2013年5月16日　平成25年度第1回入院医療等の調査・評価分科会

　９：５８　開会

○武藤分科会長　それでは、定刻より少し早いのですけれども、委員の皆様方お集まりいただきましたので、ただいまから平成25年度第１回「診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたします。
　きょうの分科会、平成24年度調査の議論が最初に始まるということで、ぜひともよろしくお願いしたいと思います。
　委員の出席状況ですけれども、委員全員の方がおそろいであります。
　それでは、本日の議事次第に沿いまして進めていきたいと思いますけれども、まず「１．一般病棟入院基本料の見直しについての影響　その１」に関して事務局から御説明のほどをお願いしたいと思います。
○一戸補佐　おはようございます。
　それでは、資料の説明をさせていただく前に、資料の確認をさせていただきたいと思います。
　まず、縦のパワーポイントの資料で「入－１」と書いている資料。これが一つづりです。
　その後ろに「入－１参考○１」と書いてあります、24年度の調査結果の速報というものです。
　それから、「入－１参考○２」と書いてある、１枚の附帯意見の紙。
　最後に「入－１参考○３」と書いてあります、３月13日の中医協資料の４つの資料になっておりますので、よろしくお願いいたします。
　資料については、一括して全て説明させていただきます。
　まずこの分科会の議論の範囲ですけれども、先ほど御説明させていただきました資料の参考○２と参考○３、要するに附帯意見に係る内容。それから、３月13日に中医協で議論しました入院医療といいますか、議論の方向性の中で議論をしていただくという形になってございます。それを頭の片隅に入れていただいて、資料を説明させていただきたいと思います。
　入－１の資料に戻っていただきまして、資料を説明させていただきます。
　本日の資料ですけれども、「平成24年度の調査の概要」、「一般病棟入院基本料の見直しについての影響　その１」、「慢性期入院医療の適切な評価の見直し」の３つの項目になっております。
　まず、平成24年度調査の概要でございます。
　スライド番号の４番は、昨年の分科会で御了解いただきました平成24年度の調査項目になります。この下線が引いてあるところについて、きょうは議論させていただくということになっています。
　スライドの５番目が、平成24年度調査の内容です。一般病棟入院基本料の見直しについて、平均在院日数の見直しを議論する。
　スライド番号の６番が、平成24年改定で、一般病棟入院基本料の７対１について、平均在院日数を１日短くしましたという資料になってございます。
　スライド番号の７番ですけれども「○２　慢性期入院医療の適切な評価の見直し」ということで、附帯意見と調査内容が書かれてございます。
　スライド番号の８番から10番までが特定除外制度の見直しで、一般病棟入院基本料の13対１、15対１について特定除外制度を廃止し、スライド番号の９番、10番にあるように、平均在院日数の対象とするけれども、出来高で算定する。それから、平均在院日数の対象としないけれども、療養病棟の支払いで評価するという、２つを選択するということになっています。
　また、平成24年度調査の結果の概要がスライド番号の11番から14番まででございます。
　スライド番号の11番、12番は、調査の目的と項目、種類、内容について書いております。
　スライド番号の13、14については、調査の対象施設数と、回収状況ということで、それぞれの表ごとに、数字は違いますけれども、回収率はおおむね１割程度となっております。これは施設数での回収率ですので、右側に書いてあります患者調査票ですとかそういったものは一定程度の数字が出ているということでございます。
　次に、スライド番号の15番から議論をさせていただきたいと思います。
　まず、一般病棟入院基本料の見直しについての影響ということで、平均在院日数の議論をさせていただきたいと思います。
　スライド番号の17番、これは中医協の資料でございますけれども、平均在院日数について一般病棟は年々短くなってきている傾向がございます。
　スライド番号の18番につきましては、DPC制度導入後の参加病院の平均在院日数の推移でございまして、年々減少傾向にあります。
　スライド番号の19番と20番でございますけれども、これは医療課で毎年、各医療機関から届け出ていただいているデータをもとに解析したものですが、７対１の入院基本料を届け出ている医療機関の平均在院日数については平成21年以降、下の横表の数字を見ていただくといいのですけれども、14.7から平成24年の13.9まで年々短くなってきています。
　スライド番号の20番は、平均在院日数ごとに、１日ごとの刻みですけれども、累積でどれぐらいの割合が該当するかということを記載しておりまして、要件が18日ですので、医療機関は皆さん努力されて、大体要件の中におさまるように数字が入っています。
　次に、21番のスライドをごらんいただきたいと思います。これは今回の調査結果をもとに出した資料でございます。
　７対１を算定する病院の平均在院日数が分布として示されているわけですけれども、まず平均在院日数が長いと言われている、この点線で囲まれている病院がどういう病院であるかという分析の結果が下のスライド番号22番でございまして、左側の棒グラフは一般病床数が少ない、あるいは手術の実施件数が少ないという傾向にございます。
　スライド番号の23番と24番は、我々はDPCのデータを持っておりますので、DPCのデータでも同じような傾向があるかというのを調べさせていただきました。
　1,136の病院のデータですけれども、これも平均在院日数の長い16病院について、どのような傾向があるかというのを調べさせていただいた結果がスライド番号24番のスライドでして、これはDPCの算定病床数が少ない、それから、１日当たりの平均出来高実績点数、これは手術も含まれていますけれども、これが少ない傾向にありますという資料になっております。
　ここまでは、平均在院日数の長い医療機関の特徴についてでございます。
　スライド番号の25番が、今度は平均在院日数の短い病院というのはどういう病院なのかを調べさせていただきました。
　スライド番号の26ですけれども、これは病床数が少なくて、あとは短期で患者さんを回しているということもあるのでしょうけれども、１日当たりの平均出来高実績点数は高いという傾向が示されております。
　短い医療機関ですけれども、やはり専門病院の占める割合が多いというのが27番目のスライドでございまして、専門病院の定義については、入院患者に占めるDPC上の特定のMDCの患者の割合が40％以上の病院ということにしております。短い病院は専門病院が多くて、その専門分野につきましては右の円グラフにありますけれども、循環器、筋骨格系、整形外科とか、こういったところが多いというような状況が示されております。
　スライド番号の28番ですけれども、平均在院日数の短い病院でどういった疾患に対して治療等が行われているかといいますと、スライドの右側にございます「平均在院日数が短いDPCの例」ですけれども、結腸ポリープ切除ですとか、前立腺の針生検法ですとか、ヘルニアとか、睡眠時無呼吸症候群の検査のようなものが行われていまして、この割合が左の棒グラフですけれども、平均在院日数の長い医療機関よりは短いDPCを算定している割合が高いというのが示されてございます。
　次の29番と30番のスライドは、昨日行われました中医協の総会で提出させていただいた資料で、短期滞在手術の議論をさせていただいたのですが、そのときに出した症例と同じように短いDPCが、平均在院日数の短いところでは算定されているということでございます。
　ここまでが、平均在院日数の議論ということになります。
　ここからが、７対１病棟に入棟する患者さんの状況についてでございます。
　スライド番号の32は、介護サービス施設・事業所調査で示されておりますけれども、一定程度、介護保険施設から医療機関に患者さんが行っているという現状があるというのを踏まえまして、今回の調査で７対１病棟にどういった患者さんが来られているかを調べてみました。
　スライド番号の33番をごらんいただきたいと思います。入棟してくる患者さんの、点線で囲まれておりますけれども、約2.9％、３％弱が介護関係の施設から７対１に入棟されているということでございます。
　こういった介護施設等から入棟した患者さんの特徴がスライド番号の34番に示されておりますけれども、肺炎、骨折、その他消化器系疾患、脳梗塞、その他の心疾患、その他の腎尿路系疾患という６つです。６つの分類でおおよそ半分以上が占められているという状況にございます。
　それでは、介護施設以外から入棟されている患者さんの特徴ということになりますと、スライド番号の35番に記載されておるとおり、疾患はばらばら、悪性腫瘍から腎不全から脳梗塞からということで、さまざまな病名で入院されているということがわかると思います。
　スライド番号の36番は、介護施設から入られた方とそれ以外のところから入棟された方で、手術、検査の実施率に差があるかというものでございます。手術については、左側のバーが介護施設から入棟した患者さんです。やはり手術を行われていない割合が高い、検査も実施されていない割合が高いという傾向が見てとれます。
　スライドの37ページ目でございます。今度は受け入れる側のほうを見ていただくのですが、介護施設から入棟してくる患者さんの割合が高い医療機関というのはどういうものかというものです。
　スライド番号の38番ですが、介護施設から多くの患者さんを受け入れている医療機関の特徴としては、一般病床数が少ない、手術の実施件数が少ないという傾向が見てとれると思います。
　スライド番号の39番、40番は、入棟してくる患者さんの年齢階級で差があるかどうかを見ているわけですが、それほど大きな差があるわけではありません。
　ここまでは、７対１に入棟してくる患者さんのお話ということになります。
　41ページ目以降が、今度は７対１から退棟する患者さんの状況になります。
　スライド番号の42は、７対１病棟から在宅に復帰されている方の割合です。これは自宅と在宅医療という項目ですけれども、おおよそ75％が在宅復帰されているということでございます。
　スライド番号の43ですけれども、在宅復帰率が低い病院についてどういった傾向があるかを調べたのがスライド番号の44番でございまして、在宅復帰率の低い病院については、一般病床の病床数がやや少ない、手術の実施件数が少ないといったような傾向が見てとれます。
　次に、スライド番号の45番につきましては、またDPCデータで同じような解析を行ってみました。
　在宅復帰率の低い病院についてどういう病院かというと、スライド番号の46番ですけれども、DPCの算定病床が少ない、１日当たりの平均出来高実績点数が少ないということになってございます。
　１枚めくっていただきたいと思います。これは３月の中医協で示させていただいた在宅復帰のイメージですけれども、現在、亜急性期病棟、回復期リハ病棟から在宅復帰率というのが要件として示されている。それから、老健で一部在宅復帰率ということで評価がされているところですけれども、この７対１が該当すると思われる高度急性期・急性期といったところからの在宅復帰の要件は現在示されていないというところでございます。
　最後、平均在院日数も含めて７対１入院基本料の、今回の議論していただく課題と論点ですけれども、７対１の平均在院日数は年々短くなってきている傾向があります。
