2013年9月12日　第９回先進医療技術審査部会

　　　　　第９回先進医療技術審査部会

（１） 日　時：平成25年９月12日（木）　16:30～18:00

（２） 場　所：中央合同庁舎第５号館　共用第８会議室（19階）
（東京都千代田区霞が関１丁目２番２号TEL：03-5253-1111）

（３） 出席者：
猿田座長、山口座長代理、一色構成員、伊藤構成員、
金子構成員、佐藤構成員、柴田構成員、竹内構成員、
田島構成員、藤原構成員、三上構成員、山中構成員、
山本構成員
　　(事務局)
医政局研究開発振興課　課長
医政局研究開発振興課　治験推進室長
医政局研究開発振興課　課長補佐
医政局研究開発振興課　先進医療専門官
保険局医療課　専門官
医薬食品局審査管理課　課長補佐

議　題：
１．新規申請技術の評価結果について
２．協力医療機関の追加について
３．先進医療の取り下げについて
４．先進医療会議の審査結果等について（報告事項）
５．その他

議事録：以下次頁

○猿田座長
　それでは、時間がまいりましたので、第9回の「先進医療技術審査部会」を始めさせていただきます。委員の先生方におかれましては、大変お忙しいところ、また、今日はものすごく暑い中お集まりいただきまして、どうもありがとうございました。
　本日の構成員の出欠状況ですが、関原構成員、大門構成員、直江構成員からは欠席の御連絡を承っております。16名の構成員のうち、13名の構成員にお集まりいただいておりますので、本会議が成立していることをお知らせいたします。それでは、事務局から配布資料の御確認をお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　配布資料について確認させていただきます。議事次第から始まり、座席表、開催要綱、構成員及び技術員名簿と続きます。次に「新規申請技術の評価結果」として資料1-1～資料1-8があり、「協力医療機関の追加」として資料2-1、2-2、「先進医療Bの取下げ」として資料3、「先進医療会議の審査結果等について」として資料4-1～資料4-4、「参考資料」1、2があり、最後に追加資料が添えてあります。本日の資料は以上です。不足等がありましたら、事務局までお知らせいただきますようお願いいたします。
　それから、利益相反についてです。対象となる医薬品及び医療機器の企業等について、資料1-1、11ページに記載しております医薬品・医療機器情報を御覧ください。対象となる企業又は競合企業に関して、事前に確認をさせていただいております。
　整理番号014の技術について、一色構成員、藤原構成員、山中構成員からは利益相反の届出がございました。参考資料2、173ページになりますが、それに付けている「先進医療会議における利益相反の対応について」を適用し、一色構成員、藤原構成員におかれましては、「当該技術に関する検討」において意見を述べることができるが、「議事の取りまとめ」には加わらないとさせていただきます。山中構成員におかれましては、「当該技術に関する検討」において、意見を述べ、「議事の取りまとめ」にも加わっていただくことといたします。
　整理番号015の技術については、一色構成員におかれましては、「当該技術に関する検討(議事の取りまとめを含む)」には加わらないとさせていただきます。山口座長代理、藤原構成員におかれましては、「当該技術に関する検討」において、意見を述べることができますが、「議事の取りまとめ」には加わらないとさせていただきます。なお、事前の届出以外に、もし何らかの利益相反がありましたら、この場で御報告をお願いいたします。
　では、該当なしとして進めさせていただきます。また、今回もタブレットを使用していただきたいと思います。届出書類等についてはタブレットから閲覧していただきます。発言者は「タブレット何ページ」とあらかじめ御発言いただきますと、議事の進行上、助かりますので、よろしくお願いいたします。以上です。
○猿田座長
　資料はよろしいでしょうか。それから利益相反の説明もよろしいですか。もしよろしければ、それでは早速、議事に入りたいと思います。「新規申請技術の評価結果について」、事務局からお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官
　事務局より説明いたします。なお、撮影されている傍聴者の方はここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。
　では、資料1-1、11ページを御覧ください。今回、先進医療Bとして評価していただくのは、整理番号014「先天性高インスリン血症に対するオクトレオチド持続皮下注射療法」です。適応症は、ジアゾキサイド不応性先天性高インスリン血症(高インスリン血性低血糖症)となっております。申請医療機関は、大阪市立総合医療センターです。審査担当構成員として、主担当が山中構成員、副担当が金子構成員、佐藤構成員となっています。以上です。
○猿田座長
　それでは、整理番号014ですが、まず主担当の山中構成員からお願いします。
○山中構成員
　主担当を仰せつかりました山中です。本医療技術で対象とする疾患は、先天性の高インスリン血症で、これは新生児に重篤な低血糖を引き起こす希少疾患です。本対象における治療の第一選択肢は、インスリンの分泌を抑制するジアゾキシドの内服で、この治療は保険適用内となっています。
　今回、申請されている医療技術は、ジアゾキシド抵抗性のために、ジアドキシドが使用できない場合の第二選択肢として位置付けられると考えられています。先ほど述べましたように、この疾患は希少疾患ですが、ジアドキシドの抵抗性ということで治療対象数は更に少なくなるものと考えられます。希少疾患であること、新生児を対象とした疾患であることから、臨床試験の実施が難しいことは容易に予想されます。
　こういった事情を反映して、これまで世界中で臨床試験は行われておりません。ただし、有効性を述べた国内外の報告、総説等の学術文献は数多く発表されております。そのため、国内外の治療ガイドラインにおいても、この医療技術に対する記載が見られるという状況です。医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議においても、関連学会より要望があがっております。
　本試験の主要評価項目は、投与開始4週後のブドウ糖輸液量で、計5例の臨床試験を予定しております。この臨床試験を終えた後のロードマップについては、お手持のロードマップ1-3を御覧いただきたいのですが、公知申請を行うと計画されています。まず副担当の金子先生、佐藤先生からコメントを頂き、私からその後総括をしたいと思います。よろしくお願いします。
○猿田座長
　それでは、金子先生からお願いします。
○金子構成員
　副担当を仰せつかりました金子です。私は形成外科医ですので、明らかに専門外ですので、小児内分泌の専門家、数名の方から意見を伺って答申をさせていただきました。
　今、山中先生からも御紹介がありましたが、既に国内でかなりの臨床経験があるということで、日本小児内分泌学会のガイドラインは、いつのものかと思いましたら、平成18年です。平成18年に高インスリン血症低血糖の治療の第二選択、第一選択はジアゾキサイドですが、第二選択として既に記載されており、国内でもかなり使われています。
　PMDAとも事前相談がなされており、先進医療での介入試験の5例と、これまでの治験15例を合わせて、承認申請を試みたいということで、こういった小児の希少疾患のテストケースと言っていいかどうか分かりませんが、非常に貴重なものだと考えました。
　今回、先進医療Bとして申請があったわけですが、この申請施設はこれまでも熱心に取り組まれてこられた施設の1つであると伺っておりますし、今回の研究に対しても小児内分泌学会の全面的なバックアップの下で行っていると伺いました。
