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７	行動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

ア. 物を盗られたなどと被害的になることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
イ. 作話をし周囲に言いふらすことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ウ. 実際にないものが見えたり、聞えることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
エ. 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
オ. 夜間不眠あるいは昼夜の逆転が	1.ない	2.ときどきある	3.ある
カ. 暴言や暴行が	1.ない	2.ときどきある	3.ある
キ. しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ク. 大声をだすことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ケ. 助言や介護に抵抗することが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
コ. 目的もなく動き回ることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
サ. 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
シ. 外出すると病院、施設、家などに１人で戻れなくなることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ス. １人で外に出たがり目が離せないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
セ. いろいろなものを集めたり、無断でもってくることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ソ. 火の始末や火元の管理ができないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
タ. 物や衣類を壊したり、破いたりすることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
チ. 不潔な行為を行う（排泄物を弄ぶ）ことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ツ. 食べられないものを口に入れることが	1.ない	2.ときどきある
	3.ある(3A.週１回以上　3B.ほぼ毎日)
テ. ひどい物忘れが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ト. 特定の物や人に対する強いこだわりが	1.ない	2.ときどきある	3.ある

ナ. 多動または行動の停止が	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日
ニ. パニックや不安定な行動が	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日
ヌ. 自分の体を叩いたり傷つけたりするなどの行為が	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日
ネ. 叩いたり蹴ったり器物を壊したりなどの行為が	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日
ノ. 他人に突然抱きついたり、断りもなく物を持ってくることが	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日（ほぼ外出のたび）
ハ. 環境の変化により、突発的に通常と違う声を出すことが	1.ない	2.希にある	3.週に１回以上
	4.日に1回以上	5.日に頻回
ヒ. 突然走っていなくなるような突発的行動が	1.ない	2.希にある	3.週に１回以上
	4.日に1回以上	5.日に頻回
フ. 過食、反すう等の食事に関する行動が	1.ない	2.希にある	3.月に１回以上
	4.週に1回以上	5.ほぼ毎日

ヘ. 気分が憂鬱で悲観的になったり、時には思考力も低下することが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ホ. 再三の手洗いや、繰り返しの確認のため、日常動作に時間がかかることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
マ. 他者と交流することの不安や緊張のため外出できないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ミ. 一日中横になっていたり、自室に閉じこもって何もしないでいることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ム. 話がまとまらず、会話にならないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
メ. 集中が続かず、いわれたことをやりとおせないことが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
モ. 現実には合わず高く自己を評価することが	1.ない	2.ときどきある	3.ある
ヤ. 他者に対して疑い深く拒否的であることが	1.ない	2.ときどきある	3.ある

※	着眼点 ・ 日常生活において問題となる行動についてあるかどうか、また、ある場合にはその頻度を評価する。 ・ 日常生活への支障については、周囲の人に与える影響について総合的に勘案して判断する。

★	「留意点」 　これらの問題となる行動は、次の選択肢の判断基準（この間の環境が大きく変化した場合は、その変化後から調査日まで）の状況から、その問題となる行動への対応や介護も含めて、現在の環境でその問題となる行動が現れたかどうかに基づいて判断する。 ・ その状態が変化することにより、日常生活上に支障があるかどうかに着目し、調査時の状況のみから判断するのではなく、過去1年間程度の期間の生活状況の変動も踏まえて判断することも必要であり、この場合は特記事項に記載する。 ・ 複数の問題が同時に起こるような場合でも、それぞれの項目ごとに判断する。

☆

選択肢の判断基準（ア〜ト）（ヘ〜ヤ） 「 1.ない」 (ア) 　その問題となる行動が、（過去１回以上あったとしても）過去１ヶ月間に一度も現れたことがない場合やほとんど月１回以上の頻度では現れない場合をいう。 (イ) 　対象者の状況からその問題となる行動が現れる可能性がほとんどない場合も含まれる。 「 1.ときどきある」 (ア) 　少なくとも１ヶ月間に１回以上の頻度で現れる場合をいう。 (イ) 　２つ以上の状況を例示している選択肢について、いずれかが、ときどきある場合も含まれる。その頻度は「特記事項」に記載する。 「 ある」 (ア) 　少なくとも１週間に１回以上の頻度で現れる場合をいう。 (イ) 　２つ以上の状況を例示している選択肢について、いずれか一つでもある場合も含まれる。

