2013年8月2日　第7回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○出席者

○議題

○議事

○田中滋分科会長
　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第７回「診療報酬調査専門組織　医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催いたします。
　初めに、委員の出席状況について御報告いたします。本日は伊藤伸一委員が欠席ですが、代理として日本医療法人協会副会長の小森直之氏が出席されております。
　代理出席の場合、事前に分科会長の承認を得た上で、当日、分科会の皆様の承認を得ることによって、参考人として議論に参加していただくことになっています。皆様、よろしゅうございますでしょうか。
（「はい」と声あり）
○田中滋分科会長
　では、代理出席を認めることといたします。
　小森様、よろしくお願いいたします。
　なお、関原委員は少しおくれて御出席されると連絡をいただいております。
　では、早速ですが、議事に入ります。
　本日は、「社会保険診療に関する消費税の取扱い等について」を議題とします。
　事務局より資料が提出されています。説明をお願いします。
〇保険医療企画調査室長
　事務局でございます。
　まず最初に、事務局のほうから提出させていただいている資料を確認させていただきます。
　右肩に「診調組　税－１」と書いてある横置きの資料が１つ。これが本体の資料ということでございます。
　そのほか、「診調組　税－１参考１」としまして、前回の論点のペーパー。
　「診調組　税－１参考２」といたしまして、前回分科会での主な御意見ということで、参考資料を提出させていただいております。
　それでは、「診調組　税－１」の「消費税８％引上げ時の対応について」という資料の説明をいたしたいと思います。
　本日の資料は、前回の分科会でお示しした論点につきまして、委員の皆様からいただいた御意見をもとに、消費税引き上げ時の診療報酬による対応につきまして、その原則的な財源の配分方法、あるいは上乗せ方法の考え方のたたき台をお示しさせていただくものでございます。
　まず、「消費税対応に係る財源の原則的な配分方法について」ということでございまして、薬剤とか特定保険医療材料の分を除いた、いわゆる診療報酬本体分についての財源配分の基本的な考え方のたたき台について御説明いたします。
　２ページ目をごらんいただきたいと存じます。
　このページは、本日の資料の構成を書かせていただいております。
　（１）といたしまして、本体分の報酬についての医科、歯科、調剤間の財源配分について。
　（２）－「１」といたしまして、医科診療報酬内の病院・診療所間の財源配分について。
　（２）－「２」といたしまして、病院に配分される財源の中で、入院料の中でどう財源を配分するかということについて。
　（３）として歯科や調剤の財源の配分方法について。
　こういった構成になってございます。
　なお、最初に申し上げておきますけれども、今から御説明する内容は、あくまで原則的な配分方法の案ということでございます。具体的な点数設定ということになりますと、中医協の総会で御議論が行われるということでございますので、この分科会では、総会での点数設定に資するように、基本的、原則的な考え方について御議論をいただくというふうに考えております。
　３ページ目をごらんいただきたいと思います。
　（１）医科、歯科、調剤間の財源配分をどうするかという点でございます。
　前回の分科会でお示しした資料でも診療報酬本体分につきましては、医療経済実態調査などのデータから医療機関等の消費税負担額を算出して、医科、歯科、調剤ごとにそれに見合う手当てを行うことが考えられるが、どのように考えられるかという形で投げかけをさせていただいております。
　これに対しまして、白川委員のほうから肯定的なコメントをいただいた一方、特に否定的な御意見もなかったという状況でございますので、この考え方をベースに、今回はより具体的な考え方をお示しするということでございます。
　すなわち、具体的に申し上げますと、このページにお示ししてあるとおりでございまして、医科、歯科、調剤ごとの医療費のシェアと医科、歯科、調剤ごとの課税経費率というものを掛け合わせたものに応じて財源配分をするということを基本としてはどうかということでございます。
　ここで言う医療費シェアというのは、国民医療費といったものから推計することを念頭に置いております。
　また、課税経費率につきましては、下のほうに※印で解説がございまして、医薬品とか特定保険医療材料の分を除いた仕入れの際に消費税負担をすることになるいわゆる課税仕入れが、医療機関の費用と損益差額の合計額というのが厳密なことですが、それに占める割合のことでございます。
　やや抽象度が高いということもございまして、次のページをおめくりいただきますと、今、申し上げたことを絵でお示ししております。
　この絵でごらんいただきますと、図の横方向、水平方向が医療費のシェアをあらわしております。縦方向、垂直方向のほうが医療機関などの費用の構成割合をあらわしております。先ほど申し上げました医療費シェア×課税経費率というのは、この図の中の医科、歯科、調剤のそれぞれ中段のあたり斜線を施してある部分の面積ということでございまして、要するに、この斜線部分の面積に応じて財源を配分するということを基本としてはどうかという提案でございます。
　ここで申しております課税経費率の把握の仕方については、医療経済実態調査で医療機関などの費用構造を把握していきますので、そのデータをもとに医科、歯科、調剤ごとの課税経費率を推計するということを念頭に置いております。
　続きまして、５ページ目でございます。
　これは、医科、歯科、調剤ごとの費用構造の違いのイメージをお持ちいただくために、直近の医療経済実態調査などのデータをもとに、それぞれの課税経費率などをお示ししておるものでございます。
　なお、医科につきましては、この後、病院と診療所という話もございますので、病院と診療所を区分してお示ししております。
　先ほど説明をいたしました課税経費率というものは、右から２番目の「５」の縦の列でございます。
　一番右の列には薬剤や特定保険医療材料の分も含めた全体の課税仕入れの率をお示ししております。
　これをごらんいただきますと、医科、歯科、調剤ごとに費用構造がそれぞれ異なるということがおわかりいただけるかと存じます。
　また、この表の下の２つ目の※、「４」非課税品目についてです。後ほど機械的試算のところで御説明申し上げますが、平成９年のときにこういう計算をするときには、減価償却の取り扱いを少し特殊な形でやっておったのですが、この表では、データの制約などもございまして、非課税品目の中には減価償却費というものを一切含めていないということを御留意いただければと思います。
　また、非課税品目の数字につきましては、23年度の医療経済実態調査というのは、現在調査実施中の25年度の医療経済実態調査ほど詳細に非課税品目の把握を行っていない、そういうベースのデータでございますので、この数字については、そういう前提のものだということでお読みいただければと存じます。
　続きまして、６ページ目でございます。
　今度は「医科診療報酬内の病院・診療所間の財源配分について」ということでございます。これについても基本的な考え方は同じでございまして、先ほど説明いたしました医科、歯科、調剤間の配分の方法と同じ考え方、すなわち、医療費のシェアと課税経費率を掛けたものに応じて配分することを基本としてはいかがかということでございます。
　この場合も、医療費のシェアというのは国民医療費から推計するようなことを念頭に置いておりますし、課税経費率についても医療経済実態調査などに基づいて推計することを考えております。
　このページの下段のほうには、病院・診療所について、それぞれ配分された財源を具体的にどのような形で報酬に上乗せしていくかということについて、前回の御議論を踏まえた考え方をお示しさせていただいております。
　前回の御議論というのは、まず手当ての方法として大きく３つの案をお示しさせていただいております。
　その中で、案１、基本診療料に上乗せをするということを基本にして、必要に応じて案２、すなわち個別項目に上乗せするということを組み合わせてはどうかという御意見が主流という形であったと理解をしております。そういうこともございまして、それを踏まえた提案をさせていただいているというものでございます。
