2013年6月26日　第５回 救急医療体制等のあり方に関する検討会（議事録）

○議事

○田中救急・周産期医療等対策室長　
　定刻になりましたので、「第5回救急医療体制等のあり方に関する検討会」を開催いたします。本日は先生方に御多忙のところを御出席賜り誠にありがとうございます。本日は高城構成員及び阿真構成員におかれましては、欠席との御連絡を受けております。本日の議題に関連して参考人として、帝京大学医学部救急医学講座教授坂本哲也様及び東京医科大学救急医学講座准教授織田順様に御出席いただいております。それでは以降の議事運営については、座長にお願いしたいと思います。有賀先生、よろしくお願いいたします。

○有賀座長　
　先生方、おはようございます。幅広いテーマで、かつ一つひとつが奥の深い難しい話を始めたいと思います。最初に資料の御確認を事務局からお願いします。

○辻救急医療専門官　
　それでは資料の確認をいたします。本検討会の議事次第、構成員の名簿、本日の参考人の名簿、座席表、開催要綱が付いております。資料1、「前回までの宿題事項について」というパワーポイントの資料です。資料2、「論点一覧」という資料です。資料3、「論点整理」です。資料4、「救急医療体制等のあり方に関する検討会中間とりまとめ(案)について(前回のとりまとめ)」という資料です。
　続いて参考資料の確認です。参考資料1、「救命救急センターの評価に関する項目について(救命救急センターの新しい充実段階評価について)」という資料。参考資料2、「二次救急医療機関の評価に関する項目について(平成24年度厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業『救急医療体制の推進に関する研究』)」という資料。参考資料3、「救急医療機能評価項目(病院機能評価付加機能)という資料。参考資料4、「小児救急医療体制」というパワーポイントの資料。参考資料5、「応需不能時間帯の縮小や育児相談機能等の充実強化のための集約化(案)について」というパワーポイントの資料。資料については以上です。お手元の資料に不足等がございましたら、事務局にお申し付けください。よろしいでしょうか。では、よろしくお願いいたします。

○有賀座長　
　いま、資料の説明がありましたが、資料そのものを少し立体的に理解したほうがいいと思います。資料4は、当初は検討会の取りまとめのための目次立てでしたが、少し肉が付き始めている。それで、肉の付き始めたものが例えば、3ページの2、3、4、5、6が資料2の2、3、4と、そして次回以降の5、6です。その2、3、4、5、6の論点が資料3です。資料を順次見ていき、究極的に今のような立体的な理解がないと少しぐだぐだになってしまうといけませんので、あらかじめ申し上げました。では、事務局から冒頭の資料1について少し説明をください。

○辻救急医療専門官　
　資料1は前回までの宿題事項です。整理番号1は病院勤務医が初期救急医療機関に行き、準夜・深夜の診療を行っている現状や準夜帯までは医師会等の協力を得ながら診療を行えても、深夜帯は結局、病院勤務医が働くことになり、日中の診療にも穴が空くことになるということについて検討すべきであるという御意見を頂きました。事柄については初期救急医療機関の項目で今回再度御議論いただこうと思っております。
　整理番号2、総務省消防庁が出す救急告示病院の数と厚生労働省が出す二次救急医療機関の数が違うとの御指摘ですが、再度御説明いたします。3ページ、救急告示医療機関は「救急隊により搬送される傷病者に関する医療を担当する医療機関」と定義されます。救急車を受けていただく救急病院としての位置付けになっております。そのため、主に総務省消防庁で集計が取られております。
　4ページ、二次救急医療機関は医療計画の中で定められ、「地域で発生する救急患者への初期診療を行い、必要に応じて入院治療を行う医療機関」として定義されております。入院を要する救急患者に対応する医療機関であり、指導課ではこの医療機関の数を出しております。両制度が捉えるものが違うため、数が異なっております。また医療計画の中で二次医療救急機関の要件として、救急病院等を定める省令によって定める救急病院であること、つまり告示医療機関であることとされているものの、二次救急医療機関であっても告示病院でない医療機関も多く存在します。この両制度については、これまでも一元化について話し合われてきました。本検討会でも5ページにあるように、第2回の検討会で問題提起いたしました。平成9年の救急医療体制基本問題検討会でも話し合われておりますが、医療計画の中に組み込まれたものの、体制は大きく変わっておらず、今回の検討会でも必要がありましたら御議論いただければと思っております。
　整理番号3、「救急」の定義についてです。第1回に「救急の定義とは」、第3回に「時間外が救急なのか」「救急車で搬送された患者が救急なのか」「救急の定義について方向性を出してほしい」とありました。我々としては7ページにあるように、医療計画で救急医療体制構築に係る指針で救急の定義がありますので、この検討会では「救急車等によって救急搬送される患者や、休日・夜間等の通常の診療時間外に医療機関を受診する患者等」という定義にのっとって御議論いただければと思っております。参考として、診療報酬では救急の定義自体はありませんが、外来では診療時間に応じた評価、入院では患者の状態に応じた評価、搬送手段や搬送上の診療に対する評価等を行っております。
　整理番号4、第3回の検討会で小児科医師数の推移を提示した際、小児科医の勤務別のデータも提示してほしいという御依頼がありましたので、御報告します。9ページ、日本小児科学会調べの小児科医師数の推移を示しております。左のグラフが実数、右のグラフが割合です。日本小児科学会の調べでは、勤務医は増えておりますが、一方で開業医は減少傾向にありました。また、女性が増えている傾向が示されております。事務局からは以上です。

○有賀座長　
　冒頭に宿題的に調べてくださいというものがあったので、事務局に1～4と整理していただきました。本件について何か御意見、御質問はございますか。

○横田構成員　
　今までの疑問に対してまとめていただきありがとうございました。その中、救急の定義が平成9年の基本問題検討会並びに医療計画の中の指針で、既にこのように定義されているということは重々承知した上で質問させていただきましたが、その主旨は、本来の急性期の病態を診る救急医療としての救急患者と、時間外診療の対象になる患者さんとでは、全く違う対策をたてないといけないと考えていたからです。あえてこの点を明確にした上で、今回は一緒に議論することにします。しかし私の個人的な考えは、時間外診療にどういう対策を取るのかということと、本来の急性期疾患の患者さんをどのような形で診ていくのかということは、やはり分けながら議論していただいたほうがいいのかなと思います。皆様の共有認識として御理解いただけたらなと思います。

○加納構成員　
　例の二次救の数ですが、最終的に今の説明でも今後どうするかをなかなか決められないと思いますが、やはりある程度はっきりさせておかないと、いつまでも問題にされるというのが1点。この問題に絡むと恐らく救急医療管理加算を診療報酬上取れるかどうかは、都道府県によってはこの解釈により微妙に違うというのを聞いており、ここはその点で少しデリケートな部分になっているのではないかなと危惧しております。なるべく現場で二次救として頑張っている病院が、やはり診療報酬上しっかり保証されるような形での捉え方で二次救の数を最終的に決めていただきたいと思います。

○有賀座長　
　いわゆる二次救急医療機関については、「求められる事項」の一番下にあるように、救急告示をしておくようにという話ですね。これは二次救急病院の中で忘れてしまっているのですか。

○加納構成員　
　逆に先生、数字的には絶対数は総務省の数字が大きくなっているので、いつも出される絶対数でいくと、厚労省がいつも出す二次救の数字の方が、総務省の数字より下回っているということは、総務省の方が拡大的に解釈していると思うので、先生がおっしゃっているのはそこのところでしょうか。

○有賀座長　
　線が引いてあり、救急告示をしていない二次救急病院があるのではないかという話です。先生の話とは直接には関係ないと思いますが。

○加納構成員　
　多分結果的にそうなっていて、救急車が実際には二次救と告示していない所にも搬送している状況が起こっているのは間違いないと思います。これは地域によってはあり得ることではないかなと。地域によってはそういうことも起り得るのではないかなと思うのです。ただ、その数は今の問題とは少し違うのではないかと考えるのですが。

○有賀座長　
　それから事務局にお聞きしたいのですが、一元化についてという話は、つまりどうなったのですか。


○辻救急医療専門官　
　平成9年の報告をもって、医療計画の中に救急告示病院、4ページの一番下の部分、ここに組み込まれてはいるのですが、私が先ほど問題提起させていただいたように、二次救急医療機関であっても告示病院でないものなど、そういうものが未だにあります。あとは都道府県により捉え方が違うようです。その辺がやはり二重で、2つの制度があることにより、混乱を起こしている現状がまだあると感じております。

○有賀座長　
　行岡先生、東京ではきっと整備されているのですよね。

○行岡構成員　
　要するに救急告示と集合が輪っかになっているような状態になっているのですよね。

○有賀座長　
　二次救急、救急告示の中で東京都医師会からの補助をもらっている指定二次でしたか、あれは。

○行岡構成員　
　指定二次は全部救急告示です。

○有賀座長　
　だから、指定二次から外れているけれども、告示がまだ残っているということですよね。

○行岡構成員　
　かもしれないです。

○石井構成員　
　例えば平成9年の段階では厚労省の説明の通りだとしても、その後、平成２１年に消防法の改正を行い、各MCでルール作りをやりなさいといったときに、有床診療所も含めてネットワーク作りをやっているわけです。つまり、絵画に例えれば、下絵（当初の制度）の上にオーバーライトしているのであり、アヤメの数がまた増えたり減ったりしているので、下絵から透けて全部を見れば、かなりずれたり微妙な変化がある状況なのです。だから、余り下絵にこだわらないほうが、現状でこの先に行ったほうがいいのではないかと思います。

○加納構成員　
　ただ、この間もいろいろな話で問題にしたのは、やはり二次救急は現場としては明らかに減っている感触で、厚労省がいつも出すデータで逆に増えているというデータが出てくるから異論があるという話なので、ここは前から一元化するという話であれば、一元化していただきたいと。先ほど私が微妙な話をしたのは、救急医療管理加算は二次救が唯一取れるのが1日800点で、1週間しか取れないのですが、それが告示などそういう形で受けている所でも、診療報酬上取れる所と取れない県が出ているみたいな微妙な問題が現実的にあることを聞いております。そうすると、うっかり変な形で今まで頑張っていた所が取れなくなることになれば、やはりこれは問題かなと。そういうことも踏まえて一元化を是非ともお願いしたいということです。

○横田構成員　
　数の問題もそうなのでしょうが、前回の検討会でも述べたように、そもそも救急告示は、救急車を受けるために知事に届けていますよという建前と、大阪ではもう1つ、初期の夜間診療所で受けた患者さんの後送ベッドの確保として二次医療機関が、今なお延々と生き続けているのです。それぞれの補助金と言いますか、ベッドを確保する側のお金と、救急告示として知事に届ける側の運営補助金と、実は二重構造になっている。これはなかなか皆さん手を付けることは、現実には行政上非常に難しいところがあって、あまりどなたもおっしゃいませんが、そういうことも含めて整理をしないといけないのかなという気はします。

○有賀座長　
　救急の定義の話とも深く関わる大事な話だと思います。石井先生がおっしゃるように、キャンバスを描き直すときに全部一気にぶ厚い白で塗ってからやれというような話は、全く新しいものを作るときにはそのとおりだと思うのですが、透けて見えながら、なおかつ白い所に描いたかのように頑張らなくてはいけないところに、この話の難しさがあると思います。そういう意味では、ここに御参集の方たちは皆それぞれ一定の水準で、その歴史を踏まえた発言をせざるを得ないということになるのだと思います。

○久保構成員　
　小児の医師数のことで以前に質問しました。これを見ると勤務医は増えていて問題はなさそうな感じはするのですが、現場では小児の救急をやっている施設は減っているし、逆に言うと、小児救急をできなくなってやめている所があるわけです。ですから、救急の医療体制を検討するならば、その小児救急をやっている小児科医師数など現場の状況が分かるような何らかのデータを提示してくれないと、この話では開業医が減っていって、そこの勤務医は多分夜間救急をやっているだろうかのような推測で話が進むと、種々の救急医療体制改革が全然できなくなるのではないかと思います。何かアイデアはあるのですか。

○中林小児・周産期医療専門官
　いまのところ具体的に動いているものはないのですが、あくまで数としては増えていると。ただ、現場としての充足感とは評価するものが違って、ここに出ている勤務医も、臨床する者や研究する者など幅広くあるので、そういうところをもう少し分かるような形で発信していくということは、学会とも協力しながら考えていこうと思っています。

○久保構成員
　2年に1回、厚生労働省では医師の調査を行っていますね。その調査で分娩をしているとか小児救急を行っているとか当直をおこなっているとかの臨床のことも含めた分け方を導入していかれたらいかがですか。

○有賀座長
　結局、例えば医師の働き方といっても、初期臨床研修のドクターたちに、当直の明けはなるべく休んでくれとか、当直の回数が年間100回を越えればクレージーなのでしょうが、では月々5回でいいのかとなると、なかなかそうは問屋が卸さないと。そういう意味では、働いている人たちの労働条件を多少でも労働基準法に合わせていけば、相対的に現場の人の数は減るわけです。一方でこういう言い方をしてよいのかどうか、よく分かりませんが、生活のパターンから見ると、お父さんもお母さんも働いているので、どうしても病院の時間外に子供たちを連れてこなければいけない。こういう生活様式の変化に伴う受診パターン、そういうものも変化してくるわけです。その中で病院で働いている人たちの疲弊感が高まっていることをどのように客観的に分かるようにするかという工夫は、そちらも一生懸命やっていただきたい。恐らく小児科の先生たちの一部では、そういうことを盛んにやっていらっしゃるとは思うのですが。これだけを見ると、数は増えているよね、でも女医さんが増えているから、これはえらいなと、こういう感覚的なことしか分からないので、引き続きよろしくお願いしたいと思います。

○中林小児・周産期医療専門官
　数以外のところで評価できるように、是非、御意見を頂きながらやっていきたいと思います。

○有賀座長
　それはもう分かりますよね。では、今日の議題はこれまでの議論を踏まえた意見、論点ということで、中間の取りまとめに向かってばく進するという話になるので、その件に関する資料の御説明をお願いします。

○辻救急医療専門官
　それでは資料2を御覧ください。論点一覧です。前回、救急患者の適切な医療機関への受入体制の機能強化について議論いただきました。今回は、論点一覧にありますように2、3、4です。救命救急センター及び二次救急医療機関の充実段階評価について、初期救急医療体制の充実強化について、小児における救急医療機関との連携についての項目を御議論いただく予定です。なお、救命救急センター、二次救急医療機関に関しては、共にボリュームがかなりありますので、分けて議論していただきます。
　資料3を御覧ください。「救命救急センター」について議論いただきます。第2回の検討会で医師の体制や診療体制の現状について報告し、「課題・論点」にあります内容で議論いただきました。また、前回の検討会では、充実度段階評価について議論いただきました。2ページにありますように、救命救急センターの要件の厳格化、ER型の有効性、救命救急センターの評価として都道府県MC協議会等での場で、お互いが評価していく仕組みの必要性等、多くの御意見を頂きました。
　今回の具体的な論点として、「救命救急センター、高度救命救急センターについては、集約化や一定数以上の専従医師数の配置、交替制勤務等の要件を厳格化し、救命救急センターの本来の機能として求められている全ての重篤な救急患者を24時間体制で必ず受け入れる体制を都道府県や救命救急センターは構築するべきではないか」「救命救急センターの適切な評価のために、診療の過程、結果の客観的な数値、ピア・レビューを加えるなど充実度段階評価の再考が必要ではないか」「救命救急センター(高度救命救急センター)は、地域のメディカルコントロール協議会に積極的に参画し、行政、消防と共に地域の状況に応じた救急医療体制を検討し、地域に最適な三次救急医療体制を構築するべきではないか」ということについて御議論いただきたいと思います。
　なお、参考資料1に救命救急センターの評価として、充実度段階評価の項目一覧を付けております。次のページで、平成24年度厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業「救急医療体制の推進に関する研究」において、本日参考人として御出席いただいている坂本参考人から御報告いただきました。充実度段階評価の留意事項を抜粋してあります。より正確なデータ、より信頼のおけるデータを収集するために都道府県に対し、施設の報告を取りまとめる際の留意点をまとめたものです。また、二次救急医療機関の事項でも紹介しようと考えておりましたが、参考資料3に病院機能評価の付加機能である「救急医療機能評価項目」も付けてありますので、議論いただく際に参考にしていただければと思います。事務局からは以上です。

