2013年5月10日　歯科医師ワーキンググループ（第３回）議事録

○高田歯科医師臨床研修専門官　定刻になりましたので、歯科専門職の資質向上検討会 歯科医師ワーキンググループ(第３回)を開催させていただきます。委員の皆様方におかれましては、お忙しい中お集まりいただきましてありがとうございます。本日は歯科医師ワーキングの委員に加えて、歯科医師臨床研修の実施体制等について御講演をいただくために、3名の先生方に参考人としてお越しいただいておりますので、御紹介させていただきます。愛知学院大学の荒木先生、日本歯科大学新潟生命歯学部の関本先生、大阪大学の竹重先生です。
　また、事務局のことですが、4月1日付で人事異動がありましたので、異動のあった者を紹介させていただきます。歯科保健課長補佐の竹内、歯科保健医療調整官の小畑、歯科保健課主査の永井です。また、5月1日からクールビズが始まっております。今日も大変暑くなっておりますので、暑いと感じられた先生はどうぞ上着を脱いでいただけたらと思います。よろしくお願いします。
　以後の進行は、俣木座長にお願いしたいと思います。
○俣木座長　以降の議事進行を私の方で進めます。最初に、事務局から資料の確認をお願いいたします。
○高田歯科医師臨床研修専門官　歯科専門職の資質向上検討会ワーキンググループ議事次第、ワーキンググループの委員名簿、「資料一覧」から資料が始まります。資料1「歯科医師ワーキンググループの概要」、資料2「歯科医師ワーキンググループの今後のスケジュール」、各々1枚紙になっております。資料3「歯科医師臨床研修制度の見直しに係る論点」が2枚紙になっております。参考資料として、「歯科医師臨床研修制度の見直しに係る論点と御意見」がホッチキス留めの両面のものになっております。続いて、本日プレゼンテーションをいただく先生方の資料を綴じています。竹重先生提出資料として「大阪大学での臨床研修実践例」、関本先生提出資料として「歯科医師臨床研修プレゼンテーション」、荒木先生提出資料として「歯科医師臨床研修制度における連携型」、山口委員提出資料として「患者が求める歯科医師とは」です。乱丁、落冊等ありましたら、事務局までお知らせください。
　また、各委員の右側に青いファイルを置いています。本ワーキンググループの過去の資料を会議の際に御活用いただけるよう、用意させていただいています。本日の資料はお持ち帰りいただいてもちろん結構ですが、青いファイルは机上に残していただければと思います。よろしくお願いいたします。また、冒頭のカメラ撮りは、ここまでとさせていただきます。事務局からは以上です。
○俣木座長　本ワーキングでは、主に歯科医師臨床研修の制度の見直しに関する議論、提言をしていくこととしております。事務局より資料1、資料2について説明をお願いいたします。
○永井主査　資料1を御覧ください。本ワーキンググループの目的としては、より質の高い歯科医療を提供できる歯科医師を引き続き養成するため、歯科医師臨床研修制度及び関連する諸制度に関する検討を行うとなっています。想定される主な検討内容は、こちらに記載されているとおりです。
　ワーキンググループの位置付けについても、有識者により検討するということです。医道審議会の歯科医師分科会の中に歯科医師臨床研修部会があり、こちらは臨床研修施設の指定を主な業務としていますが、この部会との連携をしっかり図った上で、このワーキンググループあるいは親会である歯科専門職の資質向上検討会を行っていきたいと考えています。スケジュールは、大体2か月に1回ぐらい開催することを目処にして、平成26年の春頃に意見書を取りまとめ、医政局長へ答申したいと考えております。
　資料2について御説明します。「歯科医師ワーキンググループの今後のスケジュール」ということで資料を準備しました。本日は、3名の参考人の先生方と山口委員よりそれぞれプレゼンテーションをいただきます。また、歯科医師臨床研修制度の見直しに係る論点について、御議論いただくことを予定しております。
　次回の第4回は、6月24日(月)をに協力型臨床研修施設の先生を参考人としてお呼びして、臨床研修実施体制についてプレゼンテーションをしていただく予定です。第5回は、先日、日程を調整させていただいたところですが、7月29日(月)に開催を予定しております。今年の10月～11月頃に1回程度予定をしておりますが、本ワーキンググループの報告書の骨子について御議論いただきたいと考えております。ワーキンググループの骨子について御議論いただいた後に、親会である歯科専門職の資質向上検討会に中間報告ということで、一度御報告をさせていただきたいと考えております。来年の1月～3月頃に2回程度を予定していますが、ワーキンググループの報告書を御議論いただきたいと考えております。ワーキンググループの報告書については、来年度いっぱいでまとめていただいた上で、親会である歯科専門職の資質向上検討会へ報告をさせていただきたいと考えております。現時点では、以上のようなスケジュールを考えております。議論の進捗状況によっては、回数や開催時期について変更があり得ますので、その点については御了承いただければと思います。資料2について事務局からは以上です。
○俣木座長　ただいままでのところで、何か委員から御質問はありませんか。よろしいですか。このワーキングでは、大体このようなスケジュールで進めていきたいということの説明です。
　本日のワーキングの論点に入っていきたいと思います。前回のワーキンググループにおいて、委員の先生方からいろいろ御指摘を頂きました。それを踏まえて、臨床研修施設における実施状況についてのプレゼンテーションを今回もお願いしたいと思います。本日は大阪大学から竹重先生、日本歯科大学新潟生命歯学部から関本先生、愛知学院大学から荒木先生の3名に参考人として御出席いただいております。
　まず、竹重参考人からお願いしたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
○竹重参考人　大阪大学歯学部附属病院臨床研修プログラム責任者の竹重と申します。本日はこのような機会を与えていただき、感謝申し上げます。
　私は「患者確保と協力型臨床研修施設との連携」という視点で、大阪大学歯学部付属病院での臨床研修の実践例についてお話したいと思います。まず、「症例数や患者数の確保について」、大阪大学歯学部付属病院における臨床研修と臨床実習の連携の中での教育診療協力患者の確保の取組を御紹介いたします。続いて、継続して受入実績のない臨床研修施設への対応及び協力型臨床研修施設受入時の留意点について、これも「臨床研修施設との連携」の例を御紹介しながら考えていきたいと思っております。
　教育診療協力患者の確保が難しくなっている背景として、患者の意識が変化していることに加えて、大学病院における専門的で高度な歯科医療を希望する患者が増えてきたことによって、次第に臨床実習・臨床研修対象患者の減少が生じ、それが実習生・研修歯科医のスキルレベルの低下につながり、スキルレベルの低下が臨床実習・臨床研修対象患者が減少する原因になるという悪循環が生じるためと考えております。それに加えて大阪大学では、中之島キャンパスに附属病院があった時代に一般歯科の予約待ちが1年半という時代がありました。すなわち、救急で来られた患者が救急処置を終えられた後、1年半から2年お待ちになって一般歯科の診療を開始するという体制でした。それが吹田キャンパスに移転した後、1年半の予約待ちが問題ではないかという議論が院内でありまして、対応患者数を増加させる努力を各科診療部でした結果、1日の来院数は倍になりました。その結果、5年でその予約待ちがなくなりまして、逆に予約待ちがなくなったことによって、協力患者の確保が難しくなってきたというジレンマがあります。
　というのは、初診で来られた患者には1年半お待ちいただいて、十分経験のある歯科医の診療をお受けになるか、それとも1か月後に協力患者として歯科医師の養成に御協力いただけますかというような対応をしておりました。半分ぐらいの方は学生や研修歯科医の患者として、潤沢に協力患者の確保ができていた時代です。その時代とは今は隔絶の感がありまして、患者の意識も変わってきております。また欧米諸国とは異なりまして、日本では教育診療に協力いただく患者に経済的なメリットを与えることが困難な状況になっております。ですので、患者に安心感と安全感、満足感、さらにメリットもあると感じていただける仕組みを構築する必要があるという議論が沸き起こりました。
　大阪大学では、常に指導歯科医が診療内容をチェックし、主治医と指導医の二重のチェックをお受けいただくことができる安心感、若い歯科医師養成に貢献しているという満足感、研修歯科医に付添い担当歯科医として気楽に相談もでき、また院内他部門での検査、診療の際に同行してもらい、院内連携をスムーズに感じていただけるメリットなどを患者にアピールして、患者との温かい人間関係を構築することで教育診療協力患者として持続的な御協力がいただけるように努力しております。
　また、1口腔単位の診療機会の確保という点から、教育診療に協力していただける新患を確保する必要があります。そこで、大阪大学の新入生3,500名を対象に、臨床研修も兼ねて歯科検診を実施していますが、その中で要治療、要観察、要精密検査と判定された学生に歯学部附属病院の受診を案内して、新患の確保につなげております。継続して受診中の教育診療協力患者から、お知合いを新患として御紹介いただくこともあることなど、教育診療協力患者に安心感、満足感、メリットを感じてもらえるように、まずは温かい人間関係を構築する地道な取組が最も重要なのではないかと感じております。
　さて、平成18年から臨床研修が必修化されましたが、その後はややもすると、臨床実習より臨床研修をより重視する傾向が指摘されることもあり、指導歯科医や患者などの人的資源の限界もあって、臨床実習が形骸化してしまうのではないかという危惧が生じました。このことは、臨床実習生のスキルレベルの低下をきたし、実習生のスキルレベル低下は研修歯科医のスキルレベル低下へと連鎖することから、歯学部附属病院として早急な対策が望まれてきました。そこで大阪大学歯学部附属病院では、臨床実習と臨床研修の両立を図るために、これまで診療参加型の臨床実習を行ってきた伝統を継承しつつ新たな環境への対応が可能な卒前臨床実習と臨床研修の密接な連携を模索しています。すなわち、臨床実習と臨床研修の開始時期が異なることを活用した「開始時期屋根瓦方式」と、指導歯科医、レジデント、研修歯科医、臨床実習生による「チーム屋根瓦方式」を合わせた「ダブル屋根瓦方式」でクリニカルチームとして担当医制度を維持し、臨床実習と臨床研修を均衡させながらそれらの充実を図っております。
　大阪大学歯学部における臨床実習と臨床研修のスケジュールを、模式的に示した図を掲載しております。本学では、臨床実習は5年の9月に見学中心で開始し、10月から診療参加型の実習が始まります。この9月から10月については、臨床実習生5年生と6年生が、これも屋根瓦方式で引継ぎを行います。ですから、先生によっては「トリプル屋根瓦方式」と言う先生もおりますが、そういう実態があります。その後3月に春休み、7～8月に夏休みを交替で取りまして、6年生の10月に臨床実習が終了します。一方、臨床研修に関しては4月から翌年の3月まで1年間のスケジュールとして実施していますが、4月はセミナー等の座学中心研修が実施されています。つまり臨床実習生、研修歯科医のどちらも、1年間のうち1か月程度は診療室に出てこられない、あるいはセミナーなど診療室外での研修が主体となる期間が存在します。
　「開始時期屋根瓦方式」では、この診療室に出てこられない期間が臨床実習生と研修歯科医で異なっていることを利用して、お互いに補完し合い、さらにそれを契機として主体的に診療行為を行おうとするものです。臨床実習開始当初の10月～3月までは、まだ臨床実習生が診療に慣れていないこともありまして、研修歯科医が主体となって診療を行い、実習生がそれを介助しながら徐々に臨床に慣れていきます。4月になると、前年度の研修歯科医がいなくなりまして、次の新しい研修歯科医が参ります。研修歯科医は次学年への引継ぎとなりますが、当初はセミナー中心の研修プログラムが用意され、診療室では症例内容を熟知した臨床実習生がその患者の診療に主体的に当たることになります。その後、夏休みころまでは臨床実習生が主体となり、研修歯科医が場合によっては介助する形を取ることもあります。
