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2013年8月2日 第30回医療部会

医政局

○日時

平成25年8月2日(金)17:00〜19:00


○場所

航空会館大ホール(7階)


○議事

○医療政策企画官 それでは、定刻となりましたので、ただいまから、第30回「社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。
 委員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。
 まず初めに、新しく委員に就任された方を御紹介申し上げます。
 公益社団法人日本看護協会副会長の菊池令子委員です。
○菊池委員 よろしくお願いいたします。
○医療政策企画官 公益社団法人日本歯科医師会副会長の和田明人委員です。
○和田委員 日本歯科医師会副会長の和田でございます。
 ちょっと御挨拶といいますか、申し上げたいと思います。日本の医療においては、身分法を含め別々に制度ができておりまして、歯科と医科との垣根が高いという認識でございましたが、周術期の口腔機能管理やチーム医療など、病院等の現場で医科疾患関連に対する歯科医療が求められるようになってきたと感じております。医科歯科連携の取り組みは緒についた段階でもあり、我々の取り組みはもちろんですが、諸課題が解決される対応を今後御検討いただきたいと思っております。よろしくお願い申し上げます。
○医療政策企画官 次に、本日の御出欠について御報告申し上げます。
 永井部会長、遠藤委員、樋口委員から、本日は御欠席との御連絡をいただいております。
 なお、前回、6月20日の本部会以降、事務局に異動がございましたので報告させていただきます。
 土生総務課長でございます。
○総務課長 土生と申します。どうぞよろしくお願い申し上げます。
○医療政策企画官 北澤医事課長でございます。
○医事課長 北澤でございます。よろしくお願いします。
○医療政策企画官 一瀬研究開発振興課長でございます。
○研究開発振興課長 一瀬と申します。どうぞよろしくお願いいたします。
○医療政策企画官 そして、私、総務課医療政策企画官に着任いたしました田中でございます。よろしくお願いいたします。
 また、本日は議題の関係で、宇都宮保険局医療課長が出席しております。
 それでは、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
 議事次第、座席表、委員名簿のほか。
 資料1 平成26年度診療報酬改定のスケジュール案
 資料2 中央社会保険医療協議会等における議論の状況
 資料3−1 前回の医療部会での主な議論・意見
 資料3−2 荒井委員提出資料。こちらは前回6月20日の第29回社会保障審議会医療部会で提出した資料でございます。
 資料3−3 医療法等の改正概要。これに加えまして、本日、新たに荒井委員からの提出資料をお配りしております。
 参考資料といたしまして、1−1〜1−5、2−1〜2−3をお配りしております。
 なお、最後から3番目の資料ですけれども、参考資料2−1が第16回社会保障制度改革国民会議に提出した社会保障審議会医療部会に係る資料となっております。
 また、最後の資料ですが、参考資料2−2として、本日、8月2日の第19回社会保障制度改革国民会議の資料となっております。不足がございましたら、お知らせください。
 それでは、議事に入りますが、本日は、永井部会長は欠席されておりますので、以降の進行は田中部会長代理にお願いしたいと思います。お願いいたします。
○田中部会長代理 では、永井部会長にかわって進行を務めさせていただきます。
 早速ですが、議事に入ります。
 本日は、まず、次回の診療報酬改定に向けた検討について、意見交換を行います。
 初めに、事務局から説明をお願いします。よろしくお願いします。
○医療課長 医療課長でございます。
 それでは、資料1をごらんいただきたいと思います。
 まず、改定に向けてのスケジュールから御説明させていただきます。
 資料1の左側のほうに若干示してございますが、診療報酬改定につきましては、社会保障審議会の医療部会、医療保険部会のほうで改定の基本方針を議論、策定していただいて、そして、内閣のほうで改定率を決定した上で、それを前提として中医協、中央社会保険医療協議会で具体的な診療報酬点数の議論を行うというような手順になってございます。
 そして、前回の平成24年度の改定のときも、7月から医療部会で診療報酬改定に向けた検討を行っていただいておりまして、今回、来年度の改定に向けても、同様にこちらで検討をお願いしたいということでございます。
 ただし、来年の診療報酬改定におきましては、消費税率8%への引き上げがこの9月か10月ごろに判断されることが見込まれる中、「社会保障制度改革国民会議」、資料では「社会保障国民会議」と書いていますが、社会保障制度改革国民会議において、社会保障・税一体改革で示された2025年度、平成37年度の医療の姿を念頭に、急性期を初めとする医療機能の強化、役割分担、連携など、そういう地域包括ケアシステムの構築などについて御議論いただいているところでございます。
 それを受けて、中医協で現在、入院、外来、在宅等について既に議論を前倒しで開始しているところでございます。このため、医療部会におきましては、まずは社会保障・税一体改革関連の議論を先行してお願いしたいと考えてございます。もちろん通常の改定に向けて病院・病床機能の役割分担、連携、在宅充実以外の診療報酬改定全般の事項については、9月以降の医療部会でも引き続き御議論をお願いしたいということでございます。繰り返しになりますが、今回は社会保障・税一体改革の前倒しの議論というか、先行してその議論をいただきたいということでございます。
 資料2、これまで中医協のほうで先行して議論いただいているものについて説明させていただきます。ただ、中医協のほうもあくまでフリートーキングという形で議論いただいてございますので、あくまで基本方針はこちらの医療部会、医療保険部会で決めていただくということでございます。
 2ページから社会保障・税一体改革と昨年の改定の経緯ということで示されております。
 3ページ、一体改革でよく出てくる図でございます。左側にございますような分類がされておりますけれども、例えば一般病床での急性期をかなりやっているところもあれば長期の人がたくさんいるところもあるなど、機能分化がまだ進んでいないのではないかということで、右側のところにございますような絵姿を目指していこうということでございます。
 4ページ、一体改革における社会保障の充実と重点化・効率化ということで、2015年度の所要額(公費)として2.7兆円程度となってございますが、これは左側の充実分の3.8兆円と充実化・効率化分の1.2兆円の差し引きということで、消費税による充実は当然ございますが、あわせて重点化・効率化というものも進めて財源を確保していくという図でございます。
 5ページ以降、5、6、7ページと社会保障・税一体改革大綱の抜粋がございます。
 8ページが昨年の診療報酬改定の基本方針のポイントということで、こういった流れを踏まえて、23年12月1日という日付がございますが、医療部会と医療保険部会の連名で基本方針を決めていただきましたそのポイントでございます。
 9ページから、24年診療報酬改定の基本方針、具体的なものについて抜粋されてございます。
 10ページが中医協の諮問に対する答申。
 11ページから答申に合わせた附帯意見として14ページまでございます。こういう中で積み残した課題などが示されているということでございます。
 15ページから入院医療ということで、入院、外来、在宅に分けて示されております。
 まず入院ということで、16ページ以降「1高度急性期・一般急性期について」です。
 17ページは病院の機能に応じた分類のイメージ。
 18ページの左側が現在の一般病棟入院基本料等の病床数ということで、7対1が32万8,000床。実は、この翌年の数字も出ておりまして、7対1も35万床ぐらいございます。それに対して13対1がその10分の1以下という状況でございまして、それに対して右側のイメージのほうにどういうように向けていくかということだと思います。
 19ページ、7対1の届出病床数の割合と推移でございます。
 20ページは、100床当たりの従事者数と平均在院日数で、従事者数がふえるほど在院日数が短くなるような相関関係が見られるということです。
 21ページは、海外の事例も含めて図にしたものでございまして、紫色の矢印のような傾向が見てとれるというようなことでございます。
 22ページは、一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票ということです。
 23ページは、在宅復帰の流れでございますが、現在、在宅復帰率というものが指標として示されている要件となっているのが亜急性期と回復期、介護のほうですけれども、老健のみであるということです。
 24ページは、急性期病院の海外のデータですけれども、左側の図の青色が入院時におけるADLで、赤色が退院時におけるADLで、急性期病院に入院してADLが落ちてしまっているというような図でございます。我が国でもそういうようなものが見られると言われております。それに対して右側の図が、リハビリなどの介入をしたところ、そういったADLの落ち方が少なかったということが示されてございます。
 25ページ以降、長期療養でございます。
 26ページが前回の改定で行われました一般病棟、13対1、15対1病棟における長期療養患者特定除外制度に対する見直しでございます。
 27、28ページはその具体的なイメージ図でございます。
 29ページから亜急性期等ということでございます。
 30ページが大体現在の人口構造ということで、少子高齢化が進んでおりますが、まだ生産年齢人口、現役世代が非常に多い状況でございまして、この世代に対して治すこと、救うことを目標にした医療が主に提供されているということでございますけれども、やがて31ページのように非常に逆三角形のピラミッド型になってくる。そうしますと、医療として治すこと、救うことが基本なのはもちろんでございますけれども、むしろ癒すこととか支えること、あるいは場合によってはみとること、こういったことを考える医療に変わってきているということではないかということでございます。
 32ページ、こういうことを考えたときに、急性期のほうの充実ももちろんでございますが、その受け皿となるような部分、また長期療養につなぐ機能などもあると思いますが、亜急性期等、これについては定義もいろいろ御議論あるようでございますので「等」という言い方をしていますが、この辺についての充実も必要ではないかということでございます。
 33ページ、34ページが治療室単位、病室・病床単位で評価されている特定入院料が示されているということでございます。
 35ページから地域特性の話でございます。
 36ページ、地域の医療体制ですけれども、患者の流出割合が20%未満は3割ほどございますが、こういうところでは非常に医師の構成比などもバリエーションがございますけれども、限られた医療資源で患者の状態に応じた一体的な医療を提供する必要があるというようなところでございます。
 37ページ、医療資源の限られた地域、あるいは右側は不採算地区という言い方をしていますが、そのような地域においては、13対1とか15対1、つまり、看護配置の薄いところで割合が高くなるということでございます。
