第２回集計結果の概要について

収集事例一覧

事例番号	内容	要因	改善策
1	○○Ａさんと○○Ｂさんの薬を間違って配った。Ｂさんが薬のないことに気付き、看護師へ連絡して判明した。	薬剤を行別に分けていたが、配る際に最終確認をしなかった。二人とも長期間内服しており、ルーチンワークの一つであった。	薬剤を渡す際はまめな最終チェックが必要である。
2	１か月前に行った蛍光眼底写真の所在がわからなくなった。		デジタル眼底カメラの採用。撮影者がフィルムを現像への提出ボックスに責任を持って入れる。
3	２４時間ｃｃｒ中の患者さんに検査終了後の排尿をするよう声をかけた。ポータブルトイレもベッドサイドに準備してあったが、患者さん本人が「歩いてトイレまでいける」と言ったため、そのまま行かせた。後で、「さっき、トイレで転んだ。肩のところをぶつけた。」と患者さんから言われた。	倦怠感あり。本人の希望で夜間のみポータブルトイレ使用中であった。	無理せず、ポータブルトイレを使用するように、さらに声かけをする。
4	４日採血簿に記入するとき、「サイトウ○○◇◇」さんを「サトウ◇◇○○」さんと書いてしまったが、５日採血試験管準備の段階で誤りを発見したため、誤採血はしなかった。	他の業務に気持ちがむいており、確認が不十分であった。	採血伝票の氏名をよく読んで正確に採血簿に記録し申し送る。
5	５日朝より特別食開始となり、同日午後、食事内容説明目的にて病棟訪問の際、エネルギー源食品の代替希望を受けた。それで、食事内容変更の入力を行った際、コード入力をミスした。（この時点では食札内容は医師指示の内容であった。）患者さんは１０日昼まで外泊し、食札は栄養管理係にて保管していた。１０日夕食のため食札を準備するとき、紛失に気付き、コンピューターから打ち出した特別食患者名簿を使用し、食札を作成した。その後、病棟より食事内容についての問い合わせがあり、誤りに気付き、食札を訂正すると同時に、コンピューター入力	医師発行の食事箋、コンピューター入力画面、食札内容を確認せず、コンピューター入力内容で出力する患者名簿のみで作成したため。	特別食開始、変更、食札作成時において、食事内容、コンピューター入力画面、食札記載内容のそれぞれをチェックする。また、医師への報告、連絡、相談等を綿密に実施する。
6	６時間ごとに投与する薬剤の夜間投与時間を連絡簿で申し送る際、２２時と４時のところを、２２時と６時と書いてしまった。患者さん本人より指摘された。遅れて実施したが予定通りに終了でき、患者さんへの影響はなかった。	血糖や尿量など八時間ごとにチェックするパターンが多く、前日の連絡簿で正しく記載された内容の確認不足と固定観念で申し送ってしまった。	三度の確認を行う。
7	９時１０分腹部単純ＣＴ（朝絶食必要）が予定されていたが、予約伝票に気付かず、患者さんに絶食させずにいた。ＣＴの説明もしていなかった。（指示簿には医師指示もなかった。）９時３０分頃、診療科より患者さんが降りてこないと電話があり、指示受けミスに気付いた。医師に報告し、患者さんにもその時間以降絶食としてもらい、午前の一番最後に撮影となった。	キャンセル待ちのＣＴ、ＭＲＩ、その他日時指定のＣＴの予約票が何枚もあり、検査が立て込んでいた。指示簿にはさまっていて、気付かなかった。	予約票は重なっているものがないか一枚一枚入念に日付と時間をチェックする。医師からの指示も徹底してもらう。
8	ＡＢＯ型の血液型の判定を誤った。	一度試験管内に採取した検体を再度取り出して判定に用いた。	ＡＢＯ型を判定する際、採血直後に適切な検体量を用いて行うよう。
9	Ａさんへ施行した薬剤はＢさんへ施行予定だった薬剤だった。（薬剤は同じものだった。）スタッフがナースコールで点滴漏れを指摘された時、名前が違っていることに気付いた。	同じ抗生剤が同じように並べてあったので、名前を見落とし、薬剤名しかチェックしなかった。勤務終了直前だった。	名前と薬剤名を再度確認する。
10	ＣＶ挿入され輸液ポンプで点滴が注入されていたが、抗生剤を注入しようとして、ＣＶの逆流を確認したところ、逆流せず、ＣＶの閉塞に気付いた。ポンプラインをはずしたところ、少し捻じ曲がっていた。ポンプ自体は点滴量もカウントしており、閉塞のアラームは鳴らなかった。ＣＶのほかのラインを使用し、点滴を開始した。	点滴ラインを確実にポンプにセットしなかったのか不明である。点滴量が確実に減っていることを確認していれば、もっと早く発見できた。輸液ポンプに依存してしまった。点滴ラインの基本的な確認、輸液量の注入量を確認するという基本的な姿勢に欠けていた。	ポンプに頼らず、輸液量をチェックする。
11	ＥＮＢＤ挿入の前投薬ソセゴン１５ｍｇ＋アタラックス２５ｍｇ混合筋注の指示を、ＥＮＢＤ挿入中に使用するために準備してあった硫酸アトロピン０．５ｍｇ（１Ａ）＋ソセゴン１５ｍｇ混合筋注と思い込み、施行しようとした。	思い込み。思い込んでしまうと確認が不十分になってしまう。	指示簿、注射伝票、薬剤名、患者名の確認。余裕を持った準備。実施前にさらに確認する。どんなときでも確認を怠らない。
12	ＦＦＰを静注で持続注入している患者さんの残りが少なくなったため、新しいＦＦＰを解凍していた。担当医と氏名、番号を確認したが、誰に使うのか記名していなかった。そのため、担当医にシリンジに吸ってもらう段階になって、それは本当に持続注入をしている患者さんのＦＦＰなのかわからず、番号チェックをしてＦＦＰを溶かしていた看護婦に間違えないか確認した。	担当医と氏名、番号を確認したＦＦＰであっても、他のスタッフにも誰のものかわかるように記名をすること。また、解凍したらどうするのかまで報告していれば、誰のものなのか、どうするのかわからないという事態は避けられたと思う。	担当医とともに氏名、番号を確認したＦＦＰであったが、誰のものなのか記名しなかったため、当事者しか確認できず、他のスタッフもわからない状態であった。記名をした上で、他のスタッフにも、誰のものなのか、どうするのか、声かけをする必要がある。
13	ＩＣＵでポータブルレントゲン写真撮影をお願いしたが、写真を現像する際、他の患者さんの名前を入力してしまった。そのことに技師は気づいたが医師への報告はなかった。	・ＩＣＵにおけるレントゲン写真の現像に関する知識不足。・間違いに気付いた際の連携の不良	知識を確実にする。間違いに気付いた際の連絡を確実にする。
14	ＩＶＨラインのシリスロールを止め、そのラインに側管のインスリンをつなぎかえるとき、インスリンの注入を止め、ラインをつなぎかえ、エアー抜きのため早送りをした後に開始のボタンを押すことをわすれてしまった。	確認不足。申し送りの時間であったので急いでいた。	一つ一つ確認しながら行う。
15	ＩＶＨ青ラインよりＦＦＰが自然滴下２０／Ｈで落ちる予定だった。１時３０分に新しい２単位を追加してもらった後、２時の巡視時、滴下を調節したつもりであったが、もう一度確認してみると早く入っていた。	調節ミス。	ＩＶＨはなるべく自然滴下ではなく、輸液ポンプでの注入のほうが確実である。自然滴下時は、こまめに訪室し、注入速度が適切か確認する。
16	イノバン、ドプトレックスのシリンジ交換をするためにオーバーラップを開始したが、血圧は上昇しなかった。三方活栓が開放になっていないことに気づき、そばにいた医師が圧を逃がし、再度オーバーラップを開始して、血圧が上昇し、オーバーラップを終了した。	二人の患者さんの観察をしていた。もともと血圧が低下しており、カッターをパンピングで施行していたので、血圧が上昇しなくても変とは思わなかった。また、患者さんの状態が安定しておらず、緊張していた上、入室患者さんの観察で慌てていた。	どんなに忙しくても心を落ち着かせる。薬剤開始やシリンジ交換時、ライン・三方活栓・スピード等を確認する。
17	イントラリポスを２／Ｈで行うところ、１０／Ｈとしてしまった。	思い込み。	施行する前に内容と施行方法を確認する。
18	オペレーターから、デパケンシロップを入力していないと電話があり、処方医が手書きで追加した部分のみを調剤して患者さんに渡してしまったことがわかった。患者さんの自宅へ連絡したところ、病院内にいることがわかり、お母さんに事情を話して、お詫びし、デパケンシロップを渡した。	前回処方が一部消されており、さらに手書きで処方がつけ加えられていたため、前回処方で生きている部分がわかりにくかった。	処方箋をすみずみまで確認する。
