ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織(医療機関等における消費税負担に関する分科会)) > 第8回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録(2013年8月28日)




2013年8月28日 第8回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○日時

平成25年8月28日(水)13:00〜15:02


○場所

全国都市会館 第2会議室


○出席者

田中滋分科会長 石井孝宜委員 関原健夫委員
小林剛委員 白川修二委員 花井圭子委員 藤原清明委員 田中伸一委員 伊藤文郎委員
今村聡委員 鈴木邦彦委員 西澤寛俊委員 伊藤伸一委員 堀憲郎委員 森昌平委員
折本健次委員 森清一委員
〈事務局〉
木倉保険局長 神田審議官 医療課長
竹林保険医療企画調査室長 佐々木医療課企画官 近澤薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

1 医療機関等の設備投資に関する調査結果について

2 診療報酬により「高額投資」へ配慮する手法について

3 「医療機関等における消費税負担に関する分科会」における議論の  中間整理(案)について

○議事

○田中滋分科会長
多少定刻より早いですが、皆様おそろいですので、ただいまから、第8回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会を開催いたします。お忙しい中、御出席ありがとうございました。
初めに委員の出席状況について報告いたします。
本日は、吉村委員が欠席です。
早速、議事に入ります。
初めに「医療機関等の設備投資に関する調査結果について」を議題とします。
事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○保険医療企画調査室長
 事務局でございます。まず、私のほうから、本日用意させていただきました資料のうち、税−1−1から税−1−4の説明をさせていただきたいと存じます。
 まず資料の税−1−1でございます。これは医療機関等の設備投資に関する調査結果の報告の本体の報告書でございます。これにつきましては、6月の第6回の分科会におきましても一度御報告させていただいておりますけれども、その後、一般診療所、歯科診療所について追加の回収を行いましたことと、もともと御報告していたデータに若干の不備がございましたことから、改めて御報告させていただくものでございます。
 また、次の税−1−2の結果の概要につきましても、第6回の分科会で説明させていただいておりますけれども、サンプルが少ない中でどこまで確定的な言い方ができるのか、統計的に精緻なことが言えないのではないかというような御指摘もございましたので、表現ぶりの修正や一定の補強を行いました。
ここでは、税−1−2の資料によりまして、今、申し上げた点につきまして、まとめて御説明をしたいと存じます。なお、税−1−1の資料につきましては、文章部分の変更点については見え消しにしてございますので適宜御参照いただければと存じます。
それから、税−1−2の資料については、前回からの修正部分については、席上お配りしている資料では赤字で表記しております。報道関係の皆様方のお手元の資料でも、数字の部分は見え消しでおわかりになると思いますけれども、文章を追加した部分について、色がついてない関係でわかりづらい部分があるかと思いますので、説明する際に極力わかりやすく説明させていただきたいと存じます。
まず、税−1−2の1ページ目でございます。1ページ目の概要、変更点は4.の回収率の部分でございまして、一般診療所と歯科診療所につきまして、追加で回収を行いました結果、一般診療所については10.4%、歯科診療所については13.5%と上昇してございます。なお、病院につきましては、大変恐縮でございますが、もともとの集計のミスがございまして12.9%となってございます。
続きまして、1枚おめくりいただきまして、2ページ目からが結果の概要でございます。タイトルのすぐ下に1行、文章を追加させていただいております。これは前回、回収率が低い状況の中で、例えば1.の「1」のところで、総投資額が年度による変動が大きいということが、全国のすべての医療機関に当てはまると読めるような決めつけが強い形で書くのはどうかという御指摘ございましたので、冒頭に、以下に説明する設備投資の実態はあくまで調査に回答した医療機関についてのものだということを書かせていただいております。このページで言えば、「1」から「5」までの説明の中での数字が、一般診療所、歯科診療所についての追加回収などによりまして多少動いておりますけれども、調査結果の大きな傾向が変化するほどの動きにはなってないと考えてございます。
ページの一番下の「6」、これが丸ごと追加をしておる部分でございまして、ここでは施設ごとの総収入に対する投資額の比率について、今回の調査で回収した標本の中で高い・低い、高低が極端な形になっていて、その中でも比率が高い病院の間で比率の水準に大きな相違があるということを説明しております。これは最後の3ページ目の結果の解釈の部分にもつながってまいりますけれども、必ずしも統計学的な精緻な話ではないにせよ、このような状況ですと、投資実績に応じて償還を行うような仕組み、特に高額な投資に対して償還を行うような仕組みを想定した場合に、財源をきっちり見込むことが難しくなってくるのではないかと考えております。
ここで例示をさせていただきました平成23年度病院に関しまして、少しイメージがわくようにグラフをお示しした資料として、税−1−3という1枚の紙がございます。このグラフにおきましては、横軸に施設ごとの投資額比率、すなわち収入に占める投資の比率、縦軸に病院の数をお示ししておりますけれども、投資額比率が2%未満の病院が63あるのに対して、逆に10%を超える病院は17、特に最も高いところは102.6%ということで、平均値が6%という中でこういう状況ということでございます。高額投資対応ということを考えますと、特に投資額比率が高い層の状況が問題になってきますが、比率の水準の相違が顕著な状況というふうに考えております。
そこで、税−1−2にお戻りいただきまして、3ページ目でございます。ここでも「7」から「9」にかけて数字が若干動いておりますけれども、特にごらんいただきたいのは、一番下の点線で囲った調査結果の解釈の部分でございます。
まず、1つ目でございますが、冒頭に「調査に回答した」という文言をつけ足しておりまして、繰り返しになりますけれども、あくまで「調査に回答した医療機関の投資の状況について」というお断りした上で、前回の資料でもお示ししていた実額についても、収入に対する比率についても、年度による変動が大きいということを示しております。
その次に、先ほど説明いたしました施設間で投資額比率の高低が極端な状況になっているという点についても追加で言及しております。ただ、今回の調査結果だけでは統計的な精緻な議論は難しいということもございまして、その点を補完する意味もございまして、過去の医療経済実態調査における結果についても言及をしてございます。これにつきましては、税−1−4という1枚の紙を用意させていただいてございます。
これは過去の医療経済実態調査、具体的には平成8年から18年までの医療機関などにおける年間の設備投資実額についての結果でございます。ここ2〜3回の医療経済実態調査では、投資実額は把握してきておりませんでしたので、数字としては多少古くなりますけれども、ここでまず見ていただきたいのは経年の変化でございます。この表自体は1施設当たりの設備投資額の平均の推移をお示しするものでございますが、例えば一番上、病院の状況でございますけれども、一番上の行の(A)というところで、病院の年間の設備投資額の平均値の推移が示されておりまして、その下の行に対前年比増減率が示されてございます。これを見ていただきますと、ある年には104%になっているなど非常に増減の幅が大きくなっております。もちろん病院につきましては、調査対象になった病院の平均規模、病床数に多少の変動ございまして、上から5行目に平均病床数の数字がございまして、200床前後で変動がございますけれども、投資額自体の変動の大きさが目を引くという状況でございます。
これを踏まえまして、税−1−2の3ページ目、済みません、行ったり来たりで恐縮でございますが、3ページ目の下の部分に戻っていただきまして、今、ごらんいただきました医療経済実態調査の結果もあわせて考えますと、やはり年度ごとの投資実績に応じて償還を行うような仕組みにつきましては、必要な財源規模を正確に見込むことは難しいのではないかと考えております。
続きまして、下の点線枠内の2つ目でございますけれども、これにつきましても、冒頭に「調査に回答した医療機関等においては」という文言をつけ足して、お断りをした上で、建物などの投資の比率が高いということを前回の資料と同様に記述した上で、過去の医療経済実態調査の結果について言及してございます。
再度、税−1−4にお戻りいただければと存じます。病院の数字をごらんいただきたいと思いますが、上から4行目に、建物に対する投資額の構成比という数字がございまして、要するに建物が総投資額に対してどれぐらいの比率を占めているかということですけれども、もちろん年によって変動ございますけれども、50%を超えている年が多いという状況でございます。
そこで、また税−1−2の3ページ目の一番下にお戻りいただきまして、今、申し上げました医療経済実態調査の結果もあわせて考えれば、「個別の診療行為との対応関係が明確でない投資が大宗を占めていると言えるのではないか。」という形でまとめさせていただいております。
なお、前回この資料では、この最後の部分が、個別の診療行為との対応関係が明確でない投資が大宗を占めているから、個別の診療報酬点数への上乗せでの対応には限界があるのではないかというより踏み込んだ書き方になっておりましたけれども、この設備投資の調査結果の概要資料にそこまで書くのは踏み込み過ぎではないかということで、今回お示ししたような書きぶりに改めてございます。
税−1−1から税−1−4までの資料については以上でございます。
○田中滋分科会長
 説明、ありがとうございました。ただいまの説明について、何か質問、御意見等ありましたらお願いいたします。白川委員、どうぞ。
○白川委員
 今、説明のありました税−1−2の最後の部分でございますが、これを読みますと、最後の赤字の2行目、「投資実績に占める建物投資の比率が高いという結果となっており」というのは、実調によれば、税−1−4の資料を見ると、建物に対する投資額の構成比というのは、大体50%前後という年が多いように見えるのですが、それで、この投資が大宗を占めているというのは、どういうつながりがあるのかよくわからない。
それから、建物の投資といっても、建物全体を建てかえるような投資から、例えば診療科を1つ増設するために内装を変える、あるいはそれに関する設備を入れるといった内容もあると思うのですが、「個別の診療行為との対応関係が明確でない投資が大宗を占める」というのは少し言い過ぎではないか。この辺について、事務局はどのようなお考えなのか、お聞かせいただければと思います。
○田中滋分科会長
室長、お答えください。
○保険医療企画調査室長
事務局でございます。確かに「大宗を占める」という言葉の意味は解釈の余地もあるような微妙な言葉遣いなのでございますが、今、委員から、医療経済実態調査につきましては、建物の半分ぐらいにすぎないではないかというお話もございました。ただ、当然設備投資の中には、その他、器械備品などもございます。器械備品の中に医療機器がその内数として入ってくる。多分医療機器の中でも、その中の一部が個別の診療行為に結びつけられる医療機器ということになってくると思います。なので、建物が半分を占めるということでいけば、確かにどの範囲で個別の診療行為に結びつけられるものが何%と特定できませんけれども、今、申し上げましたような全体の関係を考えますと、全体の中で、どちらかというと、個別の診療行為に結びつけられない投資のほうが多いといった推測は成り立つのではないかと考えております。
○田中滋分科会長
白川委員、どうぞ。
○白川委員
