（１−１１−I）
モニタリング結果報告書
平成１７年８月

政策体系 番号 　
基本目標 １ 安心・信頼してかかれる医療の確保と国民の健康づくりを推進すること
施策目標 １１ 全国民に必要な医療を保障できる安定的・効率的な医療保険制度を構築すること
I 適正かつ安定的・効率的な医療保険制度を構築すること
担当部局・課 主管部局・課 保険局総務課、保険課、国民健康保険課、医療課
関係部局・課 保険局調査課、社会保険庁医療保険課
実績目標１ 保険者の再編・統合や医療費の適正化を通じて、医療保険財政の安定を図ること
（実績目標を達成するための手段の概要）
　＜医療制度改革＞
　経済の低迷や急速な高齢化の進展、医療技術の進歩など、医療を取り巻く環境は大きく変化してきており、医療保険財政は厳しい状況が続いている。このような状況の中で、安定的で持続可能な医療保険制度を構築し、将来にわたり国民皆保険を守っていくためには、医療の質の確保を図りつつ、制度全般にわたる改革を行っていくことが必要である。このような認識の下、平成１５年３月２８日に閣議決定された「健康保険法等の一部を改正する法律附則第２条第２項の規定に基づく基本方針」に基づく医療保険制度体系に関する改革について、平成１８年の通常国会に関連法案を提出する方向で、社会保障審議会医療保険部会等において検討を進めているところである。
　この改革の第一歩として、国民健康保険においては、都道府県が保険運営の広域化や医療費の適正化に当たって主体的に取り組めるよう、都道府県に財政調整権限の一部を委譲し、都道府県が国の支援と併せて重層的に市町村を支援することとしたところである。
　＜財政窮迫健康保険組合の指定＞
　平成１２年の健康保険法等の改正により、財政窮迫状態にある健康保険組合に対する指定制度を創設した（平成１３年１月施行）。
　＜指定市町村の指定＞
　医療費が著しく高額であるとして指定された市町村は、厚生労働大臣の定める指針に従い、国民健康保健事業の運営の安定化に関する計画を定め、療養の給付等に要する費用の適正化等の措置を講ずることとされている。
（評価指標）
保険者協議会の設置状況		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
− − − − 8
（備考）
・ 評価指標は、国民健康保険課調べ。
・ 保険者協議会とは、都道府県内の各医療保険者を構成員とし、保険者による保健事業の共同実施主体として、医療費の分析・評価、被保険者教育・指導等の保健事業等を行う団体である。
（評価指標）
市町村国保の保険者数		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
3,242 3,235 3,224 3,144 2,529
（備考）
・ 評価指標は、国民健康保険課調べ。
（評価指標）
赤字保険者数（健保組合）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
1,137 1,339 1,350 701
（見込み）		 −
（評価指標）
赤字保険者数（市町村国保）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
1,722 2,012 2,051 2,289 −
（備考）
・ 評価指標は、健保組合については「組合決算概況報告」により、市町村国保については国民健康保険課調べ。
・ 平成１６年度の数値は確定していない。
・ 健康保険組合数 　平成１５年度末 　1,622
　平成１６年度末 　1,584
・ 市町村数 　平成１５年度末 　3,144
（評価指標）
財政窮迫健保組合の指定件数		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
− 40 24 19 10
（備考）
・ 評価指標は、健康保険法第２８条第１項に基づく指定組合数。
・ 平成１３年１月より施行のため、平成１２年度の数値はない。
・ 財政窮迫健保組合として指定された健康保険組合は、財政の健全化に関する計画を作成し、この計画に従い事業を行わなければならない。
（評価指標）
国保安定化計画の指定市町村数		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
124 129 109 131 143
（備考）
・ 評価指標は、国民健康保険法第６８条の２第１項の規定に基づく指定市町村数。
・ 指定市町村は、当該年度ごとに指定。
・ 国保安定化計画の指定を受けた市町村は、安定化計画を定めるとともに、この計画に従い国保事業運営の安定化のための措置を講じなければならない。
（評価指標）
制度別収支状況（健保組合、百万円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
▲116,300 ▲301,259 ▲399,942 138,568 −
272,600 247,200 217,600 434,714 −
（2,700） （▲126,800） （▲261,900） (217,821)
