| 【重要事例情報】具体的な内容 | 【重要事例情報】インシデントが発生した要因 | 【重要事例情報】実施した、もしくは考えられる改善案 |
| 看護婦が１０月１日ソリタＴ3 60ml/hから40ml/hへの指示を口頭で受けた。１０月２日指示簿を見たらソリタＴ４ 40ml/hと書かれていたので、再度医師へ確認したら医師の書き間違いであることがわかった。 | 口頭指示後に指示簿に記入するという手順が守られていなかった。確認不足 | |
| 看護婦が外泊患者にオイグルコンを持たせるのを忘れた。 | 確認不足 | |
| 踵骨折でギブス固定の患者が、松葉杖歩行中に同室者の車椅子に松葉杖がひっかかり。バランスを崩して患側をついてしまった。 | 観察不足 | |
| 看護婦が夕食後に翌日の昼食薬を服用させた。 | トレイから夕食薬と昼食薬の取り違え。確認不足 | |
| カタプレス25mg1×1の処方に対して、カタプレス１Ｔ（75mg）を処方した。 | 確認不足 | |
| 看護婦がドーンという音で訪室すると、床に膝を屈曲し臥床している患者を発見した。 | 注意不足、観察不足 | |
| 車椅子で冷蔵庫下段から物を取り出そうとしてバランスを崩し患肢をついてしまった。 | ＯＰのオリエンテーション不足 | |
| 未照射の血小板を輸血 | １．輸血部が稼動している時間内は放射線照射された血液が供給されているので、常に血液は照射されていると思い込んでいた。 ２．夜間の緊急輸血で急いでいた。３．血小板はクロスマッチ不要のため、輸血部へ行く必要がなく、ついうっかり実施した。 | １．血液センターより照射血を購入することにした。 ２．輸血部を24時間体制の稼動とした。 ３．１と２により未照射血の輸血は起こせないようにした。 |
| 経腸栄養剤を点滴ルートから入れそうになった。 | １．一人の患者に複数の点滴ルート、経腸栄養ルートがあったが、患者側からルートをたどることを怠った。２．術後の減圧目的のためのチューブであったため、点滴用三方活栓をつけていたが、同じチューブを栄養用に使うこととなったときに、そのままにしていた。 | すでにエラーを起こさせないように、当院が開発採用していた誤接続防止の経腸栄養システムを常に使うことにした。 |
| 血管造影検査の十分な説明と同意書の作成もない状況で検査室に入室した。 | １．複数の診療科や診療グループの医師が関与していたため誰かがしてくれていると思っていた。２．検査のICは医師の責務であるため、医師に任せておけば良いという意識が他の職種にある。 | １．主治医が原則確認することを周知徹底。 ２．病棟と放射線部の看護婦が同意書の有無の確認を意識して行うように、すでに電子化されていた検査申し送り票に「同意書」の確認項目を追加した。３．１と２により主治医、病棟看護婦、放射線部看護婦のトリプルチェックが実施でき、エラーがインシデントに直結しないようになった。 |
| 酸素加湿器にマスキン水を入れ消毒中であったが、研修医はそのまま患者に使おうとした。酸素を流したところ、満杯に入っていたマスキンがチューブに流入したため、蒸留水でないことに気が付いた。 | １．看護助手は消毒中であることを口頭で他のスタッフには伝えていたが、使用した研修医には伝わっていなかった。２．消毒剤マスキンは無色透明で、蒸留水と区別がつきにくい。３．研修医は加湿器の適正水位を確認していなかった。 | １．消毒中の器具等には消毒中の札をかけておく。２．酸素加湿器は消毒の必要性のないディスポの加湿器に変更した。（これにより同様のエラーは起こせない。） |
| 研修医が自己血を採取したのち一時保管として冷凍庫に入れた。 | １．研修医はローテート直後で血液保冷庫の場所がわからなかった。２．保冷庫であるか冷凍庫であるかの確認をしなかった。 | １．保管の方法の周知のニュースを発行した。 ２．冷凍庫の扉に「FFP専用冷凍庫、それ以外を入れないこと」の旨のポスターを貼った。 （エラーが事故に直結しないように） |
| 腰部脊柱官狭窄の患者にミエログラフィーを行ったとき、造影剤を注入しようとして１％キシロカイン（局麻剤）を注入した。 | 色の違う針をつけて区別しようとしたが、ミエロの手技が困難でそのうち一生懸命になり失念してしまった。介助看護婦がミエロを見るのが初めてで余裕がなく、造影剤を間違えないように気をつけていたので、医師の行為にまで注意が及ばなかった。患者が痛みを激しく訴えつづけたので、焦ってしまった。医師は２名いたが、研修医で役に立たなかった。 | 麻酔剤を多く使用する場合は、５ミリリットル用シリンジを２本用意するなどして、サイズの違うシリンジを使用するというマニュアルを厳守する。準備するときにどちらにどの針をつけたとか、どのサイズのシリンジに何を入れたかを声に出して介助看護婦と確認する。注入時も同様にする。上記をマニュアルに載せる。 |