 38ページ、こういった配置の薄いところでは、例えば左側の図で15対1を比べますと、不採算地区のほうが在院日数は短い。右側の図でも、不採算地区のほうで、15対1で21日以内、あるいは24日以内というところが多いということでございまして、こういった医療資源の薄いところでは15対1のところでも比較的急性期というさまざまな患者さんを診療しているのではないかというようなデータでございます。
 39ページから有床診療所の話でございます。
 40ページ、有床診療所の主な機能、専門医療を担う機能、地域に根差した後方病床としての機能、それぞれが示されてございます。
 41ページ、有床診療所おける夜間救急の対応として、こちらにございますように有床診でもかなり対応しているところがあるということ。
 42ページ、後方病床としての役割ですが、上のほうの表は療養病床、一般病床の新規入院・転院患者のうち、他病院からの転院者の数、割合が増加しているということ。下のほうは病診連携で有床診が一定の後方支援機能を果たしていることが見てとれるのではないかというようなことでございます。
 以上のようなことを踏まえまして、43ページに課題と論点として整理させていただいたということでございます。
 44ページから外来医療でございます。
 45ページ、高齢になるほど、平均の傷病者数及び通院者率は増加しているという図でございます。
 46ページ、75歳以上のほうが複数の医療機関にかかっている割合が高いという図でございます。
 47ページ、外来患者の診察前の待ち時間ということですけれども、大病院、中病院では非常に待ち時間が長い、つまり、患者さんが集中しているような傾向が見てとれるのではないかということでございます。
 48ページ、これは横軸が一日あたり入院外医療費の金額でございますが、つまり、診療所のほうが比較的軽症、コモンディジーズを診ることが多いので、安い診療が多いのではないか。病院のほうが高い場合が多いのではないかという仮説のもとにつくった図でございますけれども、やや病院のほうがピークは高いところにあるものの、4分の1ぐらいは6,000未満の安い診療も多いということで、病院では安い患者さんを診てはいけないという意味ではないのですけれども、機能分化がいま一つ進んでいないということを示すのではないかということでございます。
 49ページは外来における役割分担ということで、病院の医師に対するアンケートで、軽傷の場合、近隣の診療所を受診してほしい、あるいは休日・夜間の受診は避けてほしいという意見が多かったということ。
 50ページ、かかりつけ医師の有無について、かかりつけの医師がいるという方が半分ちょっと、いないが、いるとよいと思うというのが3割弱ぐらいでございまして、特に高齢になるほどかかりつけの医師がいる割合が高くなっている。医院や診療所がかかりつけになっている場合が多いということでございます。
 51ページ、外来医療の役割分担のイメージとして、地域の拠点となるような病院は入院と、それから外来については専門的な外来に特化していただいて、診療所等で一般的な外来あるいは主治医機能の強化という役割分担ではないかということでございます。
 52ページは、それと同様のイメージ図でございます。
 53ページは、こういった主治医機能についての課題と論点が示されてございます。
 54ページは、これも含めました外来医療の課題と論点について整理させていただいたところでございます。
 55ページから在宅医療ということでございます。
 56ページ、これは先ほどと同じようなことでございますが、人口構造が非常に大きく変わってくる中で、57ページ、認知症の高齢者の増加が非常に著しいということが予想されている。下のほうの表は15年の報告でしたが、昨年の夏に上のほうの表が発表されまして、従来の推計より1.5倍ぐらい認知症がふえることが推計されているということでございます。
 58ページ、こういった高齢者の中で、高齢者世帯のうちオレンジ色が単独の世帯あるいは夫婦のみの世帯。つまり、若い方がいらっしゃらない世帯ですけれども、3分の2ぐらいはそのような世帯になるということが予想されている。
 59ページ、こういった高齢化が特に都市部で激しいということでございまして、首都圏の4都県、大阪、愛知を合わせただけで半分以上の高齢者の割合、高齢化の割合になるということでございます。
 60ページ、そういった背景の中で地域包括ケアシステムという概念ができてきたというか、田中先生がまとめていただいた地域包括ケアシステム研究会の報告が3年前に出されたわけですけれども、医療、介護、予防、生活支援、高齢者の住まい、そういった5つの視点での包括的、継続的な取り組みが必要だということでございます。
 61ページ、高齢者の居住の安定確保に関する法律、いわゆる高齢者住まい法の改正によってできたサービス付き高齢者向け住宅の制度の概要でございます。
 62ページがサービス付き高齢者向け住宅の登録状況、非常にふえてきているということでございます。
 63ページ、在宅療養支援診療所について、ふえてきているところでございますが、昨年の4月の改定で連携強化型というものをつくりましたけれども、強化型、連携強化型というものをつくりましたが、まだ自宅のみとりなどをしていないところもある。
 64ページが、こういった在宅療養支援診療所が都道府県によって非常にばらつきがあるということ。
 65ページ、訪問看護の利用者数などふえているということでございます。
 66ページ、事業所でございます。ステーションは微増ですけれども、医療機関の事業所は減少傾向にあるということでございます。
 67ページ、左側の円グラフですけれども、訪問看護ステーションにおいては、5人未満の規模の小さいところが非常に多いということでございまして、右側をごらんいただきますと、規模が小さいところほどみとりが少ないような状況が見てとれるということでございます。
 68ページ、在宅療養支援歯科診療所でございまして、少しずつ数はふえておりますが、まだこれは全歯科診療所の7%にとどまっているということでございます。
 69ページ、在宅医療における薬剤師でございますけれども、赤い字で書いてございますが、まだ薬剤師が十分に活用されているというような状況ではないということでございます。
 70ページ、在宅医療について推進しているところですが、不適切な事例というものも見られているところでございまして、診療の独占契約、囲い込みとか過剰な診療を行っているとか、そういった事例もあるということでございます。
 71ページは、こういったことを踏まえて課題と論点が示されているところでございます。
 72ページは、今までごらんいただいた入院、外来、在宅、それぞれ簡単にまとめたものでございます。
 73、74、75、76は、これまでの再掲でそれぞれの課題と論点をまとめたということでございます。
 このほか参考資料としまして、1−1〜1−4まで24年度の改定の関係の資料などがございます。
 1−5も参考でございますけれども、既に医療保険部会で2回議論しておりまして、1回目は、今、紹介させていただきました資料をもとに御議論いただいて、参考の1−5にございますのは、そこで出された意見をまとめさせていただいたもので、きのう示させていただきましたが、またいろいろと御意見をいただいたところでございます。
 説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。
○田中部会長代理 ありがとうございました。
 もう一つ、診療報酬に関して荒井委員から意見書が提出されていますので、御説明をお願いします。
○荒井委員 早速、恐れ入りますが、本日提出いたしました資料、意見を簡単に御紹介させていただきます。
 1枚紙で入っておりますが、まずは先日の医療部会において意見を申し述べましたが、早速先月18日に厚生労働省と都道府県との協議が開催されましたので、感謝を申し上げます。知事会においても医療法改正についての勉強会を立ち上げました。今後とも真摯な意見交換を行い、建設的な協議が進むようにしていきたいと思います。
 こうした中、病院・病床の機能分化、また、資源の集中投入は喫緊の課題であると思います。医療法改正とこれに基づく具体的な施策の展開は早急に実施すべきであると考えておりますので、私といたしましても、知事会の代表委員として積極的に協力をさせていただきたいと思います。
 診療報酬について、この時点においての簡単な意見を申し述べさせていただきます。
 (1)は省略いたします。
 (2)でございますが、地域医療ビジョンの策定は、都道府県において重要な課題、または責任のある課題でございますので、地域の実情に応じて、医療機能分化に資する補助金の創設を強く要望させていただきたいと思います。この補助金は、施設整備に限定することなく、ソフト事業も対象とし、医師確保などでございますが、それと公立病院・民間病院のいずれも対象とすることが重要だと思います。
 補助金は、地域の実情に応じて医療資源の適正配置に有効な策になり得ますので、診療報酬はこの補助金と整合的な形で目標を明確にして重点化することが必要だと思います。この補助金と診療報酬とあわせて医療提供体制の構築に向けた手法がこの際導入されることを要望させていただきたいと思います。
 以上でございます。ありがとうございました。
○田中部会長代理 ありがとうございました。
 では、委員の皆様から事務局の資料に対する質問でも結構ですし、意見もお願いいたします。
 加藤委員、どうぞ。
○加藤委員 各論に入る前に事務局にお尋ねしたいのですけれども、全体的にこれを拝見すると、対象がみんな高齢者ですね。例えば在宅医療、在宅介護、かかりつけ医、訪問介護、訪問看護、これらはほとんど高齢者対象です。小児について厚生労働省はどのように考えていますか。難病の子供もいます。ポストNICUの患者もいます。身体障害者の子供たちがいます。そういう方々について今後の見解を問います。よろしくお願いします。
○田中部会長代理 医療課長がお答えになりますか。
○医療課長 医療課長でございます。
 今、御意見ございましたけれども、最初に御説明させていただきましたように、今回は特に資料2の4ページに一体改革の中の医療・介護というところがございますけれども、ここの部分について先行して御議論いただきたいということでございまして、例えば診療報酬、子供の医療等についても通常のものについては、またこの議論の後に通常の改定に向けての基本方針ということで御議論いただきたいと思っているところでございます。
○加藤委員 よろしくお願いします。
○田中部会長代理 必ず後で取り上げるということです。
 どうぞ、どなたでも御意見でも結構ですので、お願いします。
 菊池委員、どうぞ。
○菊池委員 診療報酬改定につきまして、4点意見がございます。
 1点目は、訪問看護の評価についてですけれども、社会保障・税一体改革では在宅医療の推進が掲げられております。今後、病床の機能分化が進むと、地域で多様な患者への対応が求められるようになります。多くの方が在宅で最後まで療養生活を続けられるよう、訪問看護をさらに推進していく必要があると考えます。
 特に24時間対応や看取りへの対応、医療依存度の高い重度化した方への対応が必要で、これらの対応が可能で、かつ安定的に訪問看護サービスを提供できる訪問看護ステーションをその機能に応じて評価する必要があります。
 また、全国の訪問看護ステーションのうち半数は小規模の5人未満の事業所であることから、規模が小さいほど看取り数が少ないとか、病院に比べて研修の機会や処遇面で魅力を欠くなど訪問看護師の確保が困難で、サービス量を増やせないという状況があります。そこで、訪問看護ステーションが24時間対応や看取り対応などの機能を果たせるように、ステーションの大規模化を促す方策が必要と考えます。
