ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織(入院医療等の調査・評価分科会)) > 平成25年度第7回入院医療等の調査・評価分科会(2013年7月31日)




2013年7月31日 平成25年度第7回入院医療等の調査・評価分科会

○日時

平成25年7月31日(水)13:58〜15:58


○場所

中央合同庁舎第5号館
専用第22会議室(18階)


○出席者

【委員】
武藤分科会長 安藤委員 池田委員 石川委員
香月委員 神野委員 高智委員 佐柳委員
嶋森委員 武久委員 筒井委員 藤森委員
【事務局】
宇都宮課長 佐々木企画官 近澤薬剤管理官 他

○議題

1.中間取りまとめ(案)について

○議事

13:58開会

○武藤分科会長
 それでは、定刻よりやや早目ですけれども、嶋森委員が少しおくれておられますが、そのほかの委員は皆さんそろっていらっしゃいますので、始めたいと思います。
 ただいまから「平成25年度第7回診療報酬調査専門組織(入院医療等の調査・評価分科会)」を開催いたします。
 委員の出欠状況は、全員出席ということであります。
 今日は、中間取りまとめ(案)ということで進めたいと思います。
 まずは事務局より御説明のほどお願いしたいと思います。
○一戸補佐
 よろしくお願いいたします。
 今回、入−1「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会 中間取りまとめ(案)」という資料について、御議論いただきたいと思います。
 この分科会は、24年度の調査結果を受けまして、今年の5月16日から6回議論してきました。一通り議論が終わりまして、今回、中間取りまとめ(案)を提示させていただいております。
 資料の1ページです。
 この分科会につきましては、平成24年度の診療報酬改定における中医協の答申の附帯意見に基づきまして調査を実施するとともに、平成26年度の診療報酬改定に向けて以下の論点について、調査結果や既存の資料を用いて検討を行ってきたところです。
 検討を行った項目については(1)から(6)にあります。
 (1)一般病棟入院基本料の見直しについての影響および慢性期入院医療の適切な評価の見直し
 中でも、7対1入院基本料のあり方を含めて、○1平均在院日数について、○2重症度・看護必要度の項目、○3その他の指標という、大きな3つの項目を議論してまいりました。
(2)亜急性期入院医療管理料等の見直しについての影響
(3)医療提供体制が十分ではなく医療機関の機能分化を進めることが困難な地域に配慮した評価の検討
 (4)特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合に対する経過措置
 (5)診療報酬点数表における簡素化
 この中も2つに分かれておりまして、○1は、平成24年改定で加算を包括化しました栄養管理実施加算と褥瘡患者管理加算の包括についての影響調査。
 ○2は、前回の改定では算定率の高いものについて包括したわけですけれども、算定率の低いものを中心に、加算として必要かどうかという議論。
 (6)医療機関における褥瘡の発生等
ということで、項目が並べられております。
 以降、一つずつ方向性を出していただきたいと思っています。
 1枚おめくりください。2ページ目です。
 「(1)一般病棟入院基本料の見直しについての影響および慢性期入院医療の適切な評価の見直し」です。
 まずは、「7対1入院基本料のあり方について」を含めて、平均在院日数についての議論であります。
 当分科会の資料で出させていただいた「現状と課題」というところです。
 7対1入院基本料の平均在院日数というのは、平成21年以降、短縮傾向でありまして、平成24年の平均在院日数の平均値は13.9日ということでありました。
 その中で、平均在院日数の平均値よりも短い医療機関を分析したところ、短期間で退院可能な手術や検査が多い。
 特定のMDC(主要診断群)、これはDPCの話ですけれども、これに該当する患者の割合が40%以上の医療機関、専門病院の割合が52%ということで、特定の分野に偏っているという傾向が見られた。
 3番目は特定除外の話です。7対1、10対1入院基本料を算定する医療機関で、90日を超えて入院している患者は5.9%と8.5%。そのうち特定除外患者に該当する者については、3.7%と6.5%ということになっております。
 これ以外の資料もありますけれども、御議論いただいたことを含めまして、以下の「方向性案」を提示させていただきたいと思います。
 1つ目は、7対1入院基本料というのは、平成18年の診療報酬改定時に、看護配置の手厚い医療機関を評価するために設定されたものであるが、今後、より病床の機能分化を進めていくには、まず、7対1入院基本料を算定する医療機関の果たすべき機能をもう一回明確にさせていただいた上で、要件を設定する必要がある。7対1入院基本料を算定する医療機関というのは、一般病棟入院基本料の中で最も人員配置の手厚い医療機関であり、その機能は、症状の安定した病態の患者に対して長期療養とか、特定の領域に特化して標準化された短期間の医療を提供するのではなくて、「複雑な病態をもつ急性期の患者に対し、高度な医療を提供すること」、これは前回の分科会で提示させていただいていますけれども、そういうことを7対1入院基本料の持つ役割とするということが考えられるということであります。
 3ページ目に行っていただきますと、以前、DPC評価分科会とか、それを踏まえた基本小委での議論で、後で参考資料を御説明させていただきますが、平成19年に急性期の定義ということで、「急性期とは患者の病態が不安定な状態から、治療によりある程度安定した状態に至るまで」ということで、こういう議論をされているということであります。
 こうした7対1の考え方も踏まえまして、平均在院日数についての具体的な要件の見直しとして以下の2点を挙げたいと思います。
 1つ目は、平均在院日数の算出において、治療や検査の方法等が標準化され、短期間で退院可能な手術や検査の対象となる患者については、平均在院日数の計算対象から外すこと。
 もう一つは、7対1、10対1入院基本料を算定する病棟において、特定除外項目に該当する患者については、平成24年度診療報酬改定において実施した13対1、15対1入院基本料と同様の扱いとすること。
 平成24年の診療報酬改定の取り扱いは、下の※印のところに書いております。
 選択制になっておりまして、平均在院日数の計算対象とするけれども、出来高で算定する。
 もう一つは、平均在院日数の計算対象としないけれども、療養病棟入院基本料の例によって算定するということです。
 最後です。平均在院日数の規定を見直すというのは、非常に影響の大きなことであろうと思いますので、この場合、7対1とか、こういったところでの急性期治療を終えた患者さんが、スムーズに自宅とか次の医療機関へ移行できる仕組み、受け皿となる医療機関、病床の整備もあわせて考える必要があるというものでございます。
 1枚おめくりいただきたいと思います。
 次は重症度・看護必要度です。
 重症度・看護必要度につきましては、「現状と課題」のところで、創傷処置、時間尿測定、呼吸ケア、この3つを挙げさせていただいております。
 この3つを挙げた理由というのは、四角で囲んであります表をごらんいただきたいのですけれども、3つの項目については、15対1一般病棟とか療養病棟のほうが、7対1一般病棟(特定機能病院を除く)よりも該当者の割合が高かったものでございます。
 これについては見直す必要があるのではないかということで、議論が進んでおりました。
 2番目の創傷処置については、療養病棟において、褥瘡に対する創傷処置を行っている割合というのが、手術をしていない患者の74%。こういうところで高かったというデータです。
 呼吸ケアについては、7対1入院基本料を算定する病棟では酸素吸入を行っている者が多かったということですけれども、療養病棟では喀痰吸引を行っている者が約47%と多かったということです。
 次は血圧測定です。
 血圧測定だけ該当している患者さんを見たときに、B項目が該当なし。要するに、歩いて普通におられるという患者さんが3割近くおられたということであります。
 その他については、今回の調査では、現行の看護必要度の項目以外にも項目を追加して調査を行っておりまして、その中で、「計画に基づいた10分間以上の指導」と「計画に基づいた10分間以上の意思決定支援」を行った場合は、在院日数が短縮していたり、在宅復帰率が高くなっているといったような傾向が見られています。
 そのほか、抗悪性腫瘍剤の内服とか、麻薬の内服・貼付、抗血栓塞栓薬の持続点滴といった専門的治療については、7対1入院基本料を算定する病棟での該当率が高かったというデータであります。
 これを踏まえまして、見直しといいますか、方向性案としましては(ア)から(エ)まで4つ挙げられております。
(ア)時間尿測定及び血圧測定については、項目から削除すること
 (イ)創傷処置については褥瘡の処置を定義から外すこと
 (ウ)呼吸ケアについては痰の吸引を定義から外すこと
(エ)7対1入院基本料を算定する病棟において該当割合の高い、抗悪性腫瘍剤の内服、麻薬の内服・貼付、抗血栓塞栓薬の持続点滴、計画に基づいた10分間以上の指導、計画に基づいた10分間以上の意思決定支援を、定義を明確にした上で、A項目に追加すること
 こういうことについて見直すということが考えられるのではないか。
 ただ、これらについては、どの程度影響があるかを分析した上で、検討する必要があるという指摘を分科会から受けておりますので、後の参考資料でシミュレーションについて御説明させていただきます。
 1枚おめくりいただきたいと思います。
 「その他の指標について」です。
 現在の7対1入院基本料を含めて、入院基本料の施設要件というのが、看護配置のほかに、平均在院日数や重症度・看護必要度等の規定がされております。
 今回の調査やDPCのデータの分析結果で、7対1入院基本料を算定している医療機関であっても、手術件数とか全身麻酔の手術件数の実績が少ない、0件というところもありましたけれども、そういった医療機関がありました。
 次は在宅復帰率の話ですが、7対1入院基本料を算定している病棟の在宅復帰率は約74%。
 その次は、7対1入院基本料を算定している医療機関のDPCデータの提出については、特定機能病院を除きますと86%ということになっております。
 最後です。今回、2週間分の看護必要度を集めているわけですけれども、入院している患者さんの約17%が、その間にADLが低下している。また、院内の褥瘡発生率が一般病棟で1.5%ありました。これは事実関係でございます。
 それを踏まえまして、方向性のところです。
 7対1入院基本料を算定している医療機関については、人員配置や設備等の体制、ストラクチャー評価と言っていますが、これのみを要件とするのではなく、当該医療機関に期待される機能を要件とする必要がある。ただ、現時点においては、医療機関全体の診療実態の把握が困難である。データが全部の病棟から出てきていない。そういったことに留意が必要である。
 そのため、一般病棟入院基本料の中で最も高く評価されている、人員配置が最も手厚いわけですけれども、7対1入院基本料を算定している医療機関の実態を継続的に調査分析するため、DPCデータの提出を要件とすることが必要である。
 ただ、データの提出については、一定の時間と人員配置が必要で、こうしたコストに対する評価も検討する必要があるというものです。
 3番目です。退院支援の取り組みの評価として、在宅復帰率を要件とすることが必要だ。
 ただ、今後、先ほどの7対1入院基本料の全体の見直しが行われた場合については、現在よりも重症度の高い患者さんの割合が高くなるといったことを想定すると、在宅復帰率といっても、自宅だけではなくて、こういった受け皿となり得る亜急性期病床、亜急性期入院医療管理料とか回復期リハビリテーション病棟入院料といったところへの転棟・転院も含めた上で、要件として盛り込む必要があるのではないか。
 最後です。
