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収集事例一覧

事例番号 内容 要因 改善策
151 カタプレス25mg1×1の処方に対して、カタプレス１Ｔ（75mg）を処方した。 　 確認不足
152 カルテ、処方箋に記入漏れ。朝４種類、夕３種類の薬を処方しているが、朝の１種類を書き忘れた。薬局からの指摘で判明。 前回処方が家に残っていたため、処方ぜずにいたのに気がつかず処方したため。注意不足。 前回処方を良く確認する。
153 カルテと処方箋の記載誤り。処方箋が正しく患者には正しい処方がされた。 次週来院時にカルテ記載の誤りが判明した。 前回処方の確認を徹底する。
154 ケタスカプセル１０ｍｇが内科と脳神経外科で重複与薬となった 医師が患者内服中の薬剤状況を確認していなかった 指示を出す医師は他科の服薬状況をカルテで確認する
155 コールで訪室、輸液ポンプに気泡混入のアラームが点灯していた。アラーム音は患者が自分で消していた。「うるさいんだよね」。速度設定も8ml/hのはずが98ml/hになっていた。 以前にも何度もポンプを操作したことのある患者で、自分で設定値を変更した可能性がある。 ラウンド毎にチェックが必要。
156 スライド式足台の車椅子から患者をベットに移すため一人で前から抱きかかえた際、変形している患者の左足が足台の８ｃｍの隙間に挟まった。直ぐに応援を呼び看護婦二人で態勢を元に戻してベットに移動した。直後に点検したが異常は認められなかった。翌朝、左足関節に１０ｃｍ四方の内出血あり、湿布等の処置。医師の診察でＸーＰ指示。骨折等なし。 車椅子の患者の前に立ち抱きかかえ、患者の足がどうなっているか見えない状態で移動しようとしたため、変形している足が足台に接した際に、足台が後にスライドした状態で足台と車椅子との間に挟まれた。足台を持ち上げて押すだけで後にスライドすることを念頭に置いて業務にあたるべきであった。 車椅子から抱きかかえる際は、足台を後へスライドさせてから行う。移乗の際は二人で行う。
157 ソリタＴ１ー200を50ml/ 時で２時間まで点滴。その後ソリタＴ３に替えて点滴をするように、主治医より口頭指示があった。他の業務に追われて忙しく、その指示のメモは取ったが、２時間後交換することを忘れた。２時間４５分後主治医より指摘されて気づき交換した。乳児の状態は急変なし。 薬投与時間の重大さと認識に欠ける。ソリタＴ１とソリタＴ３の違いが認識不足。業務の掛け持ちによる多忙さが背景にある。 タイマーの使用。入れる量も前もって設定しておく。
158 ソリタＴ４の指示のところ，ソリタＴ３を薬剤科より受領した カルテとの確認不足 ２人で確認する
159 ダイアモックスと炭酸水ナトリウムが１包ずつ投与されるべきところ、炭酸水素ナトリウム２包投与され、ダイアモックスが投与されなかった。翌日の勤務者が確認した際に間違いに気づいた。 事故防止マニュアル及び誤薬防止のチェックポイントに沿って薬を準備する時は、患者名、投与時間、薬品名を必ず３回確認後準備し、患者へ投与する直前確認する。 薬を出す際に、内服薬の表示・日付・時間を確認せずに薬袋から薬を取り出し、与薬直前を確認をせず投与したミルクや処置が重なっており気持ちがあせっていた。
160 タリオン１０ｍｇ２×（７）のところ，タチオン１００ｍｇ２×（７）で調剤し，投与となる 調剤時の確認を怠る 疑義があるときは必ず照会確認を行う
161 デイケアのホールを徘徊していた患者様がテレビの方へ歩行していき畳のヘリにつまづいてしりもちをついた所を発見した。 徘徊される患者様のため、通常、畳はあげてあるのだが、たまたま敷いたところに患者様がつまずいてしまった。患者様の徘徊の様子について看護者側の視野に入っていなかった。徘徊している患者様にとって、段差の有無に関わらず危険個所が存在することの認識が薄く、看護者側に思いこみがあった。 徘徊している患者様の行き先について視野に入れた観察を行う。徘徊している時は常に床においてある物品などに気を配り撤去するなど協議する。
162 デイケア終了し帰宅しようと、長椅子に手をつきながら立ったままで内履きを脱ごうとしてバラッｂスをくずして左側に傾きながら尻もちをついた 長椅子に座って履き替えるように靴も準備していたが、本人が早く脱ごうとして不安定な形で交換しようとした。長椅子に座ってもらう所までみていたが、その後本人が立ち上がってしまった 長椅子に座っていただいて、内履きを履き替えるまでみていればよかった。声をかけるだけでなく、実際に患者のそばについている。
163 テグレトール内服が朝・夕であったが夕の内服分を昼に与薬してしまった。 朝・昼・夕と1日分与薬ケースに入れてセットしてあったが、昼の所から取ったと思いこんでしまった。前日にも同じ患者を受け持っていたので大丈夫と思う気持ちがあった。いつもしている指差し確認ができていなかった。 どんなときでも指差し、声だし確認を徹底する。
164 ドルミカム３管と生食１４ｍｌ混入のところ，ドルミカム３管と生食２０ｍｌ混入で投与 確認をしたけれども，思いこみとなる ２人確認体制とした
165 ナースステーションのイスに座ってお茶を飲んでいた。目の前にある物に手を伸ばし転落した。手で身体を支えたため打撲箇所なし 大人の座る手すりのないイスに座らせていた 子どの用の足のつくイスに座らせる
166 ノボペンで打っていたが、調子が悪くシリンジでインシュリンを吸入したときに、４０単位と１００単位のシリンジとの取り間違え 慌てていたため インシュリンの取扱いの確認
167 バギーごと患児が転倒、本人が手をついて支えた 体動の激しい児なのに側を離れた バギーに乗せない　側を離れるときは他の看護婦に声をかける
168 バルンカテーテルの自己抜去 観察不足と患者本人の認識不足 患者への声掛けを実施，患者の理解度を十分に把握して行く
169 ビソルボン１Ａのみ指示のところ生食２０ｍｌを混入させた カルテ確認がなされていない 必ずカルテ確認を行う，２人確認を行う
170 ファスティック錠が朝夕服用のところ朝昼で服用させた 　 処方箋と薬袋の表示を照合せず、薬袋の印字のまま薬をセットしたため
171 フレックスチューブが外れていた。 フレックスとカニューレ装着が確実になされていなかった。 フレックスチューブを輪ゴムでカニューレと止める。カニューレ装着後、少し引いてみたりしてきちんと装着されていることを確認する。
172 ぺーシングリードとペースメーカ本体との接続外れ 接続部の確認不足 確認
173 ベッドとベッド柵の間に患者が足を入れていた 隙間のあるベッド すき間の修正
174 ベットの柵を抜けて椅子に座り、手にハサミを持ち、ＩＶＨが先端から１０ｃｍ程の所で切断され２本入っていたデュープルドレンが先端から抜けており、少量の出血あり、問いただすと無表情であった。実は自己抜去であった。 日中は痛み・嘔吐が強くベッドで寝ている状態であったが、昨日よりベッドより自分で降りていたことがあった。頻回に訪室していたが防止出来なかった。 不穏などのリスクのある患者さんには危険物（はさみ）を預かったり、身近に置かないようにしていく。
175 ベツトの棚が４本立っており、棚が降ろせないようにひもで固定し、打撲予防のためにベット棚に布団がかかっていることを確認し、次の夜勤ナースが訪室時は、転落していたのを発見 頻回の訪室と転倒・転落のリスクが大であった認識 ベッドをナースステイション内から見える所へ移動させ、部屋の扉を開放頻回の訪室
176 ベッドより転落し、他の患者さんより連絡。本人は腹が痛かった。どうして降りたらいいのか分からなかった。バルーンカテーテル中留置中の排尿２００ｍｌ。 ベツト上で座位に介助がいるため、１人で座位をとりベットより降りようとは予見出来なかった。全身状態の把握 ベッドの安全対策立案中であり、全身状態の観察と把握が必要