 また、医療機関と訪問看護ステーションの間の連携により、必要時、専門的なケアを提供できる人材を活用して適切な訪問看護が提供できる仕組みが必要と考えております。
 2点目は、病床の機能分化に資する評価についてですけれども、急性期病床等の機能分化を推進する上では、患者の状態像に応じて適切な医療を提供する必要があり、現行の重症度・看護必要度を見直し、急性期病床における患者層を適切に評価することが重要です。重症度・看護必要度の高い患者が多い病棟は、高度急性期病棟として整備していくことが病院体制として望ましいと考えます。
 3点目は、早期からのリハビリテーションについてです。患者の高齢化が進む中で、入院早期から、退院後の生活を見据えて身体機能の低下を防ぎ、日常生活動作を回復するための支援が必要です。多職種の共働により在宅復帰の促進、入院早期から生活支援に軸を置くリハビリテーションを推進していくべきと考えます。
 最後に、以上、述べたような体制を実現していく上で、前提となるのは医療従事者の確保です。一体改革では、2025年の医療・介護提供体制に必要となるマンパワーが推計されておりまして、看護職の場合には約200万人とされておりますので、年に3.6万人の増加が必要となります。将来、この医療・介護提供体制を実現するには、看護職の離職防止とさらなる定着確保対策が必要です。そのために、産休などの法定休暇の取得を前提とした看護職の雇用と配置が必要であると同時に、夜勤、交代制勤務のあり方を改善して勤務環境を整えることが必要です。看護職を含め、医師やその他の医療従事者が長く働き続けられるような勤務環境の整備を前回改定に引き続き重点的に進めていくことが重要と考えます。
 以上です。
○田中部会長代理 意見の提示、ありがとうございました。
 大西委員、どうぞ。
○大西委員 全国市長会を代表しております高松市長の大西でございます。
 特に1点だけ言わせていただきたいのですが、今度の診療報酬改定に当たって、医療・介護の連携強化を真剣に考えていただきたいということでございます。
 3ページの資料にありますように、2012年の改定のときに団塊の世代が75歳となります2025年をにらんだ上で、一番右に書いております施設から地域へ、医療から介護へという方向性で、何としても医療と介護の連携は必要だということで、医療部会と介護保険部会あたりとの話し合いとかいろんな連携がとられたのですけれども、とても時間がなかったのです。かなり短い時間の中で、方向性を出そうということで、この真ん中にあります取り組みの方向性がある程度まとめられて、それが診療報酬と介護報酬同時改定でしたのでそれぞれに取り入れられたのですけれども、あくまでそれはスタートなわけです。
 私は介護保険部会のほうにも入っておりますけれども、その方向性で出された方向に沿って、例えば市町村がやっております地域包括ケアシステムをいかに確立していくのか、その体制整備のためには財源も必要ですし、人も必要だと。そういうものをどういうようにして確保していくのかという議論を今やりながら、実際の我々の現場では、具体的にそれを動かすためのいろいろ方策を考えているという状況です。
 そういう中で、診療報酬のほうは2年に1回改定ですから、2014年改定がきてしまう。介護報酬の改定は、次、2015年です。したがいまして、この2014年改定で医療報酬がある程度介護の連携を見越した形で踏み込んでいただかないと、2015年は介護のほうだけの改定になりますので、それがまた中途半端なものになって、結局は2016年の診療報酬改定でめどがつくというようなことになりかねない。あるいはその次の介護報酬の改定となると2018年ですので、そうなりますと2025年までの間の半ばを過ぎてしまうわけです。それがそのうえで、今の議論はいろいろ資料などを見ていますと、今ある現状からこうなっていきますよということしか言っていないのですが、もう少し2025年の姿をきちっと見越した上で、そこから帰納的に考えた上で診療報酬はどうあるべきか、介護との連携はどうあるべきか、その辺をきちっと議論する必要があるのではないかと思っておりますので、ぜひとも真剣に検討していただきたいと思っています。
○田中部会長代理 ありがとうございます。
 議論を取り仕切るものが賛成とか反対と言ってはいけないのでしょうが、今の意見には賛成します。
 和田委員、お願いします。
○和田委員 在宅医療について、少し歯科から発言をさせていただきたいと思います。
 今まで8020等の話、既に誤嚥性肺炎等について大分認識をいただいておるところでございますが、在宅の医療において歯科が果たすことのできる役割はそれなりに存在している、大きいと思います。殊に、在宅療養支援歯科診療所について余り伸びていないという数値もございますが、厚労科研調査において要介護高齢者の約9割に何らかの歯科治療や専門的口腔ケアの必要性があるものの、実際に歯科医療を受診した要介護者は3割にとどまっているという結果が出ております。
 歯科以外の医療や介護の現場から在宅歯科医療に対する依頼が少ないということは一つの課題ではございますが、やはり在宅歯科医療を推進していくに当たっては、医療や介護現場において、要介護者の歯科的ニーズを見直す、それに応えるための何らかの仕組みを検討していただくことが必要であると考えています。かかりつけ歯科医の機能の中で在宅のほうまで訪問歯科診療をやっているという事実はございますが、なかなか支援診療所という標榜といいますか、そこに加わらずに素直にかかりつけの歯科医であって入院をされた、あるいは寝たきりになったという場合に、そのまま患家からの要請に基づいて訪問診療しているというのが実態でございます。ただ、医療あるいは介護との間の連携が大変希薄といいますか、うまく機能していないように思いますので、早期に口腔内の状態を把握して、それに対して歯科医療あるいは口腔ケアをしていくということは大変大事なことではないか。そのための、いわゆる連携のシステムを構築していただきたいと思います。
○田中部会長代理 ありがとうございました。
 関連質問ですね。加藤委員、どうぞ。
○加藤委員 ただいま歯科から8020という話が出ましたけれども、それは非常に理想的ですけれども、私の考えは、残った歯をいかに重要にしていただくかが大切でして、私もパーシャルなのです。だから、歯を磨くとき楽なのですけれども、残っている歯をいかにうまく使ってもらうかということに努力してもらいたいと考えますので、よろしくお願いします。
○田中部会長代理 どうぞ。
○和田委員 おっしゃるとおりでございますが、ただ、目指すものと、現実に既に高齢者の方々の残存歯数は間違いなくふえてきている。まず、要介護になる前、高齢者の健康な状態のときに歯科というものの口腔内の検診といいますか、状態を見て、いかに残っている歯を維持させていくかが大変大事だと。そのために、大変おくれた段階で口の中をどうこうではなくて、できるだけ早期に高齢者の方々の口の中、いわんや50歳、60歳のレベルから口腔管理をしていく、入院のときも口腔管理を早くからしていくということは大事ではないかという認識でございます。
○加藤委員 ぜひよろしくお願いいたします。
○田中部会長代理 高智委員、どうぞ。
○高智委員 資料2の入院医療、外来医療、消費税率の引き上げについて意見を述べさせていただきます。
 まず、入院の関係でございますが、現状では急性期の病床数が圧倒的に多いわけでございます。その後を受ける亜急性期及び回復期の病床数がともに少ない、これが実態です。果たして患者の病態、症状に見合った医療が行われているのか。一部には抜群のバランスでやっておられるというお話も聞いておりますけれども、実のところ、大変心配しているわけです。社会保障・税一体改革の示す方向に沿いまして、高度急性期、一般急性期、亜急性期、回復期等に病床の機能分化を着実に進展させ、患者像に符合する医療が効率よく提供できることを目指すことが肝要であります。それぞれの機能に応じて必要な病床数をバランスよく整備、確保することが優先されるべきであります。
 関連いたしまして、療養病床についても必要な受け皿を確保できる有効な施策を講じつつ、在宅医療と介護施設の連携を図り、昔から大きな問題になっております、いわゆる社会的入院の是正にもつながるような具体的な取り組みに踏み出すべきであります。
 とりわけ急性期病床の機能について、それを明確化する必要が大であると考えております。急性期に見合った患者を受け入れられるよう、患者の重症度を評価するとともに、急性期病床を受ける平均在院日数の短縮化に結びつけていくことが緊要であります。
 なお、その際には急性期の域を出た患者、もしくは退院患者の受け皿整備について別途考慮すること、ハレーションを最小限に食いとめる等の工夫と配意が求められるものと考えております。
 次に、外来です。私どもは外来につきましても機能分化を推進していく必要が多々あると考えております。地域住民の方々がまずは身近な診療所で受診する。その上で必要に応じまして、急性期病院、専門病院等に紹介してもらえる仕組みが確保されること。あわせて患者の回復状況に適合する形で紹介元に返すような連携のとれる道を整備、構築する必要があるという認識です。
 よって、大きな病院におかれましては、紹介外来あるいは専門外来の取り組みを推進、強化していく中で地域住民あるいは患者のニーズに的確に応えられますよう、舵取りの方策を練っておいていただく必要があろうかと存じます。
 最後に、消費税率引き上げに伴う増収額分の取り扱いです。言うまでもなく、医療提供体制の効率化が大前提となって初めて医療サービスに充当されるのが筋と考えています。したがいまして、急性期病床の役割、機能を明確にして長期入院の是正、急性期病床数の削減に向けた具体的な取り組みがセットされなければ、到底充実だけ図る選択肢などあり得ないということ、これは厳し過ぎる医療保険財政の屋台骨をお預かりしている医療保険者がこぞって共有するとても譲ることのできない価値判断の土台ということでございます。
 一体改革で示されました効率化による7,000億円の削減をこのまま行ったら絵に描いた餅になってしまう。私どもの組織では何度もそう申し上げております。そうさせないように、全体を俯瞰できる工程表を早急に作成していただきたい。要は、充実と効率化、これは表裏一体のものでございまして、同時に進めなければ全く意味をなさない、そのことを関係者がお互いに肝に銘じるべきだろうと思います。
 後ほど時間がありましたら、日本医師会がおっしゃっている、いわゆるかかりつけ医と私どもが申しております総合診療医の関係の差異について私どもの意見を申し述べてさせていただきたいと思います。
○田中部会長代理 安部委員、どうぞ。
○安部委員 日本薬剤師会の安部でございます。
 私からは、入院医療について1点、在宅医療について1点、意見を申し上げたいと思っております。
 まず、入院医療につきましては、前回の診療報酬改定におきまして薬剤師の病棟配置を評価する仕組みとして、病棟薬剤業務実施加算が導入されました。高度化する医療、薬物治療において、薬剤師が病棟においてチーム医療の一員としてその専門性を発揮するということは、入院医療における薬物治療の有効性と安全性を確保し、また、医師や看護師の方々の負担軽減に貢献するものと考えております。
 また、入院前後と入院中の薬物治療において、病院と地域の薬剤師が連携し、切れ目なく情報共有を行い、適正使用の確保に貢献するという観点からも薬剤師の病棟活動というのは非常に重要なものだと理解しております。今後、チーム医療の推進の議論も行われておりますので、その中でより多くの病院において薬剤師が適切に病棟活動のできる、活用されるような体制と環境の整備をぜひ進めていただきたいというのが入院医療についての意見でございます。