19	ガーゼカウントを実施したとき、一枚ガーゼが不足していた。使用したガーゼを三回医師と看護婦が数を確認したほか、ゴミ箱の中、患者さんのドレープの下及び床などを探したがなかった。Ｘ線撮影をして腹腔内にないことを確認してから閉腹した。	・術前のガーゼカウントが不十分であった。・手術が延長し、時間外手術となり、術者及び介助者が交代のため、ガウン交換を行ったが、そのときに紛れ込んだ可能性もある。	・使用前後のガーゼカウントを必ず行い、数の確認を徹底する。・器械出しナースはガーゼの管理を厳重に行う。・勤務者が交代する場合申し送りをする。・体内異物遺残防止マニュアルの徹底を図る。
20	ガーゼカウントを実施したとき一枚ガーゼが不足していた。使用したガーゼを三回医師とともに数を確認。ゴミ箱の中や患者さんのドレープの下、床などを探したがなく、エックス線撮影をしたが、なかったため閉腹した。	従前のガーゼカウントが不十分であった可能性がある。術中、ガウン交代を行ったがその時に紛れ込んだ可能性もある。	使用前後のガーゼカウントを必ず行う。器械出し看護婦はガーゼの管理を厳重に行う。勤務者が交代する場合は確実に申し送りを行う。
21	シリンジのスピードがいつ変わったのか気付かず、そのまま申し送ってしまった。	いつスピードが変わったのか記憶になく、シリンジ交換時もスピードを変えた記憶はなかった。	患者さんの観察時にはスピード、注入量を必ず確認する。
22	デキスターチェックをし、その値はインスリンの使用を中止する値だったが、そのままの速度で注入してしまい、すぐ医師に報告した。	指示を確認しなかった。	デキスターの値でボーダーがある場合は必ずチェックし、確認する。
23	トイレで転倒し額部をぶつけた患者さん自身が詰め所まで歩いてきて報告した。両上下肢に異常はなく意識もはっきりしていた。本人の話では、２４Ｈｃｃｒ中で尿をとろうとして前傾姿勢になったところふらついて、そのまま前に倒れ、額部をうってしまったとのこと。すぐ当直医に報告し、診察してもらい、観察の指示が出た。	睡眠していてその覚醒後で少し寝ぼけていた。また、右目を治療していて少しぼやけていた。８０歳と高齢で動作が緩慢である。などが考えられた。寝る前に歩行するときは気をつけるよう話はしていた。	部屋にポータブルトイレを設置し、排尿時には毎回ナースコールを呼ぶよう話をした。今後も夜間帯のみポータブルトイレを使用した方が良いと考える。
24	トイレに入ろうとして転倒。顔面を打った。	高齢のため、足腰が不安定なときがある。夜間不眠のため、アモバンを内服しており、そのため、ふらつきが出たとも考えられる。	ポータブルトイレの使用。足腰を少しずつ鍛える。眠剤の内服量を少し弱いものにする。
25	ナースコールがあり訪室すると下肢麻痺の患者さんがベッドの下に座っており、同室の患者さんがナースコールを押した。患者さん本人に何をしようとしたか聞くと、廊下で部屋を探しながら歩いている他の患者さんを見つけ、声を掛けようと下へ降りようとし、落ちたとのこと。外傷なく、本人も疼痛訴えなし。床上に戻し、様子を見る。（患者安静度）床上、ベッドアップフリー、ポータブルトイレ可。	本人の病識の低さ。	安静度の説明、柵の使用を行う。今後、リハビリを積極的に行ない、筋力の増強を図る（安静殿変更による）。
26	なるぺく早く調剤をしようとしたが、正しく処方内容を理解しなかったために、規格が異なる薬剤を調剤してしまった。患者さんが服用しようと薬袋から取り出したとき、違う薬剤が入っていることに気づき、薬剤部へ連絡があった。	予約患者数が多く、処方箋もたくさん来たため、早く調剤しようとしていたこともあり、正確に処方内容を理解できなかった。	ある程度早く調剤することも大切であるが、正しい処方を調剤するため、声に出して読むことも必要である。
27	ハイカリパックにハイカリックＲＦを３００ｍｌ詰める指示のところ、５００ｍｌつめてしまった。３００ｍｌ入ったところで気付いたため、過剰分の２００ｍｌは入らなかった。	注射伝票の下のほうに小さく書かれていたため見逃してしまった。ハイカリックＲＦが３００ｍｌに指示変更になった時点で書き直されていなければならない注射板が変更されていなかった。	医師に大きくはっきりと書いてもらうようにした。確認の徹底。
28	プレドニン投与(朝１丁夕１丁)を間違えて、朝２丁患者さんに渡してしまった。袋の中に２丁入っていた。	寝不足で集中できなかった。他のことに気をとられていた。	申し送りが終わってから、余裕を持って施行する。
29	プロスタンディン５００μｇ＋５％ブドウ糖５０ｍｌのところ、カーデックスに、プロスタディン５００μｇ＋５％ブドウ糖１００ｍｌと記入してしまったため、その量で作成されてしまった。	見直しを行わなかった。	指示をカーデックスに転記後、必ず見直しを行う。
30	ミルク注入をＭーＳをクランプしたまま施行してしまい、ミルクがシリンジと延長チューブの間から漏れ、床に落ちてしまった。	ミルクは油っぽいため、接続がはずれやすくなっていることもあった。	ＭーＳが入るようになっているかの確認。チューブの接続をしっかりする。
31	ラインが絡まりやすく、注意はしていたが、手指を覆っていたタオルの間から指が出てしまったためか、栄養チューブを自己抜去されてしまった。二時の巡視の後、再度訪室しそのときは抜去されておらず、四時の巡視時に気付いた。	二歳という年齢で、理解力もないため、注意する必要があると思っていたが、家族がついていること、手はタオルで覆われていることもあり、注意が行き届かなかった。	チューブの固定を十分行う。手指の保護（抑制）
32	ラシックス１Ａｉｖの指示だったが、同日同時刻に他の患者さんにもラシックス１／２Ａｉｖの指示が出たため、仕事メモに転記する際、ラシックス１／２Ａｉｖと表示してしまった。	受け持ちが同じで、同じ担当医の患者さんに煮たような指示が出たので思い込みをしてしまった。	指示受けはカルテを指差し確認する。仕事メモに転記するときには必ず再確認する。
33	レニベース２．５ｍｇ錠を（２Ｔ、２Ｔ、３Ｔ）の計７錠で調剤されていたが、監査をして薬袋に錠剤を戻す際に、３錠床に落としてしまった。落ちていることに気づいたときは薬は病棟に配達された後だった。病棟に連絡し、薬袋の中を確認してもらったところ、レニベースは４錠しかなかったとのことで、不足分３錠を届けた。	細かく切られた錠剤がたくさんある。調剤の際に切られたものの他に、病棟から返品されてくる錠剤は１錠か２錠に切られていることが多く、調剤棚に細かな錠剤の在庫がたくさんある。調剤の際、細かなものを集めて出す場合が多くなる。	細かく切られている錠剤を調剤、監査する際は一層の注意を払う。
34	レンドルミンのところに、リスミーがきていると患者さんから電話があった。処方を確認すると、レンドルミンが処方されていたがリスミーを調剤してしまったことがわかった。	ポジションが変わって、慣れない上に、多忙だったこともあり、心理的に不安定であった。そのため、処方箋をよく確認せず、無意識のうちに調剤していた。	どんな状況下でも、心乱されることなく、落ち着いて調剤する。休憩はきっちりととり、気分転換をはかる。
35	院外薬局から問い合わせがあり、セレネース細粒が１日量２０ｍｇで処方されているが、量が多いのではないかとの内容だった。処方医に確認したところ、前回処方はセレネース１ｍｇ錠２錠で処方されていることがわかった。前回処方は手書きで書かれ、オペレーターの入力ミスであることがわかった。	オペレーターの入力ミスのほか、処方医の処方内容の確認ミス、処方監査ミスがあった。	前回と同じ内容の処方であっても、処方医は処方の内容をチェックする。オペレーターの入力ミスの対策として、手書きされた処方箋を入力したあとに出力される処方箋に、付箋紙をつけ、処方医に処方内容の確認をお願いしている。