177 ペルジピン注１０ｍｇと生食１０ｍｌを投与すべきところ，ペルジピン注１０ｍｇのみの投与となった，ほんの少量投与されたところで医師が気付いた 多忙においても，指示を出す側は正確に指示を出すこと，受ける側は思いこまないこと 互いに再確認をすること
178 ボトルに患者の名前を書き間違えて、家族より指摘を受けた。 救急患者で情報が曖昧だった。 患者カードが届いてからボトル準備をするようにした。
179 ミルク量の増量指示がでたが、容器の目盛りを勘違いし増量せずに行った 思い込みで行った。容器の目盛りを勘違いしていた。 複数で確認する。声に出して行う。
180 メバロチン(5mg)２錠が処方されたが、１錠しか薬袋に入っていなかった。患者様が内服前に気づき不足していると訴えてきた。 　 患者様が自分の薬についての認識があり、不足を訴えた。
181 ラクテックＧ５００ｍｌ、５０％ブドウ糖６０ｍｌおよびＥＬ３号５００ｍｌ、ネオラミン３Ｂ、ＶＣ５００ｍｇの指示であったが、ラクテックＧ５００ｍｌにネオラミン３Ｂ、ＶＣ５００ｍｇ、５０％ブドウ糖６０ｍｌを混合し点滴してしまった。 輸液の確認をしたが勝手に思い込んで間違える。 確認の徹底。処方内容に合わせ薬品を区別して置く。輸液本体に処方内容を記入する。
182 リムローダー（荷重量量計）上で荷重量をチェック中に患者様より１１／５日の予約を受けたが、当日休暇予定だったため他のＰＴへ依頼しようとしてその場を離れようとした時に、患者様が予約を取り消そうとして振り返ったため、後方にバランスが崩れ当該患者様の乗っている荷重量計が倒れた。 声がけしてから離れたので、危険がない範囲で訓練をしてくれるだろうとの甘えがあった。 患者様がリムローダーを下りてから予約の依頼をすべきだった。
183 ルートの接続部が外れ逆血していた ルートの接続部の固定があまかった 観察を密に行う
184 違う輸血のロット番号を記載した 確認を行う 思い込み、確認不足
185 医師の内服薬のカルテ指示と処方箋の指示が間違っていた。病棟で薬を整理する際に気がついた。 確認不足。 確認の徹底。
186 一日の許容量を超えてのソルダクトン注の払い出しとなっていた 医師の指示どおり払い出した 薬剤師の方でしっかりチェックのこと
187 汚物室の清掃時に、便器用消毒バケツよりファスナー付き財布が消毒液に浸かっていたのを発見患者さんに盗難の確認をしたが既に入眠していた。 消灯台に置いていた 盗難に対しての呼びかけを実施
188 加湿器のアラーム鳴動 　 加湿器の蛇管がディスボであり中の熱線が不良だったもの
189 家人が帰られた後、興奮状態が続き、たびたび訪室していた。６時３０分頃、同室患者様より「物音がしました」と報告あり訪室する。IVH穿刺部より約15ー20cmの所からチューブが引きちぎられていた。チューブ先端消毒後、ヘパリン生食注入し固定。主治医へ電話し報告する。（家人が帰られた後、チューブが見えない様に肩ーベット上に置かれている部分をタオルで見えない様にしていた） 患者様がIVHの必要性を認識できていない。家族の協力が得られにくかった。 鎮静剤等で、興奮状態の改善をしていく必要があった。
190 過剰投与 原則項目の確認 思い込み
191 開胸ＲＦのＯＰＴが行われ、ドレーンの準備の依頼し、ポンプの準備を頼んだが、来てなくそのまま接続しても良いとのことで接続する。麻酔は知らず自発を出していた。ｏｐ 麻酔にも情報を知らせていたが、確認ができていなかった。 情報伝達の徹底ポンプの準備をもっと早くに気付き、準備しておく。
192 開放病棟から閉鎖病棟に暴力行為で転棟になった患者．その後も病状不安定で，閉鎖病棟内で迷惑行為が続いていたが，生活上の注意を行った看護職員に対して暴力に及んだ． 　 本来は個室隔離がのぞましい患者であったが，部屋が用意できなかった．看護職員のアプローチがどのようなものであったのかは不明．
193 外来患者１５名のヘモグロビン測定が通常より低値を示し、前回値チェック機能システムにより異常マークが点いたにもかかわらずホストへ送信し、報告してしまった。 測定機器の故障による異常データの確認が不十分なため、機器の故障に気づくことができなかった。 インシデントマニュアルの徹底。
194 外来患者の報告書化学１を間違えて化学２へ印字し報告してしまった。主治医の指摘により発覚した。 通常は報告書化学１を印字後、化学２の報告書を印字させるが、その時化学１の報告書が混在していたと推測される。ひとつの報告書が印字終了後は必ず所定の位置へ戻す作業が怠っていた。 一台のプリンターで数種類の報告書を印字しているが、できれば１種類の報告書に専用プリンターの整備が必要と思われる。
195 外来処方の座薬で、投与量の誤り。アンヒバ２００ミリグラムを１００ミリグラムと処方。 発熱者にアンヒバを処方。１００ミリグラムでよいと思いこみ処方したが、以前に２００ミリグラムの処方を行っていた。患者から薬局に問い合わせがあり、薬剤師の指摘があった。 確認を徹底する。
196 患児が舌でチューブを押し出した 時が覚醒していた セデーションの状況を確認する
197 患者がいつもの薬と違うと薬局窓口へ来た。アスパラＫ処方のところアスパラＣＡが入っていた。 　 確認不足
198 患者がお茶を入れたコップを持ち運ぶ際、いっぱいに入れて歩くため廊下にお茶がてんてんとこぼれてしまう。このこぼれたお茶に別の患者がすべって転倒した。 お茶をコップに入れて持ち運ぶという状況が今回のことを引き起こした。 コップ内のお茶は、八分目ほどにして持っていくようにする、お茶を廊下にこぼさないように粗銅患者に協力をお願いする。
199 患者がのどに何か詰まったみたいやと看護婦を呼んでいるところ発見した。 背中をタッピングすると口腔内にリンゴのスライスにタマネギがからみついている状態であった自分で食事をされている方であった。食物の形態や食べ方に気を配っていなかった 食事時、きちんと噛んで嚥下しているか常に観察を行う。
200 患者がヘルベッサー錠３０ｍｇの服用忘れを看護婦が発見 服用確認がなされていなかった 服薬管理が必要となる患者においては目前確認を行う
201 患者に与薬したはずの薬の内１錠が部屋の中に捨ててあった 服薬確認を確実にしていない 精神症状にあわせ服薬確認をきちんとする
202 患者の受付け番号2108と2018のバーコードラベルを間違えて検体に貼った 患者名と受付け番号の確認ミスによるインシデントマニュアルの不徹底 インシデントマニュアルの再認識と重要性
203 患者の清拭を看護婦二人で済ませた。その後一人の看護婦はモニター装着中で、もう一人の看護婦はリネンの片づけをしていて、急にピィーというアラーム音が鳴り出した。患者に確認すると酸素が来ないと訴えがあり、呼吸器の表示を見ると全く内圧が上がっていなかった。酸素ライン、圧縮ライン、電源コンセントを確認するも異常なし。本体の電源をオフにして再度電源を入れテストラング付けするも０で内圧上昇せず。主治医に連絡し何回も電源を入れ直し作動し始めた。 点検の不備。 業者に点検を依頼し点検するも、異常なし。
204 患者の父と「電話での対応、診療開始が遅い」でもめた。来院したが、診療を受けずに他院へ行った。 来院する前の電話での対応「開業医は12時から診療しています。こちらに来るか、開業医に行くかどうされます?こちらは大学病院の救急外来なので、料金が高くなります。」と話した。料金のことで、患者の父は不快になっており、さらに来院しても、なかなかカルテが作製されず、医者が謝罪しなかったこともあった。 急患はどんなに軽傷と考えられても、素直に診療に応じる。カルテ作製を早くする。
