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2013年8月9日 第31回医療部会

医政局

○日時

平成25年8月9日(金)14:00〜16:00


○場所

専用第22会議室(18階)


○議事

○医療政策企画官 ただいまから第31回「社会保障審議会医療部会」を開催させていただきます。
 マイクの不都合で開会がおくれまして、大変申しわけございませんでした。
 委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいましてまことにありがとうございます。
 まず本日の御出欠について御報告申し上げます。
 遠藤委員、大西委員、花井委員、邉見委員から御欠席との連絡をいただいております。
 それでは、議事に入ります前にお手元の資料の確認をさせていただきます。
 議事次第、座席表、委員名簿。
 資料1「次期診療報酬改定における社会保障・税一体改革関連の基本的な考え方について(案)」。
 資料2−1「医療法等改正法案等に係る今後の審議日程等について(案)」。
 資料2−2「医療法等改正法案の全体像」。
 また、中川委員提出資料としまして「医療提供体制のあり方」と荒井委員の提出資料を配付しております。
 さらに参考資料といたしまして1−1、1−2、1−3、2、3をお配りしております。不足がございましたらお知らせください。
 それでは、議事に入りますが、以下の進行は部会長にお願いいたします。よろしくお願いします。
○永井部会長 では、まず委員欠席の際にかわりに出席される方の扱いについては、これまで事前に事務局を通じて部会長の了解を得た上で、当日の部会において承認を得ることにより参考人として参加、発言をいただくことが認められております。
 本日の会議につきましては、花井委員の代理として日本労働組合総連合会生活福祉局部長の小林司参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○永井部会長 ありがとうございます。
 では、議題に移りたいと思います。まず次回の診療報酬改定に向けた検討について、前回から引き続き御議論いただきたいと思います。
 本日は前回の医療部会におきまして、委員の皆様からいただいた御意見と、医療保険部会における議論をもとに現時点での考え方を整理した資料を作成していただいております。事務局から説明をお願いいたします。
○医療課長 医療課長でございます。
 それでは、前回御議論いただきましたことの中間的な整理ということで、資料1を御説明させていただきたいと思います。
 その前に、8月6日に社会保障制度改革国民会議の報告書も出たところでございますが、今後この秋に判断される消費税の引き上げに関連しまして、政府与党の間で社会保障・税一体改革の具体化の議論が本格化していくことになってございます。政府与党の議論においては社会保障・税一体改革で消費税引き上げ財源を活用し、充実と重点化、効率化に取り組むこととされている診療報酬における一体改革への対応の検討状況について、説明が求められることが考えられるところでございます。
 このため、これまでこの医療部会、医療保険部会でいただいた御意見をもとに、両部会の基本的な考え方を中間的に整理したものをつくらせていただいて、それを用いて政府与党の中の議論で説明していきたいと考えているところでございます。それが資料1でございます。
 資料1にまとめさせていただいたのですが、参考資料として1−1〜1−3ございます。参考資料1−1は医療保険部会で各委員が御発言いただいた要旨でございまして、1−2は医療部会で御発言いただいた要旨でございます。1−3はこれから御説明申し上げます中間的な整理が左側に書いてございまして、右側にそれに対応するような主な御発言ということで書いてございますので、詳細についてはそちらで御確認いただければと思います。
 それでは、資料1でございます。「次期診療報酬改定に向けての社会保障・税一体改革関連の基本的な考え方について(案)」でございます。
 「1.基本認識について」でございますが(1)社会保障・税一体改革における医療の機能強化と重点化・効率化ということで、アの中に医療費の対GDP比はOECD諸国の中でも中位にあって、しかし世界一の高齢化水準を鑑みれば決して高い水準ではなく、世界的にコストパフォーマンスが高いものを達成してきたというようなことを書いてございます。しかし、イでございますが、今後のさらなる高齢化の進展によって、より引き続き質の高い医療を受けられるようにするためには、医療提供体制の再構築に取り組んで、限られた医療資源を医療ニーズに合わせて効果的に、かつ、無駄なく活用するようにすることが必要である。
 ウでございますが、このため、社会保障・税一体改革において消費税率を引き上げ、その財源を活用して医療サービスの機能強化と同時に、重点化・効率化に取り組むこととされている。具体的には診療報酬改定、補助金の活用、医療法改正等により、そちらに書いてあるようなことに取り組むことが示されているということです。
 エ、団塊の世代が75歳以上となる2025年(平成37年)に向けて、急性期から回復期、長期療養、在宅療養まで、患者の状態に合った適切な医療を受けることができるよう、本年8月6日に取りまとめられた社会保障制度改革国民会議の報告書も踏まえ、医療機関の機能分化・強化と連携を進め、急性期病床を初めとする各病床の役割を明確化した上で機能に応じた充実を行うとともに、急性期を脱した患者の受け皿となる病床、かかりつけ医機能、在宅医療等を充実していかなければならない。
 オ、診療報酬改定においては、医療法改正による対応に先駆けて、社会保障・税一体改革で示されている「2025年の医療の姿」を見据えて、平成24年度診療報酬改定を行ったところであり、平成26年度診療報酬改定においても引き続き入院医療・外来医療を含めた医療機関の機能分化・強化と連携、在宅医療の充実等に取り組む必要がある。消費税引き上げ財源を医療の機能強化に充てるに当たっては、国民の理解が得られるよう、医療の機能強化とともに医療の効率化に取り組むべきであるということでございます。
 2ページ(2)医療機関の機能分化・強化と連携に当たっての留意点。
 ア、医療機関の機能分化・強化と連携に当たっては、性急な措置によって医療現場が混乱し、患者が必要な医療を受けられない事態が発生しないよう、急性期を脱した患者の受け皿となる病床を整備するとともに、退院した患者を支える在宅医療等を充実させながら段階的に進める必要がある。
 また、別途検討が行われている病床機能報告制度とできる限り整合性が図られるよう、留意しながら検討を進めるべきである。
 イ、患者の立場からすれば、どのような状態であっても状態に応じた適切な医療を受けることができるということが重要なのであり、そのような視点に立って入院医療、かかりつけ医、在宅医療、歯科医療、薬局、訪問看護、そして介護に至るまで患者を支える施設等が円滑に連携していかなければならない。地域においてこれらの施設等がネットワークを構築し、地域全体で面的に地域の医療需要に応えていく「地域完結型」の医療提供について、それを促進するような評価が必要である。また、このとき医療従事者の確保が必要であり、医療従事者の負担軽減とともに、チーム医療の推進に引き続き取り組むべきである。
 ウ、医療機関の機能分化・強化と連携に当たっては、診療報酬と補助金の活用が考えられる。診療報酬は診療行為や入院等への対価の支払いであり、私的医療機関が多い我が国では、診療報酬により医療機関の自発的行動や経営努力を促すことが好ましいが、行き過ぎたインセンティブとならないよう注意する必要がある。他方、補助金は地域の実情に応じた活用が可能であるが、対象や金額が限定される傾向がある。診療報酬と補助金の特性を考慮しながら、適切に組み合わせて対応することが適当である。
 「2.次期診療報酬改定の社会保障・税一体改革関連の基本的な考え方について」。
 (1)入院医療について。
 高度急性期・一般急性期について。
 ア、7対1病床が急速にふえ、最も多い病床となっているが、急性期病床に長期療養患者も入院するなど、患者の状態に応じた医療提供、療養環境、医療費負担となっていないという指摘がある。患者が状態に応じて適切な医療を受けられるよう、急性期病床における患者像を適切に評価することが重要である。
 イ、また、急性期の患者の早期退院・転院や、ADL(日常生活動作)低下等の予防のため、早期からのリハビリテーションや退院・転院支援の充実等も重要である。
 ウ、このため、高度急性期及び一般急性期を担う病床の機能の明確化とそれらの機能に合わせた評価を行う観点から、急性期病床の患者像の検証をもとに、以下の事項について検討を行う必要があるということで事例が書いてございます。
 3ページ、長期療養について。
 ア、長期療養患者については、適切な環境で療養を行うことが重要である。
 イ、急性期病床と長期療養を担う病床の機能分化を図り、長期療養患者の受け皿を確保する観点から、いわゆる社会的入院が発生しないように留意しつつ、以下の事項について検討を行う必要がある。
 急性期病床における長期入院患者の評価の適正化。
 長期療養を担う病床の急性期等との連携強化、受入体制の充実等。
 亜急性期等について。
 ア、超高齢社会では高度急性期医療よりも、地域に密着した亜急性期等の医療ニーズが増加すると見込まれる。また、急性期を脱した患者は、できるだけ早く適切な療養環境の下で、集中的なリハビリテーション等を受けることにより、早期の在宅復帰・社会復帰を目指すことが重要である。急性期病床では、急性期を脱した患者の転院先が見つからずに、次の救急患者を受け入れられない状況もある。
 イ、医療機能に着目した診療報酬上の評価を行う観点から、回復期リハビリテーション病棟との機能の違いを踏まえつつ、例えば、急性期病床からの患者の受入れ、在宅・生活復帰支援、在宅患者の急変時の受け入れなど、亜急性期病床における患者像や機能を明確化し、亜急性期病床・回復期病床の機能に応じた評価について検討を行う必要がある。
 地域特性について。
 ア、医療資源の少ない地域では、一つの病院が複数の機能を担うことが必要な場合もあり、平成24年度診療報酬改定において、地域に配慮して入院基本料等で一定の要件を緩和した評価が行われたが、そのような地域の実情に配慮した評価のあり方について検討する必要がある。
  有床診療所における入院医療について。
 ア、有床診療所については、病院からの早期退院患者の受入れ機能、在宅患者の急変時の受入れ機能、在宅医療の拠点機能、終末期医療を担う機能、専門医療を担う機能等を有しており、それらの機能に応じた評価について検討を行う必要がある。
 (2)外来医療について。