☆

選択肢の判断基準(ナ〜フ) 「 1.ない」 (ア) 　その問題となる行動が、過去１年間に一度も現れたことが無い場合や、数ヶ月に1回以上の頻度では現れない場合をいう。 (イ) 　対象者の状況から、その問題となる行動が現れる可能性が殆ど無い場合も含まれる。 「 2.希にある」 (ア) 　その問題となる行動が、少なくとも数ヶ月に1回以上の頻度では現れる場合をいう。 (イ) 　二つ以上の状況を例示している選択肢について、いずれか一つでもある場合も含まれる。 「 3.月に1回以上」 (ア) 　その問題となる行動が、少なくとも月に1回以上の頻度では現れる場合をいう。 (イ) 　二つ以上の状況を例示している選択肢について、いずれか一つでもある場合も含まれる。 「 4.週に1回以上」 (ア) 　その問題となる行動が、少なくとも週に1回以上の頻度では現れる場合をいう。 (イ) 　二つ以上の状況を例示している選択肢について、いずれか一つでもある場合も含まれる。 「 5.ほぼ毎日」 (ア) 　その問題となる行動が、ほぼ毎日繰り返される場合をいう。 (イ) 　二つ以上の状況を例示している選択肢について、いずれか一つでもある場合も含まれる。 以下、各項目それぞれの判断基準によって、評価すること ア. 物を盗られたなどと被害的になることが 　実際は盗られていないものを盗られたという等、被害的な場合をいう。 イ. 作話をし周囲に言いふらすことが 　作話を不特定多数に言ってまわる場合をいう。作話をしても、特定の人にのみ話をする場合は該当しない。自分に都合のいいように事実と異なる話をすることも含まれる。 ウ. 実際にないものが見えたり、聞えることが 　錯覚、幻視、幻聴などにより、何かが見えたとか、聞こえたと話したり、手で追い払うなどの場合をいう。飛蚊症は該当しない。 エ. 泣いたり、笑ったり感情が不安定になることが 　些細なきっかけで悲しんで涙ぐんだり、不安や恐怖から感情的にうめくなど、明らかに感情が不安定になる場合をいう。また、突然、笑い出したり、怒り出す場合も含まれる。 オ. 夜間不眠あるいは昼夜の逆転が 　夜間不眠の訴えが何日間か続いたり、明らかに昼夜が逆転するなどし、そのために日常生活に支障を生じている場合をいう。不眠の原因は問わない。睡眠薬等の投与により睡眠がうまくコントロールされていれば「1.ない」と判断する。 カ. 暴言や暴行が 　発語的暴力（暴言）と物理的暴力（暴行）のいずれか、あるいは両方が現れる場合をいう。 キ. しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てることが 　絶えず独語や同じ話をくり返したり、口や物を使って周囲に不快な音を立てる場合をいう。 ク. 大声をだすことが 　周囲に迷惑となるような大声を出す場合をいう。日常会話で声が大きい場合等は含まれない。 ケ. 助言や介護に抵抗することが 　対象者と介護者との人間関係的要素も含まれるが、明らかに介護者の助言や介護に抵抗し、介護に支障がある場合をいう。単に助言しても従わない場合（言っても従わない場合）は含まれない。 コ. 目的もなく動き回ることが 　歩き回る、車いすで動き回る、床やベッドの上で這い回るなど、その目的が周囲のものに理解しがたい行動をとり続ける場合をいう。 サ. 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことが 　施設等で「家に帰る」と言ったり、外に出ようとしたり、自宅にいても自分の家であることがわからず「家に帰る」等と言って落ち着きがなくなる場合をいう。単に「家に帰りたい」と言うだけで状態が落ち着いている場合は含まれない。 シ. 外出すると病院、施設、家などに１人で戻れなくなることが 　居室や居住棟から出て自室や自宅に自力では戻れなくなる場合をいう。 ス. １人で外に出たがり目が離せないことが 　周囲の制止に従わず、外に出たがり、目が離せない場合をいう。環境上の工夫等で外に出ることがなかったり、または歩けない場合等は含まれない。 セ. いろいろなものを集めたり、無断でもってくることが 　いわゆる収集癖の場合をいう。周囲の迷惑とならない、ひもや包装紙などを集める等の趣味は含まれない。 ソ. 火の始末や火元の管理ができないことが 　たばこの火、ガスコンロなどあらゆる火の始末や火元の管理ができない場合をいう。環境上の工夫等で、火元に近づくことがなかったり、周囲の人々によって火元が完全に管理されている場合は含まれない。 タ. 物や衣類を壊したり、破いたりすることが 　物を壊したり、衣類を破いたりする行動によって日常生活に支障が生じる場合をいう。壊れるものを周囲に置いていなかったり、破れないように工夫している場合は含まれない。衣類等を捨ててしまう行為により、物や衣類を壊したり破いたりするのと同様の支障が出る場合も含まれる。 チ. 不潔な行為を行う（排泄物を弄ぶ）ことが 　弄便（尿）など排泄物を弄ぶ、尿を撒き散らす場合をいう。身体が清潔でないことは含まれない。 　