(見込み)
（評価指標）
制度別収支状況（政府管掌健康保険、百万円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
▲156,900 ▲423,100 ▲616,900 70,400 −
▲133,800 ▲117,500 ▲617,500 47,500 −
（評価指標）
制度別収支状況（市町村国保、赤字補填額を加味したもの、百万円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
▲328,400 ▲414,700 ▲393,600 ▲385,500 −
（備考）
・ 評価指標は、健保組合については「組合決算概況報告」に、市町村国保については「国民健康保険事業年報」による。
・ 平成１６年度の数値は確定していない。
・ 制度別収支状況（政府管掌健康保険）については、医療分の計数。
・ 制度別収支状況（健保組合、政府管掌健康保険）については、上段は経常ベース、下段は総収支ベースの値で、健保組合の下段の（　）内は準備金等からの繰入れ、繰越金を除いたネットの総収支差引額。
・ 財政窮迫健康組合として指定を受けた健康保険組合は、財政の健全化に関する計画を作成し、この計画に従い事業を行わなければならない。
（参考指標）
国民医療費のNI比(%)		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
8.0 8.5 8.6 − −
（参考指標）
一人当たり保険料額（健保組合、円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
363,928 368,780 367,347 398,271
（見込み）		 −
（参考指標）
一人当たり保険料額（政府管掌健康保険、円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
311,835 319,704 316,494 335,853 −
（参考指標）
一人当たり保険料額（市町村国保、円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
79,123 79,512 79,321 77,991 −
（参考指標）
一人当たり給付費額（健保組合、円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
98,138 100,393 99,051 − −
（参考指標）
一人当たり給付費額（政府管掌健康保険、円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
109,170 110,948 108,868 102,332 −
（参考指標）
一人当たり給付費額（市町村国保、円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
171,802 173,683 170,284 177,853 −
（備考）
・ 参考指標は、健保組合については「組合決算概況報告」に、市町村国保及び国保組合については「国民健康保健事業年報」による。
・ 健保組合の一人当たり保険料額は被保険者一人当たりの額。
・ 政府管掌健康保険の一人当たり保険料額は事業主負担分を除いたもの。
・ 市町村国保の一人当たり保険料額は介護納付金分を含んでいる（平成１２年度以降）。
・ 平成１５年度及び平成１６年度の国民医療費のNI比は確定していない。
・ 平成１６年度の政府管掌健康保険及び市町村国保の一人当たり保険料額及び一人当たり給付費額は確定していない。また、平成１６年度の健保組合の一人当たり保険料額並びに平成１５年度及び平成１６年度の健保組合の一人当たり給付費額は確定していない。
実績目標２ 保険者の適用・徴収・給付事務を適正かつ効率的なものとすること
（実績目標を達成するための手段の概要）
　健康保険については、事業主を通じ、適正な適用・徴収・給付事務を行わせることとし、特に保険料の源泉徴収が認められている。
　国民健康保険については、口座振替の推進や徴収員による徴収の強化に努めるほか、短期被保険者証や被保険者資格証明書の活用を図るなど、収納率の向上のため様々な取組を進めている。
　厚生労働省としては、各保険者の財政力等を勘案して配分する調整交付金について、収納率に応じて調整を行うことにより、各保険者の収納努力を促すほか、積極的に収納対策事業に取り組み、収納率の向上に努めている保険者に対し、特別調整交付金の交付を行っている。
（評価指標）
保険料の徴収額（健保組合、百万円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
5,592,900 5,598,883 5,500,832 5,859,641
(見込み)		 −
（評価指標）
保険料の収納額（政管健保、百万円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