 高齢化が進展していることを踏まえまして、急性期病棟においても、急性期のいわゆる医学的な治療だけではなくて、患者さんのADLの低下や関節拘縮等を防ぐために、早期からのリハビリも含めた介入が必要ではないか。
 ただ、リハビリのためのリハビリといいますか、そういうことではなくて、リハビリを含めた介入によって入院期間が長期化するといったことがないよう規定を設けた上で、評価をしてはどうかというのが最後の論点であります。
 1枚おめくりいただきたいと思います
 次は「(2)亜急性期入院医療管理科等の見直し」です。
 先ほどから出ていますように、人口構造が変化して、高齢者がふえ、高齢者は当然複数の慢性疾患を持っているわけでして、こうした状態に対する適切な対応が必要と言われています。
 次は、亜急性期入院医療管理料の届け出状況です。約1万7,000床余りということで、全体の病床数からすると、かなり少ない数になっております。
 亜急性期入院医療管理料については、自院の急性期病床からほとんど来ていたというデータがあって、在宅復帰率は要件にも入っていますので、数値としては、高かったのですけれども、重症度・看護必要度が低い患者が多かったというのは御記憶にあると思います。
 また、療養病棟でも、特定除外項目に該当する患者の受け入れとか、緊急入院患者の受け入れ、在宅復帰率といったところについて、7対1を算定する病棟の平均値以上のものを機能として持っておられる病棟もあって、そういったところをどう考えるかという点を「現状と課題」として挙げております。
 それを踏まえまして、方向性です。
 亜急性期病床の評価については、亜急性期病床の役割や機能を明確にすることが重要であるが、この分科会においては、急性期病床からの患者の受け入れ、在宅等にいる患者の緊急時の受け入れ、在宅への復帰支援、この3つの機能が重要であることは確認されていると思います。
 こうした役割・機能を評価するため、亜急性期病床の評価については、人員配置とか重症度・看護必要度、二次救急病院の指定、在宅療養支援病院の届け出、在宅復帰率といった要件を設定した上で、評価を充実させることが必要ではないか。
 また、今後の高齢化の進展を見据えて、7対1の見直しもこれから行われることになると思いますけれども、そういった急性期後、慢性期で在宅におられる急性増悪の患者さんの受け皿としての整備が必要になってくるという観点から、亜急性期病床の評価の充実だけではなくて、亜急性期病床数そのものをふやしていく必要があるのではないかということから、現行は病室単位の評価になっておりますが、それを病棟単位の届け出にすること。療養病棟でも新たに機能として明確にすることになる亜急性期病床に求められる役割とか機能に準じた医療を提供している医療機関が存在している実態を踏まえて、病床の種別にかかわらず、亜急性期病床の届け出を認めていくこととしてはどうかというものです。
 最後です。
 平成16年に亜急性期入院医療料が新設されたわけですけれども、その役割・機能を継続的に把握していく必要があるということから、医療内容に関するデータ、DPCデータの提出を求めていくことが必要ではないか。
 これについても一定の配慮が必要だということでございます。
 1枚めくっていただきたいと思います。
 (3)は、地域に配慮した評価であります。
 地域に配慮した評価については、社会保障・税一体改革でも挙げられておりまして、平成24年度の診療報酬改定で、自己完結型の医療を行っているけれども、医療提供体制が十分ではなく医療機関の機能分化を進めることが困難である30の2次医療圏(離島の2次医療圏も含む。)に限って、○1から○4についての評価を新設したところです。
 今回の調査において、専従要件の緩和といったところについては、一定の評価を受けているわけですが、届け出状況を見ますと、利用されている医療機関は限定的であったという状況もあって、十分に効果が得られていないということが示唆されています。
 方向性案のところです。
 今回、平成24年度の診療報酬改定で評価されたものについては、利用状況が少ないわけですけれども、平成26年度の診療報酬改定以降も利用状況を検証していくことを前提に、基本的にはその評価を継続していってはどうかというものです。
 2番目は、今回の調査で対象地域の医療機関が急性期病床からの患者の受け入れとか、在宅等にいる患者の緊急時の受け入れ、在宅への復帰支援等の機能を持って、多様な病態の患者に対して医療を提供しているということが想定されています。
 今回の調査で、その地域の医療機関も急性期から長期療養の中の複数の機能とか、亜急性期に該当するような機能を担っていこうという意思を示しているといったような結果もありましたので、こういった地域における医療機関の評価については、平成24年度の診療報酬改定での評価項目とは別に、亜急性期入院医療の先ほどお話ししたような評価体系に準じた評価を導入するということが必要ではないかというものです。
 最後の●です。
 現在指定されている30の2次医療圏であっても500床以上の大規模病院が存在するわけですが、こういった大規模病院については、院内での病床の機能分化というのが可能であるということから、こういった評価の対象とする医療機関については、一定病床以下の医療機関とすることが必要ではないかというものであります。
 1枚めくっていただきたいと思います。
 次は特殊疾患病棟や障害者施設等の経過措置です。
 これについては、平成18年度、平成20年度の診療報酬改定時に、それぞれ経過措置が設けられました。以降、平成22年度、平成24年度の診療報酬改定において2年ずつ延長されて、平成26年3月31日まで、経過措置が延長されています。
 ただ、今回の調査結果においては、○1と○2と2つ書いてありますけれども、療養病棟入院基本料の病棟に障害者施設等入院基本料又は特殊疾患病棟等から転棟・転院して経過措置を利用している患者はいなかった。
 ○2については、障害者施設等入院基本料の病棟から療養病棟に病棟ごと転換した場合の病棟の割合というのは約2.3%だったのですが、転換した病棟の中にいた患者さんというのが医療区分3になるわけですが、その中で医療区分3となっている患者さんはいなかったということであります。
 方向性案としては、各種の経過措置については、利用実績がほとんどないため廃止することが妥当ではないか。
 最後の●です。今回の調査では、障害者病棟入院基本料や特殊疾患病棟入院料を算定する病床に入院している患者像が療養病棟の患者像と類似しているという結果が出ています。ですので、当然障害者手帳の交付を受けた患者さんとか、難病認定を受けた患者さんに対する適切な医療を継続することが非常に大事で、これは大前提なのですが、当該病棟の対象とする患者像とか病床の機能については見直すことも必要ではないかというのが論点であります。
 次は(5)診療報酬点数表における簡素化です。
 2つあります。
 ○1は「栄養管理実施加算及び褥瘡患者管理加算の包括化について」です。これは、平成24年度診療報酬改定において、算定率が高いということもありまして、入院基本料等の要件に包括されております。
 一番上の●の「この際」のところからですけれども、これについては経過措置が設けられておりまして、栄養管理実施加算を算定していなかった医療機関については、管理栄養士の配置がなくても、平成25年度末まで入院基本料等を算定可とする経過措置が設けられている。
 また、配置を求める場合でも、※のところに書いてありますが、病院については常勤の配置を求めていますけれども、有床診療所は非常勤の配置でもいいということになっております。
 ただ、有床診療所では管理栄養士の確保が進んでいなくて、約19%にとどまっていた。
 一方、褥瘡対策については、病院、有床診療所ともに褥瘡対策チームの人員も確保されているという状況でありました。
 ○2は「入院基本料等加算の簡素化について」です。算定率の低い入院基本料等加算については、本当に必要なのかどうかということについて一度検討するようにということでありましたが、加算の対象となる患者さんでは、一定程度この加算を算定している状況が見られたということです。
 これを踏まえまして、方向性案としましては、○1については、病院においては栄養管理実施加算、褥瘡患者管理加算について、入院基本料に包括する評価というのを継続することが妥当である。
 ただ、有床診療所については、栄養管理実施加算の要件となっている管理栄養士の確保を進めることが困難であるといった状況も踏まえて、今後対応を検討する必要があるのではないか。
 ただ、有床診療所の入院患者というのは高齢者の割合が多くて、栄養管理が必要な患者さんも含まれるということから、例えば包括から除外して評価するといったことであっても、他の医療機関や栄養士会等との地域連携で栄養管理を行うという別の評価、包括から除外するかどうかということとは別のものとして、こういった評価の方策というか、新たな考え方を検討する必要もあるのではないか。
 ○2の「入院基本料等加算の簡素化について」は、入院基本料全体を分母として算定したときに算定率が低いといったことをもって、一律に包括とか廃止といった対応については慎重に検討するべきだろうということであります。
 15ページ目です。
 医療機関における褥瘡の発生については、「現状と課題」のところにありますが、褥瘡の有病率と院内褥瘡発生率、院内で褥瘡をつくってしまったもの、入院時の褥瘡保有率、いわゆる持ち込み褥瘡ですけれども、この数字であらわされているような割合でありました。
 入院時に褥瘡を保有していた患者というのは、一般病棟については自宅からの入院の患者さんが多くて、療養病棟については自院及び他院からの入院のときに持ち込まれているというのがありました。
 2番目の●については、日本褥瘡学会の調査でも、いわゆる褥瘡の危険因子を保有する者がだんだんふえてきているというデータでありました。
 方向性案としては、褥瘡対策による褥瘡の減少とかその効果を把握するということは重要であるのですが、褥瘡の定義を明確にして、有病率とか発生率等の基礎データを収集した上で、褥瘡ハイリスク患者ケア加算の評価の見直しも含めた形で有効な褥瘡対策につなげていくべきではないかということです。
 また、今回の調査でも、在宅で褥瘡ができているということが考えられていて、た在宅での褥瘡予防・治療対策を進める必要があるのではないか。
 ただ、褥瘡対策は重要ですけれども、全ての患者にこういった褥瘡対策を実施すべきかどうかというのは、人材とか費用の観点からも慎重に検討すべきだろうということが最後の論点でございます。
 分科会で議論いただいた大きな項目について、中間取りまとめ(案)として資料を提出させていただきました。
 最後に参考資料をごらんいただきまして、ざっと説明させていただきます。
 まず、1枚めくっていただきまして、急性期の定義のところで、平成19年度にDPC評価分科会なり基本小委で議論されたものというのがありますけれども、こういった形で下に落ち込んでから立ち上がって治ってくる過程というのが急性期に該当する。
 右のページに移っていただきます。
 地域別の特定除外項目の該当患者割合というものです。
 これは前回の議論のときに地域差がないかということで、宿題をいただいたわけですけれども、都道府県別のこの色合いを見ていただくといいのですが、東京から離れているところが特段多いとかということでもなくて、そんなに大きな地域差がはっきり見てとれるような状況にはなっていない。
 空白については、データそのものが回収できていない地域ということになっております。
 1枚めくっていただいて、ここからが重症度・看護必要度のシミュレーションでございます。
 スライド8は、今回の中間取りまとめ(案)で示した項目を入れた形のシミュレーションを行う前提としての評価票です。席回りの方の資料は、赤で書いてあるところです。マスコミの方々の資料では太字になっていると思います。赤で書いているところについては、今回追加すべきとされている項目についてであります。
 9ページをごらんいただくと、6つのパターンについてやっております。(ア)、(イ)、(イ’)、(ウ)、(ウ’)、(エ)となっております。