○有賀座長
　資料の2の2の「救命救急センター及び二次救急機関」うんぬんとありますが、「救命救急センターの充実強化について」という部分について説明を賜りました。その中で坂本先生の関与されているところへの言及があったという理解でよろしいですか。坂本先生、今日発言される予定はありますか。

○坂本参考人
　何か質問されたら答える参考人の立場です。

○有賀座長
　では、分けて行きます。この論点整理で、資料3の3ページまでが救命救急センターの話です。救命救急センターの話を少し皆さんとやっていきたいと思います。坂本先生、御自身の想定される質問と答えについてどうでしょうか。先生のやられたのは参考資料1でよろしいですか。

○坂本参考人
　参考資料1は、前回出した資料の一部になります。

○有賀座長
　参考資料1で、下に線が引いてあるのと無いのではどう違いますか。

○坂本参考人
　これは今現在、評価項目の中で、いわゆるプラス点になる部分と、ここは絶対にやってほしい、これはないとマイナスですといっている部分があり、このアンダーラインは特に重要で、いわゆるミニマムリクワイアメントに当たるものだと思います。

○有賀座長
　分かりました。ありがとうございます。

○行岡構成員
　これは厚労省の方に伺えばいいのかもしれませんが、例えば厚生科学研究みたいなもので、救命センターの充実度うんぬんを調べた場合、多分、救命センターはDPCのところだと思いますが、様式1以下いろいろなデータを出しているものを、評価するためにそのデータを使うから使わせてくれというのは、ルール上はありなのでしょうか。それとも病院側は、そういう目的で出したのでないので、改めて聞いてくださいという話になりますか。
私がなぜこういう質問をしたのかといいますと、もう一度病院に言って、月々出しているDPCの様式をそのまま出すか、一部抜いて出していただくのは、厚生科学研究ですからと言えば出してくれるのでしょうけども、たくさんアンケートが来るので、いい加減に勘弁してほしいというのも実情なのです。それなら、「これは使えますよ」「これは使わない」「これは使わせてもらうよ」と。総務省と消防庁とのデータを全部突合する必要もないかもしれませんが、先ほど議論に出ていた、救急病院ではあるが二次救でない、あるいは二次救であるが救急病院ではないなど、あるMCに限って見ていくような情報収集というのは、例えば厚生科研だったら可能なのでしょうか。

○田中救急・周産期医療等対策室長
　もちろん要望があれば出すことはできると思います。

○行岡構成員
　それは、後から病院側から怒られるのもあれですが、こういうことで使うので、既に出したものを、こういう意図で使えますよというのはOKですか。

○田中救急・周産期医療等対策室長
　DPCに関しては、基本的に病院の臨床評価指標としての見える化の1つになっています。ただ、個々の病院のデータが出せるかどうかは、確か個々に申請が必要だったと思うので、保険局に確認しなければいけませんが、基本はそういう指標の見える化が趣旨の1つになっております。

○行岡構成員
　こういうのを評価をするとき、例えば学会レベルでアンケートを出しても、一生懸命やっている所は一生懸命協力はしますが、少し引きの所はなかなか曖昧な結果で、出たデータがどの程度の信頼度があるか。それだと、何らかの形で既に集めているものから、料理というか材料にするのがいいかと思い質問させていただきました。例えば厚生科研で救命センターを作るといえば、私たちのイメージですと、また3つか4つのアンケートが来て、書くのが大変だという思いがあるのですが、そうではなく、ではこれでやりますと、消防庁にもデータをお願いして、個々の病院で有るか無いかはともかくとして、というのがより現実的ではないのかとは思っております。

○田中救急・周産期医療等対策室長
　保険局がナショナルデータベースとして、そういうのを作っております。確か主任研究者がどういう目的で使うかを明確にして申請し、許可を得れば使えることになっていると思います。

○行岡構成員
　なぜ、これとこれのデータが欲しいかというのは、研究者側も説明責任は当然あると思います。

○有賀座長
　行岡先生、そういうふうな研究は、この具体的な論点のどれとも関係があるわけですね、結局は。

○行岡構成員
　そうですね。評価をしたり、ランクというとおかしいですが、評価をする場合も、本人に問い合わせて、またアンケートかというのも。それは既にあるデータでしっかり固めていくほうがいいかと思います。

○有賀座長
　分かりました。私たちが厚生労働省に出す充実度評価そのものは、全体としては坂本先生のところで把握をしてますか。

○坂本参考人
　はい。

○有賀座長
　そうですよね。

○坂本参考人
　充実度評価から上がってきたものは、私のほうで研究班として、厚生労働省から頂いて二次分析させていただいております。

○有賀座長
　今日の「具体的な論点」に書いてあるようなことについて、今言った全体像を把握する中から、例えば全ての重篤な救急患者を24時間体制できっと受けろということについて、そういうふうなデータから何か分かることになりますか。

○坂本参考人
　各救命救急センターから、例えば急性心筋梗塞、大動脈解離、AISが３以上の重症外傷を何人入院させたかというデータは全て頂いております。もう一方で、それらの疾病、病態によっては、それぞれの医療圏、あるいは県単位でおおむねどのくらい発生しているかの概数は出ます。それが救命センターでどのくらいカバーできているかは、今回の研究の中には入れておりませんが、幾つか試みはして、特に心肺停止等は既に検討されております。

○有賀座長
　先生とは長い間いろいろな研究等も一緒にしてきましたので私の質問の意図は分かると思います。救命救急センターがその地域において、重篤な患者を診なくてはいけないのは分かりますが、その地域全体で、先ほど言いました時間外とかではなく、本来的な意味での救急患者がどのぐらいいて、どの部分をどのように面倒を見ているという話があり、その役割が妥当で、その妥当な役割を十分にやっているか、やっていないかと。これが恐らく救命救急センターなりに、また地域の二次救急病院なりに、その病院が例えば心臓が得意、脳が得意だとすれば、それはそれなりにということがあるのではないですか。そういうふうな観点で、この「具体的な論点」で行きますと、一番下の「地域のメディカルコントロール協議会に積極的に参画し、地域の状況に応じた医療体制を検討する」ということで、この場合は、ほかの病院の医療体制についても言及している文言だと思います。そういう意味で、充実度評価だと言ったときに、充実度そのものは、ストラクチャーということになりますから、単純に何人いるのという話で済んでいますが、本来的な評価はそういうことですよね。そこは行政のピックアップするデータの在り方というのは、今後どうあるべきだと考えたらよろしいですか。

○坂本参考人
　恐らく救命救急センターで診る重篤な病態の中で、例えば外傷、敗血症は救命救急センターで診ていくのが一番いいと思います。一方で、循環器系の救急疾患、あるいは脳卒中等というのは、必ずしも救命救急センターで実際、重症患者の全てが診られているわけではないし、実態としても、地域の中で救命救急センターに隣接した形で、二次救急で循環器疾患に関しては極めて先進的な医療をしている所があれば、患者にとってはそちらで診たほうがいいという場合もあるわけです。
救命救急センターの要件としては、そのときに隣に立派な循環器の急性期病院があるので、全てのではなく、これを除くとしていいかどうかという話は別の話だと思います。ただ、地域の中で救急医療対策協議会とで医療計画を作っていく中で、そういう場合は、ある救命救急センターの役割の中で、その部分は負わなくていいというような形で決めていくことは当然必要だと思います。

○有賀座長
　ですから、参考資料3のEm.1.2は正にそれです。先生もこれは知っていると思います。こういう観点で柔軟にというか、しなやかにというか、本当にというか、そういう形での評価は多分、私は非常に重要だと思います。その部分がどうしても行政の、上から光照射をしながら反射を見ているだけでは分からないのでは。

○坂本参考人
　はい、おっしゃるとおりです。前回もピア・レビューという話をしましたが、本来は地域のMC協議会なり救急医療対策協議会で、地域の中での特に救命救急医療を必要とするような患者の数をまず出して、それをどの医療機関で、どのように分担すべきかという計画を立て、その計画に対して救命救急センターが求められている役割を果たしているかで評価すべきが筋だと思います。

○加納構成員
　その点なのですけど、救命センターで診る重篤な患者を前も少し定義させていただきましたが、今、実態的には高齢者の方の救急が、やはり大きな負担になっているのではないかと思います。そこを今後どうするかというはっきりした路線を決めておかないと、いつまでたっても看取り救急的なものを救命センターでやると、認知症がひどい人はみんな救命センターに行ってしまうというようなことでは、やはりまずいのではないかという点が1点。
嶋津先生から一度話がありましたが、救急の専門医が年間どれだけ出てきて、先ほどの話ではないですが、小児科の救急をする現場に実際に残っている、残っていく、辞めていかれる救急医もいますので、実数はどれだけ現実的にあり、実際に救命センターを1つ運営するのにどれだけの医者がいるか逆算し、もう一度適切な救命センターの数は定義できませんか。その2点が疑問に思っております。

○行岡構成員
　私が今考えているのは、地域MCを1つの単位とし、それを幾つかカテゴリー化していくことです。例えば過疎地域で高齢化率が非常に高く、でも、どんと大きな病院があり全部診るよということで、意外とと言うと語弊がありますが、医療としてはうまくいっている地区や、過疎化率が比較的いいのに余り病院がなく、実は非常に困っているとか、幾つかの条件を入れ、カテゴリー化していく。
　なぜ私がこういうことを言うかというと、私は大都市の救命センターでしか働いたことはないので、地方に行ってみるといろいろな性格の違いがあるし、意外と少ない数を診ていますが、ものすごく大事な補完をしている所もあります。それは数が少ないからということだけでは言えません。それは幾つかの類型化ができるのではないか。県ではなく、地域MCの類型化というのはどういうファクターかというと、多分、厚労省のデータだけではなく、むしろ消防庁のデータも合わせて、人口動態なんかも入れるのかなと思いますが、では具体的に何かと言われると、その整理はできていませんが、それと、今言った救命センターの特性みたいなものをやると、地域のが浮かび上がるようにできれば。
　何を言っているかというと、地域MCで頑張れと言われたときに、地域MCは何を頑張るのでしょう。救命センターの医者をもっと引っぱり出してMCにやるか、県の担当者にもっとしっかり働いてもらうとか、消防との連携を取るとか、一体どこに弱いところがあるかを類型化して、メッセージを発しないと、頑張れ頑張れでは難しいのかなと思います。それでキャラクタライズ、浮かび上がらせる方法というのを考えなければいけないかと思います。これはいいと思いますが、MC体制の強化に関わる研究の厚生科研を頂いているので、これは何が何でも私はしなくてはいけないのです。今やろうと思っているのはそのようなことで、MCを強化するためには、地域MCの特性化、タイプA、タイプB、タイプB-というようなことを今考えています。
　先ほどの質問も、いちいちアンケートを取らなくても、厚労省のデータを頂けるのかというようなことです。今の議論とうまく噛み合っているかですが。

○横田構成員
　よろしいですか、救命救急センターの評価とMCとの関係で議論が進んでいるようなので一言言います。そもそも医療圏単位、特に二次医療圏単位で見たときに、中核になる救急の砦として救命救急センターがあります。救命救急センターが中心となって、先ほど来議論があるように、その医療圏で過不足しているような、要するに救急疾患で何が得意か、得意でないかというばらつきは、地域によって大分違いますので、それを俯瞰的に調整できる能力も、救命救急センターに求められるはずです。その全体像を見ながら制御していくのがメディカルコントロールだとすれば、そこは両方から見た体制というのを作らなければいけない。議論は、メディカルコントロールありきでもなし、救命救急センターありきでもなし、2つの両輪でもってその二次の医療圏がきちっといくようにするべきだと思います。そうすると、都会と地域とが画一的であることは決してあり得ないし、隣の医療圏とこちらの医療圏で似たもの同士というのは決してあり得ないと思います。
　先ほど座長がおっしゃったように、結構、脳血管障害が得意な病院がある医療圏が存在します。しかし、医療圏にはそれがないということになれば、同じ圏内の救命救急センターは、それを十分補完できるだけの能力を持たないといけないことになろうかと思います。この評価項目の「具体的な論点」の下の3つ目の○に書いてある「救命救急センターは、地域のメディカルコントロール協議会に積極的に参画し」は、「積極的に参画し」ではなく、むしろ「指導的立場で関与し」、というぐらいの意味合いを持っていないといけない。それを評価できるような仕組みというのが恐らく必要ではないかというのが私の意見です。

○有賀座長
　今の加納先生がおっしゃいました救急医のディストリビューションというか、分布の問題は、今の行岡先生と横田先生の話を踏まえてもし発言することがあれば、その地域の救命救急センターにどれだけの救急医学の専門医が必要かという話と、救命救急センターが地域のMC体制に一定の水準で関わる、相当関わると横田先生は言っておりますが、そのときには、患者の面倒を見るという意味での救急専門医かもしれませんが、そういう意味においては、地域全体の患者の流れをどう作っていくのかについて関与しなければいけない。そういう意味での救急専門医も必要であろう。多分、地域の医師会の救急や公衆衛生をやってみえている先生は、そういう理論武装的なことがなくても、地道にいままでやってきたのではないかと想像はします。多分そういうことかと思います。

○加納構成員
　この議論を持ち出したのは、やはり集約化の必要な所があるのではないか、ぼつぼつ見直す段階ではないかという提案と、先生が言われたように、本当に地域によって全く違うわけなので、その地域に応じたそれぞれの配置をその中で考えていくべきだと思います。
　ただし現状として、地方はやはり過疎化がどんどん進んでいきます。そこでの救命センターの在り方は、明らかにまた都会とは全く別ものです。都会がこれから高齢化を迎える中で、すごい勢いで高齢者が増える中で、やはりしっかりと一次、二次、三次という基盤を考えておかないと、太刀打ちできないのではないか。そういう意味で、例えば都会における三次救の在り方をきっちりと集約化も進め、最後の砦として二次救を守ってもらう。最後の砦としてしっかりともう一度考えていただきたいという提案です。

○有賀座長
　救命救急センターの話は、これくらいにして、次のテーマに行きますが、東京では確か1万人ぐらいの救急搬送件数が年間増えたとして、75歳以上が9,000人ぐらいという状況で、先生が言われたとおりですが、もっともっとすごいことが起きてきます。そこに許先生がおりますが、松本辺りは、そろそろプラトーになってきて、都会のほうががんがん高齢化していく状況になるようです、そういう意味でも参考資料3のEm.1.2は、評価項目全部を見るのがしんどい人は是非ここだけでもよく見てください。これは要するに、「地域における役割・機能が適切に定められている」というのは1.2.2で、そのためのことがどうできているかの話が2.3とか2.4に並ぶわけです。そこで、都会が超高齢社会になったときに救命救急センター、例えば昭和大の救命救急センターは何をどうするのかという話は、私たちが一方的に決める問題ではなく、恐らく地域の協議会の中で決めていく、又は東京都医師会と一緒に考えていくという話になってくるのではないかと強く思う次第です。