 もう一点、薬局の在宅業務についてでございます。在宅療養では、その対象となる多くの方が薬を利用しております。在宅療養を推進する上で療養する患者さんの身体的な機能でありますとか管理能力、介助支援力、こういったものに応じて薬剤師が適切な関与をし、そして医薬品の適正使用と患家での安全管理を確保するということが求められています。
 また、今後、高齢者世帯や独居が増加する状況が、きょうの資料の58ページにもありますが、そういう状況を見ますと、患家の身近にあって、健常なときから継続的に患者さんとの信頼関係を築いているかかりつけの薬局や薬剤師が地域の中でその役割を担う、そして管理をするということが求められると思います。
 現在、実質、薬局は5万4,000軒程度ありますが、4万2,000軒の薬局で訪問管理指導に必要な届け出がされておりますので、在宅サービスを提供するための基礎的なインフラが一定存在するといえると思います。
 一方で、きょうの資料2の69ページに示されたように、チーム医療推進検討会議の報告でも地域の薬局、薬剤師が必ずしも十分に活用されているとはいえないという状況にあります。実際に医師から指示を受けて訪問管理指導している薬局数は1万4,000程度にとどまっております。日本薬剤師会では、市区町村単位で地域の薬剤師を通じて、薬局の在宅応需体制を調査し、既にリスト化しております。それを今後、関係職種、行政の情報提供を進めていきたいと思っております。
 そういった意味で地域医療計画、地域包括ケアがこれから推進する中で、医療と介護の連携は当然必要ですが、それにあわせて薬剤師が在宅において適切な医薬品供給と管理ができるよう、そういった十分な活動ができるよう、御配慮、御検討をいただきたいと思います。
 以上でございます。
○田中部会長代理 ありがとうございました。
 山口委員、どうぞ。
○山口委員 COMLの山口でございます。
 患者の立場から、ポイントとして挙げられている在宅医療の推進について、幾つかお伝えしたいと思います。
 国は在宅医療の推進と言ってくださっていますが、患者のお立場から見ると、在宅を望んでもなかなか実現するには難しい現実があると感じています。近い将来の高齢化を踏まえますと実現可能な在宅ということでもう少しシステムの構築を進めていくべきではないかと思っているのですけれども、例えば医療資源の少ない地域では、在宅をやろうと思っても担い手がいないとか、看取りまでの在宅医療がなかなか実現できていないということを聞きます。そうしますと、やはり地域にあわせて実現できるような手立てを講じていかなければいけないのではないでしょうか。
 資料2の64ページのところに在宅療養支援診療所の都道府県別分布がございます。私は大阪におりますが、大阪府は届け出件数が断トツに多いのですが、実際に果たしている機能の現実とは乖離していると伺っています。ですので、届け出をしているから十分な在宅医療ができているかというと、そのあたりはなかなか実態とそぐわない面もあると思います。そこで、まずは実態の把握をしてから対策やシステムづくりをしないといけないのではないかと思っております。
 先ほど菊池委員からも訪問看護ステーションのお話がございました。実際事業所はふえているということですけれども、ふえている分、閉鎖しているところも結構あって、微増しているところは閉鎖より若干ふえている分が多いからだと聞いています。
 そうしますと、5人以下の事業所が60%ということになっていますが、例えば来てもらっている訪問看護ステーションが急に閉鎖ということになると、たちまち困るのは患者であり、家族です。そういうことを考えますと、安定して訪問看護の事業展開ができるような対策が必要だと思います。まずは、どういう理由で閉鎖に追い込まれてしまったのか、そういうところをしっかりと調べた上で、安定的な事業展開ができるような構造も診療報酬の中では必要になってくるのではないかと思いましたので、3つ申し上げました。
○田中部会長代理 邉見委員、どうぞ。
○邉見委員 全国自治体病院協議会の邉見でございます。
 2点。まず、35ページの入院医療の地域特性についてでございますけれども、地域特性というのは一物一価という日本の診療報酬の中では非常に難しいと言われておりまして、平成18年の改定でマイナス3.16のときに15対1等で大幅なダウンになりました北海道の市町村、中小の病院の首長さんから、なぜこんな苦しんでいるところをまだ下げるかということで、平成20年のときにいろいろお願いして、ちゃんとした医療をやりたいけれども、ドクターやナースの数が集まらない。しかし、そこの患者さんは流出率がほとんどない、そこでほとんど完結している。そういうようなところはもう少し何かの形で評価してはどうかということを申し上げました。かなりのところまで言っていたのですが、健保連はサービスの低いところになぜそういう高い報酬を出すか、看護協会は少ない人数のところでなぜそんな出すか。その2つの委員のために苦渋を飲みました。
 その次の22年のときに、もう遠藤会長、森田会長にもお願いして、みんなが納得して、健保連の方々とか看護協会の方々にも納得できるものがないかということで、専従を専任にするとか、少し緩めることによって甘くするというか、そういうことでやっていただいたのがこれです。ただ、残念ながら一病院もとれていないというのが現実です。
 北海道とかいろいろ行きまして、なぜとれないのかといいますと、そんなにすぐに人が集まって、ちょっとぐらいでは改善できないと言われまして、この間からのいろんな報道を見ていますと、つくったけれども、意味がないからもうやめるみたいなことをちらっと聞きましたので、まだ1回のトライアルですから、もう少し様子を見ていただいて、せっかくつくったのですから、少なくとも2〜3回の改定期間ぐらいはやっていただきたいというのが私の要望です。
 もう一つは、先ほど山口委員もおっしゃいましたけれども、在支診・在支病のことですが、数はたくさんあるのですけれども、みとりをたくさんしているところはほとんどないのです。在宅医療学会へ出席してテーマを見ていますと、発表者は診療所より病院のほうが多いのです。だから、今、200床以下ということに限られていますけれども、私は200床以上のところのマンパワーもあってもいいのではないかと思います。日本医師会の先生方のものを横取りするというのではなくて、助けられるという。パイの奪い合いというのではないと思うのです。しんどい部門だから、お互いに助け合ってやったほうが進むのではないかと思います。
 23ページの高度急性期の左の上から、居住へ行くのが丸で囲まれて余り行かないみたいで、亜急性期・回復期に行ったり、老健から行ったり、居宅へ行く線が、ここは高度急性期や急性期からあってもいいのではないかと。これが行けないのは、そのときに着いていく主治医がおらない、見に行く人たちがおらないという総合診療をやりたい、在宅医療をやりたいというドクターも病院にはたくさんおると思いますので、そういう感じの意見を述べさせていただきます。
○田中部会長代理 今村委員、どうぞ。
○今村委員 何点かございます。社会保障・税一体改革の中で、先ほどもお話しがありましたけれども、何が効率かということは議論が必要だと思います。そういう効率化と同時に消費税、これはどうなるかわかりませんけれども、平成26年度で8%になったときには、消費税の引き上げ財源は26年度の診療報酬改定に充てていただいて、医療サービスの充実はしっかりやっていただきたいと思っております。
 それを踏まえて、資料2の4ページの赤枠で囲われているところ、充実の部分に金額が書かれて、そして効率化のところにも金額が書かれているのですが、ここは確認ですが、実は私、この医療部会に代理として出席させていただいたときに、医療機関の存続に関わる問題として医療機関では控除できない消費税があること、つまり社会保険診療が非課税であるために大きな負担を負っているということを申し上げました。この財源の中で、書かれているところで医療・介護の充実の中の金額にそれが含まれているのではないということは後で事務局で確認していただければと思っております。これは大きなほうから。
 もう一点、患者さんが大病院に集中して病院の勤務医の先生の過重労働になっているということもございますし、医療の効率化というところで地域に身近な医師を持っていただく、かかりつけ医を持っていただいて外来機能の分化を進めていただきたいということです。まず患者さんは地域のかかりつけ医にかかって、それで必要があれば病院の医療を受けるというのは普通の患者さんの流れだと思っていますので、ぜひとも切れ目なく医療を提供できる体制という意味でかかりつけ医の機能を評価していただきたい。そして、そのかかりつけ医が持っている機能の一つに在宅医療があるのだと思っています。
 在宅医療は、先ほどお話があった高齢者の話だけではなくて、小児の在宅医療ということも当然含まれているわけで、こういった機能を充実させていただきたいと思っています。その中で、先ほど山口委員あるいは邉見委員からお話がありましたけれども、どうしても在宅療養支援診療所というような形をつくって、そこに手厚くして誘導するということではなくて、実はそういうある程度の規模を持って在宅療養を行っているところというのは効率化が図られていて、マンパワーもあって、非常に動きやすい状態にあります。でも、地域では、開業医も前回申し上げたように高齢化している先生が今まで自分が診てきた患者さんをどうやって在宅医療していこうと考えられています。現実に、在宅療養支援診療所でなくても在宅医療が行われているわけです。ですから、したがって、行われている行為そのものを全体として高く評価していただくということが大事だと思っていますし、私どもは病院の先生が在宅医療をやってはいけないなどということは決して申し上げていませんので、これは協力しながら、できる人が在宅医療充実のためにどういう仕組みの中で取り組むのかということを考えていただければと思っていますし、在宅医療を行うためには、やはり後方の病床も必要であって、そのためには亜急性期の病床や有床診療所の機能を十分評価していただきいと思っています。あわせて、病院・病床の機能分化や、病院と診療所の機能の分化と連携というところをきっちりと評価していただくことをお願いしたいと思っております。
 以上です。
○田中部会長代理 その論争は後ほどにしていただいて、まず質問にお答えいただけますか。
 審議官、お願いします。
○審議官 御指摘の医療機関の仕入れに係る消費税対応分について、社会保障の充実分と別途に、税率引き上げに伴う財源措置として0.8兆を別個に確保されていると理解しています。それは税率が上がることによって物価が上がりますので、年金の物価スライドも必要でしょうし、今、御指摘のような点も含めて、これと別個に確保するというのが基本的な考え方でございます。
○田中部会長代理 藤本委員、どうぞ。
○藤本委員 私も地域でいろいろな方と活動している中でよく聞こえてくる一般市民、国民の声ですけれども、こちらの国民会議の資料のほうにもありましたように、今、家族がいたとしても、自分が将来独居になるかもしれない、あるいは老夫婦2人世帯になるかもしれない。そうしたときに在宅医療は本当に受けられるのだろうかという声は本当にたくさん聞きます。お金の面でも心配ですし、あとは医療・介護資源、サービスが地域にあるかということ、そういった両面からの心配が漠然とあるのです。ですから、国としては、独居の方であっても、または老老世帯であっても、きちっと在宅ができるような医療を目指すのですよということを一つ打ち出していただく必要があると思っております。