室内や廊下等で排泄した排泄物がそのままになっており、気づかずに踏んだりしても、弄んでいるわけではないので含まれない。 　単に衣服に便が付いていたり、尿失禁で汚れた衣類を交換しない、また、そのために身体が清潔でないことは含まれない。 ツ. 食べられないものを口に入れることが 　異食行動をいう。異食しそうなものを周囲に置かない場合等は含まれない。完全に飲み込まなくても口の中に入れれば異食行動に含める。「3..ほぼ毎日ある」を選んだ場合は、その頻度を特記事項に記載する。 テ. ひどい物忘れが 　ひどい物忘れがあるために、日常生活に支障が生じる場合をいう。 ト． 特定の物や人に対する強いこだわりが 　知的障害、精神障害や自閉症等の行動障害で特定の考え、物、人などに対する強いこだわりがあるために、日常生活に支障が生じる場合をいう。こだわりがあっても日常生活に支障がない場合は「ない」とする。 ナ． 多動又は行動の停止が 　知的障害、精神障害や自閉症等の行動障害で特定の物や人に対する興味関心が強く、思うとおりにならないと落ち着かなくなり多動になったり、その対象（対象が明確でない場合も含む。）にこだわって動かなくなってしまう場合をいう。 ニ． パニックや不安定な行動が 　知的障害や自閉症等の行動障害で予定や手続きの変更が受け入れられず大声を出して泣き叫ぶ等のパニックや行動が不安定になる場合をいう。 　精神障害で、不安、恐怖、焦燥等にかられて衝動的な行動がある場合も含まれる。 ヌ． 自分の体を叩いたり傷つけたりするなどの行為 　知的障害や自閉症等の行動障害で自ら傷跡が残るほど自分の体に傷をつけたりするような行為がある場合をいう。 　精神障害で、手首を切る、頭髪を抜くなど、自ら自分の体を傷つける行為がある場合も含まれる。 ネ． 叩いたり蹴ったり器物を壊したりなどの行為が 　知的障害、精神障害や自閉症等の行動障害で他人を叩く、髪の毛を引っ張る、蹴る等の行為や壁を壊したりガラスを割ったりするなどの行為がある場合をいう。 ノ． 他人に突然抱きついたり、断りもなく物を持ってくることが 　知的障害、精神障害や自閉症等の行動障害で興味や関心が優先したり、適切な意思表示ができないなどにより他人に突然抱きついたり、断りもなく物を持ってきてしまう行為がある場合をいう。（例：急に他人をのぞき込む。急に他人に接近する。急に他人の服についているゴミを取る。等） ハ． 環境の変化により、突発的に通常と違う声を出すことが 　知的障害、精神障害や自閉症等の行動障害で本人の欲求が受け入れられなかったり、制止されたりした時や、非常に興味関心の強い物や人を見たときに起こる場合をいう。 ヒ． 突然走っていなくなるような突発的行動が 　知的障害、精神障害や自閉症等での行動障害で興味や関心が強い物や人を見つけたら、断りもなくそちらへ走っていってしまう等の場合をいう。興味の対象が不明の場合も含まれる。 フ． 過食、反すう等の食事に関する行動が 　知的障害、精神障害や自閉症等の行動障害で食に関する異常な行動、あるいは複数の行動が認められる場合をいう。 ヘ． 気分が憂うつで悲観的になったり、時には思考力も低下することが 　抑うつ気分により、ひどく悲観的であったり考えがまとまらないため、日常生活に支障をきたす場合をいう。時に死にたいと言ったそぶりを示し、危険を防止するために誰かがそばについているなどの配慮が必要とされる場合をいう。 ホ． 再三の手洗いや、繰り返しの確認のため、日常動作に時間がかかることが 　ある考えに固執したり、特定の行為を反復したり、あるいは儀式的な行為にとらわれることで、日常生活に支障をきたす。たとえば、必要以上に手を洗う・施錠を確認するなどの行為がある場合をいう。 マ． 他者と交流することの不安や緊張のため外出できないことが 　人に会うと緊張したり、恥ずかしく思ったり、危害を加えられるのではないかという不安が強く、外出ができない場合をいう。長期にわたって引きこもり状態も含まれる。 ミ． 一日中横になっていたり、自室に閉じこもって何もしないでいることが 　行動を計画したり実行したりする意欲が乏しいため、周りから言われないと何もしないでいる場合をいう。行動を促す他者からの働きかけがあっても動かない場合も含まれる。 ム． 話がまとまらず、会話にならないことが 　話の内容に一貫性がない、話題を次々と変える、質問に対して全く意図しない反応が返ってくる、などにより会話が成立しない場合をいう。興奮したときに一時的に話がまとまらないものは除く。 メ． 集中が続かず、言われたことをやりとおせないことが 　集中が持続せず、家庭内やその他の生活の場での役割や課題を最後までやり遂げられない場合をいう。 モ． 現実には合わず高く自己を評価することが 　現実にはそぐわない特別な地位や能力が自分にあると信じてそれを主張する場合をいう。 ヤ． 他者に対して疑い深く拒否的であることが 　他者を信頼しない態度で、相手の善意を疑い、話し合いや本人のためになされた提案を受け入れない場合をいう。