　平均在院日数が長い病院というのは、病床規模が小さくて、手術件数が少ない傾向にあります。
　平均在院日数が短い病院というのは、病床規模の小さい、専門病院が多くて、短期間で退院可能な手術や検査を実施しているのが多いという傾向が見られております。
　介護施設から入ってこられる患者さんというのは疾患の種類が限られていて、手術とか検査の実施が少ないという傾向があります。また、介護施設から入棟してくる患者さんが多いという病院については、病床規模が小さくて手術の実施が少ないということが見てとれます。
　同じように、在宅復帰率が低い医療機関というのも、病床規模が小さくて、手術の実施が少ない傾向が見てとれるということでございます。
　こういったものを踏まえまして、７対１入院基本料の平均在院日数ですとか患者像、在宅復帰率、こういったものについて御議論いただきたいと思います。
　続きまして、スライド番号の49番以降でございます。これは「○３　慢性期入院医療の適切な評価の見直し」で、特定除外制度の話でございます。
　スライドの50番は、前回の改定で使いました医療法上の一般病床と療養病床の違いということで、医師配置、看護配置、居室の面積というところです。居室の面積は、医療法の本則上は6.4平米で同じことになっておりますけれども、一般病床の居室面積については経過措置のようなものが設けられておりまして、全て6.4になっているわけではありません。
　スライド番号の51～54番までは、前回の改定のときに作成した資料です。特定除外というのが51番にありますが、90日を超えると普通は特定入院基本料という包括点数に点数が下がるわけですが、この特定除外項目に該当した場合については、点線で書いてありますとおり、出来高で算定することができるということでございます。
　さらにスライド番号の52番ですけれども、太字で書いておりますが、特定除外の対象に該当しますと平均在院日数の対象ともしないという規定になってございます。
　スライド番号の53番は特定除外の項目を書いておりまして、難病の加算ですとか、重度の肢体不自由者、がんの治療を実施している者とか、こういったものが掲げられておりまして、全12項目が特定除外項目として挙げられている。
　一方、54番のスライドですけれども、療養病棟の評価は医療区分に従って行われているわけですが、この医療区分が１から３までに分かれていて、医療区分の３が一番重いということになってございます。
　スライド番号の55番、56番も、前回の改定のときに使った中医協資料ですが、この特定除外項目に該当するような患者さんが、もし仮にこの医療区分で評価するとすればどのような評価になるかという一覧でして、おおむね医療区分の２と３といった上位の区分で評価されるということが書いてあります。
　続いて、57番のスライドをごらんいただきたいと思います。これは今回の調査結果です。90日超えの患者さんのうち特定除外の患者さんの割合で、７対１、10対１入院基本料で、特定除外の患者さんに該当する方が何％いるかというのが、右の点線で囲ってあるように、７対１は3.7％、10対１については6.5％が特定除外に該当する方ということになっております。
　スライド番号の58は、その特定除外の患者さんがどの項目に該当しているかが記載されておりまして、割合としては悪性新生物、リハビリを実施しているといったようなところに該当者が多いということでございます。
　ここから先の資料はどう見ていただくかといいますと、上は13対１、15対１の特定除外を議論したときの、前回改定のときに作成した資料。それと対比できるように下についているのが今回の調査で作成した資料で、上と下を全部対比できるような資料構成になっております。
　まず、スライドの59、60ですけれども、これは13対１、15対１と、７対１、10対１で、90日を超える患者さんの入棟している割合が示されておりますけれども、やはり７対１、10対１は平均在院日数が短いということもあって、こういった患者さんの割合は少ないというような傾向にあります。
　スライド番号の61番、62番は、90日を超えている患者さんが病棟にどれぐらいの割合でいるかというものの分布ですけれども、当然７対１、10対１はそういう患者さんが少ないので、10％未満の棒グラフのところが高くなっておりますけれども、それなりに長い患者さんがいる病棟もありますというところでございます。
　１枚めくっていただきますと、今度は患者さんの医療区分で分けたものでございます。スライド番号の63は前回のもの、下が今回のものですけれども、特に右側の「（再掲）在院90日超えの患者のみ」というところをごらんいただきたいと思うのですけれども、13対１、15対１のときも、今回の７対１、10対１のときもそうですけれども、医療療養の20対１で書かれております、この医療区分の分布割合とそんなに大きな差がないというのが見てとれると思います。
　続きまして、スライドの65番、66番については、レセプト請求金額についてでございます。
　上のスライドの65番で、スライドの見方ですけれども、一番左の13対１で説明しますと、13対１病棟に入院している患者さん全体で平均すると、一月当たり75万4,000円。その中で特定除外に該当する患者さんがどれぐらいかかっているかというと65万円、それに該当しない特定患者は33万4,000円ということです。
　15対１は飛んで、一番右側の療養病棟を見ていただきますと、20対１の医療療養で一月当たり52万8,000円、25対１で43万4,000円。こういったのを踏まえますと、同じような医療区分の患者さんが入っているという病棟であって特定除外のところについては、療養病棟よりも一月当たりの請求金額が高いということになっております。
　これがスライド番号の66番、今回の７対１、10対１で見ますとほぼ同じような傾向でして、やはり７対１、10対１は基礎点数が高い分、特定除外の患者さんが請求する金額と療養病棟で請求する金額との差額がより大きいという形になっております。
　そして、どうして特定除外の患者さんの請求が療養病棟よりも高くなるのかというようなことを分析しているのが次のスライド以降ですけれども、67、68でごらんいただきたいのですが、特に右の欄「※『在院90日超え』かつ『30日後の病状の見通しが不変』の患者についての集計」というところをごらんいただきたいのですけれども、検体検査、超音波とか内視鏡の生体検査、エックス線検査、CT・MRIという検査が圧倒的に療養病棟よりも実施されているということになります。
　スライド番号の69番、70番については、肺炎と尿路感染症の患者さんです。これは介護の施設から来る患者さんに多い病名でしたけれども、こういったところでも検査をやられている実施回数が多いということになっております。
　スライド番号の71番でございます。今、特定除外の患者さんは平均在院日数から除かれて計算されているわけですけれども、それが仮に特定除外患者を全て平均在院日数に組み込んで今回の調査をやった場合、平均在院日数がどれぐらい延びるのかということですけれども、７対１については、含めない場合は21日のところが、含めますと22.5日ということで、1.5日延びていました。10対１入院基本料については、含めない場合は22日ですけれども、含めた場合は25.2日と、3.2日延びているということでございます。
　お気づきの方がいらっしゃると思うのですけれども、現在の要件は７対１が18日なのに、何で21とか22になるのかというのは、この調査における計算方法が診療報酬上の計算方法と異なっておりまして、診療報酬上は３カ月単位で計算するのですけれども、今回の調査については入院日がわかっていますので、最初からどれぐらい入院しているかという在院日数で計算していますので、こういった数字が違うということですが、特定除外の患者さんを平均在院日数に入れたときにどういう影響があるかという、その影響の度合いをこのスライドで見ていただければと思います。
　最後、72ページ、論点ですけれども、７対１、10対１についても、13対１、15対１と比較しても、同じように90日を超えて入院している患者さんは一定程度おられる。７対１、10対１を算定する病棟で90日を超える患者さんについては、平成23年度調査といいますか、資料と同じように、同様の傾向が見られますということです。
　特定除外患者について、平均在院日数に組み入れた場合、一定程度の影響があるという状況の中で、この７対１、10対１の特定除外制度について、どのように考えてますかというのを御議論いただきたいと思います。
　この資料の後ろについております平成24年度の調査結果につきましては、今回細かく御説明しません。その都度、今回のように調査結果の中から必要なデータを抜き出して、こちらで資料とさせていただいて、議論をしていただければと思っております。
　資料の説明は以上でございます。
○武藤分科会長　ありがとうございました。
　一括して説明していただきましたけれども、御議論のほうは議事次第に沿いまして、１と２、１が在院日数、２が特定除外となっていますので、まず前半のほうの平均在院日数に関する御検討をお願いしたいと思います。
　資料のページ数で言いますと主に30ページまで、それから、48ページに在院日数の検討課題が掲げられております。
　それでは、早速、委員の皆様方の御発言・御質疑をお願いしたいと思います。
　どうぞ。
○石川委員　低い回収率ということは余り言いたくないのですけれども、ただ、やはり偏ったデータである可能性があるわけです。だから、偏ったデータであるのだったら、偏ったものだということできちんと議論するべきだと思うので、その辺の事務局でのお考えというのはどういうふうな、あるいはもう一つ、今年度、これは再調査みたいな形でかけるかどうかということについて教えていただきたいのです。
○武藤分科会長　では、お願いできますか。
○一戸補佐　お答えします。
　回収できた施設については、病床規模ごとの分類を見ますと、日本全国の病床規模ごとの割合と同じような分布を示しておりますので、病床規模で言うと、ほぼ代表性があるのではないかと理解しております。
　それから、全体の回収できている病院の分布を見ても、大体全国から満遍なくとれていると考えておりまして、ちょっと少ないデータではありますけれども、大きく偏ってはいないとこちらとしては理解しております。
追加調査につきましては、資料をごらんいただいて、御議論してどうしてもということがあればそうですけれども、基本的には、ここで出していただいた資料の中で過不足があればというようなお話になると思いますが、時間とか限られた予算とかいうのもありますので、本当に必要なものがあればということで、議論の中で見させていただければと思います。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　そのほか、御質問は。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員　いつも大体調査すると二十数％ぐらいの回答はあるのですけれども、多分半分以下ぐらいになっているのですね。どうして少なかったかというのはやはり常に考えてはいかないといけないと思います。