 (ア)というのは、時間尿測定及び血圧測定を項目から除外する。要するに、全てのシミュレーションで時間尿測定と血圧測定は項目から削除するということを前提でシミュレーションをしています。
 (イ)というのは、創傷処置について、褥瘡の処置を定義から外すというものです。
 (イ’)というのが、褥瘡の処置だけ外すとデータが見えてこないところもあるので、創傷処置全体を削除したもの。
 同じように、(ウ)は、呼吸ケアの中で痰の吸引を定義から外してデータをとったもの。
 (ウ’)というのは、同じような理由で呼吸ケア全体を削除するというもの。
 (エ)については、今回新たな調査項目で、7対1の該当率が高かったものについて、看護必要度の新たな項目として追加してシミュレーションを行ったものであります。
 パターン1からパターン6まで、(ア)、(イ)、(イ’)、(ウ)、(ウ’)、(エ)のその組み合わせが○×表で示されています。
 1枚めくっていただきます。
 これは現在の重症度・看護必要度です。
 12ページ目の資料をごらんいただくと、これは記憶にあると思うのですが、該当割合が一番高かったのが15対1病棟だという調査結果の看護必要度のデータです。
 11ページについては、線が引いてありますけれども、15%が7対1の要件ですので、15%を上回る医療機関の数が36.6%と18.3%。それを下回るのが33.3%から9.7%、2.2%という形になっております。
 これを見ていただいて、これとの比較で以降のシミュレーションを行っています。
 13ページ、14ページはパターン1です。
 これは、今回の中間取りまとめ(案)に示したものそのもののシミュレーションです。要するに、時間尿測定と血圧測定を削除して、創傷処置の中から褥瘡を除いて、呼吸ケアの中の痰の吸引を除いた上で、新たな項目を全部追加したもの、取りまとめ(案)で出したシミュレーションです。
 医療機関の分布は、出てこないのですけれども、14ページの病棟ごとの割合を見ていただきますと、左側が先ほど申し上げた15対1が多いという現在の調査結果ですが、反映しますと7対1病棟が一番上になりまして、順次落ちていきまして、左側を見ていただくと、療養病棟の該当が高かったのがだんだん少なくなっていってという形になっております。こういう流れになるというシミュレーションであります。
 1枚めくっていただきます。
 次は創傷処置と呼吸ケアというのを中身を分けないで、とりあえず全部削除して、新たに反映すべきだとされる項目を全部追加した場合のものです。
 施設割合で見ますと、15%以上の基準該当者がいる割合というのが、6.5%と9.7%しかない。大体16%程度しかこの基準をクリアできない。
 ただ、16ページの病棟ごとの該当割合を見ていただきますと、一番上が経過措置、7対1ですけれども、きれいに7対1が上のほうに上がってきていて、療養病棟のほうが少ないという形の流れになっております。
 17ページ、18ページは、今度は血圧測定と時間尿測定を削除して、創傷処置と呼吸ケアは定義を変更したというもの。新たな項目は追加せずにシミュレーションを行ったものです。
 これも施設別の割合が出ないのですが、18ページの該当割合の病棟の変化等を見ていただくと、やはり7対1のほうが多くて、だんだん下に下がっていくという形になります。
 1枚めくっていただきます。
 今度は時間尿測定、血圧測定、創傷処置、呼吸ケアを全部削除して、新たな項目は入れていないパターンです。
 これで見ますと、やはり15%を超える施設の該当割合というのが10%程度に落ちてしまうということになります。
 21ページ、22ページ目は、時間尿測定と血圧測定だけを削除して、その後、追加すべきとされた項目を全部追加した場合のシミュレーションです。これについては、15%を超える医療機関の割合がおよそ6割近くになってきます。一番上が7対1で、下がっていくという形になっております。
 最後のシミュレーションは23ページと24ページです。これは時間尿測定と血圧測定だけを削除した場合です。これについては、15%を超えているのが、足し上げると40%ちょっと。
 下のシミュレーションを見ていただくと、現行と余り変わらずに、15対1が相変わらず一番上にいるという形になっております。
 シミュレーションを6つやったわけですけれども、25ページをごらんいただくと、現在の7対1入院基本料の看護必要度の要件は15%ですので、これをクリアしている施設の割合を見ると、パターン1からパターン6まであるのですが、ちょっと抜けているところもありますが、創傷処置と呼吸ケアを削除してしまうと、相当程度該当施設の割合が減るというのが見てとれます。パターン2とパターン4が創傷処置と呼吸ケアを全部削除した場合のシミュレーションですので、こういった形になってくるというものであります。
 1枚めくっていただいて、最後が「入院患者のADLについて」です。
 ADL区分について、29ページのスライドをごらんいただきたいのですが、これは7月17日に出した今回の調査結果です。入院期間2週間のうちにADLが悪化している患者さんというのは17%いました。
 DPCデータでもとってみたので、1枚めくっていただいて、31ページをごらんいただきたいと思います。
 同じように入院時のADLと退院時のADLの変化を見ると、3.7%の患者さんがADLが悪化していた。
 32ページのDPCデータでADLの悪化の度合いと入院期間を見てみますと、7対1病院においてのデータですけれども、入院期間が長くなるほどADLの低下が激しい。65歳以上になると、ADLの低下の大きさがさらに大きくなるということになります。
 33ページ目は、7対1病院で入院中のADLの変化率が悪くなってしまった患者さんの割合がどれぐらいかというと、10%以上悪くなっている患者さんがいるという医療機関が53件ぐらいありますということで、このようにADLが悪化するというところで入院期間とのクロス集計を提出させていただいております。
 資料の説明は以上でございます。
○武藤分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、ここから議論をしたいと思います。時間的には16時をめどにして進めていきたいと思います。
 区切っていきたいと思います。まず最初の(1)一般病棟入院基本料の見直しについての影響および慢性期入院医療の適切な評価の見直しの中に、平均在院日数、重症度・看護必要度、その他、それぞれを区切っていきたいと思います。
 2ページ、3ページ、平均在院日数です。まず、こちらから御議論いただきたいと思います。石川委員、どうぞ。
○石川委員
 確認ですけれども、これは分科会ですから、最終的には中医協ということになると思うので、結論の書き方は、皆さん、全部合意したということでなくて、両論が出てきているところがあると思うのです。そういう点では、書き加えていただきたいと思います。
 そこで、どうしても特定除外というのを我々は一番問題にしたいのです。
 日本地図が出てくる参考資料は都道府県別で出していただいたわけですけれども、私は、この特定除外制度ということについて、自分の病院とかほかのところでも聞き取り調査を行ってきました。一定の割合がどうしてもあるということなのですが、それを今までのやり方、13対1、15対1で行ったやり方で押しなべてできないかということが今回書いてあります。まず、24年度改定の13対1、15対1も調査して結論が一定程度出ているのではないかと思うので、それをお示しいただいて、中医協のほうで議論していただきたいということ。
 特定除外については、日本地図ということではなくて、一番肝心なのは医療機関の連携の有無だと思うのです。受け皿となるような医療機関があるかどうか。そういうことが一番問題になるわけですから、もう少し細かなところで調査をしていただくと、より鮮明になるのではないかと思います。
 こちらでは間に合わなかった資料であっても、ぜひ中医協のほうには間に合わせていただきたいと思っております。
 以上です。
○武藤分科会長
 神野委員、どうぞ。
○神野委員
 2ページ、3ページで3点意見を述べさせていただきます。
 まず1点目です。今回、7対1入院基本料の定義で「複雑な病態をもつ急性期の患者に対し、高度な医療を提供すること」ということに関しましては、今までになかった話でありますので、前回もいろいろお話がありました。前回の繰り返しになるかもしれませんけれども、恐らく大きな大学病院だとしても、全ての患者さんが複雑な病態、これの定義に合致する人がどうかということを考えると、決してそうではないし、地域の基幹病院でもこういった患者さんとそれ以外の急性期の患者さんを抱えているというのが、現場としての実態だと思います。
 そういった意味では、前もお話ししましたけれども、今後こういった問題を病棟単位にするか、病院単位にするかという問題、あるいは小さな病院の場合は病床単位にするか、大きな病院の場合は病棟単位にするかとか、そういった議論は並行してやらなければいけないのではないでしょうかということであります。
 したがって、例えば病棟単位だとしましても、今、高度急性的なものをやって、そして一般急性的なことをやって、それから回復期があって、もしかしたらケアミックスまでやっている病院もたくさんあるわけでありまして、その辺のところをどう切り分けていくかということが重要です。
 ですので、患者さんの病期と病院の機能というのを別に考えていく。そうなると、モジュール式に組み合わせていくような診療報酬体系が必要なのではないかなと思います。
 2点目は、今、石川委員から話がありました特定除外の話であります。
 これも前回お話しさせていただきましたけれども、すぐオール・オア・ナッシングかという話であります。全ての特定除外がいかぬ、全て復活しろという話ではなくて、もうちょっと現場サイドで見ると、細かに、この項目は確かに外してもいい、この項目は残したほうがいいとか、そういうものが出てくるのではないかなと思います。 
 例えば血液内科等の病棟は、同じ悪性新生物を扱いますが、無菌治療とか、あるいは非常に強い抗がん剤等の治療、あるいは骨髄移植、あるいは白血球がほとんどないような状況の患者さんをどうしても長く診なければいけないところもあるわけでありまして、それまで排除するかどうかということは、この分科会の役割として一項目一項目検証するということが大事なのではないかなと思うわけであります。
 一応、御紹介ですけれども、日医と四病協で今、調査をしております。まだ締め切りをしておりませんが、現在、もう既に300病院以上のデータが集まっております。これはこの分科会には間に合いませんので、恐らく中医協に出てくると思いますけれども、そのときにはぜひ御利用いただきたいなと思っております。
 3つ目は短期入院の話であります。これも今のお話と同様に、オール・オア・ナッシングではないのではないかなと思います。確かに睡眠時無呼吸の検査入院はどうなのですかと言われたら、これはもしかしたら除外してもいいのかなと思いますけれども、例えば各病院が在院日数を短くするために一生懸命新しい技術を導入して、あるいは新しい機械を購入して内視鏡手術をどんどんやっている。そういった技術のおかげで在院日数がどんどん短くなっていったときに、全部短期入院だから外せと言われることに対して、これはいかがなものかと思います。
 そういった意味では、検証する会としては、細かに項目別に検証すべき問題ではないかなと思います。
○武藤分科会長
 まず、一わたり皆さん方の御意見を聞きたいと思います。安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 資料の3ページで、急性期病床ないし病棟、あるいは7対1についての定義、参考資料にもそれがございますが、このことが非常に大切である。要するに、対象となる医療機関を納得させられるかどうかが鍵だろうと思うのです。
 お伺いしたいのは、この定義はここで初めて出てきたようなものなのですけれども、いろんなステージ、いろんな局面、要するに、いろんな会議でコンセンサスを得ているということが保証されるものでしょうかということです。いかがでしょうか。
○武藤分科会長
 では、事務局からお願いします。