| 酸素吸入中チューブが外れてＳＰＯ２が９４に低下した。 | ||
| 患者名が不明瞭のため再確認を要した | 指示内容の重要性認識不足 | 医師の意識改善 |
| 患者名不明瞭 | 指示内容の不備 | 医師の意識 |
| 体位交換の際、人工呼吸器の回路がはずれた | ||
| リドカインの投与量の計算間違いにより、数時間の間、予定量より少量しか投与されなかった。 | 夜勤、慣れによる再確認の怠り | |
| 午前４：５０頃個室より患者の咳を聞き，訪室したところ患者がベットサイドにうつ伏せになっていた。意識清明なり。状況確認したところ、トイレへ行こうとして転んだと言っていた。失禁あり。打撲なし。 | 化学療法後にて、骨髄抑制あり、貧血があった。また体温３７度〜３８度あり全身倦怠感があった。 | 巡視時トイレ確認をすることと、ポータブルトイレをベットサイド置いた。 |
| インスリンを注射しようとしていた。種類を間違ってしまった | 思い込みインスリンが似ている多忙な時間帯 | 確認をさせる |
| 蛇管が破損したため、内圧低下エアー漏れで気づく | 蛇管の老朽化 | 中央材料室で、蛇管の払い出しを行うときに、耐用年数を考慮する。 |
| アレルギイ症状を予防するための指示の点滴を忘れた | 知識不足思い込み | 教育．自己学習 |
| ２時間で落とすものを１時間で落とした | 確認不足口答指示 | 口答指示は繰り返す |
| カプロシン１００００U皮下注の指示を５０００Uと思い実施した | 思い込み指示の見間違い | 確認 |
| 左右指示違い | ||
| 左右指示違い | ||
| 患者名乳録違い、直後に気づき訂正 | ||
| 患者の名前を間違えて軟膏を処方した。処方が上がってきたところで看護婦が患者の間違いが判明し訂正した。 | 朝の忙しい時間帯に、二人の患者の処方箋をエンボスカードで打ち、記載時に二人の処方箋を間違えて記入してしまった。 | 処方の際、患者名とエンボスカードの患者名の確認を徹底すること。 |
| 患者の名前を間違えて軟膏を処方した。処方が上がってきたところで看護婦が患者の間違いが判明し訂正した。 | 朝の忙しい時間帯に、二人の患者の処方箋をエンボスカードで打ち、記載時に二人の処方箋を間違えて記入してしまった。 | 処方の際、患者名とエンボスカードの患者名の確認を徹底すること。 |
| リーダーナースが呼吸器装着後、フリーナースが呼吸器のチェックに訪室し、呼吸器が作動していないことを発見した。その間約３０分。リーダーナースは呼吸器設定のチェックはしたが、内圧の確認は行わなかった。 | ・いつもは作動スイッチを入れてからマスクをつけるのに、先にマスクを取り付けた。・モニター装着に気を取られていた。 ・自分の普段の手順で装着しなかった。・全員の呼吸器をつけ終わってからチェックするつもりであった。・チェック表を取りに病室を出て、そのまま他病室に行った。・呼吸器装着後患者さんに確認しなかった。 | ・２１時ＮＩＰＰＶ装着に時間の幅を持つようにする。装着時間が３０分前後ずれても、一呼吸入れられるくらいの余裕を持って装着準備、チェックを行う。・チェック板は必ず持参し、一人ずつ点検を行う。・原則の徹底。（装着前の呼吸器の点検・マスクの装着） |
| BSテストだけなのにインスリンをした | 申し送り不足確認不足 | 確認。 |
| 昼食のもやしソテーに直径０，３ミリ、長さ約１１センチの針金が混入していた。 病棟で看護婦が発見し、病棟婦長から栄養に連絡があった。 | 針金は、カット野菜を納品する際、業者が納品先の仕分けをするために使用している荷札の針金と考えられる。混入の時期や状況は不明。 | 納入業者に連絡し、荷札を使用しないよう依頼した。 |
| ＮＩＰＰＶ終了時再度確認にてＹピースと蛇管の熱線の有無が左右逆に装着されているのに気づいた。再度電源を入れテスト点検時は異常なし。 | 前日蛇管交換し、ダブルチェックされているが見落とし有り。勤務交替者同士でのダブルチェックを見落としていたため、ダブルチェックの認識に欠けていた。 | 人工呼吸器の回路等を熟知し、回路の装着に誤りがないように注意する。 |
| 患者の食事にカビの生えたミカンを出してしまった。介助の看護婦が外皮を剥いた際、カビに気づき栄養に電話連絡を行った。 | 外皮の傷から細菌が進入し、時間の経過と共に繁殖したと考えられる。 | 今後は、検収の徹底（外皮に傷のあるものは返品・交換する）と同時に、納品業者に採取から日数の経過していない新鮮なものを納品するよう依頼する。 |
