様式第２号　安全衛生管理状況報告

様式第２号

平成　　　年　　　月　　　日

労働基準監督署長　殿

事業者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで（第　四半期）の安全衛生管理状況について、次のとおり報告します。

１　一般的事項

２　原子力事業者が自社労働者の安全衛生管理として実施した事項
（１）安全衛生委員会の開催状況

（２）作業規程等の作成状況

（３）特別教育等の実施状況

（４）作業環境測定等の実施状況
　　イ　外部放射線による線量当量率の測定

　　ロ　空気中の放射性物質の濃度の測定

　　ハ　表面汚染（放射化を除く。）の状況の検査

（５）電離放射線健康診断結果に基づく電離則第５９条に該当する措置の実施状況

３　関係請負人に対する実施事項
（１）安全衛生協議組織の開催状況

（２）原子力施設に登録した関係請負人の放射線業務従事者に対する確認状況

（３）関係請負人の作業規程に対する指導等の実施状況

（４）関係請負人が行う安全衛生教育に対する指導等の実施状況

（５）関係請負人が行った健康管理に対する指導等の実施状況
　　イ　電離放射線健康診断の実施に対する指導等

　　ロ　関係請負人所属労働者に対する電離則第５９条に該当する措置に関して行った指導等

備　考

１

　本報告は、次に定める四半期ごとの実施状況について、それぞれに定める期日までに行うこと。ただし、その期日が休日の場合には、その休日の次の平日までに行うこと。

２

　各報告事項について、必要に応じて別紙を用いて記載すること。

３

　本様式のほか、報告時期末の関係請負人リスト、安全衛生管理規程、保安規定、その他労働者の安全と健康の確保のために必要な事項を定めた規定等及び業務の概要を示す書面（パンフレットで可）を添付すること。

４

　上記３の添付書類については、その前回の報告内容から変更がない部分については報告する必要はないものであること。

５

　本様式の３については、原子力事業者が関係請負人に対して実施した事項のみならず、元請工事業者が関係請負人に対して実施した事項についてもできる限り記載すること。

６

　「事業者職氏名」の欄は、氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。