○一戸補佐
 急性期といいますか、そういう言葉の定義をこの分科会だけで決めるということは多分不可能だと思いますので、医療者が多いこの分科会で、7対1入院基本料を算定する医療機関なり病棟で扱うべき患者さんのイメージとして、その方向性を了解いただければいいのだろうと理解しています。
○武藤分科会長
 藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
 3ページの●の2つ目の(ア)平均在院日数の算出において、短期間のものは外すというのは、方向性としては正しいのかなと思うのですが、ただ、ここでは手術と検査だけが取り上げられていたのですけれども、実際DPCで見ると、例えば平均在院日数が5日というようなDPCというのは、実は2,200分類中の200ちょっとあるのです。ですから、1割ぐらいがDPC的には5日で回っています。
 特に化学療法は、初日に全ての薬剤費をどんと払って、あと二、三日というものがあり、それだけでも実は23分類もあるわけです。
 それが7対1らしくないとは言いませんけれども、そういったものが薬物療法のほうにもありますので、検査と手術だけだと少し不公平かなと感じております。
 以上です。
○武藤分科会長
 佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員
 3ページの●の一番最後のなお書きなのですけれども、全体についてはこの方向で基本的にいいことだと思っているのですが、結局、7対1に非常に大きな集団がある。そこをどんなふうに移行させていくかという観点から見たときに、一番最後の●は、スムーズに自宅や次の医療機関へ移行できる仕組みというのが極めて大事なのですけれども、次の医療機関なのか、それとも医療機能なのか、もう少し応用がきくようにしていかないと、次の病院に行きなさいというだけでは、現状、本当に動きができないという状況になっている。一つの考え方、医療機能なのか、そういうほうがいいのではないかなという考え方を持ちます。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。高智委員、どうぞ。
○高智委員
 2ページの平均在院日数からいきます。
 7対1入院基本料を算定する医療機関の機能は、先ほどもございましたが、「複雑な病態をもつ急性期の患者に対し、高度な医療を提供すること」と、このように位置づけることにつきましては適切と考えております。
 その上で、その機能を再設定するためには、治療や検査方法等が標準化され、短期間で退院可能な手術や検査の対象となる患者につきましては、平均在院日数のカウント対象から外すべきです。
 特定除外につきましては、24年度改定における13対1、15対1と同様の見直しを実施すべきという考え方でございます。
 関連いたしまして、現状、平均在院日数18日の医療機関数が全体の5.6%となっているようでございますが、これらの医療機関が実際にどのような医療を提供しているのかを検証するとともに、一体改革に示されました2025年までに平均在院日数を15日まで短縮する方針を踏まえた全工程を俯瞰できる工程表の作成が不可欠と考えております。
 さらに、7対1入院基本料の算定は、7対1病床が過剰に供給されないよう歯どめをかける観点からも、病院単位とすることが理にかなうものと考えております。
 別の観点から特定除外の扱いについてですが、悪性腫瘍など長期間の治療を必要とする患者を配慮すべきというのは当然のことと考えております。ただ、7対1入院基本料は、複雑な病態をもつ急性期の患者に対しまして、一定期間集中して高度な医療を提供する医療機関が対象ということになっております。したがいまして、一定期間集中した治療を受けた患者さんにつきましては、亜急性期病床で適切な医療を受けられるように、機能分化を進めていくことが肝要なことと考えています。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 先ほどから聞いておりますと、13対1と15対1の特定除外と7対1と10対1の特定除外は違うのだというふうにおっしゃった方がいらっしゃったと思いますけれども、これは調査で看護必要度についても、ほかのデータについても大きな差はないということが出ておるわけでございまして、より高度な7対1の病棟に長期の高齢者の慢性期が入っていること自身は効率化されるべきであろう。
 もう一つ、7対1というのは、最高の入院の基準なのです。それが33万床もある。最高の基準であれば、一番難しい患者を診るというのが考えられるわけで、「複雑で込み入った急性期の」というのは当然のことであって、特定機能病院はむしろ学問的な観点から治療するということもありますので、特定機能病院についてはこういう項目的なことでないような例があってもいいと思いますけれども、市中にある普通の病院については、「複雑かつ」という項目というのは当然であって、13対1、15対1の特定除外の処置と同じように7対1も10対1もするべきである。
 この場合を見ておりますと、平均で13.9日ということですから、3.7%の人の平均在院日数を入れましても、15点ぐらいにしかなりませんから、別にそんなに大きく困るわけではないという結果が出ておるということから、こういう方向で決められたらいかがかと思います。
○武藤分科会長
 安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 全て通底している考え方に7対1が多過ぎるということがありますけれども、何回か申しましたが、これは医療機関の努力の結果であるというふうにも捉えられるのです。
 7対1が導入されたときに何が起こったかというと、記憶に間違いがなければ、診療報酬の相当の削減があったはずなのです。3%ぐらい削減されたと思うのです。これは経営上、相当危機感を持たれてしかるべき事態であった。そこに7対1と。それに魅力を感ずるのは当然であったから、当初厚労省が腹案として考えておった思惑どおりにならないで、多過ぎるからどうのこうのということに対して、7対1を持っておる医療機関は納得しないと思うのです。
 先ほど僕が言いましたけれども、対象となる医療機関が本当に納得してくれるような政策をやらぬと、また変な副作用が起こるのではないかと危惧しておるということでございます。
○武藤分科会長
 神野委員、どうぞ。
○神野委員
 その話と武久委員がおっしゃった中でのことですが、今、7対1、10対1の特定除外と13対1、15対1の特定除外はどこが違うかという話があったのですけれども、先ほど血液内科の例を申し上げましたが、高度な医療をやっていて長くなる人はやはりいるのです。例えば血液内科の専門病院、7対1病院は恐らく全滅ということです。ですので、その辺のところはオール・オア・ナッシングでなくて、幾つかの事例を見ながら検討すべきではないかなと思います。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 私は、入院基本料のあり方について、この報告書に載っていることでおおむねいいのではないかと思っています。というのは、次の亜急性期の病棟をどういうあり方にするかということも含めて、そもそもここで検討すべきは、急性期と慢性期、療養等を含めて、機能を区分するということが重要な課題であったと思いますので、急性期については、ここに書かれているように「複雑な病態をもつ急性期の患者」というふうにきちっと定義して、その後どうするかということも含めて検討すればいいのではないかということで、ここに書かれていることでおおむねよろしいのではないかという意見を持っています。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。石川委員、どうぞ。
○石川委員
 何回も繰り返しになってしまうかもしれませんけれども、この間、私は実際に特定除外を調べてきまして、7対1、10対1のところで救急入院などをした場合、かなり重度の障害を持って、どうしても次の病院に転院できないで例えば90日後、180日後ということになってしまうケースというのを散見するのです。
 ですから、それを例えば3ページ目の下の13対1、15対1の類型にあるような2つのポイント、「平均在院日数の計算対象とするが、出来高で算定する」というのと、「平均在院日数の計算対象としないが、療養病棟入院基本料の例によって算定する」ということだけに狭めるということは、無理だと思うのです。そうすると、患者さんは本当に無理な転棟、転院をしてもらうしかないとかいうことになってしまうのではないかと思うのです。
 ですから、今の状況で皆さんが7対1の杯形をヤクルト形に変えていくという議論はいいと思うのです。「ヤクルト形」とこのごろ言うようなのです。
 それにするのは構わないと思うのです。だけども、そこのところで、特定除外というのは、救急だとか地域医療をやっていく上ではどうしても出てくる地域があるし、出てくる場合があるということで、やはりこれもきちんと対応していただきたい。それが現場の混乱を少なくすることだと思っております。
○武藤分科会長
 筒井委員、どうぞ。
○筒井委員
 2ページ目と3ページ目の内容については、おおむねよろしいかと思っております。
 考えなければいけないことは、今、急性増悪だけで入院されている患者さんは少なくなっており、大半の患者さんは、慢性期疾患を持っておられて、完全に治癒して退院もできない状態となっているということを、きちんと認識しなければならないということであると思います。つまり、一人の患者さんが、急性期の患者で会った時期があり、亜急性期の患者にもなり、療養型の患者にもなるという、患者さんのステージが変わっていくだけだということを理解しなければならないと思うのです。
 今、石川委員がおっしゃった患者さんは、確かに本当におられるのだと思うのですけれども、今日、そのような疾病を持った患者さんは、急性期で行った治療を、急性期を出てしまうと継続するという仕組みがないから、今、そういうふうになっているとおっしゃっているのだと思うのです。
 ですから、患者さんは、結局、急性期だけで終わらないという前提にしたシステムをこの国でつくらなければいけないので、7対1の機能を少し分化させたらどうかというのがこの議論の本質だと思うのです。
 そういった意味からは、特定除外の患者さんを7対1に残すということを決めるより、むしろ今回、そういう患者さんがどこに行けるか、どういう機能を持った病院をつくっていくかを議論すべきであると考えます。先ほど武久委員か嶋森委員がおっしゃっていたように、亜急性期というのは本来そういう目的で設置されていたはずなのですが、今、病床単位で十分に機能していないので、それをつくっていくという提案がなされていると解釈しております。したがって、7対1から、今回思い切って石川委員方がおっしゃている該当する患者さんたちをこの廃止に伴う措置の下で、どこに診ていただくかを検討してもらって、それこそ連携をすることで、この問題を解決すべきではないかと思います。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 石川委員のおっしゃることもよくわかるのですけれども、中間取りまとめは、この後もありますように、亜急性の機能をどうするかとか、資料のほうもちょっとかかわりがありますが、現在の亜急性は1万7,000しかない。しかも、どのように看護必要度の項目を変えても重症度が非常に低い。ということは、今の亜急性は多分頭の中にないということで、亜急性(仮称)、今までの亜急性とは全く違った、石川委員とか神野委員が心配なさっているような患者さんをちゃんと診られるような病床をつくるのだということをはっきりとおっしゃっているわけですから、ここはそういうふうにベクトルを向ければ、各医療機関はその方向に努力されるのではないかと思いますので、この取りまとめ(案)に賛成です。
○武藤分科会長
 どうぞ。
○石川委員
 今のことなのですけれども、亜急性が今、少な過ぎるということについては賛成で、だから、ふやすということについてもいいと思います。
