様式第３号　線量当量区分別労働者数報告

様式第３号

（単位：人）

備考
１	本報告は、様式第２号の備考１に定める四半期ごとの放射線業務従事者の実効線量当量（当該四半期に報告事業場で放射線業務に従事したことのある者について、当該報告事業場で受けた実効線量当量）について、様式第２号と併せて行うこと。
２	「事業者職氏名」の欄は、氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。