○石井構成員
　今の話は全体で見ると、要するにバードアイズで見るか、蟻の目で見るかということで、どちらかというと、蟻の立場でずっと考えてきましたが、武見太郎の発想が結局グローバルヘルスに至ったというのは、やはり全体を見なければいけないのであり、全体を見るとやはり国際比較など、そういうところから見ないとローカルな議論が終結しないという状況なわけです。
　先ほど来の話、あまり急ぎすぎないほうがいいなと思うのは、例えば集約化といった場合に全国的な基準から見れば、これはもう制度疲労を起こしているからやめた方がよくても、その土地では全然別な風景が見えていることもあるわけです。
　しかももう1つは、行岡先生の御提案、御指摘でいろいろあるなと思ったのは、行政区は明治御一新の後に作った便宜的なラインであり、そのあと100年の間に住民の行動様式などは、また変わっているわけです。まして福島県は、原発事故のため完全にボーダーが壊れて、住めないゾーンになった所もあるわけで、そういうことを含めて補正に補正を重ねていかないと、現実と合わなくなっています。それを見ながら、全体のデータはもちろん必要なのですが、そこから今度、一番大事なのは、大分類、中分類、小分類だったら、小分類のところでどう見えているかをベースにしないと、少しの変更がクラッシュさせるようなものを生んでしまったら困るわけです。そこに実際、地域住民があり、地域医療があるわけです。この辺を見ながら今、ここの場では、上からの目で全体を見ながら、どうあるべきかという話をするということではないかと思います。

○行岡構成員
　地域MCと二次医療圏を中心に考えると、地域MCと二次医療圏がもう完全にずれてしまっているところもあるので、二次医療圏を中心に考えると、地域MCと全然違う状態になります。そこのところもきめの細かい分析が必要かなと思っております。
　1点だけ。今、有賀先生が、救急医もMCという鳥瞰図的に見られるような能力が大事だと。開胸心マッサージができるうんぬんも大事ですが、これからの救急医は、私は次の代表理事で、前代表理事と考え方が流れとしてはそういう流れですが、我々にそういう能力、バードアイビューですか、鳥瞰図的なものの見方ができるのが、医療者としては非常に大事であるというところは確認していかなくてはいけないと。同じ流れで進んでいますということです。

○有賀座長
　だから、鳥の目も大事ですが、何かを変えようと思えば結局、蟻さんの世界になるわけでしょうから。空中戦もできるけど、陸戦もできると。これだと思います。

○田邉構成員
　救命センターのことで、これは確かに石井先生の言われたとおり、今あるものを集約化といったような形で排除することになると、先生が心配されていることが起こると思います。ただ、地域で、どんどんどんどん救命センターが増えている所については、一定の水準をやはり満たすような形にし、基準を超えた所がなれるといった体制にしていったほうがいいのではないかと思います。

○有賀座長
　そういう時に、本当は日赤の病院と県立病院なり市町村病院が一緒になれるようなこともあってもいいのですよね。

○鈴川構成員
　今、集約化の話もありましたが、栃木県を考えながらこの話を聞いていると、地域が広いので今、5つある救命センターは地理的なものとしては必要で、何か病院がないといけないのだろうというところはありますが、実際には、何曜日から何曜日までは心臓血管外科関係はできません、ここでいう重篤患者を全て受けるのはとんでもないと公言してしまっているような、そういう救命センターはあるわけです。
　そうすると考えるのは集約化なのですが、ITの技術もどんどん進んでいるのであれば、もう少し頭の良い集約化というか、全ての重篤患者を24時間、365日と言っている限り、そこはもう潰れないといけなくなります。それを潰さないように何か賢く、栃木県全体としては、重篤患者はきちんと診られる体制を作るという意味において、サテライト的な救命センターとして少し役割を変えた形で残すとか、少し何か考えを変えた集約化をやらないといけない。

○有賀座長
　それはその地域地域の話だと思います。今言ったバーズビューで見たときに全体はどうだという話で、結局、蟻の世界は、機能的にうまく患者が困らないようにしてあげる話ですか。それは地域地域で一生懸命やらないといけないと思います。

○石井構成員
　要するに、そういうのをスクラップアンドビルドする前の段階でどういう解決をするかが前の基準で、坂本先生がいっぱい入れたのはネットワーキングです。だから、連携をどう作っていくかで、地域の特性に合った連携の仕方は多分あるだろうといったところにいっぱい項目が入っているわけです。限定はしませんが、そこはなるべくやったほうがいいというものがいっぱい入っていますので、その辺も含めて議論したほうがエレガントかなと思います。

○久保構成員
　聞いていて思ったのですが、例えば専門医を作るときでも、基幹病院を作るだけではなく、施設群を作ることがあります。救命救急センターも今言ったような、もちろん1個で全てをやれるような大きい所から、幾つかの救急救命センターがセットなる分け方をしないと、1個1個でやると、どうしても難しくなってしまう。もう少しカテゴリーに分けたほうが良いのでは。その地域を県だけにとらわれず、もう少し幾つか、2つか3つの地域を合わせてＭＣ1つにするか。そういうアイデアがうまく出てきませんか。

○有賀座長
　いや、アイデアというか、今専門医の話を先生が言ったので、専門医制評価・認定機構が、いずれ専門医を社会の仕組みとして作っていくそのプロセスにおいては、ちょうど今、先生が言われたような、ものすごくジャイアントな施設で作るのではなく、その地域の医療資源を上手に使いながら作っていく。それでもって同時進行的に、厚生労働省が考えているような、地域医療そのものがなるべく合理的に維持できるような、そういうようなこととシンクロできるといいかなという議論ではないかと想像します。
　テーマが多いのですが、どのテーマも議論していけばいくらでもどうにでもなるわけで、とにかくまとめないといけないので、二次救急医療機関の充実強化は、資料3ですか。

○辻救急医療専門官
　資料4、5ページになります。

○有賀座長
　お願いします。

○辻救急医療専門官
　それでは、次は二次救急医療機関についてということで、資料3の4、5ページを御覧いただきたいと思います。二次救急医療機関については第2回の検討会において救急車の受入れ、当直体制、勤務医の負担軽減、医療機関数の現状等を報告し、救急車の受入れや当直体制などの二次的救急医療機関内で差がある上で、どのように評価していくか、どのように救急車を受けていただくか、高齢者救急についてどう取り組んでいったらいいのかなどを論点に御議論いただきました。そこで、地域の実情を把握する必要性、疾患や病態ごとに医療体制を考慮し、議論していく必要性、評価指数の作成やその評価の必要性、二次救急医療機関でまず高齢者に対応していただく等の御意見を頂きました。
　そこで、今回、具体的な論点として、「二次救急医療機関については、地域で発生する救急患者への初期診療を行い、必要に応じて入院治療を行うといった機能を果たすために、都道府県や二次救急医療機関は地域の高齢者や疾病構造の変化等を把握し、より適切な体制を構築すべきではないか」「三次救急医療機関が重篤な救急患者に対応するためには、増加する高齢者搬送患者を二次救急医療機関が対応すべく、地域でコンセンサスが必要ではないか。また、三次救急医療機関がバックアップ体制を取るといったシステム作りも同時に必要ではないか」「二次救急医療機関の機能を適切に評価するための指標が必要ではないか」「評価に基づき適切な支援を行うべきではないか」「二次救急医療機関は、地域の救急医療の担い手として、地域MC協議会に積極的に参画し、実施基準の策定や実施に協力していくべきではないか」ということについて御議論いただきたいと思います。
　また、参考資料2には、二次救急医療機関の評価項目について、平成24年厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業「救急医療体制の推進に関する研究」において研究いただきました内容について、一部出させていただいております。最初の案については今回、参考人として御出席いただいている織田参考人が、第2回の検討会で御発表いただきました内容となっております。案2では、弘前大学救急・災害医学講座浅利教授に御報告いただきました、ストラクチャーを中心とした評価項目(案)です。二次救急医療機関の評価項目を考える上で、参考資料3とともに参考にしていただければと思っております。事務局からは以上です。

○有賀座長
　どうもありがとうございます。では、この二次救急医療機関の充実強化というテーマで、具体的な論点が並んでおります。これも今までの救命救急の話と、医療機関そのものはもちろん違いますが、考え方というところでは、相当程度にオーバーラップしているところがあると思います。まず、織田先生、何かこちら側の意見を聞きながら、「私はもっと分かっている」というような感じで何かありますか。

○織田参考人
　織田でございます。この資料の準備をありがとうございました。一番下の辞退勧告までは申し上げたかなというところがあります。年間365件未満の所が結構多いというお話まではしたように記憶をしておりますが、勧告はしたか、多分していないなというところかなと思います。これはまたもんでいただけたらと思います。
　私は以前ここで参考人として呼んでいただいたときにお話をしたのは、受入実数にかなりバラつきがあるのですが、実数だけで評価するというのはちょっと酷ではないか。病院の規模に応じた評価というのが必要ではないか。そして、地域によっては、うまく病院の規模に応じて受入れができているというような地域も見られるというところから、やはり地域のMCでそのバランスを取っていただくのが重要ではないか。それに加えて、例えば救命センターからの転送受入れを多くしている所や手術が多い所、あらかじめ申し出ている科目以外も頑張って受けているような所は、加点するような形での評価が望ましいのではないかというような声があったという辺りを前に述べさせていただいたように思います。
　救命センターの場合には、やはり救命センターはいざというときに対応できるというのが大事なので、施設として具備しておくべき要件というのを評価項目に入れるというのが非常によろしいかと思うのです。二次救急医療機関に関しては何をどれくらい置いているとか、人がこれくらいいますなどというよりも、むしろ実際の受入れの実績ベースで評価するほうが、まずはそれが先かなと、私個人的には思っております。以上です。

○有賀座長
　今、辞退勧告というのが出たので、思い出したのですが、行岡先生、東京でいわゆるケアミックスというのですか、比較的慢性期の病床を抱えているような施設は、もちろん夜中は患者を受ける数は少ないけれども、昼間は結構受けてくれている。お年を召しているというような患者は、お年を召していることそのものが、より重症というか、そういう意味でのリスクが高い。そういうような意味でいうと、一般の二次救急よりも、そういう施設のほうが昼間だけしか受けてはくれないが、実は重症なお年寄りを受けてくれているという、確かそんなデータがあって、この辞退勧告にはならないのではないかという議論があったような気がします。確か、そうですよね。

○行岡構成員
　そうでしたかね。

○有賀座長
　坂本先生、覚えてませんか。確か、そのような議論をしたのですが。要するに、二次救急といって、一般的に何というか、さっと思いつくような急性期病院以外にも、今言ったお年を召した方たちを昼間診てくれていると。つまり、急性期病院から移すことも含めて。それから、もともとそこに入院していたのだけれども、急に悪くなったときには、日勤帯であれば、そういう病院が受けてくれる。そういうようなことも含めて、救急医療全体としては考えていかなければいけないという議論を確か東京ではした覚えがあるのです。

○坂本構成員
　東京都医師会の救急委員会で、先ほどの救急告示医療機関の中から指定二次医療機関を250ほど指定するという作業をする中で、毎回議論になるのは、250の指定二次があればいいのかというと、決してそうではなくて、今先生がおっしゃったようなケアミックスであったり、あるいは掛かり付けであったりということで、そういうところで高齢者等の救急の負担を指定二次医療機関、救命救急センターへ過剰にかけないように、そういう所は指定二次医療機関の基準に達するような救急車の数がなくても非常に大事なので、そういう所の救急車の受入れは継続できるような施策にするべきだということは議論されています。やはりそれがないと、そういう所が、では救急車自体を受けなくていいのですかという話になれば、当然、救急医療体制は崩壊するのではないかという議論になっています。

○加納構成員
　今、ケアミックスという点では、ケアミックスというのは実は慢性期というイメージではなくて、多くの場合、逆の場合が割と多くて、急性期のシェアのほうが多くて、慢性期や回復期リハなどを持っているパターンが都会では割と多いと考えていただきたいと思います。ですから、ケアミックスイコール何か老人病院みたいなイメージがちょっと通るとまずいと私は思います。そこだけ訂正をお願いするのがまず1点です。
　確かにそういう間違ったイメージの中で、慢性期的な病院でも救急が診れるのではないかという話が出てくるのです。これからは、私は、高齢者医療の在宅医療と、高齢者救急と、特殊な癌治療、この3つが主役で、現実的な問題が起こってくるのではないかと考えてます。在宅医療の延長線上である程度、その施設でいわゆる救急搬送をしなくても診られる段階は、やはりある程度は在宅医療ではないか。在宅医療の中で肺炎の少し手前かな、ちょっと入院したほうがいいかなというくらいは、確かにそういった施設でOKだと思うのです。そういったことも必要だと。ただし、それと救急等を全て一緒にしてしまうと、何かややこしくなってしまう。やはり、救急で搬送するには、もうこれは入院が必要だと判断するような、少し急性期がはっきりした実態の人を考えておくべきではないかと思うのです。私は、それですら多分あふれてしまうのではないかというのが都会での問題だと思います。
　繰り返しになりますが、地方はそこしかなければ、そこで一次も二次も三次も全部かなえて頑張ってやっていかなければいけない地域もあるわけです。しかし、都会でこれから増える高齢者に対する救急システムは、しっかりと構築しなければいけない。その中で中心になるのは、毎回言っていますように、私は二次救であろうと。ただ、二次救の問題が幾つか実質的にあるのは、実はこの前も数字を出しましたが、診療報酬上余り恵まれてない実態が確かにあります。精神科疾患と身体疾患の合併症という問題もありますが、これから社会問題的に認知症の問題も明らかに出てくると思うのです。それと救急の問題というものも、三次救も大事で、三次救は最後の砦として頑張っていただかないといけないですが、ある程度二次救でしっかりと受け止めるシステムを構築しておかないといけないのではないかと思っています。その点を何とか、そういうシステム化できるようにお願いしたいと思っております。

○行岡構成員
　先日、東京都の医師会の猪口先生と救急の話をして、彼も全く同じ意見です。最初は高齢者を救命センターに運ぶ必要がないというようなメッセージだと思った。そうではなくて、二次救でしっかりとしておく。なぜ、二次救でしっかりしておくかというと、従来、平時や普通の状態から高齢者は病気を持っているのだから、二次救が医療で関わっている。そういう所が何かあったとき、まず診て、フィルターをかけて、必要であれば人と物を集中的に投入する。三次へ移す。考えてみれば、昭和52年に救命センターができたときに、二次救でまず診て、必要があれば、三次に転送しなさいというのが本来だったのが、最初そうだったのが、搬送状況がよくなったから直送しようということです。だからある意味、高齢者に対する医療というのは、最初にできた二次、三次という枠組み、ただし先生が御指摘のように、二次は普通の日々の医療から関わるから、その分も大変だし、いざというときのスクリーニングをまず受けるということになると、その分も足腰を鍛えなければいけない。それには十分な経済的基盤を固めてもらわなければいけないというのは、非常に私は理解しやすい。となると、正に三次との連携、結束で、これはMCがしっかり、A病院とB病院の間、関係だけでは駄目です。やはり、地域の二次と地域の三次の結束というのは、ものすごく大事になるのかなと思っています。