　前回、案１で「入院基本料」とか「初・再診料」という単語を例示として出させていただいたわけですが、前回の御議論の中では、初・再診料については、病院と診療所で別の点数とすべきではないという御意見もございましたので、その点も踏まえた提案をさせていただいております。
　具体的に申し上げますと、まず、アの診療所につきましては、診療所に配分される財源を原則として初・再診料に上乗せしてはどうかということでございます。
　その上で、イの病院につきましては、まず「１」といたしまして、前回の御議論を踏まえてということでございますが、初・再診料につきましては、診療所と同じような形で上乗せをした上で、初・再診料の医療費に占める比重が、診療所と病院とでは異なってまいりますので、病院に配分される財源には、初・再診料に配分した後にも一定の余裕、残る部分が出てまいりますので、その残りの部分を入院基本料とか特定入院料に上乗せをすることにしてはどうかというのがここでの提案ということでございます。
　続きまして、７ページ目でございます。
　今、申し上げました入院料の間でどのように点数配分、財源の配分をするかという原則的な考え方について、お示しさせていただくものでございます。これについても、原則的な考え方はこれまで説明してきたものと同じでございます。すなわち、それぞれの入院料の点数項目ごとの医療費シェア×課税経費率、こういったものに応じて財源を配分するということでいかがでしょうかということでございます。
　ただ、このように配分の単位が細分化するにつれまして、診療報酬項目ごとの位置づけの違いへの配慮ということ、あるいは配分の計算をする上でもととなるデータの利用可能性の問題に対して、どう考えるか。ある程度割り切りをしないといけないということも出てまいります。
　そういったことを具体的に留意点として「１」と「２」という形で書かせていただいております。
　まず、「１」でございます。一部の入院料につきましては、医療経済実態調査では課税経費率というもの、要は、費用構造が把握されない場合がございまして、そういった場合に、先ほど申し上げました計算式をもとにするとしたところで、どのように取り扱うかということが問題になってまいります。
　医療経済実態調査というのは、あくまで医療機関単位で収入や支出がどうなっているかということを把握するための調査でございますが、入院料のうち、例えば救命救急入院料とかハイケアユニット入院医療管理料というものは、病院の一部の病室で算定されているものでございますので、そこでの費用に占める課税経費率というものを医療経済実態調査では把握できないということがございます。
　したがいまして、課税経費率に応じて配分するとした場合でも一定の割り切りを行う必要があるわけですが、その割り切り方として、例えば「１」のところでお示ししているように、当該入院料を算定している病院が最も多く算定している入院基本料と同じ課税経費率とみなして適用するということが考えられるのではないかということでございますが、もう少しイメージを持ちやすいようにするために、次の８ページ目の資料を用意させていただいております。
　この表の左側には医療経済実態調査で費用構造を把握できる入院料の例をお示ししております。医療経済実態調査におきましては、入院基本料別の集計というものを実施しておりまして、例えば一般病棟入院基本料を算定している病院につきましては、７対１、10対１、13対１、それぞれごとに収入と費用の内訳を把握して公表しております。こういった入院基本料につきましては、８ページ目の上の枠の中のアのパターンに該当するということで、その医療経済実態調査の数値を直接活用できるのではないだろうかということですが、他方、右側の中に入っているものが医療経済実態調査では費用構造が把握できない入院料の例ということで、上の枠の中で言えば、イのパターンということです。
　具体的に、例えばハイケアユニット入院医療管理料というものについては、この入院料を算定している病院の中では、一般病棟入院基本料の７対１のものを算定している病院が最も多いということを、私どもはデータ上、把握しておりますので、ここに書いてありますように、７対１と同じ課税経費率とみなして適用するということが、現段階での私どものアイデアということでございます。
　なお、このみなしを行うためには、医療経済実態調査で把握ができる入院基本料と把握ができない入院料の間でひもづけをしていく必要がございますが、ひもづけをしていくための基本データといたしましては、このページの下の※２にございますように、毎年７月１日時点で各種の報酬算定のための届け出の状況について、全国の医療機関から御報告をお願いしておりまして、こういった調査の数字をベースにひもづけを行っていくということを念頭に置いてございます。
　また、これまでの説明でいけば、物すごく精緻にこういう計算をするということになってまいりますが、このような計算をどこまで精緻にやるかという点につきましては、今年度の医療経済実態調査の結果も見ながら考えていく必要があると考えております。
　と申しますのは、これまでの経験から、一部の入院基本料については、このように基本料ごとの集計をしたときに、必ずしも十分なｎ数がとれない場合というのも想定されるところでございます。例えばそうしたケースには、個々の基本料別の数字よりも、少しグルーピングをして計算したほうがいいのかもしれない。そういったことも出てき得るということでございますので、今後、調査結果も踏まえてさらに検討が必要な部分かと存じます。
　先ほどの７ページ目にお戻りいただきたいのです。
　今、申し上げましたのは留意点の「１」でございますが、その下の「２」についても言及しておきたいと思います。
　留意点の「２」につきましては、入院料の中には薬剤あるいは特定保険医療材料の分も包括した点数になっているものがあるということがございます。すなわち、薬剤などについての仕入れ、消費税負担については、通常は薬価などにその対応分を積み込むことになって、医療機関がその薬価を請求するという形で対応がなされるわけでございますが、薬剤などを包括されている場合は、医療機関は薬価という形で請求しないということになりますので、包括点数の中で薬剤などの仕入れの消費税負担については配慮するということが必要になってきます。
　したがいまして、こうした点数項目に財源配分をする場合には、その課税経費率としては、薬剤などに係る経費も含めて計算する必要があるということになります。こうした包括点数の中にはいわゆるDPCの点数というものも含まれてくるということでございます。
　以上が留意点の２点目ということでございます。
　続きまして、９ページ目でございます。
　「（３）歯科診療報酬・調剤報酬内の財源の配分方法について」ということでございます。これにつきましても、前回の分科会で基本診療料に乗せるという御意見が主流であったということを踏まえまして、それぞれ原則として初・再診料あるいは調剤基本料に上乗せするということでいかがかということでございます。
　財源の配分方法については以上でございます。
　続きまして、最後の10ページ目の説明もさせていただきたいと存じます。
　これは「消費税対応に係る財源のおおよその規模について（機械的試算によるイメージ）」ということでございます。
　これにつきましては、前回の分科会で財源の全体について、おおよその規模がわからないと配分の議論も難しいという御意見をいただきましたことから、一定の前提を置きまして、おおよその規模についてイメージをお持ちいただくための機械的試算を行いましたものでございます。
　説明をいたしますと、一言で言いまして、この機械的な試算は平成９年の消費税引き上げの際に説明された計算式に直近の医療経済実態調査である23年度の医療経済実態調査の数字などを機械的に当てはめて計算をしてみたものということでございます。
　すなわち、平成９年時の計算式においては、薬価基準分と特定保険医療材料分については、消費税率の引き上げの影響を税率から機械的に計算されるような形で勘案するということで、当時は３％から５％に引き上げるということだったので、103分の２を掛けるという形であったのですが、今回は「108／105－１」となっていますが、要は、105分の３を上乗せするという形で、平成９年のものを機械的に踏襲した計算をしております。
　ＩＩＩの診療報酬本体分につきましては、費用の中で、ＩとＩＩで対応している薬価基準分と特定保険医療材料分、消費税がかからない人件費とか非課税品目を差し引いた部分の割合を計算しまして、これに「消費者物価への影響」を勘案した係数というものを平成９年では乗じておりまして、これを機械的に踏襲しております。
　もう少し説明いたしますと、平成９年時には、消費税率が２％上がった際にその係数が1.5％であったということがございまして、今回は３％の引き上げが予定されておりますので、同じような形で計算しますと、その係数が2.25％ということになりますけれども、機械的な計算をしております。