　「チーム屋根瓦方式」では、臨床実習生、研修歯科医、レジデント、指導歯科医がお互いに重なり合うことによって、臨床実習生は次学年との交替時に、上級生が下級生に必要なアドバイスを行う方式も取っております。これは先ほど紹介したとおりです。研修歯科医は指導歯科医、レジデントの指導を受けながら、同時に臨床実習生に必要なアドバイスを行っております。レジデントは指導歯科医の指導を受けながら、研修歯科医に必要な臨床指導を行うことで、将来の指導歯科医としての修行ともなる期間です。指導歯科医は、これらのチームを統括するという役目を担うことで、指導歯科医不足の解消を目指そうというものです。
　以上をまとめると、ダブル屋根瓦方式を採用することによって、教育診療協力患者が確保しやすくなる。教育診療協力患者及び指導歯科医の人的資源としての効率化が図れる。研修歯科医にとっては、後輩の学生に常に見られているという緊張感から研修効果の向上が期待できる。実習生にとっては、卒業後の自分の姿がイメージできるといった効果が期待できます。その一方で、実習生が常に研修歯科医の介助役になってしまうのではないかという危惧も当初指摘されました。これに対して本学では、先ほど御紹介した臨床実習の開始時期が臨床研修開始時期と6か月ずれていることを利用して、一方が次の学年に引き継げる時期には他方が主体的に治療を担当し、患者の引継ぎがスムーズに行えるだけでなく、臨床実習に慣れた4月以降は実習生が主体となり、研修歯科医がそれを介助する形態を取ることによって、診療参加型の臨床実習と診療主体の臨床研修の両立を図っております。
　写真が2種類、研修歯科医が主治医となっているチームの様子と、臨床実習生が主治医となっているチームの様子があります。研修歯科医が主治医となっているケースでは、研修歯科医はレジデントが介助に当たります。
　臨床実習生が主治医となる例では、研修歯科医はレジデントが介助及び一部の診療のサポートに回ります。また、研修歯科医、臨床実習生ともに、バックヤードや受付を担当することによって、診療室の管理・運営を学んでいきますが、その引継ぎも6か月のずれを有効に活用しております。
　教育診療の中心となる一般歯科総合センターでは、パーティションのくり抜き窓や切れ目から複数の診療の様子を指導歯科医やレジデントが観察できるようになっております。指導歯科医の目が行き届きやすい設計となっており、クリニカルチームの診療を想定した設計となっております。
　今後の課題として、以下の4点が考えられます。1番目はクリニカルチームの3名と患者の計4名の都合を調整して予約日を決めなければいけないことから、予約の間隔が空いてしまうことがあります。2番目は、予約の日時を変更する要請が患者からあった場合に、その作業が非常に煩雑となっております。臨床実習生が研修歯科医に遠慮してしまうことが場合によってはあります。臨床実習生と研修歯科医の人間関係が研修効果に影響を及ぼすことがあります。特に研修歯科医です。2年間の期間の違いがありますので、自分がなぜ介助者だということが理解できないでクレームを申し立てることも稀にあります。
　続いて、「協力型臨床研修施設との連携に関わる問題点」を考えたいと思います。お示ししたのは、臨床研修制度開始以来の大阪大学複合型プログラムの研修医の受入実績と、全施設数の推移です。施設数は、平成23年度まで右肩上がりに増加し、定員20名のプログラムで69施設までになりました。しかしながら、平成22年度から当該年度の採用を希望しないという施設が現れ始めるようになり、同時に群内マッチングで同一事業施設に複数の研修歯科医がマッチする傾向、すなわち研修歯科医の人気が集中してしまう施設が現れ始めました。このことから、研修施設の質の格差が広がっているという推察をしております。
　そこで、やる気もなく人気もない施設に群から外れてもらい、やる気があるのに人気のない施設をサポートする対策を講じることとなりました。まず、臨床研修施設としての活動が十分でないと判断された施設に対して、群から一時的に辞退をしていただくことが平成24年の管理委員会で決定されております。具体的には、研修歯科医受入希望が連続2年以上ないとき。臨床研修説明会参加状況で連続2年以上ないとき。研修管理委員会出席状況で1年以上出席がないとき。研修歯科医受入状況で4年以上受入実績のないとき。以上の項目に該当する場合は勧告の対象となるという取決めをし、当日欠席された協力型臨床研修施設にもこのことを周知いたしました。この結果、平成25年度の採用希望無しが、それまで5、7、6ときていたのが2施設に減っております。また、平成24年度の管理委員会の出席状況が目覚ましく改善いたしました。
　次に、協力型臨床研修施設との連携を高めるために実施している3つの事例を御紹介いたします。まず、協力型臨床施設訪問です。これは施設の新規申請時に行っているものと、当該年度研修歯科医が研修中の施設を訪問するケースの2種類があります。協力型施設数が66を超えた平成23年度以降は、新規申請のあった施設を事前に訪問し、施設責任者・指導歯科医との面談。設備、スタッフ、診療状況の視察を行うこととなりました。研修歯科医が研修中の施設の訪問は、年にもよりますが5～10の施設の訪問を行っております。プログラム責任者、副プログラム責任者、事務担当の三者で訪問し、指導歯科医、研修歯科医をそれぞれ個別に面談し、なおかつ研修環境の視察、その後の公表及び改善の申入れを実施しております。
　次に、臨床研修の説明会の参加です。ちょうど明日、今年度の臨床研修説明会を予定しております。この会に、協力型臨床研修施設及び附属病院の中の診療科部にブースでの個別指導面談を行っていただく機会を設けております。協力型施設の中には、やる気があるのに人気がない、若しくは人気の陰ってきた施設があります。こういう施設には、臨床研修説明会にブースでの参加を呼びかけております。人気のある施設での実態を探っていただくとともに、施設間の交流の中でカリキュラムなどの情報交換を行っていただくように助言・指導をしております。
　安心・安全に臨床研修を行うためには、医療安全を含むインシデントの収集が欠かせませんが、臨床研修開始当初は協力型臨床研修施設でのインシデントの収集をする体制ではありませんでした。事故につながる重大なインシデントの報告はしてもらっていたものの、軽微なインシデントの実態の把握ができていないことを反省し、平成21年度から協力型臨床研修施設でのインシデントを収集するシステムを構築しました。毎月施設から報告を頂き、それをまとめ、協力型臨床研修施設のインシデント発生の時期的傾向、インシデント内容などを全施設にフィードバックするようにしております。図に示すように、年によって多少、数が変動しております。大体、平均して20前後のインシデントが発生していますが、インシデントの基準は必ずしも施設によって一致していないためか、年度による変動がこのようにあります。
　協力型臨床研修施設での臨床研修開始時の7月は、受付対応、検査・診療のインシデントが多く、また実際に患者をみはじめて少し慣れてきたころと思われる9月、10月、11月に診療に関するインシデントが起こる傾向があります。インシデントの収集を行うことで、協力型臨床研修施設での臨床研修の資質の向上が図れると考えられることから、今後も安心・安全な臨床研修の実施に向けて、協力型臨床研修施設との連携をますます図っていきたいと思っております。
　以上をまとめますと、協力型臨床研修施設の連携において、管理型臨床研修施設は協力型臨床研修施設を管理するという姿勢ではなく、ともに問題解決を図るパートナーという意識が必要と考えられる次第です。御清聴ありがとうございました。
○俣木座長　ただいまの竹重先生からの説明に対して、何か委員の方々から御質問等はありませんか。
○小森委員　教えていただきたい点が2点あります。協力型臨床研修施設に関わる申し合わせの辞退勧告が4点目安がありましたが、これは「かつ」でよろしいのでしょうか。4つ全てを満たしたものが勧告。
○竹重参考人　4つのどれかに該当すると、協議の対象になります。
○小森委員　実際に勧告をされたケースはありますか。
○竹重参考人　ありません。昨年の3月にこの取決めがありまして、連続2年という期間がまだ経過しておりません。管理委員会の出席状況だけは1年での集計ができておりますが、従来10以上の施設が出席されてなかったのですが、平成24年度については2、3施設を除いて全部出席されるようになりました。また、その2、3施設のうちの1施設は、自ら平成25年度には参加を辞退されました。
○小森委員　採用希望無しの所が減少したということですが、一定の傾向、例えば人員、スタッフ、設備が整っているというような要件が主であるのか、院長を中心とした方々の研修歯科医に対する熱意が主たる要因、いろいろな場合があると思いますが、そういう一定の傾向というのはありましたか。
○竹重参考人　採用希望無しの実態を調べると、その年度に研修施設に加わってきたにもかかわらず、その年は採用しないという希望を出される施設もありました。明らかに、施設の看板として臨床研修施設指定証が欲しいのではないかという推測があります。ですから、そういう施設を洗い出して、なんとか改善したいという思いがこの申合せにつながっております。
○小森委員　そうすると言葉が悪いのですが、人員、スタッフ等の施設基準等々、あるいはまた熱意という問題ではなくて、モラルハザードが起こっている可能性があると。
○竹重参考人　その施設基準を満たさない場合は自己申告していただいて、その場で施設から外れていただいております。ですから、69、69、68と、この3年度は数が余り変動しておりませんが、実は数施設入って、数施設出ていくという入れ替りが起こっております。
○小森委員　ありがとうございました。
○俣木座長　他にありませんか。
○藤井委員　屋根瓦方式につきましては、以前より診療参加型の臨床実習、臨床研修を実践する上で理想的なシステムのように拝見してきましたが、歯科医師免許を持っていない学生が行う臨床実習と、歯科医師免許を持っている研修歯科医が行う臨床研修を区別しにくくなるのではという疑問もあります。何度かこの席でも質問させていただいたことがありますが、先生の所では、この件に関してどのように対処されていますか。
○竹重参考人　実際に指導しておりまして、お恥ずかしい話ですが、全く差がないというのが私の実感です。というのは、クリニカルチームの中で意欲的に患者を診たいと申し出て、それなりに頑張る臨床実習生は、もともと能力が高い、努力のできる臨床実習生が、当初、主治医として開始することが多い傾向があります。半年経って、患者の共感をより強く得られているのは、場合によっては臨床実習生の方だったりするケースもありまして、果たしてこの2年間、研修歯科医に我々が何を教えていたのだろうという自問自答をすることもあります。ですから、全く個人による変動で身分による差は余りないのではないか。機会さえ与えてあげれば、同じぐらい伸びていくのではないかという気がしております。
○藤井委員　もう1つよろしいですか。今のお話は実際にそうだと確かに思います。個人のパーソナリティやスキルによって、学生の方ができるということは十分考えられると思いますが、そうなってくると歯科医師免許というライセンスを何のために取得するのだという話も出てきそうな気がします。この点につきましてはどのようにお考えでしょうか。
○竹重参考人　ライセンスは何のために取るのか。ライセンスを持っている研修歯科医をどう育てるかという意味ですか。
○藤井委員　ライセンスを持っているからこそ何かができるという、学生と研修歯科医の違いがあってもいいのではないかなと思います。彼らが一緒になると非常に区別をつけにくくなるということなのでしょうか。
○竹重参考人　残念ながら、ライセンスを持っているかどうかというのは歯科医師登録がされているかどうかの差であって、例えばある技能が格段に研修歯科医が上だという有意差が、クリニカルチームの中で明瞭には出てこない。おおむね、研修歯科医の方がよくできます。経験もあるし、いろいろなことがよく入るようになっています。けれども、一部の実習生には、そのグループに入れるぐらいの能力を臨床実習開始当初から持っている者もおります。
○藤井委員　分かりました。ありがとうございます。
○秋山委員　協力型臨床研修施設との連携のところで教えていただきたいのですが、平成18年度から平成25年度にかけて、指定の取消しをされた施設数は幾つあるのか、把握されていれば教えていただきたいです。
○竹重参考人　指定の取消しをこちらからした施設の数でしょうか。。
○秋山委員　向こうから出されてもいいのですが、この中で、もう組まないと。平成25年度は68が全施設でありますが、新しくなった施設とやめていく施設が多分あると思いますので。
○竹重参考人　例年2、3の施設が入れ替わっております。正確な数字は今持っておりません。
○秋山委員　協力型臨床研修施設としての指定取消しを出された所はないのですか。
○竹重参考人　指定取消しというより、要件を満たさないという申告を自らされて、取り下げられたというケースです。