205 患者の薬を朝昼夕毎に薬を受領し、整理をしていたとき。ーの番号の薬袋が二つあるのに気がついた。カルテにはーーーの指示有り。医師の書き間違い。 医師の処方箋の番号の表記の仕方が、ーとーの判断がしにくい書き方だった。 医師にはっきり数字を記入するよう指示した。
206 患者を間違えて注入薬を注入した。 患者の確認を怠った。 注入前に声を出して確認する。
207 患者を間違え他の患者の点滴を実施した。 原則（準備前・薬液を用意するとき・施行時）を薬札と薬液を３回確認する。 確認せず実施した。
208 患者情報の確認不足 看護婦が他人の磁気カードを患者に渡し、その磁気カードで確認を怠り撮影する 磁気カードを患者に渡す前、受け取った撮影者、双方が確認する
209 患者本人が無意識のうちに中心静脈カテーテル抜去した，患者本人より連絡があり発見となった 患者本人が睡眠中に夢を見て，無意識のうちに抜いたことになった 再三の訪室をし確認が必要である
210 患者様がパラマウント電動ベッド（ウォッシャブルタイプ）でお腹を抱えるようにして睡眠中、ベッド柵の隙間に頭が入り抜け出せなくなりうなり声をあげている所を同室の患者様が発見、大事には至らなかった。 ベッド柵の隙間が20.5ｃｍあり、体格の小さい人は簡単に頭がはいる。またこのベッドは、頭部側と足元側の隙間が50ｃｍあり転落の危険も高い。 パラマウント社に報告し改善をお願いした。当面柵の隙間には毛布を丸めて置く等し、隙間のないようにした。
211 患者様の車椅子を移動させる際に手に持っていた薬をこぼしてしまった こぼれることが考えられるのに、薬を手に持ったまま車椅子を移動しようとした。 ２つのことを同時にしない
212 患者様の乗っている洗い台の柵を下ろすとき、柵と共に左足がずり落ち柵にぶつかった。 疾患上両足を開き気味であるため、柵についていたのは気がついていたが、濡れていたため滑りやすく一緒にずり落ちたと考える。 柵を下ろすときは患者様の足を支えて下ろす原則を守ること。
213 看護助手が食堂からプレイルームへ移動介助中、患者がドア付近でふらつき、頭部を軽くドアに衝突し眉間部を切傷した。 看護助手が誘導するときは、看護婦の指導の基に誘導する。 ふらつきのある患者のため移動介助時は、注意が必要であった。
214 看護婦が１０月１日ソリタＴ3　60ml/hから40ml/hへの指示を口頭で受けた。１０月２日指示簿を見たらソリタＴ４　40ml/hと書かれていたので、再度医師へ確認したら医師の書き間違いであることがわかった。 　 口頭指示後に指示簿に記入するという手順が守られていなかった。確認不足
215 看護婦が１８時服用のＭＳコンチンを投与しなかった。（看護婦が夕食後薬のみ服用を申し送ったが、その後セットするのを忘れ投与しなかった。 　 相手の人が行ったと思い確認を忘れた
216 看護婦がドーンという音で訪室すると、床に膝を屈曲し臥床している患者を発見した。 　 注意不足、観察不足
217 看護婦から今回の調剤後患者の寝付きが悪く、薬の量が少ないのではないかと言われ確認したらレンドルミンが入っていないことがわかった。 　 確認不足
218 看護婦が外泊患者にオイグルコンを持たせるのを忘れた。 　 確認不足
219 看護婦が血中アンモニアの採血量（０．５ｍｌ）に対して１ｍｌ採血し提出した。検査室より採血量の問い合わせがあり、採血量の間違いに気がついた。 　 知識不足
220 看護婦が大阪谷さんに伊藤さんの内服薬を注入した。 　 確認不足
221 看護婦が定時採血の検体を提出した。検査室よりＨｂＡＩＣの検体がないと連絡を受けて試験管を間違ったことに気がついた。 　 確認不足
222 看護婦が夕食後に翌日の昼食薬を服用させた。 　 トレイから夕食薬と昼食薬の取り違え。確認不足
223 関係被害念慮に影響された興奮患者からの看護職員への暴力． 　 夜勤帯で一人で対応せざるを得なかったので制止できなかった．個室隔離を行っていたが，試験開錠されていた．試験開錠のアセスメント不足．従来から本患者は本職員へ関係被害念慮を持っていた．勤務病棟を分離していなかった．
224 関係被害念慮を持つ妄想患者．特定の看護職員に対して被害関係的となり，以前から特定対象者への暴力傾向がみられていたが，その対象者（看護職員）に対しての暴行． 　 個室隔離を行っていたが，このとき母の面会があり個室ドアを開錠していた．開錠時に本患者を観察する職員はいなかった．時間開放へのアセスメント不足．
225 気管カニューレホルダーがはずれているのをモニター上で発見し、訪室するとカニューレホルダーのマジックテープの粘着力が弱っていた。 　 粘着力の強いカニューレホルダーに交換した。
226 気管カニューレ交換後１５ー２０分頃にゲンタシン軟膏を塗布するたろに訪室したら、カニューレが半分ほど浮き上がっていた。カニューレ固定用の紐が左側の通り口にきちんと入っていない状態で固定されていたのを発見した。 　 装着後の確認不足
227 気管内挿管中の患者が挿管チューブを自己抜去した。アンビューバッグにより換気の後、再挿管を行った。 　 モニター（SPo2等）装着しており、早期に発見できたと考えられる。
228 喫煙室内で灰皿中の水を掛けたことにより患者同士が突然に殴り合いの喧嘩を始めた． 　 喫煙室の観察の不十分．不穏患者の把握の不十分．
229 逆血に気づき、確認すると三方活栓とルートの接続部が外れていた 接続部がテープで固定してあったため、テープをはずしてまで固定の確認をしなかった。 きちんと接続しているかの確認を、テープを外して確認する
230 胸水の蛋白量の結果を検査システムへ入力する際他の患者のPHの値を入力し報告した。 焦っていたため気持に余裕がなく確認が不十分であった。 手入力の検査項目については入力後、ワークシートを出し再度確認する。
231 胸部ドレーン挿入中の患者を処置台に乗せようとした時にドレーンが引っ張られ、キューインワンが倒れた 高齢者の患者の場合、状況判断がしにくいので、１つ１つわかりやすい言葉で説明し、１つの動作でも一呼吸置くようにする。ドレーン挿入中の患者の移動時などは、常に先を予測した行動がとれるよう、あわてず、ゆっくりと対応する。説明ができるように心がける。 患者を処置台に乗せる時、ゆっくりと順をおって説明しなかったため、患者は安全な乗り方が出来なかった。高齢者であり、腰痛もあるので、ゆっくりと１つ１つの動作を行えばよかった。チューブにばかり気をとられキューインワンとの距離があった。
232 胸部撮影にて患者を取り違えて撮影した。 看護婦が患者を間違えて出診させ、撮影者が疑いもなく撮影した。 患者の再確認をおこなう。
233 経腸栄養剤を点滴ルートから入れそうになった。 すでにエラーを起こさせないように、当院が開発採用していた誤接続防止の経腸栄養システムを常に使うことにした。 １．一人の患者に複数の点滴ルート、経腸栄養ルートがあったが、患者側からルートをたどることを怠った。２．術後の減圧目的のためのチューブであったため、点滴用三方活栓をつけていたが、同じチューブを栄養用に使うこととなったときに、そのままにしていた。
234 血液依頼伝票に患者と異なる血液型を記載した。輸血部におけるチェックで血液型が異なることを発見した。 当事者が輸血を必要とする他の患者の血液型を依頼伝票に書いてしまった。 血液請求伝票を発行する際、２人で声を出してカルテと突合することの手順を遵守する。