| 賞味期限切れの一食用ドレッシングを患者様に出してしまった。（対象患者４名）介助の看護婦が小袋を開ける際に賞味期限切れに気づき、栄養に電話連絡を行った。 | ある程度まとまった数量でないと発注できないため、使用量に対して購入量が多くなってしまい賞味期限切れのものが残っていた。在庫食品は１５日に一回の棚卸しの際に賞味期限を確認しているがドレッシングは即日消費のため対象外であった。 | 棚卸しの際、他の食品と同様に賞味期限を確認する。更に病棟へ出す際にも確認を徹底する。 |
| ジゴキシン２／３錠 ２×７日朝・夕の処方を薬剤科で９日分作成し（数量が割り切れるため）薬袋に７日分を入れるところを８日分入れる。後日病棟からの指摘により判明したので調剤時の状況はわからない。 | 病棟からの指摘にて判明のため詳細不明。 | チェック体制の徹底。 |
| 夕食の「かに玉チャーハン」にの毛髪（長さ３センチ前後）が混入していた。患者様が食事中に発見され、看護婦を通して栄養に電話連絡があった。 | 調理のどの課程で混入したかは不明。 | 帽子の着用と調理衣に付着した毛髪除去の徹底を改めて行った。 |
| 人工呼吸器の加湿器電源入れ忘れ。呼吸器チェックの際、ウオータートラップ内の水を捨てようとした所水がたまっておらず、加湿器の電源を見ると入っていないことに気づき直ぐにスイッチを入れた。 | 使用中の患者は手術目的のため、他院へ転院していたが、再入院となり呼吸器使用再開となったとき確認不足であった。加湿器の電源は他のチェック項目より優先順位が低く、意識不足であった。 | 呼吸器の使用開始時、代替機使用時、設定変更時の際にダブルチェックの強化を行う。（事故を起こすリスクが高い時期であることの認識をスタッフ全員が持っておく）。呼吸器点検表の見直し。（加湿器の電源ランプの確認の項目追加を検討する） |
| 入浴時衣服を脱ぐ介助の際に、患者様の指が引っかかったことから左第３指が過伸展となったらしい。２１時頃患者様より痛みがあるので観察すると、内出血、処置を施行。 | ＤＭＤの進行による手指の変形硬縮が強度である。指先を保護しながら更衣に当たっているが細心の注意を払うことが不足していた。 | 変形の強い患者様のケアー時は、落ち着いて対応し細心の注意を払って対応していく。 |
| 定期処方散薬の薬包紙の中に髪の毛が混入。（長さ１，２センチ）病棟からの指摘により判明。病棟にて与薬時に発見される。 | 不明 | 機器のメンテナンスを充実させる。 |
| ＭＲＳＡ報告の遅れ及び対策の遅れ。感染防止委員会で検査室からの報告で発覚。 | 検査室でＭＰＩＰＣ（Ｒ）をチェックしていただいたのに気づかなかった。 | 検査結果チェックの徹底。感染対策の必要な菌が検出された場合は、病棟又は医師に電話等で報告していただくこととした。 |
| 気管カニューレ翼取付位置の誤り。翌日看護婦が気づいた。 | 定期カニューレ交換時ＫＯＫＥＮ再生カニューレ装着時、翼の位置を確認しなかった。 | 確認の徹底。 |
| 自己管理していた患者が薬を飲んでいないことにきずかなかった | 確認不十分説明不足 | |
| 患者に注入中の注射器を見ると別の患者の名前のものであった。急いで胃ろうチューブより吸引する。 | 注入薬を取る時と（施行者は確認したつもりだった）、胃ろうチューブから行く直前に確認しなかったため。 | 与薬時の原則 与薬前・与薬する時・与薬後の確認を確実に行う。 |
| 患者に注入中の注射器を見ると別の患者の名前のものであった。急いで胃ろうチューブより吸引する。 | 注入薬を取る時と（施行者は確認したつもりだった）、胃ろうチューブから行く直前に確認しなかったため。 | 与薬時の原則 与薬前・与薬する時・与薬後の確認を確実に行う。 |
| 病室に掃除機をかけようとして病室入口のテレビ横のコンセントから電源を取り、奥の方から掃除機をかけていた。「どすん」という音に振り向くと、既に患者様が転倒し床に座り込んでいた。コードはぴんと張られてはいなかったが、コードに足が引っかかったものと考える。 | 病室に患者様がいることが分かっていたのに、事故の予測が出来ず、声かけをすることなく仕事を行った。何カ所もコンセントがあるにもかかわらず、一箇所で済ませようとしてコードが長く出ていた。 | 掃除機をかけているときは、コードに注意を払う。掃除機をかける部屋に患者さんがいる場合は、看護婦さんに声かけをしていただき注意してもらう。 |
| 病室に掃除機をかけようとして病室入口のテレビ横のコンセントから電源を取り、奥の方から掃除機をかけていた。「どすん」という音に振り向くと、既に患者様が転倒し床に座り込んでいた。コードはぴんと張られてはいなかったが、コードに足が引っかかったものと考える。 | 病室に患者様がいることが分かっていたのに、事故の予測が出来ず、声かけをすることなく仕事を行った。何カ所もコンセントがあるにもかかわらず、一箇所で済ませようとしてコードが長く出ていた。 | 掃除機をかけているときは、コードに注意を払う。掃除機をかける部屋に患者さんがいる場合は、看護婦さんに声かけをしていただき注意してもらう。 |