　非課税品目については２つ留意点がございます。
　注のところにも書いてございますが、データの制約などもございまして、この中には減価償却費は一切含んでいないということでございます。
　また、現在調査中の25年度の実態調査ほど非課税品目を詳細に把握するということはできていない、そういった数字ということでございます。
　このような前提をもとに機械的な試算をいたしますと、1.2％という数字が出てまいりますけれども、いずれにしても、最終的な引き上げ率は、現在実施中の医療経済実態調査の結果も踏まえて、内閣において設定されるものでございます。
　この試算は、あくまで財政規模のおおよそのイメージをお持ちいただくために参考までにお示ししたものでございます。
　事務局の説明は以上でございます。３
○田中滋分科会長
　ありがとうございました。
　引き続き、今村委員から資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○今村委員
　ただいま厚労省からお示しいただいた資料の中で、財源規模を計算する、最後のページのお話なのだと思うのですけれども、私は前回、おおよそどのぐらいの財源が必要なのかということをお示しいただきたいと申し上げました。その際に、この場でその額を決めることはできない。今も御説明があったように、内閣があくまで決めるのだ。それはそのとおりだと思いますけれども、前回、平成９年のときもそうなのですが、10ページにあるような式を厚労省がお示しになって、それを根拠に財源が決まったということになりますから、この会としては、まずはあるべき財源はどのように計算して、どのぐらいの規模になるかということを、決定ではないにしても、我々の意見としてしっかりと上げていく必要があるのではないかなと思っています。
　後ほど私のほうから御説明の資料の中でも申し上げますが、今回の機械的な試算というものについては、式のつくり方に問題があるのではないかと思っているので、そのこともあわせて御説明をさせていただきます。
　パワーポイントの資料「今村委員提出資料」をごらんいただきたいと思います。
　まず冒頭、今、申し上げたようなことと、もう一点、この分科会の存在意味というのは、医療機関の消費税負担を検証する場ということで設けられているという理解をしています。８％のときの対応というのはあくまで過渡的なものであって、10％の抜本的な解決がゴールだということを前回申し上げましたが、昨今のいろんな状況を見ておりますと、いつ10％になるのかというのがわからないと、８％の状態も結構長く続く。そんなことがあったら困るなと思っていますけれども、そういうこともあり得るという想定のもとで、後にきちんと検証でき、必要な場合には軌道修正ができる方法で案を考えるべきだと思っています。
　今回の提出資料では、マクロの上乗せ率について、その計算過程に、我々からはちょっと理解できない、あるいは支払い側からも理解できないようなブラックボックスがないようにきちんと透明化され、過去の上乗せについても何らかのフォローができるという方法が望ましいと思っています。
　それを踏まえて資料の１ページをごらんいただきたいのです。
　消費税率を８％に引き上げるときの計算方法についてです。私どもは、１、２、３の手順で考えております。
　まず、１として、今回の医療経済実態調査により消費税８％に係る医療機関等の消費税負担の率を把握する。ここで消費税負担率と申し上げているものは、右上の丸で囲ってあるところですけれども、「医業・介護収益」を分母に、「仕入にかかる消費税額」を分子とした率のことを言っています。
　医療経済実態調査の区分に応じて病院、診療所、歯科、調剤の別に課税仕入れ率がわかりますので、それに消費税率８％を掛けると、病院、一般診療所、歯科、調剤ごとのそれぞれの消費税の負担率が自動的に出てまいります。この数字は、病院にとっても、一般診療所にとっても、歯科にとっても、調剤にとっても実感のある数字となります。
　次のステップとして２で、今、出てきたそれぞれの消費税負担率を病院、一般診療所、歯科診療所、調剤薬局の国民医療費に掛け合わせれば、自動的にそれぞれの消費税負担額が算出されることになります。
　この総和が我々が考えている財源というイメージであります。
　きょうの厚労省の案というのは、配分ということばかりが前面に出てきて、まず全体をどう分けるのか、トータルの財源は先ほどのような式でとりあえず出します、こういう構図になっているわけです。実際に消費税負担額というのがきちんと出てくるわけですから、結果として、医科、歯科、調剤、あるいは病院、診療所の割合というものが出るということはあるけれども、あらかじめ配分ということばかりを前提にして考えないでいただきたいと思っています。
　３番目の「既存の上乗せを差し引き、次期対応における上乗せとする」というのは、病院、一般診療所、歯科診療所、調剤薬局の別に、既存の上乗せを検証し差し引く方法と、施設類型にかかわらず一律に差し引く方法とが考えられると思っています。
　２ページをごらんいただきます。
　先ほどの平成９年あるいは元年の改定における計算方法についての疑問点を挙げさせていただいています。
　５つ挙げていますけれども、大事な点は主に３つあります。
　４と５につきましては、後ほど議論の中で出てくれば、その話をすればよろしいと思います。
　まず、１番目の平成９年の対応分については、３％から５％への２％分だけを対象としている。結局、この当時は、平成元年の対応を検証・修正する仕組みがないままに２％分だけを対応したということになっています。
　２番目の医療機関の消費税負担を求めるのに、「消費税率」ではなく、「消費者物価への影響」を求めている点。これは厚労省の御説明の中にもありました10ページの「消費者物価への影響」を使っている。
　３番目が、医科、歯科、調剤に共通する一つの算式しか示されておらず、算出中の人件費、非課税品目等の比率について、医療経済実態調査の結果との対応関係が明確ではないと考えております。
　３ページ目が、今申し上げた１番目の問題点を簡単に絵に描いているものです。
　２の「消費者物価への影響」を用いている点の問題点につきましては、ちょっと詳しく御説明をさせていただきます。
　先ほどもお話がありました当分科会における説明で、「消費税率」ではなく、「消費者物価への影響」を用いたということは、非課税取引があった、免税事業者が存在した、物品税廃止の影響という３点で御説明をいただいているわけですけれども、非課税取引については、既に課税仕入れに絞り込んだ金額に乗じる係数であることから、ここで改めて非課税取引を考慮して二重に差し引くことは不適切であると考えております。
　免税事業者からの仕入れについては、医療機関における「免税事業者からの課税仕入れ」は僅少と考えられます。
　「３」物品税廃止の医療機関への影響（平成元年）については、医療機関の仕入れの内容から見て、消費者への影響に比べて極めて限定的だと考えています。
　したがって、次期対応につきましては、もし先ほどの厚労省の仮の式を使うということであれば、「消費者物価への影響」ではなくて、「消費税率」を用いていただきたいと思っております。
　５ページをごらんいただきたいと思います。
　これは先ほどの平成元年と平成９年の式です。アンダーラインを引かせていただいています。
　平成元年は「1.2／100」、平成９年は「1.5／100」という部分ですけれども、今回はぜひ消費税率を使っていただきたいと思います。
　これは医科、歯科、調剤を総合した一つの算式で示されているわけです。医科、歯科、調剤ごとの上乗せ率がどうなっているのかということについて、我々はわからなかったわけですが、６ページをごらんいただきますと、御質問をしたところ、二重線を引いている部分、平成元年の医療費ベースの＋0.11、平成９年の全体の＋0.77％になっては、医科、歯科、調剤ごとの上乗せ率がどうなっているかという内訳はわからないというお返事をいただいています。
　最後に７ページをごらんいただきたいのですが、これは参考として、平成９年の改定時の計算式の本体部分に示された人件費、薬剤費等々の比率と当時の医療経済実態調査の結果を縦に並べてみると、９年４月改定の計算式では、医科、歯科、調剤全体の数字として、人件費46.8％、薬剤費20.9％となっています。
　それに対して医療経済実態調査については、これは当時の区分でありますけれども、一般病院、精神病院、一般診療所、歯科診療所、老健、保険薬局となっていて、それぞれが集計されています。医科、歯科、調剤全体という集計は、これには存在していません。これは病院と診療所では抽出率も異なっていますし、全体を合計して集計することはできないので、仕方のないことだと思います。