 先ほど在宅支援診療所の数あるいは訪問看護ステーションの数がデータとしてありました。私、実は地域医療再生計画の委員もしておりまして、各都道府県が出しておられる計画を見ておりますと、今回、在宅医療・介護がどこの都道府県でも取り上げられています。しかし、それらの整備をする目標値が全国平均に比べて自分たちの都道府県は多いか少ないかという比較になっており、そこから計画を立てておられるのです。
 これはどういうことかといいますと、高齢者人口に対してどのくらいの程度、例えば在宅の支援診療所あるいは訪問看護ステーションが必要なのかという目標値というか目安が国として一つないから、皆さん平均より上だとか下だとか、そういうところで論議をされているわけです。私は、国として一つ見解を出していただく必要があると思います。
 介護とのリンケージということで先ほどからお話がありましたけれども、私たちの地域で今問題になっているのは、介護施設で入所されている方の容体が急変したときに受け入れてもらえる医療機関がなかなか見つからないということです。
 といいますのは、急変したから高度な3次救命救急のほうに運べばいいかというと、御家族の意向というものがあって、ぐあいが悪くなったときに余り無理な延命治療はしないで自然の成り行きに応じた治療をしてほしいという、ある意味漠然とした要望を介護施設で受けていると、その家族の意向を踏まえて救急隊の方が病院を選定することがかなり難しいのです。入所されている方が介護施設で容体が急変した場合、施設での看取りをどう考えていくのかということも介護とのリンケージの中でぜひ御検討いただければと思います。
 以上です。
○田中部会長代理 相澤委員、どうぞ。
○相澤委員 第一に、急性期への医療資源を投与することによって平均在院日数を減らして医療提供体制をつくるというようなことがちょっと書かれていたのですが、実は急性期の病院で一番困るのは、急性期後の行く場所がないということです。急性期後の場所を亜急性期という名前で今呼んでいるところとするのであれば、その亜急性期の病床をいかにつくるかということが私は非常に大きな国家的課題ではないかというぐあいに思います。
 そのときに今、医療界が心配しているのは、自分たちが亜急性期の病床を選択したときに収入が減って経営が苦しくなるのではないかということです。
 もう一つ、あえて言わせていただければ、こういう施策を打つときには、亜急性期には甘い点数がつきます。ところが、何年かすると、いわゆるはしご外しと言われるようなことをやります。これをやると、医療界と厚生省の仲は今よりももっともっと悪くなります。これは日本の医療にとって不幸なことです。ですから、これだけはぜひなさらないでいただきたいということをお願い申し上げたい。
 もう一つは、亜急性期の病室というのは今病室単位ですが、病棟単位でつくっていかなければならないであろうというぐあいに思っています。病棟単位でつくろうとしたときに大きな問題は、今、診療報酬では病院全体が同じ入院基本料であるという縛りがあるのです。つくりたくてもつくれないというのが現実です。ですから、これを今回復期リハ病床がつくられているのと同じように、入院基本料とはまた別に亜急性期の病棟をつくれるようにぜひお願いしたいというのがお願いであります。
 もう一つは、先ほど地域の医療体制のところで、流入、流出を2次医療圏ごとで見ていくとどうだというお話がありましたけれども、私は2次医療圏の設定自体がもう間違っていると思うのです。その間違っている2次医療圏を基本として流入、流出を見ていくこと自体に私は論理的矛盾があるというぐあいに思っています。ですから、もっと患者さんの動き、移動をもう少しきめ細かに見ることで設計をしていただけたらいいなというぐあいに思います。
 もう一つ、私は地域包括ケアをやっているときのキーパーソンはかかりつけ医の方々だと思っています。かかりつけ医と地域の病院とがいかに連携をもってやっていくかが大変重要であって、できればかかりつけ医の先生が最初に診療して、あなたはこの病院に行くのが適切ですよという指示をするという機能があってもいいのではないか。その指示をしたときに、その病院がしっかりと紹介を受けて入院医療をするという仕組みをつくることが重要なのですが、お願いしたいのは、仕組みを評価するのではなくて、実際にやった事実を評価していただきたいというぐあいに思います。
 もう一つは、先ほどの訪問看護の問題です。私も今訪問看護ステーションを展開しています。1,000人しかいない村に訪問看護ステーションのサテライトをつくってやっています。毎日は行かなくても週3回行くだけでも全然違うのです。ところが、それをつくろうと思うと医師会のそんなところにつくってはいけないとか変な規制がございまして、もっと助けられるという機能を自由に発揮できるようにしてほしい。ほとんどの訪問看護ステーションがやめてしまうのは、そこの看護師さんがいなくなるからです。ところが、私たちのような規模の大きな病院は、ある程度看護師は余っていますから、そこから訪問看護したい人を出すことはできるのです。ですから、そういうのを地域でネットワークでつくっていくことが訪問看護をもう少し発展させていく大きなキーになるのではないかと思いますし、ぜひそこを診療報酬で手当てしてくれると非常にありがたいということを申し上げたいと思います。
 以上です。
○田中部会長代理 医師会から反論がある。そんなことはないですか。
○中川委員 反論ではありません。事務局に質問です。
 この社会保障制度改革国民会議の報告書、各論でありましたけれども、この報告書の内容と診療報酬改定の基本方針との関係はどのように考えていますか。
○田中部会長代理 神田審議官、お願いします。
○審議官 報告書の内容ということですが、きょう午前に初めて医療・介護分の各論が出されたということで、現時点で固まっているわけではございません。ただ、お手元に報告書の参考資料が出ておりますけれども、参考資料2−2の資料1−2というところが「医療・介護分野の改革」と書いてございまして、その中の財政支援ということで、その10ページに診療報酬ですとか、先ほど荒井委員からございました基金的な方法による整備が書いてございます。現在の社会保障制度改革国民会議における機能分化、医療提供体制改革の推進のための財源措置についての考え方はここに書かれているようなことであろうと思っております。
 ここに書かれている内容からいたしますと、診療報酬、介護報酬という役割もありますけれども、診療報酬については、過去の社会保障国民会議で体系的見直しが前提とされていた。この会議の内容というのは必ずしも十分明らかではありませんけれども、個別の医療機関に対するお金の支払い方ということでは一定の限界があるので、面的なサービスを評価するべきというようなことが当時の国民会議で書かれておりますので、そういうことも踏まえたことに留意して地域完結型の医療に変わっていくということを踏まえた体系的な見直しもあわせてしていく必要があるということが書かれています。
○田中部会長代理 中川委員、どうぞ。
○中川委員 私は、これの「案」が取られたときに報告と内容が、例えば基本方針をつくるときに国民会議の報告書に書いてあるからとか、そういうことを言うのかという意味です。
○審議官 国民会議の報告にそのまま縛られるということではないと思いますけれども、ただ、医療提供体制の改革を進めていくための財政支援措置として、ここに書いてございますように、診療報酬、介護報酬とそれ以外の新しい財政的な支援の手法として基金方式も検討に値するということですので、そういうことを踏まえてやっていく必要はあると考えております。
○中川委員 わかりました。
 それで今の2−2の6ページをごらんください。上から7行目「総括して言えば、この社会保障制度改革国民会議の最大の使命は、前回の社会保障国民会議で示された医療・介護提供体制改革に魂を入れ、改革の実現に向けて実効性と加速度を加えることにあると言っても過言ではない」と書いてあるのです。
 局長にお聞きしたいのですが、社会保障国民会議と一体改革大綱、今回の社会保障制度改革国民会議の報告書、これは一体的なものだと考えていいですか。政権がその間かわったからお聞きしているのです。
○審議官 一体的というか、お手元の1ページをごらんいただきますと、この間の経緯が書かれていると思います。参考資料2−2の資料1−2の1ページです。
 お手元の頭に社会保障制度改革国民会議議事次第と書いてある資料の中で、医療・介護分野の改革が資料1−2というところになってございますが、私も今、急に御指摘を受けたわけですが、そこに書いてあることで言うと、この間、一貫して福田内閣、麻生政権当時から社会保障国民会議の中で社会保障機能の強化ですとかサービスの効率化をやっていくべきだということで、2025年に向けたあるべき医療・介護サービスの提供体制を確立すると、当時からそういう方向性は示されていて、それに基づいて野田政権で大綱をつくって今回それを実現に移すことになったということですので、そういう意味で言うと、間に民主党が入って政権がかわっておりますけれども、この間の流れとしては大きくは一貫しているということかと理解しております。
○中川委員 済みません、責めているわけではないのです。一体改革大綱で、それまで消費税の使い道が高齢者3経費から社会保障4経費になりましたね。高齢者3経費のときでも充当分にたいして、消費税収が10兆円以上不足していました。これが社会保障4経費になったとしても、基本的に消費税収の使い道は社会保障給付費の国庫負担に使うという認識だと思うのです。今回の社会保障制度改革国民会議の議論の中で、5%上げたときの1%分は、医療においては機能分化が進まないと、改革が進まないと使わせないという財政当局の意向があるという議論がありましたが、それは間違いないですか。
○審議官 直接的な御質問でなかなかお答えしにくいところがありますが、基本的に医療提供体制の改革を進めていく上で、片方で先ほどから出ておりますけれども、お手元の資料の資料2の4ページで先ほどから出ておりますけれども、充実するということだけではなくて、一方で適正化をするということとあわせてやっていく。この改革の中にも書かれておりますけれども、医療提供体制の改革を進めていく上では、先ほどから出ております財政的な支援ということだけではなくて、都道府県に地域医療ビジョンを書いていただくので、その実効ある手段についても、手法についても検討していくということがあわせて書かれております。
○中川委員 なぜこういうことを聞くかというと、消費税を上げたということは、給付費の国庫負担が足りないから、これは大変だという国民的合意だと思うのです。国会議員の合意ですけれどもね。それで提供体制の機能分化が進まなければ使わせないというのは無理筋な話だと思うのです。そこで厚生労働省としては、国民の命と健康を守る所管省庁としては、堂々と財政当局と渡り合っていただきたいなと。それに関連して、例えば私は保険局のことを申し上げたいのですが、診療報酬上で機能分化を進めるということを急ぎ過ぎているのではないかと思うのです。これは診療報酬改定の基本方針をつくる上で非常に大事なことだと思います。医政局でしっかり提供体制、報告制度を利用してきっちりつくってからというときに、余りにも診療報酬、保険局が急ぎ過ぎると後でおかしなことになる危険性があると思うのです。財源を1%分も獲得するということを我々みんな国民は応援していると思いますので、堂々とやってほしいなというお願いでございます。
