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循環器病
脳血管疾患と虚血性心疾患を含む循環器疾患は我が国の主要な死因の1つであるが、これらは単に死亡を引き起こすのみではなく、急性期治療や後遺症治療のために、個人的にも社会的にも負担は増大している。特に脳卒中は我が国の「寝たきり」の主要な要因となっており、循環器疾患の死亡・罹患率の改善は国民の求めるところである。
一次予防によるこれらの循環器疾患の改善目標は死亡ばかりでなく、発症による日常生活動作能力（ＡＤＬ）の低下とそれに伴う社会的な負担を考慮した指標を用いて設定することが必要である。 このための疫学的根拠を、我が国を中心とした成績を用いて量的に明かにした。更に、食生活や運動など生活習慣レベルの改善効果が循環器疾患による死亡率やＡＤＬ低下率に及ぼす影響を量的に算定した。
２．基本方針
我が国の平成１０年の脳卒中および心疾患死亡数は、それぞれ年間１３万７８１９人、１４万３１２０人であり、この二大循環器疾患のみでも総死亡の３０％を占める。
現在のところ、脳卒中、虚血性心疾患の年齢調整罹患率（３０−６９歳）は下降傾向を示しているものの、未だ我が国の脳卒中死亡率は米国の約２倍であり、さらに、脳卒中が原因で日常生活に不自由を来す人は多い。
人の死は避けられないが、脳卒中、虚血性心疾患などの循環器疾患の罹患率や死亡率を低下させ、それによって寝たきりの人や後遺症に悩む人を減少させることは重要な問題である。
脳卒中等の循環器疾患の発症には生活習慣が深く関与していることが明らかとなってきている。そのため、従来からのハイリスク者対策に加えて、食生活・運動習慣等の改善についての啓発活動を通して、危険因子をもつ多くの人々が病気の方向に向かわないといった発症予防対策の視点が重要である。
一方、わが国の循環器疾患予防対策は、地域や企業等での各種健康診断等で発見された脳卒中発生危険度の高い者（ハイリスク者）に対して重点的に保健指導を行い、要治療者に対しては受療勧奨を行う方法から始まった。国民皆保険による医療の提供、検診や健康教育等を通しての早期発見・早期治療により国民への高血圧治療が浸透し、その結果、脳卒中の発症予防にも貢献してきたと考えられる。
しかしながら、未だ、高血圧者等に対する治療も十分とはいえないことから、今後も、ハイリスク者に対する対策を推進していく必要がある。
３．現状と目標
（１）生活習慣改善による発症予防
循環器疾患の疫学追跡調査の成績を総合した検討１）によると、脳卒中発症の危険因子は、(1)高血圧、(2)喫煙、(3)耐糖能異常、(4)多量飲酒であり、虚血性心疾患は(1)高血圧、(2)喫煙、(3)高脂血症であった。
従って、循環器疾患予防対策は、これらを総合した(1)高血圧、(2)喫煙、(3)耐糖能異常、(4)多量飲酒、(5)高脂血症への対策が基本となる。
また、高血圧の予防のためには、肥満予防、減塩、カリウムの摂取、運動等が重要である。
ア 血圧への影響
平成９年国民栄養調査によると２）、男性で５人に１人、女性では７人に１人が高血圧であり、男女ともに７０歳以上では３０％以上が高血圧である。
我が国の疫学研究では、血圧上昇と循環器疾患の死亡・罹患との関連が強いことが明らかとなっており、高血圧は循環器疾患の重要な危険因子である。
（ア）生活習慣の改善による血圧低下
生活習慣の改善による血圧低下は、肥満、食塩・カリウム、アルコール、有酸素運動の４つの点であることが、アメリカの高血圧合同委員会、国際高血圧学会・WHOによって認められている。そこで、この４点について、国民全体の取り組みにより、どの程度血圧が低下するかを予測した。減塩とカリウム摂取は国民全体が生活習慣の改善により食塩を減らすことを目標とし、カリウムは増加を目標とした。肥満は肥満者のみの対策、アルコールは多量飲酒者のみの対策とした。運動は国民全体の10%が取り組んだときの効果とした。
インターソルト研究３）より、
a) Naは100mmol摂取低下あたり最大血圧3mmHgの低下
b) Ｋは15mmolの摂取増加あたり最大血圧1mmHgの低下
が予測される。
また、臨床疫学試験４）５）より、
c) 純アルコール摂取30ml減少により最大血圧5mmHgの低下
d) BMI(Body Mass Index) が1低下することにより最大血圧2mmHgの低下
e) 早歩き30分毎日により最大血圧5mmHgの低下
が期待される。
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○血圧低下のための目標 ・成人の１日あたりの平均食塩摂取良の減少 目標値：１０g未満 基準値：１３.５g（平成９年国民栄養調査） ・成人の１日あたりの平均カリウム摂取量の増加 目標値：３．５g以上 基準値：２.５g（平成９年国民栄養調査） ・成人の肥満者（BMI≧25.0）の減少 目標値：20-60歳代男性15％以下、40-60歳代女性20％以下 基準値：20-60歳代男性24.3％、 40-60歳代女性25.2％ （平成９年国民栄養調査） ・運動習慣者の増加 目標値：男性39％、女性35％ 基準値：男性28.6％、女性24.6％（平成9年度国民栄養調査） |