○加納構成員
　実はもう1つ、地域包括ケアという言葉が今盛んに出て、今後はやはりそういった形で高齢者の対応をしようという方向性が出ているわけです。多分、恐らく二次救急というのが地域包括ケア単位で動ける救急医療機関ではないかなと。そこの中でしっかりと地域に密着しながら、二次救が地域包括ケアもやりながら、そこで困ったらやはりこれはもう助けてという形で三次救へ、先生がおっしゃるようにお願いしなければいけないと。そういうシステムをきっちりと構築すると。その中には地域包括ケアもあれば、MCのコントロールもあると、そういうことをシステミックにちゃんと、大都市においてはこうするのだという方向性を出していくのが必要ではないかなと思うのです。

○石井構成員
　ちょうどそういう話になってきているので、1つはこのナンバリングです。初期、二次、三次という。これは昔のスケッチに書いてある話なのです。結局、行政の施策、政策決定のところでナンバリングがあったので、二次というのは地域の中核的病院なのです。そういうものは非常に流動的であり、結局、救命センターにいわゆる初期とカテゴライズされるような患者が、現状として数字で見れば、半分くらい来るわけです。それが現実です。しかし、全部そういうのが来ないようにすればいいかというと、ウォークインの患者だって重症化することもあるわけだし、その逆もあるわけです。結果としてこのくらいの病状の人が来たという、あくまでそういうことであって、余りそれを神学論争的に持っていくと、現実は動かなくなると思うのです。というのは結局、事象は立体であって、病院単位の話をするというのは点であり、ネットワーキングは線でつなぐ。面にしただけでも足りなくて、やはり物事は時間の経緯を含めれば、立体の、三次元の物体を転がしていくような話を我々はしているわけです。

○有賀座長
　そういう意味では四次元ですか。

○石井構成員
　四次元です。だから、それを捉えるかということだと思うのです。都会のことを今議論されていたので、逆に田舎の話をしますが、田舎ではいわゆる13対1という厚労省のカテゴリー、いわゆる医療保険のカテゴリーからすれば、評価が低いカテゴリーに入っている。そういう地域の病院が救急も診るし、何でもやって、それで在院日数が長くなって、余計経営が悪くなってという状態があるわけです。
　では、都会は関係ないかというと、今は都会もドーナツ化現象で、1回収まっていたものが中央に回帰していまして、高齢になると、やはり買物籠を持って自転車で遠くへ通うのは無理だということになります。やはり都心が一番便利なのです。病院のアクセスもいい。そういう人を何人も知っています。
　地域のそういう状態が、つまりもう1回、都心に帰ってくることが、現に起きているわけです。となると、病院の病床をカテゴライズして、それで今、それぞれきっちり評価をしてという話が片方で進んでいますが、そんなことで済まない、何でも引き受ける、そういうものがまたどこかにないと、どこかでまたおかしくなっていくのではないかなというのが私のコンセプトにあるわけです。
　だから、ここで診療報酬の話を余り深掘りしてもしょうがないので、機能的なこととか、そういうことはやはりちょっと幅を持たせておかないと、ネットワークの組み上げ方は難しくなる可能性があるのではないかということだけ指摘しておきます。

○横田構成員
　二次救急医療機関の評価ということですが、やはり、これも画一的に論じるのは極めて不可能だと私は思います。例えば今日、資料1の最初の所で、告示病院と二次救急の整理をしましょうということで出していただいている定義を見ても、総論的にはこうですよということはあっても、地域では、診療科で得意な診療７を中心に二次の機能は果たしている施設と、ER的な仕組みで、例えば何が得意ということでやっているわけではないという救急病院もあります。
　例を挙げますと、脳血管障害で急性発症に対して、特にTPAができるような状況で受けていただく二次救急病院と、2、3日前くらい前から発症した患者さんの場合はTPAができなくてもよいのでケアミックスタイプの病院にお願いをして入っているのは現実なのです。だから、地域では単に数の上で取っている取っていないということで評価することはある意味必要なのかもしれませんが、むしろここにシフトしてしまうのは、私は危険だと思います。
　改正消防法の後で、地域で搬送と受入れ等の実施基準を作りなさいとなったときに、あのときに地域で議論されて、カテゴリーごとに決める例が示されました。しかし、脳血管障害の患者さんを取っていただくにしても、実は内容が違います。先ほど言いましたように、脳外科医がいて、あるいはTPAができるような急性期の病院もあれば、そういうことを問わずに、私の所は3日前の発症でもいいから取りますよという所もあります。それはそれぞれの色合いを尊重しながら、受け入れ可能な日程表を地域協議会に出して、一覧表を作って受けましょうということです。いずれも二次の救急医療機関なのですが、これをここに外挿して当てはめると、その違いがどうやって見えるのだということは、ここでは評価できない。だから、その辺のことはもう少しきめ細かく見ていかないと、数の上で評価するというのは極めて危険なのだというような気がいたします。それはどうしても言っておきたい。

○田邉構成員
　私は冒頭に織田先生が言われたことに賛成です。加納先生がおっしゃったとおり、救急搬送数がどんどん増えてくる中で、それに対応しなければいけないというのであれば、もし二次救急医療機関を評価するのであれば、やはり救急車の台数なり、救急患者なりをどれくらい受けているのか。病床規模なり、規模に応じたものがあるでしょうが、そういった形で評価をしていかないと。評価するのがいいのではないかと思いました。やはり、増えてくる救急搬送にどう対応するかと考えたときには、もし評価をするのであれば、台数、実績を評価していく。ただ、細かく中を見ると、いろいろ患者を受けていて、こんな患者、あんな患者でいろいろ違うでしょうから、診療体制など、細かく中を見るというのは難しいのでしょうが、実績を評価していくのも、評価するのであれば、方法ではないかと考えます。

○有賀座長
　だから、今、横田先生がおっしゃったのは、そういうような考え方もあるかもしれないけれども、違う見方もありますよと言っているだけなので、別にいいのですよね。

○田邉構成員
　いいです。

○有賀座長
　だから、また言いますが、参考資料3の1.2は、要はそういうことなのです。だから、その地域で急性発症の、それこそ数時間以内の脳卒中をこんなたくさん診てますよという病院もあるし、しかし、3日前に発症したかもしれないというような人たちを診てくれているというような病院もあるわけです。それも救急隊は運んでいるわけです。だから、御老人で、もともと病気のある患者を診ている二次病院に早速行ったほうがいいというような患者も、東京では運びあぐねているという状況があって、今後どうするかについても行岡先生や猪口先生が話し合われているという話ですから、そういう意味では数でだとか、内容だとか、そういうようなことを多面的に見ていかないと、やはりいけないのではないか。どっちにしても、御老人の部分だけ切り離すことがそう簡単にはできるはずもないので、加納先生が言っておられるような形で、地域医療の刻々と変わる、先ほど石井先生がおっしゃった四次元の世界ですよね、その部分をどう地域地域で頑張るかというような話になるのではないかと思います。

○加納構成員
　おっしゃったように、まとめていただいているとおりだと思います。本当に高齢者の問題も、それから二次救は千葉先生からもちょっとお話がありましたが、急性アルコール中毒から、ありとあらゆるものを実は三次救の手前で診ているという現実があります。それはある程度、そういったものを含めて評価が必要ではないかということも、是非とも考えていただきたいと思います。
　実際に三次救に行っている数というのは、トータルでいくと、今は1割くらいですか。実際の数で全国的なものは違うと思うのですが、どうでしょう。

○中林小児・周産期医療専門官
　県によって違いますが5％～10％です。

○加納構成員
　大阪でしたら、もう1割切っている段階だと思うのですが、そういった数字等を考えれば、逆に9割は二次救が診ていると。そういう意味ではかなりの力を頑張って出しているのは評価していただきたいということなのです。

○有賀座長
　先生がおっしゃった評価という言葉そのものは、病院の富の流れとしての評価ということを含めて言っておられると私は思います。先ほどから言っていますが、医療機能評価機構での評価というのは、そういう意味では平たく評価ですけれども、やはりそういうようなことを実践していく上では、霞を食って生きているわけではありません。ちゃんとした三次救急医療にそれだけのいろいろな力を入れるのであれば、9割方を面倒見ているのは、又は東京だと、今の話を聞けば9割5分ですよね、私は97％くらいだと思ったのですが、面倒を見てくれているのは二次救急なのです。だから、その部分を何とかしなければいけないだろうということだと思います。織田先生、何かありますか。

○織田参考人
　別に数の議論をするというのは悪いことではない。それだけ確認させていただきたいのです。

○有賀座長
　悪いことではない。

○織田参考人
　搬送困難事例を受け入れてくれている所を評価してあげるというお話でありますとか、例えばアルコールにしても、精神疾患にしても、それも前に私はここの場で御報告申し上げた記憶があります。数からもちろん入っているのですが、そもそもの目標のところが、増え続ける救急需要にどう対応するかということと、救急車についてだけ言いますと、搬送時間がどんどん伸びているということです。将来、また高齢者の方が増えてくるということで、そこにどう対応するかというところで、たくさん受けてくれている、あるいは頑張っている所をほめるといいますか、評価するというか、その1つの切り口として挙げさせていただいたということでお願いしたい。もちろんきめ細かくやっていかなければいけないと思います。

○有賀座長
　時間が伸びていると言っていますが、東京では白い車がないので、赤い車が1日に300、私が計算したのは320というのが2年くらい前です。これはもう坂本先生、破綻していますよね。

○坂本参考人
　破綻と言うのかどうか、何とも言えないですが、PA連携は別の意味もあると思いますが。

○有賀座長
　何とかして、相撲でいうと、徳俵に足が付いた状況で頑張っている。

○坂本参考人
　それは。

○有賀座長
　そういう意味で私は、やはり素直に、もう白い車が足りないくらいに救急患者が増えているのだと認めるべきだという意味で、破綻していると言っているのです。

○坂本参考人
　ぎりぎりの状況であるのは間違いないと思います。ただ、充足していても、やはりそれでもPA連携は必要だと思いますので、赤い車が行くのは単に破綻しているだけではない。

○有賀座長
　救急医療の緊急性に従った傾斜配分をするという意味においては、横浜でやっているようなPA連携の例がありますので、単純にPが出るからAが足りないとは言いません。しかし、救命対応で先にPが行かなくてはいけないという状況で、東京は運営しているのです。救命対応なので、先にPが行かなければならないので行っているのです。だから、Pが行っているからいいという問題ではないのです。もし、Aがいれば、Aが行くのです。だから、そうなっているということを素直に認めないといけないのではないかということを言っているだけの話です。東京消防庁は、破綻するなんて言ってもとにもかくにもがんばっている。しかし、どうにもならない。

○千葉構成員
　高齢者の問題や精神の問題は、次回のときにもう少し詰めた話になるのだろうと思ってお聞きしていましたが、先ほど来の加納先生の二次救の病院というのは、我々のほうからしても、大変そこで面倒を見ていただくことが多いのです。いきなり三次救の救急に「うちの入院している患者が具合が悪くなったから診てくれ」という飛び込ませ方は余りないと思います。三次救に行くのはどちらかというと、リストカットであったり、多量服薬であったりです。我々はアルコールにしても、人格的に問題のある方にしても、それは身体科にとっても精神科にとっても、大変困難な対応ケースであるということは同じです。一般的には身体合併症を診療中に生じて、それで診ていただくのは二次救なのです。それは認知症であっても同じです。
　だから、二次救の機能というのは多分、救急の部分だけではなくて、その先のそのほかの機能といいますか、診て、その後、掛かり付けあるいはその紹介病院に戻すまでの少しの間を診療していただく機能というのもきっちりあって、それだからこそ、そこで受けていただいているという部分もあるのだと思うのです。それは三次救から二次救に後方として診ていただくということも含めてだと思います。そういう機能も併せて診てもらわないと、二次救の役割が見えてこないのかなと思います。

○有賀座長
　その意味では、二次救というのはものすごくアメーバー的に、いろいろなことができているというか、やらざるを得ないと言ったほうがいい。どこかにありませんでしたか、三次救急で診た患者をいわゆる二次救急病院でその後診てもらうというようなことも結構やっているという話が確かありました。そこら辺の事情について、何かありますか。

○加納構成員
　もちろん、救命センターから受けるということも疾患によってはありますし、逆に先ほどの繰り返しになりますが、本当に我々にとっては三次救は絶対必要なわけです。困ったら、最終的に救命センターにお願いしないといけないというのは、もう現実に大事なことだと思っておりますので、お互いそこは連携する。
　先ほど細かく言ったのは、今後は在宅医療など、現実的に日本の医療は進んでいきますので、その中で地域包括ケアなど、そういった細かい単位でもやはり二次救で役割をしていかなければいけない。もっと地域に密着して、いざというときは受けますよという体制作り。我々が困れば三次救に助けてもらうという、そういうパターンをきっちりと構築していかなければいけないと思います。

○有賀座長
　だから、二次救急病院が困れば、三次救急が頑張るぞという話は、全く同じことが地域で、クリニックにしろ、今は在宅にしろ、診ておられる医師会の先生方が困れば、もう二次救急の病院が背景にないと、仕事になりません。そういうようなことで、連鎖していくと。そういう意味での流れもありますし、逆もある。そういう話だと思います。二次救急の話も結構たくさんあります、どうぞ。

○鈴川構成員
　やはり、都会の話がたくさん出てきているように思います。それで、うちの地域を考えながら聞いていると、栃木県は二次救の告示病院の手下げが全国で一番多かった県です。それを考えると、毎年、告示病院の指定など、そういうことをやるときには何とか抜けないで残ってくださいと県からお願いをしているわけです。言い方は悪いですが、それに近いようなことでやっている二次医療機関があるところで気になるのは、こういう評価が出てきたときに、一斉に止めましょうということは避けたいという実情があるというのを念頭に置いた上で、うまいものを作ってほしい。私は、ネットワークは救命センターを中心にしたMCでもちろんいいのですが、話合いの場を作っていけば、何とかそういう病院もMCに参加してきてくれて、ではうちは何曜日の午後だけだからやりましょうかなど、そういう話ができているのも確かですから、そういう都会だけの実情で作るのではなくて、もう少し広く見ていただきたいと思いまいす。

○加納構成員
　そういう面で、先ほど細かく評価するのは、私は前もここでの議論のときに持ち出したのですが、やはり二次救はアナログなのです。場合によっては、当直医の顔を見て、救急隊が運ぶということが現実にあります。そういうことが地方でも都会でもあることです。余りデジタル化した評価をするのはまだ尚早ではないか。将来的にはやはりそちらの方向性というのは大事だと思いますが、ある程度のアナログ的な範ちゅうで二次救は捉えていただいて、また将来的にはこういう構想へ向けていこうという方向性は出していただいていいのではないかと思います。

○有賀座長
　東京の二次救急病院で非常に分かりやすいのは、例の東京ルールという、運びあぐねたときに最後に取ってくださいねというような仕組みを構築してきたわけですが、そういうようなことに参加している病院が二次医療圏ごとにまとまって、月に1回話をする。そこに、直に関係なさそうな精神病院やリハの病院など、そういうような形で参加して、それで二次救急病院が困っているときなどは精神科の先生と上手にやろうと。多摩地区の辺りは結構それがうまくいき始めているようです。だから、都会もそういう意味では、似たり寄ったりの部分があるのです。ただ、何というか、やらなくてもいいからやめないでくれというような言い方をするほどにはないとは思うのです。
　いずれにせよ妙な形でザクッとやって、ではやめたというような事例が増えるというようなことだけは避けたいと東京都の中でも議論しているという話だと思います。