| 病室に掃除機をかけようとして病室入口のテレビ横のコンセントから電源を取り、奥の方から掃除機をかけていた。「どすん」という音に振り向くと、既に患者様が転倒し床に座り込んでいた。コードはぴんと張られてはいなかったが、コードに足が引っかかったものと考える。 | 病室に患者様がいることが分かっていたのに、事故の予測が出来ず、声かけをすることなく仕事を行った。何カ所もコンセントがあるにもかかわらず、一箇所で済ませようとしてコードが長く出ていた。 | 掃除機をかけているときは、コードに注意を払う。掃除機をかける部屋に患者さんがいる場合は、看護婦さんに声かけをしていただき注意してもらう。 |
| ＩＶＨ３５ミリ／Ｈで行っていたが、指示により測管よりソリタＴ２００ミリを１００ミリ／Ｈで行っていた。２時間終了時点でＩＶＨ３５ミリ／Ｈに戻すことを忘れていた。 | ソリタ注終了後流量の設定（元に戻す事）に全く頭になかった。 | チームのナースに流量が変更となっていることを伝える。終了アラームがなった時点で流量を確認する。 |
| ＩＶＨ３５ミリ／Ｈで行っていたが、指示により測管よりソリタＴ２００ミリを１００ミリ／Ｈで行っていた。２時間終了時点でＩＶＨ３５ミリ／Ｈに戻すことを忘れていた。 | ソリタ注終了後流量の設定（元に戻す事）に全く頭になかった。 | チームのナースに流量が変更となっていることを伝える。終了アラームがなった時点で流量を確認する。 |
| 朝食のご飯の中に、ビニール片が混入していた。患者様が口に入れられ、気づいて口から出された。当直婦長より栄養に連絡が入った。 | ビニール片は、当日朝食に使用した生揚げの容器の上部に張り付けてあるフィルムの一部である可能性が大きい。混入の段階は不明。 | 取り除いたフィルムが調理器具やボールなどの容器に付着し、できあがった料理などに混入しないように注意を払う。 |
| 中止のくすりの回収を忘れた | 確認不足説明不足 | |
| 患者様を電動車からベッドに移動させるときに、電動車のコントローラーの下に右足が入ったままリフトを上げてしまい、患者様が「痛い」という言葉で気が付いた。患者様は右膝が痛いと訴え、腫脹はないが、熱感が軽度有り医師の診察により湿布貼付となる。 | リフトのひもを引っかける時、上げる前に安全の確認を怠った。 | 今後はリフトの使用時、安全確認を確実に行い、移動介助を行う。 |
| 他の患者の処置終了後、ナースコールがあり忙しかったのでナースコールを切った。１〜２分後にがたんと音がした。病室に急行すると、患者様が床に倒れていた。ポータブルトイレに座ろうとして倒れたもの。臀部と前頭部の打撲。 | 事故発生時病棟担当者が作業棟に行っていることを知らなかったため、自分担当している病室を優先した。 | ナースコールが鳴った時は、まず病室に行って訴えを聞く。 |
| 中止薬を飲ませた | 確認不足 | |
| 内服の準備をしなかった | 確認不足 | |
| 人工呼吸器の加温加湿器の本体側の電源プラグが抜けていたのに気づいた。装着したときには電源ランプはついていた。 | 電源コードが重いため、動かすたびにずれてプラグが抜けたのか、終了時コードを巻き取るため抜けやすいから、抜け防止紐で固定していたが、一方からの固定だったため効果的でなかった。スタンドテーブル下側に電源プラグがつけられているため、抜けそうになっても気づきにくかった。 | 固定用紐の効果的な取付の工夫。（３点からの固定等）業者へ情報提供。（本体テーブルプラグは現状では抜けやすいためロック式コンセントに変更希望） |
| 点滴中の患者様の抗生剤処方を、処方箋に別の薬剤（現抗生剤に変更前に使用していた抗生剤）の処方で提出した。その処方で薬剤を受け投与された。看護婦が間違いに気づき報告。 | 別の患者様を他院へ搬送前に処方したため。カルテには前日と同じ処方、処方箋は数パターン用意してあるプリントした処方箋を使用したが、その処方箋を本来使用のものと異なるものを使用した。 | 充分な確認、ダブルチェックの徹底。 |
| ０時４５分巡回時には加湿加温器のランプは点灯していた。１時１０分患者様よりナースコールがあり訪室すると、「温かい空気が出ない」との訴えがあり、人工呼吸器の加湿加温器の電源ランプが点灯していないことに気づく。 | 加湿加温器の接触不良と考えられる。どの部分かは限定できず。 | 定期点検を厳重に行う。 |
| 低残さ食の調理をしていなかったため、患者様に重心ミンチ食が行ってしまった。特別食担当者が、食札が残っているのを見つけ、調理されていないことに気づいた。 | 多忙であった。 | 現在、食札は配膳台に張り付けておき、出来上がった料理にその都度張り付けるようにしている。 |
