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2013年7月17日 平成25年度第6回入院医療等の調査・評価分科会議事録

○日時

平成25年7月17日(水)9:56〜12:13


○場所

航空会館「大ホール(7階)」


○出席者

【委員】

武藤分科会長 安藤委員 池田委員 石川委員
香月委員 神野委員 高智委員 佐柳委員
嶋森委員 武久委員 筒井委員 藤森委員
【事務局】
宇都宮課長 佐々木企画官 一戸補佐 他

○議題

1.一般病棟入院基本料の見直しについての影響
2.亜急性期入院医療管理料等の見直しについての影響
3.医療提供体制が十分ではなく医療機関の機能分化を進めることが困難な地域に配慮した検討
4.その他

○議事

9:56開会

○武藤分科会長
 それでは、委員の皆様方全員おそろいになりましたので、定刻よりも早目ですけれども、始めさせていただきたいと思います。
 これから「平成25年度第6回診療報酬調査専門組織(入院医療等の調査・評価分科会)」を開催します。
 まず、今日の委員の出席状況ですが、全員の御出席をいただいております。
 次に、厚生労働省において7月2日付で人事異動がございましたので、事務局より御紹介をお願いしたいと思います。
○一戸補佐
 それでは、7月2日付で異動がございましたので、事務局の御紹介をさせていただきます。
 佐々木健医療課企画官でございます。
○佐々木企画官
 佐々木でございます。よろしくお願いいたします。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、今日の検討項目に進みたいと思います。
 今日は、中間取りまとめを含めましてかなりボリュームの多い内容になっておりますので、ぜひとも効率的な御議論の御協力をお願いしたいと思います。
 それでは、事務局から最初に一括で御説明をお願いしたいと思います。
○一戸補佐
 それでは、資料の御説明をさせていただきます。
 入−1の資料でございます。173枚の資料ですので、資料の説明に30分程度お時間をいただくことになると思いますので、よろしくお願いいたします。
 資料の2ページ目が本日の検討項目でございます。これまで議論を重ねてきました「一般病棟入院基本料の見直しについての影響」「亜急性期入院医療管理料等の見直しについての影響」、これまでまだ1回も登場したことがないのですけれども、今回初めて出てくる「医療提供体制が十分ではなく医療機関の機能分化を進めることが困難な地域に配慮した評価の検討」、これで一通り議論が終わるわけですが、最後にその他ということになっております。
 1枚おめくりいただきたいと思います。
 スライド3は平成24年度の調査項目でございまして、今日は、赤字で書いて、下線の引いてある(1)○1、○2と(4)を中心に議論していただくということでございます。
 スライド4が、最後に残っておりました医療提供体制が十分ではなく医療機関の機能分化を進めることが困難な地域に配慮した評価の調査内容ということになっております。
 スライド5から本題に入りたいと思います。
 スライド6は、「一般病棟入院基本料の見直しについての影響」ということです。まず、7対1基本料のあり方についてということで議論したいと思います。
 1枚めくっていただきたいと思います。
 スライド7は、7対1入院基本料の届け出の推移と10対1入院基本料の届け出の推移をあらわしたもので、7対1入院基本料の届け出が年を追って増えているという資料でございます。
 スライド8は、7対1が一番多い杯の形から右の形に持っていくというところで、受け皿となる亜急性期、回復期、こういったところの病床が最も少ない形になっているということです。
 スライド9は、社会保障と税の一体改革で示された方向性です。
 スライド10が、7対1入院基本料を議論していますけれども、オリエンテーションをつけるために、今、7対1の施設基準についてということで、基本的には○3と○4の平均在院日数と看護必要度というのが、7対1の施設基準の中で一番厳しいといいますか、要件のかなめになっているということでございます。
 1枚めくっていただきまして、スライド11が7対1入院基本料を届け出ている医療機関の平均在院日数の比較ということで、年々短くなってきているというスライドです。
 スライド12が、平成24年の保険局医療課の調べでございまして、平均在院日数ごとに累積分布を見たものでございまして、要件になっている18日から仮に1日短くなって17日になった場合には、6.3%の病棟がひっかかる。仮に16日にした場合には、17日のところで14.6%がひっかかってくるということになっております。
 スライド13は、平成25年度第1回の分科会で出した資料です。7対1の平均在院日数にはばらつきがある。
 スライド14は、特に長い医療機関の特徴として、病床数が少なくて、1床当たりの手術実施件数も少ないという傾向が見てとれます。
 1枚めくっていただきます。
 これは補完する形で、DPCデータでも7対1病院の平均在院日数の長いところの特徴を見ますと、やはり病床数が少なくて、1日当たりの平均出来高実績点数が低いということになっております。
 スライド16は、7対1、10対1病棟における入院患者の在院日数で、一定程度長期間の入院期間になっている患者さんがいらっしゃるということです。
 スライド17は、平均在院日数が短いほうの病棟を見てみますと、左のグラフを見ていただくと、専門病院の占める割合が多い。専門病院というのは、下の*に書いてありますが、特定のMDCの患者割合が40%以上の病院というところで、右側にその診療科が示されております。
 スライド18は、7対1の病棟であっても、介護施設からの入棟患者の割合が極めて高い15%以上のところがちらほら散見されるわけですけれども、こういった病棟もあるという現状でございます。
 1枚めくっていただきます。
 5月に御議論いただいた意見としては、7対1病院にもいろんな機能があって、特養から患者を引き受けて看取りを行うとか、高度急性期で手術をばりばりやっているようなところと、在宅での慢性期の増悪患者を主に診ているといったところでさまざまな機能を担っているといったような意見がありました。
 こういったものを踏まえると、7対1入院基本料を算定している病棟は機能分化が不十分ではないかというのが見てとれると思います。
 20ページをごらんいただきます。
 また、7対1を算定する病棟というのは一体どういうものなのかということを御議論いただきまして、平均在院日数が長くて手術件数が少ないような中小病院が、本当に7対1看護配置基準が求められる急性期医療を提供しているのか。
 下も同じですけれども、小規模で、かつ短期間で退院可能な手術とか検査ばかりやっているようなところについて、7対1の看護配置が必要なのか。
 3番目の○も同じようなことです。
 4番目の○は、介護施設から受け入れが極めて多いような7対1病院、病棟の評価のあり方というのを検討するべきだ。
 5番目の○は、複雑な病態の患者に医療を提供する病院を7対1とするべきではないかといったような御意見があったと思います。
 スライド21をごらんいただきます。
 こうした課題、意見をもとに、最後の論点ですけれども、7対1入院基本料を算定している医療機関は、長期療養を提供するのではなく、複雑な病態を持つ急性期の患者に対して、高度な医療を提供するべきという意見がありましたが、これについてどのように考えますかというのが一つの論点でございます。
 これを踏まえまして、スライド22以降、7対1の要件であります平均在院日数について議論したいと思います。
 まずは短期滞在手術について議論したいと思います。
 1枚おめくりいただきたいと思います。
 スライド23以降は、5月の中医協総会で提出しました短期滞在手術基本料の説明資料でございます。
 スライド23は、短期滞在手術基本料というのが1から3までございまして、日帰り、1泊2日、4泊5日ということで設定されているということでございます。
 スライド24は、短期滞在手術基本料のうち、1と書いてあります日帰りの場合のみ平均在院日数の対象としないということで、1泊2日ですとか4泊5日といったような包括点数の短期滞在手術の基本料を算定するところについては、平均在院日数の対象とする。要するに、短い患者さんを平均在院日数に入れていますので、平均在院日数が短くなるという効果がございます。
 スライド25を見ていただくと、短期滞在手術基本料の算定状況があります。
 スライド26、27に示しておりますとおり、短期滞在手術基本料に該当する手術の全体像が下の表に書いてあるのですけれども、これの全体の算定回数のうち、包括されている短期滞在手術基本料を算定する割合というのは極めて少なくて、ほとんどが出来高で算定している例が多いということになっております。
 1枚めくっていただきまして、それがスライド27、28まで続いておりますが、こういった状況になっております。
 スライド29以降は、短期滞在手術基本料の中で、DPCデータを用いまして平均在院日数が5日未満に、ある程度収束しているようなものがないかというものを見たものでございます。
 1枚めくっていただいて、スライド31以降でございます。
 スライド31から33は、現在、短期滞在手術基本料1、日帰り手術に指定されている手術の中で平均在院日数が5日未満になっている手術でございます。
 ごらんいただきますと6種類の手術がありますけれども、5日以内に8割以上の患者さんが退院されているというふうに収束してきている。
 スライド34以降が、短期滞在手術基本料2の対象手術のうち平均在院日数が5日未満のものということです。
 1枚めくっていただきますと、スライド35、36に示されている4つについては、5日以内でおよそ7割から8割、高いものでは9割以上が退院しているという状況でございます。
 スライド37は、こういう基本料の対象手術ではないのですが、それに例えばK196−2とか3とか、そういう枝番が指定されているもので在院日数が5日未満の症例がありますかということで、スライド39と40について、こういった形で平均在院日数が5日未満のものが存在するということ。
 スライド41、42、43は、検査について書いてあります。終夜睡眠ポリグラフィーとか小児食物アレルギー負荷検査。スライド43の前立腺針生検法については、平均在院日数が3日未満におさまっている検査の症例ということになっております。
 これを踏まえて、中医協総会では、スライド44のように、論点として、こういった治療や検査の方法、入院期間が標準化されてきているものについて、包括的な評価を推進することについてどのように考えるかということで、一度御議論いただきました。
 その際、上に赤で書いてありますけれども、短期滞在手術基本料2と3といったところは、平均在院日数の計算対象に含まれているという事実をもとに、どういうふうに考えますかという議論をしております。
 スライド45をごらんいただきますと、今回、中医協総会で取り上げた十何種類かの手術、検査の症例について、仮に平均在院日数から除外した場合にどの程度の影響が出るかというのを試算したのがスライド45です。
 これを平均在院日数に含めて計算した場合は、平均在院日数が12.2日であったけれども、これを除いた場合は平均12.8日ということで、全体で0.6日、およそ4.9%程度平均在院日数が延びるという影響が見てとれると思います。
 これを踏まえて、スライド46は、短期間で退院可能な手術・検査を多く実施しているような医療機関、病院が7対1の看護配置基準にふさわしいかどうかということについて御意見をいただいたところです。
 1枚めくっていただきまして、短期滞在手術に関する課題と論点です。
 「課題」の中の3番目の○は、仮に手術を平均在院日数の対象から除外した場合は、0.6日、4.9%程度の平均在院日数の延長が見られるということを踏まえて、論点としては、平均在院日数の算出において、治療や検査の方法等が標準化され、短期間で退院可能な手術や検査の取り扱いをどのように考えるかということでございます。
 続きまして、同じ平均在院日数のお話の中の1つの項目として、特定除外制度について議論したいと思います。
 スライド49をごらんいただきたいと思います。
 スライド49は、以前、分科会で出させていただいた資料で、今回の当分科会の調査を行ったところ、7対1一般病棟入院基本料、10対1一般病棟入院基本料でそれぞれ特定除外患者が3.7%、6.5%いらっしゃる。
 スライド50は、それぞれの病棟における90日を超えた在院日数の患者さんというのがどれぐらいの割合でいるかという分布です。ほとんどが5%未満のところですが、一部10%以上のところも見てとれるということであります。
 1枚めくっていただきます。
 スライド51が、特定除外に当たる患者さんについても平均在院日数の計算対象としない患者となっているということで、仮に特定除外制度を廃止した場合、7対1、10対1でどの程度の平均在院日数に影響が出るかというのを試算した場合、7対1については、スライド52にありますように1.5日、およそ7.1%程度の影響があるというふうに見てとれます。