 ですけれども、今、急激に特定除外だとかということを来年の改定のところからやったりしますと、激変だということを言っているわけです。例えば三十何万床の幾つかの部分を亜急性に回すという議論はいいと思いますので、そこのところは矛盾なくやってもらいたいというのが私の意見です。
 ですから、これは両論というふうに最初言いましたが、それは必ず記載しておいてもらいたい。それで中医協に投げてもらいたい。そういうことです。
○武藤分科会長
 では、最後にどうぞ。
○武久委員
 私も石川委員と同意見でして、激変はできるだけ緩和して、経過措置等のソフトランディングというのは必要かと思っておりますし、また、亜急性(仮称)の機能が成熟してくるまでというのも、ある程度の期間が要るかと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、論点あるいは留意点等、御意見を出していただきました。
 結構案件が多いものですから次に進ませていただきたいと思います。
 次は重症度・看護必要度の項目についてです。4ページ及び5ページに関して御意見をいただきたいと思います。では、神野委員、どうぞ。
○神野委員
 参考資料も含めて、こういう考え方があるということに関しては事実でございますので、大きな異論はないわけです。
 ただ、例えば新しい項目として「計画に基づいた10分間以上の指導」とか、「計画に基づいた10分間以上の意思決定支援」というのは、何をやったらいいのか、あるいは看護師さんは忙しいのに、10分以上の指導内容やしゃべったことを全部書けなどということになると、ただでさえ看護はベッドサイドへ行かないのに、これでまた大変なことになる。
 もしこれを認めるのだったら、例えば先ほどの血圧測定とか時間尿測定に関しましても、時間尿測定に基づいた水分出納の検討とか、血圧測定に基づいた循環動態の検討とかいうことになると、やはり高度の医療になってくるわけでありますので、そこのところの整合性をきちんととっていかなければいけないのかなと思います。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 看護必要度ですけれども、この試みは、いかにしたら急性期医療に特化した項目になるかを必死になって探しているような感じがするのですが、いずれにしろ、喀痰吸引にしても、自分で喀出できないような病態の人に対して看護師さんがサービスをするわけですから、結局、看護の必要があるわけです。これは急性期だから、慢性期だからないという問題とは違うわけです。
 看護必要度というのは、時間尿測定にしても、いろんなものを特に先鋭化させることなく、結局、看護師さんがどれだけ患者さんにかかわって手間がかかっているか、それを医師の指示のもとに行っているかということですから、先鋭化させるというよりは、既存のものに少しずつ足していくということ。呼吸ケアの喀痰吸引をわざわざ外すというのは、このデータから見ると急性期のほうにも結構ありますから、そこまで先鋭化する必要があるのかどうかということは疑問です。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 まず、4ページのその他の最初の●です。この文章というのは全く意味不明なのです。10分間以上の指導を行った患者は、それ以外の患者よりも在院日数が短縮しているとか、そういったことが書いてあるわけですけれども、計画に基づいた10分間以上の指導ができる患者や、計画に基づいた10分間以上の意思決定支援をできる患者は、基本的にはできない患者より在院日数が短縮するのは当たり前ではないですか。これは、結論としては全然わからなかったということでございます。
 もう一点、「呼吸器ケアについては痰の吸引を定義から外す」ということは、実は亡くなる方がいっぱいふえるのではないかと率直に思いますので、これはやらないほうがいいと思います。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 先ほど武久委員がちょっとおっしゃいましたけれども、急性期でも慢性期でも看護必要度はそれぞれにあると思うのです。それぞれ特徴があって、慢性期に行くと、B得点と言われている身体機能を評価する項目が高くなるということがありまして、今回の看護必要度は、7対1、急性期の病棟に入院する患者さんを評価する視点としてどの項目が最もよいかというふうに検討したと思います。
 先ほど「計画に基づいた10分間以上の指導」というのは、実際問題そういうことをされています。在院日数が非常に短くなると、計画に基づいて、患者さんが自分の病気を今後どういうふうに受けとめていくかということや、退院に向けた指導が行われたりしておりまして、実際今回の調査でも急性期のところで高くなっているということです。
 参考資料で見せていただきましたけれども、例えばパターン1のように7対1の一般病棟、7対1の特定機能病院というところが高く出るような項目を設定するということは、非常に妥当な選択だなと思います。
 そういう意味では、どこでも血圧測定や時間尿測定などが発生するのは当たり前ですので、それが必要でないと言っているわけではなくて、急性期を分類するという意味では、この指標は適切ではないのではないかということだと思います。
○武藤分科会長
 安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 私は違う視点から意見を述べたいと思うのです。これは筒井委員には大変失礼かもしれませんけれども、看護必要度というかなり重要な案件につきまして検討しておる研究機関は、恐らく1つだけではないかと思うのです。
 私は、こういう重要なことの検証を複数の研究機関で同時にやって、ほぼ同じような結論が出たら、それを例えば診療報酬に応用するとか、そのくらい慎重であるべきだと思います。
 以上です。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。筒井委員、どうぞ。
○筒井委員
 私は、別に何にも失礼ではないと思っています。
 この研究は、研究機関というよりは、嶋森委員も最初から入っていただいていますが、本省の医療課から研究費をいただいて、現在、看護課長をされておられる岩澤課長が医療課で事務局をなさりながら、最初は、国立医療病院管理研究所で始めましたが、研究委員会の最初の委員長は、国立長寿医療研究センターの所長をされておられた井形先生で、先生のもとに、日本看護協会や、国立病院協議会、国立大学病院の代表の先生方、医療や看護の学識者といった方々が参加して研究をしてきました。井形先生の後を継いで、国立大蔵病院、今の国立生育医療研究センターの院長の開原先生が、この研究委員会の委員長をしていただいておりまして、一つの研究機関で実施してきたというのは、安藤委員の誤解です。
この他にも病院管理研究所の武藤先生や、長谷川先生、小山先生といった病院経営の先生方にもご助言をいただきながら、10年以上にわたって研究してきており、多くの先生方のご支援を得て、かなり慎重に進めてきた研究と考えております。
 さて、この本題に戻りますけれども、急性期の指標といった場合に、今回やられたシミュレーションで、7対1が、今は残念ながら「複雑な病態をもつ急性期の患者に対し、高度な医療を提供する」という病棟になっていないということがよくわかったのだと思うのです。
 社会保障と税一体改革で提言されたように、急性期の機能分化をできるような病棟とするという意図のもとで、シミュレーションを1から6までやっておられるわけですから、本当にそれをやりたいのであれば、このシミュレーションのパターン2を選択すべきなのだと思います。
 しかしながら、世の中というのは一遍には動かないので、動かないということを前提としてやるのであれば、先ほどおっしゃられたように、呼吸ケアについては、結局、喀痰吸引と人工呼吸器の管理とかでやる中身がちょっと違いますので、項目としては残しながら、別にチェックができるような仕掛けをつくったりして工夫が必要であろうと思います。そうすれば、急性期から、亜急性期、療養と全部を同一の指標で評価することができます。そのようなことを考えれば、ここ10年で、急性期や亜急性期といった機能分化を進める工程の第一歩として妥当なところで、どのシミュレーションをとるかという話になるかと思います。
 10分間以上の指導と意思決定支援というのは、よくわからないと言われたのですが、私は看護師ではありませんけれども、これは、患者にとっては大事な項目であることはよくわかります。また、この項目を、どうしても入れてほしいというふうに日看協、看保連、看護の学会の方々がおっしゃって、調査の中に入った項目ですので、私としては、看護師さんたちの経験に基づいてこれが必要なのだと考えております。こういった臨床におられる方々の意見は大変、重要でして、これは、おそらく、看護師の方々が、患者さん達に十分、医療の内容を理解してもらいたいということであり、これがないことで、医療現場では、様々な問題が起こっているのではないかと推察しておりますので、ぜひ、これらの項目は入れていただくとよいと思います。
 ただし、資料の「在院日数が短縮しており」というのは、書き過ぎだと思います。「在宅復帰率が高くなっている」というのも書き過ぎだと思いますが、それが看護の真髄というか、こういうことをやることによって自分たちの専門性を担保している、そういうことをここであらわしているのだと思うので、まあ、先ほども申し上げましたが項目を入れるのはよろしいかと思っています。
 以上です。
○武藤分科会
 筒井委員のお勧めはパターン2ですか。
○筒井委員
 7対1の病棟を本来の意味の7対1にしていくのだと思うのですけれども、私の案は、7対1というのではなくて、もう少し高い配置の病棟に、これを適用すればいいのではないかと思っています。
○武藤分科会長
 安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 今まで何年間か使ってきた重症度・看護必要度が時代背景に合わなくなったのか、最初から問題を内包しておったのかわかりませんが、恐らく今後も時々は見直すべきものだろうと思います。
 そういう前提で、しかし、本当に重症度を見たいなら、これは大分前に言いましたけれども、患者の生のデータそのものを出したらよっぽどいいのではないかなと。全て間接話法でいくから非常にわかりづらいということでございます。
 4ページの「その他」のところに、これから追加すべきものとして「10分間」というのが現場の看護師さんから出ておるということでございますが、これは真面目な医療機関の従業員だろうと思うのですけれども、これを要件に入れたら、恐らく呼吸とか尿量の測定と同じような対応をする医療機関が出てくると私は疑います。
 もう一つ、非常に小さなことですが、抗悪性腫瘍剤の内服というのは、病院によりますが、緩和ケア病棟を有している病院では、緩和ケア病棟のほうに集約、入院させたとしますと、この辺はカウントをとれないという影響が出るような気がします。
 以上です。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員
 以前もちょっとお話ししたのですけれども、看護必要度の項目について、悪ければ点数が高いと言っているような項目が多いわけです。特に今回のこの中間とりまとめ(案)の中でいくと、B項目は基本的に記載がないのですが、B項目は結局、いろんな機能障害をいっぱい持っている、寝かせておけば、そのほうが高いといった状況なのです。
 そういう意味で、いかにそこから脱却するかという視点を入れ込んでいかないと、項目が高ければいい、あるいは10分間話せばいいとまたなってしまうのではないかという危惧について先ほど出ていましたが、それによって何が効果が上がってきたかという指標を組み込んでいかないと、同じことを繰り返すのではないか。
 特にB項目については、ここから脱却することが大切なので、脱却して3日間ぐらいまではカウントするとか、あるいは加重をつけるとか、そういう方法などがあってもいいのではないかという気がします。方法論です。
○武藤分科会長