イ 喫煙の影響
喫煙についても、脳卒中、虚血性心疾患の危険因子６）であることが明らかになっている。
喫煙率は低下傾向にあるが、更に積極的なたばこ対策を推進する必要がある。
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○たばこ対策の充実 ・喫煙が及ぼす健康影響についての知識の普及 基準値：喫煙で以下の疾患にかかりやすくなると思う人の割合 肺がん 84.5%、 ぜんそく 59.9%、 気管支炎 65.5%、 心臓病 40.5%、 脳卒中 35.1%、 胃潰瘍 34.1%、 妊娠への影響 79.6%、 歯周病 27.3％ （平成10年度喫煙と健康問題に関する実態調査） ・未成年の喫煙をなくす。 基準値：中学１年男子7.5％、女子3.8％ 高校３年男子36.9％、女子15.6％ （平成８年度未成年者の喫煙行動に関する全国調査） ・公共の場や職場での分煙の徹底、及び、効果の高い分煙についての知識の普及（平成１２年度に設定） ・禁煙、節煙を希望する者に対する禁煙支援プログラムを全ての市町村で受けられるようにする。 |
ウ 高脂血症、耐糖能異常の影響
高コレステロール血症は虚血性心疾患の危険因子７）
である。高コレステロール血症に対しては、まず第一に生活習慣改善による高コレステロール血症の予防と治療が基本となる１）。血清総コレステロール値低下のための指導の要点は、食事、運動、肥満の解消が中心となる。
糖尿病については糖尿病疫学調査のデータを用いて計算した。疫学研究（NIPPON DATA８０８）、久山町研究８））によると、糖尿病は循環器疾患への影響は極めて高いといえる。また、現在糖尿病は増加傾向にあることから、適切な対策が必要である。
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○高脂血症、糖尿病は増加傾向の減少 ・血清総コレステロール値２４０mg/dl以上の高脂血症者の減少 目標値：男性５．２％、女性８．７％ 基準値：男性１０．５％、女性１７．４％（平成９年国民栄養調査） |
エ 多量飲酒の影響
多量飲酒は循環器疾患の危険因子９）である。実際には循環器疾患以外の死亡も多いと考えられるが、我が国の研究において、多量飲酒と総死亡の関係についても明らかにされている１０）。
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○ 飲酒対策の充実 ・１日に平均純アルコールで約60gを越え多量に飲酒する人の減少 目標値：２割以上の減少 参考値：男性４.１％、女性０.３％ （平成８年健康づくりに関する意識調査） ・未成年の飲酒をなくす。 参考値：中学３年生男子25.4%、女子17.2% 高校３年生男子51.5%、女子35.9% （平成８年度未成年者の飲酒行動に関する全国調査 （尾崎ら）） ・「節度ある適度な飲酒」としては、１日平均純アルコールで約20g程度である旨の知識を普及する。 |
１） 女性は男性よりも少ない量が適当である
２） 少量の飲酒で顔面紅潮を来す等アルコール代謝能力の低い者では通常の代謝能を有する人よりも少ない量が適当である
３） ６５歳以上の高齢者においては、より少量の飲酒が適当である
４） アルコール依存症者においては適切な支援のもとに完全断酒が必要である
５） 飲酒習慣のない人に対してこの量の飲酒を推奨するものではない
（２）循環器疾患の二次予防
ア 耐糖能異常に対する二次予防
平成９年の糖尿病実態調査から推計される糖尿病の有病者数は６９０万人１１）であるのに対し、医療機関にかかっている総患者数は２１８万人（平成８年患者調査）であり、糖尿病と診断される人の半数以上が未治療の状態にある。また、耐糖能障害等の境界域（境界型など）にある者のほとんどは、治療を含め改善のための措置がとられていないものと考えられる。
耐糖能異常のみでは、自覚症状がみられないことから、健診未受診者における未治療率は極めて高い（糖尿病実態調査）。このため、健診を積極的に勧奨するとともに、耐糖能異常のもたらす危険についての情報提供を行う必要がある。
イ 高血圧者に対する二次予防
１９８０年及び１９９０年に実施された循環器疾患基礎調査１１）においては、男性の高血圧者の中での未治療者の割合は、４０歳代では７０％以上、５０歳代では５０％以上、６０歳代では４０％以上と各年代で高率であった。また、７０歳以上では、１９８０年では約４４％、１９９０年では約３６％であった。女性は、男性に比して、全世代にわたって高血圧者中の未治療者の割合が低い。
今後とも、循環器疾患の予防を目的とした高血圧者の早期発見と血圧管理を積極的に行っていく必要がある。
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○健康診断を受ける人の増加 ・定期検診等の糖尿病、循環器についての検診を受診する人の増加 目標値：５割以上の増加 参考値：４５７３万人（平成９年健康・福祉関連サービス需要実態調査） |