 スライド53は、平成24年改定時に13対1、15対1の特定除外を廃止する際に用いた特定除外患者の割合を示したもの。
 スライド54は、今回の調査で7対1、10対1でそれぞれ特定除外の患者さんがどういったところに分布しているかとしたものでございます。
 1枚めくっていただきまして、スライド55は、特定除外患者と患者像が類似する医療療養病棟とのコストの比較ということです。医療療養病棟の20対1が一月当たり54万4,000円であるのに対して、7対1、10対1の特定除外患者の請求金額が75万円程度となっているということでございます。
 これについて御議論いただきまして、意見をまとめましたものがスライド56でございます。
 これについては、10対1でも特定除外に該当する患者の割合は6.5%なので、こういったものは平均在院日数の計算対象に入れた上で平均在院日数を確保すべきではないか。
 ただ、特定除外患者の受け皿があるかどうかというのは議論するべきだ、ポストアキュートのところで特定除外に該当するような患者は診るべきだといったような御意見がございました。
 それを踏まえまして、スライド57の論点でございます。
 特定除外を廃止した場合に、7対1入院基本料の場合は、7.1%程度は平均在院日数に影響が出るということを踏まえて、退院支援の強化と受け皿となる病棟の評価を検討することを前提に、特定除外制度については、13対1・15対1と同様に見直すということについて、どのように考えるかというのが論点でございました。
 平均在院日数については、こういった短期滞在手術とか特定除外制度の見直しの影響を考えますと、今、18日になっていますけれども、全体の要件をどうするかというのは、こういった2つの制度をどのように見直すかによって検討する幅が決まってくるのかなと考えております。
 続きまして、「重症度・看護必要度の項目について」でございます。
 1枚めくっていただきたいと思います。
 看護必要度については、まず、現行の看護必要度がどうなっているかというのをおさらいさせていただきます。
 スライド60は、毎日一定の時刻にモニタリングを行って、院内研修を受けた者が行うということで客観性を担保しているということです。
 スライド61が現行の一般病棟における重症度・看護必要度の評価票でございます。
 左側にありますA項目と右側にありますB項目の合わせ技で、A項目が2点、B項目が3点以上の患者が15%以上いるということが7対1の要件になっているわけであります。
 スライド62が、平成24年改定で一般病棟入院基本料の要件を1割から1割5分に引き上げたという改定の内容でございます。
 1枚おめくりいただいて、スライド63が看護必要度の状況の推移です。
 右側の枠囲みの数字をごらんいただくと、中央値というところが平成21年以降、徐々に高くなってきていて、重症度・看護必要度の該当者がだんだんふえてきているというのが見てとれると思います。
 スライド64は、分科会で宿題をいただきまして、こういうのはヒストグラムにするべきではないかということでしたので、ヒストグラムで出させていただいたということでございます。
 スライド65は、看護必要度について御意見をいただいて、急性期で入院している患者の実態と合致していないので、現行の基準を見直すことが必要ではないかといったような御意見。中医協総会でも看護必要度については見直すべきだといったような御意見もありまして、やはり重症度・看護必要度の項目の見直しは必要だということだと思います。
 1枚おめくりいただきまして、見直すべき項目案ということで、2つに分けて議論したいと思います。
 まずは呼吸ケア、時間尿測定、創傷処置について議論したいと思います。
 スライド68は、現行の評価票です。
 スライド69、70は、前々回の分科会でお示ししたように、追加する項目がないかということも含めて今回調査しておりまして、点線で囲ってある部分については、新たな項目として入れるべきかどうかを検討するために、この調査も行っているというものでございます。
 上がA項目で、下がB項目についての調査票でございます。
 1枚おめくりいただきまして、スライド71が結果でございます。
 この中で時間尿測定と呼吸ケアについては点線で囲っておりますけれども、これについては7対1入院基本料よりも療養病棟入院基本料のほうが該当率が高いという結果になっております。
 スライド72は、この2つの項目について、どこが一番該当率が高いかというのを見ますと、15対1入院基本料であったり、療養病棟入院基本料であったりということで、看護配置が高くないような病棟で高くなっているということになっております。
 スライド73、74については、時間尿測定と呼吸ケアの定義を書いております。
 時間尿測定は、上の項目の定義の一番下の行に書いてありますが、過去24時間で3回以上1時間以内の尿量をはかっていれば時間尿測定をしたということになります。
 呼吸ケアについては、人工呼吸器管理から吸痰、痰を吸い出すといったようなところまでを含んだ概念で呼吸ケアのあり、なしといったものを決めているというのが定義でございます。
 1枚おめくりいただきまして、スライド75は時間尿測定についての資料でございます。
 これは療養病棟のほうが該当者が多かったわけですけれども、どういった患者さんが該当が多かったかというと、30日後の見通しで状況が不変であるという患者さんが多かったということを踏まえると、下の枠囲みですが、時間尿測定というのは、本来循環動態が不安定であるとか、患者の正確な尿量を把握するということが必要な指標であるとしてやってきたわけですけれども、今回こういった結果を踏まえると、本当に急性期の病棟で評価する項目として適切であるかどうかということが言えると思います。
 スライド76は、呼吸ケアについて同様の検討を行っております。
 呼吸ケアについては、療養病棟で多かったわけです。療養病棟で多かった理由というのは、ほぼ喀痰吸引ということで、呼吸ケアの中身として喀痰吸引が多いというのは、急性期のケアとして適切なのかということでございます。
 スライド77についても、今後の見通しが不変という方が該当する方が多くて、本当に急性期の指標として適切であるかどうかといったようなことが言えると思います。
 これを踏まえて、スライド78ですが、前回の御意見で、療養病棟入院基本料のほうが該当率が高いというものについては検討が必要だろう。あとは呼吸ケアの中身として、痰の吸引が評価になっていて、こういったものについてどういうふうに考えるかということで、今回療養病棟のほうが該当率が高いものについて議論する必要があるということです。
 次は創傷処置についてです。
 創傷処置は、7対1と療養病棟入院基本料でほぼ同じような該当割合であったということです。
 スライド80は創傷処置の定義です。手術後の創の処置から褥瘡の処置まで入っているというのが、この定義に書いてあります。
 スライド81をごらんいただくと、療養病棟では、「手術がない」というふうに回答された方はほとんどが褥瘡の処置。7対1入院基本料のところでも「手術がない」という患者さんについては、4割近くが褥瘡の処置で創傷処置がカウントされているという観点から、やはり急性期の指標として褥瘡に対する処置が適切なのかどうかというのを御議論いただくということになると思います。
 スライド82は、創傷処置も議論すべきだという御意見です。
 1枚めくっていただいて、この3つについての論点です。
 調査結果を踏まえて、呼吸ケア、時間尿測定について見直しをどのように考えるか。
 呼吸ケアについては、痰の吸引というのが定義としてどうかということ。
 創傷処置については、褥瘡の処置を急性期の中で評価する項目として見直しをしてはどうかということでございます。
 続きまして、その他の項目についてです。
 これは前々回の議論のとき余り議論が深まらなかった項目ですので、資料に基づいてもう少し議論をいただきたいという項目でございます。
 スライド85は、今回新たに追加した項目で、7対1入院基本料の該当率が高かったものです。「計画に基づいた10分間以上の指導」と「計画に基づいた10分間以上の意思決定支援」と2つありますけれども、これは7対1で多かったということです。
 スライド86をごらんいただきますと、10分間以上の指導とか意思決定支援を行っている患者さんについては、平均在院日数が短かったり、在宅復帰率が高かったりといったような形で効果が見られるということでございます。
 1枚めくっていただきまして、スライド87は、その定義です。
 この定義は余り細かく書いておりませんので、もし御議論いただくとすれば、どういった内容の指導や意思決定支援が急性期の指標として必要なのか、適切なのかといったような御議論をいただきたいと思います。
 スライド88は、A項目の中で相関しているもの、要するに、1つの項目を評価するとほかの項目もついてくるような項目について、どのように考えるかということです。これについては、真ん中の列にあります「点滴ライン同時3本以上」と、枠で囲ってあります「シリンジポンプの使用」と、今回新たに追加して調査しました「輸液ポンプの使用」というのは、それぞれ相関がありますので、これを3つ評価するのではなくて、急性期の評価指導との適切なものを評価の対象としてはどうかというものでございます。
 続きまして、スライド89は血圧測定についてです。
 血圧測定については、血圧測定のみ該当しているという患者さんが、B項目でどういうパターンを示しているかというのが下の表です。血圧測定だけ該当していて、B項目がどうなっているかということで、一番多かったのがB項目が0点。歩いて動けるような患者さんが血圧測定のみの割合が高かったということで、やはり血圧測定というのが本当に急性期の評価として必要なのかというのがここで見てとれるかと思います。
 スライド90は、30日後の状況が不変と言っている患者さんが、療養病棟でその該当率が高かったということを見ても、循環動態が不安定な人に5回以上はかることを定義としている血圧測定が本当に急性期の評価指標として適切かどうかというのは、御議論いただく必要があるかなと思っています。
 スライド91は血圧測定の定義でして、これは5回以上はかるかどうかというのがポイントになっております。
 スライド92は、B項目です。B項目は、全ての項目で強い相関が認められますので、項目の整理が必要だろうということで出させていただいております。
 スライド93は、そのほかA項目で追加した項目で7対1入院基本料のほうが該当率が高かったもの、点線で囲ってあります「抗悪性腫瘍剤の内服」「麻薬の内服・貼付」「抗血栓塞栓薬の持続点滴」、この3つについてはどのように取り扱うかという御議論をいただきたいと思います。
 スライド94は、その際にいただいた御意見ということです。10分間以上の指導、意思決定支援といったものは指標として工夫していってもいいのではないか。
 血圧については、現在、自動血圧計ができてきているので、評価指標としてはやめてもいいのではないか。
 相関性がはっきりしているものについては、どれか有効なものを残せばいいのではないか。
 A項目について、7対1で高い該当率のものについては入れてもいいのではないかといったような御意見があったと思います。
 スライド95は、こういった新しい項目の追加と項目間の相関の強いものについて、その取り扱いをどのように考えるかということで御議論いただければと思います。
 7対1基本料での最後の議題、その他の指標ということです。
 スライド97が、7対1・10対1病院の手術実施件数です。
 7対1の一月の平均は228件、10対1は89件ということで、手術を実施していない7対1は、0件と書いてあるところもありますが、こういった病院もある。
 DPCデータで見ても、7対1については、年間の手術件数が3,354件、10対1が1,792件ということで、7対1というのは手術件数が多いという形になっております。
 一部、7対1のDPC病院で手術が0件というのがありますけれども、こういうところもあるということです。
 1枚めくっていただいて、今度は全身麻酔の手術です。手術にはいろいろありますが、全身麻酔で手術を行っている件数については、7対1は94件で、10対1は21件。全身麻酔になりますと、10対1ですと0件というところが結構ふえている。これはDPCデータで見ても同じような傾向で、7対1のほうが全麻の手術件数が多いという形になっております。
 続いて、スライド101は、在宅復帰の状況です。
 前回この資料を出させていただきましたけれども、自宅について73.8%、自院の他病床、療養とか急性期病床に変えているのが15.3%ということで、およそ89.5%が自宅に帰ったり、病床の転棟をしたりということで動いておられるということです。
 スライド102は、現在の在宅復帰率というのが、亜急性期、回復期からしか要件として出ていませんので、こういった急性期の病院からの在宅復帰についても要件としてどのように考えるかということでございます。
 スライド103については、急性期からいきなり在宅だけというわけでなくて、必ず亜急性期とかそういったところを通って自宅に帰っておられる方もいらっしゃるので、こういった亜急性期への転棟といったものを含めて評価する必要があるのではないかという御意見があったと思います。
