別記様式一

別記様式一

　　年　　月　　日　　

厚生労働大臣 殿

「組換えDNA技術応用食品及び添加物の製造基準」(平成１２年５月厚生省告示第２３４号)に基づき、別添の

　組換えDNA技術応用食品

　組換えDNA技術応用添加物

の製造所の基準への適合確認をされるよう申請します。

(注)

１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２ 字は墨、インク等を用い、楷書ではっきり書くこと。

別記様式二

組換えＤＮＡ技術応用食品及び添加物の製造実施状況

　　年　　月　　日　　

製 造 業 者	所 在 地	（〒　　　　　　）
	名 称	（Tel　　　　　　）
	代表者の職名及び氏名
製 造 所	所 在 地	（〒　　　　　　）
	名 称	（Tel　　　　　　）
製造品目名（一般的名称）
製造管理者の職名及び氏名
製造衛生責任者の職名及び 氏名
製造安全委員会委員長の職名 及び氏名
製造の概要
製造開始時期		年　　月　　日
製造安全委員会の開催状況
製造するうえで支障が生じた ことの有無及び支障が生じた 場合にあっては、その状態と その時にとった処置
その他

（注）	１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
	２ 字は墨、インク等を用い、楷書ではっきり書くこと。
	３ 記載欄に記載事項のすべてを記載できないときは、その欄に「別紙（　）のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
	４ 前回の提出時以降変更があった部分には＊をつけること。