　この実施体制の評価ですが、全て「適」とさせていただきました。1つ後で懸念があると思ったのは、予定参加施設として国立成育医療研究センター、浜松医大、獨協医大、都立小児総合医療センター、その他とあって、ちょっとその辺が曖昧になっています。これは極めて希な疾患で、治療を即座に始めなければいけないということもあって、どの程度の施設を入れていいのかというのは、まだ不明確なところがあるのかと思います。ただ、先進医療Bであるということと、この治療とプロトコールに参加するには、かなりの情熱のある医師が行わなければいけないということですので、患者を搬送するとか、そういった体制を持って、ある程度施設を絞ったほうがよいのではないかと思いました。その辺を検討していただければと思います。以上です。
○猿田座長
　今お話がありましたが、これは小児内分泌学会では非常に注目されていて、ここに先生が挙げられた施設は、その症例を一応集められるだけの力を持っているという所です。そういうことで、今お話があった連携さえうまくやってくれればということかもしれません。
　ありがとうございました。それでは佐藤先生、よろしくお願いします。
○佐藤構成員
　今回、倫理面からの審査を担当させていただきました。この臨床研究は小さなお子さんが対象ですので、どうしても代諾でやらなければいけないのですが、お子さんの治療性があるということ、リスクが合理的に説明できるということから、代諾でやって構わないだろうと判断しました。あと細かなことは、紙の資料の13ページに書いてあります。
　もう1点、患者側への負担としてはタブレットの156ページからになりますが、PETの検査で岐阜県の病院まで交通費は負担してもらわなければいけないということなのですが、その分も負担としてそれほど大きくないであろうと判断しました。その他、通常見ております説明文書とか、患者相談の対応も適切であると判断しました。
○猿田座長
　それでは、もう1回山中先生からお話を伺って、それから議論に入りたいと思います。
○山中構成員
　まず、試験実施計画書の評価について、私の評価を述べさせいただきます。本試験の対象集団は、超希少ともいえる集団で、少数例の評価にとどまることについては了承いたします。主要エンドポイント、副次エンドについても異議はありません。ただし、評価に用いられるデータの測定時点が曖昧であり、さらに、プロトコールを御覧になっていただければ分かるのですが、統計解析に関する記載が見られません。ですので、こういった点をきちんと整備していただきたいと思います。多分、対応のある比較を行うことになると思うのですが、本試験の結果が得られた場合に、どういった結果であれば臨床的な意義を有すると言えるのか、この点について客観的な判断を記載していただきたいと思います。
　それからアドバイザリーコミッティが設定されています。このコミッティについては、1名を除き全て試験関係者という構成になっています。試験のステアリングコミッティのような位置付けであれば、役割としては了承できるのですが、重篤な有害事象に関する評価や試験の進行を管理する委員会のような記載も見られますので、独立データモニタリング委員会に相当するようなものを考えているのであれば、メンバー選定については再考いただきたいと思います。以上が試験実施計画書の評価です。
　最後に、総合評価について述べます。今回は非常に稀な新生児疾患を対象とした治療開発です。これまでにいずれの臨床試験も実施されていません。これまで文献レベルで有効性に関する記載がいろいろ見られるわけですが、そのような現状を踏まえ、今回初めての臨床試験を行い、研究の実施後に公知申請を行うという計画になっています。大変意義のある申請であると評価します。それから、計画書の内容やデータセンターについても、解析部分以外については、おおむね問題はないと思います。PMDAとの対面助言等もすでに実施されております。
　上記の実施条件について、構成員から指摘のあったことについて適切に修正がなされれば「適」と判断いたします。今回は「条件付き適」とさせていただきたいと思います。
○猿田座長
　今、御説明がありましたように、一応今のところでは「条件付き適」ということですが、関原構成員からコメントが来ております。
○医政局研究開発振興課専門官
　関原構成員は、今日は御欠席ですので、コメントを読み上げさせていただきます。
　「本疾患は難病で、有効な治療法がなく、今回の案件も正に先進医療と考えます。諸外国の症例と具体的な記述があれば、患者さんもより積極的になれるでしょう」ということで、「同意説明文書の中に、具体的な症例等を加えることで、患者さんの登録を促進してはどうでしょうか」というコメントがありました。以上です。
○猿田座長
　大変、希な疾患で、外国にもありますが、もう1つは先ほど先生からお話がありましたように、小児内分泌学会のグループで専門としているところがありますから、アドバイザリーコミッティの問題もありますが、その辺りとしっかり協力されればどうかなと思います。
　それでは、構成員の先生方から御質問はありませんか。大変希な疾患ですが、重要な疾患であるということで、小児内分泌学会では非常に注目している病気です。山中先生としては、先ほどの統計の問題と、今のアドバイザリーコミッティのところをしっかりさせていただければということですね。
○山中構成員
　はい。
○猿田座長
　そういうことで、そこをちゃんとしていただければいいということで、「条件付き適」ということです。これは非常に重要な疾患ですし、急ぐことでもありますし、もし構成員の先生がよろしければ、今のところをきっちりしていただくということで、「条件付き適」ということでよろしいでしょうか。
　それでは、そういう形にさせていただきます。どうもありがとうございました。委員の先生方、ありがとうございました。
　それでは、続きまして、015について事務局から御説明いただきます。
○医政局研究開発振興課専門官
　次に2つ目の新規技術ですが、資料1-1、11ページを御覧ください。2つ目の新規技術です。整理番号015、先進医療名は「全身性エリテマトーデス患者における初回副腎皮質ホルモン治療に続発する大腿骨頭壊死症発生抑制治療」です。申請医療機関は九州大学病院です。適応症は、全身性エリテマトーデス患者における初回副腎皮質ホルモン治療に続発する大腿骨頭壊死症の発生抑制となっています。審査担当構成員としては、主担当が山本構成員、副担当として柴田構成員、田島構成員となっております。
　利益相反の関係上、一色構成員におかれましては、ここで一旦御退席をお願い申し上げます。
(一色構成員退席)
○猿田座長
　それでは、御説明いただきました015の評価結果について、主担当の山本先生からお願いします。
○山本構成員
　先進医療の名称は、先ほども御紹介がありましたので割愛いたします。医療技術の概要ですが、お手元の紙の資料23ページにあります。全身性エリテマトーデス患者に対して、初回ステロイド治療開始と同時に、抗血小板薬(クロピドグレル硫酸塩)、高脂血症治療剤(ピタバスタチンカルシウム)、ビタミンE(トコフェロール酢酸エステル)の3剤を3か月間併用投与し、続発する大腿骨頭壊死発生の抑制を行うということです。SLE患者はステロイド治療は不可欠ですが、このステロイド治療によって、割と高率に大腿骨頭壊死が続発するということです。もちろん100％ではないのが、看過できない程度の割合の患者がこれを発症するということで、それを抑制するために3剤併用療法を、ステロイド治療と同時に開始をするという内容です。
　評価ですが、実施体制の評価は私が、倫理的観点からの評価を田島構成員、試験実施計画書等の評価を柴田構成員が担当しました。
　まず、実施体制の評価は、申請医療機関が九州大学で、協力医療機関が埼玉医科大学、新潟大、慶應、佐賀大、産業医科大、順天堂大で、どちらも大学病院でSLEの治療自体の経験は非常にたくさん有していることと、大学の組織体制としてもしっかりしているということで、体制に対しては特段問題はないと考えています。あと田島構成員と柴田構成員からそれぞれコメントを頂き、最後に私が総括いたします。