6,117,943 6,221,754 6,047,895 6,374,941 −
（評価指標）
保険料（税）の収納額（市町村国保・国保組合、百万円）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
3,234,463 3,309,291 3,356,681 3,334,302 −
（備考）
・ 評価指標は、健保組合については「組合決算概況報告」に、市町村国保及び国保組合については「国民健康保健事業年報」による。
・ 政管健保の数値は、平成１５年度事業年報から算出した。
・ 政管健保の数値は、法第３条第２項被保険者を含む。
・ 平成１６年度の数値は確定していない。
（評価指標）
保険料の徴収率（健保組合、％）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
99.9 99.9 99.9 − −
（評価指標）
保険料の収納率（政管健保、％）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
97.1 96.9 96.8 97.5 −
（評価指標）
保険料（税）の収納率（市町村国保・国保組合、％）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
92.49 92.02 91.52 91.37 −
（備考）
・ 評価指標は、健保組合については「組合決算概況報告」に、市町村国保及び国保組合については「国民健康保健事業年報」による。
・ 政管健保の数値は、平成１５年度事業年報から算出した。
・ 政管健保の数値は、法第３条第２項被保険者を含む。
・ 平成１５年度の健保組合の数値及び平成１６年度の数値は確定していない。
（評価指標）
滞納処分件数（市町村国保・国保組合）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
45,511 44,167 51,512 55,830 −
（備考）
・ 評価指標は、国民健康保険課調べ。
・ 平成１６年度の数値は確定していない。
実績目標３ 保険者、被保険者及び被扶養者の資格、標準報酬等を適正に把握すること
（実績目標を達成するための手段の概要）
　健康保険については、事業主を通じて必要な情報を把握することとしている。
　国民健康保険については、国民健康保険法による届出の他、市町村国保においては、住民基本台帳法による届出によっても被保険者の異動を把握しており、また主として住民税の課税情報により、保険料の賦課に必要な情報を把握している。
　厚生労働省としては、被用者保険の保険者を通じて事業主に対し、離職者へ資格取得届の早期提出を指導することを依頼する等、被用者保険から国民健康保険への異動の円滑化を図っている。
（評価指標）
資格関係事由によるレセプト返戻率（基金）（件数率、％）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
0.732 0.732 0.725 0.735 −
（備考）
・ 評価指標は、社会保険診療報酬支払基金調べ。
・ 平成１６年度の評価指標は確定していない。
実績目標４ レセプト点検や医療費通知等を通じて、医療費の給付を適正に行うこと
（実績目標を達成するための手段の概要）
　保険者は自主的に医療費通知・レセプト点検等の医療費の給付の適正化の取組を実施しているところであり、厚生労働省としても、第三者行為求償事務の励行を含め取組の普及に努めているところである。
　市町村国保については、実効的なレセプト点検を奨励するため、レセプト点検の実施状況が特に顕著であった市町村に対して特別調整交付金を交付している。
（評価指標）
医療費通知実施保険者数（健保組合）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
− 1,646 1,539 1,478 −
（評価指標）
医療費通知実施保険者数（市町村国保・国保組合）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
3,381 3,372 3,354 3,269 −
（備考）
・ 健康保険組合数 　平成１４年度末 　1,639
　平成１５年度末 　1,622
　平成１６年度末 　1,584
・ 市町村国保数 　平成１６年度末 　2,529
・ 国保組合数 　平成１６年度末 　166
・ 評価指標は、健保組合については平成１２年度は未調査、平成１３年度及び平成１４年度は保険課調べであり、平成１６年度の数値は確定していない。
また、市町村国保及び国保組合については国民健康保険課調べであり、平成１６年度の数値は確定していない。
（評価指標）
レセプト点検実施保険者数（健保組合）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
− 1,695 − − −
（評価指標）
