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医薬品情報(第8回集計分)

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医薬品・医療用具・諸物品関連情報集計結果

(第8回報告事例:179件)



医薬品情報(第8回集計分)

  番号 薬効分類 発生要因 取り違えた薬剤 本来使用する薬剤 事例の内容詳細 意見 備考
薬剤名 剤型 規格単位 薬剤名 剤型 規格単位
1 84684 112
催眠鎮静剤、抗不安剤
その他
(確認不足)
ソナラックス 錠剤   アモバン 錠剤   21:40アモバンを与薬しに行くと「もう飲んだわよ」との返事あり。確認するとソナラックスと印刷されていた。夕食後薬のケースに他患の内服薬1錠間違えて与薬してあった。他チームの受け持ち部屋をもち与薬を行った 配薬時のルールの厳守 与薬者が毎食時ごとに伝票と確認する  
2 84548 勘違い プルセニド 錠剤 12mg アモバン 錠剤 10mg 休日の日直勤務。アモバンとプルセニドの処方が頓服で同じようにかかれた処方を受け調剤した。頓服10回分を7回分に電話確認して変更した。従来通り一つ一つ調剤を行った。その後改めて自己監査を行い払い出した。この時点では取り違えていることに気づいていなかったが、病棟看護師の指摘で間違いに気づいた。 今回は、調剤と監査が一連の作業になってしまった事にある。休日は薬局内ではダブルチェックできないので作業を中断して新たな気持ちで監査する。  
3 50673 その他       セルシン注射液     医師より、生食20mlとセルシン1Aの指示があり、注射器にすい、見ると白濁していた。 セルシンは、混注しない。  
4 83505 規格違い ハルシオン   0.25mg ハルシオン   0.125mg 前回処方の薬がなくなり、次の処方時量間違いをした。 処方箋は手書きであるので、主治医はカルテを確認して、患者の状態を把握して処方する。  
5 84924 規格違い ホリゾン 錠剤 2mg ホリゾン 錠剤 5mg ホリゾン5mg2T2× 3日分が処方された。調剤されたホリゾンは2mgであったが 薬剤からの払い出し時、看護師の薬剤チェック時及び与薬のたびに複数の看護師が関わったが、内服が終了するまで過小与薬に誰も気づかなかった。 薬剤を受け取るときの薬剤師と看護師との声だしによるダブルチェック、与薬時の声だし確認  
6 84956 勘違い レシカルボン     レンドルミン          
7 84613 その他
(確認不足)
            サイレース1mg1×7日分のところ8錠が処方されているとの連絡が看護師よりあった。1錠回収した。
サイレースは10錠シートであるが、調剤時棚に残っている半端な錠剤を使用しようと4錠とあと3錠縦並びになったシートを調剤したが、実際には3錠ではなく4錠つながっていた。調剤者も監査者も気づかず8錠病棟にあがってしまった。
1シートのうちカットされた残りの端数の錠剤を調剤する場合、異なった錠剤が混ざっていないか特に注意をするが今回は、そのことに注意を払いすぎ、4錠を3錠であるという思い込みがあったようである。もっと注意を払うよう心がけなければならないことを再認識した。  
8 50017 113
抗てんかん剤
規格違い デパケンR 錠剤 200mg デパケンR 錠剤 100mg 昼の時間であり、薬剤師ひとりのときであった。デパケンR100mg5T(朝2T,夕3T)をデパケンR200mg出だした。一人であり、監査もされていなかった。 普段良く200mgがでており、200mgと思いこんでしまった。よく処方箋を見ていなかったが、2種の規格をある事が認識できていなかった。  
9 84323 規格違い リボトリール錠 錠剤 0.5mg リボトリール錠 錠剤 2mg 外来患者さんの処方箋により研修生(薬剤師)が調剤し、4年目の薬剤師が監査して払い出した。患者さんからの指摘を受けて薬剤を交換した。患者さんは服薬していない。調剤の規格間違いと監査間違いが重なった事例。 0.5mg錠と2mg錠の保管している場所が近いため、離して保管。保管している場所を処方箋に印字し新人の薬剤師にも分かるようにした(改善済)。2mg錠の取扱い中止を検討中である。  
10 84608 数量違い             患者の母親よりリボトリールの錠数が足らないとの連絡を受けた。1回1錠の袋ではなく1回2錠の袋に入っていたことが判明。 調剤・監査をいままで以上に正確に実施することを徹底した。  
11 84622 数量違い             デパケン200mg 6T 3×7日分の処方で42錠調剤するところ44錠を調剤したことが、病棟からの指摘により判明2錠回収した。 調剤時に14錠シート3枚取る際に半端な2錠が混入したためと思われる。調剤および監査時に注意をするよう徹底する。  
12 84945 114
解熱鎮痛消炎剤
規格違い ボルタレン 坐薬 50mg ボルタレン 坐薬 25mg 坐薬ボックスに同一患者のボルタレンの薬袋が2つあり25mg挿入すべきところ、50mを挿入してしまった 古い指示のものの薬が現在使用している配薬箱に入れてあった。確認不足
古い指示の薬の残薬は、薬局か家族へ一旦返納する 係りが定期的に薬剤の確認を行う
 
13 84592 規格違い ボルタレン  坐薬 50mg ボルタレン 坐薬 25mg 発熱時ボルタレンを挿肛する指示のある患者にカルテで指示を確認してボルタレン50mgを挿肛した。その申し送りを受けた看護師に最近25mgになったことを指摘された。カルテを見直すと3回目の指示を見落としており、間違えたことを医師に報告した。すると医師が50mgと記載するのを25mgと間違えて記載したということだった。
看護師はカルテ指示のはじめから確認をし1回目と2回目の指示の50mgを使用した。
後のページに3回目の指示で25mgと記載されていたが気付かなかった。
変更された指示の理由を理解して指示を受け医師に確認をする。
指示は後の方(日付の新しいもの)から確認していく。
医師の指示で中止のものは、後の行やページに中止と記載されるだけでそのまま指示が残っている。このように見間違いが起こりうる。先に記載されている指示を中止になったものであると判る方法を検討中である。
 
