全体 | 1月 | 2月 | 3月 | 4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 | 年不明 |
2069 | - | - | - | - | - | - | 5 | 528 | 484 | 1030 | 18 | 3 | 1 |
100 | - | - | - | - | - | - | 0.2 | 25.5 | 23.4 | 49.8 | 0.9 | 0.1 | 0 |
全体 | 月曜日 | 火曜日 | 水曜日 | 木曜日 | 金曜日 | 土曜日 | 日曜日 | 曜日 不明 |
2069 | 279 | 337 | 335 | 328 | 319 | 269 | 194 | 8 |
100 | 13.5 | 16.3 | 16.2 | 15.9 | 15.4 | 13 | 9.4 | 0.4 |
全体 | 平日 | 休日 | 無回答 |
2069 | 1655 | 331 | 83 |
100 | 80 | 16 | 4 |
全体 | 0時〜 1時台 |
2時〜 3時台 |
4時〜 5時台 |
6時〜 7時台 |
8時〜 9時台 |
10時〜 11時台 |
12時〜 13時台 |
14時〜 15時台 |
16時〜 17時台 |
18時〜 19時台 |
20時〜 21時台 |
22時〜 23時台 |
99 不明 |
2069 | 112 | 58 | 77 | 168 | 254 | 285 | 196 | 207 | 177 | 160 | 128 | 120 | 127 |
100 | 5.4 | 2.8 | 3.7 | 8.1 | 12.3 | 13.8 | 9.5 | 10 | 8.6 | 7.7 | 6.2 | 5.8 | 6.1 |
全体 | 01 外来 |
01. 01 診察室 |
01. 02 待合室 |
01. 99 その他 |
02 救急処置室 |
03 病棟 |
03. 01 ナースステーション |
03. 02 病室 |
03. 03 処置室 |
03. 04 浴室 |
03. 99 その他 |
04 手術室 |
05 分娩室 |
06 集中 治療室 |
06. 01 ICU |
06. 02 CCU |
06. 03 NI CU |
06. 99 その他 |
07 検査室 |
08 機能 訓練室 |
09 IVR 治療室 |
10 放射線 撮影室 ・ 検査室 |
11 核医学 検査室 |
12 放射線 治療室 |
13 透析室 |
14 薬局・ 輸血部 |
15 栄養 管理室 ・ 調理室 |
16 トイレ |
17 廊下 |
18 階段 |
19 院内の その他 の場所 |
20 院外 |
99 不明 |
無回答 |
2069 | 43 | 26 | 8 | 9 | 5 | 1585 | 110 | 862 | 52 | 6 | 555 | 26 | - | 118 | 40 | 4 | 47 | 27 | 61 | 4 | 1 | 65 | - | 3 | 4 | 80 | 8 | 8 | 12 | - | 17 | 5 | 14 | 10 |
100 | 2.1 | 1.3 | 0.4 | 0.4 | 0.2 | 76.6 | 5.3 | 41.7 | 2.5 | 0.3 | 26.8 | 1.3 | - | 5.7 | 1.9 | 0.2 | 2.3 | 1.3 | 2.9 | 0.2 | 0 | 3.1 | - | 0.1 | 0.2 | 3.9 | 0.4 | 0.4 | 0.6 | - | 0.8 | 0.2 | 0.7 | 0.5 |
全体 | 男性 | 女性 | 特定で きない |
無回答 |
2069 | 939 | 765 | 315 | 50 |
100 | 45.4 | 37 | 15.2 | 2.4 |
全体 | 10歳 未満 |
10代 | 20代 | 30代 | 40代 | 50代 | 60代 | 70代 | 80代 | 90歳 以上 |
特定で きない |
無回答 |
2069 | 148 | 64 | 93 | 96 | 120 | 228 | 325 | 329 | 188 | 19 | 411 | 48 |
100 | 7.2 | 3.1 | 4.5 | 4.6 | 5.8 | 11 | 15.7 | 15.9 | 9.1 | 0.9 | 19.9 | 2.3 |
全体 | 平均 (歳) |
標準 偏差 |
1610 | 54.41 | 25.12 |
100 |
全体 | 01 意識 障害 |
02 視覚 障害 |
03 聴覚 障害 |
04 構音 障害 |
05 精神 障害 |
06 痴呆 ・ 健忘 |
07 上肢 障害 |
08 下肢 障害 |
09 歩行 障害 |
10 床上 安静 |
11 睡眠中 |
12 せん妄 状態 |
13 薬剤の 影響下 |
14 麻酔中 ・ 麻酔 前後 |
15 その他 |
16 不明 |
99 障害 なし |
2069 | 168 | 22 | 17 | 19 | 91 | 108 | 51 | 79 | 160 | 358 | 30 | 75 | 75 | 10 | 176 | 388 | 748 |