○久保構成員
　評価項目がズラッと並んでいるのですが、これは均等の評価でしょうか。例えば、地域でより多く受けるということやネットワークというように幾つかの重み付けをして、地域医療圏の中での評価が大きな点数としてみては。受入実数など次の二段階評価という重み付けがある程度あって、その地域の中でその二次医療機関が当然必要とされているということを、その地域の中でどこか認めれば点数が高いという重み付けがないと、このようにズラッと評価項目が並ぶとどう評価するのか疑問です。

○有賀座長
　こういうような見方もあると。そういうことでしょう。これだけで見ようなどと誰も思っていないですよね。

○織田参考人
　この資料は私、今日初めて拝見したのですが、私が御報告申し上げたのは、あくまでも前の第2回のときに、ここで発表した内容です。鈴川先生の御意見にも多分添うと思うのですが、施設施設の事情に応じて、応需しているというところを評価するということを、そのときはっきり申し上げております。では、全体のバランスを誰が取るかというと、それは各医療圏であり、MCなのではないかと申し上げました。

○有賀座長
　また言いますが、ここの1.2.4はそれですか。

○久保構成員
　はい、そのとおりです。

○有賀座長
　どれもこれも奥が深いので、勘弁していただいて、次は「初期救急医療体制の充実強化」というのが3番目にあります。これについての御説明をお願いします。

○辻救急医療専門官
　続きまして、6ページ、7ページになります。「初期救急医療体制の充実強化について」という項目です。第3回の検討会で、事務局からは、現状、地域の取組の紹介として、日本海総合病院の緑川先生に御出席いただいて、御説明を頂きました。「現状・まとめ」ですが、休日夜間急患センターと在宅当番医制の患者数を合わせて622万ということで、一定の役割を担っていただいている。あとは、各地域の実態に合わせて、開設日・開設時間・診療科は様々であるということを挙げさせていただきました。「課題・論点」ですが、初期救急医療機関としてどのように充実強化を図っていけばいいのかということについて御議論いただきました。
　そこで、構成員の先生方からは、時間外診療を含めた勤務体制の問題、地域の医師会との連携の必要性、地域ぐるみの取組の必要性などの御意見を頂きました。そこで、今回、具体的な論点としまして、「初期救急医療機関については、独歩で来院する軽度の救急患者への診療が空白時間なく行われるよう、夜間及び休日に診療を行うといった機能を果たすために、市町村は医師会等と連携しながら体制を構築すべきではないか」「初期救急医療機関の形態としては、従来の在宅当番医制や休日夜間急患センターに加え、病院併設型、また病院内併設型なども有効ではないか」「救急搬送における実施基準については、初期救急医療機関も一定の役割を担うべく、地域MC協議会等で検討すべきではないか」について、御議論いただきたいと思います。

○有賀座長
　ここに御参集の方はほとんどが病院勤務ということになりますが、初期救急で一番身近なのは、やはり医師会ですかね。

○石井構成員
　結局、コンビニ救急という言葉が一時随分取り沙汰されましたが、実際に商売の姿も、要するにワークライフバランスが地域で変わってしまっているわけです。ですから、「開いててよかった」と来る人を全部排除するというわけにいかないのです。だから、医療の受皿も、多様なもので対応しないといけない。いわゆる行政の休日夜間とは別に、例えば夜だけのクリニックというモデルはありますが、やはり、それを一生やるのは困難です。そうであれば、地域の医療機関が協力し合って連携の中でうまく対応していくしかないのだろうと思います。そういう意味では、ここに書かれていることは全くそのものなので、先ほどちょっと言ったように、ウォークインの部分をきちんと取り込むシステムにしておかないと、救急は全部救急搬送だという話にコンバートすると、それだけで危なくなるのではないかと思います。

○横田構成員
　今の石井先生の御発言の中にもありましたが、やはり我々の生活スタイルが変わってきているために受療行動にも変化が生じています。小児のところでも議論されたことはあると思うのですが、昼間帯はやはりどうしても仕事なので、仕事が終わってから受診しようとなりますが、その時には閉まっているのが実情です。最初に、救急とは何ぞやの中で、時間外診療も入れて話をします、ということになっていますので、時間外診療的な要素の高い課題にどう立ち向かうのかということを、特に初期の救急医療においては、よく考えないと解決しないと思うのです。医師会の先生方に対して面と向かってなかなか言いづらいことなのですが、診療時間帯というのを決めているということと、診療を受けたいという時間帯に大きなずれがあって、その部分を今、初期診療、病院でいえばウォークインで救急と称して時間外に受診を希望する患者さんに対応しなければならないこと自身が大きな問題なのだと思っています。もっと簡単に言いますと、診療時間をうんと延ばして、10時まで開いていますよ、ということが仮にできたとしたら、かなり様相は変わってくるのだろうという気がするのです。そこは、きちんと議論をしないといけないのではないかという気はします。ちょっと辛口の意見ですが。

○石井構成員
　面白いのは、大阪は夜診という習慣があるのです。一旦、夕方の前に診療を終えて、それから夜、もう1回開けるのです。どうやってこういう文化が根付いたのですかと言ったら、単純だと言っていました。要するに、街に人が通っているだろう、そこでもう1回商売するのは当たり前だろう、それと同じに我々は合わせているのだ、という話なのです。だから、これは極めて地域的な文化で、多分、休日夜間診療所というのは大阪にはないのだと思います。

○横田構成員
　その大阪ですら、夜診といいますか、夕方診というのは、5時から7時ぐらいをやられている先生が多いのですが、7時、7時半、8時になりますと、途端に病院にワッと押し掛けるという実態があるわけです。もっと開けていただきたいのが本音です。

○有賀座長
　今言った時間外診療の話で、夜の診療とか、先ほどコンビニと言われましたが、結局、料金体系ですよね。一人一人の患者でもいいのですが、医療にどれだけお金を掛けるか。それから、自由に、行けばすぐ診てもらえるという話と、一定のクオリティが担保されていると。この「安価、自由アクセス、質がよい」という3つ一緒にいい塩梅というところにポイントがある。なおかつ、先生の話でいけば、夜の商売が成り立つようなことをどうするのかという話ですよね。だから、答えのない数学の中にどっぷり漬かって答えを出せと言われているような、何となく困ったなというのがあるのではないかと、私は思います。

○石井構成員
　夜のクリニックというカテゴリーを作ったとして、それは、それが通常営業の時間として保健所に届けるわけですよ。そうすると、時間外がもらえないということになって、だからその商売は成り立たないと。それが答えなのです。

○有賀座長
　私たちの業界全体が、セブンイレブンやローソンのようにはなっていないのです。それは、厚生労働省の下で必死で働いているという話になるからです。初期診療の話を、もう少し建設的に。

○田邉構成員
　ここに書いてある「病院併設型なども有効ではないか」というのは、確かに各地域で行われていて、ただ1つ問題なのは、何々病院を受診したと思ったら、実は中は違う医師会の方がやっている所だったり、あるいは、私は何々病院を受診したつもりだけれども、カルテなどは医師会が書かれていて、そういったところで混乱が生じているといった実態がある中で、緑川先生の所は、三次救急医療機関の1つのブース、日本海病院のブースに日本海病院の先生として開業医の先生が入っていて、そこで診ていると。だから、あれは、別の窓口ができているというのではなくて、三次救急医療機関が開業医の先生の力を借りて、日本海病院として初期救急医療サービスを提供しているという状態なので、ここに書いてある病院併設型というのではなくて、病院そのものが初期救急医療機関を、医師会の先生たちの支援を受けた上でやっているというものなのだろうと思います。そういう形がいいのではないかと、確かに思いました。

○市川構成員
　病院併設型というのは、うちがやっていたのですが、小児に関してすごくいいのです。小児救急は一次、二次、三次が分かりにくいということがあって、良いと考えていますが、特に成人の場合には田邉先生がおっしゃった逆ですね。急患センターに来たのに八幡病院に行って、こんなことをされた、というようなことになる。患者は、急患センターに行ったのではない、八幡病院に行ったと思い込んでしまうというギャップがあって、病院の職員がずっとやってきたのですが、急患センターと兼務をさせたために、もうオーバーヒートです。それで、大学派遣の内科医が全部引き揚げてしまって、今年からは、切り離して別の所に市医師会が建て直しました。すなわち、また、成人だけ独立型にしたのです。そういう意味では、医師会の先生に来ていただいて全部やるというのは、日本海病院のような形であればいいかもしれませんが、そうでなければ、かなり疲弊する。特に成人は確信犯が多いせいかもしれませんが。子供は、心配だからという大義名分があるので、我々はそういう感覚で診ますから、余り苦にならないのですが、成人の方は、内科医はかなり疲弊したのは事実ですので、併設型というのは本当に良し悪しがあるという感じはしています。経験上、成人領域に通じるのかな、という思いがあります。

○有賀座長
　私たちの昭和大学では、お子さんについて、医師会の診療所に助けに行っていたのです。医師会の先生だけでは人数が足りない。でも、本院で当直し、また向こうでお手伝いをするという股さき状態になったので、医師会の先生方と相談しながら、昭和大に来てやっていただいた。だから、初期診療については、医師会の仕事が昭和大の中で行われている。それで、困れば昭和大の小児科の先生が助けに行くと。医師会の先生が見えないときには、昭和大のドクターが初期診療に当たる。お金は行政の方から回ってきている。そのような形でやっています。上手にやらないといけないですよね。確信犯的な時間外の患者たちに病院のドクターが一生懸命頑張り始めると、もう勘弁してくれ、という話ですよね。横田先生がおっしゃるように、時間外診療も救急だと言って十把一絡げに議論していくと、この初期診療の部分は相当程度、整理整頓できないままになってしまいますよね。時間外診療的な患者についてはこうだ、本当に急がなければいけない患者についてはこうだというような形での議論を、整理しておかないといけない。ここでどれだけ整理できるかどうかは別にしても、項目を立てるという観点でいけば、まずはその辺を整理しないと本当の議論にはならない。そういう形にしていく必要があるのでしょうね。許先生、いかがですか。先生のところはER型でやっていますので。

○許構成員
　初期診療のところは、先ほどから緑川先生のお話が出ていましたが、あのときにも、非常にいい形でやっておられると申し上げさせていただいたのです。患者からしますと、自分は入院が必要な大きな病気があるのではないかなどと、不安を持って来られていますので、検査はしてほしい。実際、現場で見ていますと、こちらから見るとそんなことはないと思っていても、患者は不安を持って来られていますので、初期診療であっても、大きな病院で提供できるという形というのは、1つのいい解決法というか、いい方法を提示してくださったと思っています。私自身は、そういった形で今後広まっていけばいいのかなと思って聞いていました。

○有賀座長
　日本海病院は山形県ですよね。実は、山形大学の嘉山先生が、医学部長・病院長会議の中で、初期診療についても集約化するということで、その例をみんなの前で発表されました。初期診療だけでも集約化して、多少遠くからでも来るようになっているけれども、患者たちにとっては決してそれが不満ではない。医療者から見ると、みんなでスクラムを組んでやるので、ばらばらになってそれぞれ頑張れという話ではなくて、固まってできると。将来的に医療を提供するときには、初期診療も含めて、どこかでまとめて一気に頑張るという形をとらないと長続きしないのではないかということは、嘉山先生もおっしゃっていました。

○石井構成員
　別な事例をお話しますと、中越沖地震のときに、刈羽郡総合病院がありまして、そこに休日夜間診療所が併設されていたのですが、災害が起きたときに、各クリニックは、水、電気、人員も含めてショートするので、自分のところに「刈羽郡総合病院で診療します」と貼り紙をして、集まれる人が集まって、取りあえずポストがそこになり、そのあと二次、高次の医療までそこからすぐ直近でできるという状況になって、どうしても困った場合には域外搬送だという、災害医療のモデルが見事に構築された例を知っているのです。熱心な方々で疲弊するということも当然あると思うのですが、その負担をどうやって持ち合うかとか、いろいろな考え方はあっていいのではないか。集約型が必ずしも悪いということではない。ただし、それが好ましくないという議論も必ずもう片方には起きますから、この地域ではどのように考えるのが妥当かという綱引きの中で答えが見えるのだと思います。

○加納構成員
　初期救急医療の対象というのでは、小児が一番分かりやすくて、私は、小児に関しては、先ほどからの議論もあるのですが、ある程度集約していかなければいけない現実はあるかと思うのです。
　もう1つ、大阪は頑張ってやっていますが、大阪ですと、8時近くなると、外来が終わってしまうからということで、我々の病院も患者が増えてくるのです。そういう面では、二次救急病院も実態的には初期救急もある程度やっています。
　もう1つ、高齢者の方をどうするかという話になってくると、今後掛かり付け医の先生方が診ていかれるのだろうと思うのですが、9時5時の先生でしたら、救急車でいきなり行ってしまう場合が多いかと思うのです。それでも来られる方もありだなと。初期救急ではいろいろなパターンを考えていかなければいけないし、最終的には、先ほども議論があったように、どの地域で、どの疾患に対して人をどうやって集約していくか、小児科医をどうやって集めていくかと。大学でもやるとか、場所を選定していくとか、いろいろなことをこれから細かく議論していかなければいけないのではないかと思うのです。

○有賀座長
　ぐるぐる回ってもいいのですが、いつも先生は最後に「田舎では」と言われますが。

○鈴川構成員
　また「田舎では」ですが、今うちの周りで初期救急で困っているのは、夜の9時、10時以降は、初期救急で診てくれる機関が、栃木県では宇都宮市内しかないということなのです。宇都宮市内はどうしているかというと、申し上げたかもしれませんが、東京、千葉、山梨の先生方に来ていただいてやっている。そういう実情の所で、夜中にお腹が痛くなった、どこか苦しくなった、でも救急車を呼ぶまでもないだろうと思った人は、どこに行くか。開いているのは、救命センターと、割合大きな二次病院しかないですよね。
　ここに、具体的な論点で、空白時間がなく行えるようにと書いてある。まず空白時間がないというシステムを作った上で、先ほどから議論になっている、ただ開いているからという人に対してどういう対応をするか、本当の救急に対してどういう対応をするかということを言わないと、自治医大の話でいえば、夜の10時から12時の間、それから朝の7時から8時の間に、いわゆる括弧付き急患が殺到して、診ていただいている内科の先生方、外科の先生方からクレームが山のように来ると。自治医大が初期をやらなければいけない構造になってしまっているというところが、みんなが納得できないのです。それが納得できるようなシステムを作り上げないといけないのではないかと思うのです。この地域で一体誰が診るのですかと。昨日、医師会の先生も平均年齢が59歳とおっしゃっていましたので、そういうことを考えたら、若い人たちを含めて、栃木県全体の医師の中で、みんなで共同して、初期救急を24時間やるシステムを作りましょうと。その中で協力をして、自治医大の若い内科の先生がこの部分はやっているのだと考えないと、「俺は、がんの治療の最先端、DNAをやっているのに、なぜ俺が診るんだ」という話が必ず出てきてしまうのです。
　これもMCと書いてあるので、MCでもいいのですが、地域全体の救急医療を考えるには、初期から三次まで全部考えないと動かないわけですから、初期のところも、もう一度きちんと整理をして、その地域の初期救急患者をどのように地域として診ていくのかという議論を、MCを中心にして是非やっていきたいと思います。

