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| （日本工業規格Ａ列４） | |
| 様式第５号（裏面）
記載要領 | |
| １ | ※印欄には、記載しないこと。 |
| ２ | 労働保険番号等欄については、本社事業所が労働保険の適用事業所であるときは、当該事業所に係る労働保険番号を記載することとし、当該番号を記載することができないときは、個人の場合は住民票を、また、法人の場合は法人登記簿謄本を添付することとし、その旨記載することとし、その旨を記載すること。 |
| ３ | とりまとめの対象となる認定を受けた特定参加機関たる事業所の認定番号欄については、当該機関（事業所）に係る特定参加機関認定申請に基づき、認定が行われた場合に、当該機関ごとに付された認定番号を記載すること。 なお、とりまとめの対象となる認定を受けた特定参加機関として当該機関を記載するに当たっては、当該機関の同意を得るものとし、同意書を添付すること。 |
| ４ | 表面下方の申請者欄には、氏名（法人にあつてはその名称及び代表者の氏名）を記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。 |
| ５ | 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載して添付すること。 |
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