ひと、くらし、みらいのために

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 重要事例情報集計結果

重要事例情報集計結果

前ページ　 次ページ

重要事例
No.		 【重要事例情報】具体的な内容 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案
1001 前日経皮的砕石術を全麻で施行禁食であった。腹鳴良好で飲水は可、術後より空腹を訴えていた。床頭台の引き出しの中にみかんがありお食べといっていた。５時１０分訪室時みかんをたべていた。 高齢であり禁食の説明は何度も行っていたがすぐに忘れてしまう所あり、本人が手の届く所に食べ物を置いていたため 説明をおこなっても理解力のない高齢者には食事開始になるまで食べ物を見える所におかないなど配慮が必要
1002 前日夕方より食事が開始されていた患者に朝食が配膳されておらず。患者の訴えにより配膳されていない事がわかる。 情報収集時に食事のチェックが出来ていなかった。深夜で行うべき食事表のチェックが出来ていなかった。朝に食事があがっていたが、患者本人にもカルテとの確認も行わず 決められた業務をきっちり行う
1003 早朝採血時、ICG負荷後のスピッツにも採血をしてしまった。 ICG検査に対して知識がなく、前後の採血がある事を知らなかった。検査の内容とラベル検体を深夜で確認する際、検査項目の確認不足。検査後の検体は病棟でラベルを出すと思い込んでいた。 検体の確認を複数で行っているが、施行者が思い違いをしているとミスが起きる。検査内容を理解することが大切。
1004 他の患者のタオルを間違って渡していた。 ２人とも熱傷の患者で、滅菌タオルを使用していたが、中材からあがって来た滅菌タオルを各患者のワゴンになおす際間違ってしまった。 中材に出す際患者の名前がはっきりわかるようにだす。
1005 他科受診に外来カルテが届いていないと連絡が入り外来カルテが病棟にないことに気付いた。結局他病棟にあることが判明。 前日の夕方、他科受信の準備をしたときに外来カルテが見当たらないことに気付いたがそのまま失念していたため探し出すのが遅れた。またナースステーション内の机、棚などが整理されていなかった。 整理整頓の強化。外来カルテその他、所定の位置に直す。疑問をもったときに皆へ呼びかけ早期に解決する。
1006 他科受診の指示を受けたが、同じカルテに別とじされたいた他患者の指示表に他科受診があることを記載してしまった 1つのカルテに複数の患者のカルテが別とじされていたが、患者名を確認せずに記入したため 記録するときには患者氏名を確認することを徹底
1007 他患者より、湯船に浸かっていたと報告あり、患者は術後でシャワー浴のみの許可であった。患者に確認するとシャワーだけとのことであった。 事実は不明であるが、患者は国籍が違うため、日本語でのコミュニケーションは十分でないところがある。 シャワー浴のみの許可であるときは、入浴できる時期についても説明し理解をえる。
1008 他病棟より転棟されてきた他科疾患患者より「この病棟の看護師の対応が悪い。」と訴えがあった。 他科疾患であり、不慣れであった。転棟患者に対する配慮（環境の変化、とまどい）が欠けていた。統一した看護ができていなかった。 担当病棟から情報を得る。また、統一した看護ができるよう計画用紙やカンファレンスを活用する。
1009 退院時の新生児の先天性代謝異常の検査の採血を忘れた。 深夜で検査予定者を病棟管理日誌からホワイトボード書き写すのを忘れており、日勤勤務者も検査が漏れているのに気づかなかった。 病棟管理日誌からホワイトボードに書き写すのをやめて、日勤者が直接管理日誌から予定者をみて検査することにした
1010 担当患者の検温終了後同室患者のテレビの声が聞こえてきたためイヤホンを着けて見るよう注意した。その後「他の患者はイヤホンせずに見ているのに自分だけ注意されるのは嫌がらせだ」と訴えられた。 他の同室患者の状況が見れていなかった。その場の場面のみをみていきなり注意してしまった。 患者に注意を促す場合は、その場面だけを注意するのでなく患者の事情も聞く姿勢が必要。入院オリエンテーションでイヤホンの使用について説明を徹底する。