36	化学療法中の患者さんで、ーソリタＴ３　５００ｍｌー生５００ｍｌ＋デカドロン８ｍｇ＋ゾフラン４ｍｇー生５００ｍｌ＋パラプラチンー５％ｇｌｕ２５０ｍｌ＋ペプシドーヴィーンＤ５００ｍｌ＋ゾフラン＋プリンペラン１Ａの順序だったが、点滴ーが終了した時、誤ってーをつないでしまった。同僚看護婦に誤りを指摘された。点滴のボトルがーーーーーの順に並んでいて、そのままつないでしまった。ボトルには小さな文字で番号と名前が書いてあった。	ナースコールが来て、ーのボトルが空になっていたので、急いで交換しようと思い、手前にあったボトルを持っていってしまった。他の患者さんからの依頼があり、急いでいた。ーの点滴終了後、次の点滴をつないだことで安心してしまった。	ラベルの番号と氏名をはっきりと大きく書く。交換するボトル２本を確認する。ゆとりをもって落ち着いて対処する。薬剤に関する知識をもつ。
37	化学療法中の患者さんの指示を受けた。指示には、１／２４　２１°　翌３°というオーダーがあり、翌３°は１／２５であったが、１／２４　３°と勘違いしてしまった。	夜間のオーダーであり、ちょうど忙しかった時間帯であった。	指示を受ける際、思い込みをせず確認すること。指示の記入方法を統一すること。
38	外来より電話があり、キットを２本出してもらったのに１本しかないと患者さんが戻ってきたとのこと。処方箋を確認すると１とも２とも読めるような手書きの処方であった。再度外来へ確認したら、今回は２本処方したとのことだったので、不足分１本を処方した。	手書きで書かれている部分が１本と見えた。印字の部分に目を奪われて、手書きの部分をよく確認しなかった。	誰が見てもわかるような処方を書いてほしい。
39	患者Ａさんに対しデカドロン吸入の指示を出すところ、患者Ｂさんで伝票をきった。ナースカルテとの不一致から、看護婦が気づいた。患者Ａさん、Ｂさんは、ともに指示を出した医師の受け持ちの患者さんであった。	指示を出す際の初歩的なミスである。	指示の再確認を行う。
40	患者さんが夜間に無断帰宅した。精神疾患既往ある患者さんであった。	患者さんの一身上の都合。	今後も患者さんの意思があれば、十分起こりうる。術後不穏等による特殊な状況でもなく、予防法は限られるのではないか。
41	患者さんに処方されたアダラートＬを病室へ持参し袋を開けたところ、処方箋の記載と別の薬剤アダラートＣＲが入っていることに気付いた。ナースステーションに戻り、処方箋控えとカルテを確認したがカルテ指示及び処方箋に誤りはなく、調剤ミスであることに気付き、薬剤部に連絡した。薬剤交換後、正しい薬剤を患者さんに渡し内服していただいた。	調剤に関しては薬剤部のミスであるが、内容を確認せずに直接患者さんのところへ持って行ってしまった。	病室へ持っていく前にナースステーションで一度確認をする。
42	患者さんに不穏状態を示す言葉が聞かれたため、安全ベルトの説明をしたが、怒り出し本人の納得が得られず、安全ベルトなしで眠ってもらった。巡視時、ベッド上でＩＶＨ自己抜去しているのを発見した。当直医に報告し、抜去部を処置し、左上肢末梢よりライン確保した。再度安全ベルトの使用を勧めても本人の納得が得られず゜、部屋の電気をともしたまま（安心させる意味で）入眠してもらった。	ＩＣＵより帰室して二日目ということもあり、個室に一人で寂しいという気持ちもあったと考える。環境の変化、疾患としては急性期ということも考えられる。	付き添いがない場合、安全ベルトの着用を説明し、納得してもらい使用する。
43	患者さんのドレーン排液＋創汚染量の補正を本当は１／２量にしなければならないところ、全量補正した。	申し送りを聞くことが十分でなかった。	申し送りを確実に聞く。カーデックスを見て確認する。
44	患者さんの妻からナースコールがあり、訪室すると、当該患者さんがベッド側に柵にもたれるようにしていた。外傷はなく、打撲もしていないとのことで、ベッドへ臥床させた。患者さんは右半身麻痺で、徒手筋力テスト３ー４／５であった。	もともと痴呆があり、ベッド柵（４個）使用中だったが、ポータブルトイレに一人で降りようとした。	患者さん本人に、一人では動かないように説明した。また、柵を４個とした。
45	患者さん本人より、別の患者さんに処方されていた濃度の違う薬を服用しそうになったと報告を受けた。	看護婦が患者さんの名前をよく確認せずに渡したと思われる。	薬の管理を患者さん任せにせず、責任を持った与薬をするため、自己管理を止め、看護者が一回分ずつわたすことにした。
46	詰め所管理の内服薬を分包時、○○Ａさんの薬に○○Ｂさんの薬を一緒にテープで止めてしまったため、ＡさんにＢさんの薬も一緒に渡してしまった。Ｂさんから昼の薬がきていないと言われたため、すぐ確認したところ、間違いに気付いた。	Ａさんの薬袋２個とＢさんの薬袋３個が同じ箱の中で一緒に入っていた（前後に交互に入っていた。）。ＡさんもＢさんも自分のチームの患者さんではなくどんな薬を内服しているか把握していなかった．	・同一の患者さんの袋はすべて一塊にしておく。・分包に集中し、何度も確認しながら、分包する。
47	救急室で小児の肘痛を診断したが、翌日再度症状が出たため整復操作をうけて即座に治癒した。	小児の肘内障は小児の肘痛の最も一般的な病態であり、診断する上でまず一番最初に考えるべき疾患である。しかし、救急に来て母親の心配のあまりの過剰な訴えに対して、より重篤な疾患、この場合は骨折を見逃してはいけないと考え、画像診断を先に行った。骨折がないことを説明しても、母親が担当医の説明に応じてくれなかったことで、患者さん側と担当医の信頼関係が損なわれ、痛みが治まらないときには再診をするように説明してあったが、それにも応じてもらえなかった。	患者さんやご家族への説明方法を身につけさせる教育を行う。また、このような事例があることを医局員に対して周知し、指導を徹底した。
48	緊急時、ソルコーテフの指示を受け、準備し医師に手渡したが、ソルメドロールと誤記録してしまった。	発生時間が午後５時台で、全体の記録に追われてソルコーテフと記録したと思い込み、再確認をしなかった。	記録後は再確認する。
49	血液型検査において、担当医と輸血・移植免疫部の判定が異なっていた。担当医はＡＢ型と判定したが、輸血・移植免疫部の判定はＢ型であった。	医師の判定違い。抗Ａ血清と抗Ｂ血清それぞれに検体を混ぜる際、同じガラス棒を用いていたため、コンタミネーションしたのが原因であった。	判定違いをした担当医に輸血・移植免疫部で血液型検査の方法の確認をとり、練習するように勧めた。
50	血液型判定でＡ型と判定したにもかかわらず、輸血検査申込書にＯ型と記載してしまった。	無意識。	輸血検査申込書提出前の記載前の複数回の確認
51	血液型判定の際、覚はん棒を使用して血液を抗Ｂ抗体の液に入れたが量が不十分であったため、再度同じ棒を血液に入れてしまった。その際血液中に抗Ｂ抗体液が混入した可能性があった。患者さんの血液がＢ型のため凝血塊が生じてしまい、それが抗Ａ抗体液に混入し、ＡＢ型と判断してしまった。	抗Ｂ抗体液を覚はんした棒を血液中に入れてしまったため。	抗Ａ抗体液または抗Ｂ抗体液が付着したと思われる際は覚はん棒を清潔にして作業する。
52	検体採取の指示を受けていたにもかかわらず、患者さんから検体を採取できなかっが、検体を採るよう申し送らなかったため、検査ができなくなった。	スタッフ間の申し送りが出来ず、コミュニケーションが行き届かなかった。	注意を促すカンファランスを持った。
53	持続点滴注入している患者さんの点滴追加時、１０．２ℓ／Ｈで注入するところ、１１０．２ℓ／Ｈと設定し、再確認したところ、間違いに気付いた。	シリンジを交換したときにスピードボタンを触ってしまったかどうかは不明であるが、よく確認しなかったことが原因である。	点滴交換時は内容、スピード、患者名を声だし確認する。
54	自らが関与している２名の患者さんが並んで入院中で、そのうちの一方の患者さんのＦＦＰをオーダーしようと伝票をきっていたが、実際にはもう一方の別の患者さんの名前で伝票をきり、輸血・移植免疫部からもってきた。翌日、輸血・移植免疫部から患者名と血液型が異なる指摘が電話で入り、担当医に連絡して事実が判明した。幸い、使用前だった。	・２名はいずれも救急センター経由で入院しており、名前、顔に面識があった。・たまたまベッドも隣だった。・前日は当直明け、当日も外勤先より到着直後で疲れていた。	・休日、夜間の輸血・移植免疫部職員の常駐→２４時間体制をとれるように協議中。・輸血・移植免疫部、看護婦、医師と対応がスムーズでアクシデントを防止できた。・オーダー時の、頻回のネームカードの確認が大切。