100 | 8.1 | 1.1 | 0.8 | 0.9 | 4.4 | 5.2 | 2.5 | 3.8 | 7.7 | 17.3 | 1.4 | 3.6 | 3.6 | 0.5 | 8.5 | 18.8 | 36.2 |
全体 | 01 当事者 本人 |
02 同職種 者 |
03 他職種 者 |
04 患者 本人 |
05 家族 ・ 付き 添い |
06 他患者 |
99 その他 |
無回答 |
2069 | 1037 | 578 | 225 | 89 | 33 | 39 | - | 68 |
100 | 50.1 | 27.9 | 10.9 | 4.3 | 1.6 | 1.9 | - | 3.3 |
全体 | 01 医師 |
02 歯科 医師 |
03 助産婦 |
04 看護婦 ・士 |
05 准看護婦 ・士 |
06 看護 助手 |
07 薬剤師 |
08 管理 栄養士 |
09 栄養士 |
10 調理師 ・ 調理従事者 |
11 診療 放射線 技師 |
12 臨床 検査 技師 |
13 衛生 検査 技師 |
14 理学 療法士 (PT) |
15 作業 療法士 (OT) |
16 言語 聴覚士 (ST) |
17 歯科 衛生士 |
18 歯科 技工士 |
19 視能 訓練士 |
20 精神 保健 福祉士 |
21 臨床 心理士 |
22 社会 福祉士 |
23 介護 福祉士 |
24 臨床 工学 技士 |
25 児童 指導員 ・ 保育士 |
26 事務 職員 |
27 不明 |
99 その他 |
2069 | 137 | 1 | 21 | 1611 | 28 | 14 | 88 | - | 2 | 24 | 24 | 64 | 2 | 7 | 1 | - | - | - | - | - | - | - | - | 5 | 1 | 6 | 12 | 54 |
100 | 6.6 | 0 | 1 | 77.9 | 1.4 | 0.7 | 4.3 | - | 0.1 | 1.2 | 1.2 | 3.1 | 0.1 | 0.3 | 0 | - | - | - | - | - | - | - | - | 0.2 | 0 | 0.3 | 0.6 | 2.6 |
全体 | 1年 未満 |
1年以上 2年未満 |
2年以上 3年未満 |
3年以上 4年未満 |
4年以上 5年未満 |
5年以上 6年未満 |
6年以上 7年未満 |
7年以上 8年未満 |
8年以上 9年未満 |
9年以上 10年未満 |
10年以上 11年未満 |
11年以上 12年未満 |
12年以上 13年未満 |
13年以上 14年未満 |
14年以上 15年未満 |
15年以上 20年未満 |
20年 以上 |
当事者 複数 |
2069 | 731 | 194 | 184 | 111 | 94 | 80 | 73 | 63 | 35 | 21 | 39 | 26 | 12 | 25 | 21 | 108 | 211 | 41 |
100 | 35.3 | 9.4 | 8.9 | 5.4 | 4.5 | 3.9 | 3.5 | 3 | 1.7 | 1 | 1.9 | 1.3 | 0.6 | 1.2 | 1 | 5.2 | 10.2 | 2 |
全体 | 平均 (年) |
標準 偏差 |
2069 | 5.84 | 7.99 |
100 |
全体 | 1年 未満 |
1年以上 2年未満 |
2年以上 3年未満 |
3年以上 4年未満 |
4年以上 5年未満 |
5年以上 6年未満 |
6年以上 7年未満 |
7年以上 8年未満 |
8年以上 9年未満 |
9年以上 10年未満 |
10年以上 11年未満 |
11年以上 12年未満 |
12年以上 13年未満 |
13年以上 14年未満 |
14年以上 15年未満 |
15年以上 20年未満 |
20年 以上 |
当事者 複数 |
2069 | 919 | 267 | 248 | 170 | 112 | 75 | 63 | 34 | 22 | 14 | 21 | 13 | 1 | 11 | 4 | 24 | 30 | 41 |
100 | 44.4 | 12.9 | 12 | 8.2 | 5.4 | 3.6 | 3 | 1.6 | 1.1 | 0.7 | 1 | 0.6 | 0 | 0.5 | 0.2 | 1.2 | 1.4 | 2 |
全体 | 平均 (年) |
標準 偏差 |
2069 | 2.55 | 3.89 |
100 |
全体 | 01 オーダー ・ 指示 出し |
02 情報伝達過程 |
02. 01 指示 受け |
02. 01. 01 文書 |
02. 01. 02 口頭 |
02. 01. 99 その他 |
02. 02 申し 送り |
02. 02. 01 文書 |
02. 02. 02 口頭 |
02. 02. 99 その他 |
02. 99 その他 |
11 与薬 準備 |
12 処方 ・ 与薬 |
12. 01 注射 |
12. 01. 01 皮下 ・ 筋肉 注射 |
12. 01. 02 静脈 注射 |
12. 01. 03 動脈 注射 |
12. 01. 04 末梢静脈点滴 |
12. 01. 05 中心静脈注射 |
12. 02 内服 |
12. 03 外用 |
12. 04 坐剤用 |
12. 05 吸入 |