 ア、高齢化がさらに進展する中で、まずは身近なかかりつけ医を受診し、必要に応じて大病院や専門病院を紹介してもらうとともに、ある程度回復し、または病状が安定したら、かかりつけ医に逆紹介される体制を整備することが重要である。
 イ、複数の慢性疾患を持つ患者に適切な医療を提供しつつ、外来医療の機能分化・連携をさらに推進するため、以下の事項について検討を行う必要がある。3点書いてございます。
 最後のページでございますが(3)在宅医療について。
 ア、ひとり暮らしや高齢者のみの世帯でも住み慣れた地域にできるだけ長く暮らせるように、地域ごとに地域包括ケアシステムを構築することが重要である。かかりつけ医を中心として、有床診療所や病院、訪問看護ステーション、訪問歯科、薬局等が連携し、地域で急変時の対応や看取りを含めた在宅医療を提供できる体制を構築する必要がある。
 イ、このため、在宅医療を担う医療機関の量の確保と、患者のニーズに対応した質の高い在宅医療の提供を推進し、地域包括ケアシステムを構築するため、介護報酬との連携に留意しつつ、以下の事項について検討を行う必要がある。事例が書いてございます。
 (4)医療機関相互の連携や医療・介護の連携によるネットワークについて。
 ア、限られた医療資源の下、急性期から在宅医療、介護まで、患者がどのような状態であっても、状態に応じた療養環境で適切な医療を受けることができるよう、地域ごとに「地域完結型」の医療のネットワークを構築する必要がある。こうしたネットワークにおいては、患者は状態に応じて適切な医療機関や施設、在宅等のサービスを受けられ、状態の変化によりサービスが変わる場合においても、安心して円滑に次のサービスを受けることができるよう、移動先の紹介・確保、移動元と移動先での情報共有等が行われるようにしなければならない。
 イ、診療報酬においては、これまでも、地域連携パスを活用した医療機関の連携、救急医療における後方病床の患者の受入れ、入院中の多職種による退院指導、ケアマネジャーとの連携等の評価を行ってきた。医療機関の機能分化・強化と連携や医療・介護の連携をさらに推進するため、入院医療、かかりつけ医、在宅医療、歯科医療、薬局、訪問看護、介護などのネットワークにおいて、患者を支えるこれらの施設等が協力し、患者の状態に応じた質の高い医療を提供することや「病院から在宅へ」「医療から介護へ」の円滑な移行を図ることに対する評価について、検討を行う必要があるということでございます。
 以上でございます。
○永井部会長 ありがとうございました。
 では、議論に移りますが、その前に本日、中川委員から日本医師会・四病院団体協議会の提言書が、また、荒井委員から意見書の提出がございますので、手短に御説明をいただいた後に、皆様から御意見を伺いたいと思います。中川委員からお願いいたします。
○中川委員 中川委員提出資料をお開きください。
 先ほど医療課長から説明がありました。いろんな制約の中で改定をすることになるという趣旨だと思いますが、日本医師会は前回の医療部会で確認したように、前自公政権時の社会保障国民会議、一体改革大綱、3党合意、社会保障制度改革国民会議の一体的な流れの中で、医療の改革、機能分化を進めていくんだということでございますので、日本医師会と四病院団体協議会が合同で提案することにいたしました。
 1ページ、基本方針は日本医師会・四病院団体協議会が、まずは医療提供体制の構築に向けての基本方針を示させていただきます。
 1〜3ございますが、特に強調したいのは2の発症から在宅復帰支援までどのような病気にあっても、最善の医療を切れ目なく提供する体制を構築するということです。
 さらに3の最後の行、地域特性に合わせた柔軟な医療提供体制を構築していきたいと思います。
 3ページ、かかりつけ医。背景を6行ほど書かせていただきましたが、特に日医・四病協はこうした背景を含めて患者、国民の健康に生涯にわたって幅広く対応していくことを目指して、かかりつけ医の養成、かかりつけ医機能の充実に努めていきます。
 4ページ、かかりつけ医の定義をさせていただきました。何でも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要なときには専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を総合的な能力を有する医師といたしました。
 かかりつけ医機能はこのポツ4つです。この中には医療的機能と、社会的活動に分類されるものがありますが、このように示させていただきました。非常に幅広いものです。
 6ページ、医療・介護の再編、大きな方向性としては、医療資源、介護資源が一定以上整備されている地域においては、機能が重複している場合にはその整理が必要だとは思います。一方、医療資源が十分整備されていない地域では、医療に切れ目が生じないように地域に応じた機能の見直しと整備が必要です。医療提供体制はこうした点を踏まえて構築していく必要があり、そのために病床機能情報の報告・提供制度を活用すべきだと考えています。この制度のもとで都道府県が情報の収集、分析を行い、これを踏まえて地域の医療提供者、関係者とが主体的に医療提供体制を構築していくべきだと思います。
 8ページと9ページをごらんください。病床の区分について申し上げます。
 現在、医療法では一般病床はいわゆるその他の病床という位置づけです。明確には定義されていません。また、現在の議論の中で亜急性期という名称が、ポストアキュートなのか、サブアキュートなのかを明確にしないまま用いられています。そこで改めて以下のように病期に応じて病床区分を整理する必要があります。また、ここでの区分を用いて病床機能情報の報告、提供制度で報告を行っていくことを合同で提案いたします。
 9ページの表をごらんください。まず病床の名称は4つに分けます。高度急性期病床は救命救急センター、集中治療室等、救命のために専門医等が常時配置されている病床。象徴的に言えばこういうことになります。
 急性期病床は、幅広くすべきだと考えます。特に強調したいのは下から3つ目のポツと2つ目のポツ。在宅や介護施設等の患者の急性増悪に対応する。二次救急を担うというものです。今、入院医療の分科会で、在宅や介護施設等の患者の急性増悪には亜急性期病床もしくは亜急性期病棟にまずは入るべきだという事務局からの提案と一部議論があります。これは高齢者が急性増悪したり急病になったときに、まずは亜急性期、軽い急性期というふうに位置づけて、急性期病床にはまず真っ直ぐは入らないという仕組みです。高齢者が急性増悪する、急性発症したときには、若年者と違って軽い医療になるのではないでしょうか。まさにこの提案は高齢者を差別していると強く感じます。今、提案されている亜急性期病棟の提案には断固反対します。
 回復期病床は、急性期経過後で引き続き入院医療が必要な患者に医療を提供する病床で、これはポストアキュートを含めます。リハビリテーションが必要な患者に専門的リハビリを提供する病床と、それ以外のものもあります。
 この表の中でお気づきかと思いますが、厚労省提案にあった「主として」という言葉をなくさせていただきました。それはある病床は急性期病床が例えば6割、回復期が4割であった場合に「主として」とつけると、回復期の4割は消えてしまいます。そこで「主として」ではなく、ある病床、例えば1病棟しかない中小病院で報告制度のときには6割は急性期である。4割は回復期であるといった表現で情報を収集する、報告するということをすべきだという意味であります。
 最後に10ページに病院と病床機能との関係。この下の表はあくまでも参考の事例でございます。まだまだこれでは不十分な点もございますが、まずは何度も繰り返し申し上げたように、9ページのような報告制度をしっかりとやって、都道府県でその情報を精緻に分析して、都道府県の地域の事情に応じた適切な医療提供体制を構築していただきたいというのが提案でございます。ありがとうございました。
○永井部会長 ありがとうございました。
 では、荒井委員からお願いいたします。
○荒井委員 意見開陳の機会をいただきまして、ありがとうございます。
 お手元に2枚の資料がございます。簡単に御説明申し上げます。
 まず診療報酬についての(1)の論点でございますが、今回の医療部会のメインストリーム、ミッションについてでございます。消費税引き上げに対する国民の理解を得るというのが前提だと思いますが、消費税増収分は医療、社会保障給付の充実に充てる。その前提となる医療提供体制の充実の内容についての議論をするというミッションを確認させていただきたいと思います。
 (2)のポイントでございますが、医療提供体制の充実の中の病床機能強化、分化の議論の方向性でございますけれども、前回の議論でも出口論が出ておりました。受け皿論でございますが、国民会議の中でも病院完結型の医療から地域完結型の医療への転換と言われました。基本的に望ましい方向だと思っております。
 (3)は、この受け皿論の範囲、スコープということでございますが、具体的には病院内受け皿論だけではなく、病院外受け皿論が含まれているように思います。具体的には診療所を含む医療施設、介護施設、在宅医療などさまざまなものが考えられると思います。
 さらに、受け皿の要素の中で医療だけではなくて介護とか生活環境ということが、高齢者の出口にとっては必要だと思います。地域完結型の医療は医療だけで完結しないで、介護とか地域包括ケアまで視野に入れる必要があろうかと思います。
 このような受け皿の整備は地域の都道府県、市町村が相当の責任を負わなければいけない分野だと思っております。受け皿の中で、今まで庄屋さんの母屋で急性期または回復期の療養の間があったとしても、高齢者の隠居さんが出てくると離れに隠居部屋をつくって在宅医療は届けられるように、医療だけでなくて生活の利便も届けられるような敷地内の隠居所をつくるといったようなイメージでございますが、そのような中で近くの小作料をあげるけれども、庄屋さんのいろんな社会保障、医療サービスは小作人の人にもサービスするから、小作料をあげてくれと言っているようにも思いますが、サービスを地域に均てんするという大きな今回の課題があるように思います。
 (4)でございますが、その具体的な政策手段でございますけれども、資源の地域差が大きい、または需要が大きいということから、繰り返しになりますが、補助金の創設はこの受け皿のためにも必要だと思います。
 次に、医療法改正についての今の時点での論点と考えておる点でございますが、(1)はこのスコープでございますけれども、地域医療ビジョンの策定が大変重要な要素だと思いますが、どのような地域医療ビジョンにするのかということでございますけれども、地域完結型医療というふうなキーワードから入りますと、医療の中には地域包括ケアまで視野に入れる必要があろうかと思います。国民会議の報告書でもそのようなことが触れられておりますので、地域医療ビジョンはどのようなスコープを持つのかという議論も展開していただきたいと思います。