8	過去１４日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可）

処置内容 　1.点滴の管理 　2.中心静脈栄養 　3.透析 　4.ストーマ（人工肛門）の処置 　5.酸素療法 　6.レスピレーター（人工呼吸器） 　7.気管切開の処置 　8.疼痛の看護 　9.経管栄養 　特別な対応 　10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等) 　11.じょくそうの処置 　失禁への対応 　12. カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)

※

着眼点 　過去１４日間に受けた医療について評価し、医師の指示に基づき、看護師等によって実施される行為に限定する。サービスを提供する機関の種類は問わない。その際、医師の指示が過去１４日以内に行われているかどうかは問わない。（看護師等以外の家族、介護職種の行う類似の行為は含まない。） 　継続して実施されているもののみを対象とし、急性疾患への対応で一時的に実施される医療行為は含まれない。 　1. 点滴の管理 ・ 点滴が行われているかどうかを評価する。外来受診時の一時的な点滴は含まれない。 　2. 中心静脈栄養 ・ 中心静脈栄養（ＩＶＨ）が行われているかどうかを評価する。 　3. 透析 ・ 透析の方法・種類を問わず、人工透析が行われているかどうかを評価する。 　4. ストーマ（人工肛門）の処置 ・ 人工肛門が造設されている者に対して消毒、バッグの取り替え等の処置が行われているかどうかを評価する。ウロストーマ（尿管ろう）は含まれない。 　5. 酸素療法 ・ 呼吸器疾患を背景疾患とし、間歇的酸素療法、持続的酸素療法のいずれかの酸素療法が行われているかどうかを評価する。 　6. レスピレーター（人工呼吸器） ・ 経口、経鼻、気管切開の有無や機種に関わらず、人工呼吸器が使用されているかを評価する。 　7. 気管切開 ・気管切開が行われている者に対して、カニューレの交換、開口部の消毒、ガーゼ交換、開口部からの喀痰吸引などの処置が行われているかどうかを評価する。 　8. 疼痛の看護 ・ 疼痛の看護が行われているかどうかを評価する。湿布（温・冷を問わない）、外用薬の湿布、鎮痛薬の点滴、硬膜外持続注入、注射が行われている場合を含む。さする、マッサージする、声かけを行う等の行為は含まれない。 　9. 経管栄養 ・ 栄養の摂取方法として、経管栄養が行われているかどうかを評価する。経口・経鼻・胃ろうであるかは問わない。管が留置されている必要はなく、一部経口摂取が可能である場合であっても、経管栄養が行われている場合も含まれる。 　10. モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） ・ 血圧、心拍、心電図、呼吸数、酸素飽和度のいずれか１項目以上について、２４時間以上にわたってモニターを体に付けた状態で継続的に測定されているかどうかを評価する。ただし、血圧測定の頻度は１時間に１回以上のものに限る。 ・ 体温調節などの場合は、特記事項にナンバーを入れないで記載する。 例： (　)筋ジスにより、体温調節ができないため、衣服や布団の調節が２時間置きに必要。など 　11. じょくそうの処置 ・ 医師に診断されたじょくそうがあり、処置は行われているかどうかを評価する。 ・ 障害の状況により、特に説明が必要な場合は、特記事項に記載する。 例： 脊髄損傷による四肢麻痺の寝たきりで、じょくそうになりやすく、防止するため寝返りや足肢位置交換の頻度が１時間置きに必要などの評価がある場合は特記事項に記載する。 　12. カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等） ・ 尿失禁への対応としてコンドームカテーテル、留置カテーテルの使用、もしくは間歇導尿のいずれかが行われており、その管理が看護師等によって行われているかどうかを評価する。