12. 06 点鼻 ・ 点眼 ・ 点耳 |
12. 99 その他 |
13 調剤 ・ 製剤管理等 |
13. 01 内服薬調剤・管理 |
13. 02 注射薬調剤・ 管理 |
13. 03 血液製剤管理 |
13. 99 その他 |
15 輸血 |
15. 01 輸血 検査 |
15. 02 放射線照射 |
2069 | 66 | 69 | 45 | 27 | 9 | 9 | 8 | 1 | 6 | 1 | 16 | 54 | 686 | 384 | 52 | 81 | - | 232 | 19 | 250 | 16 | 3 | 4 | 2 | 27 | 72 | 48 | 18 | 1 | 5 | 17 | 6 | - |
100 | 3.2 | 3.3 | 2.2 | 1.3 | 0.4 | 0.4 | 0.4 | 0 | 0.3 | 0 | 0.8 | 2.6 | 33.2 | 18.6 | 2.5 | 3.9 | - | 11.2 | 0.9 | 12.1 | 0.8 | 0.1 | 0.2 | 0.1 | 1.3 | 3.5 | 2.3 | 0.9 | 0 | 0.2 | 0.8 | 0.3 | - |
15. 03 輸血 実施 |
15. 99 その他 |
21 手術 |
21. 01 手術 |
21. 01. 01 開頭 |
21. 01. 02 開胸 |
21. 01. 03 開心 |
21. 01. 04 開腹 |
21. 01. 05 四肢 |
21. 01. 06 鏡視下手術 |
21. 01. 99 その他 |
21. 02 術前 準備 |
21. 03 術前 処置 |
21. 04 術後 処置 |
21. 99 その他 |
22 麻酔 |
22. 01 局所 麻酔 |
22. 02 脊椎 ・ 硬膜外 麻酔 |
22. 03 吸入 麻酔 |
22. 04 静脈 麻酔 |
22. 05 吸入 麻酔 + 静脈 麻酔 |
22. 99 その他 |
23 出産 ・ 人工 流産 |
23. 01 経膣 分娩 |
23. 02 帝王 切開 |
23. 03 医学的人工 流産 |
23. 99 その他 |
24 その他の治療 |
24. 01 血液浄化療法 |
24. 02 IVR |
24. 03 放射線治療 |
24. 04 ペインクリニック |
24. 05 リハビリテーション |
|
6 | 5 | 16 | 6 | - | 1 | - | 1 | - | 1 | 3 | 3 | 4 | 2 | 1 | - | - | - | - | - | - | - | 2 | 2 | - | - | - | 6 | - | - | - | - | 3 | |
0.3 | 0.2 | 0.8 | 0.3 | - | 0 | - | 0 | - | 0 | 0.1 | 0.1 | 0.2 | 0.1 | 0 | - | - | - | - | - | - | - | 0.1 | 0.1 | - | - | - | 0.3 | - | - | - | - | 0.1 | |
24. 99 その他 |
25 処置 |
25. 01 チュ-ブ 類の 挿入 |
25. 01. 01 中心 静脈 ライン |
25. 01. 02 末梢 静脈 ライン |
25. 01. 03 動脈 ライン |
25. 01. 04 血液 浄化用カテーテル |
25. 01. 05 栄養チュ-ブ (NG・ED) |
25. 01. 06 尿道 カテーテル |
25. 01. 99 その他 |
25. 02 ドレ-ン に関する処置 |
25. 03 創傷 処置 |
25. 04 気管 挿管 |
25. 05 気管 切開 |
25. 06 心臓マッサ-ジ |
25. 99 その他の処置 |
26 診察 |
31 医療機器等の使用 ・ 管理 |
31. 01 人工 呼吸器 |
31. 02 酸素療法機器 |
31. 03 麻酔器 |
31. 04 人工 心肺 |
31. 05 除細 動器 |
31. 06 IABP |
31. 07 ペ-スメ-カ- |
31. 08 輸液 ・ 輸注 ポンプ |
31. 09 血液 浄化用機器 |
31. 10 インキュベ-タ- |
31. 11 内視鏡 |
31. 12 低圧 持続 吸引機 |
31. 13 心電図 ・ 血圧モニター |
31. 14 パルスオキシメ-タ- |
31. 99 その他 |
|
3 | 13 | 6 | 2 | 1 | - | - | - | - | 3 | 2 | 1 | - | - | - | 4 | 3 | 79 | 38 | 4 | 2 | - | - | 1 | - | 18 | - | 2 | - | - | 2 | - | 12 | |
0.1 | 0.6 | 0.3 | 0.1 | 0 | - | - | - | - | 0.1 | 0.1 | 0 | - | - | - | 0.2 | 0.1 | 3.8 | 1.8 | 0.2 | 0.1 | - | - | 0 | - | 0.9 | - | 0.1 | - | - | 0.1 | - | 0.6 | |
32 ドレ-ン ・ チュ-ブ類の 使用 ・ 管理 |
32. 01 中心 静脈 ライン |
32. 02 末梢 静脈 ライン |