55	手術・麻酔票に患側（右、左）を誤って記載した。手術室の看護婦さんの術前訪問で誤りが発見され、電話で記載者に確認された。	カルテを確認せず、記憶に頼ったため。	あいまいな記憶に頼らず、カルテでの確認の徹底を図る。
56	手術後転入してきた患者さんのバルーンが閉塞されているのを医師に発見された。転入時、オペ中の尿を捨てるためにクレンメを閉じそのままにしてしまった。尿の測定時、排尿がなく、おかしいと思ったが、申し送りの時間となり、後でもう一度見ようとしていた。	クレンメが閉じてあるとは思わなかった。忙しく、他の事に気を取られていた。	思い込みをなくす。後で、は忘れるので、その時にする。おかしいと思ったときは確認する。
57	手術後不眠を訴える患者さんに対し、メレリル散とユーロジン散が処方されており、胃経管チューブから黄色のシリンジに薬を溶いたものを入れ、注入することになっていた。黄色のシリンジには患者さんの名前と薬品名が記載されており、名字と薬品名があっていたので患者さんに投与したが、患者さんから名前が間違っていると指摘された。	準夜勤で、就寝前に使用する睡眠導入剤や下剤など（患者さんが自己管理できない場合）は日勤でフリーの仕事をするスタッフが準備することになっているため、チームが違う患者さんの名前などを記憶違いやうっかりまちがえてしまうと思われる。また、珍しい名字だと名前まで見ないで大丈夫と判断してしまう確認の甘さに問題が合った。	薬品については必ず氏と名の両方を確認し、漢字間違いなどでも患者さんに対し不快感を与えないよう注意していく必要がある。このインシデントに対してカンファランスを行い、患者さんの名前を間違えないよう注意していくことを話し合った。
58	手術中、閉胸する時ガーゼカウントを行ったが、ガーゼが一枚不足していた。器械出し看護婦、術者など全員でガーゼの数を数え直し、ＣＴで患者さんの体内にガーゼがないかを確認した。ゴミ箱内もすべて確認した。	手術前のガーゼカウントの確認が不十分であった。手術室内の人口密度が高く、思い通りに行動できず、無意識のうちにガーゼがどこかに紛れ込んだ可能性もある。	手術前のガーゼカウントの徹底。使用したガーゼは必ず器械出し看護婦に返す。皆が口頭で確認する。全員がルールを守る。
59	術後の患者Ａさんでインスリン依存型糖尿病の方に術後診察後ペンフィルを皮下注の申し送りがあった。もう一人の患者Ｂさんも糖尿病の方で術後診察しておりその方はＢＳチェックのみであったが、Ａさんと呼んだら「ハイ」と返事をされたのでそのままＢＳチェックしてペンフィルを皮下注してしようとした。	土曜日の朝であまり忙しくなく、気のゆるみがあった。	患者さんの名前と病名の再確認を行う。
60	術後の投薬変更があったにもかかわらず、退院後の来院の際、外来カルテに添付されていた術前の処方が書かれた処方箋にそのままサインしてしまった。	外来カルテに添付されていた手術前の処方箋に疑問を持たずにサインしてしまった。不注意であった。	印字された処方箋を鵜呑みにせず、常にチェックすることが必要である。
61	準夜帯で申し送りを受ける前に前日の日勤者がカルテの指示から書き写したメモを見ながら抗生剤等の準備をしていたが、その際メモの記載がマジックで横線が引かれ消されていた。本当は単シロップだけが中止だったにもかかわらず、全部消されており、薬も見当たらなかったため、投与中止と思い込んでしまった。申し送り時にも単シロップだけが中止とも申し送られず、水様便ではなくよい便になってきたということで、下痢止めは内服させなくてもよいのだと考え、日勤者に確認をしないまま、投与しなかった。	１１日まではカルテに内服指示が記載されていたが、１２日からは記載されておらず継続指示であった。さらに薬を単シロップで溶くことが中止となっていたが、それもカルテに記載されておらず、口頭指示であった。当日はＩＣＵから患者さんが転入してきたり、状態の悪い患者さんがいたりと、多忙であり、他のことに気をとられていた。思い込みもあり、確認が不十分であった。	その日のカルテには内服の指示も医師に記載してもらう。前日と違うことがあれば、スタッフに確認する。
62	紹介状が出ていないのに気付かず、すでに紹介されていると思い込んで、患者さんに伝票を持たせて治療室へいっていただいた。治療室では紹介を受けていないと話され、病室に戻された。看護婦の指示の把握不足で起こしたことであり、患者さんに事情を説明して謝罪した。	前日に、翌日の伝票の準備をする際に勘違いしてしまい、伝票を切ってしまった。患者さんに確認もせず、朝、本人に手渡ししてしまった。	看護婦間の伝達ミスと把握不足で起こしてしまったので、今後は治療に通う患者さんの名前を書いておくように話し合いで決めた。
63	食事介護が必要な患者さんのベッドを９０度に上げ、ベッド上に座位の姿勢で保持していた。配膳しようと思い、その場を離れ、１５分ほど経過した時点で行ってみると、上半身が床についていた。患者さんに外傷はなかった。	片麻痺側にずれを防止するための枕等が入っていなかった。ベッド柵が上半身の落下を防止できる位置になかった。	麻痺側にずれてくることを予防するための枕等の固定　落下を防ぐベッド柵の固定位置を工夫
64	食前の血糖チェックについて、連絡簿への記載を忘れたため、行われず、患者さんが夕食を二口摂取してしまった。患者さん本人が気付き、看護者に伝え、血糖チェック及びインスリン注射が行われた。	連絡簿の前日の記載が離れたところにあり、写し忘れた。	連絡簿の確認と指示簿の確認。
65	心臓カテーテル検査の際、ガウンを来て行かなければならないのを、病衣を着せてしまった。病室で他の看護婦が気づき、ガウンに着替え、検査に向かった。		事前に準備物をきちんと確認し、メモをとるなどする。
66	深夜２時の注射を施行しなかった。	深夜勤のものが当日予定の注射指示を見なかった。(患者さんの状態がよかったため、注射があるとは思わないでいた。)準夜勤のものから、深夜勤のものへ時間で行う注射の申し送りがなかった。	時間で行う注射は申し送りが必要である。深夜勤のものも指示に目を通す必要がある。(点滴の速度や残量は必ず申し送ることになっている。)
67	申し送り中、ＨＲが１５０台になっているのに気付いた。Ａｆ状態だった。モニターで確認すると、申し送り中より心房期外収縮が出現しており、散発からＡｆと移行していた。	申し送りは他患のベッドで行なっており、観察不十分であった。患者さんは入眠しており、安心していた。アラーム設定が１６０になっており、アラームはならなかった。	アラーム設定値の確認。申し送り中も観察を行なう。
68	申し送り中、ラウンドしていた看護婦にペースメーカーが作動していないことを指摘された。勤務開始時は作動状況を確認しており作動していた。当直医に報告し、様子観察となった。	心電図上変化なく気付かなかった。確認不足。発見時、ペーシングの電池が少し抜けかかっていた。体交したときに触れた可能性もある。	思い込まない。常に確認する。医師にも機械類の設定があったかどうか確認する。
69	真空で採血できない患者さんの採血をシリンジで翼状針をつけ採血。その後、試験管のふたをはずし、血液を注入したが、試験管のふたを逆につけてしまった。	深夜の、たくさんの採血を次々と行っていた。たまたま、その患者さんは不在で、病室に戻ったところを見計らい、採血をしにいった。スムーズに採血できない患者さんであり、また、次々と採血しなければならないとあせりがあった。	確認が必要。ふたをはずしてもわかるような試験管であれば確実である。