1011 胆管炎でENBD留置中であった．禁食中であったが昼食時に食事があがってきており、看護助手が配膳したために４割程度摂取したのを、訪室に発見した。配膳時に、「食べてもいいのか」と患者に聞かれたため「待っているように」伝えた．しかし看護助手はそのまま看護師に報告しなかった。配膳用のメモ板は、禁食になっていた． 配膳にすぐ看護師が入れなかった。禁食と明記してあったが配膳された。看護助手が食事していいかの確認を忘れた。また、患者は、強度の難聴があり看護助手の言葉が聞こえておらず、すぐに食事をとった。主治医が禁食にもかかわらず食事を出していた（オーダ入力）． 配膳には必ず看護師が入る。看護助手には、配膳板をよく確認すると共に不明な点については、その場ですぐ確認するように指導した。主治医には、オーダ入力に注意するよう依頼した
1012 地下薬品ボックスの鍵を白衣のポケットにいれて退庁した。 退庁時、白衣のポケットを確認しなかった 鍵には紐をつけ、首からつるすようにする
1013 遅出業務で同室者に配茶を行っていたときに、眠っているようだったので、最後に訪室しようと出て行こうとすると、「お茶をいれろ」と大声をあげる。 眠っていると思い声を掛けなかった。配茶板にはチェックがなかった。普段自力歩行には支障がないため必要ないと思っていた。 配茶時に全員に声を掛けるようにする。
1014 蓄尿検査提出の支持を1人で受けたが、蓄尿器の設定を「尿量測定」で設定したため蓄尿できず、検体提出ができなかった。 蓄尿器の操作方法の知識不足。 初めてだったり自信のない指示は先輩Nsと共に確認する。蓄尿器の操作方法の習得。設定時には声だし確認し指示とあっているか確認。入院期間には影響なかったのでレベル０とした。
1015 蓄尿検体を採取しようとしたが、蓄尿器の尿測のみの設定にしていたため蓄尿できておらず。検体提出できず。 蓄尿の指示が出た際、蓄尿器の設定を変更しなかった。 蓄尿検体提出の指示がでたら、その時蓄尿を行っているかどうか確認し、もし行っていない場合は指示がでた時にすぐ蓄尿方法を変更する。
1016 蓄尿中の患者。８時間毎の尿量チェックをしていたが午前８時の尿量チェック後に捨ててしまった。 尿側と蓄尿の言葉を取り違えてしまった。翌日の検査の情報収集が出来ていなかった。患者の病態と蓄尿の必要性が結びついていなかった。 情報収集を確実に行う。また業務にあわせて尿側・蓄尿などの言葉について理解する。慌てないで行動する。
1017 蓄尿中の患者の尿量は準夜が22時にカウントし、あとかた付けをしているが、クレアチニンは翌日の提出にあわせ6時から6時までとし、患者の容器にはピンクテープでマークをすることになっている。その患者の分にもピンクテープが張られていたが、いっせいに蓄尿瓶のふたをあけたので気が付かず、尿を捨ててしまった。 処理の際にテープの確認ができていない 手順をまもり確認する。
1018 蓄尿中の尿を捨ててしまった スタッフとの私語に気を取られた 与えられた仕事に集中して行なう
1019 昼の配膳のとき、食事板の禁食欄に名前の記載があったので、配膳せず本人に確認すると「そんなの聞いていない」と激怒する。確認すると検査は翌日であり、記入間違いであった。 前日の遅出が記載ミスをしていた。深夜での確認が出来ていない 深夜での確認が確実に出来ていない現状があるので、食事板を管理日誌に挟んでおき、深夜が確認後所定の位置におくことにする。
1020 昼食後、業務に復帰。他の看護師がオリエンテーションを行っているので、初診患者の状況を見た。A医師受診患者が多く、最後の患者が併科受診患者であったため、受診目的を見て、他の医師に回したら、A医師希望の患者であった。 昼食後の引継ぎを行っていない。診察中に連絡を受けたが、他の業務をしていたため、あとから確認しようとして忘れた 患者が会計で異なる医師に診察を受けたことに気がついた。ふた医師に診察を依頼する
1021 昼食配膳時9/27朝、昼禁食の札がはってあり本日26日という認識なく27日と思い込み配膳しなかった。その後家人のさしいれのものを食べていた 日にちの認識が薄く、また禁食なのになにも処置してないなと思うだけにとどまり確認をしなかった。 おかしいと思った時に確認する事。禁食札は該当食事が終了後につけるようシステムの検討が必要
1022 朝の申し送り後にペンタジンを金庫に戻す時に落として破損した 注意が払われていなかった ペンタジンをふた付の容器に入れて保管する