　一応、補佐からおっしゃったように、全国的に満遍なくして、逆に言うと満遍なく回答が少ないと思うのですけれども、これはある程度仕方がないことで、いろいろな調査をした場合に、逆に言うと自分のところに不利なデータは余り出したくないという気持ちがあるのか。それとも、項目数がめちゃくちゃ多いから非常に手間がかかって、実質上なかなか対応できなかったからなのかとか、いろいろあるわけですけれども、一応、出てきたデータは皆さんの病院が自主的に出していただいたデータでございますので、調査した上はこのデータを基本に話をしていかないと仕方がないだろうと思います。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　安藤委員、どうぞ。
○安藤委員　満遍のないという事ですが、回答病院の属性といいますか、キャラクターと、非回答病院のキャラクター、属性を比較すればわかるのではないかと思うのですけれども、そういうことはされていませんでしょうか。
○武藤分科会長　事務局、いかがでしょうか。
○一戸補佐　属性までは集計していませんので、ちょっとお答えできないです。
○安藤委員　わかることではないかと思うわけですね。
○一戸補佐　必要に応じて、こちらでも中身は見させていただきたいと思います。
○武藤分科会長　よろしいですか。
　それでは、そろそろ中身のほうに入りたいのですが、高智委員どうぞ。
○高智委員　スライド20番の７対１入院基本料の平均在院日数につきましては、いわゆる一体改革の中で示されました医療提供体制の方向性に沿って、2025年に向けて15日程度におさまるようロードマップを描き、短縮化への道筋を着実につけていく努力を傾注すべきと考えます。
　続いて、21番から24番まで、平成24年度調査の結果やDPCデータの状況を見ますと、平均在院日数が長い病院につきましては、先ほどの御説明にもございましたとおり、総じて中小規模で占められており、実施された手術件数が少ない傾向も見てとれるわけでございます。
　私どもとしては、果たしてこれら中小規模の病院が、７対１の看護配置基準が必要な、あるいは当該基準が求められる急性期医療を実態として提供しているのかを明らかにするための検証が大切になってくるのだと思います。したがって、順序としては、検証結果を踏まえ、それを反映する方向で評価のあり方を追求していくことが正論だと考えます。
　続いて、26番から30番について申し上げます。DPCデータによりますと、平均在院日数が短い病院というものは、その他の病院よりDPC算定病床数の少ない病院が多く、かつ短期間で退院可能な手術や検査など、特定の医療行為を多く実施していることが我々でも容易に推察できます。こうした実態を踏まえますと、このような病院が７対１の看護配置基準にふさわしいものなのか、そして必要なのかを検証し、納得性の有無について関係者間で共有できる認識まで到達すべきものと考えます。
　ちょっと飛びますが、34番及び次のスライドの円グラフを比較いたしますと、介護施設等からの入院患者の傷病名は、それ以外からの入院患者と比べまして明らかに違いがございます。続く36と38のスライドによりますと、介護施設からの入院患者は手術件数及び検査件数も有意に少ない。これらの実態を踏まえまして、介護施設からの患者受け入れが極端に多い７対１病院の評価のあり方につきましては、当然検討に付すべきではないかと考えております。
　44番、46番の在宅復帰率について申し上げますと、在宅復帰率の低い７対１入院基本料算定病院は、中小規模の病床数で手術件数が少ない傾向を有しております。７対１入院基本料を算定すべき病院が急性期病院であることを想定いたしますと、一定の在宅復帰率を算定要件に盛り込んだといたしましても、急性期医療を提供しておられる病院にとりましては、さほど大きな影響がないのではないかと考えますが、いかがでございましょうか。
　これは付言でございますが、私ども昨年の中医協、24年７月18日の診－２－４という資料で提出しておりますが、基本診療料等に関する１号側（支払側）の意見を出したところでございます。そこにおきましても、基本的な考え方に続きまして26年度改定に向けた課題を詳細に記してございますので、この点につきましても十分に御配意いただければありがたいと思っています。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　いかがでしょうか。
　藤森委員、どうぞ。
○藤森委員　今後、入院日数基準の短縮という方向性としては理解できるのですけれども、これを全国一律でやっていけるものなのか。それとも、やはり地域性というものに十分考慮しながらやっていくべきではないかと考えるわけですけれども、今回、地域性ということに関して何か分析はされたのでしょうか。
○武藤分科会長　これは事務局からどうぞ。
○一戸補佐　今回、この分析については、地域性については分析しておりませんけれども、基本的に７対１の要件については、地域性云々というよりは、７対１を配置しているような病院の機能としてどうあるべきかという議論ですので、ここについては余り地域性を考えるということはないと思っています。
○武藤分科会長　安藤委員、どうぞ。
○安藤委員　先ほどの支払側からの御意見ですけれども、大きな最終目的はよくわかるのですが、診療制度、点数で患者の流れをコントロールできるという前提に立っておられると思うのです。それは極めて難しいことだということを診療側の立場としては申し上げておきたいと思います。個々の事例を今、話すつもりはございませんけれどもね。
　以上です。
○武藤分科会長　神野委員、どうぞ。
○神野委員　まず個人的な意見と、それから、このデータの話をさせていただきます。
　個人的な意見としては、昨今、看護従事者の雇用の質というものをいろいろ議論されておりますが、そういった意味では、７対１というのはある程度の病態像を持っている入院病棟においては、当然必要な看護配置であるという思います。
　次に、きょうのいろいろなデータでありますけれども、例えば入院日数が長いとか、介護から入棟が多いとか、在宅復帰率が低いといったものが中小病院の７対１であるという特徴が出てきたわけですけれども、これをいいとか悪いとかではなくて、そういう患者像を扱う病院とそうではない患者像を扱う病院があるというふうに理解していただきたいと思います。
　例えば32番ですけれども「介護保険施設における入・退所者の状況」というのがありますが、一番上にあります特養から入院先の死亡は34％ということです。ということは、みとりは特養ではできないわけです。ここは医師とか看護師の配置が少ないわけですから、当然です。その辺の看取りを担うようなところをきちんと機能させないと、日本の医療、介護保険施設側は潰れてしまうと思います。
　その次の老健は、入院先の死亡は0.9％ですから、結構看取りをしている。その下の療養病床は、入院先の死亡7.3％ということで、ある程度みとりをされていますけれども、やはり次のところで看取りをしているというようなことで、この辺のどういう方を入れる７対１か。そういういろいろな機能があるということを理解しなければいけないわけで、単に入院期間が長いのは中小が多いからとか、介護から入棟がどうのこうのということで７対１病院の一部を排除するといったことはやめていただきたいと思います。
　最後にもう一点だけ、在宅復帰率の中で、例えば47番に「在宅復帰の流れ（イメージ）」がございます。今、在宅復帰率が云々言われているのは、先ほど御説明がありましたとおり、回復期リハとかあるいは老健といったところであります。これが、ここで言う急性期に関して在宅復帰率をどうするかということですけれども、今、病院の機能分化の話をしている中で、いわゆる超急性期病院が全部在宅にすぐ持っていくということはいかがなものなのか。病院の機能分化をしていけば、超急性期病院から次の役割機能を持つ病院に行って、そこから在宅に行くとか、当然、今までの議論はそういう議論だったと思うのです。それが、もし急性期病院の在宅復帰率をここで言うとするならば、その条件というのは相当考えていただかなければいけないことになるのかなと思います。
　以上です。
○武藤分科会長　では、高智委員どうぞ。
○高智委員　お二人の委員から御意見を頂戴いたしましたが、私どもは最初から診療報酬で短縮化が図れればいいという考え方には立っておりません。
　ただ、資料を見てみますと、ビジュアルな資料が大変多く出されておりますが、それなりに実態を反映している資料だと思っております。御苦労が大変大きかったのではないかと思っております。
　ですから、今まで言ってきたことをここで再掲するつもりはございませんが、単純に点数に着目しているというような、そんな大雑把な考え方に基づいていないということだけは明確に申し上げておきたいと思います。
　それから、先程来、Ｎ数の少なさに対する指摘が出ておりますが、診療側からずっとこういう御意見があるとすれば、それはちょっとおかしいと思います。やはり、病院関係者内部で周知徹底を図っていただきまして、こういう少ないことにならないようにして、国の討議の場で有意に活用できるようにしていただきたい。
○武藤分科会長　筒井委員、どうぞ。
○筒井委員　このデータ分析について、まず、特徴がいろいろ出ていると思うのですけれども、基本的にDPC病院でも７対１病院でも病床規模が小さいという「小さい」が明確ではないのだと思います。もう少し、詳しく言えば、この「小さい」病院という表現には、２種類の特徴を持った病院が含まれているようです。おそらく、単に病床が少ないという病院と、非常に専門的な診療科を有した病院があるようですので、ここで表現された「小さい」をもう少し厳密に定義して、分析すると、さらにわかりやすい結果になると思います。
　２番目は、介護施設間の入棟患者について、非常に詳細な分析をしていただいて大変わかりやすいと思うのですけれども、これは先ほど別の委員からもお話がありましたように、今、介護保険施設は、昨今は、看取りをできるようにというので体制整備してきているわけです。それでも急性期に入らなければいけない状況になっていることであれば、７対１で、これらの方々がどれくらい死亡しているのかどうかというデータがもしあれば、それを教えてもらいたいと思います。
　第３番目ですが、７対１入院基本料の病棟の場合ですが、そもそも急性期病院という定義というのは我が国では明確にされていないので、一般的に申し上げますと、在院日数が短い病院を指して国際的には急性期病院と読んでいるわけです。結局のところ、７対１の入院基本料をとっている病棟の問題というのは、次の議論と関係すると思うのですが、90日以上、入院されている方が、どのような方であるかということに尽きるのだと思うのです。
　それは、先ほどの神野委員がおっしゃっておられましたけれども、結局どういうところに転院しているかという転機がリーズナブルであればいいのではないかと思うのです。むしろ適切な施設に移る、ちゃんと移れるということが担保されているということを評価してもよいのではないかと思います。
　それから、最後に、先ほどからデータ数の話が出ているのですけれども、私はここ20年ぐらい、この手の調査をやってきていますが、データが少ないということを議論するということも、もちろん議論としてはあるかと思いますけれども、これを出してきた病院は、かなりしっかりした病院であると考えられます。
　そのことはきちんと評価しなければいけなくて、これが少ないからどうこうというよりかは、これだけのデータをきちんと出してきた病院がすばらしいということは、まず一定評価すべきでしょう。
ただ、今後、結局この手のデータを出せない病院、あるいは出さない病院と、出した病院との区別はしてあげてもよいと思います。つまり、きちんと出してきた病院には、相応の配慮をするということです。したがって、出していただく仕掛けは、もちろん必要でしょうけれども、このデータ自身がどうかという話はもうしなくていいのではないかと思います。