| その日の受け持ち部屋の患者様の配膳を行う際、配膳車から食事をとった際誤って別の患者さんの食事を摂取させた。 | 食事の確認の声かけ時も、食札の名前は呼ばず、思いこんで愛称を言い、確認には至らなかった。 | 食札と人物を確認する。 |
| 与薬忘れ。２１時の注入薬を注射器に入れ用意していたが、消灯の準備と重なり注入しただけで行ってしまった。深夜の看護婦が注入の準備をしたときに注射器がないことに気づき、探すと患者の与薬用の薬箱の中に２１時の与薬入り注射器があり気づいた。 | 消灯の準備と重なり多忙であった。 | 与薬の手順を再確認する。与薬の準備をしたら直ぐ患者の所へ持っていき、目の届くところに置くか直ぐ与薬する。 |
| 与薬忘れ。患者様の臨時薬（朝夕）に血圧が１００／６０以下の時は中止と指示があり、夕食前血圧測定を行ったが、与薬されるはずの薬が与薬されず、薬袋の中に残っていた。 | 薬袋はいつもリーダー板にはせてあり、チームの受け持ちが取り出し薬札に入れるのか、リーダーが入れるのか明確にされていなかった。リーダーと病室の受け持ちがお互いに準備するものと思いこんでいた。患者様に与薬する前の薬札と数と薬の数の確認不足。 | 与薬システムの確認。 |
| 不眠で眠前にレンドルミン１錠内服していたが、それでも効果がなかったため担当医指示にてハルシオン２錠内服させていた。眠剤を多く内服しているため、頻回に訪室し観察を行っていたが、訪室するとベットサイド横にうつぶせとなって倒れていた。 | 眠剤の量が多かったのではないか | 転倒転落防止チェックリストを設定時間ごとにチェックしていく眠剤の検討 |
| 1時間で450ml輸液した | 適切な滴下速度が合わせられなかった技術の未熟さ。および雑多な業務をこなしている。 | 再教育及びシステム改善。マンパワー |
| パンスポリンバック1gを側管から投与するとき、溶解後に輸液セットの滴下筒内に液をみたし接続した。２０分後準夜看護婦がバッグには２５ｍｌ残っているにもかかわらず、側管の滴下筒内に空気が充満しているのを発見した。 | パンスポリンバッグは溶解後に炭酸ガスが発生して滴下筒内圧が、上昇し、液面の低下が起こる。十分に液を満たしていないと輸液ルート内にエアーが入る恐れがある。 | 薬剤の特性を理解し、注意事項を確認して準備する。 |
| ナウゼリン錠１０ｍｇが処方されていたが誤ってナウゼリン坐薬１０ｍｇを調剤した。病棟看護婦により投薬前に発見された。 | ダブルチェック本人の再確認の徹底。 | |
| 抗真菌剤ジフルカンの連続注射指示が出ていたが、注射の実施欄にサインがあるのにジフルカンが１本余ってきた。 | 注射の準備段階で実施サインをしてしまった。 | 実施前にサインはしない（先取りサインはしない）注射を持っていくときに伝票を確認し施行後サインをする。 |
| 生体組織の標本を作る過程でガラスの標本に他の患者のラベルを貼った。 臨床から伝票と標本の名前が違っているとの問い合わせによって間違いが判明した。 | マニュアルどおりに同一臓器を並べずに受け付けしていたので事故には至らなかったが、ラベルの貼るときの不注意と考える。 | ラベルを貼るときと、読み合わせのとき、返却時のチェックを強化する。 |
| 中心静脈栄養の輸液ポンプの設定ミス | 指示量を２４時間で落下させる予定であったが１２時間で滴下させてしまった。他の中心静脈栄養が１２時間で滴下させている患者がほとんどであったので勘違いしてしまった。 | 指示の確認日勤の注射担当者は訪室時必ず輸液ポンプの作動状況を確認する。準夜２１時、深夜１時に各勤務者が輸液ポンプの作動状況を確認する。 |
| 血清検査のデータが異常値を示していたのを見逃し報告した。医師が気付き再測定をした。 | 異常値チェックリストによる異常値項目の再検査、時系列によるデータの変動の確認を行う。 | |
| ボルタレン座剤５０ｍｇのところ誤ってボルタレン座剤２５ｍｇを調剤し病棟に渡したが、患者に渡す前に看護婦が発見した。 | ダブルチェック及び本人の再確認の徹底。 | |
| 入院許可時に食事の種類の入力ミス | 不明 | 確認の徹底 |
| 外科外来診察後、採血指示があったが他の対応に追われたため採血が遅れ、患者は帰ってしまって採血ができなかった | 医師と看護婦との連携が不十分 | 処方箋は検査がある時は医師から看護婦に処方箋を渡し確認をしてから渡すようにする |
| 川崎病患者の採血をしたスピッツに別の患者のバーコードラベルを貼ってしまい検査室からの指摘で気づいた例 | 氏名未記入のバーコードがありこれに氏名を書いて採血スピッツに貼ったが別の患者の検体であったきちんと氏名の記入をしていなかったもの | バーコードに氏名の記入がない場合は伝票の氏名を今一度確認する検体にバーコードラベルを貼る際、伝票、バーコード氏名、検体の氏名確認する |