 スライド105については、7対1病院のDPCデータ提出の状況です。
 DPCの対象病院は7対1か、10対1かということになっていますけれども、7対1に絞って言いますと、データを出していないというところが21.4%、2割程度出していないということになっています。
 スライド106です。7対1病院でDPCに未参加の病院があるが、DPCデータのようなものを提出していただくことを要件としてもいいのではないかという御意見があったところでございます。
 1枚めくっていただきたいと思います。
 スライド107以降は、ADLの変化についてです。今回、看護必要度の調査期間を2週間でとっていますけれども、とり始めたときと、とり終わった14日目のADLの変化を見てみますと、7対1病院でもADLが悪化しているような患者さんが一部おられる。
 スライド108、109は、3月の中医協総会で、今後の議論の方向性のようなところで出させていただいた資料です。救急搬送の患者さんは、高齢者の軽症・中等症の方がふえていて、急性期の病院に入ったとしても、スライド109にありますが、栄養問題を抱えている方がいらっしゃって、すぐに褥瘡ができたり、関節拘縮といったような形でADLが悪くなるような患者さんがいるといったようなところ。
 スライド110は、前回の褥瘡のときに検討したものです。一定程度院内褥瘡の発生率というのがあって、こういった高齢者に対する対応が必要ではないかということ。
 1枚おめくりいただきます。
 スライド111は、3月の中医協総会で出させていただきましたけれども、入院早期から急性期病院であってもリハビリテーション等の介入を行うことでADLが改善したり、そういったものが見られるというのが論文で示されているということでございます。
 こういったことを踏まえて、スライド112は、その他の指標に関する論点です。
 例えば年間の手術実施件数とか全身麻酔の手術件数など、診療実績を要件にすることについてどのように考えるか。
 次は、7対1入院基本料を算定している医療機関の在宅復帰の状況を踏まえて、在宅復帰率、亜急性期とか回復期病棟への転棟・退院、こういったものを含めてどのように考えるか。
 次は、急性期入院医療を担う医療機関の機能や役割を適切に分析・評価していくことが必要だということから、同じようなデータ、DPCデータの提出を要件とすることについてどのように考えるか。
 最後は、高齢者の急性期病院への入院がふえる中で、入院中のADL低下や褥瘡の発生等を防ぐために、急性期病棟における早期からのリハビリテーション等を要件にするということについて、どのように考えるかということでございます。
 以上が7対1病棟を中心にした一般病棟入院基本料の見直しについての議論でございます。
 続きまして、亜急性期入院医療管理料についての議論でございます。
 スライド114、115は、今後高齢化が進んで、治すというよりは、支えていくとか、病気を抱えて生きていくということが大事になってくる。
 スライド116は、どこから亜急性期入院医療管理料を算定する病棟に来ているかというと、ほとんどが自院の急性期病床・一般病床から入室しているということでございます。
 スライド117は、病棟ごとの重症度・看護必要度の該当割合ですが、亜急性期入院医療管理料を算定しているところが低かったという状況でございます。
 退院先は、在宅復帰率が要件になっていますので、自宅が8割といったような形で、亜急性期については在宅復帰率が高いという状況になっています。
 スライド119は、何度も出しておりますけれども、在宅復帰率が要件になっているということです。6割というのが要件です。
 スライド120、121、122については、療養病棟の中でもこういった特定除外に該当するような患者さんの受け入れですとか、在宅復帰率、緊急入院の受入状況のところで7対1の平均よりも高いような病棟が一部に散見されるということでございます。
 スライド123をごらんいただくと、亜急性期入院医療管理料を算定する患者というのは平均在院日数の対象としていないわけですけれども、どうしてこういうことができるかといいますと、スライド124、125にありますとおり、病棟とか治療室単位の評価ではなくて、病室・病床単位での評価ということで、病棟の中に平均在院日数の対象から除外する病室なり病床ができるということで、こういった形になっているということでございます。
 スライド126は、分科会で合意いただいたと思いますが、亜急性期病床の今後の役割として、急性期からの受け入れ、在宅・生活復帰支援機能、緊急時の受け入れというのが大きな役割だということです。
 これについての御意見としては、機能が明確でないところは、もう一回明確にした上で評価をすべきだ。こういった3つの機能については、おおよそ賛成いただいているという形でございます。
 これを踏まえて、スライド128の亜急性期入院医療等に関する論点としては、一番受け皿としての数が少ない状況ですので、今後拡充が必要な亜急性期病床ということについて、病室単位ではなく、病棟単位の評価とすることについてどのように考えるか。
 病床の種別にかかわらず、こういった機能に応じて人員配置とか、重症度・看護必要度、在宅復帰率、二次救急病院の指定とか、在宅療養支援病院の届け出のような期待される機能に関するものを要件にして評価を充実させることについて、どのように考えるか。
 また、亜急性期についても、これまで患者像が不明であったり、なかなか実態が把握できなかったということもありますので、医療内容に関するデータの提出を求めていくことについて、どのように考えるかということです。
 スライド129が、今後その要件を設定した上で、亜急性期病床の評価を行うべきではないかというイメージ図でございます。
 スライド130以降が地域に配慮した評価の検討でございます。
 スライド131以降が、平成24年改定での対応ということです。
 スライド132が、一体改革でも示されております、急性期から療養までの、複合的な機能で対応しなければいけない地域での病床の対応というのが一つ記載されている。
 スライド133については、医療資源の限られた地域とか、右の棒グラフに不採算地区というのがありますが、こういった地区は、そのほかの地区に比べて13対1・15対1の看護配置の割合が多くなっています。
 そのような中で、スライド134については、丸で囲ってある不採算地区の15対1の病院には一部平均在院日数が短い病棟も存在していて、少ない医療資源で、急性期の患者も含めてそういった患者を診察している実態が見てとれると思います。
 1枚おめくりいただきます。
 スライド135は、専従要件を課している緩和ケア加算とか栄養サポートチーム加算といったもので、人口密度の低い地域とか、そういったところで算定がなかなか難しいという状況が挙げられております。
 それを踏まえて、スライド136は、患者の流出率が20%未満という二次医療圏が114ありますが、その中でも医師の数とか病院数が少ないといった限られた医療資源で頑張らなければいけない地域が実際に存在しているということでございます。
 スライド137、138は、都道府県がつくっております医療計画の策定のときに検討した資料です。二次医療圏を患者の流入率、流出率で見た場合に分類したものでございます。
 スライド138の右上に4つの分類がありますけれども、患者の流入率と流出率を20%で切ってみた場合に、患者の流出率が20%未満で頑張っているところでどういうふうに考えるか。
 スライド139をごらんいただきますと、患者流出20%未満の医療圏は114。
 さらに、その中で医療従事者の確保が困難な地域というので68医療圏に絞って、さらに病院密度が少ないというところで19の医療圏。これに離島の11を加えた30の医療圏を、平成24年改定後、医療資源の少ない地域として設定しております。設定されている医療圏がスライド140で示されているところでございます。
 スライド141、142は、その医療圏でどういった病床規模が多いかといいますと、やはり病床規模が小さいということ、15対1の看護配置の病院が多いということが示されております。
 スライド143は、該当の医療圏についての損益差額ですが、収支が悪い傾向が見てとれる。
 スライド144は、入院基本料は基本的に病院で1つしか届け出られないということで、全体で看護要員を確保することが困難な地域については結構大変だということでございます。
 それを踏まえて、スライド145以降は、平成24年改定です。
 ポンチ絵を見ていただくとわかるのですが、スライド146は、病院単位で1つしか届け出られない入院基本料を病棟ごとに届け出ることが可能になった。
 専従要件になっているような加算について、一部兼任、専任でもいいということで、要件を緩和した点数を設定したということ。
 1枚めくっていただきまして、1病棟しかないような医療機関については、その病棟の中を分けて入院基本料を届け出ることができることにしたというものでございます。
 これを踏まえて、分科会の調査でこういったものがどれぐらい活用されているかというのを調べたのがスライド148以降です。
 スライド149は、緩和とか評価をしましたので、こういった評価については一定程度評価していただいているというのが見てとれます。
 ただ、スライド150を見ていただきますと、病棟ごとの看護配置とか、1病棟の中を分けて評価するといったものを届け出ている病院が1施設ずつしかないという状況。
 1枚めくっていただいて、算定回数もそれほど高くないということになっております。
 スライド152は、そういった地域の病院の収支が改定前と後でどれぐらい変わりましたかといったことです。これはよくなかった、悪くなった、相半ばしているということ。
 スライド153は、やはり7対1・10対1の一般病棟入院基本料が何で算定できないのかというと、「医療従事者が少ないため」と答えるところが25%ぐらい。
 その下は、急性期から長期の患者まで全部診ていなければいけないので、平均在院日数の要件をクリアできないので、7対1・10対1の届け出ができないと言っているようなところもそれなりにあります。
 1枚おめくりいただいて、専従要件が満たせないので、算定できない項目があるかというのに対しては、そのとおりだというふうに答えたのが7割から8割となっております。
 今後、地域に密着した病床に求められる機能としては、スライド157は先ほどの再掲ですけれども、やはり医療従事者が少ないので、13対1・15対1といった看護配置の病院の割合が高くなっております。
 その中で、スライド158にありますように、急性期から慢性期に至るまでさまざまな患者を見ていかなければいけないという状況。
 1枚めくっていただいて、スライド159にありますように、指定地域ではさまざまな病態の患者さんを診ているわけです。同じような13対1・15対1の病院で見てみると、枠で囲ってあります肺炎とか脳梗塞、骨折の割合が指定地域のほうが少なくて、さまざまな病態に対応しているというのが見てとれると思います。
 スライド161は、それを踏まえて、指定地域の病院が今後どういった機能を担っていきたいかというのを書いてあるものです。先ほど説明した亜急性期医療機能とか、急性期から長期療養までの複数の機能を持った病院としてやっていきたいということが見てとれるわけでございます。
 スライド162は、回復期リハ病棟入院料と亜急性期入院医療管理料の看護配置です。大体13対1・15対1といったような部分。
 1枚めくっていただいて、先ほど亜急性期のところで示しましたけれども、地域に密着した病床の果たす役割も、ほぼ亜急性期病床の役割に類似した複合的な機能が今後目指されるのではないかというふうに見てとれます。
 対象とする地域については、スライド165、166は再掲ですが、患者の流出率が少なくて自己完結しているような医療圏の中で、医療従事者が少なくても頑張っているといった地域を評価していることについて、どうするかということです。
 1枚めくっていただきまして、患者が流出していても頑張っているところがないかということで、ちょっと分析を加えてみたのですが、患者流出率が20%以上のところについては、なかなか自己完結していると言えるような医療圏が見出しにくかったというのが、医療課で分析した結果でございます。
 これを踏まえて、スライド168の論点です。
 平成24年改定での評価については、実際あまり利用されていないといった状況があるわけですが、改定後2年しかたっておりませんので、平成26年改定後もこういった利用状況を検証していくことを前提に評価を継続していってはどうかと考えています。
 今後、地域の評価として、急性期の受け入れとか、在宅復帰支援とか、緊急時の受け入れとか、多様な患者に対応するということについては、亜急性期入院医療の今後の評価体系と似通っていますので、こういった評価体系に準じる形で評価していくことについてどのように考えるべきか。
 地域の中でも大規模な病院というのが存在するわけで、該当した先ほどの30の医療圏でも1,000床規模の病院があるわけですが、こういった医療機関は院内での機能分化が可能と考えられますので、こういった特別な評価を行う場合については、一定病床以下の医療機関としてはどうかというのが考え方でございます。