　それをどうやって医科、歯科、調剤を出しておられるかというのは、この分科会で一応御説明をいただいたわけなのですが、脚注の１にありますように、全体の費用構造を国民医療費、医療施設調査、医療経済実態調査などのいろいろな数字を使って計算をしている。特定保険医療材料については、社会医療診療行為別調査から計算をしています。
　結果として、ここにある人件費46.8％、薬剤費20.9％というのが、さまざまな業態のさまざまな統計がまざったものなので、実感がないし、医療機関側も納得感がない。さらに、そこから出てきた1.53とか本体0.43という数字についても現実とのギャップがあることから、医療界の不信感が拭われないというのが今の状況になっているという理解をしています。
　しかし、今回の医療経済実態調査は、設備投資も含めて医療機関の課税仕入れを調査しています。医療経済実態調査のくくりに従って病院、診療所、歯科、調剤という区分ごとに課税仕入れがわかるはずなので、シンプルにそれを使っていただいたら透明性が高まるのではないかと考えているわけです。
　ということで、冒頭１ページのところに戻るわけですけれども、こういった形で計算をしていただければいいのではないかというのが私どもの提案でございます。
　長くなりました。ありがとうございます。
○田中滋分科会長
　ありがとうございました。
　では、事務局及び今村委員の説明について、何か御質問、御意見がありましたら、お願いいたします。白川委員、どうぞ。
○白川委員
　それでは、事務局か提案がありました「税－１」の資料について、意見というよりは、質問を中心に述べさせていただければと思っております。
　まず、３ページ目に「原則的な配分方法（案）」ということで、各科ごとの医療費シェアに課税経費率を掛けて配分しようという考え方については、これでいいと考えております。
　ただ、これは配分方法なので、余り気にすることはないかもしれませんが、５ページ目にその中心になる課税経費率について、各科ごとに記載された表がございます。
　質問の１点目は、総額から「１」薬剤費以下「４」非課税品目まで引いた残りの額を「５」課税経費率として計算した点に関してでございます。
　これに関連して、課税経費に入るものとして、前のページでは「委託費等」と書いてあるのですが、常識的に考えれば、委託費あるいは減価償却費等が中心ではないかなと思いますが、内訳はどうなっているのか。課税経費にはどういうものが含まれ、それぞれがどれぐらいの比率になっているのかというのが２つ目の質問でございます。
　３つ目の質問は、「４」非課税品目は全体で4.4％ということになっておりますが、過去の資料を見ますと、平成９年は8.4％、平成元年は10.3％という数字が出ておりますが、それに比べると低い数字になっておりまして、これはどういうことなのかということでございます。
　６枚目のシートの下半分に「報酬への上乗せ方法」ということで、基本診療料、中でも初・再診料と入院基本料に上乗せすることを原則とすると書かれておりますが、前回の私どもの意見は、具体的には「税－１参考１」の「今後の論点について」の３ページ目の案１、案２（個別項目）を組み合わせるべきではないかということであった。その後の参考資料にも前回の意見の要点、ポイントを一覧表にしていただいておりますけれども、今回、案１に限定してこういう提案になったのは、どういう経緯なのかということが質問の４つ目でございます。
　５点目は、今のところで初診料、再診料を１点上げると財政的には幾ら必要なのか。もちろん、ラフで結構でございますが、その規模を教えていただきたいということでございます。
　税—１の10ページ目に機械的試算が出ておりますが、この中で、今村委員も言及された「消費者物価への影響」は、診療報酬本体分だけに掛かっておりまして、薬価と材料には掛けられていないのです。これは平成９年当時の話なのですけれども、なぜＩとＩ　Ｉには掛けられていないのか。過去の話で恐縮でございますが、わかりましたら教えていただきたい。
　今村委員から説明のあった財源の計算方法につきましては、きょう見たばかりで、今回、これについて賛成だ、反対だという意見を言うほど中身を詰めていないのですが、１点気にかかるところは、日本医師会の資料の３ページ目、上の図「平成９年４月改定時の考え方」の真ん中に「既存の上乗せ」というのがありまして、その上に点線があって、ここに差があるというのが診療側の主張だと理解をしておりますが、我々は、「既存の上乗せ」でしっかりと補てんされているという認識でございます。
　したがいまして、下の表で「（Ａ）税率８％に対する医療機関の消費税負担」「（Ｂ）既存の上乗せ」とあり、右の「Ａ－Ｂ」は、具体的に言えば、「既存の上乗せ」５％分は補てんされているので、「Ａ－Ｂ」は３％だと。こういう主張でございますので、そういう意味から見ますと、１項目の８％を３％にしても結果は同じというのが私どもの意見でございます。
　あとは、これから少し研究をさせていただきたいと思っております。

○田中滋分科会長
　では、まず事務局、お答えください。
〇保険医療企画調査室長
　事務局でございます。今いただきました御質問に答えていきたいと思います。
　具体的に言いますと５ページ目ということだと思いますが、課税経費率をどのように計算しているのかということでございます。これにつきましては、医療経済実態調査で各医療機関に細かく費用の構造を聞いておりまして、当然その中に課税の仕入れと非課税の仕入れがございます。
　基本的にかなりのものは課税の仕入れということでございますので、余り網羅的に申し上げられませんけれども、委託費でございますとか、食材料費でありますとか、さまざまな物品を買われる場合、それは基本的には課税ということになります。
　ただ、それ以外に非課税の品目というのがございまして、計算の仕方としては、そちらのほうがやりやすいからということで、非課税の品目を足し上げて、それを100から引いておりますけれども、ただ、それは課税経費を積み上げて足せば100になる数字の中での話でございますので、計算としては課税経費を積み上げているのと同じということでございます。
　課税経費がどういう項目で、幾らぐらいかという数字は、現時点でこの資料の内訳が手元にございませんが、いずれにしても、ことしの10月の終わりごろに現在実施中の医療経済実態調査の結果を出すときには、もちろん医療経済実態調査で把握している単位でしかお示しはできませんけれども、そういった部分は明らかにしていく必要があると思っております。
　５ページ目の下の非課税品目4.4％という数字が、平成９年のときに比べて非常に小さくなっているのはなぜかということでございます。
　基本的なこととして、まず時代が違うということがございますが、それ以外に、平成９年のときにどういう対応をするかということを検討する中で、通常、医療経済実態調査の中で非課税品目というのはとことん詳細に調べないものでございますけれども、こういう対応を検討するときはそこが必要だということで、少し特別な調査をしております。そういうものを平成23年度の実態調査ではやっておりませんので、そういう意味で、非課税品目として把握しているもののベースが違うということがございます。
　あとは、やや細かい点として、先ほども御説明いたしましたが、今回の非課税品目には減価償却費は一切入れていません。これはデータの制約によるものということでございます。
　前回お示しさせていただいた案１と案２の関係でございまして、今回、確かに案１ということを基本的なということでお示しをさせていただいております。これは前回の御議論で、全体としては案１、あるいは案１と案２の組み合わせという御議論の中で、まずは基本的な考え方として案１を原則とする形をお示しさせていただいておりますけれども、個別項目というものの対応を現段階で排除しようということではございませんので、必要に応じて補完的に案２を採用するということも念頭に置いて資料をつくっているつもりでございます。
　初・再診料を１点上げるとどれぐらいかという話でございます。この分科会自体はその点数を決めるというところではございませんので、個別の点数設定に具体的に入り込み過ぎるというのはちょっとどうかなという部分はございますが、一定の規模感を持っていただけるような、例えば社会医療診療行為別調査という統計がございまして、その中で、その調査月において、それぞれどのぐらい算定回数があるかということは公表のデータとしてございますので、そういったものを参考のデータとしてお示しすることは可能かなと思っております。