70	診察が終了し、シャツとオムツをし、他の着衣をお母さんに頼み、ベッドを少し離れた時、鈍いゴツンという音でベッドからの転落に気付く。患者さんは臥位、お母さんはズボンをはかせようとしたとき、患者さんが動き、左肩から床に落ち後頭部を打った。同席していた担当医の診察を受け、経過観察となった。異常があるときにはすぐ来院するように説明して帰宅した。	患者さんに対する注意不足。	着替えをお母さんに依頼した後でも、転落しないよう患者さんへの注意が必要である。注意力を促す意味でもお母さんへの声かけが必要である。
71	水筒に氷を入れ、立ち上がろうとした際、ふらつき転倒した。物音に気付き駆けつけたときはしりもちをついていた。頭は打っておらず、外傷もないため、様子を見ることとなった。	Ｄｉｖ施行中であり、歩行は不便であった。患者さんの言動が不安定な状態であった。	Ｄｉｖは歩行時注意する必要があり、また、患者さんの心身の状態にあわせて付き添うことも必要と考える。
72	水分可となった患者さんが口渇あり水分摂取しよと思い、ナースコールを押さずに自分で水道まで移動しようとした。柵をはずしベッドから降りたが薬剤の影響で足に力が入らず動けなくなってしまった。ＩＶＨが根元からはずれ脱血、ドレーンも接続部から外れてしまっていた。訪室後、他の部屋を見回りナースステーションに戻るとモニターが外れているのがわかり訪室して発見した。	日中に転落しそうになったので再発防止のためエアマットをはずし柵を４つクロスさせておいたが自分ではずしてしまった。夜勤帯の巡視時間中でたまたま誰も詰め所にいなかったこと、本人に精神障害がありナースコールを押したり危険を予防することが十分に出来なかったこと、付き添いの方もいなかったことが要因として考えられた。	柵を紐でベッドに固定した。また、できるだけ観察を密にして、モニターを注意してみるようにした。
73	清拭後バスタオルを交換しようとして呼吸器回路をはずそうとした際、熱線の入っている部分に水が溜まっており、それを抜いた。その後回路をはずし、バスタオルを交換し、すぐに回路に接続したが、ＴＣＰＣＯ２がやや変化したため、医師にすぐ報告し、アンビュー加圧してもらい、再度回路につなぐが、直らず、また回路をはずし、点検すると、熱線の入っているところの接続がはずれていたのを同職種者が発見した。	確認不足。	呼吸器回路を組み立てる際に熱線が溜まっているとバネのように外れやすくなるので注意する。回路のすべてを確認する。
74	斉藤さんを佐藤さんと思い込んでいた。	斉藤さんと佐藤さんを思い違いして、点滴のラベル名が違っていた。患者さんの名前の確認を怠っていた。	点滴の名前を書くときは患者名・伝票・指示とあわせて確認する。点滴交換時も患者さんの名前と点滴名を確認する。
75	前回処方が印字されている処方箋で、メルビン錠250mgが3T1日3回毎食後28日分で印字されていた。処方医は今回14日分のみ処方したかったため、処方箋の最後に14日分を手書きで処方したが、印字されていた28日分を削除するのを忘れた。調剤監査にて、重複して処方されていることを発見した。	印字してある処方の内容を確認しなかった。	印字されている処方箋の内容を確認する。
76	他の患者さんの治療薬を間違って持って行き、点滴につなげる直前に間違いに気付き、引き帰したが、その場面を付き添いの母親がみていて不信感をかってしまった。	他の患者さんの治療薬をその患者さんの治療薬だと思い込んで、勘違いをしてしまった。	思い込みをなくし、患者さんのところへ行って、声を出して名前の確認をしてから実施する。
77	他科受診のため絶食の指示があり、絶食で待っていてもらったが、患者さん本人から、まだすばれないのかと言われ、他科に問い合わせたところ、今日は絶食不要のため食事はとっても良いとの返事があった。	担当医と他科の医師の指示が違っており、看護婦も確認せず、患者さんを昼すぎまで待たせてしまった。	絶食で待っている患者さんが正午過ぎるような場合には外来に連絡し、確認する。
78	他患の面会人から「床に寝ている人がいます。」と看護婦に報告があり、訪室したところ、病室の入口付近に右側臥位となって倒れているところを発見した。発見時、オムツに尿失禁があり、トイレに行こうとしていたと思われる。（車椅子乗車後、検温があるため、ベッドに戻った直後であった。）	以前よりベッド柵に足を掛けたりすることがあり、柵を四つ使用していた。特に不穏もなく柵を乗り越えるだけの体力もないだろうと決め付けていた。当日は朝から車椅子に乗っていたため、オムツをチェックしなかったため、尿失禁による不快感があったと思われる。観察が不十分であった。	エアマットが挿入されており、ベッド柵の高さが十分でなかったため、エアマットを取り除いた。
79	中心静脈ラインよりシリンジポンプで持続注入されているペルジピンを新しいものに交換し、三方活栓とシリンジの間の空気を抜こうとして三方活栓を患者さん側へ注射液が行かないようクランプした。空気を抜いて注入を始めたつもりであったが、シリンジポンプのスタートボタンを押し忘れ、患者さんに注入されなかったが、他のスタッフが気づいた。	ポンプのスタートボタンの押し忘れと、三方活栓の扱いミスであった。	輸液ポンプやシリンジポンプの注射液を交換した際には始動のスイッチを入れたかどうか、三方活栓の向きが間違っていないか確認する。さらに、再度患者さんのところへ行き、ポンプが作動していることをもう一度確認する。
80	鎮静剤を作成し、その内容はフェンタネスト０．４ｍｇ＋ドルミカム２ｍｌ＋マスキュラックス８ｍｇ＋５％ｇｌｕ１０ｍｌであったが、実際の指示のマスキュラックスは４ｍｇであった。	以前、同じ患者さんの鎮静剤を作成しており、マスキュラックスは８ｍｇと思い込んでいた。仕事がはかどらず、あせっていた。	思い込みをしない。
81	剃毛しなければならない患者さんの剃毛を指示がなかったという理由で自分でも必要性に気がつかず施行しなかった。出張から戻った担当医から剃毛の指示の依頼があり、患者さんに説明、謝罪し、了解を得てから剃毛を行った。	手術準備が五件の他に検査、重症患者さんへの対応、指示受け等の業務に追われていたため、手術予定患者さんの剃毛指示が出ていないことに気付かなかった。担当医は不在であり、同じグループの医師も病棟に不在がちだったため、発見が遅くなってしまった。	手術に対する指示受けをする際、剃毛の有無についても確認する習慣をつくる。
82	点滴の速度を６時ー１８時までが１５ｍｌ／時間、１８時ー６時までが３５ｍｌ／時間で注入しなければならないところ、１８時に３５ｍｌ／時間に変えるのを忘れた。	点滴の速度を確認し忘れるという不注意であった。	巡視時、検温時、必ず点滴速度を確認する。自分のメモに、わかりやすいように書き込む。
83	二つの診療科を受診された患者さんが院外処方箋を受け取り、調剤薬局に赴いたところ、院外処方箋の患者さんの氏名が違っていたことから納入通知書の渡し間違えが判明した。なお、この事例により薬剤の誤った投与は生じなかった。	連休明けであったため、外来患者数が多く混雑していたことも一因と考えられるが、納入通知書を渡すときの確認が不十分であった。	納入通知書の配布に当たっては診療科名、患者名、生年月日の月日のみの確認を、注意力をもって実施することを再度徹底する。
84	二日前も嘔吐があり吐気止め内服中も本日は内服せず。20時ＭＳコンチン、ハルシオン内服。24時巡視時は入眠中で異常なし。0時10分廊下で倒れているのを発見。声をかけると、ろれつがまわらない感じでいつもと同じだった。部屋に戻し、医師を呼び、診察の結果、神経的所見がないため、翌日まで部屋での排尿を説明し、様子観察となった。	入院後、不眠の訴えがあり、毎日ハルシオン内服中で、倦怠感が強く、歩行時のふらつきがあった。	歩行時のふらつきが持続してみられるため夜間だけでもポータブルトイレの使用を声かけする。眠剤内服のため、トイレ歩行時注意するよう声かけする。
85	入院中の患者さんであり、できる限り開放的処遇をすることになっているため、入院時から多の患者さんと散歩許可が出されていた(３０分間)。当日、Ｓさんと３回目の散歩に出かけ、Ｓさんはグラウンドを走り、患者さん本人は自由に過ごすパターンであった。「寒いからその辺を歩いてくる」と別行動した。しかし、帰る時間になっても姿をみせず、Ｓさん一人で戻り、無断離院していることがわかった。散歩に出るときは予兆を示すものはなかった。	その場での、患者さんの、予想を超えた精神症状の悪化が考えられる。本人は感情によってすぐ行動に移してしまうと患者さん自身が語っている。	日ごろ落ち着いているように見える患者さんの気分、気持ちを細やかに把握する。