 最後、今回の論点をスライド170、171にまとめさせていただいて、イメージ図としてスライド172のように、高度急性期から亜急性期、長期療養、自宅、在宅を含めた患者の流れをつくっていって、こういった要件に基づいて評価をしていくということについて、どのように考えますかということでございます。
 最後に、今後の予定です。今回御議論いただいた上で、次回、中間取りまとめ素案を出させていただいて、8月中に中間取りまとめができればというふうに考えております。
 長くなりましたが、資料の説明は以上でございます。
○武藤分科会長
 ありがとうございました。
 それでは、かなりのボリュームですが、なるべく12時をめどにしていきたいと思います。
 進め方は、スライド2のところを見ていただくと、本日の検討項目が4項目ございますが、それぞれに従って区切っていきたいと思います。
 ただ、○1一般病棟入院基本料の見直しについての影響に関しては、7対1基本料が入りまして全部で5項目ございますので、これについても区切っていきたいと思います。
 特に事務局のほうで整理していただいた論点を中心に見ていただいて御議論をしていただければと思います。
 それでは、まずスライド1から始まりまして、スライド21に7対1入院基本料の論点整理がございますが、そこまでに関して御意見をいただけますでしょうか。どうぞ。
○安藤委員
 スライド10を中心に話したいと思います。
 本日の論の進め方について御確認でございます。スライド10に一般病棟入院基本料(7対1)の施設基準について書いてございますが、ここには医療提供施設の施設特性、どういう医療を提供するかということは特に書いてございません。
 今、あるイメージが7対1には付与されつつあるのですけれども、スライド10にないことを前提に、今回の調査等でわかったように、7対1にも多様性がある、いろんなことをやっている、そこから新たな7対1の役割が恐らくこういうふうに定義されるであろうということ、そういう流れを前提に議論を進めるという認識でよろしゅうございますでしょうか。
 要するに、7対1の出自についてでございますけれども、今日、7対1について、いろいろな役割をある方向に持っていこうとしておるのですが、それがなかったものを今回新たに付与するという流れでよろしゅうございますでしょうか。
○武藤分科会長
 私の理解では、スライド21にございますように、「複雑な病態をもつ急性期の患者に対し、高度な医療を提供するべき」、こういう内容で論点を整理してあるのですが、それに関してですか。
○安藤委員
 はい。要するに、大ざっぱにくくれば、反省を前提としているるというようなことでよろしいでしょうか。
○武藤分科会長
 これに関しては、いかがでしょうか。論点のほうにまず立ち返っていただいて、7対1の機能をより特化していきますという議論なのです。
 では、神野委員、どうぞ。
○神野委員
 今、分科会長がおっしゃった21ページの最後の論点は、これから先の議論にかかわってくるのですけれども、「複雑な病態をもつ急性期の患者に対し、高度な医療を提供するべき」ということをここで規定している。もしこれでいくならば、次からの議論が大分変わってくるのではないか。
○武藤分科会長
 ええ。ですから、まずここを見ていただきたいのです。
○神野委員
 ですから、今、安藤委員がおっしゃったように、今までの7対1というのは、これがなかったわけですから、本来ここでやるべきかどうかわかりませんけれども、これを規定するということは、これから先の議論が非常に大きく変わってくる。
 もしこれを規定するということであるならば、これから先の議論もこれに沿っていかなければいけないし、これを曖昧にして、今までの7対1でどうなのだという話をするならば、ここから先の議論は変わってくるということで、これは非常に大きなところだと思います。
○武藤分科会長
 それについての御意見をいただきたいのです。
○神野委員
 7対1というのは多様性があって、最後の方の議論かもしれませんが、多様性がある7対1を認めながらもこの話をするならば、今の病院単位の入院基本料なのか、今回の論点にはありませんが、病棟単位の入院基本料なのかということは考えなければいけない。
 それは病床機能情報の報告制度などでも病棟単位で報告するようにという話が出ていますから、もしこれを規定するならば、病棟単位であるべきだろうと思います。
○武藤分科会長
 ほかにございますでしょうか。武久委員、どうぞ。
○武久委員
 まず、8番のスライドはよく出てくるのですけれども、これが前提になっていて、これは衆目の認めるところでこのような方向に行くということがまず決まっておると仮定したら、7対1・10対1の杯状のところを右側のようにするのであれば、7対1の機能を先鋭化するということは多分必須になってくるのではないかと思うのです。
 というのは、入院基本料の中の最高の病床の機能の基準が7対1なのです。7対1というのは、ザ・ベストなのです。ザ・ベストの中にその他大勢がいっぱい入っているということは、8ページのことから考えるとおかしなことであって、5対1とかそういうのができれば別ですが、最高の基準に非常に多くの機能が包含されているということだと、多分8ページのスライドのような方向で行こうとするのであれば、その業務を担当している方についてはそういう方向性で限定していって、そぎ落としていこうという作業をなさるのが当然かなと思うのです。
 それに対しての是非は別として、そういう方向に最初の段階として動いていくということは必然的なことかなと思いますけれども、そのあたりの認識についても皆さんから御意見を聞いたらいいのではないですか。
○武藤分科会長
 ほかにいかがでしょうか。石川委員、どうぞ。
○石川委員
 スライド8の図ですけれども、こういう左側の形になってしまったということについては、看護体制と、それに診療報酬をリンクさせて、こういうことを誘導してということなのですが、後から患者さんの病態が追っかけていった。
 だけど、我々がするべきなのは、患者さんの病態というのは非常に多様で、かなり個別性があるものですから、入院日数とかそういったものでなかなか規定しづらいものがある。だから、今までの分析でいきますと、7対1のところにかなり多様で、入院日数もばらばらの病態が存在するということがわかったわけです。ここを看護体制と点数というもので誘導しようという逆さの現象があったのではないかと思うのです。
 患者さんの病態から始めて、例えば医療の提供体制みたいなものを組んでいく必要がある。そこに看護体制の必要性が出てくるわけですから、そこで看護体制だとか入院報酬を後づけでやっていくという方式でいくしかないところが逆転したのだと考えているのですが、これについて、事務局、いかがでしょうか。
○武藤分科会長
 では、事務局からどうぞ。
○一戸補佐
 資料の説明の際にちょっと飛ばしてしまったのですけれども、7対1入院基本料ができた当時の議論としては、平成18年に導入されたわけですが、当時、2対1、今で言うと10対1が最高の基準だったわけですけれども、実際そういった病棟とか病院の中でも看護配置がそれ以上のところが散見されていたという状況で、こういったところを評価するということから7対1の評価が始まっているというふうに感じています。
 ただ、かなり病床数がふえてきたということから、平成22年の改定で看護必要度を導入して、平成24年改定で看護必要度なり平均在院日数の要件を厳しくするという形で、本来7対1の病棟はどうあるべきかという議論を累次続けてきたという経緯があるというふうに理解しています。
○武藤分科会長
 では、嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 入院基本料の7対1は、看護師の数を評価しているように見えますが、今、説明いただいたように、高度急性期の治療が必要なところには看護師を多く配置することが必要だということで、看護師の配置を多くし、高度急性期医療を提供しているところの入院基本料を高くしているものと私は理解しています。
 例えば特定機能病院等も含めて、検査のための設備や入院の受け入れのための人員、例えば医師の数とかがそろっているところで高度急性期医療をする。そこに看護師も多く必要なので、診療費も高くなるということだと思います。そういうところにいつまでも高度急性期の治療が必要でない患者さんが入っているということは、経済的な意味では無駄でもあります。在院日数の要件をきちっとして、そこで高度・複雑な医療を提供するということが普通の流れではないかと思います。
 長期療養の方は、長期療養に必要な施設・設備を備えたところで診ていくべきではないかと思いますので、21ページの論点はこれで良いのではないかと思います。
○武藤分科会長
 高智委員、どうぞ。
○高智委員
 スライド21の論点でございますが、先ほど武久委員からベストという位置づけがありました。私も全く同感でございます。
 スライド21の課題におきまして、7対1入院基本料を算定している医療機関には、必ずしも急性期医療を提供しているとは言いがたい医療機関がデータとして出ているわけでございますが、7対1の機能は、複雑な病態を持つ急性期の患者さんに対しまして、高度な医療を提供するものと考えられる、また、考えられてきたと思っております。
 また、スライド8に関して、先ほど事例の紹介がございましたが、2025年の入院医療の提供体制を達成、実現させるためには、現行の7対1入院基本料の病床数が極端に多い実態を捉え、13対1・15対1入院基本料の病床数が少なく、患者の状態像に合った病床がバランスよく整備されていない状況を改めていくことを共通認識として持たなければいけないと思っております。
 今までの経緯を確認するために非常にわかりやすい資料を提供していただいております。
 スライド7をご覧いただきますと、一般病棟入院基本料7対1、右側には10対1のこれまでの推移が出ております。左側の7対1で平成19年あたりをご覧いただきまして、24年度と対比していただきますと、既に2.2倍で、右側の10対1では、おおむね60%の水準まで落ちている。こういう経緯の中を我々は歩んできたわけでございまして、非常にゆがんだ構造をこれからどうしていこうかということを論じているわけで、大なたを振るった議論も必要と思っております。
○武藤分科会長
 佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員
 基本的にはこの論点の方向で私も賛成なのですけれども、複雑な病態を持つ者に対して高度な医療を提供する、こういう規定なのですけれども、逆に、今までの議論の進め方とすれば、単純なものが入っておる、それを除外しよう。これはよくわかると思うのです。では、複雑なものというのは何なのかというのがいま一つわかりにくい。
 もう一つの要素というのが「長期療養を提供するのではなく」という否定的な表現になっていますが、もっと短期で、平均在院日数という大きな規定があるわけですから、実行上はそれで動いているわけですが、それをどういうふうにコンセプトとしてまとめていくかという段階では、短期にある程度の効果が期待できるような技術、そういうものがここに集中するということが必要なのではないかという気がするのです。そういう意味で、短期で効果が上がるようなコンセプトというのが必要です。
 逆に言うと、それをある程度明確にしてくると、それに該当しない方、ある時期を過ぎてくると、高度で複雑なものというのは、往々にして長くなるのです。特定機能病院が扱っている患者様というのは物すごく在院日数が長くなっていますが、あれと同じことがここでも起こってくるので、移行させていく仕組みをここのところに合わせていく。先ほどの病棟単位で区分していくというのも一つの方法だと思いますし、何らかの流れをつくり上げていく仕組みがないと、これは本当に無理な仕組みになりかねないという気がちょっとします。
○武藤分科会長
 では、武久委員、どうぞ。
○武久委員
 それに関して、スライド8の左側の杯について、平成18年以前はどういう形だったのか、書いてもらうとよくわかると思うのですけれども、多分ずん胴で、上のほうが少なかったかなと思うのです。左にある杯のほうが異常であって、右側のほうへ移行していこうというのですが、委員の中で議論を始めるときに、8枚目のスライドの方向性はみんな共通認識として持っているのか、いや、これ自体に反対なのかということは結構重要なことなので、これをまず皆さんに聞いていただいて、こういう方向性に行くのだったら、次の議論は次々と進むと思うのですけれども、その辺はいかがでしょうか。
○武藤分科会長
 そもそも論にまた戻りそうなのですけれども。
 どうぞ。
○安藤委員
 私の先ほどの質問はまさにそこなのです。
 私は、左の図がいびつだというのは重々認識しておりますが、僕の頭の中にあるのは、何でこうなったかということなのです。だから、今後出す政策もこういうふうになるのではないかと予測されるから、しっかりしようねという議論なのです。定義をしっかりしようねとか、そういうことなのです。
