様式第４号　線量当量区分別労働者数報告

様式第４号

（単位：人）

備考
１	本報告は、１年間の放射線業務従事者の実効線量当量（１年間に報告事業場で放射線業務に従事したことのある者について、当該報告事業場で受けた実効線量当量）について、第４四半期終了後に様式第２号及び第３号と併せて行うこと。
２	「事業者職氏名」の欄は、氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。