○田島構成員
　評価に先立ち、紙の資料の28、29ページのとおり、1～6の項目についての指摘をしましたところ、4の後半部分及び6については趣旨を踏まえての訂正がなされましたが、1ないし3と4の前半部分については、趣旨をよく御理解いただけなかったためか、適切な修正がなされておりませんので、説明文書としては、患者に対して分かりやすいものとなったとは評価できませんでしたので、「不適」という評価をしました。
　問題点は、先進医療、大腿骨頭壊死症、単群介入試験についての説明が依然として分かりにくいことと、抑制のために用いられる抗血小板薬、高脂血症治療剤、ビタミンEをなぜ用いるかということについての理由が記載されていないというところです。これらの問題点が解消されれば「適」としてよいと考えています。
　補償内容については、保険加入が予定されておりまして、内容的にも適切と判定しました。患者相談等の対応は整備されております。以上です。
○猿田座長
　特に先生が見ても分かりにくい所があるということですね。この案件に関しても関原構成員から意見が出ているので後ほどお読みいただきます。それでは柴田構成員にお願いします。
○柴田構成員
　お手元の資料1-5の24ページを御覧ください。評価の所ですが、10番の「有効性及び安全性の評価方法」、12番の「被験者等に対して重大な事態が生じた場合の対処方法」を「不適」としております。こちらの医療技術については、医療技術そのものに対しては、申請者からの御説明を拝見する限り、おおむね問題ないであろうと解釈しております。ただし、本臨床試験を実施する上で、まだ詰めておくべきところが残っており、そこを直していただく必要があると考えています。逆に、そこをきちんと正しく臨床試験が実施できるように直されるのであれば、「不適」とした所は「適」としてよいものと考えております。
　実施条件欄に(1)(2)(3)と付けておりますが、まず、当初提出された文書では、臨床研究に関する倫理指針並びに先進医療に関わる通知等で求められている安全性情報の報告基準とか報告体制、あるいは独立モニタリング委員会等について、具体的な記載がなかったので、記載を追加していただくようお願いしました。しかしながら、重篤な有害事象と有害事象の区別が曖昧であるとか、書き方が不十分な所がありますので、そこは本臨床試験を実施する前にきちんと詰めた上で実施する必要があると考えています。
　細かな点になりますが、例えば資料1-6の30ページを御覧ください。当初提出されていた計画では、最初の5例の患者さんの3か月目までのデータで安全性を評価して、その後を進めるかどうかという計画だったのですが、実際のデータマネージメントのロジスティクスをきちんと確認してみますと、それぞれの患者さんの6か月のMRIを撮った後に、データがデータセンターに提出されるという形になっていましたので、この間、5例目の患者さんの6か月目まで待たなければ、3か月時点での評価ができないという仕組みになっていました。それは3か月余計に待つことになってしまいますので、迅速な評価をするという観点では、そこのデータマネージメントのロジスティクスは変えていただくほうが良いだろうと考えました。一方で、重篤な事象が発生した場合に、それを拾い上げる仕組みがなかったので、それはまずいということで、両方の観点から修正する必要があります。
　25ページに戻って、独立モニタリング委員会については、照会事項の回答で追記を頂いたのですが、例えば「委員会は複数の医学専門家、臨床薬理学者及び生物統計家等で構成」というように規定がされていますが、拝見したところ、臨床薬理学の専門家の先生は含まれているのかもしれませんが、生物統計家に当たる方の名前がないようですので、もし生物統計学の専門の方でいらっしゃったら申し訳ありませんが、一応確認する必要があると思います。
　また委員会が非公開で行われる形になっていますが、委員会事務局業務を研究者側が引き受けることになっていますが、そこの実際の手続の線引きに不明確な点が残っていますので、そこも詰めていただく必要があると思います。
　最後の点ですが、本試験では主たる解析対象集団が「試験終了例」と呼ばれるものと「投与完了例」と呼ばれるものの2つがあります。それぞれ細かい定義は省略させていただきますが、後者の投与完了例というのは、プラスアルファの条件はありますが、おおよそ3か月間服用を完遂できた症例と御理解ください。
　問題は、このような形で服用を完遂できた方のみを解析対象集団にして有効性の評価を行うことは一般に不適切と言われており、実際、事前に行われたPMDAとの相談においても、そこのところには注意喚起がなされており、その解析集団にしないほうが良いというアドバイスがPMDAから出ています。申請者からは、きちんとそこを踏まえた上でこう書いていると回答をいただいているのですが、PMDAとの会議の議事録の上での表現と実際の臨床試験実施計画書上での表現の変更などで曖昧になった点があると解釈しますが、実際問題としてPMDAが懸念している問題が解消されていない書き方になっています。そこはもう一度確認いただいて修正していただく必要があると考えます。
　以上、まとめますと、細かいところばかりと思われる先生方もいらっしゃるかもしれませんが、本試験は中央モニタリング方式を採用しているものです。ですから、臨床試験実施計画書の書き方が曖昧であったり、データのやり取りのロジスティクスが曖昧であると、中央モニタリングで安全性を担保したり、試験の質を担保することが困難になってしまいます。こういう形で中央モニタリングを採用することは問題ないと思いますが、その分、臨床試験実施計画書では、きちんと関係者それぞれ、研究者の先生だけではなく、支援をする方々なども、試験の実施状況が把握できる臨床試験実施計画書にしておかなければ、安全性の担保の面でも問題が生じますし、有効性の観点からも問題が生じるであろうということで、このように指摘いたしました。以上です。
○猿田座長
　重要なポイントを幾つか指摘いただきました。山本先生にまとめていただいて、その後、ディスカッションに入りたいと思います。
○山本構成員
　以上の評価を踏まえまして、総合評価はどうしようかと少し迷ったのですが、我々としては「継続審議」が妥当ではないかと考えております。その条件は有害事象に関する報告及び審査体制の見直し、それが全ての参加医療機関において同様に実施でき、安全性情報が十分に収集・分析できるようにすることと、PMDAとの対面助言を踏まえ、解析計画について改訂をすること、という条件を付けました。
　コメント欄で記載しておりますが、1つは、先ほど柴田構成員からもありましたが、中央モニタリングであるということ。研究デザインがそもそも単群介入試験で、安全性情報の収集・分析体制、解析対象集団をどうするかという問題を含めた解析計画をきちんとしておかないと、結局、本試験での有効性・安全性評価が揺らいでしまうと考えました。そういう意味で、この2点については実施計画書の中の肝に当たる部分に関わっているのではないかと考えまして、「条件付き適」として、後で書面でやり取りをするよりは、もう一度きちんと。
　この部会までのやり取りの時間が余りなかったということもあって、回答を見させていただいても、例えば統計担当者と十分議論ができているのかとか、PMDAの助言を再度よく確認した上で直っているのかとか、そういう部分にも少し議問があります。柴田構成員からもありましたように、計画書を机上で書いただけでは試験は動きませんので、ロジスティックスも考えた上での改訂となりますと、かなり検討する時間も必要だと思いますので、一度その辺りを踏まえて、きちんと全体的に検討して、フィジビリティを上げていただくことが必要かと思いましたので、「継続審議」が妥当ではないかと考えております。
○猿田座長
　それでは、関原構成員のコメントを読んでいただけますか。
○医政局研究開発振興課専門官