○秋山委員　あと、この施設の中で並行申請を行っている所と、大阪大学病院と単独で組まれている所の状況把握等はなされているでしょうか。
○竹重参考人　それは事務方の資料にあります。施設訪問をすると、先生が今おっしゃった複数の管理型臨床研修施設群に入っておられる協力型臨床研修施設での訪問というのは、少し視点を変えて訪問いたします。というのは、その施設からの研修歯科医と我々の施設から行っている研修歯科医のスタッフとの人間的な関係がどうかとか、そういうことも踏まえていろいろ実施いたします。我々の施設は転籍型の施設になりまして、お給料がその開業医さんから出ます。一方、一部の大学は出向型になりまして、お給料が元の管理型臨床研修施設から出ております。ですから、スタッフにしてみれば一方は自分の歯科医院から給与が出ていて、もう一方は大学から出ている。なのに、できるのはこちらではないか、というような指摘で、つらく感じる人が中にはいます。
○秋山委員　日本歯科大学病院でも同じようなことが起きます。同じことを研修歯科医が行っても給料が違うという部分がありますので、その辺をどうやって解決なさっているのかというところを教えていただければと思います。
○竹重参考人　まず我々の所は、6年生の11月に群内マッチングというのを行っております。協力型臨床研修施設と研修歯科医希望者との個別の面談を必ずやっていただいて、双方が希望するマッチングを例年しております。9割方、第1希望同士が組み合わされます。ですから、1年間は自分が希望した施設だから、自分が採用を決めた研修歯科医だからというところで前向きに考えていただいて、そういうトラブルを、まずは施設の中で乗り切っていただく工夫をしております。
○山口委員　遅れてきて質問するのはどうかと思ったのですが、今、藤井委員の御質問のお答えを伺っていて臨床実習生と研修歯科医とで、時には実習生の方が伸びることもあるという話にショッキングを受けました。むしろ有効な研修をするために、何かお考えの中で、学生の間にこれは踏まえておかないといけないというもの、これは学生の間にやっておけば、さらに有効な研修になるというようなものがあるとお感じになっていらっしゃったら、その内容を教えていただきたいと思います。
○竹重参考人　学生の間に、是非診療参加型という名称だけではなくて、実際に主治医として患者に主体的に当たる経験が必要だと感じております。患者とのコミュニケーションの中で、歯科医師として頑張っていこうというモチベーションも上がっていきますし、何しろ患者からの感謝の言葉を将来に向けてのエネルギーに変えていく学生が多く見られることから、そういう方向かなと思っております。
○俣木座長　ほかはよろしいでしょうか。
○小正委員　診療参加型の臨床実習と臨床研修の両立ということで、非常に素晴らしいプログラムだなと感じておりますが、聞き漏らしているのだと思いますが、卒前教育の臨床実習の開始は5年生の10月ですか。
○竹重参考人　5年生の9月です。
○小正委員　それまでは学生は座学。
○竹重参考人　座学とファントム実習、模型実習です。
○小正委員　それと、この学生と臨床研修は同じフロアで皆さんされるということですか。
○竹重参考人　同じフロアで同じ診療室でやっております。
○小正委員　そこでは受付とかカルテの取扱いとか、そういうものも全部この人たちがやる。
○竹重参考人　一般歯科総合センターでは、全部学生が運営しています。
○小正委員　受付の方はおられないということですか。
○竹重参考人　相談できる所にはおりますが、基本的に研修歯科医と臨床実習生が運営しております。当初、受付等患者の対応ができるのかという危惧がありましたが、今は十分にできると思っております。
○俣木座長　竹重先生どうもありがとうございました。引き続きまして、関本先生からプレゼンテーションをお願いいたします。
○関本参考人　
日本歯科大学新潟生命歯学部の関本です。竹重先生のようにきれいな資料ではないので、大変申し訳ありませんが、よろしくお願いいたします。
　私ども日本歯科大学は、東京の附属病院と新潟の新潟病院があります。我々は新潟病院で研修を行っています。プログラムとしては、1年間ずっと病院で研修を受ける単独型、4か月間のみ外へ出ていく短期複合型、8か月間外へ出ていく長期複合型の3つのプログラムです。先ほどから出ておりました患者をどう配当していくかですが、基本的には紹介患者以外は新潟病院では研修歯科医、学生の担当患者としております。先ほどから、どこで選別をするかという話がありましたが、基本的に研修歯科医の到達目標と学生の到達目標が異なっておりますので、その到達目標に合うような形で患者を分けていく。それから当然、症例の難しさということで指導医の判断で、これは研修歯科医がやります、これは学生がやります、これは指導歯科医がやりますという形で分けてやっています。
　実際の研修歯科医は今現在、1人当たりの純患者数が年間25～30名を診ています。これは平均ですので、単独型は当然多くなりますし、長期プログラムでは少なくなりますので、その平均になります。1か月の延べ患者数は約40名です。これを１日に換算すると、1日2名の患者を研修歯科医が診ているということで、例えば午前中1名、午後1名になります。新潟病院では、研修歯科医2人が1つのペアを取っていて、1人が診療するときには1人が介助をして、お互いに研修をしていく形を取っています。見学あるいは介助の患者数は一切カウントされておりません。実際に研修歯科医が研修をやった、診療を行った人数です。
　論点で、症例数や患者数についてどのように考えるかということと、基本的な診療能力を身に付けるための数としてどうかというものがありました。確かに、この40名で基本的診療能力を確実に身に付けさせるのは非常に難しいと思います。ただ、我々1年間の臨床研修をやって、その後、これは希望者ですが、次年度の専門研修、後期研修を行っております。これにつながる基礎は身に付いていると思っています。
　ローテート方式、総診方式は、東京も新潟もそうですが、補綴、保存等の診療科は既にありません。全てが総合診療科になっていますので、総合診療科での診療になります。そうすると、ここに書かせていただきましたが、1口腔単位の治療計画の立案には向いています。ただ、専門性になるとなかなか難しいということもありますので、新潟病院では総合診療科以外でセンター研修を実施しております。これについては、また後で触れたいと思います。
　患者は地域性もありますが、疾病構造の変化や大学病院の特性ということで、今現在、総義歯、抜髄の症例が少ない傾向にあります。これは臨床実習においても、全く同じ傾向です。このような症例の偏り、不足に関しては、大学病院だけではできませんので、大学病院以外の施設で症例をこなしてくれることを期待しており、院外の施設、診療所で是非やってほしいと考えております。今後の方針として協力型の施設とすり合わせをしていこうと考えております。
　その次のテーマは、継続して受入実績のない臨床研修施設についてどのように考えるか。管理型臨床研修施設の権限で群構成から削除することについてどのように考えるか、という話です。今現在では、管理型臨床研修施設の権限で、例えばその診療所を取り消すことはできませんので、相手から取り消したいというのを待つしかない状況です。先ほど竹重先生からもお話がありましたが、意図的に長年受入れのない施設があります。あるいは、群内マッチングをやっていますが、全く参加をしなくなった例もあります。管理委員会への出席を求めても、全く管理委員会に出席してこない施設もあります。あるいは、指導状況が非常に不適切な施設もありますので、できれば管理型臨床研修施設の権限で群構成から削除することができればいいかなと思います。
　先ほどこの話もありました。指導歯科医資格の取得あるいは臨床研修施設指定証の取得のみを目的として指導医講習会を受けて、指定証だけをもらってそれを待合室に飾り、受け入れは全くない施設もあります。ですので、こちらとしては登録を取り消していただけませんかとお願いしますが、なしのつぶてという状況も一部にあります。
　こうなると1つ大きな問題があります。その前に具体的なお話をしますが、今、新潟病院では協力型臨床研修施設が103施設あります。受入施設の実績があるのは、そのうちの15施設程度です。では、もっと協力型臨床研修施設の登録を減らせばいいだろうという考えもありますが、我々としては研修歯科医になるべく多くの選択肢を持たせたいということで、一定の条件に合っていれば全て登録をしていただきます。また、この103施設の9割以上は県外です。新潟県内あるいは新潟市内の研修施設は非常に少ないですので、ほとんどが北海道から沖縄まで遠くへ出ていくということが実態としてあります。
　このように受入れのない施設についても、毎年報告書を提出することになっています。受け入れた施設は積極的に報告書を出していただきますが、受け入れていない施設は報告書を出していただけません。これは事務方で、何回も催促をいたします。この事務的な時間の無駄というか、何回も電話をする、手紙を出す労力は非常に大変です。
　2番目に書きました指導歯科医講習会がありますが、当然、指導の仕方は経時的に変わってきますし、いろいろな指導の仕方が開発されたりしていますので、是非そのフォローアップ講習会を定期的に開催して参加を求めてやっていただければと思います。臨床研修施設及び指導歯科医への定期的な評価システムをもし構築できれば、臨床研修施設登録の改善や取消しを検討していただくこともお願いできればと思います。
　次は、いずれの臨床研修群にも属さない臨床研修施設についてはどうかというお話です。一般診療から全身管理を含む病棟研修、在宅までの全てのカリキュラムが整っていれば、いずれの群に属さなくても問題ないと思いますが、一部口腔外科に特化したような施設は臨床研修の趣旨から外れてしまう可能性があります。そういう臨床研修施設が存在をしますので、一般診療実施可能な協力型臨床研修施設とともに研修を実施したらどうだろうと考えます。
　協力型の施設を確保するときの条件や重要視している点です。まず、我々の管理型に施設登録してもらう条件として、群内マッチングに参加をし、これは東京と一緒ですが、財団でやっているマッチングと同様のアルゴリズムを使用してやっています。県外の場合は、宿泊施設を提供していただくこと。新潟の学生が複合型に行く場合には、アパートをそのまま残してアパート代を払いながら外へ出ていくため、必ず協力型で用意をしていただきたいということです。それから、給与は大学は払いません。必ず協力型で払っていただく。この点を了承していただければ、登録施設としてお願いをしますとしています。
　次に、協力型臨床研修施設の受入状況をどのように把握しているかです。受入状況については、施設からの自己申告を参考にせざるを得ません。並行申請をしている所はこちらで把握をしていますが、1施設当たりの規定上の受入定員数をオーバーするおそれが当然あります。そこで新潟病院では並行申請をしている施設については、最大受入定員数の中で新潟病院の割当人数をまず決めてくださいとお願いをします。ただ、国家試験で不合格になることがあります。そうすると、3人は行きませんので2人になることもあります、ということを了解していただいています。受け入れている施設については竹重先生と同じですが、指導歯科医が訪問をして、研修歯科医がいる間にどういう研修をしているのかを実態調査しています。
　最後に、日本歯科大学は病院が2つあります。1つは都心にあり、1つは地方にありますので、我々の臨床研修の重視している点は、地域に密着した歯科医療を行う歯科医師を養成したいということです。ここに書いてありますが、特に特徴的なのは訪問診療研修を義務化しています。必ず訪問歯科診療を学生と一緒に行くことをやっています。それから、関連病院が5つほどあります。総合病院ですが、ここへ行って病院歯科を勉強する。そして退院時カンファレンスに参加をして、それを在宅診療につなげていくことを研修として行っています。保健所研修を行っております。保健所は13か所、研修協力施設として登録していただいております。保健所でやっている歯科医師の仕事というものをここで学んでいただきます。それから、先ほどお話した選択研修は、ここに書いてある口腔外科、小児歯科等々特殊外来まで選択をしてもらって結構ですということです。
　それから、我々新潟病院は土曜日に総合診療科、小児歯科、矯正歯科をオープンしていますので、ローテーションで臨床研修歯科医が出勤をいたします。この時間帯は学生がおりませんので、指導歯科医と臨床研修歯科医の密着した研修指導ができます。ローテーションで出勤しますので、その分は代休として振替休日を与える方法を取っています。
