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(事務連絡)喀痰吸引等業務の登録申請等に係る参考様式の送付などについて

事務連絡 [121KB]

(参考様式)

1.登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)関係様式
1-1 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録申請書 Word [58KB] PDF [162KB]
1-2 介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿 Excel [29KB] PDF [86KB]
1-3 社会福祉士及び介護福祉士法第48条の4各号の規定に該当しない旨の誓約書 Word [50KB] PDF [120KB]
1-4 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録適合書類 Word [66KB] PDF [222KB]
2 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録簿 Excel [27KB] PDF [62KB]
3-1 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録更新申請書 Word [55KB] PDF [151KB]
3-2 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)変更登録届出書 Word [61KB] PDF [161KB]
3-3 登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録辞退届出書 Word [56KB] PDF [140KB]
2.認定特定行為業務従事者関係様式
4-1 認定特定行為業務従事者認定証(省令別表第一号、第二号研修修了者) Word [31KB] PDF [109KB]
4-2 認定特定行為業務従事者認定証(委託機関発行用)(省令別表第一号、第二号研修修了者) Word [32KB] PDF [114KB]
4-3 認定特定行為業務従事者認定証(省令別表第三号研修修了者) Word [32KB] PDF [110KB]
4-4 認定特定行為業務従事者認定証(委託機関発行用)(省令別表第三号研修修了者) Word [33KB] PDF [115KB]
5-1 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書
(省令別表第一号、第二号研修修了者対象)
Word [61KB] PDF [190KB]
5-2 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書
(省令別表第三号研修修了者対象)
Word [61KB] PDF [186KB]
5-3 社会福祉士及び介護福祉士法附則第4条第3項の各号の規定に該当しない
旨の誓約書
Word [51KB] PDF [120KB]
6 認定特定行為業務従事者認定証登録簿 Excel [33KB] PDF [115KB]
7 認定特定行為業務従事者認定証変更届出書 Word [53KB] PDF [131KB]
8 認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書 Word [42KB] PDF [87KB]
9 認定特定行為業務従事者認定取消書 Word [48KB] PDF [138KB]
10-1 業務停止処分に関する都道府県間連絡通知 Word [53KB] PDF [155KB]
10-2 認定証返納処分に関する都道府県間連絡通知 Word [53KB] PDF [157KB]
11 認定特定行為業務従事者認定辞退届出書 Word [50KB] PDF [124KB]
3.登録研修機関関係様式
12-1 登録研修機関登録申請書 Word [62KB] PDF [177KB]
12-2 社会福祉士及び介護福祉士法附則第7条の規定に該当しない旨の誓約書 Word [50KB] PDF [120KB]
12-3 登録研修機関登録適合書類 Word [62KB] PDF [209KB]
13 登録研修機関登録簿 Excel [27KB] PDF [67KB]
14-1 登録研修機関登録更新申請書 Word [60KB] PDF [176KB]
14-2 登録研修機関変更登録届出書 Word [60KB] PDF [150KB]
15 登録研修機関業務規程変更届出書 Word [51KB] PDF [132KB]
16 登録研修機関休廃止届出書 Word [51KB] PDF [145KB]
4.経過措置対象者関係様式
17-1 認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書 Word [64KB] PDF [213KB]
17-2 認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書添付書類[1]
本人誓約書
Word [74KB] PDF [183KB]
17-3 認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)交付申請書添付書類[2]
第三者証明書
Word [60KB] PDF [156KB]
17-4 認定特定行為業務従事者認定証(経過措置対象者)交付申請書添付書類[3]
実施状況確認書
Word [52KB] PDF [119KB]
18-1 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書
(経過措置・不特定多数の者対象)
Word [30KB] PDF [90KB]
18-2 認定特定行為業務従事者認定証交付申請書
(経過措置・特定の者対象)
Word [32KB] PDF [91KB]

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