32. 03 動脈 ライン |
32. 04 気管チュ-ブ |
32. 05 気管 カニュ ーレ |
32. 06 栄養チュ-ブ(NG・ED) |
32. 07 尿道 カテーテル |
32. 08 胸腔 ドレ-ン |
32. 09 腹腔 ドレ-ン |
32. 10 脳室 ・ 脳槽 ドレ-ン |
32. 11 皮下持続吸引 ドレ-ン |
32. 12 硬膜外カテ-テル |
32. 13 血液 浄化用 カテーテル ・ 回路 |
32. 14 三方 活栓 |
32. 99 その他 |
41 検査 |
41. 01 検体 採取 |
41. 01. 01 採血 |
41. 01. 02 採尿 |
41. 01. 03 採便 |
41. 01. 04 採痰 |
41. 01. 05 穿刺液 |
41. 01. 99 その他 |
41. 02 生理 検査 |
41. 02. 01 超音波検査 |
41. 02. 02 心電図検査 |
41. 02. 03 トレッドミル検査 |
41. 02. 04 マスタ- 負荷 心電図 |
41. 02. 05 脳波 検査 |
41. 02. 06 筋電図検査 |
41. 02. 07 肺機能検査 |
41. 02. 99 その他 |
|
289 | 70 | 51 | 6 | 14 | 14 | 73 | 14 | 9 | 4 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | 26 | 142 | 63 | 53 | 5 | 2 | 1 | - | 2 | 8 | - | 2 | 1 | 1 | 1 | - | - | 3 | |
14 | 3.4 | 2.5 | 0.3 | 0.7 | 0.7 | 3.5 | 0.7 | 0.4 | 0.2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0.2 | 1.3 | 6.9 | 3 | 2.6 | 0.2 | 0.1 | 0 | - | 0.1 | 0.4 | - | 0.1 | 0 | 0 | 0 | - | - | 0.1 | |
41. 03 画像 検査 |
41. 03. 01 一般 撮影 |
41. 03. 02 ポ-タブル撮影 |
41. 03. 03 CT |
41. 03. 04 MRI |
41. 03. 05 血管カテ-テル撮影 |
41. 03. 06 上部 消化管 撮影 |
41. 03. 07 下部 消化管 撮影 |
41. 03. 99 その他 |
41. 04 内視鏡検査 |
41. 04. 01 上部 消化管 |
41. 04. 02 下部 消化管 |
41. 04. 03 気管 支鏡 |
41. 04. 99 その他 |
41. 05 機能 検査 |
41. 05. 01 耳鼻科 検査 |
41. 05. 02 眼科 検査 |
41. 05. 99 その他 |
41. 06 検体 検査 |
41. 07 血糖 検査 (病棟 での) |
41. 08 病理 検査 |
41. 09 核医学 検査 |
41. 99 その他の検査 |
51 療養上の世話 |
51. 01 気管内 ・ 口腔内 吸引 |
51. 02 体位 交換 |
51. 03 清拭 |
51. 04 更衣 介助 |
51. 05 食事 介助 |
51. 06 入浴 介助 |
51. 07 排泄 介助 |
51. 08 スト-マ ケア |
51. 09 移動 介助 |
|
23 | 14 | 3 | 3 | 1 | - | - | - | 2 | 4 | 3 | - | 1 | - | - | - | - | - | 29 | 7 | 4 | - | 4 | 159 | 1 | 2 | - | 1 | 3 | 7 | 21 | - | 18 | |
1.1 | 0.7 | 0.1 | 0.1 | 0 | - | - | - | 0.1 | 0.2 | 0.1 | - | 0 | - | - | - | - | - | 1.4 | 0.3 | 0.2 | - | 0.2 | 7.7 | 0 | 0.1 | - | 0 | 0.1 | 0.3 | 1 | - | 0.9 | |
51. 10 搬送 ・ 移送 |
51. 11 体温 管理 |
51. 12 患者周辺物品 管理 |
51. 13 配膳 |
51. 14 患者 観察 |
51. 99 その他 |
52 給食 ・ 栄養 |
52. 01 経口 摂取 |
52. 02 経管 栄養 |
52. 99 その他 |
53 その他の療養生活の場面 |
53. 01 散歩中 |
53. 02 外出 ・ 外泊中 |
53. 03 着替え中 |
53. 04 移動中 |
53. 99 その他 |
61 物品 搬送 |
62 放射線 管理 |
63 診療情報管理 |
63. 01 診療録 |
63. 01. 01 医師 記録 |
63. 01. 02 看護 記録 |
63. 01. 99 その他 |
63. 02 画像 デ-タ- 管理 |
63. 03 検査 デ-タ- 管理 |
63. 04 検診 デ-タ- 管理 |
63. 05 検査 ・ 処置 ・ 与薬 指示表 |
63. 99 その他 |