　改善点は、管理型と協力型、協力型間での評価基準の整合性ということで、最後にその評価のすり合わせをしますが、どちらかというと協力型臨床研修施設の方が厳しい点数を付けていただいております。どうしても、管理型臨床研修施設の方が若干甘めの傾向があります。2番目は、協力型臨床研修施設とのプログラムのすり合わせということで、先ほどお話しました病院でできないものは診療所でやっていただきたいということを少し調整したいと思っています。それから、我々の新潟病院は自校出身者が9割以上で、臨床実習からつながっていきますので、緊張感が薄れてしまう指導歯科医、研修歯科医の存在が一部にあります。
　今後の方針ですが、協力型臨床研修施設が増加をしております。先ほどから何回もお話しをしておりますが、長期型の8か月のプログラムの定員数を増やして、なるべく大学病院ではなく診療所で研修をする形態を取っていきたいと思っています。それから協力型臨床研修施設の管理型臨床研修施設への移行を推進していきたい。管理型になって、直接研修歯科医を採用していただきたいというお願いをしていきたいと思っています。
　単独型プログラムについて、どのようなものかを少しお話します。単独型プログラムを当初作ったときは、外に出せない研修歯科医というか、診療所に御迷惑をおかけするような臨床研修歯科医を病院で責任を持って育てようという思いで作ったのですが、今考え方が変わりまして、構わず、むしろ診療所で叩き上げてもらおうと考えています。単独型臨床研修施設については、今後大学を背負って立つ人材を育成していきたいということで、どちらかというと優秀な人を採って大学に入ってもらって、大学を背負っていってもらいたいということで単独型プログラムを作っています。早口で申し訳ありませんが、以上です。
に身に付けさせるのは非常に難しいと思います。ただ、我々1年間の臨床研修をやって、その後、これは希望者ですが、次年度の専門研修、後期研修を行っております。これにつながる基礎は身に付いていると思っています。
　ローテート方式、総診方式は、東京も新潟もそうですが、補綴、保存等の診療科は既にありません。全てが総合診療科になっていますので、総合診療科での診療になります。そうすると、ここに書かせていただきましたが、1口腔単位の治療計画の立案には向いていますと。ただ、専門性になるとなかなか難しいということもありますので、新潟病院では総合診療科以外でセンター研修を実施しております。これについては、また後で触れたいと思います。
　患者は地域性もありますが、疾病構造の変化や大学病院の特性ということで、今現在、総義歯、抜髄の症例が少ない傾向にあります。これは臨床実習においても、全く同じ傾向です。このような症例の偏り、不足に関しては、大学病院だけではできませんので、大学病院以外の施設で症例をこなしていることを期待しており、院外の施設、診療所で是非やってほしいと考えております。今後の方針として協力型の施設とすり合わせをしていこうと考えております。
　その次のテーマは、継続して受入実績のない臨床研修施設についてどのように考えるか。管理型臨床研修施設の権限で群構成から削除することについてどのように考えるか、という話です。今現在では、管理型臨床研修施設の権限で、例えばその診療所を取り消すことはできませんので、相手から取り消したいというのを待つしかない状況です。先ほど竹重先生からもお話がありましたが、意図的に長年受入れのない施設があります。あるいは、群内マッチングをやっていますが、全く参加をしなくなった例もあります。管理委員会への出席を求めても、全く管理委員会に出席してこない施設もあります。あるいは、指導状況が非常に不適切な施設もありますので、できれば管理型臨床研修施設の権限で群構成から削除することができればいいかなと思います。
　先ほどこの話もありました。指導歯科医資格の取得あるいは臨床研修施設指定証の取得のみを目的として指導医講習会を受けて、指定証だけをもらってそれを待合室に飾り、受け入れは全くない施設もあります。ですので、こちらとしては登録を取り消していただけませんかとお願いしますが、なしのつぶてという状況も一部にあります。
　こうなると1つ大きな問題があります。その前に具体的なお話をしますが、今、新潟病院では協力型臨床研修施設が103施設あります。受入施設の実績があるのは、そのうちの15施設程度です。では、もっと協力型臨床研修施設の登録を減らせばいいだろうという考えもありますが、我々としては研修歯科医になるべく多くの選択肢を持たせたいということで、一定の条件に合っていれば全て登録をしていただくということです。また、この103施設の9割以上は県外です。新潟県内あるいは新潟市内の研修施設は非常に少ないですので、ほとんどが北海道から沖縄まで遠くへ出ていくということが実態としてあります。
　このように受入れのない施設についても、毎年報告書を提出することになっています。受け入れた施設は積極的に報告書を出していただきますが、受け入れていない施設は報告書を出していただけません。これは事務方で、何回も催促をいたします。この事務的な時間の無駄というか、何回も電話をする、手紙を出す労力は非常に大変だということです。
　2番目に書きました指導歯科医講習会がありますが、当然、指導の仕方は経時的に変わってきますし、いろいろな指導の仕方が開発されたりしていますので、是非そのフォローアップ講習会を定期的に開催して参加を求めてやっていただければと思います。臨床研修施設及び指導歯科医への定期的な評価システムをもし構築できれば、臨床研修施設登録の改善や取消しを検討していただくこともお願いできればと思います。
　次は、いずれの臨床研修群にも属さない臨床研修施設についてはどうかというお話です。一般診療から全身管理を含む病棟研修、在宅までの全てのカリキュラムが整っていれば、いずれの群に属さなくても問題ないと思いますが、一部口腔外科に特化したような施設は臨床研修の趣旨から外れてしまう可能性があるということです。そういう臨床研修施設が存在をしますので、一般診療実施可能な協力型臨床研修施設とともに研修を実施したらどうだろうと考えます。
　協力型の施設を確保するときの条件や重要視している点です。まず、我々の管理型に施設登録してもらう条件として、群内マッチングに参加をし、これは東京と一緒ですが、財団でやっているマッチングと同様のアルゴリズムを使用してやっています。県外の場合は、宿泊施設を提供していただくこと。新潟の学生が複合型に行く場合には、アパートをそのまま残してアパート代を払いながら外へ出ていくため、必ず協力型で用意をしていただきたいということです。それから、給与は大学は払いません。必ず協力型で払っていただく。この点を了承していただければ、登録施設としてお願いをしますとしています。
　次に、協力型臨床研修施設の受入状況をどのように把握しているかです。受入状況については、施設からの自己申告を参考にせざるを得ません。並行申請をしている所はこちらで把握をしていますが、1施設当たりの規定上の受入定員数をオーバーするおそれが当然あります。そこで新潟病院では並行申請をしている施設については、最大受入定員数の中で新潟病院の割当人数をまず決めてくださいとお願いをします。ただ、国家試験で不合格になることがあります。そうすると、3人は行きませんので2人になることもあります、ということを了解していただいています。受け入れている施設については竹重先生と同じですが、指導歯科医が訪問をして、研修歯科医がいる間にどういう研修をしているのかを実態調査しています。
　最後に、日本歯科大学は病院が2つあります。1つは都心にあり、1つは地方にありますので、我々の臨床研修の重視している点は、地域に密着した歯科医療を行う歯科医師を養成したいということです。ここに書いてありますが、特に特徴的なのは訪問診療研修を義務化しています。必ず訪問歯科診療を学生と一緒に行くことをやっています。それから、関連病院が5つほどあります。総合病院ですが、ここへ行って病院歯科を勉強する。そして退院時カンファレンスに参加をして、それを在宅診療につなげていくことを研修として行っています。保健所研修を行っております。保健所は13か所、研修協力施設として登録していただいております。保健所でやっている歯科医師の仕事というものをここで学んでいただくということです。それから、先ほどお話した選択研修は、ここに書いてある口腔外科、小児歯科等々特殊外来まで選択をしてもらって結構ですということです。
　それから、我々新潟病院は土曜日に総合診療科、小児歯科、矯正歯科をオープンしていますので、ローテーションで臨床研修歯科医が出勤をいたします。この時間帯は学生がおりませんので、指導歯科医と臨床研修歯科医の密着した研修指導ができるということです。ローテーションで出ますので、その分は代休として振替休日を与える方法を取っています。
　改善点は、管理型と協力型、協力型間での評価基準の整合性ということで、最後にその評価のすり合わせをしますが、どちらかというと協力型臨床研修施設の方が厳しい点数を付けていただいております。どうしても、管理型臨床研修施設の方が若干甘めの傾向があります。2番目は、協力型臨床研修施設とのプログラムのすり合わせということで、先ほどお話しました病院でできないものは診療所でやっていただきたいということを少し調整したいと思っています。それから、我々の新潟病院は自校出身者が9割以上で、臨床実習からつながっていきますので、緊張感が薄れてしまう指導歯科医、研修歯科医の存在が一部にあります。
　今後の方針ですが、協力型臨床研修施設が増加をしております。先ほどから何回もお願いをしておりますが、長期型の8か月のプログラムの定員数を増やして、なるべく大学病院ではなく診療所で研修をする形態を取っていきたいと思っています。それから協力型臨床研修施設の管理型臨床研修施設への移行を推進していきたい。管理型になって、直接研修歯科医を採用していただきたいというお願いをしていきたいと思っています。
　単独型プログラムについて、どのようなものかを少しお話します。単独型プログラムを当初作ったときは、外に出せない研修歯科医というか、診療所に御迷惑をおかけするような臨床研修歯科医を病院で責任を持って育てようという思いで作ったのですが、今考え方が変わりまして、構わず、むしろ診療所で叩き上げてもらおうと考えています。単独型臨床研修施設については、今後大学を背負って立つ人材を育成していきたいということで、どちらかというと優秀な人を採って大学に入ってもらって、大学を背負っていってもらいたいということで単独型プログラムを作っています。早口で申し訳ありませんが、以上です。
○俣木座長　ただいまの関本先生のプレゼンテーションに対しての御質問、御意見があればお願いいたします。
○丹沢委員　私ども協力型臨床研修施設は、私が人事を全部やっている関連病院なものですから、逆に、個人の歯科医などでトラブルになりそうなところは、避けてやらないので問題は余り起こらないのですけれども、先ほどの受入実績がなくて、報告もしてくれないところを大学が切れない事情というのは何かあるのでしょうか。
○関本参考人　我々は取消し認定はできない、相手方から言ってもらわない以上はできないのです。
○丹沢委員　更新とか、そういう形の時期に外すなどということはできないのですか。
○高田歯科医師臨床研修専門官　歯科医師臨床研修の群構成の変更手続のことかと思うのですが、協力型臨床研修施設側から、私どもは群から外れる旨の申入れがあればそのようになりますが、そもそも何年間か受入れがなければ、一度見直しなさいといったような旨の規定はないのです。例えば、大学から自主的に取消し申請書を送って出方を見るといったことは行えるかもしれませんが、結局は運用任せのような状況です。
○丹沢委員　医道審議会歯科医師分科会において臨床研修施設指定などに関わって、結構大変な思いをして書類を読んで現場も指定しているわけですから、やはり不適切な施設は排除できる規定を作ってもらうのが望ましいです。。厚生労働省がそれを処理するというのも変な話ですから、申請側の管理委員会に権限を持たせたほうがいいのではないかと思います。私は人間関係か何かでできないのかなと思ったのですけれども、そうでもなくて、システムの問題ということですね。
○関本参考人　そのとおりです。
○俣木座長　この件について、事務局から何か補足することはないでしょうか。