 要するに、手挙げ方式でいったのです。任意で7対1をとれるようにしたわけでしょう。定義、いわゆる救急医療とか複雑な医療をやるとか書いていませんから。
 今後、こういうことになった結果を反省して、右側のほうに持っていくような方向性を当分科会とか、あるいは中医協総会で決めていくのでしょうけれども、そのときに前段のことを反省して、よく練った政策、今、武久委員がおっしゃったようなこともぜひやっていただきたいと思うわけです。
○武藤分科会長
 そろそろ次の具体的な議論のほうに移りたいと思うのですが、よろしいでしょうか。立ち戻っていただいて、また議論してもよろしいと思います。
 それでは、次は短期滞在手術に関してです。スライド22から47で、論点は47ページにございます。そこまでの議論をお願いしたいと思います。これに関して、いかがでしょうか。高智委員、どうぞ。
○高智委員
 今、指摘のところでございますが、治療や検査の方法等が標準化され、短期間で退院可能な手術や検査につきましては、7対1入院基本料を算定する医療機関に求められる急性期医療と合致させることは、難しいと考えております。平均在院日数の算出から除外する方向で検討することはやむを得ないという考え方を述べておきたいと思います。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。武久委員、どうぞ。
○武久委員
 こういう決まり事は何でも公平をもってよしとするというのは、皆さん、共通だと思うのです。今の状況だと、眼科とか整形とか、そういう短期間の入院患者を持っている病院ほど有利だということでは、持っていないところはうらやむ形になるし、持っているところはしてやったりと。こういう制度はいいのでしょうか。私は、やはり公平を旨とすべきというふうに思います。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。神野委員、どうぞ。
○神野委員
 どうしても先ほどの8ページに関して触れたいのですが、杯と横の弾頭の横線はつながっていないのです。これは、将来高度急性期になるとしても、7対1がイコール高度急性とどこにも書いていないのです。恐らくそういう意図で線をつなげていなかったと思うのです。今の7対1の形と弾頭型とは別物である。今、重症管理病棟もあるわけですから、もしかしたら上に5対1もあるかもしれないというふうに思います。
 今の短期の話に行きます。
 これは物によって違うわけでありまして、全部一緒くたにするのは問題があると思います。看護師さんたちが一生懸命何回も診なければいけない患者さんもこの中にはあります。例えば胸腔鏡下でやる手術とか、下肢の静脈瘤切除とか、あるいは先ほどおっしゃった眼科の白内障と全部一緒くたに見るのはちょっと異論を唱えます。物によってあり、なしをやったほうが、より具体的な話なのかなと思います。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。石川委員、どうぞ。
○石川委員
 私もスライド21の論点のところから今の短期のことで始まるのですけれども、論点の下のところで「7対1入院基本料を算定している医療機関は、安定した長期療養を提供するのではなく」というふうに、「安定した」というものを入れなければいけないと思うのです。
 かつ「複雑な病態をもつ急性期」だけではだめで、「かつ不安定な患者に対して、高度な医療を提供するべきだ」という定義だと、さっとくると思うのです。
 そういう観点から言えば、短期滞在の手術基本料の件でございますけれども、リスクのないものについて短期的に入院させて、それを平均在院日数に算定するというのは、ちょっと意図的なものが入ってくるのではないかと思うのです。
 ただ、今、神野委員がおっしゃったように、リスクのある短期入院、手術例もありますので、そういうところはちゃんと見直さないといけないと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにございますか。嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 短期間で、侵襲も少なく手術ができるようになったことは、医療技術が進んでいることの結果で、大変いいことだと思います。その方たちの入院期間を高度・複雑な、非常に体制が整ったところでの在院日数の評価に入れて評価していくのは余り適切でないと思います。せっかく治療技術が進んでいるのですから、そこは平均在院日数から除くということでやっていただいたほうが良いと思います。
○武藤分科会長
 筒井委員、どうぞ。
○筒井委員
 今の意見と同じなのですけれども、ただ、今後、例えばリスクのある手術とかというのが、パスなどで病院の努力によって短期入院が達成されたというところは評価していくべきです。
 今、単純に4泊5日はだめだというような考え方で排除していくのは、病院の努力、意欲をそぐことになってしまうのではないかと思うので、それは注意してやってもらったほうがいいと思います。
○武藤分科会長
 それは留意点ということですか。
○筒井委員
 それは留意点です。
 それから、2025年の姿というのは、急性期の病院を一応、高度急性期病棟と一般急性期病棟に分けています。ですから、今後、高度急性と一般急性を分ける要件が議論されることになると思いますので、ここでは、そのときの議論の資料になるような、今、申し上げたようなパスの使い方等についての資料が提供されるとよいと思います。ただし、もともと急性期というのは国際的に見ても定義が非常に曖昧で、要するに、短い期間の入院であるということを定義しているに過ぎないものが多いのです。逆のことを言えば、今、日本には、本来は、急性期医療をやり得る能力を持ったストラクチャーベースの医療機関がたくさんあるわけですが、それが患者をスクリーニングしていないために、クロニックモデルを適用すべき高齢患者を多く受け入れてしまっているということが問題といえます。今回の改定においては、これらのストラクチャーを備えた病院に、それに相応しい患者を受け入れていただいて、基本的には実力を発揮していってもらえばいいのではないかと思うのです。おそらく、そこの実力の発揮の仕方として、後ほど出てくると思いますけれども、看護必要度でいけば、A項目で医療処置が複数発生しているような患者さんが15%といわず、もっとたくさんいる病院を当面は高度急性期に近い病院とかというふうにするのは一つの指標になるかと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございました。
 短期滞在手術に関しては、スライド47の論点にもありますように、7対1とは別立てで評価していくということが皆さん方の大筋の御意見だと思いました。
 次に、そこから始まって、スライド57の特定除外について御議論をお願いしたいと思います。武久委員、どうぞ。
○武久委員
 その前に19枚目のスライドを見ていただいて、一番上「7対1入院基本料算定病棟の現状について」というところに、「7対1病院にはいろいろな機能がある(例えば、特養から患者を引き受けて看取りを行う等)。」と書いてあるのですが、これは最高のレベルの入院機能なのかと思うのです。要するに、こういうことまで7対1はやると思っている方が一部にいらっしゃるということ自体が非常に驚きなのです。
 心筋梗塞も脳出血もありますから、特養から患者さんを引き受けるのはいいのですけれども、だけど、看取るということは、血圧が下がっても昇圧剤は打たないということ、心臓がとまっても心マッサージはしないということですから、そういう患者さんを7対1という最高の基準で診るのは当然だという意見があること自身、私としては驚きです。
○武藤分科会長
 わかりました。
 今のあれですか。
○石川委員
 今のことです。
○武藤分科会長
 では、石川委員、手短にお願いします。
○石川委員
 それは結果としてそうなったという解釈ではないでしょうか。何も特養から引き受けて看取るという目的で7対1が受け取るとはとても思わないですね。手は尽くしたけれども、結果としてこうなってしまうということではないかと思うのですけれども、いかがでしょうか。
○武久委員
 それは「看取り」とは普通言わないのです。「治療したけれども亡くなった」というのであって、「看取り」という言葉の意味は、広辞苑で引いていただいたらわかると思います。
○武藤分科会長
 そのあたりにしていただいて、スライド57の論点はいかがでしょうか。特定除外制度の見直し案であります。どうぞ。
○石川委員
 先ほどの8ページの図ですけれども、私は、こういうふうに左側の杯形から弾丸状になるということについては、いいと思います。しかし、この間にスムーズな流れが必要だと思います。
 先ほどスライド21の論点のところで述べましたように、7対1入院基本料を算定している医療機関は、長期に安定した療養を提供するのではないことはもう明らかです。
 しかし、複雑な病態をもつ急性期、かつ不安定な患者がいることも事実なのです。それが特定除外の患者さんであったりすることもあるので、平成24年度改定で13対1とか15対1に実施されましたけれども、その影響に対しての検証結果が十分されていないということを踏まえて、今回はこういう検証をした上で、7対1・10対1にも拡大するかを検討すべきだと考えております。
 それでスライド8の図のスムースな移行を目指したほうがいいと思っております。
○武藤分科会長
 安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 今のソフトランディングの話でございますが、7対1の前に72時間ルールというのがございます。看護師の処遇改善、労働環境改善というのが大前提でありましたが、7対1を外しますと、現在の診療報酬体系で72時間ルールを維持するのは大変厳しいものがあります。ここをぜひ配慮していただく。そうすると、かなりスムースにいくのではないかと思います。各論です。
○武藤分科会長
 神野委員、どうぞ。
○神野委員
 今の御意見に賛成です。
 特定除外の話、ここでいきなり外せ、外さぬの話をすると、恐らく集中治療室とか、本当に急性期でばたばたしている病棟の現場のナース、現場のドクターたちから絶対に何をやっているのだと言われると思うのです。
 特定除外全部とは言いませんけれども、丁寧に現場を見ながら考えないと、これを全部外します、そして全部10対1、15対1へ行け、あるいは療養へ行けということになると、受け皿の問題があるわけです。それから病態が非常に複雑な患者さんで特定除外項目を持っていらっしゃる方は誰も診てくれない。現場も一生懸命やっている。そういった姿、光景というのを考慮しないといけない。一括的な議論には反対いたします。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 今の御意見はごもっともだと思います。そういうことを想定して事務局側は「亜急性期(仮称)」というのを、現在の亜急性期病床とは違う機能を広げて、拡大した病床数をつくって、今、神野委員が言ったような患者さんはそこで診られるようにしようという提案だろうと私は理解するわけです。
 というのは、90日以上高度急性期、最高のレベルの7対1で治療してもよくならない患者さんを、では、今後半年診るのですか、1年診るのですかということになるわけです。これはある程度治療効果ということを考えて、幾ら複雑でもこれ以上よくなる見込みが少ないとかいう患者さんが7対1の病床を占領していれば、新しく救急なり高度な医療が必要な患者さんが入院できないということにつながることですので、90日以上というのが特定除外ですから、余りに長期になる場合には、次の「亜急性期(仮称)」または長期療養のほうに患者さんの状態によっては移していくというのが自然の流れだと思います。
○武藤分科会長
 嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 私も今の武久委員の意見と似た考えですが、49ページの90日超えの患者さんの表で見ても90日越えの患者は入院患者の3.7%で、非常にわずかです。それを入院期間に入れて計算しても影響は在院日数が1日程度長くなるだけです。その図は52ページにあります。7対1で特定除外患者を含めても22.5日ですので、約1.5日伸びるだけです。
 7:1入院基本料の全体の在院日数は、13の図をごらんいただくと、既に14日になっております。これが、1日増えても15日ということで、7対1病院の在院日数は十分要件をクリアできるような状況になっています。計算に入れても問題はないのではないでしょうか。
 だから、やむを得ず7対1に入れる患者さんがいらしてもいいと思いますけれども、在院日数の問題はクリアできるので、これは入れてもいいのではないかと思います。
○武藤分科会長
 神野委員、どうぞ。
○神野委員
 55ページを見ると、病棟ごとのレセプト請求金額で7対1・10対1は70万だけれども、医療療養は50万であるということで、これは値段だけの話をしているのでなくて、全体に現場の病態というのは違うはずなのです。これはちょっと乱暴な図ではないかなと言わせていただきます。
