2021年12月24日　中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織　第９回議事録

○費用対効果評価専門組織委員長
　続きまして、Micra AVに係る分析枠組みについて御議論いただきます。
　まずは、事務局及び公的分析から説明をお願いいたします。
（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　それでは、議論に先立ちまして、まず、本製品の検証作業に係る分析枠組みに対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
○事務局
　事務局でございます。少々お待ちください。
（意見陳述者入室）
○事務局
　事務局でございます。
　企業の方が準備できましたようなので、よろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
　私は費用対効果評価専門組織委員長です。
　早速ですが、10分以内でMicra AVに係る分析枠組み案についての企業意見の御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきますので、そちらもよろしくお願いいたします。
　では、始めてください。
○意見陳述者
　ありがとうございます。
　Micra AVの分析枠組みについて御紹介をさせていただきます。
　スライド２ページ目のペースメーカとその種類について、お話しをさせていただきます。
　ペースメーカには、センシング機能とペーシング機能によって分けられるモードと呼ばれる分類方法があります。ペースメーカのペーシング、センシングについては、スライド右上にまとめました。ペーシングとは、心臓のリズムか遅すぎる、または静止した場合に、電気刺激によって心臓のリズムを補う機能です。一方で、センシングは、自己の心筋収縮時に発生する電位を感知する機能です。
　ペースメーカは、様々な部位にこれらを機能させるだけではなく、これらを組み合わせることによって正常な心拍を再現するために、心房と心室をリズミカルに収縮させることも可能です。この正しいリズムに沿って収縮することを房室同期と呼びます。この房室同期が行われない場合には、心房細動やペースメーカ症候群のリスク増加が懸念されています。
　ペースメーカのペーシング、センシングの機能の組合せによって、３つのモードが現在ございます。スライド左上の図表１を御覧ください。
　モードは、アルファベット３文字で表記され、現在はVVI、VDD、DDDの３種類がございます。VVIは、心臓の下の部屋である心室に対してペーシングとセンシングを行います。続きまして、VDDは、心臓の上の部屋である心房に対してセンシング機能が追加された製品でございます。DDDは、心房と心室、どちらに対してもペーシングとセンシングが行えます。
　これらのモードは、患者様の病態によって使い分けがされております。図表２を御覧ください。ペースメーカを用いる徐脈性不整脈の患者様には、房室ブロックと洞不全症候群の患者がいます。心臓を収縮させる電気は上から下に流れていますが、房室ブロックの患者様は、心臓の上の部屋である心房と心臓の下の部屋である心室間の伝導障害が起きている状態です。そのため、ペースメーカに期待される役割は、心室を収縮させることです。
　一方で、洞不全症候群につきましては、心房上部に当たる洞結節そのものの機能が低下していることに問題があります。そのため、ペースメーカに期待される役割としては、心房も収縮させることとなります。
　先ほど御紹介しましたように、DDDは心房ペーシングが可能な唯一のモードです。そのため、洞不全症候群の患者様はDDDを用います。一方で、房室ブロックの患者様はVVIもしくはVDDとなります。VVIとVDDの違いは、心房のセンシングができるかどうかです。心房センシングができるVDDモードにおいては房室同期が可能であり、VVIモードにおいては房室同期は行うことはできません。そのため、房室同期が臨床上不可能な患者様に対してVVIは使用されます。
　このことから、モードごとに臨床実態に合った使い分けがされており、それを右下にまとめました。VVIは、房室同期をとる必要がなく、心房ペーシングが不要な患者様、つまり心房細動を合併している房室ブロックの患者様。VDD適応となるのは、房室同期が可能であるが、心房ペーシングが不要な患者様。つまり、心房細動を合併していない房室ブロック患者様です。最後のDDD適応となりますのは、心房ペーシングが必要な患者様ということで、洞不全症候群の患者様となります。
　次のスライドに移ります。
　ペースメーカの分類にはいろいろありますが、本品はVDDモードを実現するリード一体型ペースメーカです。本品は今年12月１日に保険収載されました。
　ペースメーカは、先ほどお話ししたモードと併せまして、構造にも種類がございます。図表１を御覧ください。従来型の経静脈型と、2019年より上市されたリード一体型と呼ばれるペースメーカです。経静脈型は、鎖骨下にポケットを造り、静脈内にリードを通して心腔内にリードを留置します。一方で、リード一体型は、カプセル状のペースメーカを直接心筋に植込みますので、ポケット及びリードが不要です。また、これらの挿入もカテーテルによって低侵襲で行うことができます。
　このモードと構造によって、ペースメーカは６種類に分類できますが、現在、２つは臨床使用されておりません。VVI経静脈型、VDD経静脈型、VVIのリード一体型はMicra VRと呼ばれる弊社製品のみ、VDDリード一体型はMicra AVと呼ばれる本品のみとなっております。