　事務局からです。関原構成員からですが、「この案件についても難病で有効な治療法がなく、先進医療に該当するのではないかと考えます。今回の案件でも、諸外国の症例等、具体的な記述が説明文書にあれば、患者も積極的になれるでしょう」ということで、「諸外国の具体的な症例の記述を同意書に書き込んではどうでしょうか」というコメントがありました。以上です。
○猿田座長
　ただいまのような説明で、先ほど柴田構成員から御指摘がありましたように、例えば重篤な有害事象の問題とか、生物統計家が入っていないとか、一番重要なところは、「試験終了例」と「投与完了例」の違いなど、PMDAとのやり取り、そういったところは少しはっきりしていかなければいけないのではないかということ。
　それから、一緒にやる機関が、この病気の場合は内科系の先生と、整形外科系の先生との辺りで考え方の違いもあると思います。幾つかその辺りをしっかり話合いがされているのか。
　それでは、構成員の方々から御意見が頂ければと思います。難しい問題で、非常に重要な問題なのですが、いかがでしょうか。
○三上構成員
　ここで基本的には使われている薬については、いわゆる生活習慣病に近いものということで、普段よく使う薬で、実際に臨床の場でもSLに対して使われていると思います。
　抗凝固剤ではなくて、抗血小板剤の一種、それからスタチン製剤でもリバロだけであるとか、そういったものを選択している根拠とか理由は何か。ほかのスタチンでもいいのかとか、ほかの抗血小板薬でもいいのか、先進医療Bということですので相当の先進性があるかどうかということです。これは皆さんが既に臨床で使われているのだろうと思うので、その辺に対する考え方について説明いただきたいと思います。
○猿田座長
　非常に重要な点で、骨頭壊死を防ぐために血流の問題と抗酸化作用、さらにそのほかの問題があります。それから、今、先生がおっしゃった特にスタチン製剤の中でも、ビタスタチンというのは、今までのスタチン製剤とは少し違う。単にコレステロールの低下のほか、血管に対する直接作用があることも報告されてきています。末梢循環不全に対しての有用性なども示唆されています。。今までのスタチン製剤とは少し違うというところがありそうで使われているのではないかと思います。
　それから、ビタミンEを使っていますが、これは抗酸化作用を期待しているのでしょうか。それから抗凝固薬も使用しており、それぞれの理由があると思います。今の御意見は重要だと思いますが、山本先生、いかがですか。
○山本構成員
　添付内容の文献情報で非臨床の検討で、幾つかのスタチンを試したわけではないと思いますが、ピタバスタチンを使ってウサギの実験である程度効果があったこと。クロピドグレルも試しておられます。それからビタミンについても非臨床試験で一応確認をしたというか、有効性が示唆されるということで、この3剤を選んでいるということです。スタチンを全部試さなければいけないかどうかについては難しいかなと思いますので、一応非臨床でのエビデンスというか、検討を踏まえた上での薬剤選択にはなるかと思います。
　逆にこれらの薬は全部違う製薬会社から出ているので、現実的にこの3つをセットにして併用治療として承認を取るのが果たして可能なのかというのは、ちょっとどうかなという気はするのですが、PMDAの助言も受けておられて、不可能であるということではありませんので、こちらとしては、そこも考えてのことかと思わざるを得ないかと思います。
○猿田座長
　今までの検討成績を見ますと、それまで単独で検討されていて、中ではスタチン製剤が一番いいみたいな形ですね。
○山本構成員
　そうですね。そのほかにワルファリンも試したり、いろいろされているのですが、プロブコールも試されていますね。ですから、幾つかの種類の薬剤は試されております。ただ、同じクラスのもので比較はしてないと思います。
○三上構成員
　これが配合剤とかで1つの薬剤として使われるというのだったら分かるわけですが、こういう古い薬というか、皆さんが一般に使う薬を組み合わせて比較的効果があるのではないかということで、先進医療Bにもってくるということについては、何となく違和感を感じるのです。そういうことも当然あるだろうとは思いますが、今、山本構成員がおっしゃったように、違う製薬メーカーが同時に薬効を拡大する形でうまく走るのかということについても、どうなのでしょうか。
○山本構成員
　ただ、企業側は絶対にやらない試験だと思います。この3つを全部そろえている製薬会社は恐らくないので、企業側が率先してできるタイプの開発ではないと思いますので、そういう意味ではアカデミアが手を付けるというのは、そこに意義はあるかなと思います。
　それとこれは第２相ということで、オープンでやっておられるのも、この段階でSLEの患者さんで初発ステロイド治療ですから、それほど数が少ないわけでもないと思うのですが、ここで比較対照試験をしない理由をPMDAの助言でも議論があって、まだ全然分からないので、どの程度の有効性があるかという見積りをするためにやりますとおっしゃっています。ロードマップを見ても、その後に二重盲検比較試験を治験としてやるということですので、この試験をやるとしたら医師主導治験になるのだろうと思われます。
○猿田座長
　今、先生がおっしゃったように、その後のことを考えたときに、そこまでの過程で柴田先生から御指摘いただいた点をクリアにすればいいですか。
○柴田構成員
　私が拝見した限りでは、このロードマップで次にしっかりした検証試験が予定されていることを考えますと、この試験でちゃんと安全性が担保できる形で実施されて、しっかりとしたデータを得られるのであれば、この計画自体は全体としては問題はないと考えております。
○猿田座長
　そうすると、今、先生の御指摘いただいたところをしっかりやっていただければということですね。ほかにどなたか御意見はありますか。「継続審議」と言っていただいているのですが、そのときに、PMDAとの問題などもしっかりして差し上げないといけないと思います。ほかに御意見はありませんか。
　そうすると、今日の会議としては「継続審議」ですが、今、頂いた御意見と、特に柴田先生の指摘事項、三上先生が指摘された点でデータがあれば示していただくことでお願いして、次の大きなスタディへのつなげて行けるような形をとっていただければと思います。一応「継続審議」ということでよろしいでしょうか。
　それでは、そういう形にいたします。事務局から何かコメントはありますか。
○医政局研究開発振興課専門官
　特にありません。
○猿田座長
　それでは、そういう形にさせていただきます。一色先生にお戻りいただきます。
(一色構成員着席)
○猿田座長
　次は、「協力機関の追加について」です。事務局から説明をお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　41ページの資料2-1を御覧ください。これまでに大臣告示されている3つの技術について、協力医療機関の追加申請がありました。
　1つ目は、大臣告示番号018「パクリタキセル腹腔内投与及び静脈内投与並びにS-1内服併用療法」です。申請医療機関は、東京大学医学部附属病院です。今回の追加協力医療機関として申請があったのは1病院で、大阪府立急性期・総合医療センターです。
　2つ目は、大臣告示番号033、先進医療名は「術後のホルモン療法及びS-1内服投与の併用療法」です。申請医療機関は、京都大学医学部附属病院です。今回追加を予定している医療機関は、東京医科大学茨城医療センターです。東京医科大学茨城医療センターは、平成24年12月1日付けで保険医療機関の取消しとなり、先進医療の実施も自動的に取り消されました。平成25年3月1日より保険医療機関として再度指定されましたので、この度協力医療機関として再度申請がありました。
　3つ目は、大臣告示番号042、先進医療名は「コレステロール塞栓症に対する血液浄化療法」です。申請医療機関は、社団法人全国社会保険協会連合会仙台社会保険病院です。今回追加を予定している医療機関は御覧の2病院です。