 (2)でございますが、その中で報告制度の創設が図れるわけでございますが、病床機能の分化は大きな要素でございますけれども、地域医療ビジョンの策定には非常に包括的な要素が入っております。厚労省と都道府県との間で実務者の協議が始まりましたので、その進展を見守りたいと思いますが、国一律の報告制度だけでなしに、地域の地域医療ビジョンをつくる観点から、都道府県が地域の給付、需要の実情に合わせて必要と考える項目についても、報告項目に入れることも可能となるような制度設計を要望させていただきます。
 (3)でございますが、地域包括ケアを地域医療ビジョンの中に包含することの議論が進みますと、そのような構築に役立つ、資する手法について規制的手法というだけでなしに、情報報告制度を利用した構築の手法についても開発していく必要があろうかと思います。
 最後に、新たな補助金を前ページの(4)でお願い申し上げましたが、消費税増税分の法制度の中で、社会保障4経費は制度として確立された施策に要する経費とされておりますので、この補助金の根拠についても大きな意味の地域医療ビジョンの構築のための補助金として、医療法に盛り込む必要があるのではないかと考えるところでございますので、御検討の項目として取り上げていただければ幸いでございます。
 以上でございます。ありがとうございました。
○永井部会長 ありがとうございました。
 それでは、委員の皆様から御意見をいただきたいと思います。加藤委員、どうぞ。
○加藤委員 在宅医療についてでございますけれども、かかりつけ医の先生方にお願いするということで、これは高く評価してよろしいことであろうと思いますが、果たしてこのかかりつけ医の先生方は日常の医療もしていて、しかもそのほかに在宅医療も行うことが果たして可能であるかどうか。厚労省としては、このかかりつけ医の先生方に在宅医療をお願いするときに、かかりつけ医に対してボランティア方式で選んでいただくのか、さもなければ手挙げ方式か、努力義務的なものにするのか、どのようにお考えでありますかということが1点です。
 もう一点は、在宅医療に関してはやはり在宅介護、在宅看護、この2点が非常に患者さんにとっては重要でして、この辺のところを厚労省としてはどの程度評価していくつもりであるかということを御質問いたします。
○永井部会長 事務局、いかがでしょうか。
○医療課長 ただいまの1点目のお尋ねでございますけれども、実際かかりつけ医の先生が日常の診療と、それ以外の在宅が可能かというお尋ねだと思いますが、もちろんその先生のできる範囲内でというか、現状としても例えば午前中は通常の外来診療を行って、午後は在宅を行うとか、さまざまな形でそういう医療の提供がなされていると理解しているところでございまして、また、その地域によるやり方などもいろいろあると思いますので、それはそれぞれの医療機関における工夫によってなさっていただけるのではないかと思ってございます。
 もしあれでしたら日本医師会さんもかかりつけ医のあれを出していらっしゃるので、そちらのほうからも御意見をいただければと思います。
 2点目ですけれども、在宅介護や看護についてどの程度評価ということでございますが、これは在宅介護やそちらのほうは、むしろ介護保険のほうで行っていることでございますので、もちろん医療保険としてもできるだけそういうところと連携して、評価を充実していくことを考えてございます。
 以上でございます。
○永井部会長 今村委員、どうぞ。
○今村委員 今、医療課長からも御説明がありましたけれども、かかりつけ医は年代も違いますし、日常の外来診療の忙しさ、さまざまなほかの業務を担っており、みんな個人個人の先生方が違っているわけです。
 例えば開業間もない40代の先生で外来の患者さんがまだ非常に少ない先生は、積極的に在宅医療に取り組もうということで、数多くの患者さんを訪問診療されている方もいらっしゃいますし、また、御高齢になって在宅診療したくても体力的にそんなに数はできない。やはり地域ごとによって相当実情が違うので、以前もこの会で申し上げましたように、まず実態をきちんとそれぞれの地域で把握しないと、どれだけの在宅医療の提供体制がその地域で構築できるのか。また、その地域の高齢化だとかさまざまな疾病構造によってどれだけの在宅医療のニーズがあるのか。それがうまくマッチするのかどうかということは、きちんとしたデータに基づいて議論しないといけないと思っておりまして、地域ごとにいろんな対応をするという方向性というのは非常に大事だと思いますし、前にも申し上げましたように、厚労省がやるのか医師会がやるのかは別として、きちんと実態をまず、どれだけの提供体制ができるのかという調査をしないと、漠然としたマクロの議論を幾らしていても難しいのかなと思っています。
○加藤委員 関連でよろしいですか。
○永井部会長 手短にお願いします。
○加藤委員 厚労省にお尋ねしますが、将来的に在宅医療の専門医という制度は考えませんか。
○医事課長 専門医制度の在り方につきましては、ちょうど中川委員が提出いただいている資料の3ページの下に細かい字で。
○加藤委員 専門医とは違います。かかりつけ医。
○医事課長 今の専門医のあり方の中には、そういったものは入っておりません。
○加藤委員 将来的展望はありますかと聞いているのです。
○医事課長 今後の専門医のあり方については、プロフェッショナル・オートノミーということで専門家による自主性に基づくという。
○加藤委員 在宅医療ですよ。
○医事課長 これについては中立的な第三者機関で今後議論されていくと思っておりまして、その中でどういった診療科あるいはプログラムをつくっていくべきかということについては、御議論されていくのではないかと考えております。
○永井部会長 菊池委員、どうぞ。
○菊池委員 資料1の基本的な考え方案につきましては、おおむね前回の委員の意見が反映されて、まとめられているのではないかと感じています。
 在宅医療における訪問看護の推進につきましても、24時間対応や看取り、重度化への対応の評価、大規模化の必要性などが盛り込まれておりまして、今後、私どもが訪問看護を推進していきたいと考えておりますけれども、その際、訪問看護サービスを安定的に提供する上で重要なのが訪問看護師の確保ということなのです。これは診療報酬の範疇を超える議論かもしれませんが、訪問看護の総合的な人材確保対策の必要性について意見を申し上げたいと思います。
 現在、約3万人の訪問看護従事者がおりますけれども、増加率は非常に少なく、就業看護職員数のわずか2.1%に過ぎません。訪問看護は医療保険と介護保険の2つの制度にまたがっているために、その訪問看護従事者の確保対策につきましては、両制度の隙間に入ってしまって、これまで踏み込んだ検討がなされていないと考えております。訪問看護の専門性とか特殊性を踏まえた総合的な訪問看護師の確保対策を講じるために、まず国における担当部署を明確にして、早急に施策を講じていただきたいと思います。
○永井部会長 藤本委員、どうぞ。
○藤本委員 かかりつけ医のことについて質問とお願いがあります。国民会議の報告書でもかかりつけ医の普及はとても大事であり、また、それに対する国民の理解は必要だということが書いてありました。
 また、先ほど中川委員から御提案いただきました資料の中にも、かかりつけ医の機能のこと、そして定義のことが書かれていたのですけれども、私たち国民が自分のかかりつけ医を選ぶときの目安が大変わかりにくい。
 地域でやっておられる先生方、皆さんかかりつけ医として適合されているお医者さんですよ、太鼓判を押しますよという話もわかることはわかるのですけれども、ここの先ほど中川委員が読んでくださった機能、定義というものは、医療を提供する側のプロフェッショナルからの定義であります。私たち患者が「この先生は自分のかかりつけ医にしていいのだろうか」と選ぶときの基準としては、まだまだしっくりこないのです。そこが一歩乗り越えられると、本当に国民の理解を得られてかかりつけ医が普及してくると私は感じております。そして、かかりつけ医がきちんとコミットできれば、どういった病院にかかったらいいか、次はどうしたらいいかということも、かかりつけ医の先生に相談できるようになると思いますので、かかりつけ医の選び方について、国民目線でのお話を教えていただければと思います。
○永井部会長 今村委員、どうぞ。
○今村委員 今、藤本委員の言われたことはとても大事なことだと思います。ほとんどの医療機関の情報というのは、地域の医師会がみんな今ホームページで出しています。しかしながら、それを見ても今おっしゃるように、自分が本当にどこに行ったらいいのかわからないという患者さんのお声もある。これは患者と医師の関係というのは相性も間違いなくあります。どんなに高度な医療機能を提供しても患者さんに合わないという先生もいらっしゃるわけですから、私どもが申し上げているのは、今かかりつけ医を持っていらっしゃらない方については、例えば予防接種だとか健康診断など、さまざまに医療でなくても医療機関を受診する機会というのはあるので、そういう機会を利用して、できるだけ御自分にとって適切だと思われる、ホームページで医療機能をまず見た上で、そういうところに行っていただいて、相性のいい先生を見つけていただくことが現実的な対応ではないかと思っているのです。
 今、がん検診も、あるいは特定健診も、そういったものの受診率は物すごく低いわけです。ぜひとも国民の方にはそういう機会を利用して、かかりつけ医を見つけてくださいということを今、申し上げています。
○永井部会長 山口委員、どうぞ。
○山口委員 私も同じようなことをお聞きしようと思っていたのですが、まずは少し戻りまして意見から述べたいと思います。事務局からまとめていただいた資料1の中にも、患者が地域の中で“円滑に”医療機関を回っていくと書いてありまして、医師会と四病協の御提案の中にも“切れ目がない”と書いてあります。
 確かに円滑に切れ目がなく私たちに医療を提供されるということはとても大事なことだと思うのですけれども、切れ目はないけれども、無理やりになってしまったり、あるいは理解できないままスムーズに回っているというだけでは意味がないと思います。できれば「患者側の納得の上で」という大前提を文言に加えて、円滑に切れ目がないというふうな文言にしていただけたらありがたいと思います。
 特に前回平成24年度の診療報酬の改定によって、急性期のかなり大きな病院が経営的に大きく改善したとお聞きしていますが、その一方で200床前後ぐらいの地域医療を担っている医療機関は、かなり経営的にあえいでいたり、医師がなかなか集まらない。医師不足は大病院以上に逼迫した状況があると伺っています。だとすれば、患者が送られる先の病院が安定していることが、この切れ目がない、円滑ということにおいても、とても大事なことではないかと思いますので、ぜひとも高度急性期の次を担うところ、これを急性期と呼ぶのか、亜急性期と呼ぶのかわかりませんけれども、そこの経営が安定できる仕組みをぜひ図っていただきたいなということがまず1つです。