235 血管造影検査の十分な説明と同意書の作成もない状況で検査室に入室した。 １．主治医が原則確認することを周知徹底。２．病棟と放射線部の看護婦が同意書の有無の確認を意識して行うように、すでに電子化されていた検査申し送り票に「同意書」の確認項目を追加した。３．１と２により主治医、病棟看護婦、放射線部看護婦のトリプルチェックが実施でき、エラーがインシデントに直結しないようになった。 １．複数の診療科や診療グループの医師が関与していたため誰かがしてくれていると思っていた。２．検査のICは医師の責務であるため、医師に任せておけば良いという意識が他の職種にある。
236 血糖日内変動の昼食前の採血を実施しなかった。 　 リーダーからメンバーへ指示が伝わらなかった。
237 検査のため、自己管理薬の中止を患者に確認したところ、既にすませてあった。カルテ等には止め記載がなく、口頭での指示であった。 　 ＤＭ等の既往のある患者の自己管理薬を十分把握しておく。指示の確認を行い、記載されてなければ、必ず記載する。
238 検査室から検体が不足しているという連絡があった。朝の採血時に、試験管が準備してなかったため採血し忘れた。 採血管準備の際、指示を見落として準備しなかった。採血者も採血時、検査伝票と採血管の確認をしなかった。 指示内容を確認してと採血管を準備する。この作業は、準備をする際、実施する際に確認する。
239 検尿の指示が出た患者に尿を取ってもらったが、伝票を書き忘れたため、翌日未提出のハルンカップがあるのに気づいた。 　 確認不足
240 研修医が自己血を採取したのち一時保管として冷凍庫に入れた。 １．保管の方法の周知のニュースを発行した。２．冷凍庫の扉に「FFP専用冷凍庫、それ以外を入れないこと」の旨のポスターを貼った。（エラーが事故に直結しないように） １．研修医はローテート直後で血液保冷庫の場所がわからなかった。２．保冷庫であるか冷凍庫であるかの確認をしなかった。
241 抗生剤をCVルートから入れるつもりで体の同側にあったPTGBDルートに接続してしまった。PTGBDルートの排液バッグに抗生剤がちょりゅうしていた。 　 ルートをビニールテープで色分けする。
242 採血の指示の内、赤沈を見落とした。 　 確認不足
243 採血時手際が悪く時間がかかってしまった。そのため患者さんに不愉快な思いをさせてしまった。 手技が未熟 患者さんの情況を見ながら長引かないよう気をつける．
244 三方活栓の接続部が外れ、逆血していた 接続部が緩んでいた 接続部をテープで固定する
245 酸素加湿器にマスキン水を入れ消毒中であったが、研修医はそのまま患者に使おうとした。酸素を流したところ、満杯に入っていたマスキンがチューブに流入したため、蒸留水でないことに気が付いた。 １．消毒中の器具等には消毒中の札をかけておく。２．酸素加湿器は消毒の必要性のないディスポの加湿器に変更した。（これにより同様のエラーは起こせない。） １．看護助手は消毒中であることを口頭で他のスタッフには伝えていたが、使用した研修医には伝わっていなかった。２．消毒剤マスキンは無色透明で、蒸留水と区別がつきにくい。３．研修医は加湿器の適正水位を確認していなかった。
246 指定された時間にミルクが増量されなかった 受け持ちは、温度板をつける時に指示簿を確認する手順を必ず守る。輸液量が減ったら、ミルクを増量されることを認識する。 受け持ちは、温度板をつける時に指示簿を確認することを怠った　指示受けリーダーが受け持ちに伝達するのを忘れた。
247 視力障害者を高さ４０センチのプラットホーム上でリハビリ中であったが、患者自身が起きあがろうとした際、転落したが、マット上だったため、ことなきを得た。 同じプラットホーム上で複数の患者をリハビリ中だったため、注意が行き届かなかった。 患者自身に視力障害がある場合、自身が居るプラットホームの位置を説明し、確認させておくこと。
248 車椅子で冷蔵庫下段から物を取り出そうとしてバランスを崩し患肢をついてしまった。 　 ＯＰのオリエンテーション不足
249 主治医が抗ガン剤を溶解し、冷所にて保管されていたものを確認せず、翌日主治医と婦長に連絡の後、点滴した。 溶解後の輸液は冷蔵庫で保管され、坐薬や水剤と同様に保管業務対応に負われていたが、注意力、確認不足 溶解後の輸液は輸液保存用冷蔵庫に保管
250 手術時貴金属（指輪）をはずさなかった 再確認を行う チェックを怠った
251 手術室入室時、IDカードが別の患者のものが入ることが、プリンターする時に気付き、病棟に連絡し、当人のものを持参してもらい、交換した。 患者とそのIDカードの確認がされていなかった。 本件については、別途リストバンドで患者確認を行い、二重のチェックとしているため、仮に、IDカードの再確認で、チェック機能が働かなくても、未然に防止できたものと考える。しかしながら、今後も起こり得る事であるため、手術室入室時には、IDカードの名前確認を確実に行うことと、マニュアルの変更も必要と考える。
252 手術部の患者受け入れ体制ができていないのに、病棟より患者を手術部に移動させたため、患者が待機させられた。 緊急時の手術部への入室手続きや連絡体制の周知がなされていなかった。 本事例について検討し、マニュアルを改正する。
253 就寝介助の時、袖口から左手首をつかみ袖を通したとき、左第４指が袖口に引っかかり痛みを訴えた。３０分後も同様の痛みを訴えた。 　 注意不足
254 就寝時より酸素流量指示の患者様の酸素流量を忘れ、患者様より指摘された。 　 患者様本人が酸素流量することを覚えていてくれた。
255 就寝前薬の変更を確認せず，就寝前薬を変更前と変更後の２袋を重複してしまった． 　 医師の指示の不明瞭．薬係の確認不足．変更薬の廃棄指示を出していなかったこと．
256 重複処方になっていた．薬係（配薬係）は先行処方があることに気づいたが，追加処方になったものと思いこみ確認を行わなかった． 　 確認不十分．連携不十分．
257 重複投与。朝夕の分２の内服を朝昼夕と分３与薬した。翌日１包不足に気がついた。 思いこみによる。 準備時、与薬時に薬札と内服薬の患者名・内服薬の数を確認の徹底をする。
258 術後の患者様を病棟へ送る途中、酸素量流計のダイアルが４Ｌ／分にセットされているのを発見した。術後指示量は６Ｌ／分であった。 　 手術場からの帰室の途中、患者様の全体の観察を行いながら搬送していたため気がついた。
259 準夜の巡視時、病室にて大きな音がしたため訪室したところ、患者さんがしりもちをついていた。１時間前にハルシオンを内服しており、トイレに行こうとして転倒し、左側胸部を打撲したとの訴えあり。当直医師に診察を依頼し様子を見るよう指示があり、その後そのまま入眠された。 睡眠剤服用によるふらつき・転倒の可能性があったため夜間はベッドサイドに尿器を設置したほうが良かった。 年齢に関係なく、睡眠剤服用中の患者については転倒のリスクがあると考慮した上での対応が必要。
260 処方を間違えた 配置場所を変える ヒートシールの色が同じであった
261 処方内容変更にもかかわらず前回処方を入力し投薬となる。患者が気付き服薬中止する。 ＰＣによる安易な入力をした。 確認の徹底
262 処方欄に医師の記載がなかったため、止めになった薬を２日間行ってしまった 指示欄に医師の指示があるだけで処方欄に指示がなかった 医師への依頼
263 処方箋では降圧・抗不整脈剤インデラル１／４錠となっているのに１／２錠調剤してしまったが、患者からの申し出で調剤量の間違いに気づいた。 　 調剤時の確認と、窓口に出す前に他の薬剤師による点検確認を徹底する。
264 初期輸液を100ml/hで開始し、終了後、ネオフィリン輸液を本来なら、30ml/hで行うところ、100ml/hで行われた。点滴中、何回か患者の確認を行ったが、点滴速度の確認は行わず、そのまま輸液が継続された。 ・点滴速度の確認作業の怠り。・思い込み。・夜間救急患者であったため、当事者に精神的な焦りがあったと思われる。 ・カンファレンスで事例提示し、情報の共有化を行った。・声だし、指先確認の励行。
