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主要様式ダウンロードコーナー

労働基準法関係主要様式



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労働基準監督署に申請または届出する場合に使う様式
手続名 根拠法令 手続の概要  
貯蓄金管理協定届 労働基準法第18条 使用者は、労働者の貯蓄金をその委託を受けて管理しようとする場合には、労働者の過半数で組織する労働組合があるときはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がないときは労働者の過半数を代表する者との書面による協定をし、所定様式により所轄労働基準監督署長に届出を行わなければなりません。 様式
貯蓄金管理状況報告 労働基準法第18条 貯蓄金管理協定届に基づき、労働者の預金の受入れをする使用者は、毎年、3月31日以前1年間における預金の管理の状況を、4月30日までに、所定様式により所轄労働基準監督署長に報告しなければなりません。 申請には特殊様式が必要です。
なお、電子申請を行う場合は、電子申請用の様式が別にございます。
解雇制限除外認定申請書 労働基準法第19条 使用者は、天災事変その他やむを得ない事由のために、事業の継続が不可能となった場合には、解雇制限に該当する労働者を解雇できますが、その事由について、所轄労働基準監督署長の認定を受けなければなりません。 様式
解雇予告除外認定申請書 労働基準法第20条 使用者は、労働者を解雇しようとする場合には少なくとも30日前にその予告をするか、30日分以上の平均賃金(解雇予告手当)を支払わなければなりません。ただし、天災事変その他やむを得ない事由のために、事業の継続が不可能となった場合や労働者の責に帰すべき事由に基づいて解雇する場合にはこの手続は除外されます。その事由については、所轄労働基準監督署長の認定を受けなければなりません。 様式
1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届 労働基準法第32条の2第2項 使用者が労働者の過半数で組織する労働組合又は労働者の過半数を代表する者との書面による協定で、1箇月以内の一定の期間を平均し、1週間当たりの労働時間が法定労働時間を超えないよう定め、当該協定を所轄労働基準監督署長に届け出ることにより、当該協定の定めにより特定された週、日において法定労働時間を超えて労働させることができる制度です。 様式
1年単位の変形労働時間制に関する協定届 労働基準法第32条の4 使用者が労働者の過半数で組織する労働組合又は労働者の過半数を代表する者との書面による協定で、1年以内の一定の期間を平均し1週間当たりの労働時間が40時間を超えないよう定め、当該協定を所轄労働基準監督署長に届け出ることにより、当該協定の定めにより特定された週、日において法定労働時間を超えて労働させることができる制度です。 様式
1週間単位の非定型的変形労働時間制に関する協定届 労働基準法第32条の5第3項 1週間の各日の労働時間を、あらかじめ、労働者に通知することにより、1日に10時間まで労働させることができる制度です。 様式
非常災害等の理由による労働時間延長・休日労働許可申請書 労働基準法第33条第1項 災害その他避けることのできない事由により、臨時に時間外・休日労働をさせる必要がある場合、当該許可を受けた限度において、法定労働時間を延長し、又は、休日に労働させることができる制度です。 様式
非常災害等の理由による労働時間延長・休日労働の届 労働基準法第33条第2項 災害その他避けることのできない事由により、臨時に時間外・休日労働をさせる必要があって、事態急迫により許可を受ける暇が無い場合、事後遅滞なく所轄労働基準監督署長に届け出ることにより、当該届け出の範囲で法定労働時間を延長し、又は、休日に労働させることができる制度です。 様式
時間外労働・休日労働に関する協定届(各事業場単位による届出) 労働基準法第36条第1項 使用者が労働者の過半数で組織する労働組合又は労働者の過半数を代表する者との書面による協定を所轄労働基準監督署長に届け出ることにより、当該協定の範囲で法定労働時間を延長し、又は、休日に労働させることができる制度です。
なお、複数の事業場を有する企業が本社において一括して時間外労働・休日労働に関する協定(協定事項のうち「事業の種類」、「事業の名称」、「事業の所在地(電話番号)」、「労働者数」以外の事項が同一であるもの)を届け出る場合は、本社一括届出をすることができます。
様式
時間外労働・休日労働に関する協定届(事業場外労働に関する協定付記) 労働基準法第36条第1項 使用者が労働者の過半数で組織する労働組合又は労働者の過半数を代表する者との書面による協定を所轄労働基準監督署長に届け出ることにより、当該協定の範囲で法定労働時間を延長し、又は、休日に労働させることができる制度です。 様式
事業場外労働に関する協定届 労働基準法第38条の2第3項 労働者が労働時間の全部又は一部について事業場外で業務に従事した場合において、労働時間を算定しがたいときであって、当該業務を遂行するために通常所定労働時間を超えて労働することが必要な場合、使用者が労働者の過半数で組織する労働組合又は労働者の過半数を代表する者との書面による協定を所轄労働基準監督署長に届け出ることにより、当該協定で定めた時間労働したものとみなす制度です。 様式
専門業務型裁量労働制に関する協定届 労働基準法第38条の3第2項 専門業務型裁量労働制の対象業務として厚生労働省令で定めるもののうちから労働者に就かせる業務について、当該業務の遂行及び時間配分の決定に関して従事する労働者に対し具体的な指示をしない旨並びに労働時間の算定について当該協定で定める旨を使用者が労働者の過半数で組織する労働組合又は労働者の過半数を代表する者との書面による協定で締結し、所轄労働基準監督署長に届け出ることにより、当該協定で定めた時間労働したものとみなす制度です。 様式
