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医療関係者審議会臨床研修部会臨床研修検討小委員会中間意見書
−卒後臨床研修の今後の改善に向けて−
21世紀の高齢化社会に対応した卒後臨床研修制度改善の基本的考え方及びこれに伴う
課題について、医療関係者審議会臨床研修部会は平成６年12月に中間まとめを行い、さ
らにその具体的事項について検討するため、部会の下に本小委員会が設けられた。
本小委員会は、平成７年５月以来９回にわたって検討を行い、その議論を同年11月に
「現時点での考え方」として公表したところである。
その後これを受けて、厚生省により、数回にわたり大学関係者等からの意見聴取が行
われた。
こうした意見聴取の内容も含め、各方面から寄せられた意見を総合すれば、本小委員
会が「現時点での考え方」で示した、必修化を含めた臨床研修の抜本的な改善の方向に
ついては、関係者の間でかなり理解が深まったものと考える。
本小委員会は、これらの意見を踏まえて、さらに２回の検討を行った上で「現時点で
の考え方」に若干の修正を加え、ここに中間的な意見として報告するものである。
平成８年７月31日
医療関係者審議会臨床研修部会臨床研修検討小委員会
委員長 大塚 敏文
委 員 磯野 可一 鈴木 淳一
行天 良雄 田中 直樹
黒川 清 仲村 英一
坂上 正道 真栄城優夫
杉本 恒明
１．はじめに
医師の卒後臨床研修については、昭和43年の医師法改正でいわゆるインタ−ン制が廃
止されて現在の努力規定の形となって以来、「卒後臨床研修目標」の設定、「研修プロ
グラム方式」の導入等内容の改善と充実が図られてきた。
医療関係者審議会臨床研修部会は、医療を取り巻く近年の環境の変化を踏まえ、平成
６年６月より卒後臨床研修制度の抜本的改善について検討を行い、同年12月、「診療に
従事しようとする全ての医師に関して、幅広い基本的な診療能力を身に付けることがで
きるように、基本的には臨床研修を必修化するとともに、その内容等の改善を図ること
が望ましい」とする意見を中間的に取りまとめた上で、「このためには、調査審議しな
ければならない課題が数多くあり、これらの課題を検討しつつ、必修とすることの是非
及び必修とする場合の具体的方法について、引き続き慎重に調査審議する必要がある」
として、大きくは８つの項目からなる検討事項を明示した。
臨床研修部会が示した事項について検討を深めるために、同部会の下に本小委員会が
設置され、平成７年５月から９回にわたり開催された。また、検討の参考に資するため
、２回にわたって大学関係者からの意見聴取も行った。
本小委員会は、その成果を平成７年11月に「現時点での考え方」として公表したが、
これを受けて、厚生省により、数回にわたり大学関係者等からの意見聴取が行われた。
こうした意見聴取の内容も含め、各方面から寄せられた意見を総合すれば、本小委員
会が「現時点での考え方」で示した、必修化を含めた臨床研修の抜本的な改善の方向に
ついては、関係者の間でかなり理解が深まったものと考える。
本小委員会としては、これらの意見を踏まえて、さらに２回の検討を行った上で「現
時点での考え方」に若干の修正を加え、ここに中間的な意見として報告するものである
。
２．基本的な考え方
(1) 期待される医師像と卒後臨床研修の意義
医師は、卒前教育、卒後臨床研修、さらにその後の臨床経験を通じ、生涯にわたって
研鑚が求められる職業である。卒後臨床研修目標（平成元年６月医療関係者審議会臨床
研修部会意見具申）においては、以下のとおり「期待される医師像」が示されている。
生涯教育を受ける習慣・態度
科学的妥当性、探求能力
高い倫理観と豊かな人間性
社会発展に貢献する使命感と責任感
自己の能力の限界を自覚し他の専門職と連携する能力
チ−ム医療のコ−ディネ−タ−としての機能
後輩の医師に対し指導できる能力
地域の指導的役割を果たす能力
これらについての基礎の部分は卒前教育及び医師免許取得の時点で身に付けているが
、さらに実地レベルで免許取得後の臨床経験を通じて到達していくことになる。
卒後臨床研修は、こうした免許取得後に医師が自己を研鑚する基盤を確実なものとす
る段階と位置付けられる。
(2) 卒後臨床研修見直しの背景
卒後臨床研修を努力規定として医師法に定めた昭和43年当時と比較した場合、現在は
医療を取り巻く環境に以下のような変化が生じている。こうした中で卒後臨床研修の重
要性が高まっており、その見直しが緊急の課題となっている。
1.人口の高齢化、慢性疾患の増加、在宅医療の進展等の結果、国民一人一人が医療と
接する場面・時間が増加し、医療が日常生活の中に入ってきている。医師は、単に専