265 小プレイルームにテオドール１錠が落ちていた。 服薬後の確認（口腔内） 患者に与薬したが飲み込んだかまで確認していなかった。
266 昇圧剤のノルアドレナリン６Ａを生理食塩水を混合して全量20ｍｌにし、0.8ｍｌ／ｈで滴下するという指示があった。2倍量の40mlで作成したつもりがノルアドレナリン16Ａに生理食塩水を混合して40ml作成した。血圧が120ー130mg/hg台から170mgー180mg/hg台まで上昇した。 ・2倍量の誤認　・ダブルチェックの際、直接指示表と対比しながら行っていなかった　・集中治療部からの退出時間が迫っていたこと、手術送り出しが急に決定した患者がいたため、緊急の処置が重なっていた。・深夜帯から日勤帯に人員が交替した直後で、多数の職員が関わり責任判断の所在がはっきりしていなかった。 ・ノルアドレナリンなどカテコールアミン類の希釈の際は、１回に使用するアンプル数を６Ａまでとする。６Ａ以上使用する場合は、担当医師と看護婦の二重の確認を行う。・緊急時でダブルチェックが難しい場合は、使用したアンプルを保存し、後でチェックできるようにする。・勤務交代時の処置は行わないようにする。緊急性の低い処置は、次の勤務者に引き継ぐことにる
267 常備に返納すべき内服薬を投与した。 申し送りの徹底　　カルテで確認する 確認不足　　看護間の連携不足
268 食後２錠のフェロミックを与薬するところ，管理不十分と確認不足につき，別グループのナースが１錠与薬にした ナース間の連絡不十分 管理与薬システムを一元化にし，チーム別でのチェックを容易にする
269 食後薬の内服を下膳時に確認しなければならいない患者を日勤で受け持った。訪室時にはすでに下膳されており、内服薬を飲み忘れていないか確認する意識を持たなかった。昼食前に食後薬を与薬に行ったリーダーナースから朝食後薬が残っていることを知らされた。朝の環境整備の時に残っていたことも同時に知らされた。（その日は別の処置でこの患者の病室の朝の環境整備に関われなかった）昼食前に朝のラシックス・ラニラピット他の内服介助をし、午後３時過ぎに昼食後の内服薬の内服介助をした。 以前、前日の夕食後薬が朝まで残っているのを発見したので、自分が「下膳時に内服を確認する」という大きなメモをオーバーテーブル上に貼ったので意識をしているつもりだった。又、下膳時に内服確認ができているものだと思い、くすり入れに入っている朝食後薬を観察しなかった。意識不足、思い込みによる観察不足。 意識づけをしっかりし、観察・声かけをする。又、その日の受け持ちでなくても、気付いたらその場で内服させてあげるというチームワークも必要。
270 食後薬の与薬の際、口の中に入れのみこむところまで看護婦が確認しなければならない手順になっているのに、一包ごと渡してしまい、結果的にこのことが後日明らかになった。 手順を守っていなかった 服薬確認を必要とする患者を念頭に置き、与薬業務につくことを話し合った
271 食事療法の指示が出ていたが，効果が思うように上がらなかった．食事を確認したところ，治療食の指示が出ていたのだが，通常食から変更されていなかった． 　 食事の変更指示を出したときに医師から看護婦に伝達が不十分であった．指示欄に記載していたが，変更の記載があることを告げていなかった．指示欄記載を看護婦が見落とし．
272 心電図検査の患者と超音波検査の患者が類似姓のため取り違えて検査を実施した インシデントマニュアルの不徹底 インシデントマニュアルの再認識の重要性
273 深夜時間帯に排便しようとして転倒、看護婦が発見する。バイタル、外傷などみられず経過する。 　 巡視時に、転倒予防の観点から環境面、患者の状態など注意して行動する。
274 真空採血ホルダーを用いての採血時、患者に針を針入後、真空採血管を装着しようと押すと、その圧で採血針が採血ホルダーからはずれた。そのため、再度シリンジにて採血し直した。 採血ホルダーの接続部の観察を怠り、摩耗していたことに気づかなかった。ホルダーを再利用することが優先となって、消耗品であることを意識していなかった。 接続部の摩耗状況を使用前に観察する消耗されているものは、速やかに廃棄する
275 人工呼吸器の気管内圧表示異常。 朝の業務開始時は異常なし。突然内圧上昇アラームがなり始める。デジタル表示は正常。吸気気道内圧センサー２箇所の接続部の固定を確認し、ゆるみはなかったがベース内圧表示改善し正常となる。 後日機器を業者に点検させる。
276 人工呼吸器の蛇管破損 　 点検、確認の管理ミス
277 生食２０ｍｌとビソルボン１管の３回目投与を忘れた カルテ確認が出来ていない 実施前に必ずカルテ確認を行う
278 遷延性意識障害があり、上体を倒し、気切チューブを自己抜去していたのを発見 体動の激しい患者さんであったため、体位がくずれ、気切チューブに手が届いてしまうことは予見できた。 頻回に訪室し、体位の工夫が必要であった。
279 前回と投与時間を間違えた カルテと処方箋の確認を行う 処方箋に間違えて記入した
280 前主治医から申し送られていた禁忌薬「コントミン」を投与した。投与後看護婦から指摘され気がついた。アレルギー症状は見られなかった。 禁忌薬の確認を怠った。 禁忌薬は毎月の指示欄に記入する。
281 前日にツベルクリンの判定をするはずだったが、口頭申し送りだったため忘れた。 　 口頭申し送りではなく、カーデックスで申し送る。
282 全盲の患者さんであり、ＣＦの前処置の確認のため浣腸を実施トイレの戸が開いて立ち上がろうしている姿を見つけ、ベッドへ移動。背部痛のため診察 一時的に血圧の低下があり、意識消失し転倒。 浣腸の経験の有無。今後浣腸について情報収集。トイレにナースコール等の設置
283 祖母についてきていた幼児が、祖母が会計から呼ばれて行った一瞬に喫煙室の椅子（高さ３５センチ）から転落。立っていたか、座っていたか不明。音がして側に行った時にはすでに祖母に抱かれ、大声で号泣し、前頭部をおさえていた。打撲した様子であるが外傷はなし。 祖母が幼児から目を離さず、また、精算時など用事がある時は病院スタッフが子供をみておけば防げた。 自分で危険防止ができない小児、特に幼児には保護者は常に目、手を離さないように指導、病院スタッフも子供の動きを視野に入れておく等、気配り、目配りが必要である。
284 双胎児のミルク量が今まで同じ35ｍｌで１児だけ40ｍｌに増量されたが、２児共４０ｍｌ哺乳した。指示受け者は深夜勤務者で処置簿に１児のみ４０ｍｌと記載されていて、準夜勤への申し送り時間違いに気づいた。 ２児とも増量と思い込んでいたこと、指示書を確認しなかったこと、担当者が直接指示を受けなかったこと、医師も担当者に直接指示しなかったこと、多忙であったこと 指示は担当者が直接受ける、指示変更は指示書で確認する
285 他の件で確認中、偶然に発見した。 分包機のカセットへの充填には、十分気おつける カセットの充填は二重のチェックを行う
286 他病院に腹部ＣＴの検査に行く予定にて、医師より絶飲食・内服指示があったが、接種させてしまった。 夜勤者がワークシートを見落としてしまった。食事が準備されていた。 ワークシートの確認を確実に行う。
287 体位変換のために訪室したところ、インスピロンホースの接続部がはずれ、身体の下になっているのを発見した。 接続時の確認不足、ホースの材質が劣化していた、前回の体位変時にはずれたか、ホースの中に水がたまり自重のためはずれたか 体位変換時、インスピロンホースの所在を確認しておく
288 誰が棄薬したかは不明であるが，デイルームに抗精神病薬の錠剤が落ちていた．他患が見つけて拾って詰め所に届けた． 　 患者（特定できず）の拒薬，棄薬．服薬の確認の不十分．