 その上で中川委員からの先ほどのお話の中で、基本方針の中に全国画一ではなく、地域の実情に合わせる。これは本当に患者としては一番大きな願いであって、一律で語ってはいけないなということで、とても賛意をもって読ませていただきました。
 そして、在宅を充実しつつ、いつでも入院できる病院や有床診療所を確保するということ。これが在宅医療を選ぶ上での患者・家族の安心につながるのではないか。私もここは同感です。
 その上で中川委員に2つ質問をさせていただきたいのですけれども、今、藤本委員からの御質問にあったかかりつけ医のことにかなり紙面を割いていらっしゃいまして、私も今、今村委員がおっしゃったような機会にかかりつけ医を探しましょうねと、同じ患者の立場の方々に機会があればメッセージは送っております。
 ただ、ここに書いてあるかかりつけ医の定義を拝見するととても理想的で、こういう方がたくさんいらっしゃると嬉しいなと思うのですけれども、やっています、目指しますということでは、なかなか私たちの安心と納得につながらないのです。ここでかかりつけ医の定義の一つに、最新の医療情報を熟知しているというようなことも書いてあるのですけれども、例えばそういう実質的にかかりつけ医機能を持っているんだということを国民から見て確認できる生涯研修のあり方とか、選べる指標であるとか、そういうことを生来的にお考えの上でのこの御提案なのかということがまず1つ。
 もう一つ、報告する病床の区分の中で亜急性期がここには書かれていません。先ほど御説明の中で在宅や介護の患者の急性増悪に対しては、サブアキュート。これは急性期に入れるということは私もとても賛成なのですが、二次救急を担うのはポストアキュートだとおっしゃったのですが、ということは急性期病床の中に亜急性期が吸収された御提案だと受けとめてよろしいのでしょうか。そこのお答えをいただければと思います。
○中川委員 最後の意味がわからなかったです。もう一回お願いします。
○山口委員 報告する病床の区分の中に、急性期病床の中にいわゆるサブアキュートとポストアキュートの両方が入っているという御説明で解釈したのですけれども、これは急性期の中に亜急性期が吸収されているということでしょうか。
○中川委員 サブアキュートという考え方はそもそも間違っているという意味です。急性期の病状に軽い重いというのは結果ですから、最初から高齢者が急性増悪したり急病になったときにサブアキュート、軽い急性期だなんてことを定義すること自体が間違っているという意味です。
○山口委員 そこは賛成なのですけれども、ポストアキュートもここに入るのですか。
○中川委員 ポストアキュートは、ここで示した回復期病床となります。
○山口委員 リハビリだけではなくですか。
○中川委員 ではなくて、こういうことも含めるという意味です。
○山口委員 わかりました。
○中川委員 それから、最初の御質問のかかりつけ医。これは日本医師会は一貫して長年やっていますが、生涯教育のシステムをつくって、会員の皆さんは生涯にわたって勉強しましょうと。信頼されるかかりつけ医を目指して勉強するために、最新の医療情報を身につけながら適切な医療を患者さんに受けていただく努力をすることをずっとやっていますので、それはなかなか広報機能として一般の患者さんに知られていないかもしれませんが、これからより知られるように、信頼されるようにしていきたいと思っております。
○永井部会長 高智委員、どうぞ。
○高智委員 ありがとうございます。
 資料1、それから、後半に中川委員に質問がございます。
 資料1について順番に見解を述べさせていただきますが、まず基本認識の(1)アでございます。1行目最後のほうに「医療関係者の献身的な努力により」云々と書いてございますけれども、一面的な着眼に過ぎていないか。目線が固定されていないかという感じを強く持ちました。そのほかにも国民みずからの健康意識の発揚ですとか、私ども保険者による各種保健事業の展開でありますとか、事業主も絡んでいるわけでございます。広い視野でお書きいただく、ニュートラルにしていただく必要があろうかと思います。
 オのところでございますけれども、消費税引き上げ財源を医療の機能強化に充てるに当たって、下から2行目のところでございますが、国民の理解が得られるよう医療機能強化とともにと書いてございますが、医療機能強化と医療の効率化をセットにして、同時並行で取り組むべきである。このようにわかりやすく書いていただいたほうがよろしいのではないかと思いました。
 2ページ、入院医療について。地域特性のところですが、地域に配慮した評価のあり方を検討する際には、当該地域においては当然ですけれども、患者負担の増加につながることも多々あると予測しておかなければならないと思います。こうしたことを考慮したうえでの検討も必要だということを盛り込んでいただきたいと思います。
 外来医療についてです。高齢者を中心に複数の慢性疾患を有する患者を総合的かつ全人的な医療を提供する主治医機能を評価する方向を明示すべき。日本医師会と四病協の関係でかかりつけ医の御発言をいただきました。国民会議からも出ています。それぞれ意味が違うと思うのです。それは国民、患者が一番わからない状況だと現在は思っております。この辺も明確にしていく必要があろうかと思います。
 これは保険者にも十分責任があろうかと思っていますが、重複受診。あるいは検査、投薬などの重複、外来の効率化もあわせて進めていく必要があろうかと思っております。医療保険制度というのは言うまでもなく、医療関係者だけではなくて保険者も事業主も、そして地域住民もみんなでつくっているものですから、それぞれが応分の責任を負うべきであると、このようにつけ加えておきたいと思います。
 外来のかかりつけ医のところですけれども、私どもは御承知のように総合診療医というものを提案してまいりました。全身的に診てもらえる。その最大のメリットは高齢になって歩けなくなってしまった場合、車いすが通れないようなところに行く場合、外来の受診行動そのものが非常につらくなってきます。ですから1カ所でなるべく完結できないか。あるいは2カ所ぐらいです。それが負担を軽くする。コストの負担も同時に軽くして差し上げることができる。このような方向で今、御提案のありましたかかりつけ医も進んでいっていただければ、それは賛成の旗を揚げたいと思っております。
 資料1で抜けているという言い方だと失礼なのですけれども、効率化の項目を立てていただきたい。保険者ならではの提案ということになろうかと思いますが、保険者も国家財政も極めて厳しい財政状況の中にございます。医療費は毎年1兆円程度伸びているわけですけれども、重点化、効率化は必須と考えております。効率化につきましては、入院時食事療養費の自己負担のあり方とか、ジェネリックの使用促進、医師と診療科の偏在是正、高額医療機器の適正配置が社会保障制度国民会議のほうにも盛り込まれております。ぜひこの項目を新たに据えていただきたい。これはお願いでございます。
 中川委員から先ほどの御説明の中で、亜急性期病床の取り扱いについては、高齢者に大分迷惑がかかるのではないかというお話がありました。これは全面的に否定するというか、そういう気持ちは毛頭ないのでございます。御指摘も理解できるところもあるのですが、全国的に見ましても救急医療の現場は非常に厳しい状況にあるということでございまして、今後のさらなる高齢化の進展によって救急患者が増加していきますと急変した患者全てを救急救命センターで診る、受け入れることが不可能に近い状況になってくる。受け入れは難しいのではないかと思うのですが、御意見がありましたらお聞きしたいと思います。
 急変した在宅患者のうち、軽症あるいは中等症の診療可能な患者につきましては、今の亜急性期病床で受け入れることは必要ではないか。落ちこぼれにならないようにということも含めてでございます。
 それから、この議論につきましては、マターの性質からいきますと中医協に委ねる事項であると考えております。いかがでございましょうか。
○永井部会長 中川委員、どうぞ。
○中川委員 我々が主張しているのは、急変したときは救命救急センターで診るべきだと言っているわけではないのです。少なくとも急性期病床で診るべきだと言っているのです。その結果として、これは急性期病床でなくてもいいということになれば、適切な病床に移っていただくことも選択肢だというふうに柔軟に申し上げているという意味なのです。硬直した考えではありません。地域によってはいろんな体制がありますから、そこは柔軟に提供体制をつくっていく。
 最終的には医療課長も医療提供体制、医政局の議論を踏まえながらというふうに何回もおっしゃっていますから、最終的には中医協でお決めになることだと思っています。よろしいでしょうか。
○中川委員 藤本委員、どうぞ。
○藤本委員 適正な医療のかかりかたということに対して、情報発信あるいは教育をする責任というものが今、所在がはっきりしていないのです。かかりつけ医の先生がそれぞれの患者さんにいろいろなお話をしていただくことはもちろんですけれども、適切な医療の受け方、国民会議の報告書の24ページにもありますように、今までのようないつでも好きなところでといったフリーアクセスではなくて、必要なときに、必要な医療にアクセスできるとあります。この必要なというところの判断が国民にはできませんので、そういうことを責任を持って情報発信、教育するポジションをはっきりしていただく必要があるのではないかと思っております。
 以上です。
○永井部会長 荒井委員、どうぞ。
○荒井委員 かかりつけ医のことですが、今村先生が地域の実情がいろいろあるので、それに応じてかかりつけ医というイメージが出るとおっしゃいまして、奈良のかかりつけ医で立派な先生で吉本先生という先生がいるのですが、山添村という小さな村で何年もされていて、そこの村の医療費は1人当たりは県下最低で、健康寿命は最高なのです。在宅医療を推奨されているのですが、吉本先生の一番感心いたしましたのは、とにかく携帯に村の人から電話がかかってくると、どこにいても、いつでも携帯に出られるのです。医師法に応召義務というのがあるらしいですけれども、かかりつけ医はいつでも相談に乗ってもらう、携帯に出てもらうというのは何よりも大事な要素ではないか。医師会のペーパーにあり方について応召義務というものはどのように扱われているのか、まだ読み切っておりませんが、ぜひかかりつけ医の要素は応召義務であると関連していただくと、地域にとって大変いいと思う。