 今の説明に私は納得できないのですが、申し上げているのは、確かにこの調査自体は回収率が非常に低くて、明らかな評価はできないということは、1号側、2号側、あるいは公益の先生方も大体そういうお感じではないかと、推測しております。したがって、傾向がどうかを見るということでは若干役に立つ程度でございますので、余りこだわる気はないのですが、それにしても事務局の言い分は強引すぎないかと感じております。
私も病院の経営に携わったことがありますが、例えば大型の医療機器を入れるといったときには、場合によっては建物の中身を工事したりするわけで、それは「建物工事」という費目にはなると思いますが、その医療機器は関連する診療行為と結びつく投資と考えるのが普通だと思うのです。そうした課税経費の内訳も全くわからないまま、先ほど申し上げたように、建物が5割程度ということ等をもって、「大宗を占める」という書き方をするのは、さすがに見逃せないというのが私の意見でございます。
○田中滋分科会長
 この点について、ほかの御意見、おありでしょうか。事務局、お願いします。
○保険医療企画調査室長
 済みません、ちょっと同じことを繰り返すようになってしまうような面もあるかと思いますが、要は建物だけでなく、その他、例えば車両でございますとか、そういったものもございます。例えば一般診療所とか歯科診療所の数字が、概要資料の3ページ目の「7」に載ってございまして、一般診や歯科診に関して言いますと、器械備品が4割弱という状況でございます。この中の内数として医療機器があるということで考えますと、おおむねということになりますけれども、それ以外のものは個別の診療行為になかなか結びつけがたいのではないかということでございます。病院についてはむしろ建物の比率が小さくなっていますが、医療経済実態調査の数字がまずあるということ。あと、器械備品の中でも、例えば、その下の「9」のところで医療機器の中身について説明している部分がございますけれども、かなりの部分、システム系の、これも基本的には個別の診療行為に結びつけるのは難しいと思いますけれども、そういったものが病院の中では多いということをトータルに考えまして、個別の診療行為との対応関係が明確でないものが多いというふうに言えるのではないかと考える次第でございます。
○田中滋分科会長
 白川委員。
○白川委員
 この場で、文章を変えろという気もございません。この調査自体、先ほど申し上げたとおり、私としては傾向を見る程度の位置づけでございますので、こういう意見があったということを議事録に残していただければそれで結構でございます。
○田中滋分科会長
 ありがとうございました。事務局は建物だけでなくて、情報システム等を含めて理解しているとのことです。しかし個別に対応しているものをもう少し考えるべきであえる。大宗と言い切れるほど、残りの少ないものではないとの見解もあったことは議事録で確かめることにいたしましょう。
 西澤委員、お願いします。
○西澤委員
 今の件の解釈は、事務局の意見と白川委員の意見など、少ない材料の中からいろいろ考えられると見ております。ただ、この中で、1億以上の資産で建物が5割ですか、それ以外で見ると医療機器等が5割で、その中で医療情報管理システム機器が4割だということになっていて、これは診療報酬上どこの点数にも反映しないということですが、これは消費税の問題と別ですが、病院において、医療情報システム機器が4割、要するに1億以上の中の建物を除いた中の4割、占めているのであれば、医療情報システムといいましょうか、そういうところに診療報酬上の評価があってもいいのではないかと思います。消費税とは関係がありませんが、医療課のほうに伝えておきたいと思います。
以上です。
○田中滋分科会長
 よろしゅうございますか。ほかにこの点について質問がないようでしたら、本調査結果については、後日開催される総会に報告して了承を得たいと存じます。それでよろしゅうございますでしょうか。
(「はい」と声あり)
○田中滋分科会長
 石井委員、どうぞ。
○石井委員
 済みません、1点だけ、結局施設設備の投資にかかわるところの消費税、控除対象外となっている消費税を診療報酬において配慮をするということについての議論をされているわけでありますが、その議論をする技術的な手法として、どういう形で診療報酬にそれぞれを反映させていくかという議論を縷々されているのですけれども、本来情報機器であろうが、医療器械であろうが、建物であろうが、控除対象となっている消費税そのものは何らそこに違いはないという現実は、御理解としてはしておいていただかないと、あたかも建物が大宗であるとか、情報機器投資がすごいとかというふうにされているのですが、本来はそんな議論しているのではないのですね。施設設備において、投資をすることによって発生する資産にかかわる控除対象外消費税等について、それが存在していて、これをどうするのだという固まりの議論が本来のはずで、しかしながら、これを診療報酬に反映させていくときに非常に技術的に難しさがたくさんあるので、やむを得ずこういう話になっているのだという流れであるというのが、どうもちょっと見失われているような雰囲気がちょっとしたものですから、申しわけないのですが、この点だけ指摘をさせていただきたいと思うのです。
○田中滋分科会長
 ありがとうございました。今の点を理解しつつ、総会に報告して了承を得たいと存じます。よろしゅうございますね。どうぞ、森委員。
○森昌平委員
 今の点とかかわりがあるのですけれども、税−1−3の資料を事務局からお出しいただいて、御説明があったように、必要な財源規模を正確に見込むことは困難ではないかと思います。また、これを見てみると、施設毎の投資比率を1年間とったものですけれども、施設によって投資比率がこれだけ違っています。今までと同じ対応で控除対象外消費税を見るのは非常に困難なのではないかと思います。ですから中間取りまとめにもありますけれども、10%の引上げのときには抜本的な対応をお願いしたいと思います。
○田中滋分科会長
 おっしゃるとおりですね。中間取りまとめのところで、それを改めて議論いたしますが、10になったときには現状の対応では、こういう外れ値について対応が難しいという御指摘ですね。ありがとうございます。ほかはよろしいですか。
では、2番目の議題に移ります。2番目の議題は「診療報酬により『高額投資』へ配慮する手法について」であります。これも事務局より資料が提出されております。説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
 それでは、資料の税−2−1と税−2−2について御説明申し上げます。この資料も、まさに、今、御議論いただいたことと深く関連する部分でございます。前回までの御議論の中で診療報酬での対応として、基本診療料、調剤基本料に上乗せするという方法と、それに加えまして「個別項目」と言っておりますけれども、それへの上乗せを組み合わせる方法について、この2つについて御賛同の意見が多かったと認識しております。
 それで、この点に関して、前回の御議論の中で、高額な投資が入るという観点から「個別項目」での上乗せをしてはどうかという御意見・御提案いただきましたということがございまして、この点について、そもそも診療報酬による対応については、個別の医療機関の状況への対応という観点からは、一定の限界がある中で、どのような形を選択するにせよ、一長一短出てきてしまうということで、一定の割り切りが必要なわけでございますので、どれが決定的にいい悪いというのはなかなか難しい面がございますけれども、高額の投資への配慮というものを「個別項目」で行うことについては一定の懸念もございますので、その点を関係の方々に御認識いただいた上で、さらに御議論を進めていただいたほうがよろしいかということで用意させていただいたのがこの資料でございます。
この資料の下段に2つ書いてございますが、事務局として懸念する点の1つ目として、(1)でございます。今の話そのままですけれども、建物、医療情報システム機器、歯科用機器等々、「個別項目」との対応関係が明確でない投資が多いという部分をどう考えるかということが1点目でございます。そういう中で一部の医療機器などに着目した「個別項目」に重点的に対応するということで、かえって医療機関等の間で不公平を惹起するおそれがあるのではないかということでございます。
2つ目の懸念としまして、(2)でございますけれども、高額医療機器に関する報酬、一般的な傾向として、機器の価格下落などによって低下する傾向が出ておりまして、過去の消費税対応についても、例えばCT、MRI撮影料には点数を上乗せしていないという点をどう考えるかということでございます。
より具体的に申し上げますと、その下に書いてございますように、こういった医療機器、技術革新に伴って既存の製品の価格が下落するということがあって、それで点数が低下する場合に、仮にこうした項目に上乗せをした場合には、将来的に消費税対応分の特定が困難といった、これまでと同様の御批判をいただくというようなことになるおそれが大きいのではないかというのが2つ目の懸念点でございます。
資料の税−2−2でございますけれども、これが今申し上げた2点目に関するものでございます。資料の上段にはCTの撮影料のこれまでの経緯、下段にはMRIについてでございますが、上段のCTについて見てまいりますと、以前は撮影の対象になる体の部位ごとに点数が設定されていまして、それが平成16年改定までかけで徐々に点数が下がってきていることがおわかりになると思いますが、その後、18年改定以降はCTの機能に着目をして点数設定がされておりまして、例えば18年改定では、マルチスライス型か否かで点数が違うという形になりまして、その後、22年改定では、マルチスライス型の中でも16列以上か、未満かということで点数が別になって、さらに24年改定では64列以上という項目も追加されている状況の中で、単にマルチスライスであるというCTについての点数は下がっているということがございます。
これは1つの例ということでございますけれども、その上で税−2−1に戻りますと、今、申し上げたような懸念がありますことから、この資料においては、資料上段の枠の最後の括弧書きの部分で、(課税経費率に応じた対応を通じて、全ての投資に対し一定の手当を行うこととなる『基本診療料等への上乗せ』を中心としつつ、「個別項目」への上乗せを組み合わせる形の方がより適切なのではないか。)と書かせていただいておりますが、この点につきまして、委員の皆様方の御意見をちょうだいしたく存じます。
なお、2−1の裏面には、これまでの分科会での関連する主な御意見を紹介させていただいておりますけれども、ここでの説明は省略させていただきたいと存じます。
以上でございます。
○田中滋分科会長
 ありがとうございました。
 では、税−2−1、2−2に関する説明について、御意見や質問をお願いいたします。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木委員
 我々といたしましては、「個別項目」への上乗せということも、現時点で否定する必要はないと考えております。消費税負担が個別的にわかりやすい項目があれば検討する意味はあるのではないかと思います。ここに書いてありますように、一部の医療機器に着目した「個別項目」に重点的に対応することは、不公平感を惹起する、という表現がありますが、そういった点は確かにあると思いますし、そこが「個別項目」を評価することの難しさだと思いますが、そういったことを踏まえて、もう少し具体的に検討してはどうかと考えております。
 それから、(2)でございますが、ここに、「仮にこうした項目に上乗せした場合、将来的に消費税対応分の特定が困難」になるおそれがあると書かれていますが、我々としてはそうならないように定期的に検証していくのがこの会の役割と考えておりますので、だからといって、CTやMRIに手当てすべきだと言っているわけではありませんが、この部分は理由にはならないと考えております。
 以上です。
○田中滋分科会長
 ありがとうございました。
 白川委員、お願いします。
○白川委員