○高田歯科医師臨床研修専門官　情報として御報告させていただきますが、歯科医師の臨床研修の省令第14条に「指定の取消し」という条文があります。「指定の取消し」の中には、歯科医師のほうには受入実績がないなどというものはなくて、指定要件を満たさなくなった者は指定を取り消すという規定があります。一方、医師の臨床研修の規定ですが、医師法第14条第2項に「2年以上研修医の受入れがないとき、また、協力型臨床研修病院にのみ指定されている病院が臨床研修施設群から外れたとき」というのがあります。つまり、全ての親施設から切られた場合の子の施設については、「指定の取消しの対象となる」ということで省令に規定されています。歯科医師については、例えば省令等に受入実績などを規定して裁量の余地をなくしてもよいのか、それとも一定の基準を示し、それを参考にして管理委員会で議論していただくのがよいのか。医師と違って、下にぶら下がる施設が非常に多いですから、その辺りも考慮したうえで是非、御議論いただけたらと思っております。
○丹沢委員　私は後者がいいと思います。管理委員会で組むかどうかを認めて申請してくるわけですから、管理委員会の問題だと思います。つまり管理委員会に権限を持たせてということになりますから、それがいいのではないかなと思います。
○関本参考人　もし、そのような権限を与えていただけるのであれば、管理委員会の中で決めるほうがスムーズだとは思います。
○藤井委員　このワーキングの論点の中にも、「歯科医師臨床研修が歯学部7年生として形骸化しているとの指摘について、どのように考えるか」ということが挙がっています。先生の御説明の中にあった自校出身者が多いために緊張感が薄れてしまうというのは致し方のないことかもしれませんが、この点につきましてなにか気を付けていらっしゃることはおありでしょうか。
○関本参考人　採用試験をしますが、まず送り出す側と受け入れる側は全く別にしています。送り出す側は教務部で、受け入れる側は病院ですから、採用試験のときは、大学は全くタッチいたしません。我々は採用をするという観点から、そして給料を払うという観点から、研修歯科医に、あなた方は学生ではありませんという話をきちんとしています。
○藤井委員　入口が違うというのは非常に明確で分かりやすい方法だと思いますが、実際に研修が始まったあとに学生と交流して、なんとなく馴れ合ってしまう雰囲気が漂うことはありませんか。
○関本参考人　学生もそうですが、臨床研修歯科医に対しては我々は非常に厳しいです。ちょっとでもルーズなことがあったら、病院長が呼ぶなり、いろいろなことをやって、あるいは患者さんを持たせた時のペナルティを必ず課しますので、学生よりはもちろんのこと、臨床研修歯科医は緊張感をものすごく持っていると思います。
○藤井委員　分かりました。
○一戸委員　教えていただきたいのですが、先ほどお聞きしたところ、協力型臨床研修施設が103施設あるうち、かなり継続的に受け入れていただいている施設は15とか20ぐらいということでした。まず、これは県内・県外はどのぐらいの割合なのでしょうか。
○関本参考人　15施設の中に、多分、県内は2つか3つだと思います。県外のほうが圧倒的に多いです。
○一戸委員　ということは、みんな宿泊施設を抱えているということですか。
○関本参考人　そうです。ほとんどの施設が近くにホテルを借りてくれたり、マンションを借りてくれたりしています。
○一戸委員　今後の方針ということでは、協力型臨床研修施設が増加しているので、長期のプログラムの定員を増やして、院外研修の機会を増やすということでしたが、103施設あるうち、定期的にあるものは15ぐらいで、多分この数を増やしていかなければいけないのだろうと思うのです。
○関本参考人　例えば長期と短期を1人ずつ採る施設もあり、今後はどのような形になるか分かりませんけれども、ただ学生数は減っていきますので、これ以上は必要ないかなと感じております。
○一戸委員　そうしますと、おおむね15か20ぐらいで回ってしまうということですか。
○関本参考人　はい、20ぐらいで回っていくと思います。
○一戸委員　そうしますと、80ぐらいの施設は要らないという話になってしまいますね。
○関本参考人　そう思います。しかし、先ほど話したように、やはり研修歯科医にはいろいろな選択肢を与えたいと思っていますので、数は50でいいではないかとは思っていないのです。いろいろな施設から選んでほしいと思っています。
○一戸委員　今は受け入れてはいないけれども、是非、受け入れていただきたいということで、多分、協力型臨床研修施設にきっかけを提供するという努力が必要ではないかと思うのですけれども。
○関本参考人　協力型臨床研修施設になることによるメリットを、いろいろなところで書いたり、講演をしたりして頑張ってはいるところです。そして、受け入れた施設は、受け入れてよかったと必ず言うのです。受け入れれば大変なのですが、損をしたとか、受け入れなければよかったという施設は、1か所としてありません。むしろ、受け入れないところに、そのよさを分かってもらえないのではないかなと思っております。
○一戸委員　これは差し支えのない程度で結構ですが、先ほど秋山先生にお聞きしたのですけれども、日本歯科大学は新潟と東京に2つ病院があって、お互いに協力型臨床研修施設にはなっていないということでした。これは宿泊施設などの事情があるからなのでしょうか。
○関本参考人　先ほどお話しようと思ったのですけれども、我々は地域密着型をやっていますけれども、学生は都会志向が非常に強いのです。東京から新潟に来る学生はごく僅かですが、新潟から東京に行く学生は、今30名ぐらいおりますので、実はバランスがうまく取れていないのです。そのようなこともあって、今のところはそういう話はまだしていません。
○一戸委員　分かりました。
○俣木座長　ありがとうございました。かなり具体的ないい情報がやり取りされているようです。
○小正委員　厚生労働省の臨床研修指定施設は、標榜しても構わないのでしょうか。
○俣木座長　はい。
○小正委員　標榜しているにもかかわらず、全然受け入れていただいていない施設があるので、先ほどお話があったように、できればそういった施設は管理型の裁量で取消しをお願いするという方向に持っていっていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
○高田歯科医師臨床研修専門官　臨床研修施設というのは、指定を受けているか、受けていないかでして、受入実績があるかどうかというのは、現在の要件にはなっていないのです。受け入れていないから標榜や広告をしてはいけないとか、院内に掲示してはいけないとか、そういう規定ではありません。モラルに反している等の施設でしたら、もちろん外してほしいと思うのですけれども、大変いい施設だが、地域によっては受入れがなかなか実現しないというところも実際にはあると思うので、これらを横並びに検討するのはなかなか難しいかなと考えています。
○小正委員　ですから、取消しができるような規定を作っていただきたいと思います。
○一戸委員　教えていただきたいのですが、医師の省令で2年間というのが条文に入った理由といいますか、何か背景があるのですか。
○小森委員　医科の場合は2年間受入れがないというのは評価されていないということでもありますので、質を担保するために、原則として人口10万対医師数が全国値を上回る2次医療圏にある臨床研修病院においては、そのような場合は名前だけ挙げていただいても困るということで指定取消しと。ただ、様々な事情がありますので、今、議論しているのは今後議論する問題ですから、議論の議題整理としてお話いたしますけれども、一旦、協力型として実績を積んだ後に、基幹型として手を挙げる形にしてはどうか等々の議論を今しているところです。
医科の場合、この条件の見直しの議論はしておりますが、例えば入院患者数が年間3,000名以上である等々の基準がかなり厳しいこともあって、実績がないところについては厳しい手当てという形になっているのかなと思います。ただ、医科の場合、診療所での実習は地域医療ということで必修化されておりますけれども、おおむね1か月程度ということが多い傾向ですから、今のお話のように、診療所で8か月というケースはないわけです。1年間のうち、8か月を診療所での実習ということになると、診療所であるから緩やかでいいという議論とはちょっと違うかなと。医科の場合は24か月のうちの1か月を、地域医療の研修をしていただくという趣旨での診療所の研修という意味ですから、1年間のうちの8か月が診療所の研修ということになると、やはりそれなりの基準はあって然るべきだろうと思います。
○俣木座長　ほかに御質問、御意見があればお願いいたします。ここまで管理型、単独型及び協力型における臨床研修の実施状況について説明していただきました。第2回の歯科医師ワーキンググループにおいて、委員から御指摘があった連携型の状況についても御説明をお願いしたいと思います。この件については、愛知学院大学の荒木先生にプレゼンテーションをお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○荒木参考人　御指示いただきましたテーマは、「歯科医師臨床研修制度における連携型」というものです。この「連携型」については、本学では今年度より実施しておりますが、連携型を採用するに至った経緯について説明せよとの話がありました。「いわゆる一人診療所」が連携型になるわけですが、このようなものが臨床研修に有効かどうか。歯科医師臨床研修推進検討会から、1人で開業している施設に研修歯科医が行ったとき、研修することは可能かどうかを調査せよとの指示を頂きました。平成19年度に臨床研修歯科医を派遣するわけにはいかないので、研修が修了して本学に在籍をした4名に頼んで、1人で開業している歯科医のところに研修に行かせました。行く施設としては、愛知県歯科医師会の推薦施設で、主に学術委員会の先生のところですけれども、そこから推薦された4施設で2週間の研修を実施いたしました。平成20年4月の1か月間のうち、2週間実施しました。
　その結果については歯科医師臨床研修推進検討会一次報告、平成20年12月22日において「臨床研修施設等のグループ化に関するモデルケース」として報告させていただいております。実際に体験をした研修歯科医修了者からの声を聞き、同時に第5回歯科医師臨床研修推進検討会において、協力型の下に歯科診療所をぶら下げる形で、いわゆる一人診療所をグループ化の中に含めてはどうだろうかという報告がされました。
　1人で開業しているところは協力施設としておかなければいけないということで、まず、「モデルケースにおける協力施設」という表題を付けました。常々、愛知県歯科医師会との連携をさせていただいておりまして、その中にネットワーク研修会というものがあるのですけれども、これは愛知県歯科医師会又は、本学での指導医講習会受講者で、協力型臨床研修施設の要件を満たしていない、いわゆる一人診療所の院長といった方々に、協力型臨床研修施設として本学に御登録をいただきまして、平成21年度は12施設が登録されました。これら協力型臨床研修施設がこのまま連携型として、そのときは連携型という名前はまだ出ていなかったのですけれども、一人診療所が協力型の中でぶら下がることによって、その施設でも研修ができるものであろうという予想はしておりました。
　また、作業委員会においてはグループ化の話が進み、平成21年8月4日の第7回臨床研修推進検討会の報告にあったように、管理型の下にぶら下がっている協力型、そしてその協力型に一人診療所である連携型が研修施設として認められるようになるという話が出てきました。本学としては、協力型臨床研修施設を連携型臨床研修施設へ変更することによって、連携型臨床研修施設での研修を始めることができるのではないかということで、予定をいたしました。
　連携型臨床研修施設へ変更するための要件としては、常に勤務する歯科医師が1人以上であり、指導歯科医を常勤で置くこと。当該施設における臨床研修の実施を管理する研修実施責任者(院長)を配置していること。なお、研修実施責任者は指導歯科医が兼任しても差し支えない。これは当然1人しかおりませんから、指導歯科医ということになります。連携型臨床研修施設での研修は、原則として1施設1年当たり合計5日以上30日以下とする。本学では協力型臨床研修施設に出向している期間が5か月間ですので、この5か月間のうちの5日以上30日以下と設定しました。連携型臨床研修施設は1つの臨床研修施設群に属し、研修を実施する。また、連携型臨床研修施設はプログラム責任者等から以下のいずれかに該当する旨について推薦を受けていること。その内容としては、臨床研修の到達目標に含まれる特定の分野について豊富な症例を経験しており、同分野について効果的な指導ができる(特徴的な治療)。へき地歯科医療又は在宅歯科医療、若しくは障害者に対する歯科診療等を実践しており、これらの項目を含めた研修プログラムの計画・実施ができる。特に、本学においては在宅歯科医療を実施しておりませんので、協力型臨床研修施設に行ったときに、本学の不得意なところを連携型臨床研修施設でカバーできるのではないかと考えました。