門分野の疾患を治療するのみでなく、医師として患者、家族の抱える様々の身体的、
心理的、社会的問題も的確に認識・判断し、問題解決を図ることができるような能力
、いわゆる患者を全人的に診る能力を身に付けることがますます重要になってきてい
る。また、チ−ム医療の推進、家族や福祉サ−ビス関係者等患者本人以外との関わり
の拡大によって、医師のコミュニケ−ション能力の向上も求められている。
2.今日、医学・医療の進歩には日々めざましいものがある。医師が診療行為を行うに
当たって、一層広範かつ専門的な知識及び技能が必要とされるに至っている。また、
このことが臨床医の専門分野を細分化させ、若い医師が早急に専門的な技術を身に付
けようとする傾向を強めており、結果として専門でない分野における臨床経験が不十
分なままとなる懸念も生じている。さらに、臨床研修を修了していない医師が指導体
制の十分でない場で診療を行うことが、国民や医療を受ける側に立って適切であるか
との指摘もある。
一方、こうした医療環境の変化とは別に、諸外国のほとんどの医師養成システムにお
いて、わが国の臨床研修に相当するものを必修化しているという事実も指摘されている
。
(3) 卒後臨床研修必修化の必要性
昭和43年のインタ−ン制廃止以来、現行の努力規定（医師法第16条の２「免許を受け
た後も、２年以上大学の医学部若しくは大学附置の研究所の附属施設である病院又は厚
生大臣の指定する病院において、臨床研修を行うよう努めるものとする」）の下で、「
ロ−テイト方式、総合診療方式普及の推進」、「卒後臨床研修目標の設定」（前述）、
「研修プログラム方式の導入」（平成４年６月医療関係者審議会臨床研修部会意見書）
等、卒後臨床研修の質の充実のために様々な取組みが行われてきた。しかしながら、今
もなお研修プログラムの作成が不十分、到達目標達成のために十分な研修機能を備えて
いない等のケースも見受けられる。また、研修が必ずしも組織的に行われていないこと
、研修先により研修医の処遇に格差があり、身分も安定していないことといった問題も
ある。
一方、前述のように医師が生涯の臨床経験を通じて求められる内容が奥行と幅を増し
ている中で、医師が早くから専門に流れる傾向を強めている。もとより、医師が長い臨
床経験の中で各専門分野を追求し深めていくことは、医療全体の高度化に大きく資する
ところであるが、こうした進んだ段階は医師としての臨床能力に確実な基盤があってこ
そ可能である。
このため、組織的、制度的に内容の充実した卒後臨床研修を通じて医師としての基盤
を作らなければ、時代が要請する望ましい医師になるための経験を重ねて行けないばか
りでなく、必要とされる基本的知識・技能を欠く医師ともなりかねないという、国民の
健康に対する将来の重大な問題ともなる。
このように、臨床研修について必修化を含めた制度全般の抜本的改善を図ることは、
1.研修医にとっては自らの資質を向上させ、
2.医療機関にとっては優秀なスタッフを確保し、
3.国民全体にとっては質の高い保健医療サービスを受ける、
ことを制度的に担保するとの意義を有する。
これまで述べてきたように、今後の医師及び医療の質の向上を考える上で臨床研修の
充実は最も重要で、また早急に取り組むべき課題の一つである。この点に関しては、医
療関係者の理解はかなり深まったものと考えられる。
ただし、その具体的な方法については様々な意見があり、特に「必修化」については
、現行の努力規定のままでも臨床研修を充実させることは可能ではないかとの意見も寄
せられた。
しかしながら、本小委員会としては、制度の充実に当たっては、以下の理由から「必
修化」が必要と考えている。
a)近年の医学・医療の進歩に伴い、医師として学ぶべき範囲も深さも格段に増加して
いること。とりわけ臨床的な技術と経験の重要性が増していること。
b)卒前に一定の臨床実習が必要であることはいうまでもないが、現在わが国において
学生が直接患者に対し、診断・治療を十分に実施できる制度的状況にはなく、免許取
得後に基礎的な修練を積む必要があること。
c)臨床研修のプログラムの内容、修了の認定等について、全ての臨床研修が一定の水
準以上に保たれる必要があること。
このように、本小委員会としては臨床研修を必修とすべきと考え、その上で、以下
のとおりプログラムを含む現行の指定基準、研修の評価・認定の在り方等に関する基
本的な考え方について検討を行った。
３．卒後臨床研修の質の充実
(1) 研修の内容等
ア.研修の到達目標
研修の到達目標については、平成元年に「卒後臨床研修目標」が定められ、その
中で「一般目標」及び習得すべき診察法、検査法等を含む「具体的目標」が示され