○田中部会長代理 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員 ただいま日本医師会の中川副会長から珍しく厚労省にエールが送られたのでびっくりしておりますが、ある意味では非常に正論ではないかと思っております。関連しますが、今回の報告書は私も今日手に入れたばかりで斜め読みですが、3ページ、評価として日本の医療費の対GDP比はOECD諸国の中では中位にあり、そして、世界一の高齢化水準を鑑みれば決して高い水準にあるとは言えないと書いています。そして、日本の医療は世界に高く評価されるコストパフォーマンスを達成してきたと言えるということで非常に評価しています。ですから、この評価しているということはまず皆さんに認識していただきたい。やはりこれは我々医療現場もすごく頑張っているのだということはまず承知していただきたいと思っています。
 しかしながら、2025年、少子高齢化社会で今のままではだめだという認識を持っています。そして、そこに向けて我々も改革していかなければならないと思っております。そういうことでは、いろいろな方法としては病床の機能分化とか、在宅医療の充実とか、それは当然と思ってしております。その中で、今まで絞られ絞られて、これ以上は絞っても水の出ない雑巾かもしれないが、そういう改革をしていく中で、もしかしたら必要ないものが出てくる、それが恐らく効率化するものではないかと思います。そういうものを少しでも見つけていきたい。
 しかしながら、片方で、充実は絶対しなければならないということです。充実するということは、そこにお金をつけるということだと思います。そういうことで、医療部会でまず提供体制をしっかり構築する。これは中川先生言ったとおりです。やるべきだと思います。そして診療報酬での評価も同時にしていかなければならない。来年、診療報酬改定があります。2025年に向かって、改革に向けての評価を診療報酬でもしなければならないと思っています。
 であるならば、そこにはお金を入れなければならないということで、消費税引き上げ財源を使ってプラス改定にすべきと思っております。この報告書の10ページの(5)のところにも、医療・介護サービスの提供体制改革の推進のために必要な財源については、消費税増収分の活用が検討されるべきであると書いてございます。そういうことでは、これをあわせて考えれば、来年の診療報酬改定は消費税引き上げ財源を使ってプラス改定する、それをもって改革の一助とするということだと思いますので、よろしくお願いします。
 中医協委員としてこういう場で発言しづらいのですけれども、よろしくお願いします。
○田中部会長代理 関連して、荒井委員、どうぞ。
○荒井委員 中川委員から、今度の社会保障と税のこれからについての議論だと思いますが、三党合意で社会保障の充実に向けて負担を決められた。地方消費税引き上げ分は社会保障に充てるということは政治家が国民的合意はあると思って決められる。その中で子育て支援が入ったということは確認されていると思うのです。
 その際、社会保障の給付というのは三党合意で決められなかった、決められておりません。社会保障の給付のあり方は、国民会議でこれから議論しようという政治家の合意がありました。それが国民会議で始まって、給付のあり方は、税の負担を求めるに当たって社会保障の給付のあり方を国民の理解があるようにアイデアを出さないと、税の引き上げにも国民の理解が得られない。こういうのが政治家の合意、政治の合意だと思います。その線で、今、政治が動いていると思いますので、社会保障の給付のあり方を国民会議の議論とともに、大事な医療提供体制のあり方を国民の理解が得られるように議論するのが医療部会の役目ではないでしょうか。このたくさん出せとかというのは、そのうちの一部の意見であって、国民の理解が得られるような医療提供体制のアイデアを出す、それに医療法の改正、診療報酬、その他補助金等、政治家の理解を通じて国民の理解を得るのが本筋だと思います。
 以上です。
○田中部会長代理 しばしマクロレベルの話でした。藤原委員、お願いします。
○藤原委員 ありがとうございます。ここ一両日の報道を見ますと、来週あたりには中期財政計画が政府のほうで固まってくるということのようです。その中でまだ確定はしていないのでしょうけれども、14年、15年の2年間で8兆円の赤字削減をしなければいけない、そうしないと国際公約である財政健全化が実現できないという報道がされています。恐らくその数字はほぼ合っているのではないかと思うのですけれども、そういう厳しい環境の中で今回診療報酬改定を迎えるということで私は考えております。
 そういう中で、やはり社会保障給付の重点化・効率化が非常に大事な課題になってくると思います。先ほど西澤先生が、医療の連携体制や機能分化が非常に重要だとおっしゃったので、重要だということであれば、なるべく早くそれを実現して国民の前に見せるということが大事ではないかなと思っております。
 あわせまして、先ほどから話題になっております充実と重点化・効率化というのはセットだと思っております。医療提供体制の連携強化、機能強化とあわせまして平均在院日数の縮小ということは大きな課題になると思いますので、ぜひともこれにも早く取り組んでいただきたいと思っております。
 長期療養を担う病棟の受入体制の充実、有床診療所の医療に関してでございますけれども、これらは要するに急性期病床の受け皿でございます。そういうものとして位置づけて充実するという方向は必要だと思いますけれども、ここにまた新たな社会的入院のようなものが発生するといけないと思いますので、この辺は十分考慮していく必要があると思います。
 医療の重点化・効率化、医療機関、介護との連携強化という意味では、医療のICT化、または医療情報のICT化というのは必須だと思いますので、こちらもあわせて重点項目として検討していくべきではないかと思っております。
 以上です。
○田中部会長代理 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員 我々はしっかりと改革していくつもりですが、効率化しないと充実化はだめだよと、まず効率化をしてくださいと、それでないと金を出しませんみたいに聞こえますが、よく考えてください。平均在院日数を縮めないと、効率化しないとお金を出しませんよと言われても、平均在院日数を短縮するためには人を入れないとできません。今の人数で平均在院日数を縮めて、それから人を後で増やしますということはできません。だから、効率化と充実というのは両方一緒にしなければならないと思います。効率化しないと出せないというのではなく、両方同時にやっていくべきと思います。これはここに書いてあるとおりです。私たちはそれを言っています。そこはぜひ御理解いただければと思います。
 以上です。
○田中部会長代理 邉見委員、どうぞ。
○邉見委員 先ほどの相澤委員の意見に関連してですけれども、今の平均在院日数を減らすということにつきましては、やはり出口が必要なのです。地方の人口5万以下の町では、なかなか民間病院も過疎化が進んできていますので、療養型と特養とか老健とか、そういう介護3施設なども開いてくれないのです。そうすると、公立病院が急性期から慢性期からみとりまで、全部200〜300床の病院はやっているのです、紀伊半島の南のほうにある、余り名前を言ってはいけませんが、4万人の市民病院の院長は、どこへもふん詰まりだと言っているのです。今度、公立病院改革プランの5年度、最終年度を迎えますけれども、あの中には経営の改善、それと機能分化と集中、連携、最後は経営形態の改変というのがありますが、これからは業務形態の改善、変化も必要だと思います。
 だから、公立病院も急性期ではなくて地域包括ケアとか、そういうほうに行っていかなければいけないのではないかということを自治体病院の会員の皆さんには申し上げているのですけれども、首長さんなどは、公立病院は急性期をやればいいのだというようなことでなかなか理解が得られないところがあって、人口減少社会ではそういうことも考えなければいけないのではないかと思います。
○田中部会長代理 花井委員、どうぞ。
○花井委員 私、一体改革のこともありますが、きょうの議題であります次回の診療報酬改定に向けてという観点から意見を述べたいと思います。
 次回の診療報酬改定は、やはり前回改定でまとめられた基本方針をもとに進めていくべきではないかと考えております。なぜなら、2025年のイメージを見据えたということが入っており、それは地域包括ケアシステムの構築だろうと思いますが、そこに向けてどうしていくのか、この流れはとめてはいけない。この2年間に何が変わったのか、そのことをきちんと検証して前回の基本方針で何が不足しているのか、さらに進めるべきことは何なのかという観点で検討していくべきではないかなと考えています。その意味で、前回の基本方針で挙げられた課題はたくさんありますが、とりわけ、きょう強調しておきたいことを2つ述べたいと思います。
 一つは、勤務医の離職防止、過重労働、看護師の過重労働等々、医療従事者の処遇と労働条件の改善というのは何としても進めなければいけないと考えております。
 もう一つは、もちろん病院・病床機能の分化、連携強化、まさに医療部会の中心課題ですので、これも進めなければいけない。
 もう一つは、認知症の予測が1.5倍と出ております。認知症の対策は今後急がれますので、そこのスピードを加速させていくこと等々が今後の診療報酬改定に向けて必要ではないかと思っております。
 もう一つは、財源の確保のあり方ですが、診療報酬だけで2025年の医療提供体制の構築は非常に難しい。そこは補助金等々をうまくかみ合わせながらやっていくべきではないかと考えています。
 以上です。
○田中部会長代理 ありがとうございます。
 また一つ意見を言いたくなりました。認知症問題を介護問題とだけ捉えてきた時代があったのですが、おっしゃるとおり、認知症は医療提体制の問題ですね。
 先に日野委員、それから山崎委員、順番でお願いします。
 先に日野委員、それから山崎委員、順番でお願いします。
○日野委員 お先に済みません。全く別の話題で申しわけないのですが、消費税の問題が連日結構報道されていまして、我々、西澤先生もここの上にある1%はもうもらったという考えをされているのではないですけれども、教えてほしいのですが、あれはなくなったらどうなるのですか。診療報酬は下がるのですか。
 どういう方針なのか、我々の覚悟といいますか、職員に対して上がるようなことを言っておいて上げないということはできないのです。そういう愚痴を言ってもしようがないですけれども、頑張らなければいけないわけですけれども、歯を食いしばってしなければいけないのか、それとも3%、5%と上げるというのを実行されるのかどうか。そこは担当が違いますけれども、上がらなかったときのことをちょっと考えていただきたいと思うことが一つ。
 もう一つ、荒井委員がすばらしいことを言ってくれましたが、消費税がラッキーにも上がったときとして、これは国庫に入ると思うのですが、補助金としておりてくるときに、かつて自民党の政権の末期にばらまきがありましたね。あのときに官民格差がひどかった。みんな官に行ってしまって民にもらえなかったという悲しい思いがありまして、しかも官に行ったのが何になったかというと、建物になっているのです。建物の計画というのは、ツーカーで情報が行っていると勘ぐりたくなるほど見事に構築されていて、物が建って人は入らないという例のものがつくられて無駄に使われた。
 実際、切実にお金が欲しいのは、先ほど言われた医師、看護師というよりももっと下の職種、下と言うと怒られるかもわかりませんが、介護職員がこのごろ全く集まりません。建設業は外国から人を雇って何とかしのぎましたが、厚労省はそういうのを認めてくれませんのでしのぎようがないという。介護職員がいなくなったらどうなるかというのは目に見えているので、これはお考えいただきたい。喫緊の課題だと思います。