 最後に嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 先生、B項目について少し誤解があるような気がして、お話ししておきたいのです。
 定義としては、B項目は、寝かせておけば問題ないというふうに点数に出るようになっていまして、むしろ動けない人を動かしてみて、動けないということが確認されないとB項目は高くつかない。評価基準としてそういうことになっているということだけ一言申し上げておきたいなと。
○武藤分科会長
 それでは、先に進みたいと思います。6ページ、7ページのその他の指標についてに関して御議論をお願いしたいと思います。高智委員、どうぞ。
○高智委員
 その他の指標でございますが、7対1医療機関の診療実態というものを把握するためにも、DPCデータの提出を要件として盛り込んでいただくことについて賛成いたします。
 既に7対1病院におかれましては、8割強の病床でDPCデータを提出していただいているという実績があるわけで、一定以上の診療実績を把握できていると判断できるわけでございます。
 その一方で、手術件数や全身麻酔手術件数が極端に少ない医療機関が存在することを踏まえますと、両件数の実績を踏まえた評価を要件に盛り込むことが必要と考えられます。
 在宅復帰率につきましても、退院支援の評価として要件に盛り込んでしかるべきと考えております。
 DPCデータ提出への評価ですが、御承知のとおり、入院診療に関するデータ提出に関しては200床以上が100点、200床未満が150点でございますが、現行の評価と同等とする方向で検討されることを求めたいと思います。
 今日の資料にはございませんが、7対1入院基本料を算定する医療機関の要件の一つとして、中立的な第三者機関の病院機能評価を受審して、この認定を受けていることを提案したいと思います。
 これまでこの分科会で7対1入院基本料を算定する医療機関の果たすべき機能や要件の見直しが議論され、幾つか提案されてきた経緯がございます。すなわち平均在院日数の計算対象の見直し、重症度・看護必要度の見直し、DPCデータの提出や、在宅復帰率といったことが挙げられているところでございます。
 7対1入院基本料を算定する医療機関が果たすべき機能を保持しているかどうかにつきましては、医療機関みずからが常日ごろ点検し、維持すべきでございますが、それを第三者の立場による検証で確認するためにも、第三者機関の病院機能評価認定を要件の一つとすることはいかがでございましょうか。
 これは、患者の目線から見て医療の見える化の推進等にも大きく波及効果をもたらすものと考えております。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。まず神野委員、どうぞ。
○神野委員
 高智委員から機能評価の話が初めてこの分科会で出てきましたけれども、私は賛成いたします。
 ただ、「等」というのをつけておかないと、もしかしたら病院機能評価以外にも、JCIがあるかもしれませんし、ISOがあるかもしれませんので、「等」かなと思いますが、確かに見える化としては、ほかのこと以上に必要な要件なのかもしれません。
 ただ、これも前回申し上げましたけれども、手術件数とか全身麻酔手術件数については、恐らく多くのところは大丈夫だと思うのですが、例えば血液内科専門病院の急性病院とか、白血病をやっているとか、骨髄腫をやっている病院とか、全部ここでいくというのはちょっと乱暴なのかなということで、もしこういう要件をつけるならば、プラスアルファの要件が必要なのかなという気がいたします。
 以上です。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 まず、DPCデータの提出を7対1の要件にするということですけれども、DPCにするか、しないかというのは、手挙げでございますので、7対1だったら全て提出するという言い方というのは、まだまだ議論が必要だと思っております。
 医療機能評価については、私のところももちろんとっていますが、現場は大変な作業でありまして、しかも、大変な作業をやるというのは、医療整備、患者のいろんな安全性だとか、そういったものを追求する点ではいいと思いますけれども、金額的に大変な負担になるのも事実でございまして、そういったものを盛り込んだ診療報酬であるかどうかというのが議論になると思います。私のところの小さい病院は医療機能評価をとりましたが、更新するときに、これはちょっとお金が高いな、やめてしまおうかと考えています。だって、医療安全のところとか医療整備は毎年毎年ちゃんとやっているわけですから、あえて何年に1回とる必要はないかなということも思ったりしています。
 診療報酬できちんとそういったことを見込んだ上でやっていただくというならまた別だと思いますが、議論をしていただきたいと思います。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。武久委員、どうぞ。
○武久委員
 その他のところに書いてある●の2つ目を見ると、やはり最高の基準である7対1病院については、内科単独病院というのは余り想定していないのではないかと思います。石川委員がおっしゃるように、血液内科専門の病院が100ベッドか200ベッドあれば別ですが、全般的に言うと、内科で内視鏡をしていても、何かのフェーラーがあった場合にはすぐ外科的な処置が必要だということも含めると、最高のレベルの7対1というのであれば、内科と外科が補完し合いながら存在する医療機関が望ましい。もちろん、絶対というのではなしに、望ましいという考え方は、私も医師としては正しいのではないかと思っております。
 先ほど申しましたように、第三者機関が絶対かどうかは別として、診療報酬というのは健康保険でやっていますし、半分は国費ですから、これはそういう義務がある。
 また、石川委員がおっしゃったように、7対1でいろんなデータを出さないでいいではないかと言うけれども、療養病床は非常にスタッフが少ない中、毎日毎日莫大なデータを出しておりまして、事務量だけでも本当に参っているのであって、石川委員の意見に賛成で、療養病床もそういう事務量は全部廃止してほしいと思います。もっと現場の医療を信用していただけたらと思います。
 以上です。
○武藤分科会長
 では、最後に嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 私は、医療の透明性を考えるとDPCデータを出していただきたい。特に7対1で急性期をやる以上は、そうであるということを検証する必要があると思いますので、この項目はぜひお願いしたいと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、8ページ、9ページの(2)亜急性期入院医療管理料等の見直しについて御議論をお願いしたいと思います。神野委員、どうぞ。
○神野委員
 先ほど武久委員から「(仮称)」という話がありましたけれども、この具体像というのをまだ御提示いただいていませんから、看護配置がどうで、医師配置がどうだとか、あるいは重症度・看護必要度がどうだとか、在院日数がどうだということは、まだ具体像が出ていませんので何とも言えませんが、恐らく今、想定しているのは7対1、10対1のその次ですので、その次のあたりの看護配置の病院でどうだという話ではないかなという気がいたしますが、先ほどの議論のように、ポストアキュートを診るところが必要だというのはわかりますし、それは必要だと思います。
 今回、この分科会では、亜急性期(仮称)病棟に関しては、サブアキュートの部分、あるいは在宅支援というところも診るとなっているのですけれども、サブアキュートのところに関しては、本当に急性期とは違うのかという議論をしなければいけないわけです。私は、サブアキュートの部分は急性期の一部門であると思います。そういった意味では、もしかしたら10対1、7対1も一部サブアキュートを診なければいけないところが出てくるはずであると思います。
 亜急性期のところに二次救急まで載っているというのが気になるのですけれども、今、高齢者の二次救急が多いというのは事実です。
 しかし、そこに先ほどの7対1の定義の「複雑な病態をもつ急性期の患者」に高齢者がいないのかという話になれば、いっぱいいらっしゃるはずであります。そういった方を救急で搬送しようと思って、この方は在宅患者さんだから亜急性期だと言ったならば、果たして国民が納得するかということです。年寄りは亜急性期病床にかかってください、若い人は急性期病床にかかってくださいと国民に本当に言えるのかどうかということがあると思います。
 だから、病期の話として、亜急性、ポストアキュートというのがあるわけですけれども、サブアキュートは、急性期の一部門であるのか、そうでないのかということをはっきりさせる必要があると思います。私は急性期の一部門だと思います。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 私は大賛成であります。「在宅等にいる患者の緊急時の受け入れ」とありますが、これはまさに急性期でありまして、サブアキュートは急性期だと思っております。
 それから、2回目か3回目の分科会で言ったように、亜急性期というのは極めて定義が曖昧でありまして、この部分をふやすということは賛成でありますけれども、要するに、回復期リハ病床をふやすときに、人口対幾つがこの地域では目標だとか、いろんな目標が厚労省側から出てきたと思います。そういった計算をきちんとした上で、方向性としては、この人口だったら、この分野は幾つという目標を立てることは大事だと思います。
 そのときに、今、言ったような回復期リハのように非常に明確な定義を持って進める必要があるだろう。そうすれば、現在のような少ないあれでなくて、皆さん、きちんと計画的に移行できる。もちろん、そこにはいろんな支援が必要だと思います。
 今、神野委員も言われましたように、「二次救急病院の指定」という文言は、書き過ぎなのではないか。基本的に二次救急病院というのは、救急のところでの一次、三次、二次の類型でありまして、これを何で指定というところまで持ってくるのか。全く意味不明なので、これは削除したほうがいいのではないでしょうか。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 神野委員の意見にも石川先生の意見にも別に反対ではないのですけれども、一般的に日本というのは、大体8割以上急性期の患者さんがいるのが急性期病院であって、慢性期病院というのは、8割以上慢性期の患者さんがいる病院であって、ストリクトに1%でも急性期がおったらそれは慢性期ではないなどということはあり得ないわけです。要するに、療養病床であっても外来から急に肺炎で入る人もいっぱいいます。
 サブアキュート、ポストアキュートというのは、急性期がもう終わっているわけです。結局、問題は、今のまま行くとどうなるかということです。皆さん御存じのように、2025年には1.5倍の方が亡くなって、高齢者の入院患者さんが激増するわけです。今と同じように救急車を呼んで、これが全部ERとか二次救急にどんどん行ったら、ERも二次救急もパンクしますよ。現在のことを言っているのではないです。これからのことを言っているのです。
 そうすると、それをある程度分担し合わないといけない。高度急性期の救急と、今でも手術が必要なときは二次救急から三次救急に行っていますから、そこでスクリーニングしているのです。
 今の亜急性期は全然問題にならないから、「仮称」と言うのであって、今の亜急性期はまず忘れましょう。これからの新しい亜急性期としては、当然そういう患者さんも引き受けて、そのぐらいの社会的責任を負ってくださいよということを我々は現場の人に頼まれている。この報告書、取りまとめについて、私は非常に重い責任を感じております。
○武藤分科会長
 では、事務局からどうぞ。
○一戸補佐
 今、武久委員がおっしゃったこともあるのですけれども、この場を離れて議論するときには、三次救急に軽度救急の患者さんが集まるということに対して、医療関係団体も含めて、そういうのはおかしいという話になって、軽度の救急はハイスペックでないところでまず受けるべきだという議論があるのですが、医政局の検討会でもそうですけれども、サブアキュートとアキュートみたいな話になったときに、いきなり全部アキュートで診るべきだという話に変わってしまうのです。そこは冷静になって考えていただきたいというのがまず一つあります。