14 84398 勘違い ムコスタ錠 錠剤 100mg/錠 ロキソニン錠 錠剤 60mg/錠 外来処方において、ロキソニン錠処方のところ、ムコスタ錠を調剤。患者様はいつもと薬が違うことに気付き服用はしていない。 両剤はとなりどうしであり、取り間違いである。包装は両剤とも21錠シートで似ていたこともあるが確認も不十分であった。監査システムもあるが、見逃してしまった。包装が似ているため配置を変更した。  
15 84602 規格違い             ボルタレン坐剤25mgを処方されるところ50mgで調剤していたことが患者の訴えにより判明。 複数の規格がある薬剤に対してはより注意が必要であることを再確認し徹底した。  
16 84605 薬効類似             ボルタレンが調剤されなければならないところロキソニンが調剤され、患者の指摘により判明し、次回来院時に交換することとした。 薬品名を十分に確認し、細心の注意を払って調剤を心がけねばならない。  
17 84633 114
解熱鎮痛消炎剤
232
消化性潰瘍用剤
数量違い             ロキソニンおよびセルベックスを各々21包のところ14包しか調剤されていないことが病棟からの連絡で判明した。 慎重に調剤・監査を実施することを再度徹底する。  
18 84616 116
抗パーキンソン剤
勘違い アレロック     アーテン          
19 85484 117
精神神経用剤
その他
(確認不足)
セルシン 錠剤 5mg セレネース 錠剤 3mg 患者がイライラするので頓服薬を希望した。その日にすでにセルシンを他の看護師にもらい服用していた。医師の指示はセルシンを服用しても症状が軽減しなければ次にセレネースを与薬する指示が出ていた。先にセルシンを与薬した受け持ち看護師はカルテに記録をしていなかった。次に与薬した看護師は、カルテの確認、受け持ち看護師に確認しないまま与薬してしまった。与薬後に気になり受け持ちの看護師とカルテを確認して本来ならばセレネースを与薬しなければならないことに気づいた。 カルテの確認不足、受け持ち以外の患者に援助する場合自分の判断ではしない事を統一した。 伝達ミス
20 50080 名称類似 ルシドリール 錠剤 100mg ルジオミール 錠剤 10mg 処方間違いが薬剤部内での監査時に判明した。 再調剤  
21 84597 名称類似             ハロステン2mgを処方予定であったが、ハロテスチン2mgを処方入力をし、患者からの指摘により判明。 当院ではハロステンは採用しておらず、同効薬品としてはセルネースを処方すべきであり、処方を行うときには確認を徹底するよう再度周知した。  
22 84698 124
鎮けい剤
122
骨格筋弛緩剤
その他             自動錠剤包装機にギャバロン錠とダントリウムCapのタブレットケースをセットする際、セット位置を逆にしてしまった。そのため、両剤の服用量も逆になってしまった。患者様は継続している薬剤であったため気付いた。 両剤とも固定ではなく、差し替えるタブレットケースであり、パソコンのモニターに表示された位置にセットすべきところ、逆になってしまった。慣れている薬剤師であり、モニター画面で表示された位置とセットした位置の確認が充分でなかったものと思われる。また、慣れからきていることも考えられる。必ずモニター画面で表示された位置とセットした位置の確認を徹底するよう注意を促した。 システム上の問題
23 84517 131
眼科用剤
記号違い チモプトール 点眼薬 0.5%5ml/本 チモプトールXE 点眼薬 0.5%2.5ml/本 チモプトールXE0.5%点眼薬5ml(2.5ml×2本)処方のところ、チモプトール0.5%点眼薬5ml(5ml×1)で調剤。患者様から1本足りないとの連絡を受け間違いがわかった。患者様はまだ使用していなかった。 処方を最後まで読んでいない。また、類似名称で思い込みもあったものと思われる。処方をきちんと読むことについて常に注意を促しているが、再度徹底を図る。  
24 51809 211
強心剤
その他
(確認不足)
ワーワァリン半錠     ラニラピッド半錠     患者がワーワァリンとラニラピッドを間違えて内服していたが、内服セット時の確認と内服後の確認が徹底しておらず、発見が遅れた。 半錠の内服に関しては袋が同じため、わかりにくい場合は印をつけるなどの工夫を行う。内服セット時の確認方法について徹底を行う。  
25 63103 212
不整脈剤
規格違い シベノール   100ミリグラム シベノール   50ミリグラム シベノール50ミリグラムで処方しなければならないところ、複数の規格があることを知らず、100ミリグラムで処方した。 複数規格がある薬剤の周知。  
26 84675 213
利尿剤
規格違い             次回の定期の処方薬を作る際に、薬局から上がってきたラシックスの処方が20mgのはずが40mgであることに気づく。残薬は1日分で、13日間ラシックス40mgを内服していた。一包化された薬剤であったため、処方箋ではなく薬袋のみを確認していた。与薬手順はあり、必ず指示簿と処方箋、現物を確認し配薬をおこなっている。指示受けは、リーダーが行い、配薬をしていたが、相手チームリーダーが薬剤を整理していた。固定チーム制をとっているため、相手チームの患者情報が不足していた。薬剤科で一包化の薬剤を作るとき、入力すれば自動的に袋に入る薬剤とセットして自動調剤機に入れなければならないものがあり、ラシックスは手動で調剤するものであった。薬剤科での監査は人数が少ないなどにより実施できていなかった。 一方化されていた薬であったため、処方箋ではなく薬袋のみを確認していた。危険薬品は、一包化にしない。薬内容に変更がある場合、そのチームのリーダーが行い、最終確認も実施する。薬剤科での監査を確実に実施する。与薬手順の見直しを行っている。  
27 71239 214
血圧降下剤
規格違い カプトリル 12.5 カプトリル 25      
28 71240 規格違い カプトリル 12.5 カプトリル 25      
29 82225 勘違い ミリスロール アンプル   ペルジピン アンプル        
30 85114 勘違い ロルカム     ロンゲス          
31 81982 判定不能 ペルジピン                
32 50713 数量違い レニベース            レニベース2錠の処方が1錠しか薬包に入っていなかった    
33 52306 218
高脂血症用剤
規格違い リピトール 5ミリグラム リピトール 10ミリグラム      
34 50035 219
その他の循環器官用薬
勘違い セレクトール     セロクラール          
35 87891 略号 ユベラN
(100)
    ユベラNソフト(200)     間違って調剤払い出し、5回分服用した 確認不十分、ダブルチエック時の声だし確認不足  
36 84631 224
鎮咳去たん剤
その他
(確認不足)
            A患者に対しメジコンを開始することになったことが担当医から看護師に伝えられた。担当医が薬剤部よりメジコンを受領し看護師に手渡した。その後、その薬は他病棟の患者のものと判明した。 薬剤部は医師が受領に来た際、病棟名および患者名を確認せず渡した。
医師は、病棟名および患者名を確認せず薬袋を受領し受領ノートにサインをした。
看護師は、病棟名および患者名を確認せず薬袋を受領した。
予薬プロセスに係わる医師、薬剤師および看護師はマニュアルに従い、各々が薬袋の処方番号、病棟名、患者名、薬剤名、用量、投与方法、日時を確認する責任を果たすことを再度徹底した。
システム上の問題
37 84559 225
気管支拡張剤
規格違い ホクナリンテープ   2mg ホクナリンテープ   0.5mg 随時使用の上記薬剤を間違えて処方したが、投与する前に気がつき4分の1量に変更したと、病棟看護師より連絡があった。 ホクナリンテープが随時使用の規格があることに気がつかず担当者の勉強不足であった。時間外業務の忙しさでつい見落としてしまったが、調剤場所も同じ棚番に隣りあっているために間違いやすいということも判明した。今後、同じ間違いをきたさないため、ホクナリンテープの複数規格の棚番を変更するよう改善する方向である。  
38 84572 225
気管支拡張剤
232
消化性潰瘍用剤
数量違い             ユニコン錠ならびにアシノン錠が1日1回就寝前、1回2錠で処方されているところ、これらの錠剤の薬袋が1回1錠の薬袋(内袋)に入っていたと病棟看護師より連絡が入り、1回2錠の内袋に交換した。 患者は薬袋に記載されている用法・用量を見て薬を服用するため、薬袋の取り間違いは重大な事故へつながる危険性もあると認識して、薬の種類や錠数の確認と共に、内袋の選択にも細心の注意を払うよう再度周知徹底した。  
39 86110 232
消化性潰瘍用剤
薬効類似 マーズレンS 顆粒   セルベックス 細粒   セルベックスの処方にマーズレンSを交付した 作用で思いこみやすいことから、監査体制の充実を図る  
40 82341 規格違い ガスターD10mg                
41 84587 勘違い             水剤であるアルロイドGの1回量用の指示を20mlとすべきところ15mlと記入してしまったが、病棟の連絡で発覚した。 日中より照会中の経管処方の患者のもので、処方せんが残されたままだった。夜中に気がつき、病棟に電話確認後、薬剤部にて処方修正をした。その際、処方修正に気を取られ水剤の確認を怠ってしまったことも原因の一つである。また、他病棟から総量420mlと同じアルロイドGが4本も出ており、そのほとんどが1日4回指示の1回量が15mlであり、当処方も思い込みで見落としてしまったこともあげられる。今後はまとめて続けざまに同じような調剤を行わないようにしたいと思う。  
42 84606 数量違い             ガスター散 0.2g 2×12日分の処方で21包しかないと連絡が病棟よりあった。 分包数の入力ミスによるもので、今後、注意を払い調剤を行うことを再度徹底する。  
43 84598 233
健胃消化剤
名称類似             パンクレアチンのところパンビタンが調剤されており、病棟看護師の連絡により判明した。 薬品名及び用法用量の類似により過誤が発生したと思われる。今後は、薬品名のみならず、色・形状の面からも確認を行い調剤を行うことを再度徹底することとした。  
44 84690 234
制酸剤
規格違い 酸化マグネシウム 散剤 1包1.0g 酸化マグネシウム 散剤 1包0.33g 酸化マグネシウム(0.33g/包)3包の処方において1包0.33gのものを調剤すべきところ、1包1gのものを調剤。病棟で気付き患者様は服用していない。 予包剤での調剤であり、付近には本剤の3種類の予包剤が配置されており、無意識にとってしまったものと思われる。また、1日約1gになるため1gの方に気持ちがいってしまったことも考えられる。監査でも見過ごしてしまっている。複数規格あるものの過誤防止には苦慮している。  
45 84822 235
下剤、浣腸剤
数量違い アローゼン1P、プルセニド2T     アローゼン2P,プルセニド1T     アローゼン2P,プルセニド1T配薬すべきところ、アローゼン1P、プルセニド2T配薬されていた 薬剤名、錠剤の部分を見やすい表示にする 患者と一緒に確認する 声だし指差し確認の厳守  
46 85173 236
利胆剤
規格違い ウルソ 錠剤 100mg ウルソ 錠剤 50mg 薬剤で単位間違いのウルソを払い出した。そのことに気がつかず看護師が4日間与薬した 薬剤科での監査をしなかった 思い込んで単位まで見ていなかった
確認するところでは確実に、単位、時間薬品名、名前を確認する
 