| 処方された薬剤の一部が調剤されていなかった。服薬する時間に、薬が足りないことを患者が気づき、申し出があったので後に追加して薬を与えた。 | 処方薬の再確認が薬剤士のみならず、看護部での再確認、分かり易い処方箋にすること | 上記と同じ |
| 胸部撮影後転倒外傷その他の異常なく看護婦に連絡し病棟に帰る。その後異常なし | 患者の体調の把握が不十分であった。 | 患者とのコミュニケーションの徹底 |
| レンドルミン錠のところハルシオンを調剤した。 | おなじ睡眠導入剤を頭の中で読んでしまった。 | |
| 車椅子で胸部撮影出診を立位撮影時横向きに転倒。外傷その他異常なく病棟に帰る、その後異常なし。 | 術後初めての病棟外出診であった。術後病棟内での歩行訓練が必要 | 車椅子の場合は患者とのコミュニケーションの徹底と座位撮影を行う。 |
| 気管軟化症のためカニュレを作成していた．内筒と外筒が外れないようテープで貼るマニュアルだった．内筒だけにテープが貼られていた | ||
| オーダリングシステムを用いて患者Aに院内処方を，患者Bに院外処方を別々の診察室でオーダー発行したところ，ホストコンピュータにおいて２つの処方データの処理に誤りが発生し，患者Aの処方内容に患者Bの処方内容が付随して調剤システムにデータ送信された．院内処方と院外処方が１処方箋に混在しているため，調剤システムでエラーとなり，患者さんに処方が行われる前に発覚，事故には至らずに済んだ． | 市販のオーダリングシステムのプログラムのバグにより，今回の事例が発生した．ただし，データ内容，時間的タイミングが複雑に一致した際にのみ起こる障害であったので，発生頻度は極めて稀であると考えられ，また，それ故に全国規模で使用されているオーダリングシステムであるにも関らず現在までプログラム障害による現象が発現していなかったものと思われる． | 事例発生後，直ちにオーダリングシステムの開発・販売元と連絡し，調査のうえでプログラムの誤りを発見し，修正を行った．さらに，万全を期するために調剤システムにデータ送信する前にホストコンピュータ内で処方データ内容のチェックを２重に行うようプログラム改造した．また，メーカー側からは同一のオーダリングシステムを使用している全国の病院で同様の障害が発生することを防止すべく，緊急修正情報を各地区の担当部署に通達し，同オーダリングシステムに関しては既に全国的に修正が行われた． オーダリングシステム等のコンピュータの利用により，データの正確性に関しては完璧であるという認識を持っているユーザーも多いが，人間の作成したプログラムで動いているシステムである以上，運用する病院側でもこういった事例があることを十分に認識し，監査体制を十分にとっていくことは当然必要であると思われる．既に全国規模で修正済みで全く同じ事例の発生は今後ないと考えられるものの，コンピュータシステムへの過信は危険であり，病院側での監査の重要性について注意喚起するために，あえて今回の事例について報告した． |
| 夕食後の薬の準備中に次の薬が指示分より少なく、朝も与薬していたのではないかと思われた | カルテでの確認がしっかりと行われていなかった | 病棟内で決まっている与薬についての約束を守る、チェック、サイン、毎日カルテでの確認、服薬の確認 |
| 主治医が患者に薬の変更を説明していたが薬が届いていないことが分かった、調べたら薬局の６階用のコーナーに薬が残っていた | 特になし | 受け持ち看護婦が責任を持ってカルテ確認を行うこと |
| １９時３０分頃、妻、部屋の外で食事をして帰ってみると患者は膀胱バルンカテを自己抜去していたと妻から報告あり | 特になし、患者が抜去をするとは思えなかった | 患者に必要性を十分に説明する |
| TBLBの患者で午前と午後で受け持ちＮｓが変わる、１２時半受け持ち１３時に出室予定、１２時半に休憩を終え、仕事に就く、小児の双子及び成人３人の入院があり、２人のＮｓで対応、TBLB患者をｘＰ室に移送した時プレメディをしていないことに気づく、主治医に連絡しプレメディ後検査となった | 受けもちNsｇた交代する時の確認不足、入院患者が多く重なり、忙しかった | 受け持ちNs交代時の確認をしっかりする、忙しい時には事故が起りやすいので落ち着いて再度カルテを確認する |
| バンコマイシンにて薬疹が出たため主治医に連絡し中止の指示を貰う、翌日のカルテ整理をしていなかったため朝のバンコマイシンを溶解してしまった | 自分のコンタクトレンズがあわず頭痛があったこと、準夜入院があって指示の整理ができなかった | 中止伝票と薬剤をバットに入れ整理できる状態にしておく、指示棒を挟む、また中止伝票を即、カルテにはさみ分かるようにしておく |
| 深夜入院の患者、当直医から午前中に検査をするから朝絶食の口頭指示あり、ＰＣ入力「入院絶食」とする、夕食がないと患者家族から問いがあるカルテにも朝のみ絶食の指示が書いてあった、「朝のみ絶食」としなければならなかった | 特になし | 疾患をみて食事内容を主治医から聞いて入力する、検査絶食はいつからいつまでか確認すること |