 医療課ですので、亜急性期病床の機能の評価の要件、亜急性期の新たな点数を設計するときに、どういう機能をどういうもので評価するかということなのです。その項目の一つとして、前回の資料をごらんいただくとわかると思いますが、緊急時の受け入れの機能の一つとして「二次救急の指定」というふうに書いてあって、「等」と書いてありますので、これでなければだめだということではなくて、こういった機能で緊急時の受け入れの機能を評価してはどうか。
 患者さんの搬送についても、今、消防のほうではトリアージの取り組みが進んでいまして、患者の状態にかかわらず全部三次救急に送ればいいというふうになるかというと、そういうふうにはなっていないということも踏まえて御議論いただければと思います。
○武藤分科会長
 では、神野委員、どうぞ。
○神野委員
 今のお話を確認させていただきますけれども、そうすると、二次救急にも急性期の二次救急と亜急性期の二次救急があるということでよろしいのですね。
○武藤分科会長
 事務局、どうぞ。
○一戸補佐
 言葉の定義云々ということではなくて、救急搬送する救急隊の判断もあるでしょうし、最初に診察して搬送を決めたお医者さんの判断もあるでしょうし、それは医療従事者の適切な判断によって送る先を決めるということがあるのだろうと思います。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 僕が言ったことも含まれるので、ちょっと言いますと、サブアキュートは急性期であるというのは、イコールではないですね。要するに、急性期も含まれるということを言いたいわけです。ですから、かなり幅広くなる。特に地域によっては幅広くなるということを言いたいわけです。
 二次救急病院の指定というのは、やってみるとよくわかるように、一次救急があって、二次救急があって、三次救急がある、こういう類型の中から指定というのが生まれてくるわけです。だから、今、我々が議論しているところにこれはいかにもふさわしくないということを言っているのです。決まり方が全く違うと思うのです。だから、ここで「指定」ということが出てくるというのはおかしいということです。わかりますか。
○武藤分科会長
 佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員
 言葉の問題だと思うのです。ここで書いている「二次救急病院の指定」と言えば、極めて具体的に今、救急の仕組みがあって、二次救急というのは輪番制だとか、そういう制度で動いているわけです。そこをそのまま指定を受けろと言ったら、今のあれは歯車が合わないので、例えばここで新たな救急というジャンル、別に指定してもらえるような何かをこれから決めていくのですと言うなら、これでも読めると思うのですけれども、これはもう少し広く捉えられるように記載したほうがいいと思います。
○武藤分科会長
 事務局からどうぞ。
○一戸補佐
 何回も申し上げますが、これだけで評価すると言っているわけではありません。緊急時の受け入れの機能を評価する一つの切り口としてこういうのがあるのではないかということを申し上げているので、これだけで評価するというわけではないということです。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 要するに、慢性期病床が二次救急をとることばかり考えているからおかしいのです。二次救急をやっている病院が亜急性になるということは十分あり得るわけです。それは何の問題もないですよ。
○武藤分科会長
 安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 患者さんあるいは国民にわかりやすい、あるいは納得できる病院機能の分化というのは、絶対やらなくてはいかぬと思っております。
 その文脈の上で、亜急性期(仮称)病棟になりそうですけれども、私は、あえて「新型亜急性病棟」と言いまして、あるいは「亜急性」を外して「新型病棟」でもいいのですが、そういうもののクライテリアをしっかりつくっていかなければならないと思うのです。
 各論に入りますが、9ページに「(DPCデータ)の提出を求めていく」とありますが、これは、そういう新型亜急性病棟になった暁にということですか、それとも来年度、診療報酬改定でこの亜急性期についての役割がある程度明確になった段階で求めるのでしょうか。ややこれはきついなと。
 「カルテ情報、レセプト情報の活用」ぐらいにとどめていただきたいと思うのですが、いろいろ制度上の問題もありそうですね。「DPC」よりはいいのではないでしょうか。
○武藤分科会長
 事務局からどうぞ。
○一戸補佐
 今、御提案している形の中身としては、当然新たな亜急性期病棟の評価ができた場合に、それを届け出る際にはDPCデータを提出することを要件にするということになります。これは、先ほど申し上げた7対1と同じように、来年の4月からいきなり全部出せというのではなく、準備期間も必要でしょうし、そのコストなり人員配置も必要でしょうから、経過措置なりを設ける必要があると思っていますけれども、亜急性期だけ別のフォーマットで別のデータを集めても多分一貫性がないと思うのです。なので、同じフォーマットのデータを集めて、患者さんがどういうふうに流れているかとか、提供されている医療がどうなっているかということを比較検討することにおいては、今、7対1、10対1で出していただいているDPCデータを、新たな亜急性期病棟にも出していただくというのは、分析する上で非常に重要なのではないかという視点であります。
○武藤分科会長
 では、石川委員、どうぞ。
○石川委員
 しつこいようですけれども、「二次救急病院の指定」というのを亜急性期の要件にしてはいけないわけです。例えば地域の救急に関与することもあるでしょう。そのぐらいに書くべきですよ。そうでなければ、せっかくこれから亜急性期のカテゴリーだとかそういったものを議論するに当たって、「二次救急病院の指定」という文言で僕らは突っかかってしまうと思うのです。実際にやってきた人間ですから、どうしても突っかかってしまうと思います。
○武藤分科会長
 では、安藤委員、最後にどうぞ。
○安藤委員
 二次救急というのは、法制上の規定ではないような気がします。救急告示ではいかぬのでしょうか。
○武藤分科会長
 どうぞ。
○一戸補佐
 私は、医療課に来る前、指導課で救急もやっていたのですけれども、二次救急というと、今、安藤委員がおっしゃったように、いわゆる救急告示というものと医政局の補助金で出しているものが二次救急の対象になっているのですが、そのいずれかに該当するということに多分なるのだと思います。
 ただ、二次救急の中には、その指定だけ受けて、ほとんど救急車を受け入れていないとか、いろんな問題もありますので、二次救急の指定だけをもって本当に救急をやっていると評価するかどうかというのは、また別の問題としてあるということで、先ほど石川委員から何回も言われていますけれども、これだけを要件にするというつもりではないので、ここだけ削除しなければいけないという理由がちょっとよくわからない。我々としては、それ以外にも在宅療養支援病院の指定とか、いろんなことを提案させていただいているということです。
○武藤分科会長
 では、次に移らせていただきたいと思います。
 10ページ、(3)医療提供体制が十分ではないものの、地域において自己完結する医療を提供している医療機関に配慮した評価の検討に関して、いかがでしょうか。高智委員、どうぞ。
○高智委員
 医療資源の少ない地域に配慮した評価につきましては、該当する地域の患者さんが、他の地域に比べて明らかに過小なサービスを受けることになり得ることが容易に考えられます。こうした状況、事情を踏まえますと、むやみに対象地域や対象病床数を拡大することには賛成できません。
 患者流出の多い地域の医療機関につきましては、従前どおり補助金対応を基本として、地域の医療提供体制を構築すべきというのが筋ではないかと考えております。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。特にございませんでしょうか。
 それでは、12ページ(4)特殊疾患病棟や障害者施設等から療養病棟に転換した場合に対する経過措置に関してです。こちらも特にございませんでしょうか。
 それでは、13ページ(5)診療報酬点数表における簡素化に関してです。石川委員、どうぞ。
○石川委員
 これは議論の繰り返しになりますけれども、褥瘡を発生させない努力について、保険のほうで予防ということについてはなかなか難しいのかもしれませんが、かなりここに傾注している注意というのもありますので、これを議論の上で、中医協のほうでは褥瘡を発生させない努力についての評価ということをお願いしたいと思っております。
○武藤分科会長
 高智委員、どうぞ。
○高智委員
 議題の焦点と今の意見はちょっと外れていると思うのです。保険給付の範囲に取り込むことも含めて検討してください、そういう趣旨だと思いましたが、今、議論いただいているのは、診療報酬点数表における簡素化ということですから、ちょっと外れているように思いますが、ほかに意図がございましたら、説明いただきたいと思います。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 褥瘡対策について、これだと全部中に包含してしまうということだと思うのですが、その中で、意識的に褥瘡を発生させない努力をするということについて評価をするということは、医療の中で大事だということを言いたいわけです。
○武藤分科会長
 高智委員、どうぞ。
○高智委員
 これは中医協の本体のほうでも議論があったと記憶しております。連合の委員から出たと思いますが、重要なポイントは、入院期間中に褥瘡が発生してしまうことについての疑問あるいは問題提起であったと認識しております。病気を治しに来た場所で褥瘡を発生してしまう、それがだんだん蔓延してきている、あるいはこの数がふえてきているということです。それをどうにかしなければいけないという問題提起であったと承知しております。
○武藤分科会長
 事務局からどうぞ。
○一戸補佐
 今、御議論いただいているのは、13ページの(5)のところという認識でよろしいですね。褥瘡の話は最後のほうだと思うので、それはとっておいていただいて、簡素化の話をまず整理していただければと思います。
○武藤分科会長
 安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 栄養管理実施加算を入院基本料に包括化したということですけれども、これは健康保険法上のマターですね。
 もう一つ、医療法での病院の定義に、100床以上の病院にあっては栄養士1名、特定機能病院では管理栄養士1名以上というのがあるのですが、今回の入院基本料の中であって当たり前ということになりますと、医療法の規定はもう無効になったと考えてよろしいのでしょうか。ダブルスタンダードというのは非常に気になります。
○武藤分科会長
 事務局、どうぞ。
○一戸補佐
 これは前回、委員から御指摘いただいたと思うのですけれども、我々がちょっと調べてみました。医療法上は、100床未満の病院については栄養士の配置でよくて、管理栄養士でなくていいということなのですが、実際調べてみましたら、一般病棟を算定している100床未満の病院でも、およそ75%が管理栄養士を確保しておった。100床未満の療養病棟でも同じように77%程度管理栄養士を確保しているということですので、事実上、病院においては管理栄養士の確保が進んでいるということであるかと思います。
○武藤分科会長
 簡素化に関して、ほかにございませんでしょうか。どうぞ。
○安藤委員