 話題は全然違いますが、がらっとかわりますが、回復期の話、亜急性の話、これのときに大きく欠けているのは、病気の経過で急性期から亜急性、あるいは回復期という話ばかりですが、私の実体験から言いますと、実はそうではなくて、回復期及び亜急性というのは、家庭がちゃんとあって、介護ができる面倒を見られる人なのです。何のことはない、回復期というのはどういうことかというと、帰られない方は回復期がないわけです。ずっと入院する。長期療養のほうに行ってしまうという考え方も体験上持っていますので、そういう分析もできたらしていただければありがたいかなと思います。
 以上です。
○田中部会長代理 先ほどの消費税の問題、政治マターで事務局としては答えにくいかもしれませんが、何かありますか。
○医療課長 医療課長でございます。
 上がらなかったらどうするというのはなかなか答えにくいお話でございますけれども、いずれにしましても、9月の終わりから10月ぐらいにはその辺の判断が下されるということで、我々としては、上がると決まったときに、でも何も議論していないから対応できませんということのないように、今、御議論いただくしかないのではないかなと思ってございます。
○田中部会長代理 山崎委員、どうぞ。
○山崎委員 本日の資料の19ページ、一般病棟入院の基本料7対1の届出病床数の割合と推移というのを見ていますと、平成18年には4万4,000床だったのが平成23年には35万床というように非常にふえているわけですけれども、平成18年には4万4,000人しかいなかった患者さんが5年間で8倍もふえているというのは物すごく変だと思うのです。そんなに5年間で重傷の患者さんが8倍もふえているなどということは普通に考えれば考えられないお話でして、きょうの荒井委員のほうから出ていました4番目の診療報酬についての1番目のところで先ほど省略されていましたけれども、7対1看護に関する診療報酬改定が病床の偏在を招いたことを検証する必要があるということをおっしゃっていますけれども、私もこれは全く同意見でして、前に平成18年に、そもそも7対1をつくったときに、大体厚労省が推定していた病床数は3万床ぐらいを考えていたということを聞いているのですけれども、実に5年間でその10倍もの病床に膨れ上がっているということは、診療報酬の財源がこのところで少なくとも30万床分の水ぶくれ状態にあるということだと思うのです。したがって、今後、これをどういうように整理と言っては変ですけれども、検証していくのかという方向性についてはお聞きしたいと思います。
○田中部会長代理 医療課長、お願いします。
○医療課長 医療課長でございます。
 まさに先ほども説明させていただきましたが、資料2の18ページの図にございますように、今7対1がこれだけ山崎委員が御指摘のようにふえてしまったところですけれども、やはり我々としては一体改革のイメージというのは、むしろ18ページの右側のほうに向かうべきではないか。少なくとも現在の形は地域の医療ニーズに対して即しているものとはなかなか言えないのではないかということで、もちろん、これは報酬だけではなくて医療法あるいは補助金等の施策も多分あると思うのですけれども、徐々にこの方向に向けていくということだと思います。
 そのときに、当然7対1を単に減らすというだけではなくて、先ほどからいろいろな委員の意見もございましたけれども、受け皿となるほうの病床の確保、むしろそちらに転換していただくとか、あるいは7対1で働いてらっしゃった看護師さんの基準がもう少し下がるということになれば、余るという言い方がいいかどうかわかりませんけれども、そういう方に今度在宅に回っていただくとか、そういった工夫はできると思いますので、いずれにしましても、2025年の姿に向けて少しずつ変えていくということではないかと思います。
○田中部会長代理 中川委員、どうぞ。
○中川委員 中医協の議論もそうですし、この場でもそうですけれども、平均在院日数を短縮するということがまるでいいことのように、そういう前提で議論が進みがちですが、日本医師会は平均在院日数の短縮は限度を超えていると何年も前から申し上げています。これは余り追求すると、医療に優しさがなくなる、冷たい医療になるということが現場の医療提供者、関係者が実感しているのです。
 そこでお聞きするのですが、資料2の4ページの赤枠の中の重点化・効率化のところで、平均在院日数の減少等、4,400億円の公費を削減すると書いてあるのです。公費の4,400億円ですから、医療費ベースでは1兆円をはるかに超えます。今回の改定の基本方針をつくるときに、このことが影響しているかというか、重くのしかかっていますか、医療課長。
○医療課長 医療課長でございます。
 重い軽いという話ではなくて、これは一体改革がつくられたときの推計としてこのような計算がなされているということでございますので、先ほどから議論に出ていますように、充実化と効率化は一体だということで同時に進めていくときの目安と申しましょうか、そういうことでこういう数字が出ているということではないかと考えてございます。
○中川委員 4,400億円の根拠はあるのですか。
○医療課長 当時、私は担当でなかったのでよくわかりませんけれども、いずれこのときには恐らく在院日数だけではなくて、そのときの当然入院医療費どのぐらいとか、どのくらい患者さんが減るとか、多分そういう推計をされて計算がなされたものと理解されております。
○審議官 その4,400億の前提というのは、例えば高度急性期などについては相当程度人員を配置することによって平均在院日数をかなり短縮しますとか、一般急性期についても当時の積算、一定の仮定を置いているわけですが、6割ぐらい職員を増員されて、そのかわり平均在院日数を3分の1ぐらい縮減しますと、あくまでもそういう人を厚く配置して単価が上がるということと、それに伴って集中投入することによって早く退院できるという効果を見込んで、単価と平均在院日数を掛けて積算をされているということ。そういうことによる効果であると理解しています。
○中川委員 関連です。
○田中部会長代理 どうぞ。
○中川委員 審議官、今の話は2025年の話ではないですか。あのときでさえ。これは来年度の診療報酬改定の話をしているわけですから、違いますか。
○審議官 当時のあれとしては、2015年度の所要額と書いてありますので、ただ、御指摘のように、足元ですぐにそのような大幅な平均在院日数の短縮ができるということではないと思います。ただ、先ほど医療課長も申し上げているように、医療資源を診療報酬に投入して、一方では、それに伴って平均在院日数の短縮等の適正化は進めていく。あるいは外来の役割分担などを進めることによって、外来医療費についても一定の適正化をしていくということはあわせて行っていくということで、その額がひとり歩きするということではないと思いますけれども、方向性とか基本的な考え方として、そのようなことが必要だと考えております。
○田中部会長代理 今村委員、どうぞ。
○今村委員 中川先生からは、優しい医療ができなくなるような現状があるというお話がありましたけれども、医療を提供する側の視点ではなく、先ほど荒井委員がおっしゃっていた、国民から見てわかるかどうかという視点は重要だというお話、私もそのとおりだと思っていて、ここにもきょう患者さんの代表、国民の代表の方も来られているのですが、財政的なことでどうしても入院日数を減らしていかなければいけないという動きがあるということは前提としてあるとしても、本当に国民の皆さんはこういう動きを理解されているのかどうか。私は地元でかかりつけ医をしていて、自分の患者さんが急変して入院した後に退院しなければいけないということが起こったとき、あるいは次の病院に転院しなければいけないということで、大変皆さん不満を持っておられるし、よく理解されていません。ですから、どうして私は、こんな家族、お母さんがぐあい悪いのに転院しなければいけないのですかといったときに、いやいや国の方針で高なっているのですよということしか言えないわけです。
 本当に性急に、ただ日数だけありきで議論を進めていただきたくないなという思いは、私は自分でかかりつけ医をしていて思うので、ぜひそういう医療を受ける方の意見を私は伺いたい。
○田中部会長代理 では、藤本委員、どうぞ。
○藤本委員 まず、簡単に言ってしまうと、病院で死ねない時代になったということが、まだまだ私たち一般の国民には理解できておりません。ですから、病院に入れば安心だと皆さんほっとしている。そんな時に、次の病院を今から探してくださいと言われると、それは本当に心細い思いをするし、腹立たしい思いをする方もいるということです。
 もう一つ、在宅のほうの受け皿がきちっとしているという安心感がないままに、やはり短い期間で退院しなければならないというのは本当に冷たい国だなと思います。在宅の受け皿が不十分なままで在院日数短縮ということで病院から出されてしまうと、結局はそういう方たちは家できちっとした療養ができなくて救急車を呼ぶような状態になってしまう。在院日数短縮よりも倍の金額が、在宅のほうに入るようになっていますけれども、それが本当に実現可能なのかどうか。在宅のほうの受け皿がきちっとできてから在院日数の短縮という順序でいかないと、先ほどの西澤先生のお話にもありましたように、私たちも暮らせるリソースがなければ退院できませんので、その辺の順序というのは非常に大事ではないかと思っております。
○田中部会長代理 山口委員、どうぞ。
○山口委員 私はこれまで23年にわたって電話相談を数多くお聞きしてきているのですが、ここ数年ずっと問題なのが、転院問題です。早期に転院や退院を迫られて、理由がわからず「追い出される」という言葉を使って苦情を言ってこられます。
 中には、きちんと地域連携しているところもあって、ソーシャルワーカーが力を発揮されている病院もありますけれども、中には「家族が転院先を探してください」と言われて、一体どうやって探せばいいのか、そういうことにも混乱しているような御相談はたくさん届いています。
 確かに在宅ももちろんですけれども、先ほど相澤委員がおっしゃったように、やはりみんなが在宅に帰れるわけではないということからすると、後送病院をどうやって確保していくのか。そうしたときに、特に亜急性期と呼ばれている医療機能がこれからとても大事になってくると思うのですけれども、患者というか国民から見たときに、亜急性期の病院に対しての信頼度は高くなく、安心感も見えていないと思います。それはなぜかと考えたときに、亜急性期の病院になる魅力が医療機関に見いだせないことも一因ではないかと思います。これから高齢化がますます進んで、在宅を選べない人が増えてくるとしたら、亜急性期の医療機関が確保されて、安心できる医療が提供できるのだという仕組みづくりをしていかないと、単に「早く出てください」「それが決まりです」と言われて納得している国民はほとんどいないのではないかと私も思います。
○田中部会長代理 審議官、どうぞ。
○審議官 先ほどの国民会議の参考資料2−2の中の資料1−2の医療・介護の中の5ページをごらんいただきますと、基本的な考え方として、ただ退院させればいいという考え方をとっているわけではなくて、5ページの2段落目ぐらいをごらんいただきますと、「こうした『病院完結型』の医療から『地域完結型』の医療へと転換が成功する」。それぞれの機能に見合ったところで治療を受けるとなりますと、これまで1つの病院に居続けることができた患者さんは病状に見合った医療施設、介護施設、さらに在宅へと移動を求められることになる。居場所の移動を伴いながら利用者のQOLを維持し、家族の不安を緩和していくためには、提供側が移動先への紹介を準備するシステムの確立が必要だと。高度急性期から在宅介護までの一環の流れ、容態急変時に逆流することさえ流れにおいて川上に位置する病床の機能分化という政策展開は、退院患者の受入体制の整備という川下の政策と同時に行われるべきものであり、川上から川下までの提供者間のネットワーク化は新しい医療制度のもとでは必要不可欠になる。