47 51854 239
その他の消化器官用薬
剤型違い ナウゼリン 坐薬   ナウゼリン 内服錠   ナウゼリン内服錠の処方を、坐薬と勘違いし投薬した。    
48 84646 勘違い             患者の母親よりケナログ軟膏をもらわなければならないのに、ゲンタシン軟膏が入っていたとの連絡が入り、自宅まで交換しに行った。 この処方前にゲンタシン軟膏を監査していた記憶が頭にあったため過誤が発生したと思われる。十分に注意をして調剤を行うようにしていくことを徹底した。  
49 84938 245
副腎ホルモン剤
規格違い プレドニゾロン 錠剤 1mg プレドニン 錠剤 5mg プレドニン5mgを処方するつもりが、プレドニゾロン1mgを処方してしまった。 電子カルテ上の処方画面で、3文字検索をした時点で、薬剤名がにているため、併記されており、誤って入力ミスをおこしやすい。検索条件は、3文字検索にしてあるが、同一成分薬であり、今回は処方入力画面に多規格製剤の注意コメントを表示するよう関係部署に依頼中です。  
50 63021 その他 外用5000倍エピネフリン液0.02%(院内製剤、100ml) 液剤 100ml(0.02%) ボスミン液0.1%(購入品、500ml) 液剤 500ml(0・1%) ボスミン液0.1%(購入品、500ml)の請求に外用5000倍エピネフリン液0.02%(院内製剤、100ml)を払いだした。院内製剤の請求票に製品請求の薬剤が出力されることに思いいたらなかった。 マスターのボスミン液0.1%には、製剤原料の請求用と製品の請求用をかねていることが、
担当者に知らされていなかったため、5000倍エピクリンと思いこんでしまった。
院内製剤
51 83265 247
卵胞ホルモン及び黄体ホルモン剤
略号 NR422 (フルツロンカプセル) カプセル(白と薄ピンク) 200mg
MPA800mg (KH405,ヒスロンH) 白の錠剤 200mg MPA800mgの指示に対し、NR422が払い出されていたが、違うものと気づかなかった 思いこみ 知識不足  
52 88647 249
その他のホルモン剤
記号違い ペンフィルN インシュリン   ペンフィルR インシュリン   ペンフィルRを投与するべきところペンフィルNを投与した 患者さんに2種類のインシュリンが処方されていたたため、中止になったインシュリンが片付ける。  
53 62527 記号違い ペンフィル30RとペンフィルR                
54 82243 261 
外皮用殺菌消毒剤
薬効類似 オールカットER液     ヒビスクラブ          
55 71370 その他
(管理が悪い)
ハイポライト           ファイバードリンクの薬杯入れの所にハイポライト用の計量カップが入ったいたのを発見。両者は同じ薬杯を使用しており、ハイポライトには青いテプラーで明示していた。 患者の服用に使用する薬杯と消毒液の計量に使用する物が同じものを使用していた。  
56 84554 264 
鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤
勘違い アズノール軟膏     アンダーム軟膏     病棟より上記薬剤が間違えて処方されていると薬剤部に連絡が入り、再調剤をして薬を交換した。 注意力の散漫によるチェックミスにより生じた過誤のため、より一層の注意を払い調剤業務に従事する。  
57 84679 269
その他の外皮用薬
記号違い ボンアルファ軟膏 軟膏剤 成分:2μg/g、10g/本 ボンアルファハイ軟膏 軟膏剤 成分:20μg/g、10g/本 ボンアルファハイ軟膏処方のところ、ボンアルファ軟膏を調剤。担当医が気付いたが、5g程使用してしまった。患者様に影響は見られなかった。 類似名称であり、処方を最後まできちんと読んでいない。新人でもあるので処方をしっかり読むよう注意を喚起している。  
58 84674 313
ビタミンB剤
薬効類似 塩酸チアミン注
注射剤 10mg/A ピドキサール注 注射剤 10mg/A 塩酸チアミン注10mgを調剤すべきところ、ピドキサール注10mgを調剤。病棟看護師が気付き使用はしなかった。 両剤ともビタミン剤であり、配置が隣り合わせであったため、取り間違えたものと思われるが、取ったものの確認をしっかりとしていなかったことも原因である。表示の確認、物の確認を指差しで確認するよう指導することとした。  
59 84600 勘違い             メチコバールが調剤されていなければならないところメバロチンが調剤されてることが判明。 最初の一文字だけで反射的に判断にてしまったことが考えられる。しっかりとした薬品名、用法、用量を正確に読み、細心の注意を払って調剤を行わなければならないことを再認識した。  
60 84596 314
ビタミンC剤
その他
(確認不足)
            ハイシー顆粒1.5g 3×7日分を調剤すべきところ、3g 3×7日分と間違えて1包1gの分包品を調剤してしまった。 1包1gの分包品をよく調剤するため、1日量をよく確認せずに1.5gではなく3gであると思い込んで調剤してしまったことが原因である。  
61 84595 判定不能             外来より継続してハイシーR 1.5gを服用している患者に対し、入院中も同様に処方したが、ハイシーR 3.0gとして調剤され病棟に届いた。薬袋の量が通常と異なることに気がつき薬剤部に問合せ調剤ミスが判明した。 薬剤部では調剤ミスのないよう正確を徹底してもらうと共に投薬の際には医師および看護師は内容が正しく調剤されているかチェックを行うよう再度徹底する。  
62 84630 317 
混合ビタミン剤
名称類似 ビタシミン     ビタメジン          
63 84558 321
カルシウム剤
名称類似・管理が悪い 塩化カリウム(塩カリ)     塩化カルシウム(塩カル)     「塩カル1A」の口頭指示を「塩カリ1A」と聞き間違えた。 口頭指示には、声だし確認を徹底する。  
64 85680 323 
糖質類
規格違い 5%ブドウ糖液 プラスチックソフトバッグ 500ml 5%ブドウ糖液   250ml 新任の研修医が当院にも250mlのボトルがあると思って指示を出したが看護師は、半分に減らして指示の薬液を入れて点滴すれば良いと考えそのまま指示を受けた。指示を受けた看護師だったが、深夜業務の時、そのことを忘れて500mlにそのまま指示薬を溶解して点滴してしまった。6時間後日勤の看護師が用量の違いに気付き作り直した。 新任医師が当院採用薬を十分把握できていなかった。
看護師も注意しないで面倒な作業をすることになった。
 →採用薬でないものが指示された時は医師にこれでなければいけないのか確認する。
  感染の原因になるような作業をしなくてよいように医師との調整を図る。
 