 いちゃもんをつけるようでございますが、「簡素化」という言葉は、実は簡素化になっておらぬのです。青本を見たらわかると思うけれども、入院基本料に入れるためにまた文章が幾つかついて回っておるのです。「簡素化」という言葉はやめられたほうがいいと思います。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。
 では、最後の項目(6)医療機関における褥瘡の発生等に関してです。先ほど少し御議論をされました。石川委員、どうぞ。
○石川委員
 患者さんがいろんな病態で入院して、その病気のために低栄養になったり、体が不自由になって動かなくなったために、日常ではできない褥瘡ができるというのは、ある面ではやむを得ないことだと思っています。しかし、そこでならないように医療従事者はかなり注意をしているということも事実であります。
 在宅医療におきまして、褥瘡が発生するか、しないかということについても注意を怠らないようにして、赤くなったりすると予防的な手段を講じる。そのときにも一定の評価が必要だろうということを言っているわけです。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 そういうコストは入院基本料に入っているのではないか。すなわち看護師さん、医師も伴って行うトータルな入院費用の中に、より悪くならないようにするとか、褥瘡にならないようにするというコストが入っているわけです。病院ではそのようにしないといけないという当たり前の話であって、それにコストをつけるというのはちょっとどうかと思うのです。
 ただ、私は、一般病床で2週間ぐらいの間にぱかぱかっとできるというのは、どう考えてもちょっとおかしいと思いますから、逆に言うと、2週間以内にできたらペナルティーかなと思うのです。
○武藤分科会長
 事務局、どうぞ。
○一戸補佐
 事実関係として現在の褥瘡対策がどういうふうに点数で評価されているかといいますと、今、武久委員がおっしゃったように、入院基本料の要件に今回、褥瘡患者管理加算というのを包括して、もともと褥瘡対策というのは入院基本料の要件であって、それはアセスメントをしてやるということが大事だということなのです。そこに一定程度発生予防の意味も入っているだろう。
 さらに、発生しやすくてハイリスクな人については、15ページに書いてある褥瘡ハイリスク患者ケア加算といった形で、本当にできそうな人に対して、人的資源を投入する部分については加算がついているという体制になっている。
 高齢化が進む中で、褥瘡対策としてそれ以上特別に評価が必要ということであれば、どういうふうな切り口で評価が必要かというのを御提案いただくということになるのだと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 まだ多少時間がありますので、全体を通じて。安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 7対1については随分議論が出ておりますけれども、10対1の位置づけについてはほとんど話題になっていないですが、これはこのままでよろしいのでしょうか。
○武藤分科会長
 事務局、どうぞ。
○一戸補佐
 今日の資料の2ページ目、3ページ目は7対1のあり方から入り込んでいるので、あたかも10対1はどうでもいいような感じにされてしまっていますが、平均在院日数の要件というのは、別に7対1の入院基本料だけにかかるものではなくて、当然他の病棟も含めて短期滞在とか特定除外、7対1、10対1を特に出して議論していただいていますけれども、こういった影響があるということで御議論いただければと思います。
○武藤分科会長
 安藤委員、よろしいですか。
○安藤委員
 ちょっと頭が整理できていないのですが、72時間ルールが妙にこびりついておるのです。7対1ないし10対1が仮に新型亜急性に行ったとしまして、そのときはこの要件は非適用と。先の話をしてもしようがないかもしれません。もしそうならば、昔の夜勤看護加算、ああいうのを復活していただきたいというのが条件です。
○武藤分科会長
 事務局、どうぞ。
○一戸補佐
 これは非常に議論の多いところで、事実関係だけ申し上げます。
 現在の亜急性期入院医療管理料については、72時間ルールの対象外の病棟になっているということです。
 7対1、10対1の入院基本料については、72時間ルールだけで入院基本料の要件を満たせない場合は特別入院基本料というがあるというのが事実です。
 これについては、昨年夏ぐらいに一度基本小委のほうで議論をさせていただいているのですが、そのときにもっと別の視点での議論をということで、1回だけの議論でとどまっているという状況でございます。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。筒井委員、どうぞ。
○筒井委員
 褥瘡のことについて追加させていただきます。これは、つまり褥瘡ができるということについては、米国の診療報酬の中ではネバーイベントになっていまして、これがあると、報酬、つまり、日本流にいえば、まあ入院基本料を払わないという非常に厳しいルールがあります。先ほど武久委員が2週間以内とおっしゃいましたけれども、それは笑っている内容ではなくて、ほかの国ではそういうルールで医療体制がとられているということがあります。
 ただし、わが国においては、今、褥瘡についてはデータがちょっとよくないというか、わからないと言う状況ですね。本当に、最初は在宅で発生しているのかということをエビデンスとして示している論文も報告も見当たらないので、まあ何が本当なのかということは、誰にもわからないのです。そういう褥瘡の発生に係る網羅的なデータがないので、これについては、ここに書いてあるように今後きちんと調べてほしいと思います。
 先ほども申し上げましたけれども、患者さんというのは、急性期だけ、急性増悪で入院されているという患者さんというのはそういなくて、特に高齢者の場合は慢性期疾患を抱えての急性増悪での入院となります。したがって、高度急性期、一般急性期、亜急性期というふうに、患者さんの状態が変化するにしたがって、病棟を移動していくというシステムを創るしかないのだと思います。このように、ステージが変わるだけだということを考えれば、このステージのどこで褥瘡がどこで発生しているかは、わかるようになるはずです。今、わからないということに、この国の医療制度の問題が示されていると思うので、それがわかるような仕掛けをつくってほしいと思います。これはDPC上でもわからないので、特別に調査を組む必要があるのではないかと思います。
○武藤分科会長
 全体を通じてほかにございますか。藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
 今のことについて補足になるかと思うのですけれども、9ページ目にある亜急性期病棟にもDPCデータということで、皆さんは多分誤解があると思うのですが、DPCデータというのは2つの構造があって、いわゆる患者像を示す様式1というものと、単純に請求の部分のEFファイルというのがあって、EFファイルは、今、医事コンが入っていればどこでも出せるのです。ですから、多分事務量が多いと考えられるのは様式1の部分であって、確かに項目数が非常に多いですから、ここは病態像に合った、少し簡略したような様式1というデータセットをつくり、その中に今の褥瘡というものを入れていけば、かなり亜急性期の病棟で使えるのかなと思います。そういった研究も今後始めていかれればなと思っております。
 以上です。
○武藤分科会長
 嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 先ほどちょっと手を挙げていたのですけれども、時間で切られてしまいました。
 急性期の入院と亜急性期の緊急入院とは違うのではないか。診断がついていない、手術が必要とか、いわゆる本当の急性期と、慢性疾患を持っていてターミナル期で急性増悪するというものを区別して、そこの急性期を受け入れてくれるところがないので、どうしても急性期の病院にということになる。そこの区別をちゃんとするという意味で、一般急性期と亜急性期というのは、救急も含めて、どういう患者さんを入れるのかというのをはっきり定義していくことが重要ではないかということを申し上げたいと思います。
○武藤分科会長
 では、神野委員、どうぞ。
○神野委員
 言葉の問題なのですけれども、国民からしたら、「あなたは亜急性期に行きなさい」と言われたときに、がーんとしてしまうわけです。
 恐らく高度急性期から急性期と、軽度急性期があっていいと思います。だけど、軽度急性期も急性期の一分野であるということは押さえておかなければいけないし、軽度急性期をいわゆる三次救急で診るかというのは、ノーですよ。だけど、急性期ではない亜急性期をもしつくるならば、そこで診るのはおかしいぞということを言いたいです。
○武藤分科会長
 池田委員、どうぞ。
○池田委員
 DPCデータなどを用いて、例えば褥瘡に関しても、患者さんのフェーズが急性期から次の段階に変わっていく中で、患者さんの病態の経過の中で、どの時点でそういったイベントが起きているかということを分析することは大変重要ではないかと思っております。
 これは藤森委員にも確認なのですけれども、今、病院がかわると、DPCデータは患者単位でつなげない形ですね。そうなりますと、患者さんの継続的な経過を見ていくためには、現状のDPCデータの収集の仕組みではなかなか限界があって、患者データのセキュリティーの問題などもかかってまいりますが、患者の一貫した経過に関しての分析ができるような仕組みというのも、今後検討していく必要があるのではないかと考えます。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 今日、DPCデータの提出が亜急性と7対1のところに出てきましたが、病院機能評価の受審ということも出てきたりして、病院側のほうとしては大変な作業がふえる。しかし、今の段階ですと、例えばDPCというのは手挙げ、病院機能評価も手挙げだというところを含みおいていただいて、ぜひこの議論をしていただきたいと思っております。
 いろいろと正確なデータを出したいということについてはいいのですけれども、過度に医療従事者の労働を締めつけるのではないかと思います。
 もう一つ、特定除外についてもずっと言っていますが、我々としては新しくデータを皆さんに示したいと思っておりますので、中医協では、もっと詳細なデータに基づいて特定除外について議論をしていただきたいと思います。
 以上です。
○武藤分科会長
 事務局からどうぞ。
○習田補佐
 先ほど月の平均夜勤時間72時間要件が、亜急性期病棟入院管理料の計算の対象にならないという説明がありましたが、補足をさせていただきます。亜急性期入院医療管理料を算定している病床だけで構成されている病棟については、夜勤時間の計算の対象にならないのですが、7対1とか10対1等の入院基本料を算定している病棟の中に亜急性期入院医療管理料を算定している病床が含まれている場合については、計算の対象になるという取り扱いになっております。
○武藤分科会長
 わかりました。
 そろそろ時間ですので、今日、中間取りまとめに関して、さまざまな御意見、留意すべき点、新しい御提案もいただきました。これに関して、次回までに事務局と協議しながら、中間取りまとめ(案)を詰めていきたいと考えております。
 事務局のほうから何かございますでしょうか。どうぞ。
○一戸補佐
 今日いただいた御意見をもとに加筆すべきところは加筆させていただいて、中医協に出せるような形の報告書の案を作成させていただきたいと思っております。
 次回の日程については、近い将来にやりたいと思っています。8月の上旬ということで、お盆になる前にやらせていただきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○武藤分科会長
 それでは、平成25年度第7回入院医療等の調査・評価分科会を終了させていただきたいと思います。
 お暑い中お集まりいただきまして、ありがとうございました。

15:58閉会


(了)

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