 高額投資に配慮すべきだというのは、私も前回の会議で申し上げたのですが、正直申し上げると、診療側全員の意見かどうかは別にして、意見として高額投資をしている医療機関について特別の配慮が必要ではないか、そこが最も手当てされてない部分ではないかという主張があって、それを政府のほうで酌み取って、検討しろという指示が出たと、そのように私は認識しておりますが、この税−2−1の資料を見ますと、確かに医療機関側に対する配慮は十分検討されているなと思うのです。一方、患者側の身になってみると、例えば医療機関がMRIなどの設備投資をして控除対象外消費税が発生し、それに対応して診療報酬が若干プラスになりました。こうしたほうが患者側にとってみれば合理的な仕組みなわけでありまして、前から申し上げているとおり、先ほどの税−1−2の資料のように、基本診療料中心で全部やるのだというトーンで、この後も書かれているものですから、それは違うのではないかと声を荒らげて申し上げているのです。確かに医療機関側の公平という観点から見れば、税−2−1の(1)にありますとおり、「建物や医療情報システム用機器」等が「『個別項目』との対応関係が明確でない投資が大宗を占めている」と出てくるのですけれども、確かに医療情報システムまで入れればそういうことかもしれませんが、それだけで割り切って、患者側の納得感は無視していいのかというと、そんなことは決してないと思います。今、ここの上の枠内の表現の中で、「『基本診療料等への上乗せ』を中心としつつ」と書く必要があるのか。
 鈴木先生がおっしゃったとおり、「個別項目」の対応も同様に必要だと思っておりますので、今はこういう決め打ちのような書き方はせずに、医療経済実態調査の結果がでればそれによって控除対象外消費税が医療機関ではどの項目で、どの程度発生しているのかを把握することができるわけですから、その段階でどういう組み合わせをしていったらいいのかをもう一度議論するというのがごく当たり前の手続きだと思っております。特に資料の(2)にあるような、例えば検査料に消費税対応分の点をつけると、後々わからなくなるといった書き方をする必要がなぜあるのか。この点はこ声を大にして申し上げておきたいと思います。
したがいまして、この文章をこれからどう扱われるのかは知りませんが、私個人は非常に不満だということは申し上げておきたいと思います。
○田中滋分科会長
 小林委員、どうぞ。
○小林委員 この議題の表題は、「診療報酬により『高額投資』へ配慮する手法」となっておりますので、これについて申し上げますと、健康保険の原則は、診療を受けたことに対して対価を支払うということであります。医療機関が独自の経営判断の下で購入した高額投資に対して、診療報酬を通じて患者・保険者が事後的に補填するというのは、健康保険の原則から外れる対応であり、「診療報酬により『高額投資』へ配慮する手法」、これについては反対であります。
この考え方が前提であります。その上で、資料の税−2−1の(1)では、「個別の診療行為との対応関係が明確でない投資が多いことから、「個別項目」に重点的に対応することは、医療機関等の間で不公平感を惹起する恐れが大きい」とありますが、以前にも指摘いたしましたように、先ほどの資料の税−1−1の調査結果の10、11ページを見ますと、一般診療所、歯科診療所とも、1,000万円を超える車両があって、診療のために用いる車両なのかというのはよくわかりません。このように診療行為との対応関係が不明な投資がある一方で、基本診療料等を一律上乗せするということは、負担していない医療機関に対してもいわば益税的な恩恵を与える形になり、問題ではないかと思っております。
これまで繰り返し申し上げておりますように、消費税引上げに対する診療報酬改定は、医療機関の消費税負担の実態を踏まえてメリハリをつけた改定にすべきであります。、すべての医療機関について過不足を完全に手当てするということは実際上困難であり、ある程度一定の割り切りも必要だと思っております。したがって、消費税負担が明らかに生じる「個別項目」に重点的に対応することを通じて、医療機関に一定配慮するという従来の考え方は妥当だと考えております。
次の議題等とも関わってきますが、白川委員がお話になったように、今から基本診療料を中心ということではなく、医療経済実態調査の結果が出た段階で、改めて基本診療料と「個別項目」を組み合わせて考えていけばいいのではないかと思います。
○田中滋分科会長
 ありがとうございました。今村委員、お願いします。
○今村委員
 お二人の御意見の中で、これから医療経済実態調査が出てくるので、その実態調査に基づいて粛々と議論するというのはそのとおりだと思います。それはそれとして、私が第2回に経年的にすべての医療機関、これは診療所、病院、有床診療所、病院の規模、療養型、急性期も含めまして控除対象外消費税のデータを出させていただいたと思うのですが、それを見ると、要するにすべての医療機関の種別を問わず、一定の割合で控除対象外消費税がベースにあると。それが過去2回の補填の診療報酬1.53%では足りていないというマクロの問題がある上に、高額の一部の投資を行われた病院が診療報酬に対して非常に大きな控除対象外消費税が発生している。この2つの論点があると思っていますので、先ほど車の話が出ていましたが、軽自動車に乗っている先生もいれば、高級な自動車に乗っている方がいるのも事実だと思います。そうはそうとて平均してみると、ほとんどのところが益税というようなお話がありましたけれども、実態としてはそういうことはほとんどないという認識を我々は持っています。
 したがって、今後の実態調査の中で、それを改めて議論すればいいと思うので、この書きぶりについては、「中心として」というのかどうかは別として、広く薄く、ある程度手当てが必要だというのが我々の考え方だということだけ御理解いただきたいと思います。
それから、厚労省の文章の資料の税−2−1の(2)の一番下に「将来的に消費税対応分の特定が困難、といったこれまでと同様の批判を生むこととなるおそれが大きい」という書きぶりがありますが、私どもは将来的にこのような対応があってはいけないと、先ほどの森先生の認識と同じ認識を持っている。つまり10%時にはこういった方法でないということを前提にして考えているということはございますので、ここであたかもこういった高額投資の手当てがずっと続くのだというような書きぶりはちょっと困る。ただし、今、8%に上げるかどうかも議論される。きょう集中点検会合に行ってまいりましたけれども、8%に上がったけれども、今度また10%になるのが先になるということがあれば、先ほど鈴木委員が申し上げましたように、本来的にはきちんと検証して、本来の診療行為の価値と上乗せした分がどうなのかという議論をきちんと中医協の中で個別にやっていただかなければいけないと思っています。それがこの会の意味です。
今までの過去の診療報酬の個別補填というのは、その検証を一切しなかったからこそこういう問題になっているという認識を持っておりますので、そこを改めて確認させていただきたい。

○田中滋分科会長
 石井委員、お願いします。
○石井委員
 申しわけありません。先ほどと同じことなのですが、税−2−1、「診療報酬により『高額投資』へ配慮する手法について」という表題は、もっときちんと正確に言うと、診療報酬により「高額投資」にかかわる消費税の負担へ配慮する手法なのですね。つまり高額投資そのものの投資に関する診療報酬への反映の議論をしているのではなくて、資産にかかわる控除対象外消費税についてどうやって手当てをするかという技法の議論をしているので、そこのところをぜひとも認識をきちんとしていただきたいのです。
 現実の課税法人一般企業の場合の取引で考えていただくと、当該企業が必要があろうがなかろうが、どのような設備投資をしたとしても、基本的に事業が非課税の世界におらず、一般の課税取引の中にいたとすれば、当該設備にかかわる消費税は、その取得年度において売上サイドで預かった消費税と差し引きをされて必ず還付をされるというのが消費税の基本的な考え方なので、高額の車であろうが、不要なMRIであろうが、消費税の考え方というのは何も変わらないはずなのです。
あくまでも、ここで議論していただいているのは消費税の負担の有り様について、どのような形で整理をするかということについて、新たに一定の基準に該当するものに対して区分して措置を講ずるかどうかということを検討しましょうということなので、そのあたりについて、1号、2号それぞれの立場の気持ちはわからないではないのですが、技術論としては極めてすっきりとした議論で、ただ、技法として、すごくそれを対応することは難しいということについてはやむを得ないと思うのですが、どうもそのあたりは、しつこくて申しわけないですが、しっかり認識をしていただきたいということと、法律の中でもう一つ、診療報酬等の医療保険制度において手当てをするというのは明記をされています。医療機関等の仕入れにかかわる消費税については非課税の処理をしているので、診療報酬等の医療保険制度において手当てすると。これは検討するではなくて手当てすると明記されているので、そのことはきちんと、これも認識をしていただくという前提なのかというふうに考えておりまして、何となくおぼろげな議論をされているような気がして、申しわけないですが、しようがないと思いました。
○田中滋分科会長
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 別に石井先生に反論するわけではないのですが、もちろんそれは重々わかっております。申し上げたかったのは、ところどころに、「『基本診療料等への上乗せ』を中心としつつ」とかいろいろ書いてありますが、一方では、建物等の設備投資については年度によってぶれが大きいと言っている。それは、わかるとしても、その影響は基本診療料に上乗せすれば適切に手当てできるのですかという議論になると思うのですが、それだけぶれの大きいものを基本診療料で一律に手当てしてしまうと、適切な手当てはできないのではないですかというのが私の意見です。だからこそ、なぜ、ここでこんなことを書くのかと、言っているわけです。 この後の議題3で中間整理(案)が出るようですから、そこでもまた議論したいと思っていますが、なぜ、ここのところでこういう決めつけのような書き方をするのですかというのが私の問題意識で、いろんな考え方があるはずです。
この文章を見ますと、基本診療料が上がるわけですから、大きな設備投資をやらないところは、得するようになるわけですね。「中心」と書いていますから、何割にするのか知りませんが、基本診療料だけで手当てするとすれば、大きな設備投資をしなければ例えば再診料が上がるということになれば、消費税の引上げと同時に得をするようなことに、簡単に言うとなってしまう。だから今の段階でそんな決め打ちはしないでくださいというのが私の意見で、今村先生も、その種の意見をおっしゃったのだと思います。
○今村委員
 私の認識は、そこは基本的にはどの医療機関も、今、得というようなちょっと刺激的な御発言がありましたけれども、例えば医療を行っていく上で、水道代・電気代、さまざまな日常的にかかる経費があって、今の補填では十分でないと。それは補填確保されている、されてないは、まだ水かけ論になりますけれども、今後新たに3%増える部分についても、一定程度、 ほぼすべての医療機関で平均的にかかるものと、そして高額の投資をされたところにかかる控除対象外消費税があるので、そこは分けて考える上で、基本的な診療料という考え方もあるのではないか。それは医療経済実態調査を見てからまた議論すればいいのではないかということを申し上げている。ですから同じことを言っているのだと思うのですね。
○白川委員
 ちょっとよろしいですか。
○田中滋分科会長
どうぞ、白川委員。
○白川委員
今村先生のお話は、ごもっともです。最初の部分についてごもっともというと、立場上は問題があるのですが、議題は「診療報酬により『高額投資』へ配慮する手法」というテーマになっているからこだわっているのです。高額投資に配慮するのに、「基本診療料等への上乗せ」を中心にして、解決するのですかというのが、私の問題意識で、それはむしろ逆ではないか。
○今村委員
 おっしゃることはよくわかります。ですから石井先生、多分高額ということにこだわって言うのは変なのではないかと。全体の控除対象外消費税の話でしょうということをおっしゃっているのだと私は認識しています。
○田中滋分科会長
 どうぞ、堀委員。
○堀委員