289 担当看護婦が休憩中であり他の看護婦に観察を依頼していた。他の患者のナースコールに対応している間に自己抜去していた。それ以前にルートを触るなどの行動は認めていなかった。 高齢であり、前日に気管内挿管チューブを抜去したばかりであり、精神状態も不安定で無意識に抜去するかもとの予測ができていなかった。 ライン類は医師と相談して早めに抜く。入眠していても危険な行動がみられなくても高齢者には注意が必要。
290 痴呆老人病棟で採尿のための尿器を洗面所に置き忘れてしまった．異食，器物破損などのおそれがあった． 　 夜間巡回などで採尿の作業が中断したため忘れてしまった．
291 中心静脈カテーテルの自己抜去 患者の状態観察が十分行えない このような痴呆のある患者に対してはポート式ＩＶＨラインを留置することとした
292 昼の内服を忘れ、夕の内服をするときに気づいた 手順通りに行っていなかった 手順の見直し
293 昼食のミンチ食の鶏肉ガーリックソティに鶏の羽「長さ約５センチ、幅約１センチ」が混入していた。病棟配膳室で、看護助手が盛りつけ時に発見し除去。 今回使用した鶏肉は、解体業者で処理し冷凍保存したものを、納入業者がカット、袋詰めして当院に納品。調理室で開封し加熱調理を行った。このことから解体時に取り除けなかった羽が、盛りつけじまで残ったと考える。 納入業者及び解体業者に状況を説明し、異物混入がないよう注意を促す。調理時異物の混入がないか気を付ける。
294 昼食の付け合わせのミキサー食に長さ約４センチの毛髪が混入していた。食事介助者がスプーンですくったときに発見した。 粘着テープつきローラーから混入したものと思われる。 検査を入念に行う。
295 注射薬払い出しの監査の際、ネオアミュー注を違う処方箋で払い出していた。ネオアミューの在庫が０と思いこんでおり、問屋が納入するまで保留していたが、在庫があることに気づき、病棟に確認したところ伝票無しで払い出されていると判明した。 外来処方、臨時処方が立て込んでおり気持が少し焦っていた。 監査の仕方を再確認する。
296 注入者の与薬を順番に行っていて、残り二人の時に確認を怠り、次の患者の与薬をするときに注射器の名前が違うのに気づき、患者間違えを行っていることに気づいた。 午後４時を過ぎ与薬が終わっていないことに気持ちが焦り、与薬する際に確認を怠った。 与薬の時は患者さんに行く前に、再度確認してから与薬を行う。
297 朝1回のノルバスクと夕１回のリポバスを間違えて与薬した。リポバスがその日から朝から夕に変更になっていたので間違えないように注意をしたつもりだった 不穏患者や胸痛を訴えた患者の対応に追われていて焦っていた。いつもはもう一度確認してから与薬していたが忙しくてできなかった。またノルバスクに付いての知識が不足していた。 忙しくても必ず確認できるように自分へのルールを作る。服用後の空袋でもう一度確認するようにする
298 朝食のため患者を坐位９０°とし、左右枕をあて固定。ベッド柵をはずしオーバーベッドテーブル設置。ベッドの高さは最低位。この状況で、看護婦はナースコールを患者の手元に置き、患者に声をかけて一時（約１０分程度）退室したが、再び訪室時に患者が転落しているのを発見する。主治医及び当直婦長に連絡、主治医により診察、X-P上骨折認めず。バイタルサインも変化なし。経過観察。 　 オーバーベッドテーブル設置側もベッド柵を上げる。ベッドの高さを常に最低位にしておく。患者への説明。（患者はHCC脳梗塞であったが、床に落としたタオルを自分でとろうとして転落したため、このような時を含めて、どういう場合にナースコールを押すかを説明した。）
299 朝食後服薬する薬剤を準備し配薬したが、患者様から足りない薬があると申し出があった。 　 普段から患者様にも内服前に薬剤を確認するよう指導していた。
300 聴性脳幹反応検査の時、機器が正常に作動しない。 機器使用者が同一でないため、管理に不備が生じた。取扱件数が少ないため管理に不備が生じた。 機器の保守管理の徹底を行う。検査前に測定可能のチェックを行う。
301 調剤漏れ 確認の徹底 調剤後に処方箋の薬剤名にチェックする
302 定期処方箋に記載してある座薬を挿入しようとした所、冷蔵庫になく薬局から届いていなかった 薬局が見落とした定期薬が届いたとき、確認が不充分であった。 薬をセットする際は処方内容がすべて届いているか、確認する。
303 点検を怠った 説明・点検を行う 点検不足
304 点滴のセット時ＮＯ１とＮＯ２を間違えて準備してしまった ＩＶＨの切り替え時間であせっていた 落ち着いて仕事をする事前にわかっていることは前もって準備しておく伝票と内容を確認する
305 点滴の流量を5.2ml／Ｈを5.3ml／Ｈで行ってしまった。 ルート交換後の確認が出来ていなかった ルート確認後も確認を行う
306 点滴ルート交換が終了したとき、他の病室で輸液ポンプのアラームがなったため、こちらの輸液ポンプをセットしないで行ってしまった。その後も体位変換などで何度もこの病室を訪れていたが、輸液ポンプの作動確認をしていなかった。 他の患者の処置や輸液ポンプのアラームがなって交換に追われていたりなど多忙であった。 勤務交代時にＩＶＨの滴下、残量確認を行う。ＩＶＨルートの以上の有無も確認する。輸液ポンプが正常に動いているか、確認する。
307 点滴間違い（患者間違い） 施行前の確認不足 生食溶解は一人分ずつ溶解し、施行前に声だし確認する
308 点滴注射準備にインシュリンを入れずに開始した。インシュリンは冷蔵庫にあり、現品のみで確認し、途中ナースコールで中断した。定期血糖測定時高血糖で気づいた。 看護婦の基本的ミス（伝票と現品の照合）。ナースコールで作業が中断される。看護婦がミキシングをせざるを得ないこと。 注射伝票の確認方法をチェックや声出し、複数確認する。また隷書に保管薬はその旨明示する。
309 透析終了時の洗浄ボタンオフ 終了時のチェック体制に甘さがあった 習慣にとらわれるのではなく，確実な確認を行う
310 同一患者に１年以上使用中の人呼吸器がアラームの消音ボタンを押しても止まらなかった。患者の呼吸状態には変化が無く呼吸器としての機能には異常は無かったが、業者が持ち帰り点検すると内臓の電池切れであることが、分かった。 長期に使用し続けていたため内臓電池が消耗した。人工呼吸器の代替えが無いために異常がでない限り修理しにくい 医療機器センターの中央化により在庫機器のメンテナンスを定期的にシステム化する。
311 同室患者さんよりナースコールあり、訪室すると点滴を自己抜去しており、目隠しにしていた包帯はすべてはずし、針入部のフィクリアルのみをはずし、自己抜去し出血していた。 脳メタもあり、自分の思いをはっきり訴えられない患者さん眠っていると安心 自分の思いを訴えられない患者さんでも滴下している大丈夫ではなく、自己抜去防止のために巻いている包帯をはがし、漏れていないかチエックする。
312 同室患者さんよりナースコールにより訪室すると、ベットサイドに座っており、右下肢受傷しており、右腰部から下肢にかけて打撲した様子。トイレに行こうと起き、ベット棚の隙間から降りようとし、ねぼけて転落した。 足下が暗かった。転落の情報収集が出来ていなかった。 転倒・転倒の有無の確認をしておけば安全対策に活用、予見出来た。ヘッドランプの設置をした。
313 同姓Aの患者に、同姓Bの抗生剤の点滴を行った。点滴開始数分後に患者から、名前が違う点滴がされていることの報告を受けた。直ちに点滴を中止し、婦長に報告した。 点滴の際の本院のマニュアルによる確認事項（３回患者名確認）を怠った。同姓者の誤認を防ぐためのシールの貼付がなかった。 事故防止WGに提案され、再度事故防止マニュアルを周知徹底することとした。