 これは後の話になりますけれども、武久委員がおっしゃったような亜急性期病棟という段階的というか、概念からすると、最初に申し上げましたように、病棟単位の入院基本料は必要であると主張させていただきます。
○武藤分科会長
 特定除外に関しては、皆さんの御意見としては、基本的には見直す方向で検討することは合意といいますか、あれですけれども。
 では、高智委員、どうぞ。
○高智委員
 医師の立場からいたしますと、個々の病態像にどうしても着目されると思います。これはわかるのですが、これまでは、スキーム、制度設計上の視点で議論がなされてきたと思っています。
 私どもの考えですが、特定除外制度につきましては、7対1及び10対1といった急性期医療を提供する医療機関としてはふさわしくない制度であるため、ここは廃止する方向で、強く見直していただきたい。
 その際には、13対1及び15対1と同様に平均在院日数に組み入れるか、療養病棟と同様の包括評価にするかという選択性を持たせることが妥当だと考えております。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 何回も繰り返していますように、現場の中では武久委員のおっしゃることはよくわかるのですけれども、これを一気にやられますと、神野委員の表現もありますが、現場が大変混乱するということが起こります。
 今の杯形から弾丸状に移すところで一番大事なのは連携がきちんとできているかどうかということで、57の論点のところで「退院支援の強化と受け皿となる病棟の評価を検討することを前提に」ということがあります。ここがきちんと見えない限りは、今、いきなりそれを廃止するということは無理だと思います。大変なことが起こると思っておりますので、そこはぜひ御理解いただきたいと思います。
○武藤分科会長
 そうですね。幾つかの前提、あるいは留意点を考慮しながらということでしょうかね。
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 今のことに関してです。そういうことのための調査をしたら、7対1の病棟では特定除外の人は3.7%しかなかった。3.7%しかないのに大変なことが起こると言うと、その調査結果でちょっと違和感があるのです。これはどういうことかなと思うのです。
 要するに、嶋森委員がおっしゃったように、別に医療療養にする必要はないと思うのですが、平均在院日数に入れてもたった1.5日しか変わらないという調査結果が出ているわけですし、後の看護必要度で言いますけれども、神野委員もおっしゃったように、看護必要度が重い人がいるとかいうことですが、この調査結果を見ても、看護必要度が軽い人も結構いるわけですから、そういうことから見ると、特定除外、要するに、90日以上まで急性期病院で入院していないといけない状態というのは、現在では理解できないと思います。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 これは地域によってすごい差があるということなのです。地域医療連携はどこでもうまくできているわけではありません。医療提供体制も地域差があるのはもちろんですので、全国一律の調査で合計した日数とかそういうものでやられたのでは地域の表現はできないと思うのです。やはりそこのことは考えていただきたいということです。
○武藤分科会長
 どうぞ。
○武久委員
 それだったら、事務局に地域別に分けたデータを出していただいたらどうでしょうか。
○武藤分科会長
 それでは、次の重症度・看護必要度はかなりボリュームが多いので、そちらのほうに進ませていただいて、また戻ってきていただいてもいいですし、次回の議論につなげてもいいと思います。
 では、重症度・看護必要度に関しての議論であります。59ページから始まって96ページまでですが、いかがでしょうか。神野委員、どうぞ。
○神野委員
 今回の事務局の大体の流れとして、見直すべきだということに関しては賛成いたします。
 例えば呼吸器ケアなどでも、吸痰するだけでもオーケーというレベルと、人工呼吸器を事細かに設定するのと同じレベルの看護必要度というのはいかがなものかと思いますし、時間尿測定も、患者の病態に応じた時間尿測定であって、ただ漫然と時間尿測定をしていてもオーケーということに関しては、やはり疑問を持つということであります。
 ただ、前も申しましたけれども、もともと看護必要度というのはICUにおける重症患者を見分けるためのものであって、それと15対1とか療養病床の患者さんの病態とを比べること自体がナンセンスであったわけであります。
 なので、あくまでもここで言う看護必要度は、先ほどの複雑な病態の急性期においてという前提のもとで看護必要度、その複雑な病態の中での呼吸器ケアとは何ぞや、複雑な病態における時間尿測定とは何ぞやということで、幾つかの条件を変えるということは必要だと思います。
○武藤分科会長
 論点が2つありまして、スライド83と95の2つに分かれていますので、そこに着目していただいて御議論をお願いしたいと思います。筒井委員、どうぞ。
○筒井委員
 看護必要度について神野委員に今、紹介していただいたのですけれども、ICUでつくったのは「重症度」と言いまして、平成14年度につくったものです。
 「重症度・看護必要度」というのは、HCU用のデータを特定機能病院等を中心に、嶋森委員の京大なども参加してつくっていただいて、重症度・看護必要度のHCU用の項目というのをつくっています。
○神野委員
 訂正します。
○筒井委員
 ICU用の項目が入っているのもありますけれども、今の一般急性期用の7対1の項目というのは、今の本当の意味での7対1病院のデータでつくったものなのですが、日本の7対1は、今もそうですし、当時もケアミックスなので、どうしてもこのような変数が残ってしまっていたということで日本の病棟の現実が現れた結果といえます。
 今回、見直しをするというふうに事務局が出しておられる項目の削除等については、タイムスタディのデータなどで見ても、こういうふうにすべきだろうなという結果から、示されているように思います。
 例えば、ここには書いていないのですけれども、血圧測定については、前回も申し上げたのですが、今、非常によい器械が出てきておりまして、ICUなどもほぼ、今日におきましては、全部自動血圧計が導入されておりまして、血圧測定はなくしています。
 7対1にも、かなりこういった使い勝手のよい機器が入っておりまして、看護師さんたちはおわかりになられているので、測定ではなくて、むしろ測定値の評価を看護師さんたちにやってもらったほうが、本来の意味での看護必要度になると思っているところです。したがって、この項目は削除すべきと考えております。
○武藤分科会長
 スライド83の論点はいかがでしょうか。
 まず、「時間尿測定」に関しては、患者が安定している場合。「呼吸ケア」の喀痰吸引を外すこと。「創傷処置」から褥瘡を除くこと。こうした論点がございます。
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 時間尿測定については、先ほどからの議論でいいと思いますけれども、例えば呼吸ケアについては、「外す等の見直しについて」と書いてあるのですが、そもそも重症度・看護必要度というのは医療の必要度だと考えると、「呼吸ケア」で痰の吸引を定義から外すことによって医療としてどうなるのかということについて、例えば武久委員あたりから、これはどうなのだということをちょっとお聞きしたいと思うのです。これは医療の必要度ですから、なくなったら大変なことになる、困るわけですから、これはいかがでしょうか。
○武藤分科会長
 では、武久委員、どうぞ。
○武久委員
 現実問題として、特養や老健でお医者さんが夜いない間、看護師もいないときに、痰が詰まって亡くなる例というのは結構あるわけです。
 医療療養病床も含めて、普通の病院の一般病床も含めると、看護師さんがラウンドして、一定時間以内に喀痰を、場合によっては喉頭鏡を使って奥まで引くことによって喀痰による窒息が防がれているという現状は、急性期も慢性期も普遍的なものだと思いますので、私も石川先生の御意見には賛成です。たまたま療養のほうが喀痰を引く回数が多かったということであって、多分一般病院でも急性期病院のICUでもしょっちゅう喀痰は引いていると思うのです。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 血圧についてですが、ある研修のとき看護師から相談がありました。看護必要度を上げるために頻回に血圧をはかるようにと言われたということでした。恣意的なことが入るのは良くないことと、自動血圧計など器具も発達していますので、これは外していいのではないでしょうか。
 時間尿測定についても、病態によりますが、先ほど療養病棟で、状態が変わらない患者さんにも測定しているという結果をみると、急性期を区別するという意味では不適切ではないかと思います。
 もう一つは、評価研修の際に、必ず正解率を調べますが、この項目は正解率が非常に低くて、理解が不十分な点もありますので、この際、外したほうがよろしいと思います。
 呼吸ケアについては、今の定義だと、療養と急性期の区別がつかないので、急性期にふさわしい呼吸ケアというふうに見直すことが必要かなと思います。
○武藤分科会長
 創傷処置はどうですか。褥瘡を外すこと。
○嶋森委員
 創傷処置については、褥瘡も急性期と慢性期の区別できなくなっています。手術後の傷のケアが必要な人は急性期に多いのですが、褥瘡のケアは療養病棟でも多くて区別がつきません。やはり褥瘡は外したほうが良いのではないかと思います。
○武藤分科会長
 高智委員、どうぞ。
○高智委員
 極めて事務的な視点からでございますが、スライド75の一番最初の水色の枠の中で、これまでも議論がございましたが、時間尿測定のところで「患者の状態が『不変』という状況で行われる時間尿測定は、急性期の重症度・看護必要度の指標として、適切であるといえるか」、これがまさしく論点そのものでございます。
 論理的な判断でいきますと、この問いかけ自体が「適切を欠く」、もしくはメルクマールとしてふさわしくないことを言い表しているのではないか。○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 慢性期、ポストアキュートの病床をやっていると特に驚かされるのは、急性期病院から来る患者さんがたくさんバルーンカテーテルを入れて入院してくるのです。これは、時間尿測定しようと思うと、導尿を留置して、一定時間で尿量がどのぐらいふえたかということを見る必要がある。逆に言うと、A項目の1つの項目をとるためにバルーンカテーテルを入れられると、我々のところでそれを外すのにめちゃくちゃ苦労するのです。なかなか自排尿が出ない。尿意は、訓練をどんどんすれば、ちゃんとできますけれども、そういう意味での悪影響がある可能性もあると思いますので、これは外したほうがいいように思います。
○武藤分科会長
 最後の項目、スライド95、追加項目に関して論点がまとめてあります。これに関してはいかがでしょうか。武久委員、どうぞ。
○武久委員
 リハビリテーションを急性期病院にも入れたらどうかというのがありますけれども、皆さん御存じのように、リハビリテーションを行っているものというのは、特定除外の項目に入っているのです。いたずらに急性期病院でリハビリをずっと続けるということは、医療課が進めております急性期病院の平均在院日数の短縮とか、急性期病院の先鋭化ということから考えますと、ずるずるとリハビリをしているからずっといるのだということに取り違えられる可能性がありますので、私としては、脳卒中ケアセンターとかそういう特殊なところには病棟でのPT・OTの必置義務というのが要るわけですが、そうでもないところにいたずらにリハビリテーションが必要だ、必要だということは、時代に逆行することになる。
○武藤分科会長
 済みません、スライド95の重症度・看護必要度の追加項目です。
○武久委員
 そうですか。済みません。
○武藤分科会長
 ほかにございませんでしょうか。安藤委員、どうぞ。
○安藤委員
 83ページと95ページの論点のところを見ておるのですが、看護必要度において追加するものも考えられる、一緒に削減するものも考えられておるということでございますが、これらについて、いわゆる影響度についてのシミュレーションがされておらぬようですが、今回の調査でこれはできますでしょうか。7対1のところではシミュレーションがあるのです。
○武藤分科会長
 では、事務局からどうぞ。
○一戸補佐
 83ページの呼吸ケア、時間尿測定、創傷処置については、今回、一定程度御意見をいただいたと思います。
 94ページ、95ページの新たに追加する項目の方向性をいただければ、我々としては、それぞれの病棟でどれぐらいの該当率になるかというのを計算することは可能でございます。なので、まず項目の御議論をいただいて方向性をあらかたいただければ、影響については積算できるということです。
○武藤分科会長
 そういうことですので、項目に関して御意見をいただきたいと思います。武久委員、どうぞ。
○武久委員