 かかりつけ医が実は救急搬送のときに、まず病院がかかりつけ医に照会しようということでするのですけれども、おられなかったり、病院のほうはかかりつけ医をまず探せというので、照会回数が何度もふえてしまうという弊害があるのですが、かかりつけ医と救急の搬送の優先順位というのは考えて、どのような場合、ケースケースになると思いますが、検討課題だと思うので、問題として提起させていただきます。
○永井部会長 今の点について今村委員。
○今村委員 奈良県の大変立派な先生のお話も伺って、全国でそういう地域でかかりつけ医の立派な先生はたくさんいらっしゃると思います。自分の診ている患者さんに対して24時間責任を持てるということは本当にすばらしいことだと思いますが、現実的な問題としてそれができる先生とできない先生がいるのは間違いないので、御自分で責任を持って24時間やりますよという先生は、そういう対応でいいと思います。そうでなければ地域の医師会なり、何かのシステムの中で連携してやるということしかないと思います。これは病院の先生も何が一番厳しいかというと、当直ではなくて24時間オンコール。いつ自分の携帯が鳴るかということが物すごい精神的なストレスになるわけです。ですから、最初から24時間拘束されていることをルールにするのは、なかなか厳しいのではないかと思っています。
 したがって、個人の先生がそういう対応をされるのか、あるいは何かシステムの中でそういった患者さんの対応をするということになります。私もかかりつけ医で今、自分の患者が何百人もいて、携帯で、ここで今すぐ呼ばれて対応できるかというと、できないわけです。現実にはそれぞれいろんな先生がいろんな仕事をされているわけですから、それを義務化という形ではなく、緩やかな形で何か考えていただければと思います。
 それから、私も次のことだけ、1つだけ言わせていただきますと、資料1というのはあくまで診療報酬のお話だということを踏まえてあえて申し上げますと、最後の4ページに在宅医療であるとか、医療、介護の連携、ネットワーク化、情報共有が大事だというのも、このとおりだと思います。こういったことが以前から連携ということはキーワードでずっと言われていても、なかなかこれは難しい。これを個々のそれぞれの職種、機関に診療報酬で手当をすることも大事ですけれども、それだけでは連携というのはなかなか進まないと思っています。
 先ほど荒井委員からもお話がありましたように、それぞれの地域でコーディネーション機能を持っている団体というのはたくさんあって、1つは例えば医師会、病院団体、歯科医師会、薬剤師会、看護協会等、さまざまな地域の中の状況がわかっている人たちが集まって、その地域の行政とともにどういうシステムができるかという、そこの部分をやらないと個々の機関ごとに診療報酬だけで対応するというのは、私は基本的には無理だと思っていて、そういう意味でこの荒井委員の御意見にも賛成したいと思うし、診療報酬でない形もいろいろ御検討いただければと思っています。
 以上です。
○永井部会長 和田委員、どうぞ。
○和田委員 歯科のほうから、資料1のいわゆる医療機関の機能分化、強化、連携と入院医療の部分について、病院歯科の話が全く抜けているという思いがいたしますので、この点について発言をさせていただきたいと思います。
 今まで病院歯科というのは福島県でも7つの病院に歯科がございましたが、今はもう1つしかない。これは不採算だというのが現実なのですけれども、ただ、これはもう一つ要素があったと考えておりまして、いわゆる病院の中の歯科というのが外来あるいは手術ということがメインであった時代から、今は私は病院の中の機能の中の歯科医がいることによって、口腔ケアであるとか口腔機能を維持する、あるいは口腔内を診て歯科衛生士あるいは看護師さんに口腔ケアの指示をするというような機能が望まれていると考えておりまして、そういう意味で、今までの病院歯科ということではなくて、医療と歯科医療がちゃんとリンクをするような病院歯科のあり方というのはあっていいと思いますし、むしろそれが求められている。それに我々は応じたいと考えております。
 そういう中で、実は病院からの連携の中で医療情報あるいは薬剤情報というのは継続してリンクしていくのだと思いますが、こういう病院の中の歯科があることによって、歯科口腔の状況も急性期からリハあるいは亜急性と、いろんなところへ情報が一緒になってついていくことによって、口腔ケアということが十分なされていく。それが在宅につながるということが一番大事で、そういう中で医科と歯科の連携というのは、ここの病院歯科から始まるのではないかという思いもいたします。
 訪問診療につきましては、意外と歯科の部分というのは訪問診療していないというイメージが国民の中にもございますが、私どもも当然訪問診療あるいは往診もしておりますし、在宅の部分にもかかわっています。ただ、大変地域での連携が薄いということで、それこそかかりつけ医の先生方からの情報あるいは訪問看護の方々からの情報がうまくリンクすることが一番大切なことではないか。それの一番最初の部分が病院歯科だという認識でございます。
○永井部会長 尾形委員、どうぞ。
○尾形委員 資料1について1点質問と、2点コメントないし意見を申し上げたいと思います。
 まず質問ですが、4ページの在宅医療についてというところで、イで具体的な事項として訪問看護ステーションの大規模化の推進というものが挙がっておりますが、確かに訪問看護ステーションの経営については、明らかに規模の経済が働いていることを踏まえるともっともなことだと思いますし、大規模化を推進すべきだと思うのですが、しかし、具体的に診療報酬でどのような対応をしようと、あるいはどういうことが考えられるのかということについてお尋ねをしたいと思います。それが質問です。
 意見ないしはコメントですが、1ページに戻っていただいて、一番最初のアのところですが、最後の3行のところです。今後の超高齢社会においても、必要な医療は保険診療で行われるべきという基本理念のもと、国民皆保険を堅持し、国民の健康を守っていく必要がある。確かにこのとおりだと思うのですが、超高齢社会というところは超少子高齢社会にすべきではないかと思います。高齢化とともに皆保険体制を支える若い世代も減少していくという事実は押さえておく必要があるのではないかと思います。
 もう一点は2ページ(2)の機能分化・強化と連携のウのところですけれども、ここで診療報酬と補助金の活用ということが挙げられておりまして、一番最後のところで診療報酬と補助金の特性を考慮しながら、適切に組み合わせて対応することが適当だろうと書いてありますが、確かにそうだとは思いますけれども、単に特性ということではなくて、やはり診療報酬と補助金それぞれがどういう役割を果たすのか、あるいはどういう機能を果たそうとしているのかというあたりを明確にして考えていく必要があると思います。そういう意味で基本的な役割分担についての整理をきちんとすべきだと思います。これは意見です。
○永井部会長 事務局よろしいですか。どうぞ。
○医療課長 訪問看護の大規模化について、具体的にどのようにという御質問だと思いますが、具体的なことについてはむしろこれから中医協で御議論いただくことだと思うのですけれども、参考までに申しますと、例えば昨年の改定で在宅療養支援診療所について強化型というものをつくって、医師3人以上の場合の評価ということをやった例があったり、あるいは訪問看護、直接の大規模化ではないのですけれども、例えばサテライトのようなものを進めていって、要は1つのステーションとしてではなくて、トータルの事業所としてそういう規模の拡大とか、方策としてはいろいろあるのではないかと思ってございます。
 以上でございます。
○永井部会長 小林参考人、どうぞ。
○小林参考人 ありがとうございます。
 まず、前回花井から申し上げました点、勤務医あるいは看護職、そういった医療従事者の負担軽減策については盛り込んでいただいたと認識しておりますが、認知症対策の充実が文言として入っていません。この点は一体改革の議論という中に含まれると思っており、さらに、難病対策や精神科といったところへの在宅医療の充実なども含まれるものと私どもは考えております。
 その上で改めて強調したい点は、病院・病床の機能分化、医療・介護の連携強化です。その辺もさまざま御意見が出されましたが、2025年に向けて間に合うように、丁寧な議論は必要ですが、残された時間は決して長くはないので、早く着手することを求めたいと思います。
 ただ、1ページにも、医療機関の連携、医療・介護の連携等による必要なサービスを確保しつつと書かれてありまして、その点も重要だろうと思っております。そういったことが長期入院、社会的入院の適正化、結果的に平均在院日数を短縮することにつながっていくと思っております。
 もう2点ほどありますが、一体改革の議論の始まりは、一体改革の成案、それに沿った形で診療報酬の基本指針、そして大綱という流れがあったわけですけれども、その中で出てきた議論ということで言えば、患者の視点はやはり重要視されていたと認識しております。今回においても、私どもは明細書の無償発行を着実に、今は限定的ですけれども、そこを完全に義務化するよう求めております。そういったことが医療費の透明化につながり、結果的に良質で安心な医療へとつながると思っており、その点を盛り込んでいただきたく思います。
 また、医療費の効率化の推進ということで、後発医薬品の使用促進もこれまでの議論ではありましたし、レセプトの電算化推進、高額医療機器の共同利用といった、論点を挙げれば切りがないわけですが、このような重要な点は引き続き推進していただきたいと考えております。
○永井部会長 相澤委員、どうぞ。
○相澤委員 基本的な考え方ついての1ページのイの部分ですが、医療ニーズが変化しながら増大していく中でと書いてありますが、私は医療そのものの内容が変わってきているのではないかという具合に思います。その医療内容が変わってきているがために、急性期後の入院の病床が必要なのであって、ウに書いてあるように必要なサービスを確保しつつ、一般病床における長期入院の適正化を推進するのではなくて、一般病床における入院の適正化を推進するために、きちんとした急性期後も含めた在宅までのスムーズな病床の整備が必要だと思います。そして、かつ、1ページ目のオのところですが、国民の理解が得られるように機能分化は進めるのでしょうか。国民の理解を得てそちらの方向に進めていくべきではないかと私は思っていまして、どうも主語が厚生省が中心になっていて、患者さん中心になっていないのではないかという感じを持っております。
 3ページ、ここにも急性期病床と長期療養を担う病床の機能分化を図りと書いてあるのですが、今は十分に図られているのではないでしょうか。急性期と療養ははっきりと明確に区分されていると私は信じておりますが、厚生省とは考え方が違うのかもしれません。