　最後に、計算式の中で薬価と特定保険医療材料にはなぜ0.75が掛けられていないのかという御質問がございましたが、その経緯というものは過去の資料にも残されておりませんし、今回の試算というのは、平成９年のときのやり方を機械的に当てはめてみたらどうかという機械的な試算をお示しをさせていただいているものでございます。
　事務局のほうからは以上でございます。
○田中滋分科会長
　では、先にお答えいただけますか。
○今村委員
　御指摘、よくわかりました。わかったというのは、了解したということではありませんけれども、立場が違いますので。
　１回目か２回目のときに申し上げたのですが、社会保障充実のために消費税率を上げるということについては、日本医師会も賛成をする、支持するということを申し上げています。ただ、そのことで医療機関に今まで以上の負担が発生しては困る。つまり、少なくとも５％まではこの補填が十分でないというのが医療界の考えです。いや、それは補填されているのがスタートだと考える皆様と、ここは意見が分かれるところなので、今はあえて申し上げませんが、ここから３％ふえる分について新たな負担が医療界に発生することについては、我々としては絶対に容認できないという立場でございます。
　その際に、平成９年あるいは元年のときに計算された方法が間違っていたから、補填との間にそれだけ差があるという認識を持っています。これは我々の主張です。
　皆様方は、それでいいのではないのと。
　ただし、これはブラックボックスのような話で、数字がひとり歩きして、いかにもロジカルな感じがしますけれども、我々の実態の感覚、補填と仕入れに払った消費税の乖離というのは、現場では非常に大きいものだと思っておりますので、どちらから見てもわかる形にはしておかなければいけない。少なくとも引き上げられる３％分についてはきちんと財源として補填される必要があると考えています。
　マクロの計算がしっかりしていれば、配分については厚労省の御提案でいいと思うのですが、もとになる財源を間違うと、幾ら配分が正確でも、それぞれがまた負担を負うということになるという理解をしています。きょう、いきなり提出をさせていただいたので、私どもの提案をぜひ御検討いただければと思っています。
○田中滋分科会長
　事務局の答えに対して何か。白川委員、どうぞ。
○白川委員
　今村委員のお考え、あるいは診療側のお考えというのは、私どもも十分認識をしております。
　我々としても、３％の上乗せが今度あるわけでございますので、この分についてはできるだけ公平に配分すべきだと思いますし、できるだけ100％に近い形で保証していく。これは政府の方針でもございますので、それについては異存がないところでございます。
　ただ、これから実際の計算式を詰める段では、細かいところが若干気になるところもございます。
　例えば先ほど質問させていただいた資料税－１の５ページの表でございますが、今の事務局の回答では、総額から「１」から「４」を引いて「５」を出したが、「５」を個別に積み上げても同じ額だという主張ですが、私は相当疑問を持っております。
　前回、高額投資の調査をやったときに私どもから指摘をさせていただいた、例えば診療所で車はかなり大きな比率を占めていますが、では、そういうものまで対象にするのですかといった問題意識を持っております。
　したがって、課税経費率の中身を細かく見て、これは我々が負うべきだ、これは我慢してくれよという部分もあるのではないか。これは実際見てみないとわからないのですが、そういう感じがしております。
　事務局のほうから、税－１の６ページの初・再診料の１点当たりの金額については後で参考資料もというお約束をいただいたのでいいのですが、なぜ質問しているかといいますと、診療所の１点と病院の１点では、当然金額が違うわけでありまして、全体の構図がそれによって変わってくると思っております。
　私どもが病院で一番気にしておりますのは、設備投資等で多額の投資をしたところの消費税負担の影響が大きいと認識をしておりまして、この配分方法で今の御不満を和らげる方向に行くのかどうかが、ちょっと判断できないものですから、全体の配分のイメージをつかみたいということで、１点当たりの金額をお伺いしたいという趣旨でございます。

○田中滋分科会長
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　まず、厚労省の資料につきましては、先ほど今村先生がおっしゃったとおり、先に財源ありきのような配分ということで、同じような違和感を持っておりまして、今、今村委員が言われたような仕組みで積み上げてしっかりと財源を持っていく、国民医療費から算出をして積算したものが財源であるという考え方が一番わかりやすいのではないかなと思っております。
　補填不足のところの話で、これは意見が分かれるところもあろうかと思うのですが、今回、医療経済実態調査の調査設計は、課税部分、非課税部分について、事務局から説明があったとおり、以前よりは細かく見られるようになっていると理解をしておりますので、最終的にその結果が得られた段階でかつてのやり方と比べることはできる。一定の補填漏れがあったか、ないかということは、今回の調査の結果である程度はわかるのではないかなと思いますので、そのところで何らかの結論が出た場合は、これは議論していただきたいと思っております。
　あと、基本診療料の問題が出まして、案１、案２という組み合わせということで、おっしゃることはわかるのですけれども、個別項目に配分した結果、改定が繰り返されて、よくわからなくなってしまうという観点からすれば、私どもが最初から言っているように、基本診療料のほうへ手当てするのがわかりやすいかなと思っております。
　ただ、１点、経年的に再診料の算定の頻度が変化しているということも出てきておりますので、当然そういうトレンド的なものを見て、あるときの数値だけで配分していくのがいいかどうか、そういうところも最終的には検討が必要ではないかなと思っております。
　以上です。
○田中滋分科会長
　御意見ありがとうございました。
　森委員、どうぞ。
○森昌平委員
　財源の確保に関しては、今村先生、堀先生とほぼ同じように考えています。
　その上で、事務局の資料「税－１」の10ページ目です。最初に事務局のほうから、あくまでもこれは機械的に平成９年の数字を使ったという御説明を受けたのですけれども、今回、医療経済実態調査の中できちっと非課税部分、課税部分を把握することになりました。そのように消費税負担について客観的に把握できる中で、「消費者物価への影響」という、ある意味で予想されるものを入れることは、今後、医療経済実態調査で消費税負担について調査をするのであれば、それをもとにきちっと計算をした上で財源を確保し、配分をお願いをしたいと思っております。
　あと、私どもで言えば調剤報酬の対応ですけれども、基本的には案１という考え方の中で、具体的な点数に関しては中医協のほうで議論をすると思うのですが、例えば点数が整数にならないときもありますので、そういうときには、案２の個別項目ということも考えられるのではないかと思っております。
　以上です。
○田中滋分科会長
　鈴木委員、お願いします。
○鈴木委員
　私のほうも幾つかございます。
　まず、「税－１」の６ページ「報酬への上乗せ方法」に関連しまして、過去に消費税対応をしたということで、上乗せされた点数項目については、今回の消費税対応としては一切やらないという提案なのかどうかということでございます。
　前回の資料「参考１」の３ページ目、（１）の（ア）の２行目「医科・歯科・調剤ごとにそれに見合う手当（消費者３％対応分）を行うことが考えられる」ということで、あえて「消費者３％対応分」と書いてあったことに対しまして、私のほうから前回も指摘させていただいたと思いますが、括弧書きをもって過去の補填について一切検討しないということを認めたわけではないということについて、本日議論するということではございませんが、確認させていただきたいと思います。
　同じところで、病院のほうを診療所と同一の点数になるように初・再診料を引き上げるということがあるわけですが、200床未満の病院ですと、そういうことでよろしいと思いますが、200床以上の病院では外来診療料となっておりますので、そこはどのように考えていらっしゃるのかということを確認させていただきたいと思います。
　次に、資料１の10ページの計算式のところでございます。今回、非課税品目に減価償却費は含めていないということで、これは一つの改善だと思いますけれども、今回は医療経済実態調査で設備投資も調べておりますので、基本的には減価償却費ではなくて、設備投資を使うという理解でよいのかどうかということがあります。また、何らかの事情でやむを得ず減価償却費で代用するとしても、以前のように一部非課税とみなすようなことはせずに、すなわち全部課税でよいとするというお考えだと理解してよいかということも確認させていただきたいと思います。