65 51497 325 
たん白アミノ酸製剤
名称類似 アミパレン 注射バック   アミノレバン 注射バック        
66 62453 名称類似 アミノレバン ボトルパック 200ミリリットル アミパレン ボトルバック 200ミリリットル      
67 91286 名称類似 アミノレバン     アミパレン     処方は、[アミパレン300ml」yとされていた。当院に採用されていないため確認したとき思い違えて「アミノレバン」と勘違いをして調剤監査を取りぬけた。 注射薬オーダーリングシステムが導入されて入れば防げた。  
68 71638 記号違い ピーエヌツイン2号 分離型パック   ピーエヌツイン1号 分離型パック   指示うけ時、カルテ上では2本目はピーエヌツイン1号の指示だったが、注射伝票確認不足(カルテ指示と注射伝票のチェック)のため、2本目の伝票がピーエヌツイン2号になっていたのを見落としたまま、指示受けしてしまった。次の日、前日投与分に、追加する際、前日の投与分2本目が指示と違うことにきずく。 注射伝票内容を指さし確認しながら、カルテ指示と併せて確認することが大切出会ったと考える。  
69 62440 記号違い ピーエヌツイン1号 輸液 1100リットル ピーエヌツイン2号 輸液 1000リットル 中心静脈輸液ピーエヌツイン1号を投与すべきところ、ピーエヌツイン2号が投与された。
指示簿はピーエヌツイン1号と記載。伝票はピーエヌツイン2号記載であった。
二重手書作業であった。また、伝票文字が小さいことも原因。
指示は医師が出し、指示実施後、実施者が伝票を記入する方式に改める。
 
