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先進医療に係る通知、届出書等の様式及びその記載要領等について

先進医療に係る通知、届出書等の様式及びその記載要領等について

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先進医療に係る届出等の取扱いについて ダウンロード
「厚生労働大臣の定める先進医療及び施設基準の制定等に伴う実施上の留意事項及び先進医療に係る届出等の取扱いについて」の一部改正について

(平成22年4月9日付保医発第保医発0409第7号)

PDFファイル
PDF:349KB)
先進医療に係る健康危険情報の取扱いについて
(平成20年8月20日付保医発第0820001号)
PDFファイル
PDF:555KB)
 
先進医療に係る届出書の記入例 ダウンロード
 
新規の先進医療に係る届出及び施設届出の様式 ダウンロード
先進医療届出書(新規技術)
(別紙新規技術様式第1号)
ワードファイル
Word:37KB)
先進医療施設届出書(新規技術)
(別紙新規技術様式第1−2号)
ワードファイル
Word:36KB)
先進医療の内容(概要)
(別紙新規技術様式第2号)
ワードファイル
Word:29KB)
先進医療の内容(詳細)
(別紙新規技術様式第3号)
ワードファイル
Word:31KB)
当該保険医療機関における実績(その1)
(別紙新規技術様式第4−1号)
ワードファイル
Word:43KB)
当該保険医療機関における実績(その2)
(別紙新規技術様式第4−2号)
ワードファイル
Word:44KB)
先進医療に関する文献リスト
(別紙新規技術様式第5号)
ワードファイル
Word:32KB)
先進医療で使用する医療機器又は医薬品
(別紙新規技術様式第6号)
ワードファイル
Word:51KB)
先進医療に要する費用
(別紙新規技術様式第7号)
ワードファイル
Word:35KB)
先進医療に係る費用の積算根拠(その1)
(別紙新規技術様式第8−1号)
ワードファイル
Word:58KB)
先進医療に係る費用の積算根拠(その2)
(別紙新規技術様式第8−2号)
ワードファイル
Word:48KB)
先進医療の実施科及び実施体制(その1)
(別紙新規技術様式第9−1号)
ワードファイル
Word:53KB)
先進医療の実施科及び実施体制(その2)
(別紙新規技術様式第9−2号)
ワードファイル
Word:61KB)
先進医療としての適格性について
(別紙新規技術様式第10号)
ワードファイル
Word:54KB)
先進医療を実施可能とする保険医療機関としての要件として考えられるもの
(別紙新規技術様式第11号)
ワードファイル
Word:47KB)
 
既評価技術(検体検査に係る技術に限る。)の新規共同実施に係る届出の様式 ダウンロード
先進医療届出書(既評価技術の新規共同実施)

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第1号)

ワードファイル
Word:37KB)
先進医療施設届出書(既評価技術の新規共同実施)

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第1−2号)

ワードファイル
Word:37KB)
先進医療施設届出書(既評価技術の新規共同実施)

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第1−3号)

ワードファイル
Word:38KB)
先進医療の内容(概要)

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第2号)

ワードファイル
Word:29KB)
委託側医療機関における先進医療の実施科及び実施体制(その1)

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第3−1号)

ワードファイル
Word:52KB)
委託側医療機関における先進医療の実施科及び実施体制(その2)

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第3−2号)

ワードファイル
Word:62KB)
先進医療で使用する医療機器又は医薬品

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第4号)

ワードファイル
Word:51KB)
先進医療に係る費用の積算根拠(その1)

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第5−1号)

ワードファイル
Word:56KB)
先進医療に係る費用の積算根拠(その2)

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第5−2号)

ワードファイル
Word:47KB)
先進医療における委託業務の実施内容

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第6号)

ワードファイル
Word:43KB)
先進医療における委託業務の実施方法

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第7号)

ワードファイル
Word:33KB)
受託側医療機関における先進医療の実施科及び実施体制

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第8号)

ワードファイル
Word:52KB)
共同実施による先進医療としての適格性について

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第9号)

ワードファイル
Word:55KB)
共同実施による先進医療を実施可能とする委託側医療機関の要件として考えられるもの

(別紙既評価技術(新規共同実施)様式第10号)

ワードファイル
Word:47KB)
 