　43～45ページの資料2-2を御覧ください。事務局において協力医療機関として提出のあった、先進医療実施届出書等を確認した結果、先進医療実施可能とする医療機関の要件(様式9号)を満たしていることから、協力医療機関の追加として御了承いただければと存じます。特に御意見がなければ、追加の手続をさせていただきます。以上です。
○猿田座長
　今お話がありましたように、018に関しては大阪府立急性期・総合医療センター、033に関しては東京医科大学茨城医療センター、042に関しては筑波大学と小倉記念病院です。いずれも事務局で施設の確認をしていただいたということです。御意見はありますか。認めさせていただいてよろしいでしょうか。
　ありがとうございました。それでは、これでお認めいただいたということにさせていただきます。事務局では、そういう形で進めてください。
○医政局研究開発振興課専門官
　はい、了解いたしました。
○猿田座長
　次をお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　「先進医療Bの取り下げについて」、事務局から説明させていただきます。47ページの資料3を御覧ください。前々回第7回先進医療技術審査部会において、平成19年度以前から実施している技術について、進捗状況をお伝えいたしました。その内、資料3にある告示番号006、008の技術については、予定症例に到達したため取下げの申請がありました。49ページで告示番号016「根治的前立腺全摘除術における内視鏡下手術用ロボット支援」について、取下げ理由としてda Vinciシステムの内視鏡手術支援ロボットとしてこれが薬事承認され、平成24年4月1日より同機器を使用した根治的前立腺全摘術が保険収載の運びとなりましたということで、先進医療取下げの申請がありました。以上です。
○猿田座長
　平成19年度前に許可されて、実際にやられてきた先進医療Bですが、今のような形で終了ということで、これを取り下げていいのではないかということですが、これはよろしいですか。
○山口座長代理
　前立腺のロボット手術は、予定症例は何例で、どこまで終わったのか、その評価は今後どうなるのでしょうか。
○医政局研究開発振興課専門官
　もともとの先進医療実施届出書のプロトコール上は、5年間で全体の750例を予定症例としておりました。現在までの実施件数は423例となっております。今後についてですが、これらは総括報告書を我々事務局に提出していただき、この423例について、その後皆さんにその結果を御覧いただいて、有効性がどうであったか、安全性がどうであったかという御判断をいただきたいと思います。
○山口座長代理
　423例で評価できるということですか。
○医政局研究開発振興課専門官
　その辺りも統計学的な指標も総括報告書の中には記載されると思いますので、一度審議をお願いしたいと思います。その上で疑義がありましたら、申請者にそこは確認させていただきます。
○山口座長代理
　423例というのは結構な症例で、かなり評価できると思うのです。一旦保険収載されましたけれども、有用性が認められないとなれば、収載がストップになることもあり得ると理解してよろしいのですか。
○医政局研究開発振興課専門官
　そこは非常に難しいところであります。
○山口座長代理
　良ければいいのですけれども。
○医政局研究開発振興課専門官
　質問とはずれるかもしれませんけれども、今回薬事承認が取れて保険収載されたのは、第二世代のda Vinciです。一方、この先進医療で実施されていたのは第一世代であるということで少しの違いはあります。
○猿田座長
　最初に議論したときに、第一と第二では使いにくさがあるということ。もう1つは、出血その他、事故の問題も心配していたのです。ところが、実際に上がってくる報告がなかったということかと思います。
○医政局研究開発振興課専門官
　大きな有害事象については、こちらではまだ届いてはないと思います。
○猿田座長
　そうですね、上がってこなかったと。そういうことなのですが、よろしいですか。
○藤原構成員
　総括報告書は後でチェックしますという話があったのですが、過去に先進医療Bとか3項の先進医療で取下げになったものはたくさんあるのですけれども、結局何例入ったとか、どういう有効性と安全性の結論になったかというのはどこででも見たことがないのですけれども。
○医政局研究開発振興課専門官
　そうですね。御指摘はごもっともで、今は評価表というのがあるように、総括報告書もどのように評価していただいて、どのような結果を先進医療会議に上げるかというところを最終調整しているところです。申請医療機関からは、総括報告書というのはテンプレートがあって、そこに書いてくださったのを何件かお預かりしています。そこを、もう一度ここで審議していただいて、総括報告の評価の仕方を審議していただいた上で、今後それを評価していただくという流れを検討しております。
○猿田座長
　フォローアップが悪いのではないかということを指摘されて、今はちゃんとやっていて、先進医療会議の方でも指摘されたと思っています。どうでしょうか、他に御意見がなければ、そういう形でda Vinciの問題は整理していただくということでお願いいたします。次の議題は、「先進医療会議の審議結果について」の報告事項をお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　51ページの資料4を御覧ください。9月6日に開催された第10回先進医療会議で、「腎機能障害を伴う患者を対象としたリーナルガードによる造影剤腎症防止」が審議され、「適」との御判断を頂きました。このことを御報告させていただきます。以上です。
○猿田座長
　三上先生から御意見を伺って、いろいろ議論して、かなり正確にできそうだということで意見を頂きました。これは報告ですけれども、お認めいただきました。次はその他として、「先進医療Bの申請に必要な数例以上の臨床使用実績の効率化について」、事務局から説明をお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　77ページの資料4-2を御覧ください。「先進医療Bの申請に必要な数例以上の臨床使用実績の効率化について」です。資料に四角で囲んであるように、先進医療の届出を申請者から頂く場合に、関係する法令、又は指針の遵守の下で行われた当該施設において、数例以上の臨床使用実績があること及びその1症例ごとに十分な検討がなされていることが必要である。下線の引いてある所で、「早期・探索的臨床試験拠点、臨床研究中核病院等の高度で質の高い臨床研究を実施することができる医療機関において、当該医療技術を有効かつ安全に実施できることが明らかである場合には、この限りではない」と明記されています。
　しかしながら、幾つか分かりにくいという御指摘がありましたので、9月6日の先進医療会議において、この3行の文章を6項目に分けて分かりやすく記載したということが審議され、了承されました。
　1「申請医療機関の要件」を四角で囲んであります。15の施設であれば、数例以上の臨床使用実績がない場合であっても申請は可能である。
　2「協力医療機関の要件」としては、数例の実績が効率化されるのは、早期・探索的臨床試験拠点や、臨床研究中核病院である。
　3「数例の臨床使用実績の効率化の可否の評価」です。これについては、先進医療技術審査部会において、数例の臨床使用実績の効率化が可能か否かについて評価を行っていただくことになります。
　4「先進医療の継続の可否の評価に必要な症例数等」を明記しています。5は、4で先進医療の継続の可否の評価に必要な症例数に達した際には、こちらに報告を上げていただくことを明確にしました。6でその結果報告を踏まえて、先進医療の継続の可否の評価を行うということで、1～6を明確化して、9月6日の先進医療会議において承認されたことを報告させていただきます。以上です。
○猿田座長
　これまで曖昧だったものですから、更に細かく今の1～6までを挙げていただき、これに沿って早期・探索の病院と、中核拠点病院は認めていただこうということです。何か御意見はありますか。