1023 低血糖にて、ブドウ糖液静注後のBS再検忘れ。 メモ用紙に再検する事を書いていたが、忘れてしまった。患者が低血糖であるという認識が十分できていなかった。 忘れない様メモ書きの工夫。患者の病態の把握。
1024 転院を希望されたことをカルテで情報収集していた。環境整備で病室を訪れた際に、「転院されるのですか」と他患者がいるのに聞いてしまった。患者としては転院の話は他の人に聞かれたくなかったと後で訴えられた。 患者のプライベートな話をするときの配慮に欠けていた。また、主治医には、病室内で転院の話はしたくないといっていたがそのことが看護師には伝わっていなかった。 患者からの要望は医療チームに伝わるようにカルテに明記する。病室内での患者との会話において一人一人の患者の人権を尊重した対応ができるようにする。
1025 点滴準備時には遮光袋が必要であると思いながら患者の元に行くときには忘れていて使用していなかった 学生指導に熱中しわすれてしまった 気が付いたときに手元に準備する
1026 伝票にアドナの記載をしなかったため２日間施行されなかった。 確実にダブルチェックができていなかった。点滴前のカルテと伝票の確認不足。 ダブルチェックを確実に行う。点滴前のカルテと伝票の確認。
1027 電子カルテによる診療記録は医師が出力し、(1)看護師がカルテのポケットにはさみ、(2)医事係りがカルテに挟み込むという作業を行うが、一ヶ月以上も前のことであり、(1)(2)のどちらのエラーか判明できなかった。 診療記録とカルテの確認不足 確認強化
カンファレンス
1028 電話をかけたの申し出があり、付き添ってホールの電話まで行くが、使用中のため椅子に掛けてまってもらいその場を離れる。３分後に戻ったら患者不在。反対側の病棟に探しに行くと、自分の病室を捜し迷われていた。 入院２日目で、高齢でもあり環境に適応できにくく、また、待っているように説明しても、そのことが理解できにくい。 一人だけで待たせる事をしないで、一旦病室に戻るようにする。
1029 吐血・下血で来院した患者が「大丈夫」と言ったので、誰にも報告せずに待合室で待たせた。再度吐血、待合室で意識消失した 新人看護師判が知識・判断が不足していたために先輩の看護師に相談しなかったことが原因。そのためにあらかじめのルート確保ができていず、処置が遅れた。また、多くの患者に吐血の場面をみせ、深いと不安を与えた 吐血・下血のある患者にたいする教育・連絡体制に確認
1030 土・日・祝の日勤は各チーム2人ずつの勤務で、患者の振り分けを夜勤者が検温表の患者名にマーキングして2枚用意しておくことになっていた。当日も用意されていたがマーキングがずれており、誰もこの患者を観ていなかった。 振り分けの際にマーキングがずれていることに気付かず確認もしていなかった。
日勤者もお互いで確認せずに勤務を開始した。
情報交換の時間を設けなかった（日勤者と遅出勤務者との間で）		 モジュール患者表1枚に振り分けをマーキングして、検温表は各自がモジュール患者表を見て用意する。
1031 頭蓋骨シェーバー用のドリルの先端を準備したが手術では使用せず終了した。清掃時片付けるためワゴンのうえに他の物品と乗せていた。清掃を他の看護師と交替し、ドリルの先端の確認をしたとき見ていないとのことで、探したが発見できなかった 清掃を交替するとき、片付ける物品を（特別なもの）申し送れていなかった 申し送りを確実に行う特殊な機械に関しては自分が責任を持って行う
1032 特別食きざみ食を食されている患者様の魚の天ぷらの中に魚の骨3cm大が入っていた。 骨は入っていないと思いこんでいた。
確認不足		 配膳時は確認してから配る。
納品は骨を取り除いてするように指示。
1033 内視鏡の申し込む用紙をうけとったときに、すぐに予約表に記載しなかった 予約受付時の申し込み票の処理をしないでおき、忘れていた 予約は転記するシステムでなく、オーだリングで行うシステムに変更を
1034 軟口蓋列のため退院後他院に紹介の予定であった。そのための紹介状を退院時に母に手渡す予定であったが、退院当日カルテの前ポケットに紹介状が入っていたため主治医に紹介状を手渡しておいてよいか確認したところ記入しなおすからと言うことでそのままにしておいた。しかし夕方カルテを直そうとすると紹介状がカルテ前ポケットのはさんだままなのに気づき主治医に確認すると、書き直しした後クラークへ母親に渡すように依頼したとのこと。患者様には電話にて、紹介状が渡せなかったことを謝罪し次回の外来で渡すようにする。 医師と助産師、クラーク間の連絡不足。