　以上です。
○武藤分科会長　まず、石川委員どうぞ。
○石川委員　平均在院日数ということも議論なのですけれども、これは個人的な見解なのですが、平均在院日数で７対１のところもあるのですけれども、平均在院日数の議論というのはほとんど地域によっては限界になっていると思っています。これが最初の私の個人的な見解です。
　それで、一番最初にこの会議の議論が始まるときに、７対１だとかそういう病院の患者がどういうところからどういう形で出ていくという入退院の状況を調査していただきたいという希望を出したわけですけれども、今回、例えば介護の患者さんのところで７対１のところが今、議論になっております。
　番号で言うと36です。「介護施設等から入棟した患者の特徴○２（平成24年度調査結果）」で、例えばこれが手術、検査という形で一つ患者さんの病態が捉えられていますけれども、これは介護施設等から入棟した患者さんの特徴というのは一般の、ほかのところから入ってきた患者さんとは全く違うのは明らかなわけです。これは、例えば介護施設のところで急変した患者さんを、地域によっては７対１病院が受けなければいけないとか、そういう地域差がかなりあるので、私は手術、検査の実施率だけで病院のそこの地域での評価だとかは全くできないと思っております。
　したがって、在院日数のところで、それとリンクした形で介護のところから来た人、どういうふうな形で退院した人がいるということの患者像だとかそういったものについては、今回のお示ししていただいたものでは余り評価できないのではないだろうかと思っております。特に、34、35、36を比べて、患者さんの病態だとかそういったものを把握するのは難しいと理解しておりますけれども、いかがでしょうか。
○武藤分科会長　では、武久委員どうぞ。
○武久委員　20番の平均在院日数のところですけれども、これはこの調査の上での例数の平均在院日数ですね。すると当然、特定除外は除かれている平均在院日数ですね。
　もう一つ、介護施設のほうから来たという34番の分布図と54番のを見ていただくと、これは療養病床の移動区分です。これを見ると、患者層がほとんど似ているのです。ということは、このように介護施設から慢性期の急性増悪的な原因によって入院するのを、７対１が果たして診るべきかというそもそも論があると思いますけれども、ここではそういうことを議論する場ではないので余り言いませんが、移動区分を見ますと、こういうものを療養病床は診てくださいというように厚労省のほうから要請されているということを考えますと、その辺が少し、７対１でも手術が多いような本当の高度急性期と、いわゆる在宅での慢性期の増悪患者を主に診ているところとの差がある。
　もう一つ、地域性を考えるというのがありましたけれども、今、日本においては、どういう人は入院できるけれども、どういう人が入院できないという、多分それの基準がないのです。例えば北海道とか東北のように、寒い間だけ雪が降るから入院するとか、そういうのがもしあれば、当然、平均在院日数に出てくると思いますけれども、そういうことも含めての地域性を考えるのか。その辺のところも、なかなか入院する患者さんの基準というのがはっきりしなければ、いろいろなもののまずスタート点ではないかと思います。
　以上です。
○武藤分科会長　安藤委員、どうぞ。
○安藤委員　ちょっと議論があちこち行っておるようで、原則を確認しておきたいと思うのですが、このようなデータを詳細に見る経験がございませんで、気がついたのですが、あちこちの図に、傾向があるとか、少ないとか、多いとかの用語による説明はありますが、有意差検定がされていないのです。これらは極めて叙述的ものであって、余りサイエンティフィックではない。しかし、（それでも）こういう記載がいったんなされると、それがひとり歩きするということを非常に危惧しております。
　歴史的にそういう有意差検定はしないと言うけれども、そんなに難しいことではないと思うのです。４つくらいの数字をちょっとコンピュータに入れれば出ると思うのですけれども、これはされたほうがいいのではないかと思いますが、いかがでございましょうか。
○武藤分科会長　では、筒井委員から。
○筒井委員　これは多分、検定をすれば全て有意差が出てしまうデータだと思います。
○安藤委員　そうですか。
○筒井委員　はい。母集団が非常に多いので、やればやるほどそのような傾向が出てしまうデータになってしまうので、ある意味、意味がない。
　それから、先ほど申し上げましたけれども、例えば病床数などというのも非常にバランスが悪いデータになっているので、どういう分布を前提にするかということもあるのですが、検定をすればそれなりの結果が出るような数値だと思います。
○安藤委員　二、三、やってみられたらいかがかと思うのです。
　もう一つ、先ほど筒井委員とか、ほかの方から議論がございましたけれども、回答病院が少ないと。これには何らかのバイアスがあるのかないのか、わからないから、私は冒頭、非回答病院の属性と比較したらわかるのではないかということを申し上げましたが、先ほどのように、回答病院が力があるとか、非常に真面目な病院であるとか、それなりに自信があるとかいうことを前提とすると、ここに出されたものを政策に応用しますとどういふうになるのかと、さっきから考えておるのです。より厳しいものとなるのか、より安全率が高いものになるのか、わからないですけれども、何かその辺、お考えがございましたら教えていただきたいと思います。
○武藤分科会長　では、事務局のほうからいいですか。
○一戸補佐　これまでも診療報酬の改定について、全ての医療機関のデータをもとに改定を行っているわけではありませんので、一定程度の調査結果をもとに、こういった傾向というのを捉まえて改定を行ってきたわけでございまして、その中で影響も一定程度考慮しながら考えていくということになるのだろうと思います。
　それから一つだけ、議論が拡散しないためにちょっとあれですけれども、きょうは平均在院日数の話と特定除外の話をしていただく。先ほどから受け皿云々とか地域特性云々という話がいろいろ出ているのですけれども、これについては調査結果とともに資料を出してまた御議論いただくことになりますので、今、出させていただいているこの２つの論点について、専門的な意見を集約する場の分科会として深く議論をしていただければと思います。
○武藤分科会長　では、嶋森委員どうぞ。
○嶋森委員　私もこのデータを見まして、平均在院日数が非常に短い。それから、在宅復帰率が多かったり、逆に平均在院日数が長いという、非常に離れた病院があって、それが比較的小規模病院ということで、それから、介護施設から来た患者さんを受け入れているところが小さかったりということで、急性期、７対１といっても、急性期で非常に高度急性期医療をやるのと、特殊な疾患を急性期でやるのと、在宅、みとりを引き受けているという、私の中では大きく３つ分かれているなと、概略ですけれども、そんな感じがあります。
　だから、ここでいう７対１で高度急性期をやる病院ということはある程度はっきりさせることが大事で、そこの在院日数をどうするかということで、それから、急性期で特殊な疾患を非常に短く回している病院とみとりをしている病院というのは、いわゆる７対１よりも、例えば介護の人をふやすとかという仕組みの中でやっていくことが必要かなと。そういう意味で区分をしていく必要があるということと、介護福祉施設が、これから在宅も含めてみとりを一生懸命やろうという形で看護のほうも動いていますので、そういう意味では介護福祉施設から急性期で７対１に、みとりのために行くというのは、これからできるだけ少なくするような体制が必要かなと感じました。
○武藤分科会長　今のような議論が大事だと思いますので、ぜひとも。
　神野委員、どうぞ。
○神野委員　今、嶋森委員がおっしゃったように、ぴんぴんの高度急性期から、専門特化型から、あるいは我々が言う地域一般病床みたいなバックアップ機能というような在宅とか、介護施設のバックアップ機能といったような７対１というのは実際に存在するわけです。ただ、恐らくぴんぴんの急性期に関しては、既に一部の病棟に関しては７対１以上の看護配置をしないと、きっと７対１ではとても回っていない。だから、その病棟には恐らく、各病院はもう少したくさんの看護配置をしているというわけで、７対１がてっぺんではないという理解も必要なのかなという気がいたします。
　ただ、このさっきの３つの区分の中で、いわゆるバックアップ機能といいますか、先ほどの介護施設から受け入れる、在宅から受け入れるという機能に関して、先ほどもお話がありましたけれども、例えば、介護保険施設からは肺炎とかそういうのがいっぱい来る。それから、次に出てきますけれども、医療区分での範囲内の方々が介護保険施設から来るというお話がありましたが、消防庁のデータとか救急医療の会のデータとかを見ると、今、救急に高齢者が非常に多い。とするならば、ここでいう介護施設から入棟した患者的な方々がたくさん救急車に乗って、多くの病院に土曜、日曜とか深夜にたくさん運び込まれているという状況である。その深夜とか土曜、日曜に、果たしていわゆる急性期病院以外のところでそういった患者さんを受け入れることができるのかどうかという状況を加味していかなければいけないのかなと思います。
○武藤分科会長　ほかに。
　まず、佐柳委員どうぞ。
○佐柳委員　先ほど、３類型のような形で御見解を示されて、私も大体そうだと思うのですけれども、もう一つ、規模が小さいというところに一つのデータのまとめ方がされているのですけれども、病院の病床数というのは病院が独自に決められるわけではなくて、その周辺の病院の数で大体どれぐらいの規模になってくるかというのが決まってくるわけです。
　主として地方の病院、地域性というよりも、地方の病院の場合には、そんなに大きな病院というのはもともと建てられてないわけです。そういうものがこの規模の小さい中にかなり入り込んでいるのだろうと思うのです。地方性というのか、何というのか、もう一つのタイプはそれがあるのではないのかなという気がします。
○武藤分科会長　高智委員、どうぞ。
○高智委員　先ほど、資料について評価する発言をさせていただきましたが、あえて１つ言わせていただきます。60番の図表ですが、31日未満の次が31～91日未満になっておりますが、ここをさらに区分していただくと、有意な現状がかいま見られるのではないかと思います。そうする必要がないということであれば、後ほど御見解を伺えればと思います。
　それから、本日の議題の特定除外の関連でございますが、同じ60番をごらんいただきましても、７対１及び10対１入院基本料を算定している。
○武藤分科会長　特定除外については、次の議論でよろしいですか。
○高智委員　はい。失礼しました。
○武藤分科会長　藤森委員、どうぞ。
○藤森委員　北大の藤森です。
　平均在院日数の議論は、そろそろケースミックスということを考えていかなければいけない。やはり総合病院と専門病院は明らかに患者像が違いますので、そこで平均だけ言っても多分なかなかもたない。
　その典型が28番の表で、平均在院日数の短いDPC算定病床の例ということで、こういったものが果たして７対１病院で期待されている医療なのかという、そもそもあるのだと思うのです。これらをたくさんやっていれば当然、在院日数は短くなるわけですけれども、それが果たして７対１に期待されている医療なのかというふうにそもそも思います。