ウ 薬物による血圧の治療効果
（治療者では最大血圧が２０mmHg低下していると仮定した上での検討）
高血圧者の未治療者は若年者では1990年の時点で男性約80%、女性60%にも上るが、高齢者では男性が約40%、女性は30%程度である。これらの薬物治療による血圧低下の効果を検討するため、1980年の循環器疾患基礎調査の受療状況別血圧値で、治療者では最大血圧が20mmHg低下していると仮定した上で検討を行った。また、未治療者が半減した場合のリスクの低下を同様に治療により20mmHg低下すると仮定した。その結果、1980年の状況では高血圧治療により男性18%、女性21％の過剰死亡が予防されていると推測された。そのため、未治療者を半減させたとすると男性で12％、女性で9％の脳卒中死亡の減少が期待される。
（３）循環器疾患の罹患率、死亡率等の減少予測について１）
脳卒中および急性心筋梗塞の発症については、現在および過去に発症登録を地域ベースで行っている地域の中からの成績を用いた。死亡率は同地域の死亡率を動態統計源資料より算出した。死亡率、罹患率およびその他の数値は30歳以上80歳未満の者に限定した。その結果、男性では脳卒中発症と死亡の比率が2.3、女性では2.2であり、この比率を用いて死亡率から罹患率を推定した。また、1年後の基本的な日常動作能力調査結果から、発症者に占める日常生活動作能力低下者の割合を検討したところ男性で18％、女性で17％であった。これらの値を用いて死亡率から、罹患率及び新規ＡＤＬ低下者数を計算で求めた。
次に、１９８０年、１９９０年循環器疾患基礎調査から、平均血圧と各血圧区分の有所見率をもとめ、各カテゴリーの相対危険度を参考資料表12-１に基づいて計算した。過剰死亡は有所見率に（相対危険度−１）をかけたものである。右欄は平均血圧と血圧カテゴリーごとの過剰死亡割合を示した。
１９８０年では血圧が１２０mmHgを越えているために81.7%多い死亡率があったと見込まれる。１９９０年と、１９９５年の血圧分布の調査結果を基に平均血圧が ｘ mmHg低下して、ｙ％過剰死亡が減少したとすると
ｙ
ｚ＝ ──── ： 1mmHg低下したときの過剰脳卒中低下％となる。
ｘ
次に１９８０年の血圧値では、181.7%の死亡率となるので実際の死亡率の低下はｚ／1.817となる。（この計算値を参考資料表12に男女別に示した。）
また、参考資料表 12-3〜12-5は死亡率・罹患率および新規に発生するADL低下者の変化、平均血圧を1〜5 mmHｇ低下させた変化量を示した。死亡数は実死亡数（１９９６年）、罹患数は発症登録から求めた死亡罹患比、ADL低下者数は罹患者のうちADLを低下したものの割合から算出した。ADL低下者の定義は脳卒中に罹患したもののうち移動、食事などの基本的ADLが低下したものとした。
同様の方法を用いて虚血性心疾患の危険因子と、その低下による寄与度を計算した。これらについて脳卒中の場合と同様に危険因子の変化に対応する虚血性心疾患死亡率の変化を計算し、生活習慣改善によってもたらされる循環器疾患の死亡率と罹患率、脳卒中による新たなADL低下者数への減少効果を予測した。
以上の結果を基に、危険因子の低下に伴う疾病の年間死亡・罹患・新規ADL低下者数の変化予測を、参考資料表１３にまとめた。
ア 血圧低下
国民の平均血圧が２mmHg低下することにより、脳卒中死亡者は約１万人減少し、同時にADLを新たに低下するものの発生も３５００人減少することが見込まれる。同時に虚血性心疾患の死亡者も減少させることが可能になる。循環器疾患全体では２万人の死亡が予防できる。
イ 喫煙率低下
我が国の成人喫煙率を５％低下させたとすると、血圧の２mmHgの低下に相当する変化が脳卒中、虚血性心疾患、循環器疾患においてみることができる。
ウ 高脂血症
血清総コレステロールの影響については男性のみで検討したが、５mg/dl減少した場合は喫煙率と同等に血圧の２mmHgの低下に相当する虚血性心疾患の減少の変化が見込める。
エ 生活習慣改善による循環器疾患予防への効果予測
前述の生活習慣改善による血圧低下の推計によると、成人の１日あたりの平均食塩摂取量３.５g減少、平均カリウム摂取量１g増量、肥満者（BMI２５以上）を男性１５％（20歳以上）、女性１８％（20歳以上）以下に減少、成人男性の多量飲酒者（１日３合以上）が１％低下、国民の10%が早歩き毎日30分を実行することにより、平均最大血圧約４.２mmHgの低下が期待できる。
さらに、成人喫煙率を減少し、高脂血症と耐糖能異常の増加傾向を抑制することによって、以下のような効果を期待することができる。