既評価の先進医療に係る施設届出の様式 ダウンロード
先進医療施設届出書(既評価技術)
(別紙既評価技術様式第1号)
ワードファイル
Word:37KB)
先進医療の内容(概要)
(別紙既評価技術様式第2号)
ワードファイル
Word:29KB)
先進医療の実施科及び実施体制(その1)
(別紙既評価技術様式第3−1号)
ワードファイル
Word:52KB)
先進医療の実施科及び実施体制(その2)
(別紙既評価技術様式第3−2号)
ワードファイル
Word:61KB)
先進医療で使用する医療機器又は医薬品
(別紙既評価技術様式第4号)
ワードファイル
Word:51KB)
先進医療に係る費用の積算根拠(その1)
(別紙既評価技術様式第5−1号)
ワードファイル
Word:56KB)
先進医療に係る費用の積算根拠(その2)
(別紙既評価技術様式第5−2号)
ワードファイル
Word:47KB)
 
既評価技術(検体検査に係る技術に限る。)の共同実施(新規以外)に係る届出の様式 ダウンロード
先進医療施設届出書(既評価技術の共同実施)

(別紙既評価技術(共同実施)様式第1−1号)

ワードファイル
Word:37KB)
先進医療施設届出書(既評価技術の共同実施)

(別紙既評価技術(共同実施)様式第1−2号)

ワードファイル
Word:38KB)
先進医療の内容(概要)

(別紙既評価技術(共同実施)様式第2号)

ワードファイル
Word:29KB)
委託側医療機関における先進医療の実施科及び実施体制(その1)

(別紙既評価技術(共同実施)様式第3−1号)

ワードファイル
Word:53KB)
委託側医療機関における先進医療の実施科及び実施体制(その2)

(別紙既評価技術(共同実施)様式第3−2号)

ワードファイル
Word:62KB)
先進医療で使用する医療機器又は医薬品

(別紙既評価技術(共同実施)様式第4号)

ワードファイル
Word:51KB)
先進医療に係る費用の積算根拠(その1)

(別紙既評価技術(共同実施)様式第5−1号)

ワードファイル
Word:56KB)
先進医療に係る費用の積算根拠(その2)

(別紙既評価技術(共同実施)様式第5−2号)

ワードファイル
Word:47KB)
先進医療における委託業務の実施内容

(別紙既評価技術(共同実施)様式第6号)

ワードファイル
Word:43KB)
先進医療における委託業務の実施方法

(別紙既評価技術(共同実施)様式第7号)

ワードファイル
Word:33KB)
受託側医療機関における先進医療の実施科及び実施体制

(別紙既評価技術(共同実施)様式第8号)

ワードファイル
Word:53KB)
 
先進医療に係る実績報告の様式及び記載要領 ダウンロード
先進医療実績(症例)報告(総括表)(固形がんの治療用)
(別紙報告様式第1号)
ワードファイル
Word:29KB)
先進医療実績(症例)報告(総括表)(固形がんの治療以外用)
(別紙報告様式第2号)
ワードファイル
Word:29KB)
先進医療実績報告
(別紙報告様式第3号)
エクセルファイル
Excel:46KB)
先進医療に伴う副作用・合併症について
(別紙報告様式第4号)
ワードファイル
Word:40KB)
先進医療に係る健康危険情報について
(別紙報告様式第5号)
ワードファイル
Word:49KB)
実績報告様式の記載要領 PDFファイル
PDF:277KB) 
 
第3項先進医療として先進医療告示に定められている医療技術に係る届出の様式 ダウンロード
第3項先進医療届出書 ( 新規技術 )
(別紙第3項先進医療様式第1号)
ワードファイル
Word:52KB)
第3項先進医療届出書 ( 既存技術 )
(別紙第3項先進医療様式第2号)
ワードファイル
Word:49KB)
 
先進医療に係る取り下げの様式 ダウンロード
先進医療に係る届出書の取り下げについて(厚生労働大臣宛)
(別紙取下様式第1号)
ワードファイル
Word:29KB)
先進医療に係る取り下げについて(地方厚生(支)局長宛)
(別紙取下様式第2号)
ワードファイル
Word:28KB)
 
先進医療に係る変更の様式 ダウンロード
先進医療施設届出に係る変更届出書

(別紙変更様式)

ワードファイル
Word:36KB)
【照会先】
厚生労働省保険局医療課医療係
代表 03−5253−1111(内線3276)

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