64 患者 ・ 家族 への説明 |
65 施設 ・ 設備 |
99 その他 |
|||
7 | 1 | 9 | 6 | 53 | 30 | 48 | 35 | 1 | 12 | 305 | 16 | 6 | 3 | 69 | 211 | 4 | 1 | 14 | 3 | 2 | 1 | - | 1 | - | - | - | 10 | 4 | 6 | 14 | |||
0.3 | 0 | 0.4 | 0.3 | 2.6 | 1.4 | 2.3 | 1.7 | 0 | 0.6 | 14.7 | 0.8 | 0.3 | 0.1 | 3.3 | 10.2 | 0.2 | 0 | 0.7 | 0.1 | 0.1 | 0 | - | 0 | - | - | - | 0.5 | 0.2 | 0.3 | 0.7 |
全体 | 01 オーダー ・ 指示出し、 情報伝達過程に関する項目 |
01. 01 忘れ |
01. 02 遅延 |
01. 03 不十分 |
01. 04 間違い |
01. 99 その他 |
02 診察、手術、麻酔、出産、その他の治療 、処置に関する項目 |
02. 01 取り違え |
02. 01. 01 患者 |
02. 01. 02 部位 |
02. 01. 03 医療 材料 |
02. 01. 04 その他 |
02. 02 方法 (手技)の誤り |
02. 03 未実施 ・ 忘れ |
02. 04 中止 ・ 延期 |
02. 05 日程 ・ 時間 の誤り |
02. 06 順番の誤り |
02. 07 不必要行為の実施 |
02. 08 消毒 ・ 清潔 操作 の誤り |
02. 09 患者 体位 の誤り |
02. 99 その他 |
11 処方 ・ 与薬 |
11. 01 処方量間違い |
11. 02 与薬量間違い |
11. 02. 01 過剰 与薬 |
11. 02. 02 過少 与薬 |
11. 03 与薬 時間 ・ 日付 間違い |
11. 04 重複 与薬 |
11. 05 禁忌薬剤の組合せ |
11. 06 投与 速度 |
11. 06. 01 速すぎ |
11. 06. 02 遅すぎ |
11. 06. 99 その他 |
2069 | 134 | 20 | 4 | 18 | 70 | 22 | 38 | 4 | 3 | 1 | - | - | 7 | 10 | 3 | 1 | 2 | - | 1 | - | 10 | 731 | 18 | 136 | 73 | 63 | 57 | 29 | 2 | 145 | 128 | 13 | 4 |
100 | 6.5 | 1 | 0.2 | 0.9 | 3.4 | 1.1 | 1.8 | 0.2 | 0.1 | 0 | - | - | 0.3 | 0.5 | 0.1 | 0 | 0.1 | - | 0 | - | 0.5 | 35.3 | 0.9 | 6.6 | 3.5 | 3 | 2.8 | 1.4 | 0.1 | 7 | 6.2 | 0.6 | 0.2 |
11. 07 患者 間違い |
11. 08 薬剤 間違い |
11. 09 単位 間違い |
11. 10 投与 方法 間違い |
11. 11 無投薬 |
11. 99 その他 |
12 調剤 ・ 製剤 管理等 |
12. 01 処方箋 ・ 注射箋 監査 間違い |
12. 02 調剤 ・ 製剤 間違い |
12. 02. 01 秤量 |
12. 02. 02 数量 |
12. 02. 03 分包 |
12. 02. 04 規格 |
12. 02. 05 単位 |
12. 02. 06 薬剤取り違え |
12. 02. 99 その他 |
12. 03 薬剤 ・ 血液 製剤 交付 間違い |
12. 03. 01 説明文書の取り違え |
12. 03. 02 交付 患者 間違い |
12. 03. 03 薬剤 ・ 製剤 の取り違え |
12. 03. 04 期限切れ製剤 |
12. 03. 05 ABO型不適合製剤 |
12. 03. 06 その他の不適合製剤 |
12. 03. 99 その他 |
12. 04 薬剤 ・ 血液 製剤 管理 |
12. 04. 01 異物 混入 |
12. 04. 02 細菌 汚染 |
12. 04. 03 破損 |
12. 04. 04 混合 間違い |
12. 04. 99 その他 |
12. 05 薬袋 ・ ボトル の記載間違い |
12. 06 薬袋 入れ間違い |
12. 07 薬剤 紛失 |
|
42 | 61 | 16 | 26 | 128 | 71 | 69 | 8 | 49 | 4 | 10 | 3 | 8 | 1 | 19 | 4 | 1 | - | - | 1 | - | - | - | - | 1 | - | - | - | 1 | - | 1 | 1 | - | |
2 | 2.9 | 0.8 | 1.3 | 6.2 | 3.4 | 3.3 | 0.4 | 2.4 | 0.2 | 0.5 | 0.1 | 0.4 | 0 | 0.9 | 0.2 | 0 | - | - | 0 | - | - | - | - | 0 | - | - | - | 0 | - | 0 | 0 | - | |
12. 99 その他 |
13 輸血 |
13. 01 輸血 検査 |