 今回の消費税の議論につきましては、当初から高額投資ということが中心になって議論が始まっているわけですが、基本的に歯科は医科と違って、大病院、中小病院、有床診、診療所とかはなくて、ほとんど9割近くが一般の個人診療所なものですから、そういろんな高額投資的によるでこぼこはない。むしろ最初から問題意識があるのは、日常的な材料仕入れ等にかかわる消費税が、今回の消費税増税によってふえていくと。この対応がむしろ私どもとしては全医療機関にかかわる問題であるから重要である、ということでお話をしてまいりました。
平成元年、平成9年の対応についても、この配分については、特に消費税負担がある仕入れにかかわる項目を重点的に補填しようという考えですから、その考え自体は非常によく理解できるのですが、一方で、いろんな御議論がありますでしょうが、結果として時間がたつと、先ほどMRIの点数の変遷もありましたけれども、体系も変わって補填した場所が見えなくなるという問題もあるということは議論が出ていたと思います。そういったことで、歯科としての特性もあることから次に出てくる中間取りまとめにあるような、、基本診療料についての補填で、特にそこに大きな問題は生じないということで、むしろそのほうがわかりやすいということでお話をしてまいりました。よくおっしゃることはわかりますので、これは総合的に病院とまた歯科との違い等も御勘案いただいて御議論いただければと思います。
 以上です。
○田中滋分科会長
 西澤委員。
○西澤委員
 この高額投資に関して、「個別項目」への上乗せを否定するわけではないのですが、石井先生は、恐らく消費税の発生というのは物を買ったとき、設備投資したときに発生すると。例えば高額投資に対しての「個別項目」というのは、来年の4月以降に、発生した消費税、高額なものを買ったときの発生したもので考えるのか。あるいは過去のもので考えるのか、いろいろあると思うのですね。そういう議論をきちんとしないと、消費税の議論としておかしいのではないかということを言ったと思います。ですから、今後基本診療料へ乗せるということは基本的にいいだろうと。それ以外に「個別項目」の上乗せを考えたときには、そういったこともきちんと考えて、消費税への対応ということをする必要があると、そう思いましたので、今後の議論はそういうことを含めて議論したい。
○田中滋分科会長
 藤原委員、お願いします。
○藤原委員
 ちょっと細かい話になりますけれども、この資料の1ページ目の一番下の点線で囲った中の(2)のところですが、最後の文章が、理解ができないのですが、「仮にこうした項目に上乗せした場合、将来的に消費税対応分の特定が困難」というのは、これは将来、ここにあるような高額医療機器の価格が下がって、点数が下がっていくということをおっしゃっているのだろうと思うのですけれども、一たん上乗せをした後で、市場実態で価格が下がったことで、点数が下がり、どこで対応したのかわからなくなるというこの批判はむしろ間違っていて、一回乗せたのだから、それ以降はずっと乗っているのが正しい理解だと思うので、この批判が大きいことを理由に、(2)について議論をとめてしまうのは、私は間違いないのではないかと思います。
○田中滋分科会長
 幾つか事務局が答えたほうがいいようなこともあったと思うのですが、今までのところで何かありますか。特にタイトルが言葉足らずであるという石井委員からも御指摘がありましたが。
○保険医療企画調査室長
 石井委員のおっしゃることも、そのとおりだと思います。なので、事務局の思いとしては、済みません、タイトルはややミスリーディングだったようにも思いますけれども、枠の中の4行目ですけれども、(課税経費率に応じた対応を通じて、全ての投資に対し一定の手当)、これは投資どころか、すべての経費ということでもいいのかもしれませんけれども、全体として課税経費率というものを把握して基本診療料に上乗せをするということが中心のほうが公平感、しかし公平感というのもいろんな解釈がある中で難しいのですけれども、そういったことがあるのではないかという形でございますので、タイトルについてミスリーディングであったということはそのとおりかと思います。
 あと、最後の藤原委員の御指摘でございますが、御指摘のとおりだと思います。他方で、これまでの診療報酬での対応、財源の配分の仕方を議論する中で、できれば多くの関係者の方々の納得感をより得られる形を、過去のいろんな御意見を踏まえて検討することが1つの形かなということで、そういう観点でこのような書き方にさせていただいたということで、藤原委員のおっしゃっていることはそのとおりだと思います。
とりあえず以上でございます。
○今村委員
 いいですか。
○田中滋分科会長
今村委員。
○今村委員
 藤原委員がおっしゃった最後のことですけれども、今までもその議論はここで何回かさせていただいて、そういう考え方は当然あるのだと思います。現実に診療報酬で対応する以上、それは消費税の補填であろうが、診療報酬という価値なのだという御理解というか、御意見だと思うのです。ただ、先ほど白川委員からもお話あったように、患者さんの立場からして、本来の医療の価値と、そこに消費税の対応として乗せられているものは、性格的には、厳密に言うと違うのではないかと思っているのです。例えば薬価、今、ほぼ5%分、診療報酬として薬価に上乗せされていますけれども、これが万が一課税となったら、今のお話だとそのままの価格で下げないということでいいという理屈になるわけですね。だから、それは消費税とも紛れてしまっているのだからいいのではないかということになりかねない話なので、私は基本的にはもともとの価値と補填されたものというのは、お互いに概念的にはある程度理解をしておいたほうがいいと思っています。もともとの価格が下がっても、その下がったものは何なのかという議論だけはしておいたほうがいいのではないかということを先ほど申し上げた、そういうことです。
○田中滋分科会長
 関原委員、どうぞ。
○関原委員
皆さんの御意見を伺って、私も同感なのは、結局消費税というのは消費したときに払うものですから、来年の4月1日から上がるとしたら、それ以降に発生した消費税についてどのように負担するかというのが原則です。この負担を診療報酬でカバーするということは、消費をしない過去の分についても、みんな上乗せになってしまうということが大変悩ましいと。特に特定の機器、例えばMRIを取り出して、画像診断両に上乗せしますということになると、今年投資をした人は、消費税増税負担をしなくても自動的にもうかるといいますか、診療報酬がふえるという形になるわけで、私は先ほど白川先生がおっしゃったのと逆で、患者に今度消費税が上がったからMRIの費用がふえます説明をしたら、先生、MRIは昨年買った機器じゃないの。何で昨年買った機器の診療報酬が今ごろになって消費税上がったから増えるのだという、そういう話にもなります。もともと診療報酬でカバーして、非常に説得力ある形で説明するのは難しいなということを再認識したわけです。その意味で、私はあえて言うと、個別のものに何か手当てをするということになりますと、3月31日までにやった人たちに自動的に益として入ってくるという、ある意味では大変不公平なことになってしまうものですから、私は個別に対応するというのは極力少なくしたほうがいいのではないか。それは4月以降の消費税をそれなりに負担する理由になるのではないかと私は思います。
以上です。
○田中滋分科会長
 皆さんおっしゃっていることは、いずれにせよ、どのような形にしても、完全な公平なのはあり得ないので、10%のときには抜本的に考えたほうがよいと、そこは皆さん一致していらっしゃると思います。
ほかにいかがでしょうか。この資料は、特に中医協に報告するわけではなくて、今までの論点の整理のようなことですね。今まで考えてきたことをまとめて書いてあるという理解でよろしいですね。
○保険医療企画調査室長
 はい。
○田中滋分科会長
 どうぞ、お願いします、伊藤委員。
○伊藤伸一委員
 診療報酬による手当ての方法について、実は前回の分科会で、私の病院団体から、補填の方法に関する提案をするという旨の発言がございまして、これについての報告を少しさせていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
○田中滋分科会長
 はい。
○伊藤伸一委員
 私ども病院団体は、個別性、公平・透明性にすぐれた消費税の補填方法といたしまして、過年度の消費税を納税実額と診療報酬収入の実額を用いた病院個別の消費税に係る係数を利用して診療報酬の請求を行うということを検討してまいりました。これは、今、御議論いただいております高額投資に対する消費税の問題、あるいは仕入れに関する消費税の問題を総括的に解消できる方法ということで検討して参りました。しかし、これまでの検討で今回の補填は10%引上げまでの1年半のための暫定の制度であることと同時に、できる限りシンプルな方法というこの分科会の前提の中で、この議論に耐え得る具体的な提案に至りませんでした。したがいまして、今回、病院団体として、新たな提案をさせていただくという発言は撤回させていただく事を御報告申し上げる次第であります。
 私どもの要望は、原則課税であり、その実現に向けての議論を重ねているところでございますが、消費税の実施の時期や方法に関して流動的であるということをかんがみますと、今、申し上げた病院係数というものを用いた診療報酬への補填の方式については、今後も病院団体として継続的に検討してまいる所存でございます。前回お約束したこの提案に関して訂正をさせていただきたいということでございます。
 以上でございます。
○田中滋分科会長
 御丁寧にありがとうございました。
 本件にかかわる質疑はここまででよろしゅうございますか。
(「はい」と声あり)
○田中滋分科会長
 本日、一番大切な議題であります「『医療機関等における消費税負担に関する分科会』における議論の中間整理(案)について」を議題といたします。」
事務局より資料が提出されています。説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
 事務局でございます。資料の税−3、「『医療機関等における消費税負担に関する分科会』における議論の中間整理(案)」でございます。この議論の中間整理につきましては、第1回の分科会でお示ししたその時点でのスケジュール案では、昨年度末をめどという形でお示ししておりましたわけでございますが、それとの関係ではややおくれておりますけれども、このタイミングで議論の整理をさせていただいてはという提案でございます。中身の説明をさせていただきたいと思います。
 冒頭の部分の最初の段落でございますが、かいつまんで言いますと、いわゆる税制抜本改革法の規定に基づく形で、主に8%時の対応について御議論をいただいてきた旨を記載してございます。
 それから、2段落目では、これまでの8回にわたる議論を踏まえ、消費税率8%への引上げ時の対応としては、原則として以下のとおりとする。ただし、意見が一致していない部分等については、今後議論が必要であるということで、原則として以下のとおりとしつつ、今後の議論を妨げるものではないという旨、記載しております。
 それで、「1.診療報酬とは別建ての高額投資対応について」でございます。
1つ目のパラグラフは、法律の規定に基づきまして、診療報酬とは別建ての高額投資対応について検討を行ってきていただいた旨の記述でございます。
2つ目の「○」でございますが、診療側委員の先生方からの主な御意見。それから、2ページ目の次のパラグラフについては、支払側委員の方々からの主な御意見について御紹介いただいておりますとともに、診療報酬とは別建ての高額投資対応に対する反対意見でございました。
また、その次のパラグラフでは、先ほど御説明いたしました設備投資の調査結果などによりますと、投資実績に応じた償還に必要な財源規模を正確に見込むことは困難と考えられるという記述でございます。
次のパラグラフで、委員の意見が一致したということで、8%時には、別建ての高額投資対応は実施せずに、診療報酬改定により対応するという形でまとめてございます。
なお、最後のパラグラフで、診療側委員からは、消費税率10%への引上げ時には税制上の抜本的な対応を図るべきであるとして、10%への引上げ時に別建ての高額投資対応を実施することについても否定的であったということも書き添えてございます。
続きまして、「2.診療報酬による対応について」でございます。