企画業務型裁量労働制に関する決議届 労働基準法第38条の4第1項 企画業務型裁量労働制導入の際に、労使委員会で決議した事項を届け出るものです。 様式
企画業務型裁量労働制に関する報告 労働基準法第38条の4第4項 企画業務型裁量労働制を導入している事業場において、労働者の労働時間の状況等を定期的に(決議から6カ月以内)報告するものです。 様式
時間外労働・休日労働に関する労使委員会の決議届 労働基準法第38条の4第5項(第36条読み替え) 労使委員会において、時間外・休日労働に関して労使協定に替えて決議をした場合に届け出ることにより、当該決議の範囲内で、法定労働時間を延長し、又は、休日に労働をさせることができる制度です。 様式
休憩自由利用除外許可申請 労働基準法第40条、労働基準法施行規則第33条第2項 乳児院、児童養護施設、障害児入所施設に勤務する職員で児童と起居をともにする者について、許可を受けた場合、休憩時間の自由利用の原則の適用を除外するための制度です。 様式
監視・断続的労働に従事する者に対する適用除外許可申請 労働基準法第41条第3号 監視又は断続的労働として、労働時間等に関する規制の適用を除外するための許可制度です。 様式
断続的な宿直又は日直勤務許可申請 労働基準法施行規則第23条 断続的な宿日直労働として、労働時間等に関する規制の適用を除外するための許可制度です。 様式
児童使用許可申請書 労働基準法第56条
(年少者労働基準規則第1条)
使用者は、満15歳に達した日以後の最初の3月31日が終了していない児童(生徒)を使用する時は、所轄労働基準監督署長の許可を受けなければなりません。 様式
学校長による証明申請書 児童(生徒)使用許可申請を行う場合、児童が通う学校長の証明書が必要です。 様式
年少者に係る深夜業時間延長許可申請書 労働基準法第56条
(年少者労働基準規則第5条)
使用者は、交替制によって労働させる事業において交替制によって満18歳に満たない者(年少者)を労働させる場合には、午後10時30分まで、労働させることができます。その際に、所轄労働基準監督署長の許可が必要です。 様式
事業場附属寄宿舎設置・移転・変更届 労働基準法第96条の2
(事業場附属寄宿舎規程第3条の2)
常時10人以上の労働者を就業させる事業、危険な事業又は衛生上有害な事業の附属寄宿舎を設置し、移転し、又は変更しようとする場合においては、これらに係る計画を工事着手14日前までに所轄労働基準監督署長に届け出なければなりません。 様式
建設業附属寄宿舎設置・移転・変更届 労働基準法第96条の2
(建設業附属寄宿舎規程第5条の2)
建設業附属寄宿舎を設置し、移転し、又は計画変更するときに、建設業附属寄宿舎に係る設置、移転又は計画変更届を所轄労働基準監督署長に届出なければなりません。 様式
寄宿舎規則(変更)届 労働基準法第95条 労働者を寄宿させる使用者は、寄宿舎規則を作成又は変更するときはその書類を、所轄労働基準監督署長に届け出なければなりません。 定型の申請書様式はございませんので、届出を行う際には、任意の用紙に事業所の名称、事業所の所在地、使用者氏名等を記載して提出して下さい。
就業規則(変更)届 労働基準法第89条 常時10人以上の労働者を使用する使用者は、就業規則を作成し、所轄労働基準監督署長に届け出なければなりません。
なお、複数の事業場を有する企業等が、当該企業等の複数の事業場において同一の内容の就業規則を適用する場合であって、本社において一括して就業規則を届け出る場合には、本社一括届出をすることができます。
定型の申請書様式はございませんので、届出を行う際には、任意の用紙に事業所の名称、事業所の所在地、使用者氏名等を記載して提出して下さい。
適用事業報告 労働基準法第104条の2
(労働基準法施行規則第57条)
労働基準法の適用事業となったとき(業種を問わず、労働者を使用するに至ったとき)に、所轄労働基準監督署長に報告しなければなりません。 様式
認定申請 賃金の支払の確保等に関する法律第7条 「未払賃金立替払制度」は、企業倒産により賃金が支払われないまま退職した労働者に対して、未払賃金のうち定期賃金(毎月きまって支給される賃金)及び退職手当の一部を立替払する制度です。立替払を受けるためには、(1)事業主が1年以上の事業活動を行っていたこと及び倒産したこと、(2)労働者が一定の期間内に退職し、未払賃金があることが要件となります。ここでいう倒産とは、大きく分けて2つの場合があり、いわゆる「法律上の倒産」(破産、特別精算、会社整理、民事再生、会社更生の場合)と「事実上の倒産」です。「法律上の倒産」の場合は、破産管財人等に倒産の事実等を証明してもらわなければなりません。「事実上の倒産」の場合は、中小企業事業主について、事業活動が停止し、再開する見込みがなく、かつ、賃金支払い能力がない状態になったことについて、労働基準監督署長へ申請を行い、労働基準監督署長の認定をうけなければなりません。 様式
確認申請 賃金の支払の確保等に関する法律第7条 「未払賃金立替払制度」は、企業倒産により賃金が支払われないまま退職した労働者に対して、未払賃金のうち定期賃金(毎月きまって支給される賃金)及び退職手当の一部を立替払する制度です。立替払を受けるためには、(1)事業主が1年以上の事業活動を行っていたこと及び倒産したこと、(2)労働者が一定の期間内に退職し、未払賃金があることが要件となります。労働基準監督署長から「事実上の倒産」についての認定をうけた後、未払賃金の額等について、労働基準監督署長へ申請を行い、労働基準監督署長の確認をうけなければなりません。また、「法律上の倒産」の場合は、破産管財人等に未払賃金の額等を証明してもらうことになりますが、証明を受けられなかった場合は、労働基準監督署長の確認をうけなければなりません。なお、立替払の対象となる未払賃金は、退職日の6か月前から立替払請求日の前日までに支払期日が到来している定期賃金と退職手当のうち、未払となっているものであり、いわゆるボーナスは立替払の対象とはなりません。(未払賃金の総額が2万円未満は対象外です。)立替払する額は、未払賃金の額の8割です。(ただし、退職時の年齢に応じて上限額があります。) 様式