 そして、ここにも急性期病床における長期入院患者の評価の適正化と書いてあるのですが、私は先ほど言いましたように急性期から次へ移っていく、次の体制がない中で適正化されたら、首をしめられるのは急性期の病院なので、少し考え方を変えていただきたいと思っています。
 それと同じようなことが急性期等についての案のところに、急性期を脱した患者の転院先が見つからないのではないのです。転院先がないのです。つくっていないと私は言いたいなという具合に思いますので、そういうことをまず申し上げた上で、ちょっと私の意見を聞いていただきたいのですが、これまでの医療提供体制というのは私は生産年齢層を中心にした医療だったと思うのです。生産年齢層は先ほど少子化というお話がありましたけれども、これから生産年齢層が物すごい勢いで減っていくのです。そこの医療需要は確実に減ります。そういう中でどうしていくのかということを考えなければいけない。そうなったときに、恐らく急性期の治療後も障害を抱えつつ、医療の継続を必要とする患者さんが残された生活機能を生かしながら、年余にわたるQOLの維持改善を図ることを目的とした慢性疾患モデルを、我が国は急速につくっていかなければいけないのではないかと思っています。
 そういうモデルの対象になる方は75歳以上の御高齢者が多く、専門的な急性期治療が終わった後も一定期間の継続的な入院やリハビリ、廃用症候群の予防や重度化防止、急性期治療後の合併症や後遺症の治療により、多くの患者さんが急性期入院の終了後、直ちに急性期病床を退院することができず、残念ながら急性期病床に入院しているというのが現実ではないかと思っております。
 ですから、急性期後の病床をいかに整備するか。急速に整備するということが重要であって、そこに対して財政的な支援あるいは制度的な支援をぜひお願いしたいと思っております。
 そして、私がもう一つ言いたいことは、今、国民の理解を得るために必要なのは、先ほどからたびたび出ています病床ごとの報告制度では私は十分ではないと思っております。そういう病床に入っている患者さんの病態像と、そこでどういう治療を行っているかということをしっかりと知るための医療情報を確実に、的確に集めて、それを分析評価して、そしてその内容を国民に開示し、周知して、そしてどうしていくのかということをやはり私は国民に問うべきであって、それで国民と一緒に私は病床機能分化をつくっていけるのではないかと思っています。
 もう一つ、これを聞いていただきたいのですが、病床機能が分化されたとしても、なかなか円滑に患者さん移行ができないことをお話したいと思います。それはこれまでは診療報酬だけが問題になっていますけれども、実は重要なのは自己負担額なのです。自己負担が幾らあるかなのです。
 実は急性期病床、医療療養病床、特別養護老人ホーム、在宅医療を比べてみますと、一番安いのは急性期医療です。急性期医療は一般的な患者さんですね。年収が53万円以下の人ですと4万4,400円と食事代の2万3,400円が1カ月にかかるお金です。たった6万7,800円です。その自己負担で済むのです。医療療養病床は私は余り詳しくないので、きょうは来る前に慌てて調べてきましたら、大体9万円前後という話をしていました。特別養護老人ホームも調べたら、皆さん計算方法が違うのでしょうか、それでも8万2,000円から8万4,000円前後です。そして在宅に至っては、在宅で介護者が介護できないために在宅サービスを全て受けるとすると、何と1カ月に27万円近くかかるのです。これで誰が在宅医療に移ろうと思いますか。急性期病院に入院していたほうがいいですよ。お医者さんは毎日診察に来る。非常に親切な看護師さんがたくさんいる。殊に7対1だったら十分に看護師さんがいます。それ以外のメディカルスタッフもいっぱいいます。こんなすばらしい環境にいる病院が自己負担6万7,800円です。誰が在宅に行きますか。私だったら行きません。
 これを何とか変えない限り、診療報酬ばかりいじっても、この自己負担をどうするのか。アメリカはどうして早く帰るのか。それは入院していると金がかかるからです。だからみんなやむを得なく退院するのです。ぜひこのところを私は御理解をして、議論進めていただきたいということを申し上げます。
○永井部会長 田中委員、どうぞ。
○田中部会長代理 資料1に書かれている考え方に全体については賛成いたします。その上でこういう報告書は残るものなので、私として直していただきたい点を指摘します。
 2ページ(2)イに例示が並んでいます。入院医療、かかりつけ医、在宅医療等々で、全体の名前が患者を支える施設等が円滑に連携しなくてはならないと書かれております。施設というのは事業所です。病院、診療所、介護施設ですが、ここで必要な連携は事業所間連携だけではなくて、先ほども出ていましたけれども、例えば団体です。地域の医師会や看護団体等の団体間連携もあるし、従事者間連携もあるし、法人間連携もある。したがって、施設というのは代表するまとめではなくて、患者を支える各機能間の連携と捉えるのが正しいと感じました。
 4ページ(3)アに地域包括ケアシステムと書かれております。大変結構です。介護分野にかかわってきた者として、地域包括ケアシステムが在宅医療との関係のところに入っているのは違和感があります。在宅医療だけではないです。地域包括ケアシステムの2行をもし入れるならば、むしろ下の(4)アの3行目、医療のネットワークを構築する必要がある。加えて地域包括ケアシステム、つまり全体の中に地域包括ケアシステムが入っていないとおかしくて、在宅医療との関係だけで書かれると小さく捉えられたような気がします。
 (4)アの下のほうに、移動先の紹介、移動元と移動先での情報共有と書かれています。患者が移動することが前提になっています。患者は必ずしも移動するものではなくて、在宅でいろいろなサービスを受けることもあれば、介護施設内で外部のサービスを受けることもあります。医療の連携、急性期医療から回復期、回復期から在宅というのは患者は移動しますけれども、それ以外は別に患者が移動するとは限らないので、ここでは連携先の紹介確保、関係機関間での情報共有としないと、患者が必ず移動しないと連携が受けられないのかというニュアンスがするので、変えたほうがいいと感じました。
 最後、一番下から2行目です。病院から在宅へ、医療から介護への円滑な移行と書かれています。病院、医療機関間は確かに何とかから何とかへなのです。急性期医療から回復期医療へ、回復期医療から療養病床へという「から」で時間軸に沿った移転なのですが、介護の場合には同一時点でさまざまな機能を同時に受けるというところは医療の連携と少し違うので、この正しい書き方は、病院から在宅への円滑な移行及び医療と介護の切れ目のない連携。両者は時間軸の軸は片方は並行であり、片方は直行していることをあらわせるようにしたほうが、文章として正しいと、教員っぽいですが、言わせていただきます。
○西澤委員 2ページ2ポツ(1)アの7対1ですが、7対1病床が急速にふえとなっていますが、正確に言うと7対1入院基本料病床と書いたほうがいいと思います。
 御存じのように7対1入院基本料は傾斜配分が認められていますから、実際の配置は例えば500床の病院で、病棟が10ある場合、恐らく5対1あるいは3対1の病棟もある。場合によっては10対1、13対1の病棟もあるということです。できれば実態を踏まえた上でのこういう議論が必要ではないかと思っております。
 7対1入院基本料は急速にふえました。ここには急速にふえて、とるべきでない病院もとっている等々ありますが、そもそも7対1入院基本料がどういう形で入ったのか。平成18年の診療報酬改定で、人さえ増やせばとれるということで入ったのです。ですから人を増やして行きました。そうしたら、今回はとったのはけしからんということでやめなさいという事です。このようなやり方で私たち医療現場は常に困っています。
 それから、例えば今7対1をとるべきでないところは減らす。それもいいのですが、社会保障・税一体改革の将来像の中では高度急性期は人を2倍置くと言っています。急性期も1.6倍と書いています。そして在院日数を減らす。9日は無理だと思いますが、減らすと書いています。在院日数を減らすためには看護師を多く置かないと減らせません。ということは、25年においては今以上に看護師を急性期病床に配置するということです。その将来に向けて今回の改定はどういう形をとるのでしょうかということです。
 即ち長期のビジョンというものをしっかりつくって、長期的にはこれぐらいの急性期であれば、どれぐらいの看護師数が必要であって、平均在院日数はどれぐらいだというのを示していただいて、その過程において今回の改定はどうする。そういう姿を見せないと医療機関は恐ろしくて常にびくびくしながら、またはしごを外されるのではないかという不安な気持ちでやっている。そういうことがないように安心して私たちがきちんと対応できるようにしていただきたいと思います。
 今回、看護基準で7対1をとっている病院でも、恐らくとれないところが出てくると思いますが、片方では今、勤務条件、労働条件の環境をよくしなさいということになっています。人が多ければ多いほど、当然労働環境はいいのです。減らしたところは間違いなくその運用においては労働環境が悪くなります。そうなれば、また、何とかいうアドバイザーが来て、どうして労働条件が悪くなったんですかみたいなことが言われかねない。そことの関係をどうするか。いろいろ問題があると思います。そういうことをぜひいろんな視点から考えていただいて、繰り返しになりますが、長期ビジョン、将来こうなるというのを示していただいて、対応をしていただきたい。
 以上です。
○永井部会長 今村委員、どうぞ。
○今村委員 先ほど相澤委員から在宅医療の費用のお話が出ました。患者さんの一部負担というのはとても医療を受ける上で大きな影響があると私も思っております。それから、在宅医療は決して安い医療ではないというのも私もそのとおりだと思います。
 ただ、今、国の審議会で公の場ですから議事録に残るような話なので、在宅医療で一部負担が27万円発生するというのは、私の在宅医療の関係から言うとあり得ないなと思っておりまして、ちなみに訪問診療に1回行くと一部負担は830円です。つまり医師には1割負担で830円払われる。高齢者の場合ですが、30日毎日訪問しても2万4,000円にしかならない。介護5でも1割負担で3万5,000円ぐらいにしかならない。27万もかかるということが本当に当たり前のことだと思われると困るので、何か特殊な例でおっしゃったのではないかということだけ申し上げたいと思います。
○相澤委員 反論します。
○永井部会長 手短にお願いします。