★	「留意点」 (1) 　意思疎通がとれない在宅の対象者の場合は、聞き取りできる家族などの介護者に同席してもらうことが望ましい。 (2) 　過去１４日以内に継続して実施されている医療とは、急性期への一時的対応ではなく、継続的に実施される場合をいう。 (3) 　１４日以前に受けたものであっても、現在の介護状況に影響を及ぼすと考えられるものについては、「特記事項」に記載する。

☆

選択肢の判断基準 「 1.点滴の管理」 ・ 点滴の針が留置されているが、実際に点滴は行われていない場合であっても状況の変化等に対応できる体制にあれば、該当する。 「 2.中心静脈栄養」 ・ 実際に栄養分が供給されなくても、状況の変化等に対応できる体制にある場合、経口摂取が一部可能である者であっても中心静脈栄養が行われている場合も含まれる。 「 10.モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）」 ・ 訪問診療、訪問看護で血圧等を測定する場合や、自宅にある血圧計等によって調査対象者や家族が血圧等も測定するものは含まれない。 「 11.じょくそうの処置」 ・ 診断されたじょくそうについて、状況を観察した上で、実際には薬の塗布や包帯交換が行われなかった場合も含まれる。

9-1	調理（献立を含む）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

＊	着眼点 　調理に関する一連の行為について評価する。 　ここにいう一連の行為とは、献立、献立に必要な食材の準備、調理、及び調理の後片付けまでをいう。

★	「留意点」 (1) 　簡単な食事について、献立をたて、調理し後片づけする一連の行為のことをいう。 (2) 　一連の行為に配下膳は含まれない。 (3) 　買い物については含まれない。 (4) 　普段おこなっていない場合は、日頃の生活状況を家族等から聞き取ったり、本人の他の家事の状況等を勘案し総合的に判断する。この場合、判断した状況を「特記事項」に記載する。

☆

選択肢の判断基準 「 1.できる」 (ア) 　一人でできる場合をいう。 (イ) 　普段の家事全般についてできており、果物をむいたり、お茶やコーヒーなどを出したりする能力等を勘案した場合、調理が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 2.見守り、一部介助」 (ア) 　見守りや食材を切る、煮る、炒める等の直接的な援助が部分的に必要な場合をいう。 (イ) 　普段の家事全般について比較的できており、果物をむいたり、お湯を沸かす、お茶やコーヒーなどを出したりする能力等を勘案した場合、直接的な援助が部分的に行えば可能と判断できる場合をいう。 「 3.全介助」 (ア) 　一人では一連な行為ができず、一連の行為を通じて直接的援助が必要な場合をいう。

9-2	食事の配膳・下膳（運ぶこと）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

＊	着眼点 　食事の際の配膳・下膳に関する一連の行為ができるかどうかを評価する。 　ここにいう一連の行為とは、盛りつけ、配膳、下膳、食器洗い、食器の後片付けまでをいう。

★	「留意点」 (1) 　配下膳の運搬が一人でできるかどうかをみる。 (2) 　普段おこなっていない場合は、日頃の生活状況を家族等から聞き取ったり、本人の他の家事の状況等を勘案し総合的に判断する。この場合、判断した状況を「特記事項」に記載する。