70 85609 記号違い ピーエヌツイン3号     ピーエヌツイン2号          
71 85086 その他
(未開通)
            アミノフリードの準備時、上室と下室の混合を忘れそのままで輸液開始した。自分の勤務時間中は全く気づかなかった。準夜勤務の看護師が発見した。 使い慣れた薬剤であるが無意識のうちに行われていた。作業中は中断せず集中して行う、注意書きが添付してあるものは目を通す、声だし確認を行うなどを準備作業として行う  
72 84626 名称類似             アミパレン注射液200mlを払い出すところアミノレバン200mlが払い出されていたことが判明。 薬品名が類似した薬品が誤って調剤されていたものを監査時に気付かず払い出してしまったことが原因と考えられる。  
73 86109 331
血液代用剤
記号違い KN1B ソフトバック 500ml KN1A ソフトバック 500ml KN1Aの指示にKN1Bを取り出した 表示が似ているため識別しやすい表示に変更を希望する  
74 51874 記号違い コンクライトMg
アンプル製剤   コンクライトNa
アンプル製剤   コンクライトMgとコンクライトNaを取り違え、払い出しをした。
   
75 81975 判定不能 ソリタT1     ソリタT1          
76 63026 その他
(管理が悪い)
ソセゴン アンプル 15mg 1ml ソリタT1号 プラボトル 500ml 黄色の注射請求伝票に、ソリタT1号500mlの段にチェックがあり、1本の請求があった。
しかし、その1段上にあるソセゴンが請求されてると見誤りソセゴンを払いだしてしまった。
病棟より違うものがきていると連絡あり、ソセゴンを回収、ソリタT1号をわたし、謝罪した。
非常にあわただしくあせって、仕事をこなしていたため、確認が不充分であったと思われる。
忙しくても思いこみがあることを十分頭にいれて、確認するよう注意したい。
 
77 71637 記号違い ソルデム3A
    ソルデム1          
78 51888 記号違い ソルデム1      ソルデム3A     ソルデム1とソルデム3Aを交互で点滴する指示のところ、連続してソルデム1を点滴更新した ダブルチェックするところを忘れて一人で確認し、交互で投薬の指示を見落としたのが原因。
薬剤はカルテを基に二人で指さし・声だしのダブルチェックする院内ルールを徹底する。
 
79 51936 記号違い ソルデム1A     ソルデム3A          
80 84656 記号違い ソルデム6 点滴ボトル   ソルデム3A 点滴ボトル        
81 82913 規格違い フィジオ35 500mL     フィジオ140 250mL
    フィジオ140 250mL + 10%Nacl 20mLを点滴するところを
フィジオ35 500mL + 10%Nacl 20mLを点滴した。
指示受け時パソコンのクリック間違い。
入力画面と指示表と照らし合わせて確認したつもり。
施行者はカルテと伝票と照合しているが、気づかなかった。
入力時声だし確認する。似たものがあるときは特に注意する。
施行時カルテ確認するとき、間違っているかもと思って確認する。
 
82 63276 外観類似 蒸留水
  20ml 生食   20ml ヘパ生を作る際に、生食と蒸留水を間違えて使用した ラベルの確認不足。隣に置いてあり形状が似ていた。  
83 63050 勘違い ソリタックスH 液体 500ml 生理食塩水 液体 100ml 生食に薬剤(MVI,グラン)を混注するところ、ソリタックスに混注してしまった。
混注時点で、誤りに気づき対処する。(患者に投与していない。)
集中力不足。他の準備に気を取られていた。  
84 84657 数量違い 塩化ナトリウム           検査結果でナトリウムの全体量を4gから6gに増量、追加で2gだけ処方すればよいところ、処方が切れると思い6gの処方を出した。 臨時処方の指示受け確認は、追加処方なのか定期薬の不足なのか医師に直接確認するよう徹底する。  
85 85724 数量違い 生食   100ml       生食100mlを50ml抜きそこに強ミノを4A分注入するよう指示があった。しかし、生食を抜き忘れて準備してしまった。 カルテの確認をしないまま思い込みで準備してしまった。  
86 91238 規格違い     生食100ml     生食50ml 抗生剤の溶解液生食50mlの指示を間違えて100ml交付、病棟でも気づかずそのまま投与された 伝票の確認行為ができていない。  
87 83522 332
止血剤
規格違い アドナ アンプル 50mg アドナ アンプル 100mg 注射の指示は、医師がカルテの指示表に指示を書き、看護師が指示受けし、パソコン入力する。
それを出力して注射箋として薬局に出す。薬剤は患者毎に1袋に入れて病棟にあがる。
医師がアドナ1Aと指示出しした。指示受けした看護師は50mgで入力した。
本来は100mgであった。前日も実施していて100mgであった。
当院ではアドナは50mgと100mgの2種類がある。1Aではどちらかわからない。
薬局の約束事として1A・1Tとでた場合は量の少ないものを払い出すということになっている。
看護師はそれを知っていたので50mgで指示を受けた。
医師は曖昧な指示は出さない。量を書いて指示する。
看護師は曖昧な指示は受けない。量を確認する。
 