必要に応じて事業場で使用してください。
様式名 根拠法令 用例  
労働者名簿 労働基準法第107条
(労働基準法施行規則第53条)
労働者を雇い入れた場合に労働者ごとに作成してください。 様式
PDF:65KB)
労働条件通知書 労働基準法第15条 労働者を雇い入れる場合に労働条件を明示してください。

様式

【一般労働者用】 常用、有期雇用型(Word:74KB;PDF:182KB)/日雇型(Word:55KB;PDF:143KB)
【短時間労働者・派遣労働者用】 常用、有期雇用型(Word:75KB;PDF:192KB)
【派遣労働者用】 日雇型(Word:55KB;PDF:144KB)
【建設労働者用】 常用、有期雇用型(Word:72KB;PDF:193KB)/日雇型(Word:56KB;PDF:153KB)
【林業労働者用】 常用、有期雇用型(Word:72KB;PDF:190KB)/日雇型(Word:57KB;PDF:149KB)
賃金台帳(常用労働者) 労働基準法第108条
(労働基準法施行規則第55条)
いわゆる正社員、パート、アルバイト等の区別なく、常時労働者を使用する場合に作成してください。 様式
PDF:77KB)
賃金台帳(日々雇い入れられる者) 労働基準法第108条
(労働基準法施行規則第55条)
日々雇い入れられる者を使用する場合に作成してください。 様式
PDF:74KB)
退職事由に係るモデル退職証明書 労働基準法第22条 労働者が退職の場合において使用期間、業務の種類、その事業における地位、賃金又は退職の事由(解雇の場合にはその理由を含む)について証明書を請求した場合には、遅滞なく交付しなければなりません。 様式
PDF:84KB)



電子申請・届出を希望する場合こちらをご覧ください。

 手続きの詳細や、ここに掲載されていない様式については、最寄りの労働基準監督署にお問い合わせください。

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