13. 01. 01 未実施 |
13. 01. 02 検体取り違え |
13. 01. 03 クロスマッチ間違い |
13. 01. 04 結果 記入 ・ 入力 間違い |
13. 01. 99 その他 |
13. 02 放射線照射 |
13. 02. 01 未実施 ・ 忘れ |
13. 02. 02 過剰 照射 |
13. 03 患者取り違え |
13. 04 製剤取り違え |
13. 99 その他 |
14 医療機器等の使用 ・ 管理 |
14. 01 機器の誤操作 |
14. 01. 01 組立 |
14. 01. 02 条件設定間違い |
14. 01. 03 設定忘れ・電源入れ忘れ |
14. 01. 99 その他 |
14. 02 機器の不適切使用 |
14. 03 機器の誤作動 |
14. 04 機器の故障 |
14. 05 機器の 修理 ミス |
14. 06 機器の 破損 |
14. 07 機器の 点検管理ミス |
14. 99 その他 |
15 ドレ-ンチュ-ブ類の 使用 ・ 管理 |
15. 01 点滴 漏れ |
15. 02 自己 抜去 |
15. 03 自然 抜去 |
15. 04 接続 はずれ |
15. 05 未接続 |
|
8 | 17 | 5 | - | 1 | 2 | 2 | - | - | - | - | 2 | 2 | 8 | 78 | 44 | 4 | 18 | 13 | 9 | 4 | 7 | 1 | - | 3 | 16 | 3 | 284 | 2 | 180 | 20 | 27 | - | |
0.4 | 0.8 | 0.2 | - | 0 | 0.1 | 0.1 | - | - | - | - | 0.1 | 0.1 | 0.4 | 3.8 | 2.1 | 0.2 | 0.9 | 0.6 | 0.4 | 0.2 | 0.3 | 0 | - | 0.1 | 0.8 | 0.1 | 13.7 | 0.1 | 8.7 | 1 | 1.3 | - | |
15. 06 閉塞 |
15. 07 破損 ・ 切断 |
15. 08 接続 間違い |
15. 09 三方活栓操作間違い |
15. 10 ル-トクランプエラ- |
15. 11 空気 混入 |
15. 99 その他 |
16 検査 |
16. 01 患者取り違え |
16. 02 検査 手技 ・ 判定 技術 の間違い |
16. 03 検体採取時のミス |
16. 04 検体取り違え |
16. 05 検体 紛失 |
16. 06 検体 破損 |
16. 07 検体のコンタミネーション |
16. 08 その他の検体管理 ・ 取扱い |
16. 09 試薬 管理 |
16. 10 分析 機器 ・ 器具 管理 |
16. 11 検査 機器 ・ 器具 準備 |
16. 12 データ管理 |
16. 12. 01 データ取り違え |
16. 12. 02 データ紛失 |
16. 12. 99 その他 |
16. 13 計算 ・ 入力 ・ 転記 |
16. 14 結果 報告 |
16. 99 その他 |
17 療養上の世話 ・ 療養生活の場面 |
17. 01 転倒 ・ 転落 |
17. 01. 01 転倒 |
17. 01. 02 転落 |
17. 01. 03 衝突 |
17. 02 誤嚥 ・ 誤飲 |
17. 02. 01 誤嚥 |
|
14 | 8 | 4 | 6 | 1 | 1 | 21 | 140 | 17 | 3 | 17 | 9 | 2 | 3 | 2 | 16 | 1 | 2 | 1 | 8 | 4 | 2 | 2 | 11 | 12 | 36 | 460 | 378 | 281 | 90 | 7 | 5 | 2 | |
0.7 | 0.4 | 0.2 | 0.3 | 0 | 0 | 1 | 6.8 | 0.8 | 0.1 | 0.8 | 0.4 | 0.1 | 0.1 | 0.1 | 0.8 | 0 | 0.1 | 0 | 0.4 | 0.2 | 0.1 | 0.1 | 0.5 | 0.6 | 1.7 | 22.2 | 18.3 | 13.6 | 4.3 | 0.3 | 0.2 | 0.1 | |
17. 02. 02 誤飲 |
17. 03 誤配膳 |
17. 04 指示の不履行 |
17. 04. 01 安静 |
17. 04. 02 禁食 |
17. 04. 99 その他 |
17. 05 搬送 ・ 移送 |
17. 05. 01 取り違え |
17. 05. 02 遅延 |
17. 05. 03 忘れ |
17. 05. 04 搬送先間違い |
17. 05. 99 その他 |
17. 06 自己 管理薬 |
17. 06. 01 飲み忘れ ・ 注射忘れ |
17. 06. 02 摂取 ・ 注入量間違い |
17. 06. 03 取り違い摂取 |
17. 06. 99 その他 |
17. 07 無断外出・外泊 |
17. 99 その他 |
18 給食 ・ 栄養 |
18. 01 内容の間違い |
18. 02 量の 間違い |
18. 03 中止の忘れ |
18. 04 延食の忘れ |
18. 05 異物 混入 |
18. 99 その他 |
19 物品 搬送 |
19. 01 遅延 |
19. 02 忘れ |