まず、冒頭に消費税率8%への引上げ時の診療報酬改定については、改定項目の詳細や具体的な引上げ幅は、今後、内閣により決定される消費税対応分の改定率を踏まえて、中医協総会で検討すべき事項である。このため、当分科会では、消費税引上げに伴う改定財源の配分方法に関する基本的な考え方について議論を行っていただいたという旨、記述してございます。
3ページ目の「(1)本体報酬」の「「1」上乗せ項目について(P)」でございますが、この部分がまさに先ほど来、御議論いただいている個別項目での対応についての本日の御議論を踏まえる必要があるということで、特に(P)という形でペンディングであることを入念的にお示ししてございます。
1つ目のパラグラフ、ここが問題だと思いますけれども、読み上げますと、
報酬上乗せを行う報酬項目などについては、透明性・公平性の観点から、基本診療料・調剤基本料への上乗せで対応すべきとの意見に加え、高額な投資に一定の配慮する観点から、基本診療料・調剤基本料への上乗せに「個別項目」への上乗せも組み合わせるべきとの意見あった。以上より、基本診療料・調剤基本料への上乗せによる対応を中心としつつ、「個別項目」への上乗せを組み合わせる形で対応することを基本とする。
ということでございますけれども、ここでの御議論を踏まえまして、この記述でよいかということについては御意見を賜りたいと考えております。
2つ目のパラグラフでございますが、基本診療料・調剤基本料へ上乗せする場合の上乗せ方法については、基本的な考え方ということで、基本的には前回にお示ししたとおりでございますけれども、1点変更がございまして、それは「1」のアの診療所につきまして、前回の御議論も踏まえまして、初・再診料に加えまして、有床診療所入院基本料も上乗せの対象とする形で記載をしてございます。
3つ目のパラグラフは、まさに先ほどの御議論も先取りする形でございますけれども、「個別項目の組み合わせ方については、医療経済実態調査の結果等を踏まえ、今後検討する、という旨の記述をしてございます。
続きまして、2.の(1)、「「2」消費税引上げに伴う改定財源の配分の考え方について」ということでございます。
1つ目のパラグラフでお示ししている財源配分の考え方は、カテゴリーごとの医療費シェアと課税経費率を乗じた数値で按分することを基本とするということで、前回にお示しした資料のとおりでございます。
2つ目のパラグラフは留意点でございますが、1つ目の「・」は、救命救急入院料、ハイケアユニット入院医療管理料などの医療経済実態調査から課税経費率が把握できない入院料についての取り扱いについて。
2つ目の「・」は、本体報酬に薬価、材料価格が包括されている入院料についての課税経費率の考え方について、いずれも前回にお示しした資料のとおりでございます。
続きまして5ページ目、「(2)薬価、特定保険医療材料価格」についてでございます。
まず「「1」改定方式について」は、薬価、特定保険医療材料価格については、現行上、市場実勢価格に消費税率を上乗せする仕組みとしていることから、消費税率8%への引上げ時にも同様の対応をすることを基本とする、と記載しております。
次の「「2」薬価、特定保険医療材料価格に係る消費税対応分の表示方法について」でございますが、1つ目のパラグラフにおきまして、まず最初に、医療関係者や患者にとって、薬価や特定保険医療材料価格に消費税対応分が上乗せされていることが理解しづらいため、消費税対応分についての表示をすべきということをまず記載した上で、いわゆる「調整幅」がございますので、正確な金額を明細書等に表示しようとすると、現場レベルでいろいろと難しい面も出てくるという趣旨を記載しております。
そうした点を踏まえまして、次のパラグラフで、消費税対応分が薬価、特定保険医療材料価格に上乗せされている旨の表示を簡略な方法で行うこととする、という形でまとめさせていただいてございます。
最後、6ページでございます。「(3)財源について」ということでございますが、財源の規模については、この分科会に決定権限がないわけでございますが、内閣が財源の規模を決定する際のベースになる医療機関などの消費税負担の把握ということについては、この分科会の設置目的にも書かれておりますし、また、過去の消費税対応の検証ということもやはり分科会の設置目的に書かれておりますので、このような前提を踏まえつつ、これまでの御議論を整理させていただこうというのが、この(3)でございます。読み上げますと、まず1つ目のパラグラフでございますが、
○ 当分科会において、過去の消費税対応を中心に議論を行ったところ、消費税が導入・引上げされた平成元年、9年における対応については、例えば、診療側委員からは、
・ 本体報酬に係る改定財源の計算式において、「消費者物価への影響」の率を乗じていることなど財源規模の考え方に問題があり、これまでの診療報酬による補填額を上回る控除対象外消費税が発生している
という意見があった一方、支払側委員からは、
・ 控除対象外消費税については、これまでの診療報酬改定の中で全体として手当されている
という意見があった。
続いて、2つ目のパラグラフでございますが、
○ 今回の消費税引上げ時の対応については、現在実施中の医療経済実態調査の結果等により適切に医療機関等の課税経費率を把握した上で、今回の消費税率引上げによる消費税負担の増加分に対して適切に手当がなされるよう、内閣において、消費税率の引上げや物価に与える影響などを勘案し、適切にその財源規模を決定すべきである。
ということでございます。
説明は以上でございます。
○田中滋分科会長
 事務局のこの中間整理(案)について、何か御質問点、今村委員、お願いします。
○今村委員
 幾つも論点があるので、最初に総論的な意味合いで中間整理の位置づけというか、取り扱いを教えていただきたいと思います。本来であれば、昨年度末ということでほぼ半年ほどおくれている状況にあるわけですけれども、今後この中間整理については、診療報酬改定のプロセスの中でどのように取り扱われることになるのでしょうか。
というのは、この総論の部分の出だしですけれども、原則として以下のとおりとすると。つまり、この整理案が総会に上がって、そこで承認されれば、この方向で診療報酬の改定を行っていくということを決定するという位置づけになるのでしょうか。意見が一致していない部分については、今後議論が必要である。多分意見一致してないところは結構あると。それは今後どのように中間整理の後に加えられて、最後どういう形で診療報酬の改定につながるのか。スケジュール感、私、余り診療報酬のことにかかわったことがないのでわからないので、教えていただきたいのです。
○田中滋分科会長
 室長、お答えください。
○保険医療企画調査室長
 まず、最終的にこの分科会としては、私どもの考えとしてはということですが、分科会としての取りまとめをしていただいて、それを中医協の総会に御報告いただくということだと思います。財源規模については、内閣で改定率が決まるということなので、その中の配分の方法として、この分科会で取りまとめていただいた御意見も踏まえて、最終的な決定は中医協総会でなされるということだと思います。その最終的な、この分科会としての取りまとめ、これは先ほど来、いろいろ名前が挙がってきている医療経済実態調査の結果なども出てこないと議論が深められないということもございますので、医療経済実態調査の結果が出る前の段階として、中間整理という形で、それまでの議論を整理しておいて、後は実態調査の結果が出た後により議論を深めていただく、そういった段取り感を想定しているということでございます。
○今村委員
 そうすると、大体いつごろ最終的な分科会の取りまとめがされて、総会にいつごろかかるかというスケジュール感というか、過去においても、会の開催がずっと飛び飛びになっていた状態でここまで来ていますので、要するに生煮えのまま議論も十分進まないまま時間がなくて、これで決めますというようなことがないようにしていただきたいと思っているので、事務局のお考えとしては、いつごろが最終的な取りまとめになるのでしょうか。
○保険医療企画調査室長
 いずれにして、医療経済実態調査の結果が出た後、御議論を深めていただくということでございますけれども、年が明ければ具体的な点数をどうするかという中医協の総会での御議論を活発に行っていただく必要があるということを考えますと、遅くとも年内には分科会としての取りまとめは必要だろうと考えております。
○田中滋分科会長
 中間の後に調査結果が出たら、最終取りまとめが年内に必要であろうと、そういうことのようですが、いかがでしょうか。
○今村委員
 それはそれでわかりました。個別の意見は、まとめて申し上げたほうがいいでしょうか、それとも。
○田中滋分科会長
 順番に行きましょうか、たくさんありますから。今村委員のような総論的な御質問なり、御意見があれば、先に承りますが、いかがですか、ほかにございますか。
 なければ順番にまいります。「1.診療報酬とは別建ての高額投資対応について」、2ページの下まであります。これについてはいかがでしょうか。ここは比較的診療側、支払側、どちらも意見に余り違いがなかったところなので、このまとめでよろしゅうございますか。また、後で思いつけば戻っていただいても結構です。
 次に、「2.診療報酬による対応について」のうちの半分、「(1)本体報酬」、2ページの下から3ページ、4ページについて御意見があればお願いします。今村委員、どうぞ。
○今村委員
「診療報酬による対応について」ということで、前回もお話申し上げたのですが、もちろん配分は最終的に非常に大事になると。財源の最終的な決定は内閣がすると。これは今回の最後にそういうことが書いてありますが、我々としては、これだけは必要ですよという提案はこの検討会としてあってもいいと思いますし、その計算方法については、我々なりの具体的な提案を前回出させていただいたと。これについては、1号側が同意されるかどうかは別として、意見があった以上、今の中間整理(案)の書き方だけだと、配分の議論だけ、つまり財源が100%ちゃんと保障されているのだったら、別に厚労省の配分の方法で構わないのですけれども、5割しか補填されないということになった上で、配分だけの議論になってしまうと、とても医療機関が納得するということはないと思っています。
前回も新たな3%分の消費税率アップに伴って医療機関に発生している控除対象外消費税については、過去の議論は別として、今回の分については一定程度きちんとした補填が必要だというのは1号側も同意いただいたと私は思っていますので、そのことを中間整理(案)に全く触れないままで総会に出されて、総会で承認となることについては、私はぜひとも、そういう意見があったことはちゃんと書いていただきたいと思っていますが、いかがでしょうか。
○田中滋分科会長
 どうぞ、室長。
○保険医療企画調査室長
今の御意見はむしろ6ページ目の(3)の部分のお話かと存じます。いずれにせよ、最後のところで、下の3行ですけれども、今回の消費税率引上げによる消費税負担の増加分に対して適切に手当がなされるよう、内閣において、適切にその財源規模を決定すべきである、という形にしてございます。ただ、そこの部分が、確かに、前回、今村先生のほうから御意見いただいて、まだ、そこまで議論が深まっていないという状況であるということと、前段部分に過去の対応についてということではございますけれども、これまでいただいていた、例えば消費者物価への影響の率を掛けたということについての御指摘、こういったものも、この部分で表現はさせていただいていると、そういうつもりでございます。
○今村委員
 ありがとうございます。ちょっと議論が先に進んでしまって申しわけありませんけれども、今、財源のことで、室長から6ページのお話いただいたので、あえてそのお答えを踏まえて申し上げますと、前回、私は6ページの四角の中にある1.5/100を最後に掛けると、消費者物価への影響で計算することはおかしいのではないかということを申し上げたわけですね。今、説明の部分で文章を読ませていただくと、最後の3行、「今回の消費税率引上げによる消費税負担の増加分に対して適切に手当がなされるよう、内閣において、適切にその財源規模を決定すべきである。」という文章だったら全然問題ないんです。そこに「消費税率の引上げが物価に与える影響などを勘案し」という文言が入ると、四角の中のような計算式でいいという話になってしまうのですね。私どもはそれは困ると申し上げているので、それがそのままここに文章が残ることは困るなと。もし財源のことをちゃんと考えて書きましたということであれば、「消費税率の引上げが物価に与える影響などを勘案し」という文言を取っていただければ全然問題がない、それが私どもの申し上げたいことです。