 この項目は適切だと思うのですけれども、問題は、今、検討されている「亜急性期病棟(仮称)」に対してもこの看護必要度を入れるかどうかということが非常に重要になってくると思うのです。これを入れる場合の想定と入れない場合の想定。また、私がこの間、ポストアキュートの慢性期の病床にも慢性期的な要素を入れた看護必要度を入れてはどうかということをお話しましたが、逆に言うと、今、慢性期に多いような項目と急性期に多いような項目とか出てきています。
 では、看護必要度を「亜急性期(仮称)」に入れるとすると看護必要度のニュアンスが多少変わってくると思いますので、ここは入院医療等の調査・評価分科会ですから急性期病院のことばかりやっているわけではないので、事務局は「亜急性期(仮称)」にも普遍的に該当するような看護必要度を想定なさっているのかどうかについて、ちょっとお聞きしたいと思います。
○武藤分科会長
 事務局からどうぞ。
○一戸補佐
 亜急性期は後で議論しますけれども、亜急性期の機能として挙げているのは、急性期からの受け入れも想定していますので、急性期で見直すことになる看護必要度の項目というのは、そのまま持ってきてもいいのかなと思っております。これは議論のあれですけれども。
 ただ、割合については、今、7対1で15%になっていますが、当然亜急性期で15%になっては、7対1と変わらない状況になりますので、いろんな議論があるかと思っています。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにこの項目に関していかがですか。藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
 95ページの新規項目の件です。これは入院医療の評価なので、悪性腫瘍剤の内服とか麻薬剤の貼付等、外来でもできるものに関しては評価しないほうがいいのではないかなと考えています。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 スライド95で、追加項目だとかそういうのは表にしてもらわないとわからないのですけれども、いずれにしましても、重症度・看護必要度というよりは、やはり医療の必要度なのだから、これは武久委員の今度のいろんな類型化の流れということを表現する点でも、例えば抗血栓塞栓薬の持続点滴とかというのは、医療度といったものに該当するのではないかと思うので、そういう表現に変えていただいて、新たにつくり直すほうが妥当かなというふうな思いもします。
○武藤分科会長
 嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 私は、この項目は非常に重要だと思います。調査をしたときに、在院日数が非常に短くなっていますので、病気の診断がついて治療方針が決まったとき、きちっと説明をされるということが、その後の療養や退院して在宅に帰るとき非常に大きく影響します。今、入院診療計画加算というものもありますが、少し形骸化しているところもありますので、きちっと時間をかけて治療方針を理解していただくことが重要だと思います。
 もう一つ、意思決定支援ということです。最近、親類が入院して、悪性腫瘍ですが、最初、医師から説明されたとき、いきなりだったのでよく理解できなかったようです。今後どうなっていくかというようなことをきちっと説明されるといいのですが、なかなかそれがうまくいっていない。ここは非常に重要なので、ぜひ10分以上の指導とか意思決定支援を入れていただきたいと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員
 私もその点は特にお願いしたいなと思っています。
 患者様の大きな流れからいったら、急性期の病院というのが入り口に当たるわけです。その段階でこうやって機能分化をどんどん図っていきましょうということ自体を患者様、御家族自体がよく御理解していただかないと、この流れは全然進まないということになります。
 そういう意味で、急性期病院というと、機械的に歯車のように流れているようなイメージでして、短期間で流していくような感じがするかもしれませんが、そうでなくて、人間を対象にしているわけで、一番入り口の部分でこれからの見通しだとか、そういうことをきちんと受けとめていただくということが極めて大切だろうと思うのです。そういう意味で極めて重要だろうと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 そろそろ次の項目に行きたいのですが、1つだけですね。では、最後にどうぞ。
○神野委員
 今の指導とか意思決定支援に大賛成なのですけれども、ただ、看護の世界でよくアセスメントとおっしゃいますが、結局、単品で一つずつ話をすると、こんな話になってしまうわけですけれども、例えば呼吸器、あるいは血圧とか創傷とか、こういうアセスメントと次の指導とか、ちょっと見方を変えるようなやり方というのもありなのかなと。それのほうがより実態に即しているし、より高度な看護を提供する急性期病院のあり方なのかなと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、一般病棟入院基本料の最後のその他の指標が残っておりまして、スライド112にその論点が掲げてありますが、これについて御意見をいただきたいと思います。佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員
 先ほど急性期でリハビリテーションをどうするかという話がございましたけれども、急性期のところで入院した段階からリハビリをいかに早く開始するか。退院することを目的にしてやっていくのがもともとリハビリテーションですから、そういう意味で、ここの要素と先ほどの特定除外のものを兼ね合わせて考えるべきではないと思うのです。特定除外の話は一つの区切りをつけなければいけないだろうと思うのですが、そのこととリハビリを兼ねて議論するべきことではないと思います。
○武藤分科会長
 神野委員、どうぞ。
○神野委員
 これも前回お話ししましたけれども、超急性期、高度急性期あるいは急性期と在宅復帰率というのはリンクすべきではないし、もしここでおっしゃる亜急性へ行った、あるいは療養へ行って最後に在宅へ行ったというところまで責任を持てと言われても、今度は急性期が困ってしまうのかなと思いますので、医療の機能分化と連携というキーワードでいくならば、103ページにありましたように、在宅復帰率を云々するというのは、ここではナンセンスかなと思います。
○武藤分科会長
 では、高智委員からどうぞ。
○高智委員
 112ページに関連することです。まず、事務局から提示いただきましたスライド111の図は、1998年のデータソースということで、ちょっと古いようですが、急性期病院において入院時より退院時のADLが下がる傾向にあることは明々白々であるということでございますので、リハビリ等を含むプロトコルを介入することによりADLが改善する傾向が見られることは、事実を反映した書きぶりになっているわけでございます。
 結論を申し上げますと、論点の4つ目の○「高齢者の急性期病院への入院が増える中、入院中のADL低下や褥瘡の発生等を防ぐため、急性期病棟における早期からのリハビリテーション等を要件にすることについてどのように考えるか」という方向性は基本的に賛成したいと思います。ここは、先ほど武久委員からも懸念の材料が提示されたところでございますが、あらかじめわかっている懸念材料であれば、それを取り払う努力をしつつ、未踏の地に歩む部分も含んでおりますので、うまくやっていったらどうか。
 国際比較の観点から申し上げますと、ドイツではリハビリはもちろん医療保険の給付の対象になります。年金保険、労災保険、介護保険、そういった社会保険各法によりましてもリハビリの重要性が条文上でもうたわれているところでありまして、実際、ドイツではリハビリテーションハイデルベルクという財団がございまして、財団ではヨーロッパで最大の規模を誇っておりますが、とにかく寝かしておかない。最低でも現在の機能を維持するとか、目標がきちっと定まった中でリハビリに取り組んでおります。もちろん、医療費の適正化という観点からも特別な配意がなされていると聞いております。
 ここは多少なりとも取り組む方向で、最初から全てということでなくても結構ですので、この考え方を生かす方向でお取り組みいただけたら大変ありがたい。国民・患者のためにもなると思います。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 そのことについてですけれども、111のスライドはちょっと古いし、外国の例ですので、日本での検証も要ると思いますが、確かに早目にリハビリすることは悪いことではないし、私も大変必要だと思います。
 ただし、現在、全国の回復期リハビリ病棟に入院してくる患者さんの、その前にいた急性期病院の入院期間を平均しますと、場所によっては1カ月から3カ月と非常に長期になっているということで、長期間ずっとリハビリをしてからまた回復リハへ来るということはちょっとおかしいわけです。7対1の平均在院日数がこの調査のように14日となっていますから、2週間ぐらいに限定して急性期のリハビリを非常に積極的にやっていくということ、期間を限定すれば大変賛成いたします。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。石川委員、どうぞ。
○石川委員
 スライド112の4番目の急性期病院へのリハビリテーションというのは大賛成で、早期のリハビリテーションの効果は、現場では如実にあらわれていると考えております。ですから、これはいいと思います。
 しかし、3番目の○のDPCデータの提出ということについては、DPCそのものが手挙げということで、まだ議論の余地があるのではないかなと思います。これは突然出てきていますので、もう少し検討するべきだと考えております。
○武藤分科会長
 藤森委員、どうぞ。
○藤森委員
 2点あります。
 1つは、112ページのリハビリテーションです。平均在院日数が14日程度の急性期病院で今、例えば廃用症候群のリハビリが多いのです。ですから、リハビリを分けて、本来の目的のリハビリなのか、例えば肺炎後、廃用症候群になるということで、今、どんどんやられているのが実態なのですが、これはむしろ保険のアブユーズだろうなと思いますので、やるのであれば、ある程度要件を絞っていただいたほうがいいのかなと考えています。
 DPCデータに関しましては、急性期病院で一番高い評価を受けて、非常に手厚い点数をもらっている医療機関をモニタリングする方法がないというのは問題だと思っています。
 今、実際加算がつきますので、医療機関としてはそれなりの点数が入ってきますので、これはぜひ要件にしていって、一つのモデルとしてこういった施策を打った場合に、モニタリングする仕組みを一緒に入れていくということが必要だろうと思っています。
○武藤分科会長
 あと、オペ件数、全麻に関して御意見が出ませんでしたが、いかがでしょうか。高智委員、どうぞ。
○高智委員
 112ページです。急性期医療を提供している医療機関の要件といたしまして、年間の手術件数、全身麻酔による手術件数、DPCデータの提出は非常に重要な役割を果たすものと考えております。また、国民・患者からの支持も期待できると考えております。これらは要件に加えるべきだと申し上げたいわけでございますが、厚生局に届け出た段階でそれがとまってしまうなど、有効活用の障壁となるようなことが起こらないよう、きちっと進めていただきたいと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 では、池田委員、どうぞ。
○池田委員
 DPCデータの提出に関しましては、7対1のところがDPCの支払いを受けることを必ずしも必要としないと思いますが、要するに、7対1の病院に期待されている複雑な病態を持つ急性期の患者さんをきちんと治療しているのかどうか、また、高度な医療が適切に提供されているのかどうかといったことを病院としても証明していく必要があると思います。
 DPCデータでなくて、別のものを調査してもいいにはいいのですが、さまざまな複数のフォーマットが出てくると、また混乱しますし、今回の分科会の中でもDPCデータがかなり有用なデータだということで、資料として出てまいりました。DPCデータの提出というのを要件にするということに賛成です。
○武藤分科会長
 神野委員、どうぞ。
○神野委員
 DPCデータに関しては私も賛成します。
 ただ、「年間手術実施件数や全身麻酔手術件数等」、これだったら外科の病院だけになってしまいますので、「等」のところが大変難しい。内科で一生懸命やっていらっしゃる病院はどういうものをもって診療実績にするかとか、その辺の議論は必要かなと思います。
○武藤分科会長
 それでは、そろそろ12時に近いのですけれども、まだ3項目残っていますので、少し時間を延長させていただいて議論を続けたいと思います。
 次は亜急性期入院についてです。スライド128に論点が掲げてあります。これに関していかがでしょうか。武久委員、どうぞ。
○武久委員
 スライド129の図に書いてある3つの機能については、たしか前々回のときに委員全員がこの3つの機能に賛成したと思いますから、この3つの機能を満足させるような「亜急性期(仮称)」を認めていただければいいのではないかと思います。