　それで、ちょっと前の23番のDPCデータのものはとても私は興味深くて、７対１なのだけれども、DPCデータの提出をしていない病院が２割もあるのです。どういう病院なのか。恐らく稼働率が下がってしまって、７：１になってしまった、そういうタイプの病院なのかなと思いますけれども、ぜひ、そろそろ患者像のケースミックス、要は疾患のケースミックスを考えていただいて、特に７対１であればほとんどDPC病院ですから、例えば複雑性、あるいは効率性といったような別のパラメータもあるわけです。
　ですから、本来７対１というのは、複雑性の高い疾患を手厚い医療によって効率性が高くやっているというのが本来の７対１での医療だと期待されているものではないかと思います。ぜひ引き続き、そのようなDPC型のデータで複雑性、効率性といったものを加味していただけるようになればと期待されます。
　以上です。
○武藤分科会長　では、武久委員、最後にどうぞ。
○武久委員　７対１及びDPC病院で看取りをするのが適切か。それから、神野委員がおっしゃったように、確かに救急車を使っていくのですね。だけれども、普通の高度急性期病院であったら、自分のところの担当ではないと思われる病状については、大体１日、２日入院してすぐ紹介できます。
　それから、とにかく今、在宅医療連携拠点というのが去年ありまして、36の病院が認定されたわけですけれども、うちもそうなのですが、うちの例はどうでもいいのですけれども、24時間、常に患者さんを引き受けるようにしておりまして、自分のところで診られる患者さんというのは大体限定されておりますけれども、そこから高度急性期に行く患者さんとちゃんと仕分けができるようにしております。
　一般病床がたくさんありますけれども、決して一般病床だから急性期だというわけでもありませんし、そういうふうな病院が地域のほうで在宅療養後方病院のような機能を発揮できるような仕組みにしていただけると、その辺のところが７対１やDPCのところに行かなくなって、結果として入院費用が効率化されると思います。
○武藤分科会長　どうぞ。
○石川委員　済みません。先ほどの意見がちょっとまとまらなかったので、大変申しわけないのですけれども、もう一回言いたいのです。
　平均在院日数が７対１のところで、短いというのは今回、私は余り言及したくない。特に長いというところについて、これをさらに短くしようということの議論があるとしたら、地域差ということは除外しろという話もあったわけですけれども、私は例えば地域で７対１、先ほど神野委員のほうからも、病状に合わせて、病院の機能に合わせて、どうしても７対１にする必要があるところはもちろんあるわけです。そういうふうなところで、この24のデータで、例えばDPC算定病院の状況を見ますと病床数が少ない、そして出来高が少ないところが大体長いという分析がされているわけです。
　それから、今度は入ってきた方が、介護施設からの方が入院日数が長いとかというふうなことはあるのですけれども、私は基本的には、その地域で７対１の病院の、かなり四苦八苦やっている存在意義というのは相当あるわけですから、そこをまた入院日数を縛って救急にするということは大変、地域医療の崩壊につながるのではないだろうかという懸念がありますので、そういう評価をしていただきたいと考えております。
○武藤分科会長　ありがとうございました。
　それでは、現在７対１の平均在院日数について議論しておりますけれども、いろいろな御意見、今回事務局のほうから在院日数、在宅復帰率、病床規模、手術件数等について示していただきましたけれども、今、さまざまな御意見が出ましたが、まず事務局のほうから。
○一戸補佐　いろいろ御意見いただきましたけれども、議論の基本として外れない方向でお願いしたいのは、７対１を担っている病院の機能を評価するのではなくて、７対１の病棟というのはどういうものですかということなのです。７対１を持っている病院が頑張っているのは、それは頑張っているのですけれども、そういうことではなくて、７対１配置しているような病棟というのはどういうものかという議論をしていただくということなので、病院がどういう機能を持っているかというのはまた別の議論だろうと考えております。
○武藤分科会長　そうですね。患者特性とか少し、幾つかの病院の機能類型みたいなことです。
　それでは、前半のほうの、もう１時間以上たちましたので、次の特定除外のほうに移りたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○武藤分科会長　では、特定除外の資料について御意見を伺いたいと思います。
　では、高智委員どうぞ。
○高智委員　先ほど、スライド60番の関係で申し上げました資料の見せ方についてでございますが、もう一度申し上げますと、31日未満の次が31～91日未満となっていますが、７対１、10対１の中に入院期間が長過ぎる患者がいるのでないかという点をより子細に議論するために指摘をさせていただきたいわけでございます。31～91日の間に刻みを二つ、三つ入れていただいてお示しいただきますと、有意な状況が改めて浮き彫りになってくる可能性があると思っておりますので、御検討いただきたいということと、あえてそうしていない理由がございましたら、後ほど事務局から御説明賜れればありがたいと思います。
　その上で、同じ60番をごらんいただきますと、７対１、10対１入院基本料を算定している病院におきましても、特定除外患者が入院している実態があるわけでございます。
　62番を見ましても、90％以上の患者が90日以上入院している病院もございまして、７対１、10対１を算定し得る急性期対応病院と果たして言えるのか。ただいま一戸補佐がおっしゃいましたところと符合するわけでございますが、そういうケースも散見できるということは、甚だ疑問に映ります。
　また、64番におきましては、７対１、10対１の90日超えの患者の医療区分を見てみましても、療養病棟と大きな差異は見られません。
　一方で、66番にもございますが、７対１、10対１の90日超えの患者の医療費を見ますと、療養病棟や特定患者に比べ著しく高くなっているため、前回改定と同様の視点での見直しが必須と考えられます。
　60番におきましては、７対１及び10対１病院において31～91日未満入院している患者がそれぞれ10％以上おりますが、７対１と10対１病院は急性期医療を提供する病院と位置づけられる、あるいはそういう認識が広がっているということを考慮いたしますと、実態についても検証すべきではないか。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　ほかに。
　神野委員、どうぞ。
○神野委員　今、お話がありました。ただ、大前提として、先ほどちょっとお話ししましたけれども、医療区分ですが、もしよろしかったら後で事務局からも御説明いただければと思うのですけれども、これは慢性期入院医療の包括評価調査分科会というところで以前につくったわけです。あくまでも慢性期の患者さんに対する診療報酬上の区分であるということで、本質的には急性期の患者さんにこの区分が全部当てはまるか、当てはめるというのは非常にむちゃなことがあるのかなと思います。
　それがもしかしたら、今回最初にお話があったように、アンケートをしたけれども、なかなか回収率が悪かったのは、いわゆる急性期病院に医療区分をつくれても、そんなものを私たちはやったことがないわけですから、やったことがない人たちに対して医療区分をつけろと言って、こんなものはできませんねということで、もしかしたら回収率が低かった。これは、この調査が始まる前にもちょっと御懸念を申し上げた点であります。
　したがって、無理やりやった医療区分で比較して、医療費がどうだとか、患者構成がこうだというお話は、やはりちょっと乱暴なような気がいたします。この医療区分は、あくまでも慢性期のものである。ですので、急性期はまた別な病態があるということだと思います。
　実際に特定除外項目が53番に載っていますけれども、この患者さんたち、しかもここでいう７対１で診ているのは、こういうものを持っていて、かつ病状は刻々と変化するような患者さんたちを果たしてほかのところで診ることができるか。その辺のところをきちんと病態把握をしないと、この中のイメージをしていただいて、ただ単に、例えば半年間ずっと寝たきりで、痰をいっぱい取っているとか、人工呼吸器をつけている患者さんと、ICUにいて刻々と変わって、それがたまたま90日を超えたような、特定除外項目になっている人工呼吸器をつけている患者さんとは明らかに病態像が違って、そこで医療費が違うのは当然であるし、検査の項目が違うのも当然であると理解します。
○武藤分科会長　調査の前提論になってしまいますが、ほかに。
　一戸補佐、どうぞ。
○一戸補佐　高智委員のお話と神野委員のお話にそれぞれお答えしたいと思います。
　まず、60番の31～91日の間に２つ切れ目を入れられるかということについては、入れようと思えばできないことはないのですが、90日のところは当然、特定除外があるので切れていますし、多分30日のところは、一般病棟の入院基本料の平均在院日数の要件は大体長くても28とかその辺、13対１は28日とかというのがありますので、そういったことになっているのだと思います。
　それから、神野委員からの御指摘ですけれども、これは逆に、きょうは資料を出していませんが、次回以降になると思いますけれども、看護必要度については今度、療養病棟でも出していただいていますので、医療区分は当然、慢性期分科会で療養病棟の評価のためにつくったのですけれども、病棟横断的に同じような評価項目で患者さんを診ると、本当に一般病棟と療養病棟で違いがあるのかとか、そういったことが大もとの調査の目的であったと思います。
　その辺も含めて、これは調査結果をごらんいただくことになりますし、比較表、特定除外については、今回新たにこういう考え方でつくったわけではなくて、実際、一般病棟の13対１、15対１の評価の際にこういった考え方でやっているわけなので、この辺については同じやり方で見ていただくということになるかと思います。
○武藤分科会長　武久委員、どうぞ。
○武久委員　医療区分は慢性期の報酬だというけれども、急性肺炎とか、あるいは尿路感染症とか、要するに感染症は急性です。医師は誰でも教育をされておりますし、トレーニングも積んでおりますから、肺炎を治す手段を療養病床の先生は持っていないのではないかということは余りにもばかげた理論であって、そんなのは診られるのかというなら、逆に言うと、DPC病院はちゃんと診れているのか、ケアまでできるのかということですよ。
　基本的に、最初から言いますと、57番ですか、特定除外が数％なのです。医療課の今までのやり方を見ていると、例えば管理栄養士がたくさん配置されて九十何％になると、それを入院基本料に入れたということから考えると、このぐらいの誤差であれば別に平均在院日数に入れても何ら差し支えはない。これにDPCや７対１の病院が反対するとはとても思えない。それがまず１つです。
　それから、59番ですけれども、13対１、15対１のほうが平均在院日数が長くて、慢性期、いわゆる７対１に比べると、より慢性期の患者さんが入っている。そこの中の90日以上の人がとにかく医療区分にしなさいと言っているのに、より高度急性期、急性期である７対１、10対１の中にいる90日以上はそのまま入れておきなさいという理論は、公序良俗でいうと成り立たないということになると思います。
○武藤分科会長　高智委員、どうぞ。