　次に、本学の研修プログラムですが、これは本年度から実施しているプログラムです。定員140名で、プログラムA・B・Dとあるうち、プログラムAは30名で、通年を管理型臨床研修施設で研修するものです。プログラムBは、いわゆる出向型ですが、5～9月の5か月又は10～2月の5か月間を協力型臨床研修施設で研修するというもので、こちらは106名です。プログラムDの4名は、5か月間を協力型臨床研修施設で研修するのですが、そのうち5日以上30日未満を連携型臨床研修施設で研修するというものです。昨年まではプログラムBは110名でしたが、今年度からはプログラムBを106名、プログラムDを新設し、4名としました。なぜ、4名かといいますと、実際に連携型臨床研修施設として登録のあった施設は2施設で、1年間に2名の受入れをしていただけますから、4名の受入れが可能となり、プログラムDは4名となるわけです。
　この2施設はどのように選んだかといいますと、12の協力型臨床研修施設の先生方にお越しいただき、説明させていただきました。本学として、こうであってほしいという条件を説明したわけですが、協力型臨床研修施設と密接な連絡、連携が取れること。どこの協力型臨床研修施設と手を組むかにもよりますので、いわゆる顔見知りとか仲が良いといったことがあるかもしれませんけれども、臨床研修の教育については密接な連絡と連携が取れることが一番大切である。また、特色のある診療内容、豊富な症例がなければいけないこと。施設の位置として、管理型臨床研修施設又は協力型臨床研修施設に比較的近いこと。先ほどもお話があったように、管理型臨床研修施設から非常に離れた所の協力型臨床研修施設に出向した研修歯科医は、宿泊等いろいろな制限がありますので、そのようなことも勘案すると、連携型臨床研修施設も協力型臨床研修施設に近い所にある、又は研修の主体となる管理型臨床研修施設に場所的に近い所がいいだろうということです。また、研修歯科医教育に熱意を持っている。一生懸命教えてあげようという気持ちがある先生ということです。プログラム責任者との面接ですが、もちろん、協力型臨床研修施設にも同席していただいて、面接をしていろいろなお話を聞いて、同意していただかなければいけないですし、その際、研修内容が明確に説明できること。特徴のある教育をしていただくわけですから、何をセールスポイントにできるかということをしっかりと説明していただかなければいけないということです。最後に、指導歯科医としての人柄です。人柄が合うかどうかというのは基準があってないようなものだとは思いますけれども、研修に対する熱意があるかどうか、研修が精神的にも受入れのできる人かどうかといったことも考えなければいけないのかなと思いました。
　研修歯科医がどのようにして連携型臨床研修施設、協力型臨床研修施設を選ぶかということですが、本学でも群内マッチングという方法を取っております。この情報は、協力型臨床研修施設、連携型臨床研修施設ともにホームページで研修内容の閲覧が可能です。毎年11月頃から本学のホームページ上に、全ての協力型、連携型の施設から提出していただいています。来年度の研修を受け入れるかどうかということから、これができる、これをやりますという臨床研修施設のセールスポイントを書いていただき、ホームページ上で研修内容の閲覧ができるようにしております。また、国家試験終了後から3月までの間に、施設の見学を許可しております。本学の特徴として、約30％が学外の出身者です。北は北海道から南は鹿児島までの卒業生が本学にやって来ます。本学の協力型臨床研修施設は愛知県内にその6割がありますが、実際に見学に行ったり、院長と話をすることができないということがありまして、施設の見学や面接に関しては、国家試験終了後から3月末までに実施するようにしております。さらに、4月上旬には面接会を実施いたします。これは本学において、通常は第1週か第2週の木曜日ですけれども、この面接会にお越しいただいております。今年度の実績は、121施設の協力型臨床研修施設がありますけれども、80施設の参加がありました。プログラムDについては4名の研修歯科医と4施設(協力型臨床研修施設2施設、連携型臨床研修施設2施設)で、4対4で面談をしていただき、この施設に行きたいということで決めます。この群内マッチングの決定の方法は、研修歯科医と協力型臨床研修施設の院長双方の希望によって、研修先を決めます。連携型臨床研修施設についても、通常の協力型臨床研修施設へ出向する106名の研修歯科医と同じようなやり方で群内マッチングを実施しております。
　今後の課題ですが、まず、連携型の臨床研修施設を増やすことが大切です。一人診療所の指導歯科医に対する周知の方法として、本学では愛知県歯科医師会と連携を取って、毎年、勉強会を行っておりますが、その際、連携型とはこういうものです、こんないいことがありますなど具体的な状況について説明をしております。連携型を希望する施設が、どのように協力型臨床研修施設を選択するか、どこの協力型臨床研修施設と手を組むのか。本学の要件を十分御理解いただき、組んでいただかなければいけないのですが、まず、一人診療所の先生方が、どこの施設が協力型臨床研修施設なのかということをよく御存じでないし、協力型臨床研修施設の先生方も、一人診療所の先生で指導歯科医講習会を受講している先生がどこにいるのかよく御存じないのです。そのような情報がまだあまり行き交っていないことから、そうした情報をもっと流しやすく、分かりやすくすることが、今後、連携型臨床研修施設を増やしていくためには効果的ではないかと思っております。そして、協力型臨床研修施設、連携型臨床研修施設間の情報、研修歯科医など全てを含んだものから実態を把握し、学外、学内からアピールをする。連携型臨床研修施設とはこういうものであるということをアピールすることが、今後の課題として非常に大切ではないかと考えております。
○俣木座長　ただいまの荒木参考人のプレゼンテーションに対して、御意見、御質問があればお願いいたします。
○丹沢委員　大学や協力型臨床研修施設から見た連携型臨床研修施設の評価などについてはよく分かったのですが、連携型臨床研修施設をやってよかったとか、あるいはこのような点が不十分だった、よくないなど、実際にやられた連携型臨床研修施設からはどのような評価を受けられているのでしょうか。そこを教えていただければ有り難いと思います。
○荒木参考人　現実に連携型を実施したのが今年の5月からで、始まったばかりですので、そのような情報は全く入ってきておりません。ただ、本学の協力型からの情報の入手方法として、協力型臨床研修施設で研修を終えた研修歯科医からの聞き取り調査、アンケート、あるいは協力型臨床研修施設からのアンケート、研修歯科医に対する評価の4つで評価しておりますので、今後、連携型臨床研修施設についても同様の評価の仕方で情報が入ってくれば、そこで新たな評価ができるのではないかと考えております。
○丹沢委員　連携型臨床研修施設が一人歯科医師の診療所の場合もあれば、保健所の場合もあれば、1人だけの勤務の病院歯科の場合があったり、あるいは老健施設の場合であったりするわけです。そのようなときに、逆に、研修歯科医が2人で5日間、1週間行ったほうがいいような場所もあると思いますし、やはり歯科をやるのであれば1人で行ったほうがいいなどということがあると思うのです。始まったばかりとのことですが、連携型臨床研修施設の一人診療所の先生が望まれる理想的というか、よい形の研修形態など、また教えていただければと思います。
○荒木参考人　幾ら短期間といえども、1人の先生の所に複数の研修歯科医が行く、今お話があったように、2人行ったら研修歯科医の気持ちは楽かもしれませんけれども、指導する立場からしたら、必ず差を付ける。差の付け方が、研修歯科医のメンタルヘルスにいかによくないか。1人の診療所ですから、そこでは1対1、私は差しで行ってこいと言うのですけれども、そのようなことで連携型は必ず1対1と考えています。
○樋口委員　大変すばらしいと思いますが、これは今年から始められたということですか。
○荒木参考人　そうです。
○樋口委員　連携型臨床研修施設と協力型臨床研修施設の関係は、お互いが選ぶのではなくて、先生方から指定されるのですか。
○荒木参考人　協力型から申し出ていただいております。
○樋口委員　やってもいいということで、連携型臨床研修施設と最初から一緒に組んで、先生のところに申し入れるのですか。
○荒木参考人　そうです。
○樋口委員　分かりました。それから、ネットワーク研修会というのはどのようなのをやっているのですか。
○荒木参考人　それは歯科医師会が主体となって、毎年、臨床研修歯科医の指導歯科医、資質の向上を図らなければいけないということで、年に1回いろいろな講演会や説明会などをさせていただいております。私どもの研修管理委員会も年2回やるのですけれども、そのときも必ず勉強会のようなものを一緒にさせていただいております。愛知県歯科医師会の場合は半日かけて、そういった勉強会を熱心にしていただいております。
○樋口委員　これは事務局にお伺いしますが、今、連携型臨床研修施設は何施設あるのでしょうか。また、どれぐらいのチームが稼働しているのですか。
○高田歯科医師臨床研修専門官　今年から連携型臨床研修施設の手上げが始まっているのですが、現在、本日お越しの愛知学院大学のみです。
○小森委員　医科なものですから変な質問をするかもしれませんけれども、私どもは2年間、歯科医師の方々は1年間の臨床研修があって、それには理念があり、到達目標があって、国民の方々が求めるものをしっかり研修して、いずれは様々な形で国民に還元していくことの中の一環としてあると思うのです。そういった意味での到達目標はどれぐらい身に付いたかという、研修医そのものの自己評価、指導医からの評価、施設からの評価、あるいは我々ですと看護師さんとか、施設の中の様々なコメディカルの方々からの評価といったものを踏まえた上で、例えば歯科の場合は7科必修ではありませんけれども、それでも3割ぐらいは7科必修に回ってきて、スーパーローテをする方はどうなのか、産科あるいは小児科のプログラムはどうであるか、あるいは地域医療に出るような人たちをどう評価しているかといったことの中で、保険所掌に対する評価は低かったなどの分析をしているわけです。愛知学院大学は5月から始めたということですから、評価できるような状況ではないと思いますけれども、そういった評価がなければ、協力型がいいかどうか、たくさんあって、少ないけれども選択肢があればあったほうがいいという、感情的な問題ではなくてエビデンスを積み上げていくことをしていると思いますから、私は勉強不足なので教えていただきたいと思います。また、そのようなデータが、今後このような議論をするときには必要ではないかと思うのです。突拍子もない質問かもしれませんが、その辺について教えていただければと思います。
○高田歯科医師臨床研修専門官　事務局より回答させていただきます。先生が言われた質問事項については、正に論点の中にも入っている研修歯科医の到達目標の評価だけではなくて、例えばプログラムの評価ということにもなろうかと思います。実は厚生労働科学研究の中で、研修を修了した方々にアンケート調査をしておりまして、どのような所が満足度が高いかなどといったことを取りまとめたもの等があります。今回の参考人からの御説明ということでは頂いておりませんが、例えば厚生局が実地調査をしたときにどのような結果が出ているかなどについても、次回以降で説明させていただければと思っております。
○小森委員　そういうことがなければ、それぞれの大学の体験で物を語って、全体の枠を議論するというのは非常に危険なところもありますので、是非そうしたエビデンスの上にしっかり議論し、国民の方々に応えていくという観点が大事ではないかと思いました。
○俣木座長　大変重要な御指摘をありがとうございました。
○歯科保健課長　正にそのとおりでして、なるべくエビデンスを基にしてというのは目指したいと思っております。制度ができてから何年かたっておりますけれども、臨床研修自体、本来であれば歯科のほうも研修の目標があって、その目標に進んでいくという着実なプロセスの下で当然行われるべきものでしょうから、患者のニーズ、並びに医療従事者ニーズ、チーム医療等と幅広い視点からのエビデンスの下で、システムは成り立ち得るのだろうということで議論が進んでいくのだろうと思っております。ただ、何分、今まで制度自体も大きな改正を余りやってきていないという状況ですから、一つ一つ積み重ねてという視点ではないかと認識しております。