314 内服薬のセット時に漏れてしまった。 　 定期薬のセットは必ず２人で行い、十分確認をする。
315 入院となった痴呆性疾患患者．薬の自己管理ができず，安全のため所持薬を回収することになったが，激しい興奮のためできなかった．少し落ち着いてから所持品を再度確認することになったが，申し送りなどの過程で薬を所持していることが伝達漏れしていた．準夜帯で再度気づき，所持品の中から薬を回収した． 　 看護婦間の伝達の不十分．医師の指示の不明瞭．入院時の患者の激しい興奮のため，介入が見合わされたこと．
316 入院患者に対し「ロヒプノール錠１ｍｇ」が処方されたが、誤って「リスミー錠１ｍｇ」を調剤した。投薬前に病棟看護婦が発見、再調剤を行った。 調剤件数・業務が特定の時間帯に集中すること。 類似薬品の配置場所の工夫し、取り違え防止を徹底する。
317 入浴（シャワー浴）介助後、下着をつけるとき、大丈夫と考え、その場を離れたため、足元がふらつき転倒した 入浴は介助はおこなったが、更衣に関しては大丈夫と思い安易にその場を離れた。対象になぜ介助を行うのかの考えが浅い。入浴介助の一連の行為と対象（年齢）の特徴の理解が弱い 看護援助における介助時にはその行為を中断しない。最後まで実施し、安全を確認して終了とする意識をもつ。
318 入浴後ラパックを張ったまま病室に帰ってきた。カニューレのカフにテープがくっついており、はがすことが出来なかったため、ハサミでテープとカフの部分を切り離そうとした。その時一緒にカフを切ってしまった。患者はカフが抜けたことで声が漏れたが他に異常は認められなかった。その後直ぐに医師にてカニューレ交換を施行した。 焦って作業を行い注意を怠った。 直ぐにハサミを使おうとせず、状況をもっと理解した上で判断する。
319 尿が出ないとＴＥＬすれば当直者より急患室では時間がかかるので泌尿器科外来で待つように指示される。冷汗・悪寒あり。 当直室での患者さんの状態と対応の仕方 急患室にて導尿だけでもの対応
320 尿糖定量蓄尿中の患者。尿量測定後、採尿し忘れ廃棄してしまった。本人にそのことを話し、再度蓄尿をお願いするも拒否され、主治医に報告。術前にてかなり不安がある時期でやや神経質になっている部分あり。再度、他の看護婦から話してもらいそれでも拒否されれば、主治医に相談することとした。 　 患者にとってはひとつひとつが重要なことなので、それを念頭に置いてきちんと検査が出来るように注意していく。コップを汚物槽の近くに置いておくなど、自分なりに工夫していく。
321 濃厚赤血球（２００ｍｌ）２パックの保管場所が不適切であった,当日は冷蔵庫保管物が多く一杯となったため，空いていた氷温室に入れて保管した凍結前に発見となり，大事には至らなかった 管理マニュアルにそっていない，注意の表示がなされていない 再教育，マニュアルの徹底，注意表示を行う
322 脳梗塞で入院、左上下肢麻痺あり、麻痺進行中の患者の食事の摂取について３分ほど観察後その場を離れたが、ナースコールにて窒息状態を発見。チアノーゼ＋、喉頭鏡下での吸飲・異物除去（鶏卵大の肉片）にて状態改良。Ｏ2吸入、家人への連絡、主治医による説明、食事内容の変更、看護計画の修正をはかった。 患者のナースコールにより発見できたが、麻痺が進行中であり、誤燕は想定できる状況にあり、患者の側を離れるべきではなかった。（前日までは自己で食事摂取できていた。） 頻回に訪問する。ナースコールを患者の手元に置く。吸引セットを用意しておく。
323 排便の訴えあり、ポータブルトイレへ移行する。看護学生が陰洗ボトルを準備し、湯の交換準備のためナースステイションに戻ったときに、患者さんは便が出ないため、ベッドも戻ろうとしてふらつき転倒。 以前にも同様な転倒有り、プランに挙がっていたが、十分に見ていなかった。リスクがあることを看護学生に指導が出来ていなかった。 学生に任せていた所もあるが、きちんと付き添えば良いと思われる。
324 判断力欠如の痴呆患者．興奮のため拘束を行うことになったが，拘束の途中に患者がマグネットキーを取り込んで，ティッシュボックスに入れていた．紛失に気づいて室内を探したが，なかなか見つからなかった．少し時間をおいて再度探したところ，ティッシュボックスの中にあるマグネットキーを見つけた． 　 多忙．精神科救急事態（患者の興奮，早急に拘束が必要な状況であった）
325 判断力欠如の痴呆患者．処置に使用した綿巻子を所持し自らの口中をつついて自傷． 　 何かを持っているようだなと直前に看護者は気づいていたが，確認をしなかった．綿巻子の管理不十分．
326 皮下注射を静脈注射で施行した 原則（準備時・つめるとき、施行時）を確認する 投与方法を確認しなかった
327 皮下注射を静脈注射と誤って施行 カーデックスに記載する 薬効に対する知識不足
328 膝関節、大腿骨の左右を間違えて撮影した。 注意力が欠落していた。 患者本人に診察を受けた部位を尋ねて確認する。
329 病院のマスターキーを紛失． 　 キーチェーンを適切に装着していなかった．
330 病室でのＸー線撮影で患者を間違えて撮影する 確認が不足していた。患者に声を掛けていない。 患者に声掛けをし確認する。受け持ち看護婦が付き添う。
331 病室の蛍光灯カバーが外れて床に落下した。患者には当たらなかった。 蛍光灯取替時に、カバーの取付が不十分であった。 全室カバーの点検を行った。
332 病棟内食堂で朝食を摂取後、自室へ戻るように声をかけたが、患者様は逆に病棟外へ出て行かれた。病棟入り口のドアの外側を行こうとしているところを発見した。 声かけのみの誘導でであった。痴呆もあり看護婦と一緒に病室まで誘導しなければならなかった。 患者様を誘導する際は声をかけるだけでなく、看護婦が患者様と一緒に目的地まで誘導する。
333 病理細胞診の報告書において、判定およびClass分類の結果をClass3をClass2と入力ミスし、報告してしまった。ただし、細胞診断、細胞所見についての入力ミスはなかった。翌日、外来看護婦の指摘で判明した。 時間的余裕がなく多忙であった。 再確認の徹底および第３者による確認を行う。
334 不穏があったため頻繁に病室に行き観察していた。たの患者のナースコール対応中に自己抜去していた。 点滴台を患者の目につきやすいところに置いていたため患者が気にして抜いてしまったかもしれない 患者が気にならないように点滴台を見えないところへ配置する。
335 不満耐性のひくい患者．ささいな患者間のトラブルからほうきの柄で病室のガラスを故意に破損． 　 患者要因が大きい．療養環境の整備とアセスメントの不十分（個室の用意など）．
336 複合抗生剤投与がなされていた中で，塩酸パンコマイシン１ｇを０．５ｇと勘違いし，投与してしまった後気づき追加投与となった カルテで確認していない カルテで確認のこと
337 分４の眠前の薬を忘れ、遅れて服薬させた カルテチェックが不十分 カルテチェックを十分に行う
338 分包中の薬剤に分包機が原因と思われる異物が混入していた。病棟からの指摘にて判明 朝一番で至急といわれていた処方であったため、急いで調剤し、払い出した。 分包機のメンテナンスはなかなかできないため、十分な時間がとれずにいた。出来るだけの清掃を心がける。監査を十分に行い、急ぎだからといって雑にしない。
339 閉鎖病棟の隔壁ドア．通常は施錠されて運用されるはずであったが，施錠されていないことで異常に気づいた． 　 施錠の確認の不十分．施錠隔壁を通常の移動時に使用していること．
340 閉鎖病棟中庭への時間開放に使ったドアが施錠忘れにより開錠しっぱなしであった．夕方近くになって気づかれたが，この間一度も職員による施錠の確認はなかった． 　 確認の不十分．その後の点検確認の不十分