86	入眠中、ベッドから掛け布団とともに落下した。発見時、笑顔が見られ、頭痛は少しあったが、吐き気、嘔吐、気分不快等の訴えはなかった。	いつも、ベッドの柵をして眠っていたが、当日は柵をするのを忘れ、眠ってしまった。また、夜勤の看護婦も注意してみていなかった。	常日ごろから、ベッドの柵を上げて寝るよう指導しているが、今後さらに指導を徹底していく。
87	脳室ドレーンが詰まり、生食だと思い込んで蒸留水を洗浄液に使用してしまった。すぐに気づき、生食で洗浄した。	思い込み。確認不十分。	何事も確認する。思い込みに注意する。
88	脳室ドレナージの患者さんで、ゾンデを注入しようとし、脳室ドレーン２か所をクランプした。ベッドを上げゾンデを注入したが、クランプされていなかったため、排液されていた。	クランプを確実にしたことを確かめずにベッドを上げてしまった。確認不足であった。	クランプした後に、きちんとクランプされているかをもう一度確かめる。
89	病棟薬剤師が薬の説明のために病室へ行き、話をしていると、今朝いつもより薬が多くあったというため、調べてみると、メバロチンの残が多かった。薬が分包されていないまま、患者さんに渡してしまったと考えられた。	分包してあると思い込んでしまい、何の薬を飲んでいるのか確認するのを忘れてしまった。前日、薬を準備し、何か違うとは思ったものの、そのまま確認せず渡してしまった。	薬袋から一回分を取り出すとき、名前をつけるとき、患者さんに渡すときの３回確認をする。医師が処方するときに一回分毎に分包するよう指示すると、一回投与分毎に氏名が記され、分包されてくるので間違いがない。ただ、一部の薬が中止になると混入されているため対応できず、薬を再度処方し変更になった分は捨てるようになるため、変更になりやすい薬のみ別に処方箋を書いてもらうように医師側に協力してもらう。
90	不眠時の指示薬を患者さんへ手渡し内服したが、カーデックスへは違う薬剤名を記入してしまった。	カーデックスには継続、連絡指示の欄はあったが、記入していなかった。本人用の眠剤の袋はあったが、薬がちょうどきれていた。	カーデックスの継続、連絡指示の欄はしっかりと記入する。
91	物音がしたのでいってみると掛け布団と体交枕の上に患者さんが転落していた。患者さんは物を取ろうとしたといっており、外傷、打撲等はなかった。また、経管栄養、フォーレ、ＩＶＨ中であったが、抜去されることもなかった。	エアーマットを使用していたため、ベッド柵をつけていても高さが十分でなかった。柵を四箇所つけるべきところ、三箇所のみの使用となっていた。経管栄養中でギャジアップされていた。また、右麻痺があり、セルフケア不足の状態であった。個室で家族の付き添いはなかった。	エアーマットは止め、四箇所柵を取り付けることとした。必要時は抑制帯の使用も考慮する。今後、エアーマットを使用しなければならない場合は柵の高さに十分注意する。また、高さの低いエアーマット、高さのある柵等の準備も必要。
92	閉腹時ガーゼカウントが１枚足りず、そのためＸ線撮影を行い、腹腔内に存在しないことを確認した。家族へも説明した。当院ではＸ線撮影すると影が映るガーゼを使用しており、閉じる前に撮影を必ず行っている。	数確認の不徹底。	正確なガーゼカウント。たとえば、１０枚組で色を変えるなど。
93	歩行器を使用している患者さんが歩行器からベッドへ移動した際、足を躓き、ひざを売ったと患者さん本人から訴えがあった。痛み・外傷などはなく、そのまま様子を見た。	歩行時ふらつきがあるため歩行器を使用するときは必ず看護婦を呼ぶように説明してあったが、十分に理解できていなかった。	患者さんに説明するときは、どうしてそのようにするのか、わかりやすく説明する。また、理解できたか確認し、そのつど説明する。
94	補液スピードを１２０／Ｈから６０／Ｈへ変速するはずだったが、忘れていた。申し送りの際中に気がつき、スピードを下げた。	ポンプを見難い所においてしまった。	ポンプ表示はきちんと見えるようにする。申し送りのメモにも、わかりやすくチェックする。
95	放射線治療後の患者さんがまだ部屋で更衣していたが、確認しないで外へ出たと思って、次の患者さんへ放射線治療をしてしまった。	患者さんは今まで入院していたが、本日より外来通院となり、更衣に時間がとられていた。看護婦はいつもと違う看護婦で、患者さんの状況を把握していなかった。	患者さんの出入りの確認はもちろんのこと、部屋全体を映し出せるテレビカメラ等も考えている。
96	本日より抗生剤の内服となった耳鼻咽喉科の８７歳の女性の薬を、姓名の類似した歯科の８８歳の女性に、内服させてしまった。耳鼻咽喉科の患者さんの家族から今日は抗生剤の点滴はないのかと問い合わせがあり、確認したところ、歯科の患者さんの内服薬の袋の中に混ざっているのを発見した。すぐに婦長及びそれぞれの科の担当医に連絡した。また、歯科の患者さん及び御家族に事情を説明し、体に影響はないことを説明した。耳鼻咽喉科の患者さんは創の状態もよいため、通常の内服でよいという指示が出た。	薬の自己管理ができない患者さんの薬は、薬の袋をホチキスでまとめて保管し、服用時に手渡しするようにしているが、患者さんの氏名が類似していたこと、二人の患者さんの薬が同時に処方されて病棟にきたことから、同じ患者のものと思い込み、一緒にまとめてしまったこと及び薬を手渡す際に袋の患者さんの名前を確認しなかったことが考えられた。	この件を病棟スタッフ全員で共有し、内服薬を手渡すときには必ず袋の名前を確認することとした。
97	本来ＢさんにＦＦＰ輸血をする目的で伝票を切ったが、隣のベッドのＡさんの診察券を用いて伝票を出してしまった。輸血・移植免疫部の検査技師のいない夜間に医師が自分で持ち出した。翌朝、夜間の検査伝票整理中、異型であることに気付き、すぐＩＣＵに電話した。幸い、まだ輸血はされていなかった。伝票と製剤を返却後、改めてＢさんの伝票を出し、クロスマッチを行った。	担当医が夜勤、多忙であり、氏名の確認作業が疎かになってしまった。	今回は輸血・移植免疫部技師の日曜出勤によって発見された。輸血・移植免疫部技師が専属で検査を行える２４時間体制が早く望まれる。→新年度から２４時間体制で行えるよう、話し合いを進めている。
98	麻酔導入時、ラボナール２００ｍｇを三方活栓より静注したところ、患者さんの側ではない方向に逆流してしまった。混入してしまった点滴をすぐ交換して、改めてラボナールを注入した。	麻酔導入を早くしなければならないと思い、あせっていた。三方活栓の確認をしたつもりであったが、不十分であった。	三方活栓の方向の確認を十分行う。
99	麻酔日時の時間が９時３０分になっていたにもかかわらず、８時４５分に移送してしまった。前日に担当医から麻酔科医に、患者さんが゛ナーバスになっているので直前に入室してほしいと申し入れがあり、９時３０分に決定されていた。手術室入室時、手術室看護婦から入室時間の誤りを指摘された。担当医に確認後、一旦病室に戻り、再度９時３０分に入室した。	麻酔日時の確認を怠った。担当医と看護婦の連携が不十分。	麻酔日時の確認。麻酔日時が担当医の都合などで麻酔科に申し入れをした場合、担当看護婦にも連絡する。
100	毎食前デキスターにて血糖チェックを施行していた患者さんに対して、夕食前の血糖チェックを忘れてしまい、それを消灯時まで気付かなかった。幸い低血糖症状の患者さんではなかったのでインスリン注射後も症状はみられなかった。	休み明けであり、また、各患者さんの状態把握および仕事の確認、声かけを怠ってしまったためと思われる。	仕事内容の十分な確認。不明瞭なところは必ず確認。
101	毎食前にヒューマリンＲ１０単位ずつ皮下注(血糖値により量変更あり)していた。２０時の血糖値が５２のため、当直医が５０％ｇｌｕ２０ｍｌ静脈注射をした。２１時１５分血糖値が６４であったため、当直医に報告した。５％ｇｌｕ５００ｍｌを点滴する指示があり、準夜勤看護婦が施行した。２時５０分患者さんがトイレ歩行時にボトルの名前が違っていることに気づき、深夜勤の看護婦に報告した。	同じ名字の患者さんとベッドが隣で、雰囲気が似ていた。他の患者さんが３０分おきにナースコールを行い、その対応で忙しかった。低血糖症状は特になかったが、早急に対処する必要があり、あせっていた。	確認を怠らない。