○有賀座長
　ありがとうございました。いわゆる時間外の患者と救急患者を切り分けたときに、現在それらが混然としているというところから出発したと仮定すると、MC協議会で議論すると、どうなってしまうのでしょうか。坂本先生はERを救急夜間でやっていますよね。多分、来た患者を診るだけではないと思うので。

○坂本参考人
　前回の第4回の資料2の5ページに、日本救急医学会の将来計画委員会等で、初期、二次、三次の実際の患者数を推定で出しています。初期救急医療機関といって、厚生労働省の補助金的の対象で定義すると、休日・夜間診療所や在宅当番制ということになるのですが、実際にウォークインで来る患者をどこが診ているかというと、年間2,000万人いる方の少なくとも過半数は救急告知医療機関で、いわゆる二次病院というところで診ていて、救急車経由で入院になる患者と、ウォークインで緊急入院になる患者が同じぐらいの数を、いわゆる二次医療機関で、緊急で入院すべき患者として診ているというのが、まず実態なのです。厚生労働省が言うところの、行政として初期救急を一生懸命やっている所で実際にウォークインの患者が診てもらっているわけではなくて、ほとんどは救急告知機関で、本来は入院患者に対応するために整備されている所が、お薬だけをもらいに来るような方も含めて負担をしているということです。ただ、先ほどから話がありますが、そのようなサービスが必要であると。2,000万人を減らすことができないのであれば、それを診るためのマンパワーと場所が必要なので、それを誰が負担して、どこでやるべきかということは、地域できちんと計画をして考えなければいけない。その中の解決として、ER型のような形で三次までやっている所が初期も診るという形でやるのが解決としていいというところもあるかもしれませんし、やはり休日夜間診療所を別に建てて、軽い方はできるだけそこに誘導するという解決がいいかもしれません。そこは、地域のニーズとリソースで解決方法が異なってきて、画一ではないのだろうと思います。ただ、そこの実態をきちんと把握した上でやらないといけなくて、現場では、それが、本来は救急搬送を診て救急入院患者を診なければいけないような人たちの疲弊につながっているということは、確かだと思います。

○有賀座長
　今サービスと言われましたが、値段に差があるときにサービスという言葉を使ってもいいのではないかと私は思うのです。差がないので、なかなか難しいですよね。単に供給ですよね。そういう観点でいくと、栃木県ERのようになってしまっているのですね。

○鈴川構成員
　そうです。

○有賀座長
　図らずもそうなってしまっているということは、体系的にそのようなものをアクティブにどう考えるのかということを、きちんと考えなければいけないということですね。それはMCでいいのでしょうか。

○横田構成員
　もう一度しつこく言うようですが、例えば時間外診療的な要素をどうするのかということになってくると、これはMCの問題よりは医療行政の問題である。例えば医療機関へのアクセスに空白ができないように、地域でどのように埋めていくかというのは、救急医療の問題ではなくて、医療そのものの在り方なのです。私は、これをMCだと言ってしまうのは極めて危険だと思うし、問題のすり替えなのだろうと思います。本来もっと責任を持って、衛生主管幹部局が、地域の医療へのアクセスの空白時間をどうやって埋めるのかということをきちんと議論して、制度化しないといけない。それが放置されているために、時間外診療が救急だと塗り替えられていることに、私は最初から疑問を感じているので、発言した次第です。

○有賀座長
　医療に関連した様々な矛盾は救急医療の現場に持ち込まれることが多々あって、本件も、そういう意味では歴史的にそのような過程をたどってきたので、これからはきちんとした考え方でやっていかなければいけない、ということを言ってくださっているのだろうと思います。ERという方法論そのものは、今言った矛盾を包み込むようなしつらえがあることは分かった上で、やっているということですよね。その部分を救急医療としてのERがやれば問題ないのだ、という言い方ではないですよね。

○坂本参考人
　ないと思います。今の横田先生のお話はよく分かるのですが、逆に、ER検討委員会からは、今の日本の国民の啓発状況で、自分が時間外に相当するのか、入院も必要かもしれない救急患者なのかを、国民が自分のレベルで判断することが非常に困難であるという中で、時間外のつもりで行っても緊急入院の必要な患者も含まれているかもしれない、だから、そこを切り分けるのはなかなか難しいのだ、という議論も一方であると思います。

○有賀座長
　だからといって、問題を横に向けて、目線をくれないということではないわけですよね。それはそれでいいのですよね。そうしておかないと、何でもかんでも救急医のような、そういう意味でのすり替えがまた起こり得る。

○坂本参考人
　ですから、そこは医療供給体制全体ということで考えていただかなければいけない問題で、強いて言えば、結局、最後にお尻を拭いているのは救急医療だ、という言い方になると思います。

○横田構成員
　坂本先生のERの話が出ましたが、一般診療を行っている時間帯ですら、粛々と外来をこなしていますが、そこに飛び込みで例えば吐血患者が来ましたとか、あるいは、ウェンウェン泣いていて肘内障らしいお子さんが来られると、一般診療の外来が乱れますよね。だから一方で、ER的な、いわゆる救急部門というのがあるのです。一般診療に相当する時間枠がどんどん広くなって、極端な話、もし24時間カバーしていたとしても、やはりウォークインの中には救急患者というのは存在するわけですから、それは、時間軸だけではなくて、質の違うものが存在するということを認識して対応しないといけないと思います。

○石井構成員
　MCではなくて行政だろうという先生の言い方というのは、正に願望に聞こえるのです。最近の論議というのは、政治のほうで財政健全派の議論が必ず出てきます。そのため、不採算部門を市立病院が担っていることに対し、地域への医療提供というよりも財政健全化の視点からそれを何とかしなければ駄目なのだ、そんなことをやっていたら駄目なのだ、という議論が次に出てくるのです。それで、何が何でもという政治のほうのプレッシャーが、また出てくるわけです。どこだとは言いませんが、そういう中で、MCは一応行政も入ってもらってやるので、取り上げる場所としてはMCでいいのではないかと思います。ただ、政策、ポリシーメーキングは、むしろできない。せいぜいプロポーズとかアレンジメントまでなので、そこの先の糸口がちょっと詰まっている感じは、確かに同じ感覚ですね。でも、何とかしなければいけないのだと思います。

○有賀座長
　何とかしなくてはいけないというときの、その頭の整理のための議論は、少なくとも少しできているのではないかと思います。坂本先生が言われた、「でも、結局お尻を拭いている」という話でいけば、拭いている人は、何らかの形でプロポーズしないわけにはいかないのだと思うのです。ですから、東京のMCはどこまでそれに耐えられるのか分かりませんが、衛生部門とも相談しながら、地場地場でやっていくしかないだろう、という感じがします。

○坂本参考人
　先ほど横田先生が言われたことで、非常に重要なことが1つあります。今の救急の定義は、「等」が付いているのですが、救急車の搬送及び時間外です。一番忘れられているのは、時間内にウォークインで来る重症の患者です。例えば、時間内で来て、急性心筋梗塞で、でも「ちょっとお腹が痛い」と来る患者がいるわけです。こういう患者が医学的には正に救急医療の対象なのですが、そういう面でいうと、ここの定義の中の救急に当てはまらずに、実際問題としても、そのようなルートで来ると緊急カテーテル治療までの時間が長くなるというデータもあって、そこも、救急医学としては考えなければいけない問題だと思います。

○有賀座長
　今「初期救急医療体制の充実強化について」という所を議論しています。まだ少しあります。「小児における救急医療機関との連携」も今の初期救急と多少重なるかもしれませんので、進みたいと思います。8ページですね。お願いします。

○辻救急医療専門官
　引き続いて、小児における救急医療機関との連携につき御議論いただきます。ここでは小児救急が抱える問題として、患者家族が抱く専門医志向、家族が有する社会的情勢の考慮、小児救急医療について論点に挙げ、小児救急は各科の医師によって行われることも国民に理解してもらう必要があるのではないか、家族の努力では対応できない社会環境の存在も理解すべきではないか、重症患者については、救命救急センターの連携が必要ではないか等の御意見を頂きました。
　そこで具体的な論点ですが、「小児救急医療は、小児科医のみならず、他科の医師も協力して行っていることを国民に理解してもらうべきではないか」「小児救急を実施する者も、地域のMC協議会に参画すべきではないか」「他科の医師に対する小児医療の研修や小児医療に携わる医師の勤務環境の整備が必要ではないか」「永続的な小児救急医療体制を確保するためには、行政や医療機関は国民に対して、不要不急の受診を控えることを啓発すべきではないか」「一方、医療従事者は、患者家族の努力では対応できない社会環境の存在(共働き・幼児保育・通園通学等)を理解する必要があるのではないか」「小児の救命救急患者に対する診療については、小児救命救急センターの併設や、小児救命救急センターと救命救急センターの連携が必要ではないか」「先天性疾患の急病など、高度な小児救命医療や専門医療が求められるものについては、ブロック別に拠点化を図る必要があるのではないか」について御議論いただければと思います。また、この内容を参考資料4として1枚にまとめておりますので、参考にしてください。事務局からは以上です。

○有賀座長
　参考資料4は漫画付きですね。これは救命救急ですね。いろいろな切り口がありそうですが、いかがですか。

○市川構成員
　初期救急とかなりオーバーラップしているのが小児救急と思います。養育環境で時間外に受診せざるを得ないという一面は確かに大きいですが、それ以上に保護者の心配というか、病気を知らないというか、看護力のなさというか、看護力を失ってしまったということで、救急受診してしまう背景が一番大きいだろうと思います。よく言われる小児救急というか小児時間外診療では特にですが、「患者が2人いる」と思えということで、子供を治して親を安心させないと何回も来てしまうことになりますので、子どもが急な傷病をなし、親の不安を解消するという2つを抑えるのが我々の役目だと思っています。親がそれだけ喜んで帰ってくれれば、というところがありますので、医師としてはやり甲斐のある部分もあります。もう1点、準医学的にはある意味で子供の病気が重篤化するまで待って、それから来なさいというのはとても言えないことですので、軽症で済ませるという大義名分もあると思いますから、少なからず小児救急に関してはある意味でコンビニ医療でないといけないのではないかと思っているところがあります。そういうふうに小児科医を私自身は啓発していきたいと思っています。

○有賀座長
　それに耐えるためには、一定の数が必要ですよね。2人、3人でコンビニに耐え続けろという話は、玉砕しろと言っているようなものですから。そういう意味では集約化。

○行岡構成員
　参考資料4でいうと、向かって右側の小児救命救急センター、例えば東京でいうと成育や都立の小児がこのタイプで、あと、多くの救命センターの側からいうと、どういうふうに小児例に対応するかというと、右側のような形にならざるを得ないのだと思いますが、結局、大学病院の救命センターか何かにすれば、どれだけ小児という軸で関係者を巻き込むことができるか。救命と小児科だけでやることではないし、これは整形も来れば脳外科も来るし、どう巻き込んでいくかというのが問われているのかなと。大学病院に限らないですが、病院の中で小児救急を併設すると、好きな人たちでやればという形になるのは一番良くない。ある意味、小児という軸で病院の当事者意識をどう持たせるかが一番鍵になるのかなと。我々の施設ですと織田先生が救命センター長で、いろいろ頑張ってやってくれたので、その話でも紹介していただければ。

○織田参考人
　紹介させていただきます。飽くまでも救命対応の三次の場合になりますから、総数としては少ない症例数になりますが、この「小児救急医療体制」で図示していただいているものは、1つは独立した小児の救命救急センター、もう1つは救命救急センター内に小児救命救急センターという割当になっていますが、我々の所ではむしろ救命救急センター内に小児救急専門病床というのを作って、都にそのベッドとして認可をしていただきました。それの良い所は、もちろん小児が来た場合にはそこに入院しますが、専ら小児のためにそこを365日開けておくとなると、運営するのは結構大変だと思います。経営の面からも余り好ましくないということで、大人の方がいっぱいになってきたら、そこを使う。ただ、小児が来たときにはそこから大人の方を転床させるような手順をしっかり定めて、それでもって専門病床だけれども、ほかにも流用が可ということで東京都に認めてもらいました。
　従来、小児科と我々の救命の間は非常に仲が良くて、風通しも良くて、小児の患者が三次で来るとなると小児科医と救急医の間で取り合いになるような文化が昔からあったものですから、どちらも先を争って診るということがあったので、そういうことが成立していると思いますが、病床の有効活用というか、余り小児救命救急センターとして専門化しすぎると、寝床のベッドも一緒だと思いますが、ほかのことに使えないとなると、今、病床がいっぱいとか、満床で受け入れませんとか言っているのには逆行するかなと思いますから、むしろ小児救急専門病床が、我々の所でうまくいっているということで紹介をさせていただきました。以上です。

○有賀座長
　今、小児科とのコラボレーションが、歴史的背景として良い状態が長く続いてきたという話をされました。

○織田参考人
　ちょっと言い忘れたことがあります。救命救急センター内に小児科医を常駐させることになると、これまた人のリソースを消費してしまいます。我々の所では、院内にいて、すぐに駆け付けられる体制だったらよい、と東京都が条件を緩和されたこともあって、人がすぐ駆け付けるという条件付きでということもリソースの節約に役立つと思われます。

○有賀座長
　制度的なからくりの話をしようと思ったのではなくて、むしろ救命救急で患者を受けるときに、子供だと思ったら、何はともあれ小児科の先生を呼ぶということを私もやってきました。そんなことがあるので、今は小児科の先生が1人、しばらく救命救急を勉強したいといって入ってきていますので、いろいろな意味で連携がいいことだと思います。ただ、これは入口の話をしていますが、重症な救急の小児の患者に関していうと、多分、後ろ側へ流れていく仕組みも結構深刻な話があって、先ほど高齢者の患者の話が出ましたが、それだって後ろのことを考えなければいけないこととかなり似たようなことがあります。そこら辺は、東京も結構しんどいはずです。

○久保構成員
　成育でもそうで、小児救急から入ってきて中間病床に入っても、中間病床がすぐいっぱいになって出先がないのに、ともかく救急は受けなければいけない。一般病棟に上げてしまうことをやっていますが、すぐに受け入れ先がないために、小児救急もNICUも受け入れ困難となる同じ悩みを抱えています。

○有賀座長
　詳しい人数とか年齢は分かりませんが、相当程度長く入っているNICUの患者はいますよね。

○久保構成員
　それはいます。ただ、以前に比べたら随分減ってきて、病院全体で平均在院日数を言われるようになってきたので、成育に関していえば、なるべく在宅に持っていくようなことを進めています。小児病院のときからまだいる人も現実はいるわけですが、それはいろいろな裁判の問題などがあるわけで、なるべくその人たちを減らしていくように、病院の中のワーキングで、在宅に持っていく方向にはなってきています。ただ、NICUは成育でもそうですが、日本全体のNICUを見ると患者が、どうしても次に行けないので、とどまっているというのが現実です。

○横田構成員
　小児の救急医療については、先ほど市川先生がおっしゃったように、恐らく時間外の診療と救急診療との区別がつかない。言い換えると、受診される人そのものが、急性期の疾患が混ざっているものだと思って対応するのが小児科医の考えですよということは、良い考え方だなと承りました。そういう意味で例えば地域に目線を当てますと、私がいる所の休日急患センターは、医師会の先生方が順番に必ず24時間カバーできるようにしましょうということで、休日急病診療所を埋めていただいている。初めは準夜帯まででしたが、現在では平日の深夜も開けて調整をやっている。結局、小児救急の大きな意味での受け皿は初期診療部分に依存するわけです。参考資料4に、小児救急医療体制の初期診療が小さく書かれていますが、実はこの初期診療に当たる部分をしっかりとしないことには、医療へのアクセスの問題が起こるのだろうと思います。
　一方、重症例の受け皿をどうするかというのは先ほど織田参考人がおっしゃったように、従前からある救命救急センターあるいは小児病院と言われている、少し力の強い一般の病院との連携活用になってくるのだろうと思います。この絵に書かれている大半が、どうも救命救急センターに特化したような書き方になっていますが、議論は初期診療がどうあるべきかをもう少しきちんと押さえておかないといけないのではないのかなという気がしました。