○田中滋分科会長
 どうぞ、堀委員。
○堀委員
 今、6ページが出ましたので、今村先生の御意見と関連して御指摘のところは全くそのとおりだと思っておりますし、そもそも内閣において決定するといった表現なのですが、これはそういうものかもしれませんが、保険診療報酬自体は公定価格ですので、当然内閣・政府が決めるというのは理解できるのですが、控除対象外消費税額は公定価格でも何でもないと思っていますので、同列で考えて、幾らでもマイナス、プラスがあるといった印象を与えるのは納得がいかないところがございます。
そういった意味も含めまして、この書きぶりも少し御検討いただきたいと思いますし、特に、まさに今村先生言われた0.75掛けて消費者物価の影響を勘案する、ということについては、現在平成元年、平成9年の計算を検証してもよくわからないところがあるので、私は中医協でもしっかりと議論をしていただきたいと思います。最低限、今、今村先生言われたとおり、こういったことについて懸念があったということについてはしっかりと明記をしていただきたいと思っておりますので、その辺をぜひお願いしたいと思います。
○田中滋分科会長
 どうぞ、森委員、お願いします。
○森昌平委員
 事務局にお伺いします。今回の財源の計算方式に関しても、内閣で考えることになるのでしょうか。平成元年と9年のような計算方式を前提としているのか、それとも何かほかの方法が出てくるのか、それとも、この分科会の中で検討をして、それを踏まえて新たなものにするのか、教えていただきたいと思います。
○田中滋分科会長
 室長、お答えください。
○保険医療企画調査室長
 消費税対応分の改定率というものは内閣で決定する権限があると理解しておりますので、少なくとも今後どういう説明をするかということは、それは内閣のほうで考えることですけれども、まだ、どういう形ということは、まさにこれからということでございます。
ちょっと誤解のないように申し上げたいと思うのですけれども、下から2行目の「消費税率の引上げが物価に与える影響などを勘案し」という部分ですが、少なくとも現時点で、平成9年と同じ係数を使うということをこの場で取りまとめたいという趣旨ではないということです。ただ、消費税対応の財源をどう考えるべきかというときに、当然消費税率の引上げによって医療機関などの消費税負担がどれだけ増加するかということをある意味見込むことになります。そのときに、税率が引き上がったことによって、物の値段がそもそもどうなるかということは1つの勘案要素になってくるということだと思いますので、もう少し、そういう一般的な意味で、物価に与える影響ということを書いているつもりでございまして、2%に対して1.5%という係数を掛けたという計算式を維持しますということを意味しているわけではございません。
○田中滋分科会長
 森委員、どうぞ。
○森昌平委員
2点ありまして、1つは、平成9年の計算式を使うかどうかということと、消費者物価への影響をどう考えるかはまだ未定ということですね。
2点目は、医療経済実態調査等の結果で、消費税の負担分が把握できるので、きちんと消費税負担を把握して影響をみるという御提案を今村先生がされたと思いますが、そういうことを含めて、この分科会としての提案という形になるのでしょうか。
○田中滋分科会長
室長、お願いします。
○保険医療企画調査室長
 最終的に分科会としてどういうお取りまとめになるのかというところまで、ちょっと私もあれですけれども、これまでも御議論していただくことは妨げられないということを申し上げました。ただ、逆にここで取りまとまったことが内閣の決定に対して拘束力を持つということにもならない。そういう中でどういうお取りまとめをしていただくかということは今後の問題かと思います。
○今村委員
 今後というか、これは中間整理(案)で、きょうある程度まとまったら、来週の中医協の総会にそれを出すわけですね。今後の議論といっても、中間整理(案)が総会に出て承認された後で、その部分を上書きするということは多分できないのではないかと思っているのですね。だから少なくとも細かいことまで書き込めないにしても、そういう議論があったと。適切な財源規模を算出する方法のあり方について、議論はありましたということは書いておいていただきたいし、我々が具体的に提案したものについて、積み上げ的にこういう方法でやったらできるのではないかということを申し上げているわけで、そのことがこの整理案では一切抜けてしまっていて、厚生労働省の配分の式だけが出ているということになっているわけですね。
 だから、冒頭申し上げたように、今回の中間整理(案)は、原則としてこのままこういう対応をしますというふうに書かれているので、であれば、この中間整理(案)は出たら、その形で進んでしまっては困るなと思うので、うるさく申し上げているのです。
○田中滋分科会長
 最後のページについてですね。
○今村委員
最後もそうですし、2ページから4ページのところの配分だけの議論ではなくて、きちんと積み上げた形で、細かい数字までは出せないにしても、こういう方法があるのではないかということについて、ちゃんと意見を申し上げたということが何らかの形で残るようにしていただきたい。
○田中滋分科会長
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 分科会長が御指示した以外の部分が、今、議論になっているものですから、私も6ページの部分で発言しますが、今村先生がおっしゃるとおり、2号側の先生方から違う意見が出たというのは私も承知しておりますので、それをこの中に書き込むことについては別に反対はいたしません。ただ、私どもとしては、ここの最後の部分にありますとおり、基本的には、過去と同じように、内閣において適切に決めていただければ問題ないとの考えです。これはこの後、議論すればいいことかもしれませんが、例えば実調で数字が出たら、その数字をそのまま使うのですかというと、私に言わすとそうはいかないでしょうと。例えば課税経費の内訳を出してくれとお願いしていますが、課税経費の中身については、議論しなければいけないこともあると思います。それから、設備投資は、先ほどから資料に出ているとおり、かなり年によってぶれると、これをどう見るのだということもありますから、この場でどこまで補てんするかは多分合意に達することはできないと思いますので、それは内閣でやっていただくのが自然だろうと思っております。
それから、物価に与える影響でございますが、これは私どもと診療側の先生方で意見が違いまして、今は診療報酬本体分しか考慮しておりませんが、薬価や特定保険医療材料についても、物価の影響をしっかり加味すべきで、どういう係数がいいかを含め、政府のほうで御判断いただきたいというのが私どもの意見でございますので、物価に与える影響の部分はまだこれから議論する必要があります。
○田中滋分科会長
 堀委員、どうぞ。
○堀委員
 白川委員の言われたことはよく理解できますし、申し上げているのは、経済実態調査で出た数字について、どれが課税区分か、非課税区分かをしっかり議論していただきたいということが1つです。これまではどんぶり勘定の気がいたしますので、そこはしっかりとやって計算をしていただきたいという趣旨でございます。細かいところで恐縮なのですが、消費者物価の影響についての0.75という数字が全く意味がわからないということで、今、言われたとおり、それを加味する必要があるかどうかも議論できないわけで、ざくっと言いますと、例えば増税当初はそういった0.75というような数字のような影響があるのかもしれませんけれども、経年的には消費税率そのものに移行するのではないかと考えてはいます。その議論もできないというので、少しこの辺は数字があるなら示していただいて、どういう根拠でこの数字を採用したかぐらいは理解をしてから議論をさせていただきたいと思いますので、そういった趣旨で御意見申し上げました。
○今村委員
 先ほど6ページのところで、この文章を取ってほしいと申し上げ、当然内閣が決定するのでここが決定の場所だなんて全然思ってないのですが、白川委員がおっしゃるとおり内閣が決めるのであれば、白川委員が消費者物価への影響というのは医療についても大事な考え方ではないかと。我々は、これで前やったから間違ったのではないかということで、一応意見が相違があるわけですけれども、内閣が決めるのであれば、逆に消費税率の引上げが物価に与える影響が医療にどう関係するかなどということをここで言う必要もないわけであって、それは内閣が考えればいいことなわけですね。内閣がやるべきことは、適切な財源がちゃんと手当てされるかどうかということをここで言っていただければいいのではないか。あたかも内閣の考え方をしばるような記載をここにするというのも、私はおかしいのではないかと思いますけれども。
○田中滋分科会長
 適切にというのはそういうものも含み得るという理解ですね。
○今村委員
全部そこを含んで適切にやってくださいと。
○田中滋分科会長
 なかなか切り離すことが難しいので、6ページまで話してしまいましたが、前段に戻っていただいた箇所でも結構ですので、どうぞ、御意見、白川委員、お願いします。
○白川委員
3ページ目の(1)「1」のアンダーライン部分、「基本診療料・調剤基本料への上乗せによる対応を中心としつつ、『個別項目』への上乗せを組み合わせる形」となっていますが、私どもは、基本診療料等と個別項目を組み合わせるべきだと発言したわけですが、先ほどから話を伺っていると、例えば関原先生は、高額投資の話の中で、基本診療料中心でやるべきだという意見を述べられましたが、我々1号側の中では個別項目をもっと重要視すべきだと、こういう意見もあります。ですから、今現在は「対応を中心としつつ」というところまで書かずに、「基本診療料・調剤基本料への上乗せによる対応と『個別項目』への上乗せを組み合わせる形で対応する」という表現のほうが、今現在の皆さん方の気持ちから言うと正しいのではないかと思っておりますので、できましたら修正をお願いしたいという意見でございます。
○田中滋分科会長
 ここまで出ている論点は、今の3ページの「中心としつつ」云々のところと、6ページの最後の「消費者物価への影響の」という文章を入れるか入れないか。財源規模について少なくとも「診療側の考え方」という書き方を入れてほしいとこの3点ですが、それについてほかの委員から御意見はいかがでしょうか。
○石井委員
それ以外。
○田中滋分科会長
それ以外のページでも結構です。
○石井委員
 細かくて申しわけないのですが、2ページの「○」の3つ目と4つ目に「別建ての高額投資対応」という言葉が出ていまして、全く同じ言葉が、前の1ページの下から1行目に同じように「別建ての高額投資対応」という言葉が出ていまして、その「別建ての高額投資対応」というのはその上の「○」のところで説明をされている(「別建ての高額投資対応」)ということで解釈をしてよろしいのでしょうか。
○保険医療企画調査室長
 はい、さようでございます。
○石井委員
 だとすると、細かいのですが、「別建ての高額投資対応」に統一されたほうが、言葉として大変重要な要素で、つまり高額投資対応に必要な財源をプールして基金を造成し、医療機関等からの申請に基づいて、審査・支給する仕組みを指しているのですね、限定的に。もしそうだとすると、ぜひかぎ括弧で明確にしていただきたいと思ったのです。
実はちょっとよくわからなかったのですけれども、先ほど伊藤委員がおっしゃった、前回のときに代理出席の委員が、あたかも代替的な議論というようなお話がちょっとあったのですが、それに対して、今、伊藤委員が、個別に計算をして云々というようなお話をされたような気がするのですが、その考え方の議論と、ここで言う別建ての高額投資対応議論というのは全く違うものということでよろしいのですね。何かよくわからなくなってきたので、確認をさせていただきたいのですけれども。
○田中滋分科会長
 今、2ページで、実施しないとは、さまざまにあり得る別建ての対応のうち、1つの案を否定しているのだとわかるようにせよと、ほかにも案はあり得るから、別建ての高額投資対応すべてを否定したのではなくて、1ページで言っている基金をつくる案を否定したとわかるようにしてはいかがかと。
