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諸物品情報（第８回集計分）

諸物品情報（第８回集計分）

	番号	発生要因	販売名	業者名	事例の内容	原因、改善点・防止対策に関する意見
1	53834	扱いにくかった	セグフィックスのパテントボタン		パテントボタンがマグネットを使ってはずすことができなかった
2	71370	配置が悪かった	ハイポライト		重心病棟で昼食準備のためワゴン車をあけたところファイバードリンクを入れる薬杯が散乱していた。整理していると、奥のほうにハイポライト用と書かれている同じ薬杯がはいっているのを発見した。	患者が服用する薬杯と同じ容器を消毒液の計量カップとして使用していた。これに関しては早急に全病棟巡視し、消毒用の計量カップを特定の同じ容器にした。
3	85691	管理が不十分だった			配膳車の冷却水のパイプがつまり食器にに流れてしまった。	定期的な機械の点検を実施するように日程を決めた。
4	82911	その他	ネブライザーアダプター	インターメドジャパン	使用中に落下破損	早目の交換　余分な外的刺激をさける
5	83916	その他			患者様から「リークがあるのではないか。スースーする」との訴えあり。換気量・Ｓｐｏ2測定すると、換気量は指示より５０ｍｌ減少していた。Ｓｐｏ2通常と変化なく、一般状態変わりなかった。新しいフレックスチューブと交換後1mm大のホール４ヶ発見した。	フレックスチューブの材質がゴム製品である。シリコンに交換していきたいが、患者様にとっては固く重く使い勝手は悪く不評である。シリコン製品を検討している。

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