レセプト点検実施保険者数（市町村国保）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
3,242 3,235 3,224 3,144 −
（備考）
・ 健康保険組合数 　平成１３年度末 　1,722
　平成１４年度末 　1,639
　平成１５年度末 　1,622
・ 市町村国保数 　平成１５年度末 　3,144
全市町村国保がレセプト点検を実施している。
・ 評価指標は、健保組合については平成１２年度、平成１４年度及び平成１５年度はレセプト点検実施保険者数の調査を行っておらず、平成１６年度の数値は確定していない。
また、市町村国保については国民健康保険課調べであり、平成１６年度の数値は確定していない。
（評価指標）
第三者求償件数（市町村国保・国保組合）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
75,868 60,314 57,383 58,492 −
（備考）
・ 評価指標は、国民健康保険課調べ。
・ 平成１６年度の数値は確定していない。
実績目標５ 審査支払機関の事務が適正かつ効率的なものとなるようにすること
（実績目標を達成するための手段の概要）
　審査支払機関の事務の適正化・効率化のため、レセプトの電算化を推進することとしており、これについては、
・ レセプト電算処理システムに参加する地域や医療機関を指定する個別指定制度を平成１３年１０月１日に廃止
・ 新たな傷病名マスターを平成１４年６月から適用
・ 平成１３年度第二次補正予算において、国立病院、特定機能病院等のレセプト電算化に要する経費を措置
・ 平成１４年度補正予算において、特定機能病院等のレセプト電算化に要する経費を措置
・ レセプトのオンライン請求に向けて、セキュリティの確保、経済効果等に関する検証事業を平成１４年度に実施すること
等により、着実な推進を行っているところである。
　平成１３年１２月に公表した「保健医療分野におけるグランドデザイン」においては、レセプト電算処理の普及目標を、平成１６年度において病院レセプトの５割以上、平成１８年度において同７割以上としている。
（評価指標）
電算処理されたレセプトの割合（支払基金審査分、医科　％）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
0.39 0.71 1.78 5.59 8.73
（評価指標）
電算処理されたレセプトの割合（国保連審査分、医科　％）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
0.42 0.76 1.85 5.82 8.43
（備考）
・ 評価指標は、社会保険診療報酬支払基金審査分については社会保険診療報酬支払基金の実施状況調査による毎年度３月時点（平成１６年度は２月時点）の割合、国民健康保険団体連合会審査分については国民健康保険中央会の実施状況調査による毎年度３月時点（平成１６年度は１月時点）の割合とした。
（評価指標） Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
（社会保険診療報酬支払基金分）査定率（原審査、点数率　％） 0.244 0.248 0.239 0.219 −
査定後認容率（基金責任分、点数率　％） 0.120 0.097 0.080 0.072 −
（評価指標）
（国民健康保険団体連合会分）査定率（原審査、点数率　％）		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
0.194 0.192 0.192 0.180 −
（備考）
・ 評価指標は、社会保険診療報酬支払基金分については社会保険診療報酬支払基金調べ、国民健康保険団体連合会分については「都道府県国民健康保険団体連合会事業の概況」による。
・ 平成１６年度の数値は確定していない。
・ 査定率：審査支払機関の一次審査による診療報酬の査定額の全請求額に占める割合。
・ 査定後認容率：保険者等からの再審査請求による査定額の全請求額に占める割合。
実績目標６ 保険医療機関等に対する適切な指導を行うこと
（実績目標を達成するための手段の概要）
　地方社会保険事務局、都道府県が、保険医療機関、保険医等に対し、保険診療の取扱い、保険請求の方法等を周知徹底する観点から、講習又は個別の面談の方式により指導を実施している。
（評価指標）
指導件数		 Ｈ１２ Ｈ１３ Ｈ１４ Ｈ１５ Ｈ１６
32,368 33,088 33,317 33,317 31,737
（備考）
・ 指導件数の内訳（(1)保険医療機関等、(2)保険医等）
平成１２年度：(1)16,518　(2)15,850
平成１３年度：(1)17,315　(2)15,773
平成１４年度：(1)19,131　(2)14,186
平成１５年度：(1)17,737　(2)14,000
平成１６年度の内訳については、現在のところ不明である。
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