○高智委員　これからの議論にも影響すると思いますので申し上げるわけですが、先ほどから、全体論と個別の評価がまざり合っているような感じがいたします。
　各医療機関サイドからしますと、個々の状況について無視することはできない。そういうお考えは十分にわかるわけでございますが、ここで調査結果を踏まえた資料をもとに議論するとなりますと、やはり総体的に、あるいは散見できる状況等について検討いたしまして、７対１を算定するにふさわしい病院とはどういうものなのかの輪郭を明らかにすることを忘れてはならない、そんな感じがいたしました。
　今後どういう検討をしていくのかの大筋をここで認識をしておく必要があろうかと思います。
○武藤分科会長　それでは、石川委員どうぞ。
○石川委員　まず60番のところで、いろいろと在院日数の話、７対１、10対１の話がありますけれども、正直言いまして、７対１の病院、10対１の病院でこういう在院日数の長い患者さんを、相当な努力をして何とかしたいとどの病院も思っているわけです。私のところなども同じで、大変苦労して、その病院に合ったといいますか、急性期から少し慢性期に行ったときの、どういうふうにほかのところに移したらいいかとかを考えながらやっていることもあります。そうすると、例えばすごく少なくなってきているこの長期の方については、かなり努力された結果だと私などは見て、むしろこのぐらいあるのかなと考えてしまうわけです。
　それで、先ほど７対１の特定除外の患者さんと、療養のところのレセプトの金額の比較ということで、66番に24年度のものがあります。一般病棟７対１が、特定除外患者が74.8という数字。それで、こちらの20対１とか25対１の患者さんが54.4とかありますけれども、そもそも、要するに病態が違う、病状も違うわけですから、ここは全く比較にならないと思います。それで、実際に７対１から順次、病院に合わせて移動していくということが、要するに相当な努力をもって現場ではやっていると思うのですけれども、できないということがあって、この60番の数字になっていると私は評価しております。
　以上です。
○武藤分科会長　安藤委員、いかがですか。
○安藤委員　現在行っているこの議論を来年の診療報酬改定に活用するのだという前提がもしあるならば、特にこの７対１、10対１の特定除外項目については、どういう経年的な変化があったかというのを十分考慮してほしいと思うわけです。
　23年と24年の分ですけれども、表57を見ますと７対１、10対１、いずれも3.7％、6.5％なのですけれども、これは恐らく相当改善した数字ではないかと私は理解しておるのですが、そうすると、時間経過とともにだんだん、これは自然にしかるべきところに収束していくというようなことが考えられるのならば、来年度診療報酬とかいうことではなくて、もうちょっと観察してもいいのではないかなと、思いました。
　以上です。
○武藤分科会長　一戸補佐、どうぞ。
○一戸補佐　経年変化は、データとして追えないような状況でして、レセプトでも特定除外は普通に一般病棟入院基本料としか請求は出てきませんので、特定除外かどうかというのは個別に病院に聞かないとわからないということでございます。
○武藤分科会長　というお答えですが、いかがですか。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員　特定除外かどうかわからないとおっしゃいましたけれども、特定除外は特定除外の理由の項番数を書かないといけないことになっていますから、多分それが出てるから、調べればわかるのではないかと思います。
○武藤分科会長　いかがでしょうか。
○一戸補佐　これは前回の改定のときも資料が１回出たのですけれども、項番が書いていないレセプトが結構多いということがありまして、実態を把握するのはこういう調査でないとできないということなので、これは毎年こういう調査をやればとれますけれども、次の改定に生かすためにはこのデータで議論するしかないということでございます。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　神野委員、どうぞ。
○神野委員　私も特定除外をやめるとか、やめるのをやめてくれとか、そう言っているわけではなくて、この特定除外項目をきちんと、例えば７対１から項目を減らすとかした場合に、後で見るところがちゃんとあるかどうかという問題であります。
　例えば療養病床、別に療養病床がどうのこうのではないけれども、48対１の医師ですね。その中で特定除外項目にあって、しかも病状がしょっちゅう変わって90日超えしているような患者さんを診ていただけるかどうか。その後を診てくれるところがないと、どんどんはしごを外した場合に難民がふえるだけではないかというふうな懸念をするので、今度の診療報酬改定にもし関連するならば、この特定除外項目を見直すときには相当慎重な議論が必要なのかなという気がいたします。
　あと、場合によっては、今、病院別の看護配置基準でありますけれども、例えば病棟別等々、多少１つの病院の中でも傾斜的な看護配置基準、例えばある病棟は５対１にするけれども、ある病棟は15対１、20対１にして、いわゆる急性期だけれども、少し慢性的な患者さんを診る。
　例えば、言ってはなんですけれども、眼科の白内障の手術をいっぱいやって、在院日数は短いわけですけれども、とても元気な方がたくさんいらっしゃるわけですから、そういうところの看護配置基準を薄くするとかそういう、病院ごとにも多少、先ほど藤森委員がケアミックスの話をされましたけれども、病院の中でも機能的なケアミックス的な考え方。それは今でいう一般亜急性、回復期とか、そうではなくて、看護配置上のケアミックスがあってもいいのかなという気もいたします。
○武藤分科会長　武久委員、どうぞ。
○武久委員　神野委員はどうも偏見があるのではないかと思いますけれども、要するに医療区分２、３という、重傷者が８割以上入っているのが20対１の療養なのです。御存じですね。そこをちゃんと治療して在宅復帰率を46％にしているのが20対１です。
　だから、自分のところは診られるけど、あとのところの多くは診られるのかとは何と失礼なことでしょう。
○神野委員　例えば、先ほど医療区分２、３、重傷者とおっしゃるのですけれども、これはもともと、先ほど言いましたように、慢性期医療分科会での区分であるということであって、少なくとも私は、重症というのはさっき言ったように、人工呼吸器を毎日のように設定を変更して、しょっちゅう検査しないとどうなるかわからないような患者さんで、しかも90日超えの患者さんで、そういうのは医者も看護師もたくさんいるところでないとなかなか管理できないのではないですかというお話であります。
○武藤分科会長　ほかに。
　藤森委員、どうぞ。
○藤森委員　53番の特定除外項目というのは、そもそも再検討し得るものなのでしょうか。するとすれば、どこの場でされるのか。というのは、やはり急性期病院として、かなり違和感がある疾患があると思います。一方で、例えば脳血管リハビリのように、今の廃用症候群で何でもつけてしまうというような状況もありますので、果たしてこれで本当にいいのかというのもあります。
　それから、実はDPCに特定入院期間というのがあるのですけれども、それがそもそも90日を超えているようなDPCもあるのです。そういうケースミックスが存在していて、それがちゃんとDPCのほうでは認められているにもかかわらず、ここだけ別に議論するというのは制度的に矛盾しているのかなというところも相当あるということは指摘させてください。
○武藤分科会長　では、一戸補佐どうぞ。
○一戸補佐　特定除外項目の一個一個を議論すると、そもそも今、議論しているのは、何を議論しているかがわからなくなりますので、まずはこの制度自体をどうするかという議論をしていただきたいと思います。
　それでDPC制度は、そもそも出来高制度の上に乗っかっている制度ですので、根本的な点数表の議論をまずした上でそれをどうするかということで、特定除外があるので、特定入院期間を超えて、その中で入る入らないという議論があるので、そもそもこの制度をどうするか。これは多分、一個でも残すとまたあれもこれもという議論になってきますので、この制度自体をどうするのかという議論をしていただければと思います。
○武藤分科会長　嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員　特定除外の患者さんが、先ほど武久委員がおっしゃいましたように、７対１、10対１で、多くて6.5％ですから、もう入れてしまって、きちっと10対１、７対１として在院日数を確保するという考え方がいいのかと思います。
　それを通じて、そこから外れている人たち、例えば人工呼吸器は在宅でも家族が診ているとかヘルパーさんが診ている状況なので、そういう患者さんは７対１には入らないと思いますけれども、急性でどうしても７対１で入らなくてはいけなくなっても、多分また出ていくというか、そこで90日もいることはないと思いますので、そこをきちっと決めてしまえば、どんな患者像を入れるかという意味でははっきりするのではないかと思います。
○武藤分科会長　筒井委員、どうぞ。
○筒井委員　今おっしゃられたように、特定除外は先ほど嶋森委員がおっしゃったような形でやはりよろしいのではないかと思います。
　それから、基本的に議論として、実態としての７対１というのと、今後、われわれの国が目指すべき７対１ということについては少し考えていかなければいけないと思います。まあ今、それを多分議論しているわけですけれども、藤森委員がおっしゃっていたケースミックスというところから考えると、複雑な医療が要るという、それをエビデンスとして示すのは意外に難しいと思うのです。
　意外に難しいというのは、多分ここがポイントになるかと思うのですけれども、３種類くらい、今、７対１というのはある。高度急性期で、さっきおっしゃっていた複雑な医療を、日々変化というか、日内変化でやっていかなければいけないというところと、専門分化してパスをどんどんやっていくような病院と、地域のバックアップ病院と３種類あって、それがそれぞれ７対１というのをとっているけれども、病院の機能がどうも違う。
　今後の７対１というのは、最初におっしゃった複雑な病態像を要したケアミックスみたいなところを考えたらどうなのかということについては、皆さん方の意見を集約してほしいと思います。私は、将来的に、そういった病院を７対１病院の機能とせざるを得ないと思います。これから、目標とされている11～15日という在院日数を達成していくためにはそういう病院をつくっていかなければいけないと思いますけれども、そこはいかがなのでしょうか。
○武藤分科会長　一戸補佐、どうぞ。
○一戸補佐　きょうの議題に入っていませんけれども、患者さんの像については多分、今後、看護必要度の話があって、その中で、病棟の中でどういう患者さんを診ていますかという話。
　それから、受け皿論としては、亜急性期入院医療管理料の議論が今後控えていますし、地域性については、地域の特性に配慮した病棟のあり方みたいなのが今後議論になってくると思います。その中でいろいろな議論をしていただくということになると思います。
　一番大きな議論になるのが亜急性期になるかと思います。亜急性期は病床単位の評価になっているというようなところもあります。それから、亜急性期の患者さんとはどういう患者さんなのかというのは、まさに今後の受け皿論といいますか、今の７対１の中で入り組んでいる人たちの受け皿としての機能といいますか、そういったところをどういうふうに議論するかは今後の議論になると思います。