102	薬剤情報文書が出ている患者さんに文書を添付するのを忘れた。お昼休みから戻って交代に来た人が薬剤情報文書が残っていることに気付き薬渡し窓口に連絡したが、薬は患者さんに渡った後だった。患者さん宅に連絡し、お詫びして郵送させていただいた。	監査待ちの他のカゴの薬には薬剤情報文書がはさまれていたが、この薬にははさまれていなかった。また、薬袋の調剤印がぬけている袋があり、調剤者に印をもらいに行くなど他のことに貴を撮られていた。	必ず処方箋で薬剤情報文書の要、不要を確認する。
103	薬剤情報文書が有になっているにもかかわらず、付け忘れてしまった。	薬剤情報有無の確認漏れ	処方箋一枚ごとにきちんと薬剤情報有無の確認をする。
104	夕食前（１７時３０分）に行うヒューマリンＲ４Ｕ皮下注射を指示時間にするのを忘れ、血糖チェックの時に気付いた。	当日入院した他の患者さんが一時精神状態が不安定となり、そのことに気をとられてしまった。	指示を確実に忘れずにチェックする。
105	予約の患者様の注射をする時に、受付順に注射をするため、薬剤、カルテを準備していたが、患者さんの呼び出しをする際アルバイト学生が順番を間違えて次の患者様を呼びいれてしまった。医師が実際に注射をするときに患者さんの名前を確認せずに注射しようとしたところ、アルバイト学生が次の患者様を呼ぼうとして患者さんの順番を間違えたことに気付いた。	薬剤の準備を全部行ってから注射に入るべきところ、薬剤の準備中に注射が始まってしまったため、薬剤を準備する者と注射を実施する者と患者さんを呼び出す者が別々になってしまい、その間の連携が不十分になってしまった。注射の実施者が実際に注射を行う際に患者さんの名前の確認を怠った。看護婦は他の患者さんの薬剤準備中であったため、医師とアルバイト学生との間の連携の確認が不足した。	・呼び出しをする際はカルテで名前を確認し、フルネームで呼びかける。・診察室に患者さんが入ったときには再度名前を本人に確認する。・実際に注射をするものは氏名、カルテ、指示薬剤かどうか確認する。
106	廊下を歩いている患者さんのＩＶＨが空になっているのを発見し、患者さんに部屋に戻るよう指示し、詰め所に戻って、二番目の薬剤(ＳＴ３＋メイロン)を作り追加した。準夜になって三番目の補液を追加したところ、二番目のボトルの患者さんの氏名が違っていることを発見した。間違った患者さんとは薬剤の内容が同じだったため、患者さんに問題はなかった。	薬剤をつめる際、薬剤名を確認したにもかかわらず、ボトル及び伝票の氏名を確認しなかった。患者さんの次の補液をＳＴ３＋メイロンと記憶しており、急いで追加したため、確認を怠った。	補液を作成する場合は必ず伝票及び補液ボトルの氏名、内容を確認して作成し、交換するときに再度患者さんの氏名を確認するという基本動作を必ず行う。
107	１０時に術前薬の与薬をするはずだったが、他の患者様の清拭をしていて２０分遅れて投薬した。		患者様に投薬時間を説明しておく。他の看護婦にも忘れないよう声がけしておく。タイマーを持ち歩く。
108	１０時に追加となったカタボンHi２００ｍｌが２２時に確認したとき、積算量がボトル残量と違うことに気づいた。輸液ポンプのラインが定位置よりずれていた。		確認不足
109	１１時５０分患者から朝食後薬を飲んでいないと申し出があった。朝食を食べないと薬は飲めないと思っていたため服用しなかった。		確認不足
110	12/3肺炎にて入院。家庭でもほとんど介助がいる状態であった。入院されてからも、食事も寝て食べ、体位変換もやっとの状態だった。12/5頻尿の為、バルンカテーテル挿入の指示があり日勤で挿入された。準夜で利尿がかけてあり、頻回に訪室したが、尿の流出状態良好であり、変わった様子もなく寝ておられた。夜間目覚めた際、バルンカテーテル挿入による不快で不穏状態となり、ベッド柵の間から転落した。（柵は左右中央に１本ずつ設置してあった）物音で気付いた同室患者の通報により発見した。	高齢であり、生活環境の変化の為、見当識障害や痴呆を来す恐れがあった。また、バルンカテーテル挿入されたことによって不快感を感じていたので看護婦の説明で納得されていると思った。しかし、夜間睡眠中突然目覚め自分の状況判断が出来なかったと思われる。ベッド柵も左右中央に１本ずつしか設置されておらず、不穏状態となった場合は転落の恐れがあった。	転倒転落アセスメントスコアシートをつけ、転落防止の為、４ヵ所にベッド柵を設置し頻回に訪室し、状態観察していく必要がある。
111	１２月２７日服用開始のラシックス２０ｍｇ１×１の６時服用分が１週間投与されなかった。		１２月２５日薬を受け取った時、連休中の薬と一緒に入りそのままとなっていた。
112	１８時１０分頃、洗面を配りに訪室。患者の母親より、「ベットから落ちた。食器のふたを取ろうとしたちょっとの間に。背を向けていたんですよ。」と言われる。サークルベットを使用中。患児はベットに仰向けになり泣いている。ベット柵は中段になっていた。頭から落ち、右後ー側頭部打撲。意識はっきりして、嘔吐なし。すぐに当直婦長に連絡、報告。救外診察にきていた小児科医に診察していただく。一週間程度、経過観察。サークルベットの柵は少しでも患児から目を離す時は上段にあげていただくように母親に指導した。転落から１時間後、患児に意識	患者の母親に対する説明不足。	入院時、オリエンテーションの徹底を行う。入院オリエンテーションの紙はきちんと読んでいただく。ふだんから、柵を上げていなかったりしていたら上げるように説明する。
113	１日２回を１日３回と思い込んで分包品を調剤する（３２包を４８包調剤する）。看護婦が気付き連絡が有り。	思い込みの調剤はしない。処方内容を良く確認する。	処方箋を良く読む。監査の徹底。
114	２％食塩液を３日分調製するところを６％を１日分調製した。患者さんには２回分投与してしまった。	外来看護婦さんが４人ほど待っておられ多忙であった。また、看護婦さんから昼食後から投与したいということで待っておられ焦りが生じた。	忙しいときでも自己監査は避けて複数で監査を行う。
115	２１時時点の時間別血糖検査のとりわすれ		時間採血があることの伝達が不十分．検査項目の確認の不十分
116	２３日に交換するピーエヌツインの１層と２層を混合させずに、ＩＶＨより注入し、翌日点滴確認時に気がついた。	基本操作手順を守らず、１層と２層を混合させず又混注口から注射液を入れなかったこと、充分な確認が出来ていなかったこと。	基本操作を行い確認を充分行う。同チームの人に確認してもらう。
117	24時の血圧測定で指示範囲より高かったので、指示に従いミリスロールを増量したが、1時間量２ｍｌ増量のところを1mlしか増量しなかった	緊急指示欄にすでに中止になっていたペルジピン増量の指示が大きな字で記入されており、その下に小さな字でミリスロールの指示が書かれていたため見間違えた	指示の確認の時に気をつけて読む。指示受けの時に間違えそうなときは医師に書き直してもらう
118	２４時間ＩＶＨ中。１５時までのＩＶＨ残量が少なかったため、速度をゆっくりにしていたが、３時の時点でほとんどなくなっていたためヘパリンロックをした。７時３０分主治医が来棟。状況を報告した。低血糖症状は無かったが、念のために血糖測定をした。	ＡＤフリーでたびたび他の病棟などにいかれていたため、病室に不在のことがあったため、チェックとともに本人への指導が十分なされていなかった。	時間のラインを記入し、適宜確認すること。必要があれば速度を修正する。本人にも指導し、時間より早く滴下しているような時は早めにナースに知らせてもらう必要がある。（インスリン混注のことも説明しておく）
119	２時間かける点滴が１時間で終了してしまった。		同種器機等の点検を実施した。