○保険医療企画調査室長
 済みません、確かに書き方、今、御指摘受けてみますと微妙な面がございますけれども、例えばという形で書かせていただいていまして、要は診療報酬とは別の仕組みで、ここの「例えば」以降で書いていることは、まさに皆様方に御議論いただいたというよりかは、事務局のほうから第5回の分科会には出させていただいた例示でございます。この例示で代表されるような診療報酬とは別の対応、その全般について、ここでは申し上げているつもりでございます。
○石井委員
済みません、2ページの4つ目の「○」で、「診療側委員は、消費税率10%への引上げ時には税制上の抜本的な対応を図るべきであるとして、10%への引上げ時に別建ての高額投資対応を実施することについても否定的であった。」という記載がありますが、今のことの中で診療側はこれでよろしいのですね。
○伊藤伸一委員
この点については10%引上げ時には、課税という前提でこの話を進めていたというふうに記憶しておるのですが、そうでない場合には、これを全面的に否定するということには議論はなってなかったと記憶しております。
○石井委員
 診療側の意見であれば別に私はどうでもいいのですけれども、その辺のところをはっきりさせておかないと、とても議論が混沌とする可能性があるので、あえて第三者としてお聞きしているので、答えていただければいいのだと思います。
○田中滋分科会長
 西澤委員、お願いします。
○西澤委員
 今、伊藤委員言ったとおり、10%のときには課税だということで議論していたので、そのように読み取ってもらえばと思ったのですが、今、石井委員の言い方だと、恐らくこれは10%の引上げ時には、ここを読むと、10%のときに非課税になった場合にもと読み取れないことはないと聞こえましたので、もし、読む人によって誤解を受けるのであれば明確にしていただきたい。ここは抜いたほうがいいのではないか。
○田中滋分科会長
 今の石井委員が提起されたことを含めて4つ論点があります。4つ書き直してはどうかという案がありますので、それについて、順番につぶしていかないといけません。ほかにありますか。どうぞ。
○西澤委員
 今、こちら側で協議しましたが、解釈の仕方で誤解を受けると。私たちはあくまでも8%のときの議論していたと。10%のときには、私たちは課税と言っているので、課税であれば、この別建ての高額投資対応ということはあり得ない話なので、であれば、これは削っていただいたほうが誤解を受けないのではないかというのが私たち協議した結果です。
○田中滋分科会長
4つ目の「○」の後半部分をですか。前段は残してですか、御提案は。
○西澤委員
 前段を残して。
○田中滋分科会長
 支払側は、4番目の今の後段を消すことについてはいかがですか、特に向こうの言っていることだから、ここは。
○白川委員
 診療側の意見なので、我々が口出す話ではないと思うのですが、ただ、前半部分だけだと、この中間整理としては違和感がありますね。
○田中滋分科会長
 そうですね。むしろ、それだと結論に近い。
○藤原委員
 税制上の抜本改革というか、抜本対応というのをここの文章の中に残すのはちょっとおかしいと思います。税制抜本改革の話は税調の場とか、党のほうで議論するという話になっていると思うので、ちょっと飛び越え過ぎかなと思います。非課税項目が医療だけではないなかで、まず課税にするかどうか。また、10%時に軽減税率を入れるかどうかも非常に政治的に大きなイシューが残っておりますので、そこをわざわざここに入れるというのは、私としてはかなり違和感あるので、全部取られたほうがいいのではないかというのが私の意見です。
○田中滋分科会長
 小林委員。
○小林委員
 全部取ったほうがいいというのは私も同じ意見です。今回はあくまでも8%のときの対応ですので、10%のときのことをわざわざここで入れる必要はなく、後半を落とすのであれば全部落とすべきだと思います。
○西澤委員
 実は、私たちが10%の引上げ時には、課税を要望しているということをここに書いていただけるのであれば、それはありがたいとは思っていますが、ただ、一番最初の前文のところの下の3行ですが、「これまで8回にわたる議論を踏まえ、消費税率8%への引上げ時の対応としては、原則として以下のとおり」と書いている以上、10%のときと書くのは違和感あるので、私たちもこれを全部削ることに賛成いたします。
○田中滋分科会長
 わかりました。10%の議論のときに、改めてそれぞれ主張を述べるべきだと思います。4つ目の「○」は全文取る対応でお願いします。
 その上の別建ての「高額投資対応」が診療報酬以外のすべてであるのか、特定の案であるのかという石井委員の点についてはどういたしましょうか。石井委員、いかがですか。
○石井委員
 私、お決めいただければいいことで。
○田中滋分科会長
 かぎ括弧がついてないとすると、診療報酬とは別建ての高額投資対応は8%のときには行わないという一般論になりますね。それでよろしゅうございますか。ここではあくまで診療報酬外の別建て対応は行わないとの意味で、診療報酬の中での対応については後段で議論し得ると思うのですが、診療報酬外の例えば基金をつくる等の対応はしないことで両側は一致した。それはよろしゅうございますね。そこはこのままとさせていただきます。
次に、白川委員が御提示になった、3ページの1つ目の「○」の下の3行、上乗せによる対応を中心としつつ、組み合わせを基本とする、というこの日本語を多少マイルドなものにせよとの御意見がございました。ここはいかがでしょうか。どうぞ、西澤委員。
○西澤委員
どちらでもいいと思いますが、たしか2回前のときの議論だったと思いますが、案1、2、3ということで、とりあえず案1を中心に考えましょうという話がありました。その後で個別も、となったとすれば、このまま「対応を中心としつつ」というほうが、議論の流れから言うといいという気はいたしておりますが。
○田中滋分科会長
 白川委員。
○白川委員
 私は個別項目と基本診療料等を組み合わせる形がよいという意見を言ったと思います。それとあわせて、課税経費の内訳を資料として見たいということも言わせていただいたと思うのですが、要は医療経済実態調査の数字を見た上で、どういう割合でやるべきかを議論したほうがより公平感の高い措置がとれると思いますので、今の段階で、これが中心というところまで言う必要はないと感じております。
○今村委員
 よろしいですか。
○田中滋分科会長
 はい、どうぞ。
○今村委員
 医療経済実態調査を見てからにしましょうというお話は、それはそれでよく理解できることを前提としつつ、先ほど私も申し上げたように、あくまでも我々の調査ですけれども、ベースは広く薄くというところの負担が大きくて、個別の部分は、きょうの厚労省のデータにもありますように、一部のところが大変大きな割合で高額投資が出てくるというのが前提なので、公平感という意味では基本診療料というものが中心という考え方でもいいのかなと思って、私どもはこれを見ておりました。
厚労省のきょうの3ページを見ると、「個別項目」の組み合わせ方については、医療経済実態調査を見ると書いてあるので、その医療経済実態調査のあり方を上に持ってきて、それで上の文章はそのまま生かしておけばいいのではないかと思っています。ここは折衷案みたいな話ですけれども。
○白川委員
 先ほども申し上げているとおり、そんなにこだわっているわけではございません。ただ、具体的な数字を見ないで決めつける必要はないと思います。
○今村委員
 数字が出てくれば、いずれにしても中心といっても、それは6:4なのか、7:3なのか、8:2なのかという議論を改めてまた多分起こると思いますので。
○白川委員
当然、そういうことだと思います。
○今村委員
 言葉の上だけの話なので、もし差し支えなければ、今のような形でやっていただければと思います。
○田中滋分科会長
藤原委員、どうぞ。
○藤原委員
 私も、この「中心としつつ」というのは取っていただきたいなと思っているのです。それは先ほども白川委員からお話あったように、患者側から見た納得感とか公平感については、ここでも余りまだ議論されておりませんし、先ほど非課税項目の中に何が入っているかということも精査しながらというのも、これは結局患者の皆さんが、本来なら非課税なのに費用負担がふえるということについて納得感を得ていただくための考え方ですので、そこは今決め打ちせずに組み合わせるということだけをここで表記させていただければ私は十分ではないかと思っております。
○田中滋分科会長
 関原委員は、逆にこちらのほうがいいという御意見ですね。
○関原委員
私はこの問題はいずれにしてもパーフェクトな納得感というのはないわけなので、原則として4月以降のものでもって税がふえた部分をしかるべき刈り取っていくということからすれば、ここにありますように、基本診療所・調剤基本料、まず、そこのところでもって大半はカバーして、もしそれでうまく刈り取れないものがあれば、そこは例外的にやるというほうがより公平感を高める、あるいは不公平感がなくなると思います。患者にも、私はそのほうがわかりやすいと考えているものですから、先ほどの意見を申し上げましたし、今もそれ自体は変わってないということです。
○白川委員
 高額投資、あるいは設備投資につきましては、関原先生のお考えもよくわかるのです。ただ、委託料みたいなものも課税経費の中に含まれます。こういったものをどう取り扱うのだということも、あるいはそれ以外の課税経費も見た上で患者に納得感がある手当てを考えていきたいということでございます。
○関原委員
 私、それについては全く異存はございません。ただ、ここに書いてある3行に、「高額な投資に」というのはここにかなり出ているものですから、これはそれではない別の話だということであればそういうことだと思うのですけれども、私は特に高額投資というものについて、別にするということについては不公平感があるし、説明はしにくいということを特に言いたかったということでございますので、当然医療経済実態調査が出た上で、そういういろんな問題があれば適切に反映するということで全く異存はございません。
○田中滋分科会長
 西澤委員。
○西澤委員
 そんなにこだわってないと言いながら何回も発言しますが、実は前出たときの案1、2、3のときの案2に「個別項目」について、その考え方は、消費税負担が大きいと考えられる点数項目に代表させて消費税対応分を上乗せ(平成元年、9年の対応と同様)と書かれていました。今、議論したのとはちょっと内容、も違うと思いますが、「個別項目」というと、我々医療側はみんな過去の方法ととらえるものですから、また、前みたいに同じ方法をやるのかと言われかねない。我々医療側はそういうトラウマを持っています。できればこのようにしていただいたほうが、我々は会員に対して説得しやすいかなと。そういうことで、できればこのままにしていただければと思っています。
○田中滋分科会長
 先ほど出した妥協案は、一番下の「医療経済実態調査の結果等を踏まえ」をこの文章の前に入れる。「個別項目」の組み合わせ方のみならず、全体の配分についてですね。それは事務局可能ですか。下の4番目の「○」の後半部分を「以上により」の前にうまく組み入れてしまう。
○保険医療企画調査室長
 いずれにしても実調の結果を踏まえて。
○田中滋分科会長
踏まえて、組み合わせ方も考えるという文章に変える、ただし、後段の文章は今まで議論してきたことなのでこのままにするけれども、その前に、実調の調査等を踏まえて検討した結果を入れれば納得感があるのではないかという議論だった。
○保険医療企画調査室長
 例えば文章の組み方として、一度「基本とする」と書いた上で、実調の結果を踏まえて今後検討する、そういうほうが何となく読んでいてすっきりする感じはいたしますけれども、そういう理解でよろしゅうございますでしょうか。
○田中滋分科会長
 いかがですか。
○今村委員
こちらの折衷案というか、下の「医療経済実態調査の結果」のところは、「個別項目」についてのみ書いてあるので、そうではなくて、基本診療料と「個別項目」の割合についても、実調を当然反映して議論すべきであろうと。これは1号側も2号側も同じ意見だと思いますので、あえて中心ということは残させていただいた上で、この医療経済実態調査に基づいて、それをちゃんと議論すればいいのではないかということで、合わせればいいのではということを申し上げました。
○田中滋分科会長
 小林委員。
○小林委員