☆

選択肢の判断基準 「 1.できる」 (ア) 　一人でできる場合をいう。 (イ) 　普段の家事全般についてできており、お客に対するお茶菓子や果物の盛りつけ、お茶やコーヒーなどを出したりする能力等を勘案した場合、配下膳が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 2.見守り、一部介助」 (ア) 　常に見守りや直接的な援助が部分的に必要な場合をいう。 (イ) 　普段の家事全般について比較的できており、お客に対するお茶菓子や果物の盛りつけ、お茶やコーヒーなどを出したりする能力等を勘案した場合、声かけや直接的な援助が部分的に行えば配下膳が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 3.全介助」 (ア) 　一人では一連な行為ができず、一連の行為を通じて直接的援助が必要な場合をいう。

9-3	掃除（整理整頓を含む）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

＊	着眼点 　掃除に関する一連の行為について評価する。 　ここにいう一連の行為とは、掃除機の準備、掃除機の操作、掃除する部屋の整理、掃除機の後片付けまでをいう。

★	「留意点」 (1) 　掃除機や箒を使って普段自分の使用している部屋等を掃除することを見るものである。また、併せて、自分の持ち物の整理整頓ができるかも見る。 (2) 　普段おこなっていない場合は、日頃の生活状況を家族等から聞き取ったり、本人の他の家事の状況等を勘案し総合的に判断する。この場合、判断した状況を「特記事項」に記載する。

☆

選択肢の判断基準 「 1.できる」 (ア) 　一人でできる場合をいう。 (イ) 　普段の家事全般についてできており、居住環境も整理整頓されているなどの能力等を勘案した場合、掃除が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 2.見守り、一部介助」 (ア) 　常に見守りや整理整頓で直接的な援助が部分的に必要な場合をいう。 (イ) 　普段の家事全般について比較的できており、居住環境も不十分ではあるが比較的整理整頓されているなど、直接的な援助が部分的に行われれば、掃除が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 3.全介助」 (ア) 　一人では一連な行為ができず、一連の行為を通じて直接的援助が必要な場合をいう。

9-4	洗濯について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

＊	着眼点 　洗濯に関する一連の行為について評価する。 　ここにいう一連の行為とは、洗濯物を洗濯機に入れる、洗濯機の操作を行う、洗剤を準備する、洗濯物を乾かす、洗濯物を取り込む、洗濯物をたたむ、洗濯物を片付けるまでをいう。

★	「留意点」 (1) 　洗濯、乾燥、衣類等を整理し片づける一連の行為をいう。 (2) 　通常の日常生活において行っている洗濯をいう。 (3) 　普段おこなっていない場合は、日頃の生活状況を家族等から聞き取ったり、本人の他の家事の状況等を勘案し総合的に判断する。この場合、判断した状況を「特記事項」に記載する。

☆

選択肢の判断基準 「 1.できる」 (ア) 　一人でできる場合をいう。 (イ) 　対象者の普段着ている衣類などから判断した場合、清潔な衣類を着ており、衣類等がよく整理されているなど、洗濯が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 2.見守り、一部介助」 (ア) 　常に見守りや洗濯機の操作等で直接的な援助が部分的に必要な場合をいう。 (イ) 　対象者の普段着ている衣類などから判断した場合、比較的清潔な衣類を着ており、衣類等が不十分なところもあるが比較的整理されているなど、直接的な援助が部分的におこなわれれば洗濯が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 3.全介助」 (ア) 　一人では一連な行為ができず、一連の行為を通じて直接的援助が必要な場合をいう。

9-5	入浴の準備と後片付けについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

＊	着眼点 　入浴時の準備と後片づけに関する一連の行為について評価する。 　ここにいう一連の行為とは、浴槽に水を張る、お湯を沸かす、入浴用品の準備をする、着替えを準備する、風呂場の後片付けをするまでをいう。

★	「留意点」 (1) 　入浴時の入浴用品の準備・後片づけをいう。 (2) 　浴槽に入ることや洗身は含まれない。 (3) 　普段おこなっていない場合は、日頃の生活状況を家族等から聞き取ったり、本人の他の家事の状況等を勘案し総合的に判断する。この場合、判断した状況を「特記事項」に記載する。