○山口委員　愛知学院大学のプログラムについて質問させていただきます。実績を伺おうと思いましたら、今年の5月から始まったばかりとのこと。プログラムAが30名、プログラムBが106名、プログラムDが4名というのは、もともと定員がこのような配分になっていたのか、それとも面接等を行った結果、Dを選んだ人が4名だったということなのでしょうか。
○荒木参考人　もともとマッチングのときの定員がそういう状況だったのです。
○山口委員　募集定員ですか。
○荒木参考人　そうです。
○山口委員　
プログラムDを選んだ4名の方というのは、他のプログラムを選んだ人と何か違いというか、具体的な目的があってDを選んだのか、特徴のようなものはありますか。
○荒木参考人　採用試験をやる前に、説明会と施設の見学会をやっておりますので、その説明をよく聞いた上で、応募のときに第1希望から第3希望まで出してきていると思います。ちなみに、私どもは定員140名の募集でして、昨年度の実績としては、230名の応募がありました。定員30名のプログラムAを第1希望とした者は100名、定員106名のプログラムBを第1希望とした者は、その残りのほとんどでした。プログラムDはプログラムA又はDといった傾向があるように思われましたが、それ以外の細かい分析はしておりません。
○藤井委員　連携型は、うまく回れば非常に効率のいい仕組みだということはよく分かりました。5か月管理型、5か月協力型で、連携型を2つ回るのですか、それとも1か所ですか。
○荒木参考人　7か月管理型で、5か月が協力型です。その5か月出向している間の、5日以上30日未満を連携型で面倒見てくださいということです。
○藤井委員　そうすると、1か所ですね。
○荒木参考人　そうです。
○藤井委員　ということは、5日から30日という短い期間で何かを得てもらうために考えておられることと思いますが、選抜する段階で工夫はされたのでしょうか。
○荒木参考人　それは、とにかく彼らのやる気と、私どもの連携型の内容というのが、スポーツ歯科を主体にやられている先生と訪問診療を主体にやられている先生ですので、スポーツ歯科に対しては30日も要らないだろうと。もちろん、学内にもスポーツ歯科外来がありますし、プロフェッショナルとして名古屋グランパス、中日ドラゴンズなどの選手を相手にする診療所ですので、結構人気があるのです。もう1つは、名古屋市内から少し離れた所にある施設ですが、在宅を非常に熱心にやられている先生がおりまして、4名の研修歯科医と協力型臨床研修施設も含めた4名の先生方で大体2時間ぐらい話をして、行き先を決めたというのが現状です。
○藤井委員　先ほどの竹重先生のお話にもありましたように、学生時代のポテンシャルはそれぞれ違いますから、できるだけ優秀な方をこのプログラムに採用するために、例えば少し難しい採用試験を課すなどといった工夫をされたのかなと思って伺ったのですが。
○荒木参考人　採用試験をですか。
○藤井委員　そうです。
○荒木参考人　特にそのようなことはやっておりません。
○藤井委員　分かりました。
○秋山委員　1つ確認しておきたいところがあります。プログラムDの群構成は、協力型1施設ということでしょうか。
○荒木参考人　協力型2施設です。
○秋山委員　この2施設はプログラムBの群構成には含まれていないということですか。
○荒木参考人　もともとは含まれておりましたけれども、外しました。
○秋山委員　外して、新しく作ったということですか。
○荒木参考人　そうです。
○秋山委員　モデルケースで行った施設がここになったということですか。
○荒木参考人　違います。
○秋山委員　プログラムBの5か月間を協力型で研修したところに、この連携型がうまく入り込めると、もっと裾野が広がると思うのです。日本歯科大学も連携型を作りたくて、いろいろ考えたのですが、結局、少人数を作るしか方法論がないので、歯科マッチングというかプログラム変更の届出をしてということですけれども、行っていないと間に合わないことになります。そうすると全てが後手後手に回ってしまって、ここでディスカッションしても、実際にこれが動くときというのは数年後になってしまいます。うまく活用できるためのお考え等がありましたら、教えていただきたいと思います。
○荒木参考人　本学では今年5月から動き始めているのですが、本当は昨年度から始めたかったのです。ところが、実際の登録申請に間に合わなかったということがあります。連携型臨床研修施設をいかに増やすか、例えば増やしたとしても、プログラムの変更をしなければいけないですから、プログラムはいつまでに変更できるか。私どもは6月から募集にかかりますので、募集のときにはプログラムが公表されていなければいけないわけですから、スケジュール的には大変難しい、変更が非常に難しくなってくるのです。プログラムの変更から公表、採用試験の時期を考えながらやるとなると、必ず1年は遅れてくる。今年も連携型を少しずつ増やそうとしていろいろお話をさせていただくのですけれども、実施は再来年からになる、それが現状だと思います。
○一戸委員　参考までに教えていただきたいのですが、この連携型の2施設は、学院の同窓の先生でしょうか。
○荒木参考人　そうです。
○一戸委員　愛知県歯科医師会は、県歯科医師会全体が臨床研修に非常に熱心に取り組まれておられますけれども、今の愛知学院大学の協力型臨床研修施設で、同窓の先生の施設の割合というのはどのぐらいでしょうか。
○荒木参考人　85～90％ぐらいだと思います。具体的には分かりませんけれども、愛知県内はほとんどです。私どもの協力型臨床研修施設は、秋田から広島ぐらいまでパラパラはあるのですけれども、珍しいのは秋田が私どもの出身者とか、しかし、千葉や東京、神奈川、大阪、京都、広島の施設は愛知学院の卒業生ではありません。
○一戸委員　やはり、同窓というのは連携型の臨床研修施設に呼び込みやすいのかなと思ったものですから。
○荒木参考人　もちろん、それは考えております。
○俣木座長　よろしいでしょうか。ここまでは臨床研修の施設についてプレゼンテーションを行ってきましたが、次に、これからの歯科医師に求める資質等について、患者の立場からということで山口委員に説明をお願いいたします。
○山口委員　時間が余りありませんので、ポイントだけに絞ってお話させていただきたいと思います。一応、提出しました資料の中に、私たちCOMLの自己紹介を書かせていただいておりますが、これはもう御覧いただくだけにしていただいて、ページをおめくりいただきまして、本題に入らせていただきます。私たちの活動の日常の柱が「電話相談」ということで、この4月末現在で総数で5万2,191件という数を数えてまいりました。
　その下にあるグラフが、これまでに届いた相談のグラフになっています。医療不信、医療事故や医療ミスの報道が増えたときに呼応して相談が急増しました。このピークを迎えた頃というのは、「事故だ、ミスだ、訴えたい」という相談が山ほど届きました。2007年頃から医療崩壊と言われるようになり、医療事故やミスの報道が減ったことと比例して訴えたいという不信感の相談がかなり数が減ってきているというのが、これまでの流れです。
　その中で、歯科の相談は相談全体の約5％を占めています。この5％というのは少ないと思われるかもしれませんが、全体の統計を取りますと、例えばほかの科別などで見ると、結構多いという印象を受けています。歯科の相談の特徴として、通常私たちの電話相談1本の平均は40分なのですが、歯科の相談は平均40分では済まない、とても時間がかかる傾向にあります。そして、トラブルに発展しているような御相談と、歯科医師探しの情報を求めてということと、治療途中の転院問題、そして精神的なつらさというようなことの大体4つに分かれるかと思います。特にトラブルに発展している御相談としては、治療内容、説明不足に関係するものと、特にお金の相談が多いということが、医科とは比べものにならないぐらい特徴としては挙げられるかと思います。
　その下にありますように、どのような相談が実際にあるかということですが、歯科医院を転々としている方はすごい件数を回っておられまして、私のこれまで受けた相談で、最多で60軒受診したという方がいて、探すだけでも大変だろうなと思いました。例えば大阪から東京まで出掛けて行っているとか、九州から東京まで歯科治療を受けに行くという、そういう方もいらっしゃるというのが実態です。多くの場合、治療台に座って、口を開けるということで、事前に説明がないままに治療をされたとか、例えばブリッジをするときに、削ったのだと思いますが、それも何のために削る必要があるか分からないままに悪くない歯を削られたとか、削ることは極力避けてくださいと言っていたのに、結果削られたというような御相談が、未だに後を絶ちません。
　そして、特に矯正やインプラントなど前払いでかなり高額な費用を払って、途中で治療施設を変わりたいというときの返金、精算をめぐってのトラブルも結構多くあります。特に最近、保険診療と自費との違い、お金に関する内容に不明瞭な部分が多くて、是非、不透明な部分をきちんと改善していただきたいと思うぐらい、請求に対して曖昧な部分というか、見えにくい部分が非常に多いと感じています。特に歯科報酬の点数表を見ていても、一般の者にはほとんど分からない内容ですので、これが妥当なのかどうかとか、どんな内容の請求なのかということも分からないという御相談が届いています。あとはトラブルになったときにどう対応してくださるかというようなことが相談の中で挙げられています。
　次ページにいきまして、「歯科の相談から見えてくること」と書いてありますが、やはり事前の説明がまだまだ不十分ではないか。そして、患者側にも確認不足や思い込みが結構多い。先ほども言いましたように医療費について曖昧・不明瞭な部分が多いということと、一部の歯科医院で誇大広告ということがあるのではないかと思っています。先ほど来、ヒアリングの中で、協力型臨床研修施設の指定証を飾っているだけというようなこともありました。これも1つには誇大広告といっていいのかどうか分かりませんが、実態のある協力型に指定というお話が先ほど来出ていますが、研修管理委員会の中で、ここはちょっと指定するわけにいかないというところは、やはり省けるような制度にしていかないといけないと思いました。患者側にしても、指定証を見ただけで正しく、本当にこの医療機関がそういう実態を担った施設かどうかということが判別できないのではないかということも思いながら、先ほどのお話を聞かせていただきました。実際にかなり精神的に追い詰められるというか、生命に直結しないだけに、そこのつらさを分かってもらえないということを訴えられる方が多いということで、先ほど申し上げた長時間に及ぶ相談が多いという実態があります。
　そもそもその下にありますように、歯科医療の現場ではコミュニケーションが取りにくい。顔も接近してきますし、緊張を強いられますし、音も独特です。顔が間近に迫るというのは、余りほかの科ではないですので、どうしても患者側に、ここにある緊張と威圧感と精神的苦痛が伴うのではないかと思っています。
　次ページにありますように、だからこそ、「そもそもコミュニケーションが困難な医療」、取りにくいのが歯科治療だと思いますので、より情報の共有であるとか、コミュニケーションが必要なのではないかと思っています。
　そのようなことを電話相談で聞いている中で、では患者がどのようなことを歯科医療に望んでいるかということで、最後にまとめさせていただきました。この辺りを是非、学生の間のカリキュラム、そして研修歯科医のそれを踏まえた上での研修ということに活かしていただきたいと思います。前回も申し上げましたが、歯学部7年生という言葉に私は非常に衝撃を受けました。何のための研修なのだろうと思いました。やはり学生の間にするべき技術をある程度身に付けないと、ライセンスを得た上での研修ということの意味がないのではないかと思います。学生の間に最低限これだけのことを、それを踏まえた上でライセンスを持った研修だから、こういうことをするのだというふうにしていただかないと、患者の信頼を得ることができないのではないかということ。それから、協力型臨床研修施設ということで患者は研修歯科医の治療を受けるわけです。そういったときに、学生とは違いますよということを明確にしていただきたい。やはり先ほどの議論をもし患者が聞きますと、研修歯科医よりも学生のほうが技術が上の場合がありますよと言われると、ちょっと腑に落ちないというのが患者側の思いではないかと思います。ですので、技術の面は是非、学生の間と研修ということをもう一度検討し直していただきたいと思います。
　そして、検査とか治療を受ける前に、きちんと説明をするのだということを、研修の間に植え付けていただきたい。大学で研修を受けているときはこれはやっていたが、ほとんどが開業医で、開業するとこういうことがなくなるということになると意味がないと思いますので、これからはこういう態度が必要なのだということを、しっかり研修の中でも教育していただきたいと思います。