88 63274 勘違い ネオフィリン アンプル 10ml/250mg トランサミン アンプル 1g/10ml 10% 止血剤点滴(内容がST3ー200ml+アドナ(50)2A+トランサミン(10ml)1Aの指示)が同じ引き出しにあった、ネオフィリン10mlを勘違いして出してしまい、点滴をするが、針を刺しおえ、机上の空アンプルを確認したら、薬品が違うことにきがつく。点滴をとめ、ボトルを変える。 薬剤確認をおこたったことと、思いこみにより、発生したものであり、確認徹底必要。  
89 84604 333
血液凝固阻止剤
714
矯味、矯臭、着色剤
判定不能             クエン酸ナトリウムの処方に対してクエン酸を調剤していたことが、主治医の連絡により判明。 注意力散漫によるチェックミスにより生じた過誤のため、より一層の注意を払い調剤業務に従事する。上記薬剤は、包装が非常によく類似しているので識別できるように包装に印を押し、処方せん上にも注意を促すコメントが出るようにした。また、製品の切り替えも検討中である。  
90 50209 339
その他の血液・体液用薬
判定不能 バイアスピリン 錠剤              
91 84594 391
肝臓疾患用剤
数量違い 強力ミノファーゲンC アンプル 1A20ml2本 強力ミノファーゲンC アンプル 1A20ml1本 強ミノ1回20ml 1日2回の指示を過去の経験で1日1回40mlで注射した。 指示書は、用法・用量までよく確認をする。
過去の経験に頼らない。
 
92 85551 396
糖尿病用剤
規格違い グルコバイ錠 錠剤
100mg グルコバイ錠 錠剤 50mg  複数規格が採用され、注意が必要な糖尿病薬の調剤に対し、ウルソ100mgに惑わされて誤ってしまった。  低規格薬剤の規格を赤丸で囲んで意識を促す。  
93 81818 その他
(確認不足)
ベイスン、 錠剤 mg       同姓患者の薬を与薬した 患者名をフルネームで確認しなかった。配薬トレイに同姓患者の区別がされていなかった。  
94 84581 数量違い             ラスチノン錠0.5錠 1×7日分を調剤者は8日分で1回分を破棄するよう調剤した。分包後、その1包を破棄してから最終監査に回されたがその途中で電話の応対があり、その後「1包破棄」が年頭にあったため更に1包を破棄して計6包で病棟に届いてしまい、病棟看護師の連絡で判明。手持ち薬があったため、翌日に届けた。 最終監査時にまず包数を確認後、個々の包装を確認し最後にもう一度包数の確認するよう再度徹底した。  
95 87843 399
他に分類されない代謝性医薬品
規格違い エルカルチン錠   100mgと300mg エルカルチン   エルカルチン100mg エルカルチン100mgを間違えて300mg調剤 類似した包装で思いこんだ。
複数規格薬剤棚に赤○のシールを貼付し、注意喚起
 
96 85695 勘違い パントール アンプル 100mg パナベート     IVHのメインボトルにパントールが混入され、その側管からソルデム6にパナベートが入った物を点滴していた。医師が、側管の注射薬の注射箋(指示簿)を記載する時にパナベートと記載するところをパントールと記載してしまった。
看護師が指示の点滴薬を作成する際に、いつもと違うと思い医師に確認して間違いに気付き患者には与薬されなかった。
指示書と注射処方箋を転記ミスを無くすために同じものにしている
注射処方箋はそのまま指示の期間は注射箋のファイルに入れられているその内容を見て注射箋が記載される。医師は頭ではパナベートを意識しながら手はパントールと記載していた。
《対策》
 医師は記載後に再度確認をして指示をする。
 看護師も指示を受けた時に注射処方箋に間違いがないか確認して提出する。
 
97 83724 422
代謝拮抗剤
その他 5FU注 注射剤 250mg/A 処方なし なし なし 注射薬調剤機で調剤された際に、処方されていない5FU注が1A混入していたが、監査で気付かずに病棟に供給。病棟で看護師が気付いて施用はされなかった。 注射薬調剤機で取り揃えの時、途中でひっかかってしまい、本来入るべき患者に入らず、他の患者の袋に入ってしまった。機械的不備も原因であるが、A薬剤師が本来入るべき患者の監査時に入っていないことに気付いていたので、他の監査薬剤師にそのことを伝えていれば、もっと注意でき防止できた可能性がある。今後このようなことがあった場合、必ず声かけをすることにした。 システム上の問題
98 91360 424
抗腫瘍性植物成分製剤
名称類似 タキソール     タキソテール     タキソテールのところをタキソールに処方、看護師、薬剤師が気づき患者には実施されなかった 同種同効薬である。名前が類似しており、間違えやすい。過去にも数件同様の間違いがある。全国的な取り組みが必要である。  
99 85854 判定不能             オンコビンをワゴンに乗せる際に、最終確認を怠った。    
100 86104 429
その他の腫瘍用薬
規格違い アクプラ 注射薬 50mg アクプラ 注射薬 10mg 取り違えて払い出した 調剤監査の徹底  
101 91448 薬効類似 シスプラチン   10mg カルボプラチン   36mg カルボプラチン36mgを調剤しないといけなかったが、シスプラチン10mg4V調剤交付した。病棟看護師に指摘された。 確認方法3回チェック法の徹底。  
102 84574 規格違い ランダ注   10mg ランダ注   50mg 上記薬剤の間違いを病棟看護師より指摘され、確認後、正しい規格の薬品と交換した。 確認作業が重なっているところに別の用事で声をかけられたため注意が散漫となってしまったためと思われる。ひとつひとつ確実に行うことを心がける必要がある。  
103 60218 名称類似 パラプラチン
ブリプラチン
               