○有賀座長
　この絵から出発したので、入口ではなくて出口が結構しんどくなっているよねという話を少ししましたが、数からすれば圧倒的に横田先生がおっしゃるとおりだと思います。この絵でMC体制みたいなことは、どこかにありますか。4に「小児救急医療とMCを介した」というのがありますが、東京では確か、小児科の先生がもうMCに入っていますよね。入っていたような気がするな。成育の阪井先生、産科の先生も確か入っておられたと思います。今言った、救急車が運ぶような比較的重篤なという話や、救命センターに運ばれた後の小児の救命センターにということでいくとMCの話によく馴染みますが、横田先生がおっしゃったような時間外とのグレーなところというか、お母さんから見ると不安で不安でということでいけば、それは十分に救急患者として理解できるという話はそれでいいです。海老原さんにお聞きしますが、今言った初期救急の問題で時間外のことを議論しなければいけないよねとか、小児で問題になっている小児の救急医療も確かに時間外はあるけれども、普通の大人に比べれば一生懸命に診てあげたいよねという議論があって、医療者としては妥当というか自分の価値観と余りずれのない話に聞こえますが、いわゆるMC体制を仕切っている総務省の消防庁の立場からすると、少しMCの守備範囲を越えた議論のように聞こえますか。どう思われますか。

○消防庁救急企画室海老原室長
　そこはまさに我々が消防本部の方とお話をしている中で、今非常に悩んでいるところです。私自身、結論はありませんし、たぶん消防本部の方々にもあるわけではないと思っております。もともと、メディカルコントロール体制は救急救命士の指導・助言体制から始まっているので、急性期の傷病者をプレホスピタルでサポートするための体制として始まったことは事実だと思いますが、プレホスピタルだけで考えていても傷病者から見ると何だという話にもなります。今お話を伺っても検査しないと急ぐ方なのか、そうではない方なのかが分からないところもあるということですので、広がっていく必然性はあるのかなと思いつつ、消防機関の任務ということも一方ありますので、その辺のバランスをどう取るか。いろいろ皆様からも御意見を伺いながら、また、MCは厚労省と一緒にやっている取組ですので、厚労省ともよくお話をさせていただいて、今後の課題としてどう発展していくべきかということを議論していければと思っております。

○有賀座長
　ありがとうございます。繰り返しになりますが、東京都で１年間に搬送件数が1万人増えたうちの9,000人が75歳以上のお年寄りですよね。それは正に、東京消防庁の救急隊員が面倒を見たことになりますので、今の話からいけばMCの中での机の上に乗り得るわけですよね。ただ、本当にそういう景色が正しいのか。医療の提供という意味では、どうなのだろうという問題意識もないわけではないですよね。現に1日に300件以上が破綻しているわけですから。そういう意味では加納先生がおっしゃるみたいに、社会の変遷に合わせてどういう形で議論しなくはいけないのか、つまりここで議論しなければいけないことをMCの中でも議論しなくてはいけないのかという話ではないかなと思います。石井先生、それでいいですよね。そうでないと、本当に話をする人が話をしなければいけないから。

○石井構成員
　あと追加すれば、この間も言ったと思いますが、電話相談とかブラウジングする、アウトプットする情報は常にレベル高く出す状況にしておかないと、個別の事象でこんなことで電話をよこさないでくれとか、そういうことでは対応するべきでないと思います。ですから、現場に近付けば近付くほど#7119の電話相談と#8000をどう近付けていって、予算で近付ける必要はないので、メカニクスのほうで、ITのほうで連携を取って、うまく動くようにしさえすれば満足度は出てくるし、プラスそれに、ネットに常に入れる情報として置いておくやり方とか、そういうシステムは外側に必要だと思います。

○有賀座長
　今、石井先生がおっしゃったことは十分お分かりですよね。いずれ、そういうことを議論しなくてはいけなくなるだろうと。

○市川構成員
　受診抑制という意味ではないのですが、適正な受診を促すという意味では石井先生がおっしゃった#8000の有効利用とか、そういうアナウンスはとても大事だと思います。それと同時に、不安を抱えているというその不安が一人一人違うというのもありますので、できればその開業の先生が救急受診するときはこういうときだよとかの個別指導をしていただく。それは、ある意味で「家庭内トリアージ」という言葉を使っていいのではないかなと思いますが、それを指導する、そこに点数が付く形になれば、もっと開業の先生も必死に指導していただけるでしょうから、そうすると時間外や救急でのより適正受診につながっていくのではないかなと思います。だから、そういうのを取り入れていただきたいなと思っています。

○有賀座長
　青臭い言い方をすると、それも含めて地域の掛かり付け医の先生の仕事なのでしょうね。点数は、その後から付いていけばいいのではないかなという気がします。子供さんの話も着々と時間がたっていますが、鈴川先生。

○鈴川構成員
　「具体的な論点」というところは、割合すっきりこの章は読みましたが、1つの例でいうと、私たちの所も小児科医でない人が診察すると、お母さんから文句を言われるということで困っています。休日急患診療所の患者の6割ぐらいは、小児ですので、それを小児科の開業の先生だけで回すなんてとんでもない話ですが、具体的に実際にやってみると、意外にお母さん方は納得していただいているようだと医師会の先生からは言われています。最初は医師会の先生は心配して、みんなで研修をしたりということはありましたが、自治医大まで30～40分以上はかかる所の休日急患診療所で小児を診ている方に聞くと、小児科の先生でなくても啓発していけば、その辺はうまくいくのではないかと思いました。

○有賀座長
　私が昭和大に行った後、救急外来において小児科の先生は結構しんどそうだったので、内科の先生に手伝ってもらってもいいのではないかと、ほんのちょっぴり手伝うことがありました。昭和大の内科の先生で今言われたように地域を回って勉強して、また大学へ戻ってみえる人たちがいますので、「いいよ、診てあげるよ」と言います。ただ、しばらくすると同じです。お母さんが、なんとなく小児科の先生ではないことを察知すると文句を言います。結局、ほんのちょっぴりやってすぐ辞めましたが、本当のことを言うと、小児は小児科が診なくてはいけないとガンガン言ったのは、小児科学会の偉い先生ですね。私は筑波大でシンポジウムをやったとき、公立昭和病院にいたころですが、壇の下からそうやって言う偉い教授がいて、「何を言ってるの」と思ったのですが、壇の下にいたので黙っていました。

○市川構成員
　そういう一面もあったかもしれませんが、実は小児科医自身が小児救急に目を向けていない、足を向けていないということで、小児科医を発憤させるために小児は小児科医が診なくてはいけないぐらいの気持ちを持つように言ったというのが事実です。このような考えを仕掛けたのは私の部分もありますが、それが現実です。当時は小児科医が小児救急を自分たちでやろうという意味は、そんなに強くなかったのです。だから、もっと小児科医が頑張らないといけない、ほかの診療科の先生にこれだけ迷惑をかけているのだから。ということから発していますので、そこは勘違いなさらないようにしてください。

○有賀座長
　勘違いしていました。そういう意味では、小児の救急患者に関して当座診ていただけるというのは、診られる先生だったら診てくれていいのではないかということは言ってもいいわけですよね。困れば小児科の先生に頼めばいいわけですから。当たり前ですよね。ですから、そこの医療の供給の景色そのものを上手に国民に分かってもらえるようなことは、多分必要だと思います。日本医師会として何かありますか。

○石井構成員
　これは標榜科の問題で、先ほどの統計を見ていて、開業医で小児科を標榜する人が減っているのかなという気配で見ていたのですが、標榜科は小児科・内科と標榜している所と、内科・小児科と標榜する所の意味が違うというのは薄々分かるでしょう。そういうところのアクティビティが薄れていくと、本当に一局集中型になっていくわけです。それは非常に不幸なことです。ドクターサイド、医療サイドだけではなくて、実際のお母さん方にとっても困難な状況になってくるわけです。それを進めるというのは、先ほど言ったように、情報は情報として置いておいて、相談をし、フォローするという社会的な制度にまで育っていかないと、結局、先ほど点数は後から付いてもやるべきだと。確かに、そうやっています。例えば地域の講演会でお母さん方に向かって、そういう情報提供はかなりありました。ところが、少子化の傾向の中、そういう情報が必要な時期のお母さん方というのは、本当に人生において1回か2回の短期的なことで、新しい子育ての方々にそのときに届いているかというと、なかなか届いていないのです。本当に必要なときには、夜中に何かないのかという話にもう1回戻るので、本当に継続的に十二分なコンテンツを作って、それにフォローアップする体制は必要ではないか。
　私の尊敬している方の1人は、最初に見たときに「何だこれは」と思ったことがありますが、小児科のドクターで病院の副院長で、同じ聴診器でお母さんの聴診までします。インフルエンザが流行っているとき、確かに両方診療して意味がある。全体で遠くから現場で見てみると不思議な風景でしたが、聞いていると非常に意味があるのだなと納得したことがあります。その辺も含めて専門性ということもありますが、プラスアルファの横の広がりという部分も一応考えておかなければいけないだろうと思います。

○久保構成員
　先ほど#8000の話もありましたが、最近の若いお母さん方は携帯世代ですので、小児救急のオーソリティが簡単なAIを作成する。誰でも簡単にアクセスできて、そんなに長いものではないですが、これは病院に行ったほうがいいとか、大丈夫だみたいなことを知らせるようなことをすると、多分携帯サイトにアクセスしてくると思います。それをもう少しオーソリティの人がきちんと作るとか、若しくはそういう電話相談を受けたいことを集約して幾つかパターン化すると、ほとんど行けるのではないかと思います。電話は、その次の対応のことでもいいのではないか。これは電話してくださいとか、病院に行ってくださいみたいなところができればいいのではないかなと思います。

○中林小児・周産期医療専門官
　それについて1つだけ。今お教えいただいたところについては、日本小児科学会が中心になってやっていて、平成16年頃だったと思いますが、「子供の救急」というWEBサイトを作っています。今の携帯の進化に伴って、平成24年度の厚労科学研究の中でその内容をスマートホンで見られるように変更がされて、今年の4月からそれが使えるようになっています。それをもっと普及させていくことは今後の課題だと思っていますし、その中身は、子供の場合はなってからでは遅いので、事故予防といった点に注目をしています。今年度の厚労科研では救急蘇生のやり方や溺水といった子供の事故について少しピックアップしており、予防に特に力を入れて作成しています。いざ事故が起こってからそれを見るわけにもいかないので、ちょっとしたときに見られるような手軽さと分かりやすさを意識しながら、今、研究斑の先生方に開発していただいているところです。

○有賀座長
　今の話を聞きながら、そういうものを国民に比較的速いスピードで普及させようと思うと、テレビを使って宣伝するみたいなことは考えていく必要はあるでしょうね。お笑い番組はみんなバカだとは言いませんが、ああいうもので時間を費やすのであれば、厚生労働省から国民のためになるようなことをきちんと発信する。そういうことをやらない公共テレビはやめてしまえぐらいのきちんとした見識を是非発揮していただきたいというのが私の気持ちです。公共何々とありますよね。あんなので地震みたくチョロチョロとやるのではなくて、もっとゴールデンタイムにバンバンと打っていただく。よろしくと思います。
　これも奥が深いのでと言ったらおかしいですが、中間取りまとめの概要についてということがその次の議題にあります。資料幾つでしたか。

○辻救急医療専門官
　資料4です。

○有賀座長
　これについて事務局から説明していただいて、それで皆さんの意見を聞いてということでよろしいですか。

○辻救急医療専門官
　資料4について御説明します。資料4は、この検討会の報告書に向けた現時点までの取りまとめ案です。検討事項として「1.救急患者の適切な医療機関での受入体制の機能強化について」ということで、第4回の検討会で論点整理の中で御議論いただいた内容を反映させております。そこで今回、6つの項目を立てております。
　(1)「メディカルコントロール体制の充実強化について」で幾つか挙げています。増大する救急活動の事後検証や搬送困難事例の対応等、MC協議会に求められている役割を果たすため、MC協議会の法的な位置付けを明確化し、人的及び経済的に必要な措置を講じ、更に体制を充実させる必要がある。MC協議会は行政機関・消防機関・医療機関等と連携を取りながら、救急医療体制の構築に努めるべきである。地域の救急医療体制を構築するためには、小児科医、産婦人科医、精神科医等の救急医以外の医師についてもMC協議会に参画しやすい環境を整備するべきである。MC体制を充実させるためには、MCに従事する医師が集中して仕事ができる環境を整備するとともに、MCに従事する医師に対して求められる適切な教育体制を構築する必要がある、としました。
　(2)「救急医療情報について」で幾つか挙げています。救急医療情報キットは、救急医療等で適切な対応ができるために必要な情報の活用が行われており、救急搬送時間の短縮等の効果が期待される。ただし、臨床情報の更新など、掛かり付け医との普段からの関係性が重要であるため、地域住民・行政機関・消防機関・医療機関・介護福祉施設等との連携に努め、MC協議会等での情報の活用を図っていくべきである。地域の救急医療の可視化による救急搬送の受入体制の円滑化を目指し、地域の実情に応じてICTを用いた救急医療搬送システムの導入を進めるべきである。ICTを用いた救急医療搬送システムで得られたデータは、地域の救急医療体制の改善に向けてPDCAサイクルに取り組むべきであり、事後検証のツールや医療機関の評価項目として活用するべきである、とさせていただきました。
　(3)「#8000について」。応需不能時間帯の縮小や育児相談機能等の充実強化のためには、既存の体制を維持しつつ集約を図るべきである。相談員の質の担保のため、事例収集や事後検証の実施体制の整備を進めるとともに、年1回実施されている相談員教育研修を許可するべきである、とさせていただきました。
　(4)「ドクターヘリについて」。ドクターヘリ事業は全国的な展開を見せ、平成24年度末には34道府県40機にて運用されているが、要請件数の増加に伴い、応需不可件数が増加している。そのために、都道府県は応需不可件数を減少させるために、実情に応じ隣接都道府県との協定を結び、総互応援や共同運用体制を構築するべきである。また、国は都道府県が協力体制を取りやすくするために方針を出すべきである、とさせていただきました。
　(5)「院内トリアージについて」。院内トリアージは医療機関において、夜間等の救急外来での多数患者受診時に円滑な診療を行うために実施されているが、今後更に効果を上げるために事後検証等を行い、トリアージの標準化を含め質の担保をするべきである。
　(6)「高次医療機関からの転院搬送等について」。高次医療機関が受入困難となる原因の1つとして、症状が安定した患者をほかの医療機関に転院させる際、移動手段に対する費用を患者若しくは医療機関が負担するために転院が進まず、空床確保に困難を要することが挙げられる。病院の機能分化が進む中、途切れない医療を提供するためには高次医療機関から転院搬送等に対して、医療保険や補助金等による適切な支援の仕組みが必要である、としました。
　これらの内容について、もう少し追記する点があるとか御意見がありましたら、御発言いただきたいと思います。また、参考資料5として、#8000に関して「応需不能時間帯の縮小や育児相談機能等の充実強化のための集約化(案)」という資料を付けていますので、御参考になさってください。よろしくお願いします。事務局からは以上です。