退院時に紹介状を受け取ったかどうかの確認ができていない。		 紹介状のことは直接助産師に渡してもらうよう医師に伝えた。
退院前には必ずカルテを確認するよう再度徹底した。
1035 日中も異常な言動があったが、短時間の間に無断離院する アンモニア異常による夜間せん妄及び異常言動があった。 もっと早期に本人の精神的な安定を図るべきであった。
1036 入院時ＭＲＳＡスクリーニングの検体を採取した。あらかじめ用意したラベルの患者名を間違って記載していた。カルテ、診察券で患者名を照合しなかった。検体提出後検査課から指摘を受け気づいた。 カルテが病棟に来る前に間違った患者名で認識しラベルを作成した。検体採取ごもカルテ、診察券で患者名の照合を怠った。 検体採取前に患者名、患者番号、検査伝票を確認し、採取後も同様に確認する。
1037 入院前は自己注射されていたが、入院後薬品は自己管理としたが単位と手技の確認をして見守りのもと施注するはずだったが、訪室時には自己で施注されており確認できなかった 入院2日目で患者が自己注射できるとは思っていなかった。また看護師見守りのもとで施注することが患者に説明できていなかった。 安全性を考慮し入院中は看護師が単位数と手技を確認の元で注射する旨を患者へ説明し同意を得る
1038 入院当日患者は、内科を受診しており院外処方の指示が出ていた。その後ポリペクをされ、入院となった。内科の清算時に処方について医事に問うと病棟で処方されると説明された。病棟では処方の依頼はなく、翌日退院された。退院後電話で内科の薬の処方がされなかったと訴えあり、病院に行く用事はないため、自宅に郵送してほしいと訴えあり 一泊入院のため退院処方はないという思い込みがあった。入院日に他科受診をしている事でコストや処方が入院分に含まれ混乱した。また、内科の清算時に院外処方箋が処分されたため、確認ができなかった。 一泊入院であっても内服の残数チェックを行い処方の必要なものはないか患者へ確認する
1039 入院日の説明を間違えた 入院日のオーダーが受付には届いていたが説明した看護師は知らなかった 診察室からの情報は受付全員で共有する
1040 波形のおかしい脈が出ていることに気が付いていたが、重症不整脈とは判断できず。主治医にも報告しなっかた 患者のいつもの波形と不整脈の波形とを確認していなかった　おかしいと思ったがDｒにも相談していなかった おかしい、きずいた時点で相談・報告する
1041 排泄介助の際、サイドテーブルをどかそうと引っ張ったらベッドのストッパーに引っかかりテーブル上のコップが床に落ち、割れた ベッドまわりの状況を把握しておらず、移動させたため。 ケア、処置を行う際はまず環境を整えてから行うようにする。日ごろから、環境整備はきちんと行う。
1042 肺がんが心配で耳鼻科から内科にきた患者に本日の診察が受け入れ困難なような印象を持たした 言葉の使い方が否定的な表現で行い、受け入れ困難な印象を与えた 言葉使いの訓練
1043 配膳時、患者より、粥に変えてもらったといわれ確認すると同姓患者の食事を取り違えて配膳したことに気づく フルネームでの確認をしていなかった フルネームで声に出して呼び、ベッドネームと食札を確認する
1044 配膳中に、患者から米飯のはずが、お粥がきていると報告があった。配前者を確認すると、３人の患者に１段違いで配膳していた。すぐに対応したが、１人の患者が食事をすでに食べていた。 配膳車の食札を上から見たために、１段違いとなった。配膳時に食札と食事の内容を確認していなかった。 配膳車の構造から水平に食札と食事のトレイを確認する。食札と食事の内容を確認する。
1045 抜鋲の処置の介助を行ったが、抜鋲器をガーゼと一緒に廃棄した。 ガーゼと器材の区別をしていなかった。使用後の器材の確認をしていなかった。患者のベッドサイドで使用した物品の確認ができていない。 包交車に膿盆を準備し、使用器材は膿盆に入れる器材は使用前、使用後に数のチェックをおこないベッドサイドに残っていないことを確認する
1046 氷枕が破れ全身がぬれる。 氷枕の点検不足 器具の点検・全身状態の観察
1047 不眠患者について、電話で主治医に報告。セルシン筋注の指示を受け実施するが、後で主治医よりセレネースと指示したと指摘をうける。 口頭指示は間違いが生じやすい。 口頭指示をうける際は、２度以上確認する、気持ちにゆとりをもって指示をうける。