　まず今回は、この特定除外の制度をどうするかというのを、このデータを見て意見を出していただければいいかなと思います。
○武藤分科会長　武久委員、どうぞ。
○武久委員　嶋森委員もおっしゃっていたように、ALSの方などは在宅で人工呼吸器をされておりますね。私どもの病院でも、210床のうち25人が人工呼吸器です。それは非常に、神野委員がおっしゃったように、細かい調整をしないといけないし、PEEPをいつかけるかとか、いろいろなことを当然のことながら担当医師はやっているわけでして、そういうことは一般病床しかできないというように思われているのは不思議です。看護必要度で調べてみますと、DPC及び大学病院及び一般病床の７対１のところの看護必要度が非常に低い。我々が調べてみると療養病床は、多いところは50％以上、そうでなくても30％ある。そういう看護必要度になっております。
　ただ、私が言っているのは、神野委員の言っていることもわかるのですけれども、それは同じように人工呼吸器を必要として、しょっちゅう管理が必要でも、障害を受けてから半年後の人と１週間目の人とでは当然のことながら軽重が違うのは、それはわかりますけれども、それでは急性期のところで半年もずっとしているような人を置いておくべきかという意味です。そんなことはちゃんと慢性期でもできますということ。要するに、あることを言いかえたら、自分はできるけど武久委員はできないだろうと言われているように思うのです。神野委員、そんなことはありません。私はちゃんと診ていますよ。
○武藤分科会長　神野委員、どうぞ。
○神野委員　武久委員はできるでしょうけれども、ほかの病院でできますかということなのですが、看護必要度の話も次回以降なのですね。お話がありましたけれども、この医療区分が先ほどの慢性医療の検討会でつくられたように、看護必要度ができた経緯は、ICUにおける、集中治療室における看護を評価する項目としてつくられたわけなので、もともと看護必要度をつくった目的は、慢性期の患者さんを診るためではない。ICUにおいて、手のかかる患者さんがどれだけいるかが看護必要度の趣旨だと思いますので、そこもまた一緒にするとまずいかなという気がいたしますが、それは次回以降の議論ですね。
○武藤分科会長　ほかに。
　石川委員、どうぞ。
○石川委員　今の議論は大変面白く、次のときの看護必要度だとかそういったところでもっと詰めたいと思うのですけれども、私は最後の71、72のスライドで見ますと、最後に72では７対１、10対１で特定除外制度についてどう考えるかということなのですけれども、私たちは先ほどからずっと言っていますように、７対１、10対１についても大変な努力をして、先ほどALSの患者さんの話が出ましたけれども、相当在宅までに持っていくために、いろいろな条件をクリアしてようやく在宅まで持っていくとか、ほかの病院に転院してもらうとかという、そこの努力は全然怠っていないと思うのです。いろいろな７対１、10対１で、結局57番目にあるように、特定除外患者の割合が3.7、6.5という数字になってくるのだと思うのです。
　これは私たちとしては、やはり地域医療を一生懸命やっている中でどうしても出てきてしまう数字だと私などは捉えております。余計ぎりぎりとこれをなしにするとかという議論をしますと、大体、地域医療のほうで大変な、壊れるといいますか、障害になるのではないかということを懸念しております。私どもは、努力したあげくの数字がこういうパーセント、そして71番目にありますような、特定除外患者を含めて計算した場合、平均在院日数というのは22.5とか25.2になってしまうのだという、この数字に私は今の日本の７対１、10対１に入る患者さんの現実があらわれていると考えているわけです。ですから、私は特定除外制度を今なくしていくということについては、相当時期を、ちゃんといろいろ対策を打ちながらでないと無理だと現場では考えます。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　ほかにございますでしょうか。
　武久委員、どうぞ。
○武久委員　石川委員のおっしゃることはよくわかるのですけれども、パーセンテージで言うと3.何％だから、委員のおっしゃることは数字の上では非常に少ないのです。これは先ほども言いましたように、数字が非常に少ないような特殊な例については、普遍的に一般に含めるというような診療報酬改定を医療課はずっとこれまで何十年もなさってきておりますし、しかも平均在院日数を比べると、たった1.5日しか変わらない。
　1.5日しか変わらないのだったら、我々ポストアキュートのところにしかるべき患者さんは回していただいたり、また、介護施設やそういうところで慢性期の、急性増悪のようなものは我々のほうで受けますと言っているわけですから、別に７対１とかDPC病院でないとそういう患者さんは治せないというのであれば、それはEBMを出していただきたいと思います。
　特定除外は、もう既に役目を終えた制度だと思います。
○武藤分科会長　では、一戸補佐どうぞ。
○一戸補佐　平均在院日数の議論は何個かに分かれているのですけれども、１つは入院基本料の要件そのものを短くするかどうか。要するに18日を17にするのか、もっと短くするのかという議論。それから、平均在院日数に含めていない人たち、この特定除外をどうするのかという議論。それから、平均在院日数に入っていても本当に７対１で診るべきなのかという短期のところの３つ、大きな平均在院日数の議論があると思います。その中で、どういう形で７対１の病棟としての評価があり得るのかというのを、こういった資料をもとに御議論いただくのであろうと思っております。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　どうぞ。
○石川委員　今、武久委員がおっしゃいましたけれども、私はやはり、それだったら７対１、10対１のところにいる特定除外患者が何でそうなのかということをもっと詳しく資料で出すべきだと私は思います。
　私たちは急性期病院で相当苦労して、ほかの転院だとかそういうのをやっているつもりなのですけれども、なかなかうまくいかないのも現実であって、それが地域のいろいろそういう７対１病院、10対１病院でも話がされるわけです。どうしてもうまくいかない。だから、ここはもっと現実がわかるような特定除外患者のデータを出すべきだと思います。
○武藤分科会長　武久委員、どうぞ。
○武久委員　今のことに関連してですけれども、確かに委員が言うとおりのところはあるのです。特に関東地区はポストアキュートの病床が非常に少ないのです。しかも需給バランスが崩れているために、こういう患者さんを受けたくないとか、ああいう患者さんだったら受けるとか、そういうふうにポストアキュートにより好みをされますと、急性期病院側は非常に困って、そういう人は仕方なく自分のところで診ないといけないということはありますけれども、逆にそういうことが慣例化されてくることによって、我々が１週間以内でもちゃんとポストアキュートで診ますと言っても、高度急性期病院に来るまでに実は２カ月以上も入院しているという事実がまた今度、次のときに出てくると思います。あるのです。
　ということは、逆にベッド占有率を上げるためにそういう長い人を入れているという病院も一部にはある。石川委員のところは違いますよ。そういうこともありますので、そこのところは、それはいずれにしても急性期病院側だけの問題ではない。やはりポストアキュートのほうがちゃんと受け入られる体制を整える、これが一番重要です。
　もう一つ、急性期病院側もそういう中途半端なことで、ベッド占有率で収益を上げているというところがもしあるとしたら、それは改善していただきたいということで、双方の改善する必要があって、それで初めて医療提供体制がスムーズにいくわけです。そういう意味では、石川委員のおっしゃることも私はよくわかります。
○武藤分科会長　神野委員、どうぞ。
○神野委員　おっしゃるとおりでありまして、今のまま、平均在院日数の論議として、短くします、特定除外をやめます。それで、先ほど言いましたように、データ的には問題ないからやめます。とすると、やはり後をちゃんと診てくれるところをしっかりしておかないと難民が出てしまうし、今だったら特定除外だからしようがないですけれども、行くところがないなら置いておきましょうという患者さんが、これから在院日数を短くするとするならば置いておけないとするならば、その人たちは誰が面倒を見るのですかというところをしっかりしないと、反乱が起きますよ。
　以上です。
○武藤分科会長　石川委員、どうぞ。
○石川委員　済みません、時間がないのであれなのですけれども、私は地域医療連携を一番、私自身の仕事にしているわけなのです。そういう中で急性期から、病院のいろいろな類型があってきちんと流れていく、そういう医療連携ができていればこれはベストだと思います。そうすれば、こういう特定除外のパーセンテージもどんどん少なくなっていくと思うのです。それがやはり、今の日本の中でこの連携が十分できているか、できていないかということの評価をもっときちんとした上で、この特定除外が要るのか要らないのかということを議論しないと、全く意味がないと思うのです。
　先ほど言いましたように、武久委員は、関東はそういう条件がそろっていないところもあるとおっしゃいましたけれども、私から見ると、関東だけではなくていろいろなところで連携が十分できていないのではないかということなのです。だから、今回のこの調査の中で入り口と出口をきちんとして、連携がちゃんといっているのかどうか、それも評価してもらいたいということを言ったわけです。
○武藤分科会長　武久委員、どうぞ。
○武久委員　石川委員が言うのはわかるのだけれども、要するに、どこかにありましたが、医療療養病床は非常に入院費が低いですよ。７対１は高いですね。そうすると、低いところで医療区分２、３のような、要するに肺炎とかいろいろな重症の人、人工呼吸の人を診ているのは、実際上、ポストアキュートの病院なのですが、あまりに低い報酬なのにそういう重症をどんどん診ている。これは実際、スタッフは加配しているわけです。お医者さんも48対１ないし32対１ぐらいにして、看護師さんも13対１、15対１にしないと診切れないというか、ミスが出る。ミスが出たら訴えられる。だけれども、療養病床だから訴えないでいいではないですかとはならないです。となると、病院側としては一生懸命診ようとすると、加配をせざるを得ません。
　そこのところが、例えば日慢協が言っているように、長期急性期病床的にある程度、２カ月ぐらいで急性期的な機能を持ったポストアキュート、慢性期病床があれば、そこがちゃんと受けられる。もし、そこの点数はこんな分ですと言ってくれれば、そこへみんな、高みに上がろうと努力はすると思うのです。というのは、回復期リハの２から１になったら、１を取るために一生懸命頑張るというのと同じことで、そこは制度上からも我々の提供体制、医療提供しているところも、そういう方向に動いていくことによって両方が歩み寄るということで、国民に対して適切な医療が提供できるようにこれからしていくのがこの会かなと思っております。
○武藤分科会長　一戸補佐、どうぞ。
○一戸補佐　今回、平成24年の調査で、退院できますかとか、退院できる状況ですかとか、何で退院できないのですかとか、そういう調査項目もありますので、もう少し深堀りできるところは次回検討できるようにさせていただきたいと思いますし、そういう理由をもとに、受け皿論ですとか、現在の診療報酬の点数がそれに資するようなものになっているかどうかというのは、また議論していただければと思っております。