104 51890 441
抗ヒスタミン剤
規格違い ポララミン錠 錠剤 2ミリグラム ポララミン復効錠 錠剤 6ミリグラム      
105 88333 規格違い ポララミン錠 錠剤 2mg ポララミン腹腔錠 錠剤 6mg ポララミン(2)記載のところ、ポララミン腹腔錠(6)で調剤 院内採用品が一規格であっても、規格のチェックをしっかり行う。  
106 84611 611
主としてグラム陽性菌に作用するもの
薬効類似             病棟看護師よりダラシンS注射液のところタゾシン静注用が払い出されているとの連絡が入り確認の上交換した。 同じ棚に配置されている薬品を誤って払い出してしまったため、以後、薬品名・規格・数量等を十分に確認した上で払い出し、今回のようなことがないよう気をつけること徹底すると共に配置場所を再度検討することとした。  
107 87001 判定不能             溶解液1対型バンコマイシン0.5gの操作が複雑であった。T中までの操作でつないだため溶解が不十分であった。 手順を確認して溶解する必要があるが、溶解液一対型の方式は薬剤会社によりいろいろであり紛らわしい。  
108 82509 613
主としてグラム陽性・陰性菌に作用するもの
名称類似 セファメジン バイアル   セフメタゾン バイアル        
109 85498 規格違い セフメタゾン バイアル 1g セフメタゾン バイアル 2g 医師より、セフメタゾン1g 2V 1日2回の指示があり、この注射処方箋を受けた薬剤科は1日分4Vを払い出した。看護師は、薬剤科から払い出されるまで待てないので病棟保管薬から1回1gと思い込んで1g1Vをとって実施した。点滴を始めて、スタッフステーションに戻り、注射処方箋を確認して2Vであったことに気付き追加した。 1gと2gの規格がある薬剤なので、前の病棟では、2gの時には2gを1Vという指示が出ていた。1gを2Vで使用することを忘れていた。
用法用量の部分を十分に確認して実施することが大切。
また、医師も院内採用薬を把握してなるべく1Vで済むものは1Vになるように処方していく。
 
110 81820 その他
(確認不足)
バンコマイシン バイアル mg パニマイシン アンプル mg パニマイシンを点滴するべきところバンコマイシンを行ってしまった 注射箋の記載が「パニ」と「バン」が判読不明だった。パニマイシンの知識がなかった  
111 88660 薬効類似・勘違い メイアクト 錠剤 100mg パンスポリンT100 錠剤 100mg 臨時処方時パンスポリンを調剤するべきところ、メイアクトを調剤して病棟に送った。 薬効が似ていたため取り間違えた  
112 71237 規格違い ビクシリン 注射 250 ビクシリン 注射 100      
113 82186 薬効類似 カルベニン     ブロアクト          
114 84957 624
合成抗菌剤
名称類似 クラリス     クラビット          
115 84686 629
その他の化学療法剤
その他
(指示違い)
            医師から同一患者の2枚の処方せんの「ジフルカンCap」について用法・用量変更の依頼があり、1枚目は1Cap分1夕を2Cap分1夕に、2枚目は3Cap分3食後を2Cap分2朝・夕に変更指示であった。処方せんと1枚目の処方の薬袋の指示は正しく変更できたが、2枚目の処方の薬袋の服用指示を1回1Capでよいところ、1回2Capに変更してしまい、2倍量を2日間服用してしまった。患者様に影響は見られなかった。 1枚目の処方の薬袋の指示が1回2Capに変更になったため、それにつられて2枚目処方の薬袋の指示を変更してしまったものと思われる。処方せんの変更と薬剤は正しかったため、監査でも見過ごしてしまった。処方せんと薬袋を照合して確認することが大切である。  
116 85366 634
血液製剤類
規格違い ベニロン注 バイアル 5g/v3バイアル ベニロン注 バイアル 2.5g/v 3バイアル ベニロン注(2.5g/v)を3バイアル払い出す所、誤ってベニロン注5g/v3バイアルを払い出してしまった。 全投与量だけ確認して、規格を確認せず、思いこみでベニロン(5g/v)の配置している場所から3バイアルを払い出してしまった。
薬剤部の注射配置場所に複数規格採用されているものについては、その旨を表示し、取り扱いに対し注意喚起、複数規格採用されている注射薬リストを再度作成部内に周知、複数規格採用注射薬リストを病棟にも情報提供をした。
 