1048 夫婦の重不自由者の居室で、痴呆症の妻が不眠時戸を叩いていて、敷居が浅くガラス戸が外れ盲人の夫がとっさに支え大声で看護助手を呼んだ。 1.戸が外れる程叩くと予測できなかった
2.敷居が浅くなっていた
3.痴呆患者さんの行動予測が不十分だった		 1.居室内の危険個所・家具の評価と保護
2.不眠・不穏時の原因を探し心地よい対応をする
3インターホン活用・訪問看護回数・順番を考え安全管理をする
4.毎日危険個所の点検（ネジ・ゆるみ・破損・安定感など）
1049 部屋で蓄尿していた患者の尿を回収し、検体の有無を確認せずに捨ててしまったが、ナースステーションに戻り検体のあることに気付き、再検査となった。 検体提出の手順を実行できていなかった。検体のある場合は蓄尿器で蓄尿しているという思い込みがあった。また、再検査となった場合に患者様に苦痛が伴うということを認識していなかったため、手順がおろそかになった。 尿を廃棄する前に検体の有無を確認するという手順の遂行
1050 腹部エコーとＩＣＧ検査予定。本人には腹部エコーの検査のみ伝えていた。腹部エコー終了後、本人が配膳されていた食事を食べてしまった。腹部エコー後に食べるつもりで、配膳した看護助手にそのまま置いておくように頼んで下り、食事は配膳されたままであった 患者への説明不足と看護助手への伝達不足 患者への説明の徹底。配膳時検査等で遅食になった場合、検査が終了したかどうかわかるようにしておく。看護助手を含めたスタッフ間の情報伝達を確かにする
1051 分娩介助を行った新生児の多指を、直後に発見できなかった。出生後２時間の観察で発見し、医師から母親に説明。 分娩直後の、新生児の観察の不足。 マニュアル通り、外表奇形を観察する際は、指を１本づつ広げて確認する。
1052 分娩時に医師が縫合を行い、膣にガーゼを挿入していた。スタッフは児処置を行っていた。医師はスタッフに縫合を行ったことしか伝えていなかった。翌日の外陰部洗浄時にガーゼにきずき、抜去した。感染兆候は見られなかった。 縫合しか確認していなかったため。 医師の診察後に行った処置全てを確認する。診察の状況を十分に観察する。
1053 分娩直後の新生児の沐浴時、全身の観察を行った際、多指に気づかなかった。 観察不足 観察の徹底
1054 片麻痺の患者の起き上がりを介助する際、片手を差し延べられたことから、その手をとって介助した。起き上がったが、「横にならせて」といわれたため安静臥床してもらう。家人来棟時、起き上がりの介助の時、首が後ろに反ったためにめまいが生じたことを報告される。 反射的もしくは安易に差し延べられた手をとってしまい、基本的な介助方法ができていなかった。 体幹を支え、また患者にも協力してもらい、安全・安楽に介助すること。
1055 訪室時患者が個室で喫煙していた。 医師より禁煙の指導をされ車椅子の乗車を制限されたため自室で喫煙した様子。 禁煙の指導を再度行い、タバコ・ライターを自室に置かないことを約束する。
1056 本日外泊予定にて、点眼練習開始日になっている為、眼科の診察終了後練習する旨を説明していたが、外泊時記録室に寄らず帰られる。自宅へ電話入れ確認したところ、1ヶ月前にも反対眼で入院し点眼していたのでできているとの返事ある 本日の点眼練習予定を説明していたが、本人が1ヶ月前にも聞いており必要性を感じていなかった 点眼の正しい手技と其の確認の必要性の説明を、患者に分かってもらえるよう伝える
1057 末期癌で体力が弱り転倒を繰り返している患者。夜間は介助のもとにポータブルトイレを使用するように説明していたが、定時の看護見回り時にベッド柵にもたれてベッドに戻ったところを発見される。患者は転倒しておらず、怪我は無かった。 医師・看護師から患者本人に充分説明してあったが、本人の理解が足りなかったと思われる。また、本人も自力歩行を故意に決行したものと思われる。 本人に再度説明するとともに、ベッド柵を厳重にし、ベッド下に離床センサーを設置した。
1058 未使用の予備の１５００の酸素ボンベが突然大きな音をたてた。鉄のふた〔安全装置）が凍っていた 安全装置の部品が不良品 業者に点検依頼
1059 夜間のトイレ歩行後、ベッドに戻る際、立てた状態のベッド柵を乗り越えてベッドにもどられた。転倒にはいたらず。 夜間のせん妄、幻聴があり、現状の正しい判断ができなかった。 医師からも事故発生のリスクが高いことを説明してもらう。家人へ、入院前にこのような症状がなかったのか確認し、状況によっては精神科ともコンサルトしていく。