| 10月９日ＣＴ検査終了後に明日受診予定の患者の外来カルテが病棟に上がっていないので外来受診の手続きをするように婦長から指示を受けた、勤務終了後に行おうと思ってそのまま忘れてしまった、１０日、婦長からどうなっているかと聞かれて気づいた | 特になし | 責任を持つこと、受け持ちＮｓであることの意味を知ること |
| 整形外来受診の患者カルテが当日、外来に来ていなかった、前の日に耳鼻科を受診したがカルテを医事係に帰すのを忘れていた | 特になし | 仕事の手順の整理をして、カルテを整理し、最終は医事に帰す |
| 内科外来で採血し、検体を検査室に運ぶためのボックスに入れた、検査技師が集配と報告用紙を持ってくると思っていた、患者はエコー検査と他科受診をした、診察介助から離れる時に申し送ったが検体が検査室には届いていなかったため検査結果が出るのが遅くなった主治医は次の検査に入り対応できず検査説明が次回になった | 検体の収集について看護部・検査室との連絡体制の不備 | 看護と検査室とで話し合い、システムを改善する |
| 医師からプレドニソロン２錠のの指示が１４日間あった、その経過中に１０日目から同剤が１錠処方されていて患者には１１日目からは１錠になることを説明した、不思議に思い主治医に確認したら１１日目からの１錠は追加分で３錠となるということであった、 | 医師はカルテにきちんと１１日目から３錠になるとは書いていなかったこと | 医師にきちんと指示事項を書いて貰うこと |
| 退院予定の患者で帰りたくて廊下に出ようとして他の患者のオーバーテーブルに引っかかりベットからずり落ちているのを発見する、手には退院のための精算所書を持っていた | 特になし | 家族が何時頃に迎えに来るのかを伝えること、退院のことが気になるようならナースステーションに来て貰っておく、本人には精算所は渡さない |
| ＣＴ撮影室に患者を運び、技師に撮影部位は右肩ですと言う、技師は照射録は左肩だと書いてあると言う、主治医に確認後撮影する | 特になし | 医師からの指示受け時に確認をすること患者情報を正しく把握すること医師はきちんと指示をすること |
| １６時にＩＶＨの交換予定であった、新しいＩＶＨ内に麻薬を入れることは知っていた他のＮｓがＩＶＨ内に麻薬を入れているのを見たのできちんと入っているものと思いそのまま接続した、２１時４０分に準夜勤者が追加麻薬が入っていないことに気づいた、カルテにサインをすることも忘れていた | 他のＮｓがＩＶＨ内に麻薬を入れたのは他の患者のものであった | ＩＶＨ内に麻薬を入れる人と接続する人が同じでないといけないＩＶＨ交換時に必ず確認すべきであるサインも必ず行うべきである |
| ポータブルトイレ移動時にベッド柵に捕まったところ柵がはずれて床に尻餅をついたところを同室患者の面会人が発見した | ベッド柵のゴムの部分が消耗していてはずれやすくなっていた | 全ベッドの安全点不良のベッド策は使用しない |
| 前の日から塩モヒ20から30mgに増量となっていたカルテを確認せずにそのまま20mgを点滴に入れる、準夜勤者が21時40分に残っていて塩モヒが増量になっているのに気づき追加した今回カルテのサインも忘れていた | カルテ確認不足 | 基本を守ることカルテを確認し、サインをすること |
| 入院時、鎮咳薬与薬の試合が出ていたが当日は婦長代理で入院取扱い、受け持ち患者8名、ベッド調整と多忙でった、鎮咳薬処方分を他のＮｓに説明せずに自己管理用の冷蔵庫に保管したため患者にわたっていなかった、翌日、主治医から患者に鎮咳薬がわたっていないと指摘された | 特になし | 副婦長としての判断・管理能力の強化 |
| 23時30分パトロール時、患者がベッドサイドに臥しているのを発見、ゴミをチリ箱に入れようとして手が滑って転落したという、右母趾の爪がとれていた、これ以前からとれかけていた、痛みの訴えなし | ナースコールが手の届かないところにあった | ベッド柵４本必要頻回の訪室が必要 |
| リスクが高いため手術が中止になった患者の手術後Ｘ線写真の申込書がたまたまナースステーションにあったので放射線科に中止を連絡した、放射線技師に残業をして貰うことが回避できた | 特になし | 手術が中止になった時点で放射線科に報告する |
| 腹部エコー予定の患者に食事を出したため検査が延期になった部屋に絶食の札もかけてなかった | 指示受け間違腹部エコーの意味を理解していない | 検査時の食事について確認のチェック患者への検査説明ホワイトボードへの書き出し |