120	５％ブドウ糖２５０ｍｌとダラシン１Ａのところ，生食１００ｍｌとダラシン１Ａを与薬	多忙の中とはいえ，指示箋及びカルテの確認が不十分であった	２人によるチェック
121	７時過ぎ患者１名が急変し、夜勤者３名のうち２名が対応し、残り１名が全体を看ることにした。１１時４０分日勤の看護婦が朝食後薬が残っているのを発見し、投与しなかったことに気づいた。		確認不足
122	８時指示のラシックス２ｍｌ１／２Ａを実施しなかった。		ナースコール対応をしているうちに忘れた。
123	Ａ患者にＢ患者の薬を服用させた・		確認不足
124	Ａ氏の薬を誤ってＢ氏に配薬した。Ａ氏が入ってないと訴えたため判明した	危機意識が希薄、確認不足	リスクマネージメント部会を通して職員には注意を促している。
125	BNPの試験管と血液Ａの試験管を間違って準備し、血液Ａの検査ができなかった。		知識・確認不足
126	ＣＦに行く患者様と循環器内科に行く患者の温度板の取り間違い。	今後、２人の目で確認する。	病棟でカルテ一式を準備する際に思い込みがあり、カルテの確認を忘れてしまう事があったが、再度、受診の時にカルテを手渡しで、クラークに渡し、確認して頂いたがその際に他患者の温度板であることは、指摘されずに、そのまま受診の際に医師の所へ届けてしまった。
127	ＣＴ検査のため禁食指示の患者に配膳され、食事後患者は検査を受ける。担当看護婦は午前中患者をまわることができず、患者を訪れた時はすでに食事を終えて検査をすませた後であった。患者はＣＴ前の食事の説明は聞いていなかったとのこと。また、食事板には禁食と記載されていたが、配膳は看護学生が行っていたため気がつかなかった。ＣＴの検査予約が前夜（準夜）であったため欠食にもなっていなかった。		禁食・検査について、きちんとペーパーに書いて指導する。配膳には必ず看護婦が立ち会う。
128	Ｄルームで作業療法中に，被害関係念慮に左右され妄想対象となった患者に，本患者が飲みかけのお茶をかけた		症状悪化のアセスメント不足．直前に看護職員が別用件で現場を離れていた．
129	H14.1.31 IVH施行中の患者さんで、午後７時に血糖測定を実施、結果を主治医へ報告した。ノボリンR8単位をIVH内へ注入するようインスリンの指示がでた。ノボリン30Rが冷蔵庫内にあり、間違えて30R8単位をIVH内へ注入してしまった。その時点で間違いということに気付かず、2日後の日勤看護婦が間違いであったことに気付き、指摘を受ける。患者さんには、異常はなく、婦長より主治医へ報告した。	インスリンの種類が把握できておらず、知識不足だった。	注射施行する前は、必ずカルテ、注射伝票、注射ラベルを確認し、不審に思ったら、他の看護婦か、主治医へ報告し、再度確認をとる。
130	ＩＶＨ、フォーレ、ＭーＳの自己抜去	・病棟の出入りがすぐ行えない状況にありながらもも重症者を壁の向こうから観察するような施設設備である。・人員不足であり、申し送りの際は重症者の観察はまったくできない。（休日）・入院して間もなく、患者さんの痴呆の程度等の観察認識が不足。	・重症者を管理できるように部屋を少し広くし、モニターを設置すること。
131	ＩＶＨの残量確認のため訪室したところ設定よりも全量が多かった。輸液ポンプを確認したところ点滴ルートが正しくセットされていなかった。	輸液をセットする際に点滴ルートをポンプの溝にしっかりとはめこんでなかった。あわただしい中でルート交換に携わっていた。	勤務交代時は必ず輸液残量とポンプの作動状況を確認する。点滴ルートにセット時は確実にセットし、その後もポンプの作動状況のチェックと同時に確認する。
132	ＩＶＨの準備中に昆注を忘れた。	１剤と２剤を混注したと思いこみ注意を怠った。遮光用の袋を付けていなかったため確認を怠った。	輸液ポンプに頼らず自分の目で確認する。
133	ＩＶＨ終了時にヘパリンロックをすることを忘れてそのまま終了とした。	ＩＶＨ終了時間がいつもより遅れており、止めることだけに気がいって、にヘパリンロックをすることを忘れてそのまま終了とした。緊張感が足りなかった。	確認の徹底。緊張感を持って業務を行う。
134	ＭＳコンチン錠の過少与薬	多忙のため，確認を怠る。	声を出して３度確認する
135	ＭＳコンチン錠の増量指示が出て，準夜帯に２回に分けて服用するよう患者に説明をして渡すが，患者の飲み忘れに気付いた	多忙の中，服用確認を怠る	定時与薬，時刻指定与薬について看護婦間のダブルチェックの徹底を図る
136	ＭＳコンチン錠の与薬量の間違い	変更時の確認不足	複数確認を行う
137	ＰＬ０．５ｇの処方に１ｇ製品を調剤した。看護婦が気付き連絡が有り、調剤し直す。	製品が１ｇなのでそのまま調剤する。思い込みである。	処方内容を良く読む。
138	ＰＬＶ使用患者が外泊から帰院した。設定値のチェックをしコンセントを接続したら内部バッテリーのランプがつき電源ランプがつかなかった。後部メインスイッチがオフになっていた。		移動中にメインスイッチが何らかの原因でオフになったと考えられる。
139	アクリノール２．５ｇ亜鉛華単軟膏５００ｇを混ぜるところ，アクリノール２５ｇ亜鉛華単軟膏５００ｇを混ぜてものが投与された	薬剤師の秤量の際のチェック体制に不備あり	秤量時のチェック体制を強化した
140	アマリール３ｍｇ２Ｔ処方のところアマリール１ｍｇ２Ｔの処方をしていた。		確認不足
141	アリナミンＦ１管２０ｍｌ与薬ｎｏところ，アリナミン２ｍｌとなった，患者施行前に他の看護婦が発見する	当事者は経験浅く，一つ一つ確認していたつもりが，結果として確認漏れとなる	薬名と内容量の確認を怠らない
142	インクレミンシロップ０．５ｍｇが誤って０．５ｍｌと調剤された	医師の指示も正確に	液剤容器用ラベルを作成し，１回量を記載し注意が行くようにした
143	インスピロンで酸素吸入の指示が出たため部品を組み立てた。加熱用の棒を入れる穴に部品がないことに気が付かなかったため少し隙間ができて酸素が吸入器からもれていた。	基礎知識不足。隙間があることに疑問を感じたが、こんなものだったろうと深く追求せずそのままにしていた。	おかしいと感じた時点で再度確認。他の看護婦にも確認すべきであった。
144	インスピロンマスク７０％８Ｌの指示があり、準備し、開始した。インスピロンのヒ-ターが高温になっていた。	・緊急入院であったため、インスピロンを２ー３人の看護婦で用意することなり、その際、ヒーターの確認をしなかった。・他の患者の処置が多かったため、訪室時に加湿器の確認をしていなかった。	インスピロンの取り扱いマニュアルを手順として実施することを周知徹底した。
145	インスリンを２度施行	確認行為を行う	責任の所在が明確でなかった
146	エリスロシンＤＩＶの指示２時１０時１８時だったが、２時の分を忘れてしまった。	指示確認不足	ＤＩＶ準備する人とつめる人と２重確認が必要だった。
147	オムツ交換時、バルーンカテーテルのバルーンの水が入った状態のまま抜けているところを発見した。	体位変換やオムツ交換時にバルーンカテーテルが引っ張られたか、患者様は自ら体動することがないので、何らかの外力が働いたもの思われる	バルーンカテーテルに外力がかからないように体位変換時、オムツ交換時チェックする。
148	おむつ交換時、尿漏れを防ぐためにおむつの外側に当てていたおむつのテープが、胃ろうチューブに付着していたことに気づかず、おむつを外すと、胃ろうチューブが蒸留水が入ったまま抜き去った。胃ろうよりの出血は無かった。	胃ろうチューブを布袋に入れており、おむつテープがついて取れることを考えずおむつを外した。	おむつの外巻きをしている時は、量がかさばり除去する時に注意する。
149	お正月外泊時、家族に他の患者の水薬を渡した。	内服薬、同様に確認の徹底	水薬の氏名を確認しなかった。
150	カコージンの輸液更新の際に、三方活栓をＯＦＦにして輸液更新を行った。過付加アラームが鳴って三方活栓のＯＦＦに気付く。	勤務終了間際のため、更新すれば自分の業務内の点滴更新はすべて終了すという気の緩み	基本的な手技であり、十分に手順確認をすべき自分の勤務時間帯は自分の責任であり、ルート類の多い患者さんは最後にも最終確認する。

トップへ

戻る　前ページ　次ページ