341 便秘２日目に酸化カマグ追加のところ、浣腸を施行した。 カルテでの確認 思いこみで浣腸を施行した。
342 母親より点滴の漏れの報告より、左上肢に腫脹あり衣服にて上腕もしめつけられている。 ベビーにおける点滴の難しさ ベビーが着ていた服は袖口が小さく、皮膚を締め付けていたので、袖口り広いものに交換
343 訪室するとエピチューブの速度調整のスイッチ遠位で切断 オーバーベットテーブルの上の物を取ろうと立ち上がった時 チューブトラブルの危険性は予測されるもので、具体的な説明頻回に注意の声かけ
344 本来ラクテック５００ｍｌ投与すべきところ，フィジオ５００ｍｌを溶解してしまった 慌ただしく準備したため，隣りにあった他患者のものを使用してしまった カルテと指示内容を今一度確認する，マニュアルはそのようになっている
345 麻酔中の患者を体位を腹臥位にするためストレッチャーから手術台へ移動する際、麻酔器のチューブが手術台に挟まって手術台を動かしたらキーンと音がして笑気ガスの圧漏れがあった。 麻酔機のチューブの位置確認を医師・看護婦と声かけをしながら行う手順でなかった。 体位変換時チューブの位置も確認するよう手順に入れた。
346 麻酔薬剤過剰投与 注射器に内容量を記入、準備、施行を同一看護婦が行う。薬品名を声だし確認を行う。 薬品準備・施行する担当者が連絡不足
347 末梢ルートの自己抜去 固定の不備 観察を密にする。触らないための工夫
348 未照射の血小板を輸血 １．血液センターより照射血を購入することにした。２．輸血部を24時間体制の稼動とした。３．１と２により未照射血の輸血は起こせないようにした。 １．輸血部が稼動している時間内は放射線照射された血液が供給されているので、常に血液は照射されていると思い込んでいた。２．夜間の緊急輸血で急いでいた。３．血小板はクロスマッチ不要のため、輸血部へ行く必要がなく、ついうっかり実施した。
349 夜間入眠中ベットからの転落、その際IVH抜去される 体動が少ない患者にかかわらず年齢から常に転倒のリスク状態にあるととらえるベットを一番低い状態にする。タッチコールの使用。お座敷ベット考慮。 患者の安全対策が不十分でベットから転落の可能性の認識が薄かった。
350 薬のセット時、内服薬のリストでは１１錠となっているが、薬包には１２錠入っていた。いつから１２錠になったのかはっきりしていない。 処方箋とカルテの照合ミス、医師が処方を書くとき、間違えてしまった。 処方箋とカルテを確認し、変更時には必ず内服薬リストも書き直していく。
351 薬局から注射薬を受領する際、注射箋と注射薬の確認が不十分であった。翌日の準備の際に気づくことができずその後の点検時に気がついた。 看護婦の単なる見落とし。受領薬品を看護婦が点検しなければならないというシステムが存在していること。 確認時声を出して確認する。
352 薬局の払い出し日数が指示の日数より不足していたのを、伝票を整理していた薬剤師が発見した。 薬剤師の確認ミスが直接の原因だが、病棟看護婦も薬局より処方薬剤が届いた時点で確認が必要であった 薬剤科で対応を考えてもらう。病棟側は薬剤が到着したときの確認を確実に行う。
353 薬剤の分包時に、異物が混入した。 　 ・調剤監査を厳重に行う。・散財分包機の清掃を厳重に行う。
354 薬剤師がユニカリックＮとＬを払い出し間違え、看護婦はそのまま混合した。看護婦がＩＶＨ接続前に気が付き調製し直す。 両者とも確認の徹底をする 処方箋・処方箋控えにチェックする
355 薬袋の印字が昼食後が毎食後となっていた 処方変更が有ったが、前回処方の内容で薬袋を作成した。ＰＣ打ち込みの際処方内容を良く確認する。監査時にも確認をよくする。 処方箋にチェックを入れる
356 輸液ポンプの閉塞ブザーがなるため訪室した。点滴ルートをポンプからはずして自然落下させると滴下良好であるがポンプにセットすると再び閉塞ブザーが鳴り出した。患者様の体型は頚部が右側に屈曲している（拘縮）ため体位によるルートの閉塞ではないかとかんがえた。 患者様の体型のため血管内のチューブが血管壁に密着してしまうために怒ったことなのか不明。 患者様の体位の工夫をする。
357 輸液接続部が外れていることに気づいた 勤務が始まったとき確認したのみで、その後の観察が不十分だった 接続部の確認をしっかりと行う。ラインが引っ張られないように余裕を持たせて固定する。
358 夕のみの内服を朝夕の内服と思いこみセットし、朝飲ませてしまった。 その内服が朝夕の処方が多かったための思いこみ 確実な確認
359 夕食後服用のプリンペラン錠を看護婦が早く与薬したため，患者は夕食前に服用した 早めの準備が裏目となるので，観察が必要 医師の指示どおり，夕食後の服用となるよう注意
360 与薬をＥＤチューブから入れるのを、Ｍチューブから入れてしまった。ＥＤチューブから入れるように表示してあったが確認を怠っていた。 確認不足。 決めてある指示は確実に実行する。
361 与薬忘れ 与薬マニュアルの作成。 与薬確認の徹底。
362 翌日の与薬の準備の際、夕食後の内服薬を昼食後にいれてしまった。準夜勤の看護婦が間違いを発見した。 気持ちにゆとりはあったが集中力に欠けていた 与薬準備の際は確認して入れる。セットしたあとにもう一度確認する。
363 立ち上がった患者がよろよろとよろけ、３歩ほど後ろに下がるようにしてしりもちをつき転倒した 立ち上がった時に、よろっとしていたので声をかけたが「大丈夫、大丈夫」といわれたので手をさしのべなかった。 ふらつきがあったとき、その場に座らせるか長椅子にでも座らせるようにすればよかった。
364 両眼手術をしておる患者さんで、昼寝をしており、夢を見て寝返りをうったら、ベッドから転落。同室射りナースコールにて知らせあり 自分でベットの４本の柵を下ろしていた。 入院時、ベッド柵使用するよう指導しておく必要がある。眼の術後でもあり、指導を更に強く指導をしておく必要があった。
365 臨時薬のみを薬のトレイにセットし、定時薬のセットをしなかった。定時薬が１日投与されなかった。 　 確認不足
366 隣の部屋の患者の気管内吸引処置を準夜勤務者３人がそれぞれ行っていたとき。７号室の患者がナースコールを押され、別の患者のエクステンションチューブが外れている事を教えてくださり、訪室。口唇色チアノーゼあったが、末梢にはなく事故には至らなかった。 体位変換後のエクステンションチューブの確認をしていなかった。枕が高かった。 体位変換後の確認。枕を低くする。
367 廊下の清掃時に内服薬が１錠落ちているのを発見した。 本人又は看護者が内服薬を口に入れるときにこぼしたのに気がつかなかった、本人が故意に落とした、こぼしたのをみていたのに言わなかったか特定できない 自己管理での内服時、確実に服用するように指導する、看護者が内服確認をする時、口の中に入ったか確認する
368 喀痰と眼脂の培養のため、それぞれの患者から採取したが、提出時１人の患者の名前を付けて提出し、検査科から目脂の伝票が出ていないと言われ気がついた。 　 注意・確認不足
369 浣腸液を払い出す際に、１２本払い出すところを１０本しか払い出していなかった。処方箋１０枚の内、２枚が２本処方されており見落としたていた。病棟から確認の電話があり、気がついた。 他の病棟の浣腸液も出しており、混乱していた。 浣腸液の本数を確実に確認する。
370 踵骨折でギブス固定の患者が、松葉杖歩行中に同室者の車椅子に松葉杖がひっかかり。バランスを崩して患側をついてしまった。 　 観察不足

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