○山本構成員
　確認ですけれども、例えば本日の申請の014みたいに、ものすごく希少疾病で、数例の使用成績を待っていたら何年もたってしまいそうなものもあります。その場合に実行可能性を考えて、例えば効率化する。申請医療機関はそれを省いたとして、協力医療機関についてもそれは、例えばここの部会で審議をして、他の環境というか、そこの医師の経験、あるいは今までの実績、ですから直接的なここのプロトコールに書かれているそのものの経験はなくとも、その傍証というか、その周辺事情でもって、安全性について特段の心配がなければ効率化できるとか、そういうことも含まれているのでしょうか。
○猿田座長
　考えるところ、1つはどういう技術かということで、先生がおっしゃった希なものと、非常に難しいというか危険性のあるものということ。もう1つは、難しい場合には、今挙げたような施設でなければいけないと思います。協力機関が他の所では難しいと思うのです。そういうことを、この委員会においてちゃんと検討することになっています。この委員会が非常に重要な役割を果たすのだろうと思います。
○保険局医療課専門官
　山本先生に御指摘いただいた内容は、幾つかにわたると思います。今回の数例の実績以外の所で、技術が持つ観点、又はその周辺事情から数例の実績についてどう考えるかという問題提起だと思います。先進医療会議の場でも、山本先生に同じような指摘を頂いたかと思いますので、これは宿題として、仕組みの中でどう反映させるかを事務局で整理させていただいて、この部会であるとか先進医療会議、場合によっては中医協において問題提起等したほうがいいのではないかということで今考えています。これが1点です。
　もう1点は協力医療機関についてです。今回の先進医療会議で合意を得た仕組みというのは、2例なり数例やるときは早期・探索又は臨床研究中核病院でやって、それで安全にできることが分かった場合に、協力医療機関を広げるという仕組みは、今回ここに記載がありますので、それ以上必要かどうかということについては、また別途この仕組みを運用して、実績等を見て、先生方若しくは現場からの御意見を踏まえて、必要があれば検討するという方向ではないかと思っております。
○猿田座長
　やはり安全性の問題がありますから、特に難しい技術の場合には臨床研究中核病院とか、あるいは早期・探索拠点でやるべきだと思いますが、そこは議論が必要です。できるだけ早くそこのところも結論を出していただくことが大切かと思います。
○山本構成員
　しつこいようですけれども、特に希少疾病ですが、数例の実績を待っていると1年、2年たってしまう希少疾病は結構あります。そういうものが、特に先進医療の制度を使ってくる可能性が高いと思います。特に、今回のオクトレオチドもそうですけれども、小児疾病になってくると、恐らくこういう仕組みを使わざるを得ないと思います。もしこれがうまくいきそうだったら、他のものも公知申請するためのエビデンスづくりに先進医療Bを使用するという1つのプロセスとしてできるのであれば、やっていくと思います。そのときに、協力医療機関が、主となる申請医療機関がちゃんとできないと、いつまでも入れないということを余り堅持すると、一方でそれはその疾患に対する治療の開発を阻害することになるので、そこは柔軟にできるような部分を残していただく必要があるのではないかと思うのです。何のための先進医療会議かという、何のためにこれだけ専門家を集めてやっているのかというところがあります。
　逆に三上先生からは、どこに革新性があるのかというお話もあったように、2つ目の九州大学のものであれば、本当にこの3種混合というか、3剤併用をSLEの患者さんに使った経験がなくても、どう考えても余り安全性に特段の問題はないだろうということは、医者であればほぼ想像が付くわけです。それも、例えばそれを待たないと駄目だということを文字どおり書いてしまうと、それを解釈していくと、そういうおかしなことが起こる可能性があると思いますので、そういう意味でちょっと余地が必要ではないかと思います。
○猿田座長
　貴重な御意見です。ですから、この委員会は非常に重要なのです。今おっしゃったことも、この委員会では経験者がそろっているわけですので、そういうことで、今の御意見を生かしていただきたいと思います。実際に拠点のほうからも意見を頂いていますが、それと同じ意見が来ています。もっと明瞭にしてくれと言われていますから、そこのところは挙げてあります。
○柴田構成員
　山本先生のお話にちょっと付け加えさせていただきます。例えば、オクトレオチドだけの場合は、本来一番最初に別の疾患で承認されたときにも、対象が非常に希な疾患であったので、もともとの対象の患者さんが、薬事承認の申請パッケージの中に含まれている患者さんの数も少ないような、非常に開発が難しいような疾患に対して開発されてきた薬であるということ。
　後者の今回の2件目については、既に承認されている薬を適応外使用するというものであって、なおかつ承認されている使用経験は非常に数が多いものであります。抗がん剤の薬事承認の申請のパッケージを拝見しても、例えば乳がんで承認されたものが、別のがんに適応拡大するときに、その別のがんでフェーズ1、フェーズ2をやっているかというと、やっていないものも結構あります。それは、例えば用法・用量がそれほど変わらないということもあって、未承認薬の場合であるとか、外科的な医療技術の場合であるとか、あるいは薬の適応拡大の場合であるとか、そのようにリスクに応じて判断が変わってくる部分があると思います。なおかつ希少疾患の場合などもそうなのですが、薬事承認で治験のときに求めているものよりも、多くのデータがこちらで求められるようになると、ちょっとアンバランスになるのではないかと思いますので、その辺のところの整理も必要ではないかと感じました。
○猿田座長
　事務局よろしいですか、今の御意見は非常に重要なことですので、それも聞いておいていただきたいです。もう1回ちゃんと整理させていただきます。よろしいようでしたら、次は先進医療Bにおいて使用されている未承認等の医療機器について、薬事承認があった場合の取扱いということです。事務局から説明をお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　111ページの資料4-3を御覧ください。「先進医療Bにおいて使用される未承認等の医療機器について薬事承認があった場合の取り扱いについて」です。1の(2)を御覧いただき、先進医療で告示番号019、先進医療名「経カテーテル大動脈弁留置術」です。これは、治験と並行して先進医療が実施されておりましたが、平成25年6月21日に薬事承認がなされ、平成25年10月1日に保険適用がなされる見込みです。今回の薬事承認における適応症は、重度の大動脈弁狭窄症で、慢性維持透析患者を除くとなっております。
　A3の資料を机上配布しております。企業主導型治験と高度医療の違いについて明記した資料です。治験では、腎機能障害透析患者は除外になっていたのですが、先進医療ではここもアカデミアは薬事承認等を、実用化に向けてやりたいということで、プロトコールが承認されているというのが現状です。
　1の(1)で四角で囲んでありますが、先進医療の取扱いです。使用される医薬品・医療機器の全てについて、薬事法上の承認等が得られた結果、当該技術が保険適用の対象となる場合には、当該先進医療について先進医療告示から取り消すものと明記されております。この技術をどのように取り扱うかということについて112ページを御覧ください。
　それについての今後の対応です。先進医療として先ほども机上配布でお示ししておりますが、治験と先進医療とではターゲットである登録患者の基準が異なります。すなわち、薬事承認を取れたところは112ページの図1のイメージ図で示しておりますが、慢性維持透析患者ではない大動脈弁狭窄が薬事承認保険収載されるわけです。一方で慢性透析患者は、先進医療で承認がなされています。これに関して、今後どのようにするかです。
