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重要事例情報−分析集
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資料2 |
■転倒・転落 | |
事例35:(日常生活動作に伴うベッド上端座位からの転落) 発生部署(入院部門一般) キーワード(転倒・転落) 事例36:(点滴スタンド使用中の転倒) 発生部署(入院部門一般) キーワード(転倒・転落) 事例101:(予測された再転倒) 発生部署(入院部門一般) キーワード(転倒・転落) 事例143:(ベッド柵の隙間からの転落) 発生部署(入院部門一般) キーワード(転倒・転落) | |
■ | チューブ・カテーテル類 |
事例205:(セデーション中の人工呼吸器装着患者の自己抜管) 発生部署(入院部門一般) キーワード(チューブ・カテーテル類) 事例273:(カヌラ使用時の接続不良) 発生部署(入院部門一般) キーワード(チューブ・カテーテル類、酸素吸入) 事例314:(術後譫妄状態の患者による胃管カテーテルの自己抜去) 発生部署(入院部門一般) キーワード(チューブ・カテーテル類) | |
■ | 与薬(注射・点滴) |
事例407:(指示時のコミュニケーションエラー) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(注射・点滴)) 事例414:(注射処方箋の指示記載間違いによる誤薬) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(注射・点滴)、処方 事例426:(臨時注射指示の受け方と看護師間の伝達ミス) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(注射・点滴)、情報・記録) 事例444:(二層一体型の輸液バックの上下層の開通忘れ) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(注射・点滴)) 事例466:(実施記録と薬剤残数の不一致) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(注射・点滴)) 事例492:(血糖降下薬過剰投与) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(注射・点滴)) 事例493:(ペン型インシュリン注射器による注射量不足) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(注射・点滴)) 事例520:(インスリンの指示変更に関わる投与量間違い) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(注射・点滴)、情報・記録) | |
■ | 与薬(内服・外用) |
事例533:(休日の処方変更システム不備による誤薬) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(内服・外用)) 事例568:(麻薬性鎮痛薬の渡し忘れ) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(内服・外用)、麻薬) 事例595:(入院患者と退院患者の内服薬の混同) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(内服・外用)) 事例596:(患者確認システムがないための薬剤交付ミス) 発生部署(薬剤部門) キーワード(情報・記録) 事例630:(指示伝達の不備による与薬ミス) 発生部署(入院部門一般) キーワード(与薬(内服・外用)) | |
■ | 機器一般 |
事例690:(患者低換気と人工呼吸器回路リークの誤認) 発生部署(入院部門一般) キーワード(人工呼吸器) 事例691:(患者移動時の酸素吸入停止) 発生部署(入院部門一般) キーワード(酸素吸入) 事例705:(シリンジポンプ誤操作) 発生部署(入院部門一般) キーワード(機器一般) 事例706:(シリンジポンプの故障) 発生部署(入院部門一般) キーワード(機器一般) 事例710:(不用意な放射線の照射) 発生部署(放射線部門) キーワード(機器一般) | |
■ | その他 |
事例711:(名称類似薬の取り違え) 発生部署(薬剤部門) キーワード(調剤) 事例863:(造影剤使用可否の入力ミス) 発生部署(臨床検査部門) キーワード(検査・採血、情報・記録) |
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