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○生活習慣等による循環器病の減少推計値 喫煙率 脳卒中の減少 虚血性心疾患の減少 総循環器疾患の減少 男性 女性 男性 女性 全体 男性 女性 全体 男性 女性 全体 55% 15% 16% 6% 11% 11% 7% 9% 17% 4% 10% 45 10 29 15 22 24 17 20 26 10 18 35 10 42 15 28 37 17 26 35 10 22 25 5 55 24 39 50 26 38 44 17 30 15 5 68 24 46 63 26 44 53 17 35 0 0 87 33 60 82 36 59 66 23 45 注）それぞれの疾患の減少は、死亡率、罹患率及び疾患による新たなＡＤＬ低下の減少割合を示す。 基準値：脳卒中死亡率１１０.０（人口１０万人対）死亡数１３万７８１９人 男性：死亡率１０６．９、死亡数６万５５２９人 女性：死亡率１１３．１、死亡数７万２２９０人 虚血性心疾患５７.２（人口１０万人対） 死亡数７万１６７８人 男性：死亡率６２.９、死亡数３万８５６６人 女性：死亡率５１.８、死亡数３万３１１２人 （平成１０年厚生省人口動態統計） |
◎目標値のまとめ
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１．血圧低下のための目標 ・成人１日あたりの平均食塩摂取の減少 目標値：１０g未満 基準値：１３.５g（平成９年国民栄養調査） ・成人１日あたりの平均カリウム摂取の増加 目標値：３．５g以上 基準値：２.５g（平成９年国民栄養調査） ・成人の肥満者（BMI≧25.0）の減少 目標値：20-60歳代男性15％以下、40-60歳代女性20％以下 基準値：20-60歳代男性24.3％、 40-60歳代女性25.2％（平成９年国民栄養調査） ・運動習慣者の増加 目標値：男性39％、女性35％ 基準値：男性28.6％、女性24.6％（平成9年度国民栄養調査）
２． たばこ対策の充実
３．高脂血症、糖尿病は増加傾向の減少・血清総コレステロール値２４０mg/dl以上の高脂血症者の減少
４．飲酒対策の充実
５．健康診断を受ける人の増加・定期検診等の糖尿病、循環器についての検診を受診する人の増加
６．生活習慣等による循環器病の減少推計値 |
参考文献
1) 平成１０年度厚生省老人保健事業推進費等補助金「保健活動における介入の有効性に関する研究事業」報告書
2) 平成９年国民栄養調査
3) Elliot P et al: Intersalt revised : further analysis of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations Br Med J,312: 1249-1253, 1996.
4) 上島弘嗣：（第２回高血圧患者の生活指導）生活診断のポイントとその方法、血圧５（４）：４７７−４８０、１９９８.
5) Urata et al: Antihypertensive and volume-depleting effects of mild exercise on essential hypertension. Hypertension 9 :245-252, 1987.
6) 上島弘嗣：１９８０年循環器疾患基礎調査の追跡研究（NIPPON DATA）. 日本循環器管理研究協議会雑誌第３１巻３号（第３１回日本循環器管理研究協議会総会記録 特別報告）２３１−２３７ １９９７.２
7) Stamler J et al for the MRFIT Cooperative Research Group: Is the relationship between serum cholesterol and risk of death from coronary heart disease continuous and grader ? Findings on the 356, 222 primary screens of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA256: 2823-2828, 1986.
8) 上島弘嗣：循環器病研究委託費７指―２ 高齢者の循環器疾患による生活の質の低下予防に関する研究. 日本循環器管理研究協議会雑誌第３４巻１号（第３３回日本循環器管理研究協議会総会記録 特別報告）５８−６３ １９９９.２
9) Blackwelder WC, et al : Alcohol and mortality : The Honolulu Heart Study . Am J Med 68: 164-169, 1980.
10) Tugane S, et al Alcohol consumption and all-cause and cancer mortality among middle-aged Japanese men: seven year follow-up of the JPHC study cohort 1. Am J Epi, in printing.
11) 平成９年糖尿病実態調査
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