　2の(1)に書いてありますが、先進医療として実施する際の適応症と薬事承認を得た適応症が必ずしも一致しないことから、当該先進医療については、当該技術が保険適用される時点では、先進医療Bから取り消さないこととし、マルの１２３の対応をしてはどうかということが、先日の先進医療会議で審議され、了承されております。
　具体的に先進医療技術審査部会において行うことについてが、(1)のマルの１に書いてあります。先進医療技術審査部会において、適応症を「慢性維持透析中の大動脈弁狭窄症」とした試験実施計画に変更して、先進医療Bとして継続することの技術的妥当性を評価していただくということです。マルの２で、マルの１において先進医療Bとして継続することが妥当とされた場合、先進医療会議において、変更された試験実施計画に基づいて、先進医療Bとして継続することの社会的妥当性を評価する。マルの３で、マルの２において先進医療Bとして継続することが妥当とされた場合、先進医療Bとして継続する。
　(2)当該技術が保険適用された後、(1)のマルの１～３の評価が終了するまでの間は、当該先進医療の実施を行わないこととするということが審議され、了承されていることを御報告申し上げます。以上です。
○猿田座長
　ちょっと複雑ですけれども、先進医療として実施していた場合には透析患者さんも含めて実施されていました。しかしながら、治験として実施していた時は透析患者さんがなかったということのようです。そういうことで、そこにギャップが出てしまったということです。そういうことで、透析患者さんのことを考えると、先進医療としてはやっていく必要があるのではないかということです。
○三上構成員
　一応報告を聞いたのですけれども、慢性維持透析の患者さんで駄目だったというのは、例えば、セカンダリー・パラサイロリズムのような形で降下していて、非常にリスクが高いので下げたほうがいいだろうということで、これだけ除外規定になっているのですか。
○猿田座長
　どうも症例が入らなかったみたいです。
○三上構成員
　症例が入らないということであれば、この技術が使いにくい状況というのか、病態が他の合併症にもないのかどうかということで、慢性維持透析だけを取り上げて除外規定に入れるというのはどうなのですか。
○医政局研究開発振興課専門官
　机上配布のA3の紙の、左のコラムが治験で、右のコラムが高度医療になっています。中段の「除外基準」の所を見ると、この治験は企業治験ですので、企業が登録基準と除外基準等を決めます。その際に、17番に「慢性的に人工透析を必要とする患者」が除外になっていて、今回はそのデータが薬事承認申請されていないので、最終的に透析患者は除くというように扱われているようです。
　この資料の120ページに、サピエンの薬事承認の添付文書があります。120ページの左のコラムを点線で囲んでありますが、これが効能・効果になっております。最後の所に「慢性透析患者を除く」となっています。要するに、慢性透析患者の評価がなされていないということで、対象患者としてここは除かれていると理解しております。
○猿田座長
　三上先生、なぜ透析患者が入らなかったか分からないのです。本当に危険なのか。実際にはこの手術となると負担が大きいですが、このテクニックでやればかなり負担は少ないということですが、そこのところは私もはっきりしませんでした。
○一色構成員
　このようなリスクを伴う手技は、治験の段階で透析例を除いて行われることが多いのです。観察期間中のイベントが多く、また、予後の悪い疾患なので、開発治験としては入れたくない場合が企業側には多いのです。本当はこのサピエンは、透析症例も対象に入れておきたかったはずです。開発治験という前提ではまず通さないといけないということで対象から除外されたわけであり、治験で除外されている疾患には適応は付けられないという非常に単純な理由ではないかと思います。
　これらを考えますと、これから先進医療のほうでやっていただいて、良いデータが出れば適応拡大を考えるというのは非常に意味があることだと思うのです。ただここでは一つ解決すべき問題があります。この先進医療の継続プログラムでは今回許可されて今後市場で使用されるものではない古いタイプのデバイスを使用することになっているので実質的には使用できなくなると思われます。このような際には新しいタイプのデバイスを使ってもいいというような運用システムを作っていただく必要があると思います。
○医政局研究開発振興課専門官
　一色構成員の御指摘はごもっともで、薬事承認を取って保険収載されるサピエンはTHV-9300という次世代の新しいものです。先進医療でやられているのはTHV-9000でちょっと古いタイプです。その違いについてはA3の資料の一番下に書いてありますが、古いデバイスはステンレススチールでできていて、コバルト・クロムの合金に置き換わって薄くなっています。そのために、カテーテルのデリバリーのシャフトも細くなっているという利点がある違いがあります。
　今度、技術的妥当性をこの場で審議していただく際に、デバイスの変更も同時に出てくるかと思います。それが現実的だと思いますので、その辺りも併せて御審議いただければと思います。
○一色構成員
　治験の終了後に先進医療のプログラムが今回のような形で継続されるときの問題点として、言葉が悪いかもしれないのだけれども、囲い込みのような形になっていないかを危惧しています。例えば治験に参加していてそのデバイスに対する経験が蓄積されている施設なのに先進医療の参加施設に入らないと使えないことになってしまいます。先程の透析例のように臨床の現場では使用したいというニーズが厳然と存在しているにもかかわらず、実際にはプログラムを申請した施設でないと使用できないということになっているわけです。このような場合のルールについては、治験に参加していた施設が引き続き参加できるような何らかの方法がないか、将来的に御検討いただければと思います。
○猿田座長
　今の点は非常に大切なのですけれども、よろしいですか。
○医政局研究開発振興課専門官
　我々でできることは、協力医療機関として追加できるかどうかというのを事務局で、様式9号というのが資料に入っていたと思いますが、それを満たしていれば大丈夫という事務局の判断になると思います。あとは、その協力医療機関については、例えば透析患者さんに関して、たくさんのデータ・コレクションをしなければいけない。サンプルサイズがすごく大きい場合に、例えば1施設で100例の患者さんを集めてくださいというプロトコールが出てきたときに、かなりの日数がかかることが予想される場合は、こちらから「1施設でそんな数がこなせますか」ということを申請者にはお話をさせていただいて、協力医療機関がもし参加できるのであれば、開発促進に向けては助言させていただきたいと思います。
○一色構成員
　そういう場合は公募するとか。知らない間に、知っている施設だけ声がかかるシステムになっている可能性があるので、何らかの公平性を担保できるようなシステムがあるといいかと思います。
○保険局医療課専門官
　御指摘ありがとうございます。御指摘頂いたことは、詰まるところプロトコールの整理をどの段階で行うかということになるかと思います。今回は、治験と先進医療Bが並行して走って、保険収載を期に整理ということになってしまったのですが、可能であれば、今後同じようなことがあるのであれば、企業治験が開始された時点で、先進医療Bとの役割分担を整理することも我々は努力をしたいと思います。
　また、そのプロトコール変更の中に、多施設共同試験の在り方も当然含まれると思いますので、それは事務局と申請者との間での相談も可能だと思います。先進医療Bについては、申請医療機関が認めた所が入るというコントロールされた多施設共同試験という側面もありますので、その辺は恐らく残していくべきところではないかと思います。
○猿田座長
　ともかくその辺りは明瞭に示していただくことが大切かと思います。