1060 薬のみの患者の順番をとっておいたファイルを行方不明にした。受け付けた看護師がファイルがないのに気が付き順番は崩れなかった 予約券を案内表のファイルにはさんでおいてあった。受付の混雑した中に置いてあった 受付にカルテを並べない。案内表を本来の目的以外に使用しない。専用のファイルを購入依頼
1061 輸血のオーダーが出たため、クロス用の採血スピッツを準備したが血液型用であり再度採血しなおすことになった。 スピッツ変更に伴い一覧表を見ながら準備したが、血液型とクロスを一緒だと思い込んでいた 不明点は検査科に確認する
1062 夕食を配ろうとしたらお盆の上にスープがこぼれていた。 食器にヒビが入っておりそこからスープがこぼれる。 配膳前に発見したので給食よりスープを持ってきてもらい配膳した。
1063 翌日にCT検査があることをわかっていたが、準夜帯への申し送り時には確認できていなかった。準夜勤務者より午前中であるとの報告受け、何も確認せずカルテに午前中と記載し、患者へも遅食・内服について説明する。深夜帯勤務が忙しく、朝の食事も日勤看護師が配膳する。患者へ配膳しようとすると、朝は検査のため遅食と聞いているというため深夜帯勤務者へ確認すると、CTで造影剤使用するとの返答あり朝は遅食とする。午前中では呼び出しなく確認すると、管理日誌・コンピューターでは午後となっていた。患者に謝罪し、１３：００に呼び出してもらうこととする。 申し送りの時に、管理日誌・ワークシート・コンピューターできちんと確認しなかった。食事板に記入されていなかった。 以前に決めた、食事板の確認方法を必ず行う（遅出が食事板の書きかえ後、管理日誌にはさみ、準夜から深夜への申し送り時４人で確認する。その後壁へはる）
1064 翌日の採血を行う。 日付の確認不足。 日付の確認を十分に行う。
1065 翌日分の採血を本日分と思い込み、採血してしまった。オーダリングではなく、伝票と検体がその日の採血分と一緒の場所に置かれていた上、その日の検査一覧表にも名前が手書きで記入されていた。一覧表と検体の名前は確認したが、伝票の日付まで確認していなかった。 指示を受けた人と翌日の検体を準備した人が違い、さらに当日採血した人も違う。
検査一覧表に名前が記入されていたことで、当日分と思い込み、手順に沿った確認を怠った		 指示を受けた人は、伝票のインプリンター下に大きく日付を記入し、検体と一緒に検体入れに置いておくが、検体入れにも再度日付をメモして貼っておく
1066 立位でコーヒーを作成して車椅子に座ろうとする再ブレーキをしておらず体勢を崩してコーヒーを手首にかけてしまい発赤を形成する。 車椅子のブレーキかけ忘れ。 車椅子の停車時はブレーキをかけることの徹底を指導した。
1067 流動食摂取しており、3分粥になる予定であったが、炎症反応があがっていたため、指示では3分粥を二重線で消していた、しかしコンピューター入力はされておらず、指示受けもされていなかった。患者は3分粥を摂取した 指示がとられていなかった。情報収集時に確認していなかった。 指示の取り消しかどうか、指示の出し方をきっちりしてもらえるように医師に依頼する。情報収集時に指示受けがされていなければその場で確認する
1068 冷所保存の検体が未提出のままで翌日取り直しとなった 冷所保存であることが朝検体収集にこられた検査課の人にもわかりにくかった。検体提出の印は押されていたので未提出のままであることに気付かなかった 検体が冷所保存であることがわかるよう札を作成。冷所保存場所を統一し、未提出があった場合気付けるようにした
1069 臍消毒中に臍脱したためイソスティック（アルコール入り綿棒）の袋の上に臍を置いた。臍の出血が見られたためその場を離れ処置用具をとりにいき消毒を施行した。その後処置後の物品と一緒に臍を捨ててしまった。 臍脱後すぐに臍箱に臍を入れず他の処置をしてしまったため臍の存在を忘れてしまった。 あらかじめ臍箱を用意しておき臍脱時はすぐに臍箱に入れる。ひとつの行動後次の行動に移る。

前ページ　 次ページ

ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 医療安全対策 > 重要事例情報集計結果

ページの先頭へ戻る