○田中滋分科会長
　では、質問が２点ありましたので、お答えください。
○保険医療企画調査室長
　３つあったかと思いますけれども、順番にお答えします。
　１つ目は、過去の５％のところまでの部分をどう考えるのかというお尋ねだったかと存じます。これにつきましては、私どもとしては、消費税が導入されて、その後、一度引き上げられているわけでございますが、そのたびに診療報酬への対応をしてきたことに加えまして、その後の数次にわたる診療報酬改定におきまして、ベースとしている経済実態調査では、消費税負担分も含めた医療機関の費用の全体の把握をしてきているということがございますので、毎回の診療報酬改定を通じて、それぞれの時点における医療機関の消費税負担に適切に対応してきていると考えております。
　したがいまして、今回の対応については、３％引き上げ部分についてどうするかということを御議論いただくというふうに考えてございます。
　２つ目は外来診療料ですが、これは再診料と基本的に同じものでございますので、それも含めて「初・再診料」というところで表現をさせていただいているということでございます。
　３つ目は設備投資の話でございます。ここはこれからいろいろ御議論いただければいいのかなと思いますが、前回の設備投資の調査でもございましたとおり、設備投資実額ということになりますと、年度ごとの実額というのは相当ぶれがございます。そういったことを考えますと、診療報酬の改定の議論のベースに使う数字としては、減価償却のほうがより安定的だという面では適切なのかなと思いますけれども、減価償却の中で平成９年のような区分けをしてやるのかどうかといったあたりは、またいろいろ御議論いただければと存じます。
　以上でございます。
○田中滋分科会長
　西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
　今、各委員が言っているとおり、まず全体的に我々が仕入れのときに乗った分はきちっと戻していただくということは、今村先生もおっしゃって、そのとおりだと思っております。
　片方では、個々の医療機関、負担しているところにはそれなりに戻すということで、白川委員が言ったとおりだと思うのです。
　この計算では、まず診療所と病院は初・再診料に乗せて、病院は残りの財源を入院料に乗せるということで、計算した上で、病院全体ではきちっと戻しますよということを書かれたと思います。
　しかし、では、これを各病院にどのように戻すかということではいろいろな方法があって、今回は例として入院基本料が書いてあります。それぞれの入院基本料における費用構造を見てということですが、例えば７対１でも全て同じ費用構造ではない。一つの入院基本料の中での違い、そのあたりは今後どのようなアイデアがあるのか。我々としては、負担している医療機関個々にきちっと戻していただく方法をできるだけとりたいということになると、その辺はもっときめ細かい方法が必要だと思います。
　今日は、まだ議論が始まったばかりなので出していないということかもしれませんが、そのあたりはどう考えているか、あるいは今後、例えば規模別とか、診療科別とか、いろいろな考え方があると思いますが、そのようなデータも出していただけるのかどうかを質問したいと思います。
○田中滋分科会長
　室長、お願いします。
○保険医療企画調査室長
　まず、前回、論点ペーパーで基本的な案を３つ示させていただきました。
　案１として基本診療料で対応するということがございまして、ただ、それとて西澤先生がおっしゃるような個別の医療機関の状況に個別に対応するということは、診療報酬の限界として難しい。そういう意味で、もともとメリットもあれば、デメリットもあるという形でお示しをさせていただいている中で、どこかで割り切りをする。その割り切りの仕方として、皆様の御議論を伺ったところでは、案１がいいのではないかという御意見があったので、今回はこういう案を示させていただいております。
　ただ、その中で、例えば同じ７対１を算定されている病院でも、外来の比重の多寡とかございます。そこは初・再診料と入院基本料が別でございますので、そこの組み合わせがそういった部分には少し対応していくのかなと思いますけれども、いずれにしても、事務局としては、データにつきましては、御議論の進んでいき方に応じて、可能なものは出していきたいと考えております。
○田中滋分科会長
　小森代理、お願いします。
○伊藤伸一委員（代理　小森副会長）
　病院協会のほうでまだいろいろと検討していることがありまして、１案から３案で、特に１案、２案の考え方がいいというふうなことを今、お聞きしておりますが、基本的には病院などは消費税負担分を計算してはっきりとわかっているということなので、４案ではありませんけれども、将来的に病院係数として数カ月後に掛けていただければ、一番はっきりとした形で返していただけるのではないかという考え方もあると思っております。
　先ほど西澤先生のほうからお話がありましたように、７対１の中でも、一日単価が全然違います。５万ぐらいのところもあれば、10万を超えるようなところもあります。そこに一律に同じような点数配分であると、当然消費税の負担分がかなり変わってきてしまう。病院での初診料・再診料も、最近は日帰りの手術が非常にふえてきています。そうすると、全然単価が違うわけですから、その辺の数値のデータもお示しいただきたいなと思っております。
　以上です。
○田中滋分科会長
　要望ですね。
白川委員、どうぞ。
○白川委員
　案１の基本診療料、案２の個別項目を組み合わせるべきだということを前回申し上げまして、今回もそう思っているのですが、一つ気になりますのは、今回、高額投資は別扱いしないということを、１号側、２号側で合意した上で、通常の診療報酬の上乗せ対応でやるということにはなったのですが、高額投資について若干の配慮は必要であろうと思っております。
　高額投資と言っても、金額が幾ら以上なのか、どういう費目を入れるのかと言い出すときりがないと思うのですが、その中でも患者にとって一番わかりやすい高額投資というのは、例えば高額の検査機器を入れる、手術にda Vinciを入れるということだと思うのです。例えばMRIの検査をやったときには、若干消費税分が検査料に上乗せされますという立て方もあっていいのではないかというのが私の考えでございます。
　したがって、基本診療料だけでなく、案２についても、高額投資に配慮しながら組み合わせていくべきだと考えております。

○田中滋分科会長
　今村委員、どうぞ。
○今村委員
　私も、法律にのっとって８％になった後、１年半後に10％になるということを少なくとも仮定して、８％は簡易な、わかりやすい仕組みにしたほうがいいと今まで申し上げているのですが、先ほども申し上げたように、税率がどうなるかということは非常に不確定で、８％でなくて、１％ずつ上げるみたいな話まで俎上に上ってくると、ここの議論がどうなのかと大変危惧はしているのです。
　少なくとも８％を前提として、それが少しでも長い期間になるようなことがあれば、今、白川委員の言われた配慮というものがある程度ないと、医療機関がこの問題で相当機関また苦しむということもあり得るので、そこは基本診療料だけではなくて、前回、１案プラス２ですかねということを申し上げましたが、そういう御配慮があってもいいのかなということ。
　あと、小森委員がおっしゃった仕組みというか、御提案について、いま一つよくわからない部分があったので、詳細に教えていただければと思います。
○田中滋分科会長
　では、小森委員、お願いします。
○伊藤伸一委員（代理　小森副会長）
　病院のほうでもまだ検討中ですけれども、病院が課税されている金額はわかっています。数カ月後に、それを係数として計算した上で乗せていただきたいということなのですが、これもまだ検討中の課題でして、細かいデータは今後検討して、出せれば出したいということを本日言うように伺っております。
　以上です。
○田中滋分科会長
　堀委員、どうぞ。
○堀委員
　１点細かいところです。先ほど一番最初に今村先生から資料説明があったところなのですが、厚労省の「税－１」の資料の10ページにあります「消費者物価への影響」の0.75というのが、機械的にはめられた数字ということになっていますが、どう考えてもなぜ0.75になったかがわからないということで、消費者物価指数あたりを見ていらっしゃるのだと思うのですけれども、非課税取引がある、免税事業者云々ということでは0.75という数字がわからないので、むしろ説得力があるのは今村先生の資料だと思っております。