| 朝8時頃、他の患者の食事介助中に大きな物音がしたので行ってみると自室洗面台の前で患者が座り込んでいた、ロッカーｇた移動し、背部を打撲したようである、ＩＶＨルート、背部をチェックする、自室ベッドで洗面できるようにナースコールも準備していたが、自分で洗面できると思ったと言う | ベッド上での洗面ができるように準備していたが本人の満足度がどうであったか、監視下での洗面を勧めてみても良かったのかもしれないナースコールをおして貰うように話していたが忙しい時間帯であると本人が遠慮していたかもしれない | ナースコールをおして貰えるように説明すべきであった転倒・転落アセスメントシートの活用 |
| 外出から帰ってきた患者の夕食に揚げ物が持参されていた、肝臓II食でデータも良くなく、脂肪分は控えた方が良いと思い、できたら病院食の方がよいのではと説明した、患者は主治医は何を食べても良いと言ったという、患者は看護婦の言うことを聞くようにと言われたと思い立腹 | 主治医が何を食べても良いと言ったことは知らなかった、カルテのも書いてなかった一般的な指導をしたつもりであったが患者の気持ちとズレがあった精神的にも不安定なので説明するのに考慮が必要であった | 患者の認知度や精神状態を考慮した説明を行うように気をつける |
| 下痢が続いている患者で前日の準夜で主治医から口頭で絶食指示があっていた、看護記録には医師からの口頭指示のことは記載されていたが朝、忙しかったため給食に絶食電話を入れなかった、食事がついてきて患者が２〜３口食べた後に絶食指示に気がついた | 主治医からの口頭指示でカルテの指示記載がなかったこと忙しくて指示を忘れた | 医師からの指示は必ず医師指示簿に記載する、絶食札を使用する業務を開始する前には責任を持って情報収集を行う |
| ＣＦ前日で検注食が始まる予定であったが食事箋の入力変更をしていなかったため朝、昼とも常食が出され検査が延期された翌日の検査予定一覧からＣＦ前日だと気がついた | 特になし | 指示を受けたものが最終的に入力チェックする入力するものは見落としのないように１項目づつ丁寧に指示を見る検査で前日から処置や食事変更がある場合には処置版板に記載し他のものにも分かるようにする食事変更を要する検査は指示受け直後にコンピューター入力をする |
| 患者から予定より早く薬がなくなると申し出あり、確認すると分２の所を分３で服用していた入院時から理解力もあり受け持ちＮｓは自己管理扱いにし赤丸をつけて分２が分かるように指示していた | 内服薬、自己管理の点検をしていない | 内服薬自己管理を行った場合はその点検（チェック）が必要 |
| 午後、他の患者からトイレで男性が倒れているとの報告を受ける、男子トイレで自動的に水が出てくるのに気を取られてバランスを崩して転倒、近くにあったプータブルトイレで右眉間部を打撲した | ポータブルトイレがかたつけてなかった | 患者が移動する場所に邪魔なものは置かない患者の行動の確認 |
| ＩＶＨ中に麻薬を入れている患者が更に疼痛を訴えたため主治医に報告し、生食100mlにロピオン１A静注の指示があり、行った、点滴終了後、ロピオンは禁忌薬であると準夜勤Ｎｓから申し継ぎの時に指摘される直ちにバイタルを測定し異常のないことを主治医に報告する | 医師指示簿に疼痛時の指示の確認はしていた禁忌薬についてはカルテの裏に貼ってあってそれに気がつかなかった、カルテの表紙に貼り直した | 禁忌薬がある場合は必ずカルテを隅々まで確認すること医師の指示を受ける時禁忌薬があることを意識して確認する |
| 他の患者の処置中に大きな音がした、他のチームのＮｓが訪室すると尻餅をついて打ったと言うポータブルトイレに排尿後、スリッパがすべり足を取られたと言う | 家族員不在であり1人で動かず必ずナースコールするように説明してあったが排尿も床のものを取る時も1人で移動される、再三説明し訪室する必要がある | 再三の説明と指導・訪室他のチームＮｓへの情報を提供し協力を得る |
| 腎・膀胱エコーの検査がありホワイトボードと記録用紙の注意事項の欄に朝9時クランプと書いてあったし深夜勤者からの申し送りもあり、医師の指示と思いウロガード接続中のルートをクランプした11時医師の回診があり医師の指示でないことが分かった | カルテの指示欄を確認していなかった疾患とカテーテルの関係を理解しておく | 疑問を感じた時には必ずカルテを確認すること |
| 主治医から酸素吸入2L中の患者を歩かせてくれと言われて歩かせた、ナースステーションの前でSpo2 76％と低下したので自室に帰り02 ４〜５Lにし、10分後歩行前のSPO2に回復したので酸素を2lにし、落ち着いたところで退室した | 主治医との確認不足主治医は歩行前後のspo2の確認し報告して欲しかったと言う、勘違いをして自分の判断で歩行後のspo2を測って報告をした呼吸不全の離床に向けての呼吸管理の知識不足 | 呼吸不全患者の離床に向けての呼吸管理(spo2．R数，Ｏ2管理）を基本的に再学習 |