○相澤委員 先生のところには介護の費用は入っておられるでしょうか。重症の患者さんは介護度4で経管栄養をやっておられるような方は1カ月の在宅支給限度額は35万8,300円です。その1割ですから3万5,830円です。残念ながらそれで今、言ったような寝たきりの方の介護はできません。お安くしている方は御家族の方が物すごい介護をそこで提供していて、本来は御家族の提供しているそういう労働料をどこかで補填していかなければいけなくて、私はそれを申し上げたかったのです。ということは、その分をもし訪問看護やホームヘルパーさんがやっていたとすると、限度額を超えた分をどういう具合にやっていくかなのです。それが本来だったら御家族の方に何らかの形で私は補填してあげるべきなのに、それがこれだけのお金になっていますよと。要するに御家族にそれだけ負担がすごくかかっているんだということを申し上げたかったということです。
○永井部会長 手短にお願いします。
○今村委員 おっしゃる意味はよくわかりました。そういうことは事実だと思います。ただ、一部負担金ということをおっしゃったので、それは誤解を招きますねということを申し上げたということです。
○中川委員 質問させていただきます。資料1の1.基本認識(2)ウ、消費税率を引き上げ、その財源を活用してとあります。具体的には診療報酬改定、補助金の活用、医療法改正等によりとありますが、これは診療報酬改定における基本的な考え方の案の中にありますけれども、これは5%引き上げたときの1%分の話なのですか。それとも全体的な改定の話なのですか。来年は5分の3になるのでしょうが、どちらでしょうか。
○医療課長 この基本認識としては、全体の話ですけれども、今回は特にその中でも消費税引き上げ分のことについて中心に御議論いただきたいということです。
○中川委員 そうすると、5%上げたときに4%はありますね。消費税引き上げに伴う社会保障支出の増も4%分に入っていますね。残り1%分の5分の3のところで、機能分化が進んでいないとか、提供体制の構築に対する議論が進んでいないからだめだとかいいとか、そういう議論はいつどこでして、どのように決まるのでしょうか。教えてください。最初、冒頭医療課長がそういうふうに、この説明の前におっしゃったので聞いているのです。
○医療課長 それは一体改革の関係で消費税が上がるということに対して、今後さまざまな場面で説明するときに、こういった中間整理をしたもので説明させていただくという話でありまして、今、中川委員おっしゃったのは全体の提供体制のことでしょうか。それはむしろ医政局のほうで。
○中川委員 来年の予算編成に関する財源のことを言っているのです。そこで1%分はどのように決まるのか。例えば診療報酬改定の改定財源になるのか、補助金になるのか、どちらでもないのかというのはいつどこで決まるのか。
○医療課長 わかりました。それは通常、年末の予算編成の過程で決まります。
○中川委員 では、厚労省は財政当局に説明する場面で大体決まるということですね。
○医療課長 説明して、その後、決まるということだと思います。
○中川委員 そうなると2ページ(2)ウの2行目の後半から、私的医療機関が多い我が国では、診療報酬により医療機関の自発的行動や経営努力を促すことが望ましいが、行き過ぎたインセンティブにならないように注意する必要がある。最後の行のところですが、診療報酬と補助金の特性を考慮しながら適切に組み合わせて対応することが適当であると書いてあるけれども、行き過ぎたインセンティブにならないように注意するというのは文脈的に理解できないのですが、どういう意味ですか。
○医療課長 参考資料1−1の2ページ目、一番上の○でございますけれども、この中で8月1日、医療保険部会である委員から7対1病床も現状は行き過ぎた価格のインセンティブが働いているという御発言があって、それを踏まえてこちらに書いたということでございます。
○中川委員 では、一委員の発言をここに書いたということなのですね。
○医療課長 さようでございます。先ほども西澤委員から同じような御意見をいただきました。
○中川委員 今、医療課長は参考資料のことをおっしゃったので、これは物すごく関連があるので、座長よろしいでしょうか。
○永井部会長 手短にお願いします。
○中川委員 参考資料2の22ページです。(2)医療問題の日本的特徴というところです。これは看過できないので申し上げます。
 日本の医療政策の難しさは、医師が医療法人を設立して病院等を民間資本で経営するという形で整備されてきた歴史的経緯から生まれている。公的セクターが相手であれば、政府が強制力をもって改革ができ、現に欧州の幾つかの国では医療ニーズの変化に伴う改革をそうして実現してきた。医療提供体制について実のところ日本ほど規制緩和された市場依存型の先進国はなく、日本の場合、国や自治体などの公立の医療施設は全体でわずか14%、病床で22%しかない。ゆえに他国のように病院などが公的所有であれば体系的にできることが、日本ではなかなかできなかったのであると書いてあるのです。これは委員の皆様、どうですか。日本で問題があるのは公的センターなのではないですか。ここは事務局もちゃんとした認識を持っていただかないと大変なことになると思います。
○永井部会長 この件はまた後で議論いたします。まず診療報酬改定のところで一度よろしいでしょうか。
 では、最後にお願いします。
○藤原委員 最後だということなので手短に。
 まず資料1の2ページ目でございます。(2)のアでございます。医療機関の機能分化・強化と連携に当たってはということで、段落の最後に段階的に進める必要があると書いてありますけれども、医療提供体制は2025年という明確なターゲットがあり、そこに向けて着実に進めることも大事だと思いますので、そこは段階的かつ着実にというふうにしていただきたいと思います。
 2点目、これは4ページ(3)アの有床診療所のところでございます。ここは前回も私は申し上げましたけれども、有床診療所についても社会的入院の問題に留意しながらということで、長期療養のところで同じ表現をいただきたいということと、有床診療所についても地域における医療提供体制の中でどう役割を果たすかということを重要な評価の観点としながら、議論を進めていただきたいと思っております。
 3点目に、私は前回、医療情報のICT化が連携に不可欠だということを申し上げました。今回の中間まとめ案には入っていないですが、最終的な取りまとめの段階では、ぜひともその項目について皆さんと御議論を深めたいと思います。
 以上でございます。
○永井部会長 ありがとうございます。
 診療報酬改定については、また御意見を事務局にお寄せいただきたいと思います。
 先月6日に社会保障制度改革国民会議の報告書が内閣総理大臣に手交されたところでございまして、この秋に判断される消費税率の引き上げに関連して今後、政府与党において社会保障・税一体改革の具体的な一体化の議論が本格化すると考えられています。
 この政府与党の議論の中では、診療報酬改定における一体改革の対応の検討状況の説明が求められるということでありますので、本日いただいた御意見をもとに本日の資料を修正した上で、現時点での当部会の基本的な考え方を整理したものとして説明できるようにしておきたいと考えております。
 その方向で本日皆様からいただいた御意見あるいは個別に調整させていただいた上で、御意見を医療保険部会との調整も行わせていただくこととして、本部会におきましては次回以降、引き続き診療報酬改定の基本方針の議論を行っていきたいと考えております。
 次に、社会保障制度改革国民会議の報告書でございます。この国民会議では平成24年11月からことし8月5日まで、計20回社会保障制度改革を行うために必要な事項の議論が行われまして、8月6日に安倍総理大臣に報告書が手交されております。今後、政府として8月21日までに法制上の措置を講ずることになっていると聞いております。国民会議でまとめられた報告書につきまして、事務局から説明をお願いしたいと思います。
○総務課長 医政局総務課長ございます。
 前回の当部会におきましては、その直前に公表されました国民会議報告書の総論の案、それから、各論、3部構成の案ということで資料を配付させていただいたところでございますけれども、ただいま部会長からお話がございましたとおり、その後、8月5日に第20回、最終回と結果的にはなったということでございますが、さらに議論が行われまして、その後の修正を経て8月6日に本日お手元に資料、参考資料2ということでお配りしておりますけれども、報告書という形で総理に提出、手交されたと伺っております。
 内容的には既に話が出ておりますので御説明は省略させていただきたいと思いますが、構成だけ少し申し上げますと、前回御提示させていただきました総論、各論の前に国民へのメッセージという形で表紙の次のページでございますけれども、国民会議の清家会長のお名前で国民へのメッセージということが冒頭に追加されてございます。
 目次だけごらんいただきますと、総論のところが第1部「社会保障制度改革の全体像」ということで、そもそもの国民会議の使命、基本的な考え方、改革の方向性、道筋としましては時間軸で考えるという副題がついてございますけれども、短期あるいは中長期ということで考えてはどうかという御提言になってございます。
 第2部の各論のところは前回御報告申し上げましたとおり少子化対策分野、それから、この部会と一番関係があるところでございますけれども、医療・介護分野の改革、3点目といたしまして年金分野の改革。こういった構成になっているということでございます。
 内容につきましては時間の関係もございますので、説明は省略させていただきますが、先ほど部会長からお話がございましたとおり、政府としましては8月21日までに法制上の措置を講ずるというふうになると伺っております。
 以上でございます。
○永井部会長 それでは、御意見をいただきたいと思います。
 どなたか御発言ございませんでしょうか。先ほどの件ですか。
○荒井委員 中川委員の見識に反対するということです。民間病院の記述についての意見は別に私は意見ありませんが、おかしいのは自治体病院のほうだという意見には議論の余地があると思いますので、撤回していただきたいと思います。
○中川委員 言葉足らずだったかもしれませんが、撤回はしません。というのは、自治体病院だけだったらちゃんと何とかなっていたんだと書いてあると思うのです。それは違うでしょう。むしろ例えば経営的に、知事のところは御立派かもしれませんが、全国の自治体病院とか公的セクターを見るといろんな問題、例えば人件費率が非常に高いとか、いろんな問題が噴出しているではないですか。民間は物すごい経営努力をしています。これほど規制緩和された市場の先進国はなくてなどと、そもそも現状の認識が間違っているのではないですか。そういうふうに思うので、委員の皆様いかがですかと私は申し上げた。特に事務局はこれに関してどういう見解、認識をお持ちなのでしょうか。いい機会ですのでお聞きしたいと思います。
○荒井委員 その御見解は別に反対するわけではありませんが、それぞれ問題を抱えているし、質も違う。悪いのは自治体病院のほうだという言い方はないだろうということだけですので。