　0.75というところの根拠が今、ある程度おわかりでしたら、教えていただきたいなと思いますが、どうでしょう。
○田中滋分科会長
　室長、お願いします。
○保険医療企画調査室長
　0.75という数字でございますけれども、平成９年、当時の経済企画庁のほうで、消費税が２％上がるときに物価がどれぐらい上がるかということをまず試算されていて、そのときに、今村委員から資料が出ているような形で、非課税の品目がある、あるいは免税事業者がいるといったことを踏まえて、1.5％程度にとどまるのではないかという試算をされていて、それが事後的な調査で大体合っていたということを分析されているということがございます。
　大体合っていたというのは事後の話でございますので、厳密には平成８年の年末ということになると思いますけれども、そのときになぜそのような数字を持ち出したかということについては、その時点で経済企画庁のそういう数字があったというふうに認識をしてございます。
○堀委員
　経企庁の数字と言われますけれども、消費者物価指数などで各物品ごとに違う数値が出てきて、平成９年であれば、トータルで２％の上昇があったわけですが、その辺のことが組み合わされて0.75になっているのか。何か別の資料で0.75という数字があるのでしょうか。
○保険医療企画調査室長
　私どもの手元に「物価レポート’97」という数字がございまして、今、堀委員がおっしゃった全体の消費者物価指数という統計との関係がよくわからない面もございますが、いずれにしても、特に医薬品とか材料とか、そういう医療関係の物品に限らず、世の中の物価といったものは、消費税が２％上がった直後に1.5％程度上がったということが分析されていたということでございます。
○田中滋分科会長
　森委員、どうぞ。
○森昌平委員
　事務局に１点再度確認なのですが、今、10ページ目が非常に議論になっているのですけれども、これは機械的に出しただけで、今回、８％引き上げ時の財源の確保の考え方、計算方法に関しても、これありきではなくて、この分科会の中で検討するということでよろしいでしょうか。
○保険医療企画調査室長
　はい。
○森昌平委員
　今までここの計算方法を見たときにわかりにくかったり、今村先生が上手な言い方をされましたが、ブラックボックスの部分があって、どうも納得いかないという指摘があったと思いますが、これにとらわれることはないということですね。
○田中滋分科会長
　室長、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
　これはまさに平成９年のときのやり方を機械的に踏襲した機械的な試算ということでございますので、これでよろしくお願いしますという意味で出したものではございません。
　ただ、一つ申し上げたいのは、今村委員の資料でも、要は、医療機関の消費税負担というのは、医療経済実態調査で機械的、客観的に数字が出てくるので、そこから機械的に計算した数字が対応の率であるべきだということだと思うのですけれども、よくよく考えてみますと、確実にこれから発生することというのは、消費税が上がるということを前提にしますと、税率が５％から８％に上がるということは間違いないわけでございますが、それに対して、そもそもの物価がどう反応するかということまでは我々にはわからない面がある。どうしても推測の域を超えないという部分が出てきます。
　そういった意味で、機械的に計算するといっても、その計算の仕方にはいろいろな考え方があり得るということで、そういうことの一環として、平成９年のときには0.75という係数が本体部分には掛かったということでございます。
　このあたり、どういう考え方が一番適切なのかということを御議論いただければというふうに考えます。
○田中滋分科会長
　藤原委員、お願いします。
○藤原委員
　今村先生の御提案の理解を深めるために質問を２点ほどさせていただきたいと思います。
　先生の資料の２ページ目です。
　吹き出しのところで、「医業・介護収益」分の「仕入にかかる消費税」と記されていますが、医業・介護収益の「収益」というのは、要するに、収入、入ってきたものということでよろしいかどうかというのが１点目です。
　２点目に、この御説明をされている途中で、たしか「配分については、厚労省の出した案でもいいと思うのだけれども」というふうにおっしゃったと思うのですが、このページの２のところで、病院、一般診療所、歯科診療所、調剤薬局、それぞれ負担額が出てきますが、これをシェアで見たときには、厚労省の考えている概念のシェアと同じになるということなのか、それとも違うということなのか、その点を教えていただきたいと思います。
○田中滋分科会長
　どうぞ。
○今村委員
　まず１点目は、売り上げという理解で結構だと思います。
　２点目は、「配分」という言葉について、そもそも全体が幾らあるかというのが決まらないで、先に配分だけ決めますという御説明に聞こえるのです。全体の財源はここでは決められない、内閣で決めるのだから、それが10になるのか、８になるのか、５になるのかはわからないけれども、５になっても10になっても配分はこういった計算で分けますという理解だったので、前提としては、10は10できちんと確保していただくために実額で計算してくださいと。
　それがなされているのであれば、先ほどのような理論的な考え方で配分しても、そう大きな違いはないのではないでしょうかという意味で申し上げました。
○田中滋分科会長
　どうぞ。
○藤原委員
　この式をまだちゃんと見ていないからかもしれないですが、これを見る感じは、消費税率８％というのが入っている点だけが違って、シェア、配分という意味では同じ結果が出ているのではないかなと思ったのですけれども、それはどうでしょうか。
○今村委員
　厚労省の出された割合ということですね。
○藤原委員
　概念として。
○今村委員
　概念としては大きな違いはないのだろうなと思っていますが、ただ、ここは、金額がまず先にあるというのは全然違うという意味で申し上げた。
○藤原委員
　ありがとうございました。
○田中滋分科会長
　理解を深めておくべき点、ほかにございますか。
　公益委員の先生方、いかがですが。小林委員、どうぞ。
○小林委員
　繰り返しになるかもしれませんが、先ほど事務局からの御説明で、前回の議論は案１が中心だったという御説明がありましたが、私は、支払い側も診療側も案１と案２の組み合わせの案が多かったと承知しております。
　できるだけ個々の項目についてめり張りをつけて、医療機関の消費税負担の実態に近い改定をすべきだと思っております。全ての医療機関過不足なく完全に手当てするというのは事実上困難で、ある程度割り切りは必要だと思いますが、基本診療料がベースになるとしても、個別の項目についても負担に応じて上乗せする案も考えていくべきであろうと思っております。
　以上です。
○田中滋分科会長
　石井委員、どうぞ。
○石井委員
　一応、オブザーバー的な立場でということでございますので、発言をさせていただきます。
　消費税導入後、四半世紀を経過して25年近くたっておりまして、その間、この問題に関しては大変な不信感があった。その不信感の原因は何かというと、よくわからないからということでございます。
　繰り返しになりますが、結局、その財源の計算と配分の方法という２つの問題について、透明感の確保ができるかということと、納得性のある精緻性を同じように確保できるか、こういうことなのだろうと思うのです。
　そうなってきますと、きょう拝見した資料の中で私も個人的に幾つか意見がございます。
　最初の１点は、事務局資料の５ページ、費用構造についてという表ですが、これは当たり前のことでございますので、御指摘ですが、この場合の「５」課税経費率の「100％－「１」－「２」－「３」－「４」」という数字は、自動的に利益が含まれていますね。売り上げマイナス費用でしか差し引きをしていませんから、この中に利益が含まれています。
　ということで、ここは御検討いただく必要があるのかなと思いました。当然議論を進めていけば当たり前のように出てくる答えでございまして、この中には明らかに利益部分が含まれているので、これは少し違うのかなと気がつきました。
　６ページです。医療費のシェアに対して課税経費率ということでもって各診療科、施設類型ごとに財源案分をされるわけですが、それを最終的に報酬に上乗せする方法はということで、診療所の場合、初・再診料に上乗せをするのだと書いてあるのですが、総額として確定した診療所の財源を初・再診料に上乗せする手法についての説明をいただいていない。まだこれから考えるということだと思いますが、まさしくここのところで明確にそのつながりをつけていただくというのが、透明性とか計算の納得性を確保する上で必要なことなのだろう。