こだわるようですが、そうであれば、「中心的」にというのはどういう意味になるのだろうかという感じがありますので、実調の結果を踏まえた上で基本診療料と「個別項目」への上乗せの組み合わせということでいいのではないかと思います。
○今村委員
 おっしゃる1号側の意見はそれはそれでよくわかる。ただ、今までの議論の流れの中で、1案、2案、3案と出てきたときに、1案を中心として足らないところは個別に乗せるということについて賛成しますということを私申し上げてきたので、今までの流れの中で言えば、こういう書きぶりでというのが私たちの考え方です。
○白川委員
 決着つきそうもないですから、大変申しわけないですが、田中分科会長に一任ということでお願いいたします。
○田中滋分科会長
 ここについては、きょうだけではなくて、今までの議論の流れを踏まえると、この文章はそのままにさせていただいて、ただし、組み合わせについては完全に決定したわけではなくて、「医療経済実態調査の結果を踏まえる」との文言をきちんと前に持っていって明記することにさせていただきます。ありがとうございました。
 それから、診療側意見として、必要な費用の総額について検討すべきとの声があったと書けとの御主張ですね。
○今村委員
 4ページの上のところに厚労省が配分のことだけ、だけという言い方は語弊がありますが、書かれているので、結果的には配分が出るわけですけれども、私どもも具体的な積み上げで、具体的な方法も出させていただいて、そのことについては時間がなかったということでこの場で議論をしていないのですけれども、そういう意見があったということについては触れておいていただきたいということで要望です。
○田中滋分科会長
 それはよろしゅうございますか、診療側もそこに2行程度入ることは。後で文章を練ることにして、そういう議論、提案があったと書き入れていただきます。
 一番最後、「消費税率の引上げが物価に与える影響などを勘案し」という挿入句を取るか取らないかです。
○今村委員
その前に1点よろしいでしょうか。5ページの薬価のことにつきまして、特定保険医療材料、前回も私は申し上げたのですが、具体的な方法をこれから引き続き検討しますということで、まだ恐らく検討結果が出てないのかと思うのですけれども、ここを書きぶりを変えていただければありがたいと思っています。最後の「○」なのですが、「このため、消費税対応分が薬価、特定保険医療材料価格に上乗せされている旨の表示を簡略な方法を行うことを基本とする。」、あくまでこれは基本なのだということで、括弧内につきましては、具体的な表示方法については、消費税対応分を明確化する方法の検討とあわせてということです。
ここの議論ではないのかもしれないのですが、これは医療機関と納入してくる卸さんの間の価格の交渉は大変難しいと伺っているのですけれども、消費税が上がったときに、現場に相当大きな混乱が起こるということを私は危惧をしています。したがって、例えばここの議論ではないかもしれませんが、最初から税込みで価格交渉できるような環境整備ができれば大分違うのかなと思っておりまして、最初から何度も申し上げているように、お薬の値段の中に消費税の補填分というものがわかる具体的な方策についてきちんと考えていただければと思っています。
そのことが、先ほど藤原委員にも申し上げましたけれども、もし課税転換ということになれば、その分は薬価を下げるということになるわけですから、課税になった際に、我々としては次のステップということを考えれば、そこはより明確化しておいたほうがいいのかなというふうに思っています。よろしくお願いいたします。
○田中滋分科会長
 具体的にこの文章をどこか書き直すのですか。
○今村委員
 今、申し上げたように、文章を変えていただくとありがたいなと。もうちょっと踏み込んだ書き方にしていただきたいということです。
○田中滋分科会長
どうぞ、藤原委員。
○藤原委員
 今の前段の部分はそうかなと思うのですけれども、消費税対応分を金額として表示するという意味だと理解したのですけれども、それでよろしいですか。
○今村委員
 そこをやるのは仕組み上難しいというようなお話もありましたけれども、できれば、先ほどのように広く薄まってしまって、わからないというようにしないほうがいいのかなというふうに思っております。
○藤原委員
 それはまさに実際の現場ではそういう御感覚はわかりますけれども、そういう表示をするか否かというのは、これはまさに国税庁とか財務省の問題であって、逆にそれを表示することで事務負担や税の取り扱いのやり方が違ってくるかもしれないので、そこまで踏み込むのは今の段階ではまずいのではないかと思います。つまりここに消費税が入っているのだから、これの分の還付をしてくれという人が出てきたら、どうするのか。それはどういうふうに考えるのか。私も、今、にわかにわからないですけれども、余りここの議論だけで済む話ではないと思いますので、そこまでは今の段階ではやめておかれたほうがいいのではないかと思います。
○田中滋分科会長
 上の段にありますように、調整幅という難しい問題がここではかかってくるので、消費税額を特定するのは難しいからという論理になっていますが、いかがいたしましょう。原案は「引き続き検討する」です。
○今村委員
 ちゃんと検討していただいて、ある程度よい方法を出していただければいいなとは思うのですが、いろんな問題があるというのは、私も最初のときに厚労省から余り細かい精緻な記載の方法は費用もかかるし難しいというお話もいただいているのです。一方、先ほど申し上げたように、別な意味での大きな混乱要因にもなりますので、何らかの形でお薬の価格の中に、先ほど藤原委員も患者目線とおっしゃいましたけれども、患者さんもお薬を買っている中で、税ではない形で税の負担を負っているわけですね。そういうことをほとんどの国民は御存じないと。それは税務署なり国税のそういういろんな問題というのは多分あるのだと思うので、それはそれとして、患者さんとして本当にそれでよいのですかと。第1回のときに、自分たちがそんな負担をしているなんて知らなかったということもおっしゃったわけで、現実に税率が上がっていけば自動的に今の仕組みであれば、お薬や医療材料の価格は、国民は非課税と言いながら、負担がどんどんふえていくのですよということを知らないわけですから、そこがうまく解決できる方法を事務局に御苦労いただいて何とか考えていただきたいという趣旨ですので。
○藤原委員
 それはよくわかるのですけれども、金額を表示するところまでは問題の質が大分違ってくると思うので慎重にというふうに申し上げている。
○田中滋分科会長
3つ目の「○」の趣旨をもう一回、事務局説明していただけますか、このアンダーラインが引いてあるところ。消費税を負担していることを、幾らかでなくて、負担している事実を明示するという案ですね。説明してください。
○保険医療企画調査室長
 私どもの認識としましては、前回というか、前々回の議論で金額を表示するとすればこのような形というところで、なかなか難しい面もあるということを共通理解になったという認識でおりますので、要は含まれているということをお知らせするという趣旨で、ただ、表示の仕方を工夫すると、そういう意味でここは書かせていただいております。
○田中滋分科会長
 今村委員、負担していることは明示するけれども、金額まではここで決めがたいので、引き続き、検討するとの形で残させていただきます。
 最後、先ほどの「消費税率の引上げ」云々の挿入句を消してはどうかとの診療側の意見はいかがでしょうか。支払側いかがですか。内閣において、適切に、これは含まれるのではないか。
○白川委員
 おっしゃるとおりで、あえて書く必要があるのかと言われれば、別に書かなくても、実際に内閣で決定するときに、この考え方を入れてやればいいだけの話なので、そんなにこだわりございません。
○田中滋分科会長
 どうぞ。
○伊藤文郎委員
 基本的にまだ制度の中で、非課税ということで議論が進んでいます。薬価について、「皆さん税負担をしていますよ」と表示を工夫するというのは、これは果たして本当によろしいのでしょうか。少なくとも今の中で8%、8%の、今回の診療報酬というよりも、医療者側の税負担に対応するためには診療報酬でみましょうと、これは内閣指示が出たわけです。今の議論の中でいきますと、例えば薬に表示をするということは、「これは非課税ではありませんよ」ということになるのではないでしょうか。これはどうなのですか。例えばいろいろやっていきますと、今、藤原委員が言われましたが、確定申告の還付時に、医療費は非課税ということを前提にして還付をしております。高額医療費もすべてそうしたものになっております。薬は税込みという形ではなくて非課税を前提としております。今、表示を工夫すると説明されましたが、診療報酬がちゃんと負担するということになっております。それはそれでいいのかもしれませんが、薬に明示することに対して、もう少し別の議論が必要なのではないかと私自身は思っております。
○今村委員
 おっしゃることはよくわかります。ですからこれは中に入っているのは税金ではないですね。内税的に入っているだけであって、税金でも何でもなくて、本来のお薬の価格に医療機関が仕入れに払う消費税分をあらかじめ上乗せをした形で患者さんが買っておられるというのが実態なので、そういう負担があるということを患者さんや国民が認識できなければ、私どもがいつも申し上げているように、課税の議論も全くできなくなってしまうわけですね。本当の意味の負担がないという話ではありませんので、先ほど非課税品目はほかにもあるというお話もありました。他の業種さんがどうされているかわかりませんけれども、一般的には価格決定は事業者さんがなさるので、自分が仕入れに払った消費税分をあらかじめ上乗せをして価格を決定することができると。されているかどうか別としてできると。しかし医療は公定価格なのでできないから、中医協でそれを決定して上乗せをしていると。
こんな難しい仕組みは患者さんにはわかりません。ですから自分たちは非課税だと言われて負担をしていないものだと思っていたら、実は違う形で、特にお薬や医療材料についてはほぼ税率分を負担していらっしゃるわけなので、そのことはこれからの消費税率が将来に向かって上がっていく中で、国民や患者さんにより明確化しておいたほうがよいのではないかですかということを申し上げています。
○田中滋分科会長
 ほかによろしゅうございますか。
 議論の中間整理については、皆様両方で丁寧にお話していただいたおかげで、大体まとまったと思います。最終的な文章の確認は事務局と私に御一任いただいてもよろしゅうございますか。どうぞ。
○鈴木委員
最後のところは、削除ということで、よろしいですか。
○田中滋分科会長
 削除。必要ならば確認はいただきますが、基本的に、きょう話し合ったことでまとめたいと思います。どうぞ、堀委員。
○堀委員
細かいところで恐縮なのですが、1点だけ意見としてお願いしたいのですが、先ほど基本診療料と「個別項目」の話が出ました。これは全く異論ございませんが、1点だけ懸念しているのは、項目を絞った場合に、前に、森委員がお話になったと思うのですが、精密に補填すると小数点以下の対応にならざるを得ないようなことがあるかもしれないということで、シミュレーションはしていませんが、そういった場合、補填項目を絞ってしまうと対応できなくなる可能性があるので、そこのところはこの書きぶりにある「基本的に」というふうな理解の中で柔軟に対応をお願いしたいということだけ、意見としてお願いしておきたいと思います。済みません。
○田中滋分科会長
 では、きょうの皆様方の取りまとめに向けての御努力を踏まえて修正を加えてつくり上げます。それを後日開催される総会に報告をして了承を得たいと思います。それでよろしゅうございますか。
(「はい」と声あり)
○田中滋分科会長
 ありがとうございました。では、そのように進めさせていただきます。
 本日の議題は以上です。次回の日程については、追って事務局から連絡があると思いますので、よろしくお願いいたします。
 本日はここまでといたします。どうも御議論ありがとうございました。


(了)
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代表:03−5253−1111(内線3276)

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