117 92205 規格違い ベニロン注 バイアル 5g/V 3バイアル ベニロン注 バイアル 2.5g/V 3バイアル ベニロン注(2.5G/V 3バイアル)を払い出す所、誤ってベニロン(5G/V 3バイアル)を払い出してしまった。全投与量だけ確認し、規格を確認せず、思いこみでベニロン注(5g/V)の配置の場所から3バイアルを取り出していた。病棟で看護師が投与準備中のダブルチェックで誤りに気づいた。
 この日は休日で2人の薬剤師が勤務していた。この時間帯は時間外外来患者の処方、病棟からの電話などの対応で大変忙しく、本来ダブルチェックで払い出すところダブルチェックを行わず払い出した。また払い出した薬剤師は2規格があることを知らなかった。
原因としては、思い込み、2規格あることの知識がない、時間外外来の患者数の増加に伴い、休日の処方量も多くなり、大変忙しいのも要因になったと思われる。また過去にベニロン注を1規格のみの採用にするよう会議を持ったが病棟側の要望が強く、2規格の採用になっている。改善点・防止策としては、薬剤師の注射薬配置場所に複数規格採用されている物については、その旨表示し、取り扱いに対し注意喚起した。複数規格採用されている注射薬リストを再度作成し(半年前に作成したが、情報が更新されていなかった。)部内に周知した。また複数規格採用薬品のリストを、病棟にも情報提供をした。  
118 62532 713
溶解剤
331
血液代用剤
外観類似 蒸留水と生食水                
119 84634 799
他に分類されない治療を主目的としない医薬品
その他
(確認不足)
            散薬D-ソルビトール21包中に1包の空包があることが病棟からの指摘により判明した。確認後、交換した。 通常、この薬剤は予製をして調剤している。散薬分包後の確認をさらに徹底する。  
120 84568 811
あへんアルカロイド系麻薬
その他
(管理が悪い)
            カディアンカプセル(20mg)1×7日分のところ、14カプセルを調剤してしまい、麻薬集計業務者に指摘され過誤が発覚した。病棟へ搬送済みの薬剤であったため、病棟に確認し7カプセルを患者服用前に回収した。 カディアンカプセルの規格(20mg)の2と日数の7を結びつけて掛け算をしてしまい14カプセルを調剤してしまった。用法、日数をよく確認することを再度徹底することとした。  
121 63513 821
合成麻薬
判定不能 フェンタネスト                
122 84973 その他
(確認不足)
抗精神薬           深夜勤務のNsが外泊の薬を準備したついでに、日勤のリーダが行う業務(1W間分の薬のセット)を行った。セットされていた薬は朝の飲み忘れと日勤者は思い重複与薬した。深夜勤務者はすでにセットした事を申し送っていなかった。
「ついでにしてあげよう」と言う慣習から発生している。そして、行った行為を伝えていない。
防止策として発生病棟で何が問題なのか検討をした。
伝達ミス
123 60020 その他
(管理が悪い)
            視力が弱い患者さんが病室のテーブルの上の切花活性剤を内服薬と間違えて飲んでしまった。 普段、内服時は看護師がサイドで確認しているが、インシデント発生時は看護師の訪室がなかったたため患者さんが自ら薬を内服してしまった。 患者さんの周囲の環境整備が不十分であった。
124 50189 その他
(管理が悪い)
            定時薬の袋の下に、臨時薬の袋がありそれを見落とした。 薬ボックスからすべての薬袋を出しセットする。  
125 50675 その他             胃チューブから注入する薬が1包化されており5種類の薬名・量が印字されていた。投薬指示は7種類あり、印字されていない2種類の処方を主治医に依頼したところ7種類を処方してあったことが確認できた。そのため、重複与薬はふせげた。 散薬は薬袋の表示でしか内容が確認できない。5種類までしか印字できないなら、それ以上の種類の薬は1包化しないなどのシステムの改善が必要である。 システム上の問題
126 63019 その他             外来調剤をお渡しする際、引換券に二つの番号があり、そのうちの、一つの番号しかお渡ししなかった。外来より連絡有り。薬を届けた。他に渡し漏れを確認したところ、
もう一件渡していない薬があった。
1枚の引換券に複数の番号記載されることががり、渡し漏れないよう注意していたが、(以前同じ間違いをくりかえしている。)今後は、お渡しする時に、引換券番号をチェック(マルで囲む)し、担当者名記入することとした。 システム上の問題
127 82381 判定不能             測定装置に搭載した試薬量の確認不足 作業後との確認点検の徹底  
128 83727 その他             外来の同じ科から4〜5歳の子供2人に同一の処方(シロップ剤3種、用量も同じ)が出され、監査で患者を交差して一人投薬し、2人目の時に気付いた。当該患者に連絡し、服用はしなかった。 同一処方であるため、容器・色調とも同じであり、監査では内容に気をとられているため、違う患者であることに気付かなかった。監査者及び取り揃える者は薬剤引換え番号・患者名の確認をもっと徹底することとした。  
129 84618 その他
(管理が悪い)
            A病棟より薬剤が届いていない連絡があり、病棟内での捜索を依頼するとともに薬剤部内を探したがどちらからも発見されなかった。病棟の薬受け取りノートにも受け取りの記載はなかった。再調剤し病棟に届けた。その後、違う病棟に誤搬送されていたとの連絡が入った。 病棟別のボックスに振り分ける際の注意が不十分で過誤を起こしていることと病棟に持ち帰る際に病棟名を確認していないことが原因と考えられた。時間外業務連絡会議で再度薬剤部員に注意を促した。また、病棟受け取りノート全部に「薬袋の病棟名を確認してください」とシールを貼り病棟関係者にも受け取りの際、注意を促すこととした。  
130 84566 その他             病棟看護師より薬袋用法指示が処方と異なっているとの連絡があり、用法指示が間違っていることが判明。直ちに処方せんを確認し用法を修正した薬袋の交換を行った。看護師が患者に渡す前に確認を行っていたため患者は誤った用法で服用せずに済んだ。 1日用量が不均等分割で処方される薬の場合、1回の服用錠数が薬袋ラベルに予め印字されないよう調剤時に服用錠数指示を押印している。今後は、一層細心の注意を払い調剤時の押印と監査を実施するように徹底する。  
131 84637 その他             処方内容について医師に疑義照会を行い修正した後、処方せんを再出力して調剤した。その際、修正前の処方薬剤の回収ができておらず一部の薬剤が病棟に搬送された。その後、修正済みの処方せんを調剤し病棟に搬送されたことで先に調剤されていた一部の薬剤を二重調剤してしまった。病棟の連絡により判明し回収した。 照会中の処方せんに付属していた薬袋が全て揃っているものと思い込み、薬袋数の確認を怠ったことが原因であった。作業の一つ一つに確認を怠らず調剤を行うことを徹底した。 システム上の問題
132 84640 判定不能             病棟師長より錠剤の請求が注射剤が来ているとの連絡があり間違いが判明し交換した。 今回、薬品名には型が記載されておらず欄外に手書きされていた。手書きで記載されている場合は、見にくいことも多く払出す際にはよく注意し記載不備に関しては問い合わせをすることとした。  
133 84662 判定不能               確認行為の詳細をマニュアルに追加した。本数の確認だけでなく、期限のチェックを管理担当者は確認する。  
134 86988 その他
(未開通)
            ダブルパック仕様の輸液の混合の誤り 準備時の混合を行わず、接続時にも確認ができなかった。手順の不遵守である。個人の教育訓練が必要  


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