○山中構成員
　今後の手続についての確認です。次回以降の会議において、改訂されたプロトコール等々が提出され、それらを審査し、承認するかどうかというのを諮るということですね。
○医政局研究開発振興課専門官
　はい、そうです。
○山本構成員
　一色先生の御指摘のところが、どちらかというと救済的使用の問題だと思って聞いていました。今回のTAVIのように、本当は慢性透析患者さんにニーズが高いのだけれども、そこが外されて通ってしまった場合に、今はこれを先進医療でカバーしてエビデンスを集めようとしているのですが、これはたまたま先進医療が1つの古いほうのタイプですけれども走っていたから、たまたまそれができるのですが、これがなければずうっと透析患者さんは外されたままで動くことになります。逆に、ここを全部先進医療で拾わないといけないのかという問題があります。
　日本にはまだないのですけれども、欧米には救済的使用のシステムがあります。先進医療で全てを拾っていると、ものすごく効率が悪いです。一時期検討されていたと思うのですけれども、救済的使用というシステムについても、今後検討を続けていただきたいと思います。
○猿田座長
　事務局としては、その辺りのところも含めて意見はありますか。
○保険局医療課専門官
　高度先進医療時代から、保険を併用する仕組みがあります。平成16年に大きな仕組みがあって、平成20年から先進医療Bというか第3項を作ってきました。保険外併用の仕組みというのは徐々に改善されてきて、今後も頑張って改善していきたいと思います。今、薬事承認がないところの使用については、保険外併用のためには先進医療Bを行うか、医師主導治験をするか、企業治験をするかというのが主な保険併用の仕組みだと思います。ある程度安全性・有効性がコントロールされた中での使用というのが、現在の仕組みだと思います。
　例えば、昨年12月にGCPの省令を改正し、医師主導治験をよりやりやすくなるところもありますので、そのような中で少しでもこの制度を使いやすくしていくという方向で、我々は努力していきたいと考えております。医師主導治験で拾うのか、企業治験で拾うのか、先進医療Bで拾うのかというのは、医療機関側の事情とか、場合によっては開発企業側の戦略によるところもあるかと思いますが、最低限の安全・有効性を保ちながら、その残された部分も承認につなげていく仕組みをどうやって担保していくかというのを、関係する局が厚生労働省には3つあります。医政局、医薬食品局、保険局で協力してそこは考えていきたいと思います。
○猿田座長
　できるだけ早く相談をしていただいて、ともかくクリアな形で示していただきたいということをお願いいたします。時間のこともありますので次に移ります。最後は、先進医療制度の運用の見直しです。事務局から説明をお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　133ページの資料4-4を御覧ください。「先進医療制度の運用の見直しについて」です。本件についても、本年9月4日の中医協で審議され、了承されました。また9月6日の先進医療会議において報告されました。本技術審査部会においても御報告申し上げます。
　133ページです。マルの１、これまで新成長戦略及び規制・制度改革に係る対処方針において、先進医療の評価・確認手続を簡素化することが求められていました。
　マルの２、中医協において7回にわたって検討され、以下の(ア)(イ)(ウ)3点について了承されました。(イ)(ウ)については、先進医療の申請に必要な国内での数例の実績の効率化。先進医療専門家会議及び高度医療評価会議における審査の整理については、去年の10月1日より運用を開始しておりましたが、(ア)の「医療上の必要性の高い抗がん剤」を用いる先進医療の外部評価について、今般見直しとして9月6日に中医協で審議され、了承されました。具体的には次のページに書かれている事柄が審議され、了承されております。
　134ページです。まず外部機関で技術的評価を行う、外部機関についての記述がこちらにあります。詳細は割愛させていただきます。135ページの(2)は評価対象となる抗がん剤、どんな抗がん剤を審議するのかが書いてあります。136ページの(3)には、その薬をどの施設で実施するのかが書かれています。
　137ページは、3「今後の進め方について」です。「医療上の必要性の高い抗がん剤」を用いる先進医療の外部機関における評価については、先進医療会議において具体的な運用方法について検討し、結果を中医協に報告し、了承を得ることとする、ということが了承されております。
　最後に138ページの4「外部機関による評価の対象となる抗がん剤に係る今後の考え方について」として、引き続き抗がん剤への迅速なアクセスを求める声が強いことや、「医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」において、患者や学会等からの抗がん剤分野に係る多くの要望があることを踏まえ、「外部機関による評価の対象となる抗がん剤」について、今後の対応として、医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議において、医療上の必要性が高いとされた抗がん剤は、速やかに先進医療の外部評価の対象とする、ということも併せて審議され、了承されました。以上御報告とさせていただきます。
○猿田座長
　今の説明のように中医協で認められて、そしてこの間の先進医療会議でも報告していただき、本日ここでもこういう形で報告させていただきましたが、何か御意見はありますか。これは、この制度が出来ましたときに、こういう形で持っていこうということがあり、やっと今になって動き出したということかと思います。少し運用してみないと、いろいろな点で問題が出てくるかと思うのですが、この時点でどなたか御質問はありますか。
○柴田構成員
　この場でお伺いするのが適当な質問かどうか分からないので、適当でなかったら教えてください。本日の案件でもそうでしたが、臨床試験の計画を立てるのは結構時間がかかるものです。このような未承認薬の会議で必要性が高いと判断されて、実際にそこから計画を立てたり、関係する企業と交渉を始めたりするのは時間がかかってしまいます。その時間の話は置いておいたとしても、それなりの負担があるので、研究をされる先生方は研究費を取りに行くとか、そういうことを考えると思うのです。手弁当でやるのは非常に大変ですので、そういうことに対する研究費の手当とか、そういう方針は既に先進医療をサポートするものはありますけれども、そういうのがもうちょっと拡充されるような話はあるのでしょうか。
○猿田座長
　難しいですが、どうですか。
○医政局研究開発振興課専門官
　ちょっと曖昧な答えになってしまうのですけれども、柴田構成員がおっしゃるように、先進医療Bの枠組みとして厚労科研がありますので、それを利用していただくのは問題ないと思います。それに外れても、まだ開発要請がある人に対してどういう手当ができるのかということも今後考えていかないといけないと思い、我々も今検討を始めているところです。
○猿田座長
　とにかく、こういう形で動き出すことになったということですが、これからも委員会には出てくると思いますので、どうかよろしくお願いいたします。他にないようでしたら、本日検討することは以上ですので、事務局から今後の予定をお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官
　次回の予定について確認させていただきます。次回は10月23日(水)の16時30分から18時30分を予定しております。皆様、スケジュールの確保をお願いいたします。場所については別途御連絡させていただきます。また、本日の議事録については、作成次第先生方に確認をお願いし、その後、公開させていただきますので併せてお願いいたします。
○猿田座長
　これで、第9回先進医療技術会議を終わります。どうも御協力をありがとうございました。