○武藤分科会長　私のほうから１点いいですか。
　今、関連の、58番の「特定除外患者の内訳（平成24年度調査）」なのですけれども、これは前回の13対１、15対１のときのパターンと何か大きく変わっているのですか。
　どうぞ。
○一戸補佐　ここに書いてある、多くなっている項目、悪性新生物とかリハビリは、前回の13対１、15対１よりは多いという傾向になっております。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　ほかに。
　筒井委員、どうぞ。
○筒井委員　今日は、最初に、本来７対１というのはどういうふうにすべきかということを話すというので議論したわけです。本来、そこが固まれば、平均在院日数に特定除外を含めるか含めないかなどという議論にはならないわけです。当然入るというか、入れてしまって、７対１に入院すべき患者さんの状態像が示されることになるわけですから。
　そして、その結果として18日を、17日にするのかとか16日にするのかということが話し合えれば、美しい話なのですけれども、美しくならないのは、やはり実態としては、そうは、ならないだろうということをずっとおっしゃられているように聞こえます。単に在院日数だけの話でいくのであれば、もう少し短い期間できちんと退院している人を評価するというか、３日目とか４日目でちゃんと治癒して出ていっている人を評価するというやり方があります。今は、７日、14日となっていますが、これをもっと短くすれば、入院日数は、必ず短くなるはずです。しかし、そういった新たな診療報酬のことは、ここでお話しはしないということでしょうか。
○武藤分科会長　どうぞ。
○一戸補佐　点数設計そのものはやはり中医協の総会になると思いますので、そういうインセンティブづけみたいな御提案自体はあってもいいと思います。
　ただ実際、今の点数も基本点数以外の初期加算というのがあって、入院してから１週間以内は高い点数で加算がついていますので、事実上短い期間で患者さんを回転させると医療機関の収入が高いというインセンティブは既についていますので、それを踏まえても、なおこういう状況にあるということで御議論いただくことになるかと思います。
○武藤分科会長　そろそろ残り時間が15分ほどになりましたけれども、今回の平均在院日数、特定除外の話、全体を通じてでも構いませんので、何か御意見ございますか。
　佐柳委員、どうぞ。
○佐柳委員　先ほどの平均在院日数の話の中で、一つの在宅復帰率という話が出てきたのですけれども、私、この在宅復帰率というのはこれからの視点で非常に大事な要素ではないか。これから超高齢社会の本当にピークをどんと迎えてくるわけですけれども、その段階で、全体としてどこでどういう形の国民の加齢に伴うケアなり医療がなされていくのかという観点から見れば、やはり在宅医療というのをしっかりと考えておかない限り進んでいかない話だと思うのです。
　今、長期と急性期の間でどちらだどちらだという議論ばかりしているのですけれども、むしろまだ、長期から含めて在宅のほうにどんなふうに移っていくのか。今のところは、長期も在院日数幾らというのは基本的には出てきていないわけですけれども、そういった在宅復帰率というのを本来医療の中で、もちろん、先ほどから出ているように、いろいろな役割がちょっとずつ、タイプがあるのだと思うのですけれども、基本形は、急性期の病院は在宅に持っていく、在宅復帰率を高める。そこにやはり基本形を置いて、そのためにどうするかということをかなり議論していくべきことではないかなという気がします。
○武藤分科会長　石川委員、どうぞ。
○石川委員　今、在宅復帰率のお話が出たのですけれども、これからの社会ということでおっしゃいましたが、むしろ受け皿としての在宅というのはどういうふうになっていくのかという予測を考えますと、例えば今まで診ていた奥様方だとか女性のパワーが、仕事のほうだとか社会参加だとかそういったふうになりますと、むしろ在宅という受け皿が痩せ細ってくるということも考えられるわけです。
　ですから、ここは先ほど私、連携連携とうるさく言っていますけれども、在宅だけではなく、やはりサ高住の話も含めて、いろいろな形での受け皿、介護施設も含めて、そういったところでの連携が一つのことになると思うのです。ですから、７対１、10対１の行き先がどうなっているのか。ここはやはり在宅だけではなくて、注目していく必要があるだろうと考えます。
○佐柳委員　失礼しました。私もおっしゃった意味なのです。いわゆる施設の中の、こういった医療施設の中だけの移動ではなくて、医療施設以外の、いわゆる居住系の施設も含めて、そこの復帰率というのか、そういうのを全体像、国全体が今から変わっていこうとしている段階だと思うのですけれども、そこのあたりも、提言も含めて、医療のあり方みたいなものの中に在宅復帰率というのを、在宅復帰率という名称がいいのかどうかはわかりませんが、生活復帰率なのかもしれませんけれども、考えていくべきではないかと思います。
○武藤分科会長　嶋森委員、どうぞ。
○嶋森委員　きょうの議論と違っているかもわかりませんが、女性の社会進出が多くなったら在宅が難しいというのはちょっと、やはり男性も介護する人を受け入れていますので、ぜひそこは少し訂正をしていただきたい。そういうことも含めて、地域の在宅ケアのセンターをつくったりという方向もできてきていますので、そういう方向も含めて、在宅復帰率というような重要な視点として見るのは、私は賛成です。
　よろしくお願いします。
○武藤分科会長　藤森委員、どうぞ。
○藤森委員　提案なのですけれども、７対１の病院でDPC未参加の病院が２割ぐらいございます。これはDPCデータをとれば、こういう調査をしなくても、患者像も含めて非常に明確に行き先もわかりますので、ぜひ提案ですけれども、７対１病院はDPCデータを提出することということを要件に入れると、かなりいろいろなことが変わっていくのかなと思います。
　以上です。
○武藤分科会長　神野委員、どうぞ。
○神野委員　それは確かに、今、初めて伺いましたので、案としてはあるかもしれません。
　ただ、最初に、第１番目の発言で申し上げましたけれども、例えば大学病院、いわゆる大学病院が高度急性期かどうかわかりませんけれども、そういう病院さんが全部、在宅復帰率を今回、もしキャップにするとするならば、今、医療の機能分担の話をしているのとちょっと逆行してしまうのではないかなと思います。
　だから、ぴんぴんの急性期病院は、急性期でやらなければいけないことなら、３日なら３日でやってください。その後は、次の亜急性とか回復期のほうで診ましょう、あるいは療養で診ましょうというような形をきちんと評価してあげるような仕組みで、施設も含めてですけれども、全部在宅に行くのがよしとするならば、かえって超急性期の在院日数が長くなってしまう可能性があるのかなと思います。その辺は慎重にしていただきたいと思います。
○武藤分科会長　どうぞ。
○佐柳委員　私は、急性期だけが在宅の指標が非常に大きいという意味ではなくて、長期も含めて、医療だとかケアだとかの、全体の社会の仕組みの中に生活というのを基本形に置くべきだと思うのです。
　だから、そこに長期のものも、もう寝たきりで、最後は終いに行くのですよというところへ送り込むという発想ではなくして、もちろん、そういうケースは当然発生するのですけれども、往々にして今までの議論のところは、施設送りの話ばかりがされているというのはちょっと視点が足りないのではないかと思います。
○神野委員　おっしゃるとおりだと思います。ですから、例えば超急性期病院の在宅復帰率をもし云々するならば、その後の、例えば亜急性へ行ってから在宅に行ったところまでいって在宅復帰率何％であるというような評価をしないといけないのではないかという意味でございます。
○武藤分科会長　そろそろ時間ですが、ほかに何かございますでしょうか。
　宇都宮医療課長、どうぞ。
○宇都宮医療課長　医療課長でございます。
　今、いろいろと御議論いただきましたけれども、今回、調査の結果ということで、これはあくまで現状ということですので、これについていろいろ御意見・御評価いただく。それはそれでいいのですけれども、やはりもう一つ、今後というか、医療が変わってきているとか、そういう状況の変化ということもむしろ現場の先生方のほうがよく御理解されている、実感されていると思うのですけれども、そこも踏まえて今後に向けてどうするかということを考えなければいけないと思うのです。
　高齢者がどんどんふえてきて、本当に治る疾患から治らない疾患をいっぱい抱える人が出てきた。そういうときに、今、７対１が、本来の機能であれば７対１というのは治す病棟というか、そういう医療を提供するところだと思うのですけれども、現実として今、７対１の病床が35万床ぐらいあって、それに対して13対１は３万ちょっとと、10分の１ぐらいしかない。そういうような医療資源の配置で本当にいいのかという、今後に向けてそういうことも考えなければいけないですし、また、受け皿の問題。そういう状況の中で、受け皿がない。みんな７対１に行ってしまっているわけですから、当たり前の話です。そういうところをどういうふうに考えるのかということ。
　それから、医療自体が変わってきている中で、介護が必要な人がふえてきているけれども、介護というのは、医療が必要でかつ介護が必要な人がふえてきているということで、御存じのように介護職員でも、トレーニングを受ければたんの吸引とか、あるいは経管栄養もできるようになってきている。そういうようなことで、今までであれば医療でなければできなかった、あるいは急性期の病院でなければできなかったと言われていたものが、少しずつ介護ですとか、あるいは武久委員が主張されているように、療養病床でもそういうものをどんどん扱うというように変わってきている。そういうことも含めて、今後こういった調査の評価とともに御議論いただきたいと思います。
　また、介護のほうでも、例えば老人保健施設でも肺炎を診られるようにしているとか、あるいはみとりについても評価を充実させたとか、状況が徐々に変わってきているので、現状は現状として評価しますけれども、この現状を将来に向けてどういうふうにしていくのかという視点をぜひ交えて御議論いただきたいと思いますので、よろしくお願いします。
○武藤分科会長　ありがとうございます。
　そろそろ時間になりましたので、きょうは在院日数、特定除外、在宅復帰率等について皆様方の御議論をいただきました。
　この分科会は、秋以降に始めます中医協総会へこうしたデータを提出し、きょうの御議論もさまざまな論点が含まれていますので、そうした論点整理も行いながら中医協総会へ向けて議論をしていくという位置づけであります。
　また、次回以降の、ほかの別々のテーマでもってやりますので、そのあたりについて、次回以降の日程をよろしくお願いします。
　一戸補佐、どうぞ。
○一戸補佐　次回の日程は未定ですけれども、５月下旬を予定しております。また決まりましたら御連絡させていただきます。
○武藤分科会長　おおよその次回のテーマは。
○一戸補佐　次回は、資料の作成が間に合うかどうかですが、看護必要度の話と亜急性期の話ができればいいかなと思っております。
○武藤分科会長　ありがとうございました。
　それでは、この分科会をこれで閉めさせていただきたいと思います。
　どうも、御協力ありがとうございました。

１１：５４　閉会