　要するに、できる限り直線的で可視的にというか、過程が見えているということが、これからいろんな議論をしていく上で、１号、２号側双方の齟齬とか意見の対立がないということでありますので、ここのところはつながりをつけていただくというのが前提ですねというふうに意見を言わせていただきます。
　７ページに入院料間の財源配分というのが記載してございますが、できる限り合理的なみなし計算をしていくということでございますから、100％はもちろんないのだという御了解をいただいております。
　一つのイメージで申し上げるとすると、この場合でも、各入院料ごとの課税経費率を計算していただくけれども、この経費率というのは、入院と外来の全体の費用構造を前提にしている経費率でありまして、つまり、そういうことは当然御納得の上で皆さんが意見を合意していただかなければいけない。
　入院基本料だよと言っておきながら、外来と入院の全体の費用構造で配分するということでいいのだということを合意していただかないと、また後日、実はそこに矛盾があるという批判をし始めるということになる。これは決して幸福な話ではないので、この分野の比較的専門家として御指摘をさせていただきました。
　最後に、７ページの留意点の「２」について、余り説明をしていただいていないようでしたので、申しわけないのですが、この点は何を言っているのかという御説明をいただきたいと思うのです。
○田中滋分科会長
　質問は最後のところだけでよろしいですか。
○石井委員
　はい。
○田中滋分科会長
　では、お願いします。
○保険医療企画調査室長
　最後の御質問にお答えする前に、幾つか御指摘いただいた点の中で、私どもの説明が不足していた部分がございますので、説明いたします。
　５ページ目の「５」のところは「100％－「１」－「２」－「３」－「４」」ということで、利益がここに含まれるというお話がございましたが、実は収支差につきましては「４」非課税品目という中に入れておりますので、利益がここに入っているということはございませんということが１つでございます。
　その上で、７ページ目の「２」でございます。
　要は、普通の本体報酬でありますと、薬とか材料という部分は、本体の報酬とは別途に、これだけ薬を出したから幾らという形で請求をしていただく中で、薬剤の仕入れに対する消費税は、薬価にその対応分が打ち込んでありますので、それで回収をしていただくということになります。
　包括点数の場合は個別に薬価で請求することがないので、そこで対応分を回収するということはできませんので、その分は本体分に打ち込んでいく必要があるということを申し上げているということでございます。
　なお、先ほど小森代理人のほうからまだ検討中ということで、入院期間ごとの係数というお話があったわけですけれども、ややDPC的なというか、医療機関ごとに課税経費率で係数をつくって、それに基づいた支払いということになるのだと思いますが、伺っておりますと、事務的になかなか大変そうな形も想定されまして、消費税率が上がる時期が結構迫ってきている中で、そういう案を仮に次回にでもお示しいただくのだとすれば、事務的な部分に対するその影響ということも含めて御提示いただければ、大変ありがたく存じます。
○田中滋分科会長
　どうぞ。
○石井委員
　５ページの非課税項目の中に利益が含まれているというのは了解いたしました。この表でこの数字を見て、この中に利益、すなわちこんなに低い比率の中に利益が含まれているとはちょっと思えなかったものですから、そういう観点で先ほど申し上げました。済みません。
○田中滋分科会長
　花井委員、お願いします。
○花井委員
　事務局に１つ質問なのですが、６ページの下のところです。支払い側としては、既に白川委員、小林委員が述べたような「１」と「２」の組み合わせということなのですが、その上で質問です。
　診療所については初・再診料に上乗せ、病院については残りの財源を入院料となっていますが、診療所も有床診療所があったりしているわけですが、初・再診料だけに上乗せとした考え方をお聞かせいただきたいと思います。
○田中滋分科会長
　お答えください。
○保険医療企画調査室長
　これは本当に基本的なコアな考え方ということでございまして、その他の部分、書いていない部分を全部排除しているというつもりはございません。かつ入院基本料ということで言えば、そもそも基本診療料ということでございますので、これまでの基本診療料にという議論の流れとの関係では特に齟齬がないのかなと思いますが、そういったことも含めて御議論いただければと思います。決して排除しているつもりはございませんし、今の御意見はこれまでの流れとの関係では、むしろ齟齬のない発想かなと思います。
○田中滋分科会長
　よろしいですか。
○花井委員
　いいです。
○田中滋分科会長
　排除はしていないという答えでしたね。
　今村委員、お願いします。
○今村委員
　お願いと確認なのです。
　お願いについては、前々回、薬剤と医療材料の上乗せについてわかりやすい形、外に見える形にしていただきたいということで、前回、具体的な提案を２ついただいて、どちらを選ぶかとか、具体的にどういう方法でそれを行うかを、次回でなくても結構なのですが、御検討だけはしておいていただきたいということ。
　あと、私は中医協の仕組みの全体をよく理解していないのですが、今、ここで例えば基本診療料に上乗せするとか、あるいは個別の項目に上乗せする。病院側からの御提案はまだ聞いていないのですが、もしそういう方向になったときに、中医協の中では、その部分はもう別の扱いで、消費税の対応だからこれはこういうふうになりましたと自動的に決まっていくものなのでしょうか。
　そのときの財源ですけれども、消費税の負担分としてはこれだけかかりますということをここで提案をして、それは診療報酬の改定と別の財源としての話になっていくという理解でよろしいのですね。
○田中滋分科会長
　どうぞ。
○保険医療企画調査室長
　まず最初の御質問でございますが、最終的にどの点数をどのように上げるかというのは、中医協の総会で御審議いただいて、大臣の諮問に対して答申をいただくということでございます。なので、この分科会で御議論した基本的にこういう考え方で配分をという技術的な助言を中医協のほうで参考というか、勘案していただいてということですが、最終的に大臣の諮問に対して答申するのは中医協総会ということでございますので、必ずしもオートマチックにそこはもう決まったことという扱いにはならないということだと思います。
　改定率については、そもそも論として内閣のほうで決定をするということでございますが、それはこれまでの例から考えますと、消費税分はこれだけ、その他の分はこれだけという形で示される中で、中医協の方で具体的な改定の御議論が行われるというふうに認識をしております。
○今村委員
　ここでは消費税のことだけを提案する。財源はこのぐらいの規模ですと言うと、中医協で、消費税に関してはこのぐらいの財源が必要ですね、診療報酬の改定はこういうふうにしてほしいということ、その考え方を提案し、最後に内閣がそれを決めるという整理でよろしいのですか。
　あるべき論を言うことは自由にできるわけですね。
○保険医療企画調査室長
　はい。
　財源の規模のあるべき論は、議論をしていただいて、そういう部分も踏まえて、内閣のほうで消費税の改定率はこうというふうに決まりますと、その中でどう配分するかということを大臣の諮問に対して答申するために、中医協の総会で最終的な御議論をいただくということだと思います。
○田中滋分科会長
　本日は４時まで予定して、大体時間になりましたけれども、ほかに御発言、あるいは確認しておきたい質問はおありでしょうか。花井委員、お願いします。
○花井委員
　あと一つお願いしたいのですが、最後の10ページです。これは平成23年の調査を使っているので、今から変わっていくというのが前提なのですが、1.2％というのは、医療費ベースで幾らぐらいになるのか教えてください。
○田中滋分科会長
　室長、どうぞ。
○保険医療企画調査室長
　これも大ざっぱな話で恐縮でございますけれども、今、医療費というものが40兆を超えてきているという状況でございますので、ざっくり言えば、その1.2％ということですので、5,000億円ぐらいになるのかなと思います。
○田中滋分科会長
　これは、あくまで機械的試算としてですね。
　本日のところでまた書類を細かく検討すると、さらに質問も湧いてくるかと思いますが、それは次回への宿題といたします。
　本日はここまでとさせていただきます。
　次回の日程につきましては、追って事務局から連絡いたしますので、よろしくお願いします。
　本日の分科会は、これにて閉会といたします。御議論ありがとうございました。