○有賀座長
　今日は、救命センターの充実や今の小児のところまで話をしましたが、そういうのが3ページの2、3、4にまた上手に整理して、組み込まれていくという話だと思います。以前の1、2ページなどで議論したことをここに並べていただいていますが、何か御意見はありますか。

○横田構成員
　2ページの一番上の「地域の救急医療の活性化うんぬん」で、ICTを活用した議論があったと思います。第1回目の検討会のときにも、ICTを活用するのに魂を入れないと意味がありませんよという議論があったと思います。病院側からの変動情報がタイムリーに入っていないと、いかにICTを使っても、あるいは情報が集められていても活用できないという実態があるので、そういった文章を一文足していただきたい。すなわち、変動情報なり医療機関側のデータ入力がキーワードになっているので、そこに何か仕掛けがないとうまく機能しません。例えば医療クラークや事務のクラークなどが救急部門でこのデータを入れられるような体制がないと、ICTをいかに使っても生きてこないのではないかな。この点はすでに議論したと議事録に少し残っていますが、その部分は重要なので明確に入れていただきたいと思います。以上です。

○田邉構成員
　1つは、第3「検討事項」の1の「救急患者の適切な医療機関での受入体制の機能強化について」に(1)から(6)までありますが、適切な医療機関での受入体制にドクターヘリとか#8000が入っているのは馴染まないかなと思います。一方で、その後の3ページの2や3の救命救急センター、二次救急医療機関の充実強化について、あるいは初期救急医療機関の充実強化についてこそが、「適切な医療機関での受入体制の機能強化について」に含まれるのではないかなというのが1つです。
　具体的な中について、(1)「MC体制の充実強化について」も、正に今までの議論でMCで議論すれば、MCに振ればなんとかなるような話になっている中で、メディカルコントロール体制をしっかりしていかなければいけないというのはそのとおりだと思います。その中で、1つ目の○の「MC協議会の法的な位置付けを明確化」ですが、以前、横田先生からも御指摘があったと思いますが、消防法の中で搬送困難事例については位置付けられているかと思いますので、そことの整理等を踏まえて書いていく必要があるのではないかと思います。以上です。

○有賀座長
　最初におっしゃったのは、表題の付け方と中身の並べ方をもう少し工夫してくれということですよね。

○田邉構成員
　そうです。

○辻救急医療専門官
　そちらの方は、また再考します。

○有賀座長
　後半のMC協議会の法的な位置付けというのは、説明していただけますか。私も十分に理解しなければいけないところだと思いますので。

○辻救急医療専門官
　消防法の中では協議会という書き方になっていたと思いますが、MC協議会とイコールというわけではありませんでした。なので、今回はMC協議会が地域の救急の核となって動いていただく。機能強化ということもありましたので、そこに関してもう少し力、実権を与えるためには、別立てで法的な位置付けが必要なのではないかということも御議論いただいた上で、ここに記載させていただいた次第です。

○有賀座長
　改正消防法では、協議会という言葉ですね。ですから、東京ではそれに従前のMC協議会を当てたという理解ですね。

○石井構成員
　基本的にMC協議会でいいのですが、各都道府県や自治体に行くといろいろな名前が付いていて、それでやっていることを追認しよう、そこは拒まないというカテゴリーですよね。だから、MCだろうといえば、改めてその上に上書きすればいいと思います。

○行岡構成員
　少し議論が変わりまして、章立てとかとは違います。2ページの上から2つ目の○の2行目に「事後検証のツールや医療機関の評価項目として活用するべきである」と書かれていて、今日の参考資料1は救命センターの評価に関する項目、参考資料2は二次医療機関の評価に関する項目です。「評価」という言葉ですが、救命センターは平成11年にA、B、C評価をした。C以下は不合格。我々には、ずっとやられてきた評価というのは、点数を付けて、お前は駄目、お前は合格というようなイメージがありますが、これからの評価は、地域医療において評価されるというのは自分の立ち位置が見えてくることで、どういう特性があるのだと、良い悪いというよりも、あなたはこういう特性だよということを浮かび上がらせるような評価ということになる。もし、それをするのであれば、地域医療の点と線から、面から、立方体なのか三角すいなのか、円すいなのかも評価して浮かび上がって、その中で自分はこういう立ち位置があるとすれば、それがお互いに見えればどうすればいいのだということ。点数を付けて、お前は駄目だ、あなたは駄目ですよ、あなたは合格ですよということではなくて、自分の特性と立ち位置が浮かび上がるような評価が常になされていかないと、どうしていいのか。その後MCで議論しろと言われるときに、初めてそれがあるときにどうしようというところがあるので、そういう意味での評価へシフトを変えていく。点数を付けて、×だよ、○だよ、△だよというのはやめましょうということは、これをどういうふうに盛り込んでくれということではないですが、そのコンセンサスが得られれば、評価とは点数付けではないよというか、優・良・可・不可を付けるのではないよということの考え方を持っていただければいいかなと思います。

○辻救急医療専門官
　この文言に関しても工夫して、次回に提示させていただきたいと思います。

○横田構成員
　この書きづらもそうですが、大きな意味で、この検討会の在り方も含めてお話をさせていただきます。第1回目に参考資料として、救急医療体制基本問題検討会の報告書、これは平成9年ですよね。それから、その後のあり方検討会の中間とりまとめ報告書があって、今回はまたあり方検討会ということで開かれています。それぞれそこで議論された内容が、平成9年の資料を見ていただいたら分かると思いますが、今議論されていることと平成9年に議論されたことはほとんど同じです。当然、その途中で行われた検討会も基本的には同じで、今日議論していることと変わっていません。あるいは、何が変わったかが事後評価されていません。私が言いたいのは、検討会をやるのは結構ですが、医療計画を5年ごとに改めるのと同じように、何が課題で何が変わって、次に検討すべき課題は何かということをやるために、この検討会の中でやったことをもう一度定期的に見直していくことがないと、15年前と同じことを議論しているような気がしてなりません。何が変わったか、良くなったか、決して全然変わっていないことがあるではないかということは、真摯に受け止めていかないといけない気がしました。むしろ、救急医療体制基本問題検討会報告書は非常に先取りして書いてあることがたくさんあります。本当にこの中で変わったことと変わっていないことを整理したうえでやっていかないと、今回の検討会を6回も7回も重ねても、その後5年後にまた同じことをやっていたのでは意味がないと思います。このあり方検討会の中間取りまとめのどこかでいいですから、仕掛けを作っておいてほしいと思います。要するに、今回こういう議論をやったのだから、その評価をするような仕掛けが必要だよということがないと、また5年後は同じ検討会が開かれているのかなという気がしてなりません。よろしくお願いしたいと思います。

○石井構成員
　それは、正に第1「はじめに」、第2「現状及び課題」の省略されている部分に書き込まなければいけないことだと思います。この議論の中に出てきているように、超高齢社会における急性期医療、取りわけ救急医療の在り方は、今後はものすごい問題だし、社会で生み育てる体制、小児医療のあり方もものすごい問題ですよね。もう1つは、複合的な救急症例、高齢化プラス精神科の救急を含めた問題が今日的な問題になっていることは、当然ここに書き込まれる項目になると思います。

○有賀座長
　そういう意味では中間取りまとめができることにはなりますが、論点がいろいろ出ました。エッセンスはここに書かれていることにはなるのでしょうが、もう少し迫力のある形で提示するようなことをしないと、いろいろな意見でもまれてしまうよね。

○久保構成員
　そういう意味では、いろいろなガイドラインに採用されているグレードの欄を付けておいて、例えば項目の(A)は早急に対応すべきだとか、(B)は数年以内に実現をすべきだとか、(C)は実現に向けてやっていくべきだということを全ての項目に付けて、なおかつそれに関しては何年後に評価をすべきだみたいなことを書けば、当然それに対する何かができるのではないかと思います。

○有賀座長
　何かありますか。

○辻救急医療専門官
　頂いた御意見も参考にしながら書き込んでいって、次回にはまた違う形で出したいと思っております。

○有賀座長
　お願いします。週刊誌みたいに黒い太い字で書くことはしなくていいだろうと思います。ほかに何かありますか。ここで是非というのは。

○市川構成員
　細かいですが、2ページの(5)の院内トリアージですが、今はプレホスのトリアージも救急対応になりますので、「院内」を取って「トリアージ」として、2つ目の○を作って、トリアージの細分化やその啓発、最終的には家庭内トリアージまでに持っていくというような形で文言を入れていただければと思います。

○有賀座長
　ここで出たいろいろな大事な話は、もちろんある意味整理をしなければいけませんが、記録に残すことは多分必要でしょうね。お願いします。ほかにありますか。

○加納構成員
　今の院内トリアージに関しては、二次救の初期診療における唯一の評価で、ウォークインで来られた人の点数が初めて付いたなと認識しておりますので、これはこれで何かの形で残していただきたいかなと思います。

○有賀座長
　市川先生は院内トリアージだけではなくて、もっと広くという観点での書きぶりにしてくれと。だから、院内トリアージは消えるわけではないです。これはお金だけでなくても重要な話です。

○石井構成員
　加納先生の応援をすれば、結局これは、評価というときは出来高評価とか何かではなくて、トリアージ体制とか、そういうものは体制評価でやるべきです。保険診療だと、それをまた別に書き換えてしまいます。そこは、やってもやらなくても評価するぐらいのことがないと困ると思います。

○有賀座長
　山ほど患者がいるからトリアージという話は、ある意味では言っていることは正しいですが、そうではなくても待つべき人は待たすことが必要で、そういうことがきちんとできているかどうかの方が大事だと思います。話の出発点は、確かに山ほど来る患者をどうこうですが、もう少し奥が深いと考えると、今の石井先生や市川先生、加納先生のおっしゃったことは多分理解できるのではないかなと思います。現場の景色というのは、患者をちぎっては投げるみたいなこともありますが、実は患者の生活背景を見ながら地域社会全体を考えていくことが様々ありますので、評価もそういうことを含めて、奥深くよろしくお願いしたいです。あとは何かありますか。時間はあと3分ぐらいですね。事務局にお戻しするということで。

○嶋津構成員
　今日は何も喋っていないので、発言の機会をいただきました。1つ今までの話でなかったのは、どのようにすれば救急医（救急に関わる医師）を増やすことができるかということです。私は大学におりますので救急医を増やすことは大事な課題だと思っていますが、そうした中で若手医師といろいろ話をすると、結局、救急医を見ると当直の回数数も多いですし、特に大学ですと外の病院の当直に行かないと生活ができないという事情があります。そういった事情で、若手にリクルートをかけて、学生に救急をやろうと言っても、なかなか増えてこない実情があります。例えば救急医学会を見ても、今ここに歴代の代表理事が2人おられますが、救急医学会は会員数が1万人を超えてから10年ぐらい増えていないのです。ということは救急という医療の需要、もちろん救急医が全てをやっているわけではないですが、救命センターを中心に担っている医師の数が増えていないということで、これは非常に大きな問題だと思います。
　例えば、アメリカですとERの医師は結構人気がありますよね。なぜかというと、1つにはERは勤務体制によって週に2日半とか3日やれば、あとはかなり自由な生活ができます。そのため、日本の救急医の待遇が変わらないのであれば、救急医を増やすためには、現在の救急医の勤務現状を受け入れてくれるマニアックな人を増やすしかないのだという結論になってしまいます。しかし、本当にひつようなことはそうでなくて、普通の医師が無理をしないで勤務できる救急の体制を組んでいただくことが重要です。ちょっと総論的すぎてすみません。今までの議論では、救急体制の整備をたとえ行政がやろうとMCがやろうと、結局は現在いるマニアックな人をいかに更に働かせるかになりますから、もう少し救急医療に参加する人たちを増やすための方法を根本的に考えてもらわないと、成り立ちません。今後、救急医療の需要というのは、増えることはあっても減ることはないですのですから、最後は下手をすると、数年前に「立ち去り型サボタージュ」という言葉がありましたが、結局みんな救急から関係のない診療科に行ってしまったほうが楽だということになるのではないかと思っています。我々は救急医を増やすために努力をしていますが、なかなか具体的な像が見えてこないということで、今日の議題とは直接関係ないですが、最後に時間を頂きましたので言わせていただきました。


○有賀座長
　行岡先生、現代表として何かありますか。

○行岡構成員
　増やすということでいうと、学生や若い人が大きな誤解をしているのは、救急は、それこそ根性がないとやっていけないということです。もちろん根性がないといけませんが、きちんとライフ・ワーク・バランスを考えていく。うちも3児の母親で救急の専門医の女性がいて、今は戻ってきてやっていて、ほか女性が6人いてやってくれています。というのができるよということ。あと、これは代表理事として言っていいのかどうかですが、上がブツブツ言わないで、実は面白いよという思いがないと、私は面白いと思っていますが、そういうことをどう伝えていくかだと思うので、こういう会議も面白いという言葉を使っていいと思いますが、ワクワクするものがないといけないのかなと。今日も十分ワクワクさせていただいたのでということで、何か訳の分からない話ですが。

○嶋津構成員
　お言葉を返すようですが、たとえワクワクしても結局マニアックな人が増えるだけで大きな変化は期待できません。先ほど申し上げたように、救急医とかほかの多忙な診療科、例えば心臓血管外科とかもそうですが、労働条件だけを見たら今で言うブラック企業と変わらない状況です。ワクワクするだけではいくら若い人で駄目だと思います。ライフ・ワーク・バランスというものを文字どおりきちんと実現しないことには、救急医療が再生可能あるいは持続的に発展するまでにはならないのではないかと思いますので、是非、代表理事として検討をお願いしたいと思います。

○行岡構成員
　これは代表理事というより、我々の所の勤務状況を見ていただくと、若い人が入ってきやすいかなと思っています。

○有賀座長
　行岡先生のおっしゃっていることは120％理解した上で、もし国全体として仕組みを考えていくのであれば、そういうところに働いていく人たちが、どんな形で増えていくのかを体系的に考えていかなければいけないということを言っているわけです。ワクワクする人が世の中にいることは分かっていますので、そういう人たちがよりワクワク働けるようにしようねという話ですよね。

○嶋津構成員
　そうです。

○有賀座長
　一等最後に一番重たい、究極の大事な話が出ましたので、どう書き込んでいただけるか。そういう意味ではワクワクします。
　最後によろしくお願いします。

○田中救急・周産期医療等対策室長
　最後は時間外診療や宿題事項に戻ってしまったような感じになりましたが、3時間一杯御議論いただき誠にありがとうございます。いろいろ書き込むべき事項、議論のポイントを絞っていただいたかなと思っておりますが、時間も来ましたので本日はここまでとさせていただきたいと思います。次回第6回は一応最終回と予定をしていて、残りの部分の母体救命、精神のところをやりまして、最後の中間取りまとめに落としていくことで考えております。どこまでできるか、まだ足りないということがあればもう一度ということはあるかもしれませんが、一応閉めの方向で考えています。次回は7月17日(水)で、時間が間に合いましたら9時から11時30分までの2時間半ほどかけて、最終取りまとめに向けて議論の集約をお願いしたいと思っております。以上です。

○有賀座長
　もともと9時から11時でしたが、もう少しという感じがありますので、11時30分ぐらいまで頑張ろうかなという感じです。どうもありがとうございました。