た。今後も基本的にはこれに沿うべきと考えるが、人口の高齢化、慢性疾患の増加
等医療を取り巻く環境の変化に合わせて適宜その内容を見直す必要がある。
イ.研修プログラム
a)現状
研修プログラムは、現在厚生省の指定する臨床研修病院には作成が義務付けら
れており、「卒後臨床研修目標」達成に向けての、研修目標、全体及び各診療科
ごとの研修カリキュラム、指導医及び指導体制、個々の研修医に係る研修の記録
及びその評価の方法等を定めることとされている(資料１)。
一方、今後の臨床研修制度の改善における研修プログラムの位置付けに関して
は、すでに平成４年の臨床研修部会臨床研修機能小委員会最終報告において述べ
られているが、本小委員会としてもあらためて次のような点を強調しておきたい
。
1.従来の「研修の場」を中心とする方式の限界を認識し、臨床研修制度の基本
を「研修プログラム」を重視する形へ変えていく必要があること。
2.研修プログラムの作成に当たっては、従来の研修科目数、期間を中心とした
ストレート、ローテイト、総合診療方式の３分類にとらわれず、研修内容の多
様性を認める必要があること。
3.施設の規模により、様々なプログラムが考えられるが、いずれの場合であっ
ても、研修期間の２年間を通じ一貫したプログラムとすべきであること。
4.研修プログラムに関する情報を一般に公開することとし、各受け入れ施設が
研修医の研修先の幅広い選択に資するような情報を提供すること。これにより
、臨床研修の多様化を図ること。
さらにその方策の一つとして、
5.研修の場を大学病院あるいは臨床研修病院に限り、そこで自己完結的に臨床
研修を修了させるという考え方のみではなく、両者の長所を取り入れ、さらに
は特色ある地域医療機関を研修の場として組み込むことが必要であること。
具体的な対応の一つとして、「病院群」や「研修施設群」による研修が行わ
れている。前者は、相互に機能的連携がある複数の臨床研修を行う病院を「病
院群」として指定し、多様な研修を行わせるものであり、後者はさらに専門病
院、中小病院、診療所、老人保健施設、社会福祉施設等を「研修施設群」とし
て位置付け、こうした施設における多様な研修を行わせようとするものである
。
b)今後の方向
今後の検討に当たっても、基本的にはこれらの提言や方針に沿いながら、でき
る限り病院の自主性を尊重し、時代に即した新たな研修プログラムの基準を示し
ていく必要がある。
先の平成４年の報告にもかかわらず、現在作成されている研修プログラムの中
には、各科の研修カリキュラムをまとめたに過ぎないものもあるが、研修病院・
施設群単位で２年間を通じての統一的な研修プログラムが作成されるべきである
。
その際、研修プログラムの作成や研修医の評価のために、研修病院・施設群全
体を統括する研修責任者及び研修委員会の設置とともに、研修プログラムの公表
、研修医の公募等が行われることが必要である。
また、研修プログラムの評価については、先の平成４年の報告において、医学
・医療関係者により客観的に行われることが必要との観点から、これらの関係者
を中心とする第三者機関によって行われることが望ましい、との提言がなされて
いる。
今回の検討の過程でも、研修システムの運営に関して第三者機関による関与を
望む意見があり、諸外国ではこうした独立した機関が、研修や医療全体の質の向
上に大きな役割を果たしている例があるのも事実であるが、その必要性、役割等
について検討する必要がある。
なお、現行制度を前提に考えれば、研修修了に係る評価は、後述のように研修
責任者たる病院長の責任で行われることになるため、病院長が研修プログラムの
管理から研修修了まで一貫してその任に当たることが望ましい。
ウ.研修カリキュラムの在り方
研修の方式については、近年の医学・医療の進歩、卒前における臨床実習の導
入の状況等を勘案すれば、現時点では基本的に内科・外科を中心とした総合診療
方式が望ましい。もちろん、到達目標が達成されることが重要なのであり、研修
を行う各診療科の組み合わせについては、病院の責任と自主性が重視されるべき
である。
いずれにしても、前述のような医療を巡る状況の変化の中で初期診療の重要性
が増していることから、外来や救急の研修の機会の確保についても研修カリキュ
ラムの中に明確に位置付けるべきである。
そのためには、今後、到達目標達成のための望ましい研修の方式、カリキュラ
ムの在り方等について、より具体的に提示する必要がある。
エ.研修の期間
研修を行う際には、各診療科ごとに適切な期間が確保される必要がある。研修
期間については、前述のとおり近年の医学・医療の進歩、卒前における臨床実習