○武藤分科会長
 ほかにございますか。高智委員、どうぞ。
○高智委員
 まず、亜急性期入院医療につきましては、現行の病室単位ではなくて、病棟単位のほうが妥当性を帯びていると考えております。
 また、DPCの評価が下がるタイミングで、亜急性期入院医療管理料に転床する場合が指摘されており、評価のあり方を改めて検討すべき段階に来ていると考えます。
 また、亜急性期につきましては、重症度・看護必要度、在宅復帰率、急性期からの受け入れに加えまして、提供した医療に関するデータの提供を要件に織り込むべきだと考えております。
 先ほども申し上げましたが、これは単に提出することに意義があるのではなく、提出されたデータを関係者がいかに有意に活用するかに着目すべきだと思います。
○武藤分科会長
 神野委員、どうぞ。
○神野委員
 ここでは、前回、この話でいきました。
 ただ、医政局のほうのもう一つの入院医療の機能分化等でいろいろ議論されていますので、この辺は整合性をとっていただかないと、診療報酬と届け出制度、あるいは医療法上違うというわけにはいきませんので、事務局にお願いいたします。
○武藤分科会長
 事務局からどうぞ。
○一戸補佐
 医政局の検討はまだ結論に至っていないと思っておりまして、さまざまな議論があって、法律の提出もいつになるかまだわからないという状況ですので、病床の機能分化はもう待ったなしですので、我々としては議論を進めていく必要があるということで、こういう機能でいきたいというのを分科会で御議論いただきたいと思っています。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 ほかに128のスライドに関していかがでしょうか。石川委員、どうぞ。
○石川委員
 私なども会内で両方の議論に関係しているので、ごちゃごちゃになって頭が整理できないところでございます。
 論点の2つ目の○と3つ目の○にありますように、今後も亜急性期入院医療等ということについての議論を尽くすべきではないかと考えております。余り整合性のない中で早急に進めると、また杯形が悪夢のように戻ってくるような感じもありますので、整合性があるような議論をするために、2番目、3番目、評価をきちんとするということでやっていただきたいと要望します。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにございますか。
 ○の2つ目のような要件設定に関して、何か御議論ありますか。嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 論点の2つ目の要件は、先ほどおっしゃっていただいたように必要だと思います。
○武藤分科会長
 3つ目の○、医療の内容に関するデータの提出というのは、具体的にはどんなイメージですか。事務局からどうぞ。
○一戸補佐
 先ほど池田委員がおっしゃったとおりで、このためだけに新しいフォーマットをつくるというのはなかなか難しいと思いますので、既存で比較できるようなデータフォーマットとか、そういったものを活用していただくということも考えるということです。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 このデータについてですが、先ほどのDPCデータでも出ましたけれども、療養病床でも医療区分の非常に細かなデータを出さないといけません。包括医療の場合はほとんどいろんなデータを出さないといけないのですが、出来高だけがフリーパスということは、公平性から言うと非常におかしいのではないか。
 もう一つ、亜急性期ということであれば、先ほどの一戸補佐のおっしゃっていることからいうと、看護必要度というのは、急性期に余りにも特化した項目をどんどん入れてくると、亜急性期に汎用的に使用しにくいというところもあるかと思いますので、もう少し検討していただけたらと思います。
 石川委員がおっしゃった看護必要度でなく医療必要度という御意見については、私もそう思いますけれども、看護師さんは医師の指示のもとに動いているわけでして、別に看護師さんが勝手にルートを3本にしたり、いろいろしているわけではない。これは医師の指示のもとに行う看護師さんがかかわっている業務というふうに仮定すると、名前はこのままでもいいかなと思います。
 以上です。
○武藤分科会長
 ほかにございますでしょうか。佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員
 基本的にはこれについて賛成なのですけれども、○の2つ目のところに「二次救急病院の指定」というのが案として書かれています。救急は、当初3つの機能があるのではないかという中で、緊急時の受け入れということに対応した言葉なのかもしれませんが、現在の二次救急というのは、かなり高いレベルの救急医療そのもののところで動いているような内容だろうと思うのです。緊急時の受け入れというものとちょっと違っているかもしれない。
 だから、亜急性期病床単独の病院というのはあり得ないのかもしれませんけれども、いわゆる急性期と付随してこの病棟があるというのであれば、その病院全体にこういった二次救急の病院機能を当然持っておかなければいかぬと。こういう理解だったら、私はよくわかります。
○武藤分科会長
 筒井委員、どうぞ。
○筒井委員
 この論点で、まず病棟単位ということにしていただくというのが一番大事だと思います。 
 2番目の人員配置とか医療的なデータを組み合わせて分析するというのは、実は現時点でもできるので、先ほどから武久委員が何回も懸念されているように、急性期の項目として重症度・看護必要度を今、整理しようとしているわけですけれども、亜急性期の状態像というのがもう既に大体わかっていますので、それを評価できる項目というのは、今回のデータからも十分算出できるのではないかと思います。
 もう一つ、ICUとHCUの整理も必要かと思いますので、そちらも含めて事務局に案をつくってもらったらいいのではないかと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 先ほどの続きです。ちょっと伝わっていなかったみたいですが、7対1DPCデータみたいな形で出すとか、データの提出を求めることが言われております。これは正確に医療の現状を把握して、次の改定とかそういうところに役立てるということは大変重要なことだと思うのですが、我々のところでは、実際にこういうデータ提出ということについては労働的に大変なこともありますので、ぜひ中医協のほうでデータ提出加算の点数についても十分議論をしていただいて、提案していただきたいと考えております。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 それでは、あと10分ほど、12時15分ぐらいをめどに終わりたいと思います。
 最後の項目は、医療提供体制が不十分な医療機関の機能分化についてです。論点がスライド168に掲げてありますので、残り時間10分ほどで御議論をお願いします。高智委員、どうぞ。
○高智委員
 スライド168です。医療資源の少ない地域に配慮した評価につきましては、該当する地域の患者さんは、他の地域と比べまして若干過小あるいは低位なサービスを受けることが考えられます。
 スライド158では、さまざまな入院患者が混在しているとしながらも、地域に配慮した診療報酬の利用の実態が余り見えてきません。30医療圏に該当する医療機関の直近の経営状況とか、緩和された入院料や加算等が活用されていない理由などを検証いたしまして、これを明らかにする必要があると思います。
 また、別の視点から、こういった地域にこそ補助金を活用する視点をとることはできないか。もちろん、私どもといたしましては、診療報酬については全国一律を旨としておりますが、加算で対応しますと、これは患者負担の増大にもつながりますので、補助金の活用も視野に入れ、両者の役割をすみ分けていくという方向で臨むことが可能かどうかを、ぜひ検討いただけたらと思います。
 病床数の制限や対象地域につきましては、現行の枠、基準を堅持すべきと考えます。
○武藤分科会長
 神野委員、どうぞ。
○神野委員
 基本的なところで間違っていたら教えていただきたいのですけれども、医療提供が困難な地域は患者流出率が20%未満であるということですから、地方だけれどもその医療圏で頑張っているところというふうに先ほども御説明がありました。しかし、実際その地域を見ると、先ほど事務局からもお話があったように、1,000床規模の病院が医療資源の少ない地域にあるというのは、実態からしたら何か違和感があるわけです。
 そうでなくて、もしかしたら患者流出率が高いところというのは、例えば地域に療養病床がないとか、地域に亜急性病床がないとか、地域に急性期病床がないから、しようがないから患者流出が高いわけではないですか。
 これは鶏と卵になりますけれども、患者流出の高いところにこういった複数機能を持つ病棟をつくることによって流出がとまる可能性があるのではないかという見方はできないのか。根本的なことで恐縮です。
○武藤分科会長
 事務局からどうぞ。
○一戸補佐
 その議論は、平成24年改定のときに大体終わっていると認識していまして、自己完結しているところで頑張っているのだけれども、医療従事者を集めるのが困難といったところについて、一定程度配慮した点数設定といいますか、対象病院を絞ってやる。
 1,000床規模と言ったのは説明が不足していましたが、対象地域であってもこの緩和措置を利用できるのは200床未満の病院であって、かつ7対1・10対1の病院でないところ、さらにDPC病院でないところというふうにかなり限定がかかっていますので、そもそもこの加算、緩和措置を利用できる病院の数は100もない程度の数であると思っています。
○武藤分科会長
 武久委員、どうぞ。
○武久委員
 医政局のほうのニュースを見ていますと、病床機能を4つにするとかいうのが出ていましたけれども、地域多機能とか、地域一般病床とか、長期急性期とかいう概念は、「亜急性期(仮称)」の概念とよく似ているわけです。
 現実問題として、8ページのスライドを見てみますと、地域に密着した病床というのは、初期の救急から療養までを含んだ3つの機能を持った概念というふうに、この図を描いた方はお考えになっていると思うのです。そういう意味からすると、ポストアキュート、サブアキュートといわゆる在宅復帰を進めるという意味では、すなわち亜急性期の機能だと思いますので、このようにシンプリファイするほうがいいということになりますと、機能としてはこのような方向になると理解しております。
○武藤分科会長
 石川委員、どうぞ。
○石川委員
 スライド168の論点のところで言えば、論点の真ん中のところが一番重要だということです。
 165ページのスライドは、再掲になっていますけれども、下の赤枠「患者流出割合が低く、かつ医師数、病床数、病院数が少ない2次医療圏があり、限られた医療資源で、患者の状態に応じた一体的な医療を提供する必要がある」、ここを重要として考えて、この論点の2番目の○を重視していただきたいと思います。
○武藤分科会長
 ありがとうございます。
 ほかにございますでしょうか。
 また次回に中間取りまとめの素案の議論をする機会もありますし、今日議論を尽くし切れなかった部分に関しても引き続き議論をする時間もあると思いますので、また次回、引き続いて行いたいと思います。
 では、嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員
 95のスライドの点滴とシリンジポンプのところは、1つにまとめて「シリンジポンプ」にしたほうがいいと思います。
 最後の「抗悪性腫瘍剤の内服」のところですが、「内服」は要らないのではないかということをおっしゃっている委員がいらしたので、ぜひ言わせてください。調査の中で、前は内服を全部外していましたが、ここに書かれている麻薬と抗血栓薬と抗腫瘍剤は急性期で結構使われていて、その管理、その後の経過を観察が大変重要だという意見が現場からたくさんありました。これも御検討いただきたいと思います。
○武藤分科会長
 わかりました。
 時間があとわずかですけれども、言い残したことが何かあれば。次回また議論ができますが、よろしいですか。
 それでは、入院医療等の調査・評価分科会をこれで締めさせていただきたいと思います。どうも御協力ありがとうございました。
 最後にどうぞ。
○一戸補佐
 次回の予定ですけれども、7月の下旬ということで、一番最後の日を一応予定しておりますので、よろしくお願いします。
 今回の議論と、今日はやりませんでしたが、褥瘡とか、診療報酬の簡素化の話とか、特殊疾患の話も含めて、次回、総論的に全部取りまとめの素案を出せればというふうに考えておりますので、よろしくお願いいたします。
○武藤分科会長
 ということであります。
 では、今日は御協力ありがとうございました。

12:13閉会


(了)

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