 したがって、あくまでも上の機能分化をして早く出しましょうということだけをするということでは当然なくて、先ほどからお話に出ているような急性期の後の病床、在宅の充実、一体改革の中では、特に入院から在宅、介護に退院される人がかなり出ていくことも想定されますので、介護ですとか在宅医療、外来で受けとめる部分が大きくなるということで介護部分について相当充実が入っているということでありますので、ただ、川上、川下という言葉が適当かどうかわかりませんけれども、川上さえ在院日数を短くして効率化すればよいという考え方はとっていない。患者さんがまさにふさわしい医療を受ける施設を移動することがあるので、そこの連携について十分目配りするとともに、川下のサービスを十分充実していく必要がある、そこはあわせてやっていく必要があるのだろうと思います。
 したがって、一般病床の機能分化のまさに医療法改正をして報告制度を入れようとしておりますけれども、それだけではなくて在宅医療の充実ですとか急性期後の部分の病床の充実などは報告制度に先行してもやるべきことはやっておく必要があると私どもは考えております。
○田中部会長代理 大西委員、どうぞ。
○大西委員 資料2の60ページにありますけれども、まさにそれがそれぞれの地域における地域包括ケアシステムをいかにつくり上げていくかというところだと思うのです。ここに今の報告書の御当地医療というのがありましたけれども、やはり地域の状況、そのようなもの、地域資源の状況等によって、その地域内の地域包括ケアシステムをきちっとつくり上げていかなければならないと思うのです。
 高松市でも地域包括支援センター、本庁1カ所、サブセンター7カ所、全部で8か所を中心にしながら、その地域における高齢者のいろいろ医療・介護の連携をした体制を組もうとしています。その中で中心となるのが、それぞれの地域ごとの地域ケア会議というものをきちっとつくっていこうとしているのですが、その地域ケア会議に対して医療機関側の参加は今のところほとんどないのです。だから、医療部門の地域医療ケア会議に対する参加をもう少ししやすくできるような、まさに医療と介護が一体となってそれぞれの人に合った、それぞれの地域に合った連携体制がつくれるような地域包括ケアシステムの構築に向けた制度改革をぜひとも力を入れてやっていただきたいと思っています。
○田中部会長代理 相澤委員、どうぞ。
○相澤委員 中川先生の言葉をかりれば、患者に冷たいことをやっている病院の院長としてお話をさせていただきます。
 早く帰れる患者さんは早く帰すべきだと私は思っています。私のところは、以前は胃がんの患者さんは2週間入院していました。でも、今、胃がんの手術(内視鏡的切除術)をして、もう5〜6日で帰れます。最初やった当時は、患者さんや患者さんの家族は、なぜこんなに帰すのだ、お前の病院はひどい病院だと言われました。でも、それが一般の人々がわかってくれて、家族の人がわかってくれて、地域がわかってくると、5日で帰るのが当たり前になるのです。でも、それは残念ながら高齢の方はできません。65歳以下の元気な方ですとできるのです。御高齢の方は帰れません。そういう方にどういうようにしていくのか。要するに、短くできるところをいかに短くするかということは大切ではないことではなくて、非常に重要なことだと思います。その方が働き盛りだとすれば、いかに早く帰して、いかに社会で活動してもらうか。これはすごく重要なことだと思います。そういう意味においては、中川先生に言わせれば、あいつは冷たいことをやっているなということになります。
 しかし、残念ながら、御高齢の方はなかなか帰れません。同じ手術でもなかなか帰れない。この方をどうするかが、今、盛んに議論しているポスト急性期をどうするのか、そして地域のケアをどうするのか、そこなのです。ですから、これを混同してのお話はしてほしくないと思っています。
 何を言いたいかというと、今、慢性期の病院の先生方に、急性期の病院はひどいぞと、手術だけして私たちに放り出してくるといつも怒られます。そこで私たちが取り組んだのは、できるだけ早くから患者さんや患者さんの御家族やそういう方と十分にお話をすることです。そして、そのためには、医師だけではなくて、看護師さんもMSWも大勢の人がかかわって、よく話をしてよく納得してもらうことなのです。この努力をしないと、決して医療側も患者さんも患者さんの家族も幸せになりません。この仕組みをいかにつくってしっかりとやっていくかということが重要であって、その仕組みと同時に行く先を、山口さんがおっしゃったように、急性期の病院などよりもこの病院に来たほうがよほどいいぞと思ってもらうのをつくるべきだと思います。そのためには、金をかけてくれということを先ほど申し上げたということを申し上げて私のお話は終わります。
○田中部会長代理 あと1人、2人で終わらなければいけません。
 では、今村委員、どうぞ。
○今村委員 相澤先生のおっしゃるとおりです。帰せる人を早く返すのは当たり前の話だと思うのです。中川先生はそういう意味でおっしゃったのではないと私はあえて弁解するのですが、医学の進歩で、今まで先生がおっしゃったように、例えば胃がんなどで内視鏡で手術できるようになるとか、あるいは麻酔の術後の疼痛がすごく除痛が進んでくる。したがって、そういう医学の進歩に伴って退院を早くできる人については、私は当たり前の話だと思うのですが、今、先生もいみじくもおっしゃったように、高齢の方を機械的に病院の中の平均在院日数がこうだから帰すということがないようにしましょうと多分中川先生も私も同じ考えで申し上げている。そこだけは皆さんに理解していただきたいと思います。
○田中部会長代理 あと和田委員と白鳥委員で終わりにさせていただきます。
○和田委員 済みません。歯科のほうから、まさに命の医療ということでどんどん論議が進んでいますが、実は患者さんからいえば、QOLといいますか、本当に医療を受けるということと生活の質を保つということは両輪ではないかと思っていまして、私どもは口から物を食べるということの大事さは、高齢になればなるほど大変重要だと思っています。そういう中で御挨拶でも申し上げましたけれども、医師法、歯科医師法、明治以来からのこういう身分法が別々にできた。今、医療の中から、逆に歯科医療も必要だと、連携していこうというお声も上がっておりますけれども、本当に急性期の話から介護の話まで、医療連携という中に歯科医療も含めてどういう連携をしていけばいいのか、支える医療、生活の医療としての歯科医の立場からいえば、ともにそういう連携が行われることは大変ありがたいし、そういう検討をいただけたらと思っています。
○白鳥委員 大変私も勉強になりながら聞かせていただいております。私、大学病院の病院長をしておりますけれども、相澤先生のお考えは本当にそのとおりだと思っております。やはり大学病院のほうでも、取り扱う患者さんが高齢者というキーワードと合併症を1人の患者さんが幾つも持っておりまして、一つ一つの合併症が本当に命に直結するような合併症を1人で複数持っている。多分、そういう患者さんがこれからどんどんふえていくという状況に現実はあると思うのです。先ほどの重症度の評価もぜひお願いしたいこともあります。
 一つは、厚労省のほうで調査を持っていると思うのですけれども、うちも3次救急までやっている病院ですが、救急のベッドが結局次々と動いていかないで、こういった高齢者、なおかつ多数の合併症を持っている患者さんでどんどん埋まってきてしまって、普通病床へも行かれない。例えば透析もしなければいけない患者さんだと、そういう病院を探さなければ。また、そうするとかなり選択肢が狭くなる。こういった非常に合併症を持って、なおかつ高齢者という患者さん、一番強い急性期が終わっていて、亜急性期と言うかもしれません。ただ、亜急性期というと多分診療報酬は下げるのではないかというおそれが出てくるわけですが、逆に、そういう患者さんほどこういった合併症の数だとか高齢者ということをぜひいろんな診療報酬の中に評価項目としてつけ加えることで、亜急性期であっても十分な診療報酬が得られるような病院がどんどんふえてくれれば、恐らくこういう我々のような病院からもどんどん患者さんは、そういったリハビリなども含めたトータルケアができるような病院に移動していただくことで、救急ベッドも単に数が足りない足りないではなくて、そういったような運用の仕方もあわせた検討をぜひお願いしたいと思います。
 以上です。
○田中部会長代理 ありがとうございました。
 まだあるかもしれませんがもう時間で、本当は医療法等の改正についても議題に入っていたのですが、これは全く触れられませんでした。国民会議の議論の状況報告、これは委員の間では大分議論が進んで幾つか議論が出ましたが、せっかく説明の準備をしていただろう総務課長、申しわけございません。何か一言言われますか。
○総務課長 御配慮いただきましてありがとうございます。医政局総務課長でございます。もう時間も過ぎておりますので紹介だけさせていただきます。
 先ほど来、何人かの先生から引用されておりましたけれども、参考資料2−2としまして社会保障制度改革国民会議議事次第と書いた資料がございます。この資料は、ちょうどきょう午前中に行われました第19回の国民会議に案として提出されたものでございます。資料1−1、1−2、1−3が各論部分ということでございます。とりわけ各論部分は本日初めて案として提出されたものでございまして、まだまだ国民会議の委員さんの間でもさまざまな議論が行われているという状況でございます。
 その次に、資料2、総論部分案ということで、これは前回一度案として示されたものに前回の議論を踏まえて修正された、いわば二次案として示されたものということでございます。次回は8月5日に開催されると聞いておりますけれども、そういった状況の資料であるということだけ御紹介させていただきたいと思います。
 とりわけ1−2の医療・介護分野、先ほどから御引用いただいているわけでございますけれども、医療部会の議論とも当然かかわりのあるということで配付させていただいたということでございます。
 なお、あわせまして参考資料2−1ということで、医療部会における主な議論という資料をお配りしております。これは6月20日の当部会での議論を6月24日の第16回の国民会議に報告させていただいた資料でございます。20日のものを24日に報告するということで大変あわただしい中、委員各位の御協力を得てまとめたものでございますけれども、こういう形で報告をしたということでお配りさせていただいたということでございます。
 国民会議の状況報告、時間の関係で簡単にさせていただきましたが、以上でございます。
○田中部会長代理 ありがとうございました。
 1回では診療報酬改定の議論は当然終わりません。次回以降もさらに議論を進めていくことになると思います。また、国民会議の報告についても、また次回議論する時間をとれるはずです。
 5分ほどオーバーいたしましたが、大変活発な議論をどうもありがとうございました。
 最後に、事務局から次回の説明をお願いします。
○医療政策企画官 次回は8月9日14時から開催させていただきます。よろしくお願いいたします。
○田中部会長代理 では、本日はこれまでとさせていただきます。
 どうもありがとうございました。


(了)

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