の状況等を勘案すれば、現時点では卒後の臨床研修の期間については２年とすべ
きである。
なお、各診療科の研修の期間については、病院の責任と自主性が重視されるべ
きである。
オ.研修修了の認定方法
研修修了の認定方法については、以下のとおりとすべきである。
1.各研修医ごとに研修医手帳を作成し、研修医による自己評価と指導医による
客観的評価を行う。
2.研修医から提出された研修医手帳並びに指導医の評価に基づき、研修責任者
たる病院長が研修委員会による評価を踏まえて総合的に評価し、研修修了を証
明する。
3.厚生大臣はこの証明に基づき、研修修了の旨を医籍に記載する。
なお、実際の研修修了の評価の基準、仕組み等(資料２)については、別途検討
すべきである。
カ.施設・人員等に関する基準
現行の病床数、診療科目数、剖検率(資料３)、あるいは研修医の受入れ人数等
の基準については、臨床研修目標の達成という観点から再整理し、新しい基準を
示すべきである。
キ.研修病院・施設群の組合せ
今回の検討の前提の一つは、現在の臨床研修制度を大学附属病院及びその他の
病院を含めた一体の制度として位置付け直すことである。
一方、前述のとおり相互に機能的連携がある複数の病院で、2年を通じた一貫
したプログラムが作成されている場合には、これらを1つの「病院群」として指
定し、研修が行えるようになっている。
今後は、大学附属病院も含めた病院群による研修が一層進められるよう、病院
群の在り方やその基準の見直しとともに、基準の弾力的な運用も検討されるべき
である。
なお、社会福祉施設等における研修については、真に実効性のあるものとなる
よう、指導体制も含めその実施の方法等について今後検討していく必要がある。
(2) 指導医の要件等
指導医は、研修医を指導し、研修医手帳に基づき個々の研修医の到達目標の達成度
を評価する役割を持っている。
指導医の要件については、経験年数（10年以上の臨床経験等）、学会認定医である
ことといった現在の要件を前提に、引き続きその質的向上を図る必要がある。
なお、厚生省が実施している臨床研修指導医養成講習会等への積極的な参加が望ま
しい。
一方、指導に要する経費については、指導医の処遇の在り方も含めて今後検討すべ
きである。
(3) 研修医の処遇
現在、研修医の処遇には研修先によって大きな格差があり、また、ほとんどの研修
医が臨床研修とは別にいわゆるアルバイトとしての診療を行い、これによって実質的
に生活費が賄われているという実態がある。
例えば、平成６年度厚生科学研究費補助金特別研究事業「臨床研修の充実等に伴う
諸制度の整備に関する研究」(杉本班)によれば、研修医１人当たりの月平均総収入約
35万円のうち、アルバイト収入は約15万円となっている。
また、前述のように複数の病院・施設で研修を行うことが一般化していくとするな
ら、研修医の身分や処遇が不安定では研修の実は上がらない。
従って、研修医が研修に専念できるような生活保障等の在り方について、参考とな
る他の制度の例及び保険医としての登録の問題を含む健康保険制度上の位置付け等に
留意しつつ別途検討すべきである。
４．卒後臨床研修の必修化に伴う事項等
卒後臨床研修を必修化する場合の制度的な取扱い・位置付け等については、以下のと
おりとすべきと考える。
1.研修医は臨床研修を修了するまでは、指導医を含む一定の研修体制を有する臨床研
修病院・施設群内で医業を行うこととする。
2.臨床研修中の医行為の内容・種類について制限はせず、処方せんの交付義務、診療
録の記載・保有義務といった医師法上の責務等についても通常の取扱いとする。
3.臨床研修の時期については、必ずしも卒業直後に限定はしないが、卒後の進路の如
何に関わらず、臨床研修以外の形で医業を行おうとする場合には、その前に臨床研修
を修了しておく。
4.従って、臨床系大学院進学者は進学前に臨床研修を受けることが原則である。
また、基礎医学系・社会医学系へ進む者の臨床研修の取り扱いについては、今後十
分に関係者の意見を聴く必要があるが、このうち、病理学、法医学等については、学
会の意見等を踏まえ、これらの分野で実際に活動する前に臨床研修を修了しておく。
5.外国の病院で行った臨床研修の取扱いについては、厚生大臣の認定により研修修了
扱いとする。
また、制度の見直しに際しては、基礎医学系・社会医学系へ進む者の支援等につい
ても配慮する必要があるとの意見があった。
NO2に続く
問い合わせ先 厚生省健康政策局医事課
担 当 佐藤(内2563)、藤原(内2564)
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