19. 03 搬送先間違い |
19. 04 搬送中の破損 |
19. 99 その他 |
20 放射線管理 |
|
3 | 5 | 9 | 6 | 1 | 2 | 3 | 1 | - | - | - | 2 | 1 | - | - | 1 | - | 22 | 37 | 46 | 7 | 4 | 1 | - | 23 | 11 | 4 | 1 | - | 2 | - | 1 | 1 | |
0.1 | 0.2 | 0.4 | 0.3 | 0 | 0.1 | 0.1 | 0 | - | - | - | 0.1 | 0 | - | - | 0 | - | 1.1 | 1.8 | 2.2 | 0.3 | 0.2 | 0 | - | 1.1 | 0.5 | 0.2 | 0 | - | 0.1 | - | 0 | 0 | |
20. 01 放射性物質の紛失 |
20. 02 放射線漏れ |
20. 99 その他 |
21 診療情報管理 |
21. 01 記録 忘れ |
21. 02 誤記録 |
21. 03 管理 ミス |
21. 99 その他 |
22 患者・家族 への 説明 |
22. 01 説明 不十分 |
22. 02 説明 間違い |
22. 99 管理 ミス |
23 施設 ・ 設備 |
23. 01 施設構造物 ・ 設備 の破損 |
23. 02 施設 ・ 設備 の管理ミス |
23. 99 その他 |
99 その他 |
無回答 | ||||||||||||||||
- | - | 1 | 14 | 1 | 5 | 2 | 6 | 4 | 2 | 2 | - | 3 | - | 1 | 2 | 17 | 29 | ||||||||||||||||
- | - | 0 | 0.7 | 0 | 0.2 | 0.1 | 0.3 | 0.2 | 0.1 | 0.1 | - | 0.1 | - | 0 | 0.1 | 0.8 | 1.4 |
全体 | 01 確認 |
01. 01 確認が不十分であった |
01. 99 その他 |
02 観察 |
02. 01 観察が不十分であった |
02. 99 その他 |
03 判断 |
03. 01 判断に誤りがあった |
03. 99 その他 |
04 知識 |
04. 01 知識が不足していた |
04. 02 知識に誤りがあった |
04. 99 その他 |
05 技術 (手技) |
05. 01 技術 (手技) が未熟だった |
05. 02 技術 (手技) を誤った |
05. 99 その他 |
06 報告等 |
06. 01 忘れた |
06. 02 不十分であった |
06. 03 間違いであった |
06. 04 不適切であった |
06. 99 その他 |
07 身体的状況 |
07. 01 寝不足だった |
07. 02 体調が不良だった |
07. 03 眠くなる薬を飲んでいた |
07. 99 その他 |
08 心理的状況 |
08. 01 慌てていた |
08. 02 イライラしていた |
08. 03 緊張していた |
08. 04 他のことに気を取られていた |
2069 | 1237 | 1203 | 35 | 533 | 518 | 15 | 312 | 303 | 9 | 125 | 97 | 5 | 24 | 76 | 41 | 22 | 13 | 62 | 20 | 26 | 3 | 2 | 12 | 29 | 4 | 8 | 1 | 17 | 190 | 32 | 3 | 1 | 45 |
100 | 59.8 | 58.1 | 1.7 | 25.8 | 25 | 0.7 | 15.1 | 14.6 | 0.4 | 6 | 4.7 | 0.2 | 1.2 | 3.7 | 2 | 1.1 | 0.6 | 3 | 1 | 1.3 | 0.1 | 0.1 | 0.6 | 1.4 | 0.2 | 0.4 | 0 | 0.8 | 9.2 | 1.5 | 0.1 | 0 | 2.2 |
08. 05 思いこんでいた |
08. 06 無意識だった |
08. 99 その他 |
11 シス テム |
11. 01 連絡・報告システム の不備 |
11. 02 指示伝達システム の不備 |
11. 03 コンピュータシステム の不備 |
11. 04 作業マニュアルの不備 |
11. 99 その他 |
12 連携 |
12. 01 医師と看護婦の連携不適切 |
12. 02 医師と技術職の連携不適切 |
12. 03 医師と事務職の連携不適切 |
12. 04 医師間の連携不適切 |
12. 05 看護 職間 の連携不適切 |
12. 06 技術 職間 の連携不適切 |
12. 07 多職 種間 の連携不適切 |
12. 99 その他 |
13 記録等の記載 |
13. 01 字が汚かった |
13. 02 小さくて読みにくかった |
13. 03 記載形式が統一されてなかった |
13. 04 記載方法がわかりにくかった |
13. 05 記載 漏れ |
13. 99 その他 |
14 患者の外見 (容貌・ 年齢)・姓名の類似 |
15 勤務 状況 |
15. 01 多忙であった |
15. 02 勤務の管理に不備 |
15. 03 作業が中断した |