○永井部会長 これは私が説明いたしますが、日本の医療提供体制は独自のシステムであるということをこのように表現したということです。お互いに尊重し合いながら日本流のシステムをつくらないといけないと御理解いただきたいと思います。日本の医療提供体制は市場原理を排除しています。一方で完全な社会主義的な体制でもないので、日本独自のシステムが必要です。お互いに立場を尊重しながら日本に合ったシステムをつくりましょうということを言っています。そのように御理解いただければと思います。
 いかがでしょうか。よろしいでしょうか。もしよろしければ次の医療法等の改正にまいります。前々回の医療部会で医療法等の改正概要案が事務局から示され、議論をしていただきましたが、引き続き議論を行いたいと考えております。
 事務局におきまして私と調整しつつ、医療法等改正法案等に関する今後の審議日程等の案をまとめております。まず資料について事務局より説明をお願いいたします。
○総務課長 資料2−1ということで、ただいま部会長から御紹介のありました資料を配付させていただいております。「医療法等改正法案等に係る今後の審議日程等について(案)」という資料でございます。
 前々回の医療部会におきまして、さまざまな御意見をいただきまして、とりわけ荒井委員を初めといたしまして何人かの先生方から慎重な議論、調整、審議を求める御意見を賜ったと承知しております。そうした状況の中で部会長とも相談をさせていただきまして、改めまして夏休み後となろうかと思いますけれども、今後の審議のスケジュール及び現時点で想定される主要な検討テーマということで資料をまとめさせていただいたものでございますので、また、きょうを初めとして御意見を承りながら逐次御審議をいただきたいと思っているものでございます。
 まず審議スケジュールでございますけれども、医療提供体制の改革につきまして、この部会で御議論いただくスケジュールといたしましては、来年の通常国会における法案提出に向けた議論ということが、1つ大きなスケジュール的には柱になってくるということでございます。また、法案と関連するもの、あるいは直接関連しないものということも含めまして、当面の課題あるいは中長期的な課題といったものも当然、議論として必要となってくると考えておりますので、そうしたことも含めた対応のあり方について、幅広く御議論をお願いしたいということでございます。
 スケジュール的なめどでございますけれども、部会長を初め、大変お忙しい先生方ばかりの中で恐縮ではございますが、月2回程度をめどに開催をさせていただくべく日程調整させていただきたいと考えております。後で申します検討項目、必ずしもこの順番ということではございませんけれども、少し関連のあるものにくくりながら、各論について丁寧に御審議いただく機会をそれぞれつくっていきたいと考えている次第でございます。
 最終的には来年の通常国会といいましても、それほど時間的余裕があるわけではございません。前回を見ましても12月初旬には意見書を取りまとめていただいているという経過もございますので、まずは目標としましては11月中をめどに意見書の取りまとめのための審議ということで、スケジュール設定をさせていただければと思います。
 その上で主要な検討テーマということでございますけれども、これまでの議論あるいは国民会議の報告等々も踏まえまして、現時点で想定されるものということでございますが、病床の機能分化と連携についてと、本日日本医師会及び四病院団体協議会から貴重な御提言をいただいたところでございますが、これにつきましては専門の検討会を審議させていただいているところでございますので、まずはそこで本日の御提言も踏まえまして議論をいただき、そこである程度まとめができたところで、またこの部会にお諮りをするという形を考えているところでございます。
 病院機能報告制度の創設と地域医療ビジョンといったあたりが、主要な検討課題になるのではないかということでございます。
 また、在宅医療の推進。在宅だけではございませんけれども、介護あるいは地域包括ケアシステム全体の中との関係ということも、1つの主要な検討テーマになると思ってございます。
 医療従事者の確保あるいはあり方ということでございますけれども、医師、看護職員等の確保あるいは勤務環境の改善等々について、事務局から提案しております事項も含めて御議論いただきたいと思っておりますし、チーム医療の推進についても既にいろんな検討会等々でまとめてきているところでございますけれども、一度御議論いただく機会を設けてはどうかということでございます。
 それから、本日、相当いろんな御提言も既にいただいておりますけれども、将来の方向性をどのような方策で実現していくのかということが大変重要ということでございます。地域医療ビジョンを含む医療計画あるいはそういったものと介護との連携方策。そうした制度のあり方。そうした中で都道府県にさらにどういう役割を担っていただくのか。それから、当然これは関係者がそれぞれの立場で一定の役割分担、連携のもとに努力をしていくべき事柄でございますので、国、市町村、医療従事者あるいは医師会を初めとした関係団体等々の役割ということも、重要な論点になるのではないかということでございます。
 既に診療報酬と補助金の組み合わせといった議論も出ておりますけれども、そうした財政支援のあり方につきましても御議論いただきたいと思ってございます。
 一体改革と少し関係はないというところにも重要課題はあるわけでございます。医療事故に係る調査の仕組み等々についても、まだこの部会でもいろんな御意見をいただいているところでございますので、きちんと御審議いただく機会を設けさせていただきたいと考えております。
 裏面でございますけれども、そのほか事務局が提案しているものでも大変重要な項目が複数あるところでございます。そのほかいろんな議論の中で新たな項目も出てくる可能性は当然あるわけでございます。そうしたものも含めて御審議をいただきたいということでございます。
 国民会議等々の報告の中で医療法人間の合併、権利の移転等に関する制度の見直し。これにつきましては政府の骨太の方針でも検討課題とされているところでございます。これにつきましては前々回御説明いたしましたとおり、今後、専門の検討会をまず設置をさせて、そちらのほうでまずは議論させていただきたいと思ってございます。この点につきましては既に医療法人のあり方全体から議論するべきといったような御意見もいただいているところでございますが、一応、国民会議等々の報告を踏まえた宿題という形で、こういった形で記載をさせていただいているところでございます。
 事務局からの説明は以上でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
○永井部会長 ありがとうございます。
 では、藤本委員、どうぞ。
○藤本委員 今の御説明を聞いている限りにおきましては、医療を提供する側のいろいろな検討項目ということだったと思うのですが、私は医療を受ける側のことについても検討していく必要があることが幾つかあると思います。
 医療を受ける側の、例えば適正な受診をするための義務とか、保険料を支払う義務。あと、そうした適正な受診あるいはそういった医療を支えていくために、必要な情報提供あるいは医療教育を行う所在の明記という情報発信。国民に応分の義務を負っていただき、今の医療を医療者側と医療を受ける側両方で支えていく。そういうふうな形でこの医療法を改正していただければと思いますので、医療を受ける側の視点もここに1つ検討課題として入れていただきたいと思います。
 以上です。
○永井部会長 ほかにございますか。
 事務局、今の点いかがですか。
○総務課長 御提言の点はもっともだと思うところでございます。ただ、それぞれの制度に分けて書いたものですから、こういう形に整理をしたということでございますが、今の御提言の点というのは逆に言いますと、全ての点にかかわる部分もあろうかと思いますので、どういう形で項目立てするのが効率的な議論になるのか。そういった点も部会長とも御相談させていただきまして、個々の部会ごとの検討課題を設定する際に十分念頭に置かせていただきたいと考えております。どうぞよろしくお願いいたします。
○永井部会長 安部委員、どうぞ。
○安部委員 先ほど診療報酬の在宅のほうで話をしようと思ったのですが、診療報酬と少しなじまないと思いましたので、こちらの制度に関連して話をさせていただきたいと思います。
 参考資料3の11に在宅医療・介護の推進というペーパーがございます。地域包括ケアの仕組みと現在議論されている地域完結型医療が今後適切に連携することは非常に重要かと思いますが、スライド11の1つ目の四角の一番下の○にあるように、なかなか医療と介護の連携というのは十分うまくいっているかというと、現実にはそうではないと感じています。
 私も地域の現場におりますので感じるところがあるのですが、今後、地域包括ケアシステムを進める中で、その中で非常に重要な役割を担っているのが地域包括支援センターと思っております。ただ、その運営ですとか機能というものは地域ごとに今のところはばらばらな状態ではないか。それが1つの大きな要因になっているのではないかと思っております。
 先般、市区町村の自治体が主体的に支援センターを運営する、という方針が示されたということは、私は大変すばらしいことだと評価しておりますが、その際、それぞれの地域特性を踏まえてそのシステムをつくるということは重要でございますけれども、医療と介護が連携するための必須な機能と基本的な仕組みについては全国共通したものにならなければ、国民もそうですし、そこにかかわる医療、介護に携わるスタッフが同じようなイメージを持たないと、なかなかうまく進んでいかないのではないかと考えております。
 本来は介護部会マターの話かもしれませんが、今後は医療と介護が十分に連携していくことが必要になってまいりますので、医療部会においても介護の話ということではなく、十分に議論する必要があるのではいかと思っております。
 以上です。
○永井部会長 よろしいでしょうか。大体時間になりましたので、また御意見あれば事務局にお寄せいただき、再度、事務局で整理していただいて、次回以降の議論とさせていただきたいと思います。
 予定の時間になりましたので、本日はこれまでとさせていただきます。
 事務局から連絡事項等をお願いいたします。
○医療政策企画官 次回の開催については追って御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
○永井部会長 それでは、本日はこれで終了とさせていただきます。どうもありがとうございました。


(了)

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