☆

選択肢の判断基準 「 1.できる」 (ア) 　一人でできる場合をいう。 (イ) 　普段の家事全般についてできており、居住環境も整理整頓されているなどの能力等を勘案した場合、入浴の準備が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 2.見守り、一部介助」 (ア) 　常に見守りや水張り・お湯沸かし等で直接的な援助が部分的に必要な場合をいう。 (イ) 　普段の家事全般について比較的できており、居住環境も不十分ではあるが比較的整理整頓されているなど、直接的な援助が部分的に行われれば、入浴の準備が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 3.全介助」 (ア) 　一人では一連な行為ができず、一連の行為を通じて直接的援助が必要な場合をいう。

9-6	買い物について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

＊	着眼点 　買い物に関する一連の行為について評価する。

★	「留意点」 (1) 　コンビニエンスストアやデパートなどにおいて、適切に必要な商品を選び、代金を支払うことをいう。 (2) 　店までの移動については含まれない。 (3) 　普段おこなっていない場合は、日頃の生活状況を家族等から聞き取った状況等を勘案し総合的に判断する。この場合、判断した状況を「特記事項」に記載する。

☆	選択肢の判断基準 「 1.できる」 (ア) 　一人でできる場合をいう。 (イ) 　普段のお小遣いに管理などの能力等を勘案した場合、買い物が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 2.見守り、一部介助」 (ア) 　常に見守りや商品の選定、金銭の計算等で直接的な援助が部分的に必要な場合をいう。 (イ) 　普段のお小遣いに管理などの能力等を勘案した場合、部分的な声かけや部分的な介助があれば買い物が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 3.全介助」 (ア) 　一人では一連な行為ができず、一連の行為を通じて直接的援助が必要な場合をいう。

9-7	交通手段の利用について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。

1.できる 　2.見守り、一部介助 　3.全介助

＊	着眼点 　交通手段の利用に関する一連の行為について評価する。 　ここにいう一連の行為とは、目的地へ行く交通機関を選ぶ、バス停や駅まで移動する、切符を購入する、交通機関に乗車する、目的地に降車する、目的地まで行くまでをいう。

★	「留意点」 (1) 　電車・バス等の交通機関の利用が一人で適切にできることをいう。 (2) 　地域の交通機関が目的地まで適切に利用できるかで判断する。 (3) 　普段利用していない場合は、日頃の生活状況を家族等から聞き取った状況等を勘案し総合的に判断する。この場合、判断した状況を「特記事項」に記載する。

☆	選択肢の判断基準 「 1.できる」 (ア) 　一人でできる場合をいう。 (イ) 　普段の外出や社会生活などの能力等を勘案した場合、交通手段の利用が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 2.見守り、一部介助」 (ア) 　常に見守りや切符の購入、移乗等で直接的な援助が部分的に必要な場合をいう。 (イ) 　普段の外出や社会生活などの能力等を勘案した場合、部分的な声かけや部分的な介助があれば交通手段の利用が一通り可能と判断できる場合をいう。 「 3.全介助」 (ア) 　一人では一連な行為ができず、一連の行為を通じて直接的援助が必要な場合をいう。

9-8	文字の視覚的認識使用

1.できる 　2.一部介助 　3.全介助

＊	着眼点 ・ 文字情報の視覚的認識使用について問う項目であり、視覚的に文字を認識し使用ができるかを評価する。

☆	留意点 (1) 　眼鏡など、日頃から本人が使用している補装具、補助具を使用した状況で判断する。 (2) 　使用した補装具、補助具、器具等を用いて、文字の大きさの変更等を行った場合は、「特記事項」に記載する。 (3) 　点字の活用は含まない。

★	判断基準 「 １．できる」 (ア) 眼鏡、ルーペ、拡大読書器等を自ら使用して文字を活用できる場合も含まれる。 「 ２．一部介助」 (ア) 　文字のサイズ変更、白黒反転等、他者が文字を修正すれば文字を活用できる場合をいう。 （イ） 　自由な書式や文字の大きさなら、視覚的に文字を活用できるが、一定の書式や文字の大きさを規定されると、活用が困難になる場合をいう。 例： 自由な書式であれば、文字の活用が可能だが、金融機関の書類、申込書等の書式には文字が書き込めない。 「 ３．全介助」 (ア) 　文字を音声化するなど、視覚以外の方法でしか活用できない場合をいう。

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