15. 04 当直だった |
15. 05 当直 明け だった |
15. 06 夜勤だった |
|
72 | 28 | 22 | 95 | 14 | 41 | 7 | 17 | 16 | 268 | 82 | 6 | 1 | 5 | 147 | 4 | 12 | 16 | 52 | 8 | 8 | 2 | 12 | 13 | 14 | 15 | 392 | 225 | 4 | 13 | 13 | 1 | 155 | |
3.5 | 1.4 | 1.1 | 4.6 | 0.7 | 2 | 0.3 | 0.8 | 0.8 | 13 | 4 | 0.3 | 0 | 0.2 | 7.1 | 0.2 | 0.6 | 0.8 | 2.5 | 0.4 | 0.4 | 0.1 | 0.6 | 0.6 | 0.7 | 0.7 | 18.9 | 10.9 | 0.2 | 0.6 | 0.6 | 0 | 7.5 | |
15. 07 夜勤 明け だった |
15. 99 その他 |
16 環境 |
16. 01 災害時だった |
16. 02 緊急時だった |
16. 03 コンピュータシステムのダウン |
16. 04 照明が暗かった |
16. 05 床が濡れていた |
16. 99 その他 |
21 医療 機器 ・ 器具 ・ 医療 材料 |
21. 01 欠陥品 ・ 不良品 だった |
21. 02 故障していた |
21. 03 複数の規格が存在した |
21. 04 扱いにくかった |
21. 05 配置が悪かった |
21. 06 数が不足していた |
21. 07 管理が不十分だった |
21. 08 機器 誤作動 |
21. 99 その他 |
22 薬剤 |
22. 01 薬剤を入れる容器が似ていた |
22. 02 薬剤の色や形態が似ていた |
22. 03 薬剤名が似ていた |
22. 04 複数の規格が存在した |
22. 05 配置が悪かった |
22. 06 管理が悪かった |
22. 07 薬剤の性質上の問題 |
22. 08 薬効が似ていた |
22. 09 薬剤の略号が似ていた |
22. 99 その他 |
23 諸物品 |
23. 01 欠陥品 ・ 不良品 だった |
23. 02 故障していた |
|
3 | 15 | 23 | - | 1 | - | 5 | 4 | 13 | 93 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | 18 | 8 | 59 | 168 | 5 | 2 | 19 | 15 | 7 | 21 | 3 | 6 | - | 90 | 48 | - | 1 | |
0.1 | 0.7 | 1.1 | - | 0 | - | 0.2 | 0.2 | 0.6 | 4.5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0.1 | 0 | 0.9 | 0.4 | 2.9 | 8.1 | 0.2 | 0.1 | 0.9 | 0.7 | 0.3 | 1 | 0.1 | 0.3 | - | 4.3 | 2.3 | - | 0 | |
23. 03 複数の規格が存在した |
23. 04 扱いにくかった |
23. 05 配置が悪かった |
23. 06 数が不足していた |
23. 07 管理が不十分だった |
23. 99 その他 |
24 施設 ・ 設備 |
24. 01 保守管理が不十分 |
24. 01. 01 電気 系統 |
24. 01. 02 空調 |
24. 01. 03 衛生 設備 |
24. 01. 04 通信 設備 |
24. 01. 05 昇降 設備 |
24. 01. 99 その他 |
24. 02 施設 構造物 に関する問題 |
24. 99 その他 |
31 教育 ・ 訓練 |
31. 01 教育 ・ 訓練 が不十分だった |
31. 02 マニュアルに不備があった |
31. 03 カリキ ュラムに不備があった |
31. 99 その他 |
41 患者 ・ 家族 への 説明 |
41. 01 説明が不十分であった |
41. 02 説明に誤りがあった |
41. 03 患者 ・ 家族 の理解が不十分であった |
41. 99 その他 |
99 その他 |
無回答 | ||||||
2 | 1 | 7 | - | 5 | 32 | 18 | 5 | 1 | - | - | 1 | 2 | 1 | 7 | 7 | 191 | 156 | 19 | - | 17 | 147 | 88 | 3 | 47 | 15 | 29 | 85 | ||||||
0.1 | 0 | 0.3 | - | 0.2 | 1.5 | 0.9 | 0.2 | 0 | - | - | 0 | 0.1 | 0 | 0.3 | 0.3 | 9.2 | 7.5 | 0.9 | - | 0.8 | 7.1 | 4.3 | 0.1 | 2.3 | 0.7 | 1.4 | 4.1 |
全体 | 小さい | 中等度 | 大きい | その他 | 無回答 |
2069 | 1523 | 72 | 20 | 311 | 143 |
100 | 73.6 | 3.5 | 1 | 15 | 6.9 |