　あとはホスピタリティとか、医療費も今は明細が発行されるようになってきましたが、自費の場合は契約書すら交わされていないことがまだあると思います。何に対していくらなのかということ、ある程度明確に契約書を交わさないと、途中で転院というときに、こういうトラブルを防ぐことが、今後、より一層できなくなってくるかなと思います。この辺りのところも、どういうことが不明瞭なのかということも踏まえて、研修医の間に、お金のことも、きちんとこういう請求をしなければいけないとか、自費診療であっても事前に明確に内訳を出さなければいけないのだということを教育してくださると、今あるトラブルがかなり減るのではないかと思っています。
　さらに、衛生面はもちろんですが、これからはプライバシーへの配慮がますます問われてくると思います。まだ複数の治療台が置かれている所は、口を開けた状態がほかの患者に丸見えということがあり、こういうことはやはり、今後は受け入れられない患者も増えてきますので、そういったことも研修の中で学んでいただきたいと思っています。
　あとは歯科衛生士、歯科技工士です。歯科技工士は患者の前には出てこないと思いますが、きちんと歯科技工士との連携が取れていることで、それによって患者への説明も変わってくるかと思います。そういった役割がきちんと確立して、チーム医療が構築されることが、患者としての願いでもあります。簡単ですが相談をお聞きしてきた中で、こういった歯科医師を是非育てていただきたいということのポイントだけをお伝えさせていただきました。ありがとうございました。
○俣木座長　ありがとうございました。患者さんの立場からということで山口委員からの説明でございました。ただいまのプレゼンテーションに対して何か御質問はありますか。
○関本参考人　この事前の説明、コミュニケーションのことなのですが、実は私どもの協力型臨床研修施設の先生、指導歯科医にですが、自分たちの頃のいわゆる1年目、卒業した直後と今の研修医では何が違いますかというアンケートをしたことがあります。一番多いのはコミュニケーション能力が研修歯科医は非常に高いという結果でした。これは学生のときに、どこの大学も今は全て医療コミュニケーションというのを徹底的に教えて、病院でも説明の時間が長すぎるのではないかというぐらいの説明を、学生も研修歯科医もやっているわけです。ただ、この事前の説明が不十分というのはよくあるクレームだと思うのですが、私が学生時代にはそんなコミュニケーションの話など全く習っていないので、年齢的にどうなのでしょうか。ちょっと差があるのではないかと思います。
○山口委員　2004年度からOSCEが実際に義務化されたことで、やはり変わってきていると思うのです。ただ、それが例えば協力型の臨床研修施設に行ったときに、学んできたことをやっていないではないかとなってしまうと、建て前と本音みたいなことになってしまうのではないかと思います。ですので、こういうOSCEが義務化したことで、今までこれでよかったということが、実は歯科医療全体の改革というか、そういうことをしていかないといけないのだということを、大学関係者の方だけではなく多くの開業医がいる中で、歯科治療は変わっていきましょうという動きにつなげていただきたいなとは思っております。確かに変わってきているとは思いますが、まだ目に見えてこないのです。
○竹重参考人　私のプレゼンの中で一部誤解を生じたかもしれませんので、ちょっと補足させてください。主治医として患者に当たるレベルという点で臨床実習生と研修歯科医の差はないという意味でして、主治医になるまでのレベルに行き着く割合というのは圧倒的に研修歯科医のほうが多うございます。今あるこのシステムの問題は、その主治医になれそうにない臨床実習生をどう主治医までもっていくかというのが1つの問題点になっております。補足させていただきました。
○丹沢委員　医療訴訟など、相談に関しての話があるので、ちょっと補足になるのかもしれないのですが、私は裁判所の専門委員をやっています。そして、千葉地裁だけではなくて立川地裁に行ったりいろいろな所に行って、関東では結構あちこち相談に乗っています。そのときに一番困るのが正確な情報を患者がお持ちになっていないということなのです。その一端が実は責任が我々にもあって、結構有名な先生とか、きちんとした地位に就いている方が書いたもので、こんなことを本当に書いているのかという内容、根拠もなく書いているものを証拠としてコピーして持って来られるわけです。例えば「歯をちょっと削られて、咬合状態が変わったら結局具合いが悪くなって、私は15分歩くともう倒れてしまうのです」みたいなことで3,000万円要求するとか、そういう訴訟が実際にあって、そういう有名な人が書いたような資料をいっぱい実際に持って来られるのです。信じているところもあるし、ちょっともともとおかしい部分もあるのかもしれないのですが、私はこれを見ていて思ったのは、やはり臨床研修のことについても歯科医療についても、正確な情報提供をして、信頼のある情報として確立されている、オーソライズされているような資料の提供元がないといけない。医療訴訟というものを離れても、研修という面でもそうだと思うのです。是非研修施設が協力して、ここはもう間違いなくしっかりした情報ですよ、教育に関しての情報はしっかり、歯科医療に対する情報もしっかり、安心してここなら大丈夫ですよと信頼できるような、そういうものを公表していくほうがいいのかということも考えて、これは我々の努力目標だと感じました。
○俣木座長　ほかにございませんか。よろしゅうございますか。
○田山委員　直接研修歯科医にかかわる相談はどのくらいあるのでしょうか。
○山口委員　歯科に関してはほとんどございません。多分、見えていないのではないかと思います。大学だったら当たり前というように思っていらっしゃるかもしれませんが、歯科に関しては研修歯科医というのはほとんど話に出てこないです。ただし、医科に関してはあるのです。だから、その辺りがどうしてなのかというところが私も見えなくて、研修歯科医であるということを是非伝えていただきたいと前回申し上げたのも、その辺りなのです。
○伊東委員　いわゆるモンスターペイシェントといいますか、なかなか分からずやの患者もいまして、「こういう患者もいるのだよ」ということを研修歯科医に教えておかないと駄目で、「賢い患者になりましょう」というようなことも提案しているのですが、研修をする上でどのような表現をしたら誤解を招かないか。例えば「メモを書きましょう」と10箇条には書いてあるのです。ああいったことを我々医療者が言ってもいいのか、あるいはこのようなことを第三者が言うから効き目があるのか。
○山口委員　10箇条でいいますと、今はどちらかというと医療機関の方が患者に配るということでお求めいただいていることが多いですので、医療機関の方が言っていただくことは別に差し支えはないと思います。むしろ私は歯科治療を受けるときに、こういうことに気を付けて受けていただきたいということを歯科医療側からメッセージを送っていただきたい。先ほど正しい情報とおっしゃいましたが、例えばインプラントは一生持つと思っている方って、結構いらっしゃるのです。そういう基本的な知識が、情報がないことで広がっていかない現状もありますので、歯科医療側から見て、こういうことは最低限知っておいていただきたいということを、是非、逆に出していただいたほうがありがたいなと思います。
○伊東委員　私も大いに利用したいと思います。
○俣木座長　ありがとうございます。よろしゅうございますか。だいぶ時間も過ぎてまいりました。引き続きまして、歯科医師臨床研修制度の見直しに係る論点について、御意見を伺いたいと思います。余り時間もありませんが、資料3や論点の参考資料について、事務局からあらかじめ御説明をお願いします。
○永井主査　資料3及び参考資料について説明します。資料3は歯科医師臨床研修制度の見直しに係る論点です。こちらの資料については第1回のワーキンググループの際にも提示した歯科医師臨床研修制度の見直しに係る論点に、第1回のワーキンググループでいただいた御意見を踏まえて追加した資料です。参考資料については歯科医師臨床研修部会及び歯科専門職の資質向上検討会の第1回、第2回の歯科医師ワーキンググループで各委員の皆様方からいただいた御意見を、それぞれの論点に該当する項目について、事務局にて整理した資料です。黄色のラインが入っている部分が前回のワーキンググループと、ワーキンググループ後に御意見をいただいた部分です。事務局にて整理しましたので、委員の皆様方に御確認いただいて、修正等ありましたら御指摘いただければと思います。また、今回の論点について、時間内の発言等に至らなかった意見については、5月末日までにメール等で事務局宛にいただけたらと思います。事務局からは以上です。
○俣木座長　ありがとうございます。事務局より今、歯科医師臨床研修制度の見直しの論点及び先生方からの御意見について、説明していただきました。委員の皆様からこの点について御意見、御質問がこの段階でございますでしょうか。
○中島委員　この中には出ていなかったと思いますが、臨床研修制度の見直しというところの大きな問題として、当初、導入されたときにスタイルの想定というか、私どもが聞いておりますのは大学主体ではなくて、より歯科医療の実態を踏まえて、開業の歯科医院の先生にも研修に携わっていただくというようなことでお聞きしておりますが、実態としてはなかなかそういうようになっていなかった。今日のお話をお聞きしてもなかなかそのようになりそうな目処がついていないというのが現状だと思いますので、その辺の見直しをどのように修正していくのか。若しくはこれは見直しではなくて、最初の想定を強行していくためにどのような施策を打っていくのかを考えるのか。若しくはいろいろやってみたけれどもなかなかそれは無理なので、違う方向性で考えていくかという考え方の基本のところを、なるべく早い時期に結論付けていかないと、最後のほうになってからではできないと思いますので、その辺の整理をお願いしたいと思います。
○俣木座長　今日の連携型の説明があったように、一人診療所の活用も今、中島委員からの御指摘のように、受皿を少しでも増やそうと。要するに臨床研修の指導能力のある人的資源を最大限活用しようという1つの方策です。まだまだその辺がなかなかうまく拡大していない点もあるかと思いますが、おっしゃるとおり、医科の臨床研修と違いまして、歯科の臨床研修はまだまだ大学病院が関与するものが大半、9割方が大学病院依存という形になっていますので、そういう点も。それだけに難しい点もあるということだと思います。
　この論点の関係について資料3、太枠で囲ってありますところが今回ので、6番から18番までについてということですが、よろしゅうございますか。今日はプレゼンテーションに対しての質疑応答が非常に盛んに行われまして、具体的な実際に行われているいろいろな方法についての情報交換、あるいは御提案等、いろいろ御意見をいただいたことだと思います。本日の皆様からの御意見を整理させていただきまして、次回以降の議論を進めていきたいということですし、また、小森委員からは全体的なスタンスの問題といいますか、エビデンスに基づいた次の見直しへの作業ということで、その点については事務局にもお願いしたいと思います。事務局から何かございますか。よろしいですか。
○高田歯科医師臨床研修専門官　今後の予定にも関連することですが、参考資料ですが、先生方から頂いた意見を原文のほぼそのままを貼っているような状況です。似たような意見であったり、又は我々事務局サイドなりの広報不足で、事実誤認があるような意見等もこのまま貼っているような状況ですので、次回以降は少し整理をさせていただき、資料を準備したいと思っております。
○俣木座長　それでは御意見もなさそうですので、この辺で本日の会を閉じさせていただきたいと思います。本日はお忙しい中を4名の参考人の方にはプレゼンテーションの御準備等をいただきまして、誠にありがとうございました。他の委員の皆様にも、次回の現場の状況を説明いただくことがあると思いますが、その際は御協力をよろしくお願いいたします。最後に事務局より何かございますでしょうか。
○高田歯科医師臨床研修専門官　今後の予定です。第4回歯科医師ワーキングについては6月24日月曜日15時から、第5回については日程調整させていただいたばかりですが、7月29日月曜日15時からを開催予定としております。また、今後の進め方については座長と相談をさせていただきまして進めたいと思っております。事務局からは以上です。
○俣木座長　それでは本日はこれにて閉会とさせていただきます。皆様には長時間にわたり、御協力をいただきましてありがとうございました。