　本品は、VDDモードを実現する唯一のリード一体型ペースメーカです。そのため、スライド右にまとめましたように、VDD型であることによって房室同期が可能となり、Micra VRと比較して使用可能な患者様が増えます。また、リード一体型であることによって、経静脈型と比較した場合、デバイス植込みに関わる合併症のリスクは低減いたします。
　これらのことから、費用対効果評価制度においては、主に右下に書いてある分析枠組みを提案したいと考えております。分析対象集団は、VDD適応、つまり心房細動を合併していない房室ブロック患者。比較対照技術としては、VDD適応に今まで使用されていましたDDD経静脈型となります。
　スライドをめくりまして、Micra AVの臨床上の有用性を示すエビデンスの紹介です。経静脈型において、デバイス植込みに関わる合併症は多く知られており、それらの回避のためにリード一体型は開発されました。先ほどお話ししましたように、リード一体型はより低侵襲なデバイスです。
　こちらのスライドの右でお示ししておりますのは、VVIモードリード一体型のMicra VRのデータと、経静脈型を比較したデータでございます。Micra VRの市販後レジストリにおきましては、経静脈型と比較して63％の合併症リスクを低減したことが示されております。
　スライド右のグラフにおきましては、黄色が経静脈型、紺及びグレイがリード一体型の累積の合併症の発生率でございます。どの期間におきましても、リード一体型のほうが合併症は少ないことが示されております。こちらは、Micra VRのデータではございますが、Micra AVと同じ合併症プロファイルを持つことから、Micra AVでも同様の効果が期待されます。
　次のスライドにおきましては、参考までに経静脈型特有の合併症をまとめさせていただきました。
　さらにスライドをめくりまして、Micra AVが使用される病態についてお話しをいたします。
　VDD適応、つまり心房細動が合併しない房室ブロック患者のうち、経静脈型ペースメーカを避けることが望ましい患者が本品の分析対象集団だと考えております。
　図表１を御覧ください。こちらは、Micra AV登場以前と以降の病態とデバイス使用の使い分けの実態でございます。ペースメーカ植込み症例のうち、徐脈性不整脈の種類によって２種類に分けられます。
　一番下の洞不全症候群の患者様は、心房ペーシングが必要なためDDD適応となり、DDD経静脈型を使用しておりました。一方で、房室ブロックの患者様は、房室同期が可能かどうか、実際のところは心房細動を合併しているかどうかによって、VVIとVDD適応に分かれておりました。VVI適応におきましては、VVI経静脈型とMicra VRという選択肢がありました。対しまして、VDD適応の患者様には、VDD経静脈型しかございませんでした。
　理由は、右上に書かせていただいたとおり、VDD経静脈型はシステムトラブルなどが多かったためです。実際にVDD適応の患者様は、DDD経静脈型を使用することがほとんどです。この場合、患者様の内部では、心房ペーシングがされないVDD作動となっていたと思われます。
　このようなVDD適応、つまり心房細動を合併しない房室ブロックの患者様において本品は使用されます。ただし、これらの患者様の全例は置き換わらないことが想定されます。リード一体型の臨床的価値がより発揮されます患者様、つまりは、「デバイス植込みに伴う合併症の回避を積極的に行いたい症例」を中心とした限定的な使用になると思われます。
　これらを踏まえまして、分析枠組みを最後にまとめさせていただきました。
　分析対象集団は、心房細動を合併していないペースメーカ適応の房室ブロック患者のうち、経静脈ペースメーカの留置を避けることが望ましい患者。
　比較対照技術は、DDD経静脈型とさせていただければと考えております。
　以上をもちまして、企業の意見表明を終了とさせていただきます。
○費用対効果評価専門組織委員長
　それでは、委員の方から御質問はございますでしょうか。
　では、私のほうから、少し初歩的な質問で恐縮ですけれども、今回、合併症リスクの低減が中心であるということで、そのデータについてはVVIモードのMicra VRという、前の製品のデータを代用する可能性があるというお話でしたけれども、これは実質上、算定結果、費用対効果において影響が出る可能性があるようなところがあれば、少し御意見いただきたいと思います。
○意見陳述者
　Micra VRのデータを用いることによって、合併症のパラメータにおいては影響がないと考えております。理由といたしましては、Micra VRとAVは、構造、つまり形状、サイズ、重さを含めまして、あとは留置位置、手技が完全に同一であるためです。そのため、植込みに伴う合併症の発生率であったり、それに伴う合併症のプロファイルは全て同じだと考えております。ただ、もちろん償還価格などは異なりますので、それらに関してはMicra AVのものを使用させていただく予定です。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　その他、いかがでしょうか。先生方、御意見、御質問ありますか。よろしいですか。
　それでは、これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室をお願いいたします。お疲れさまでした。
○意見陳述者
　ありがとうございます。
（意見陳述者退室）
○事務局
　事務局でございます。
　企業の方の退室を確認できましたので、よろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　それでは、Micra AVに関わる分析枠組みについて御議論をお願いしたいと思います。
○○先生、○○先生から最初にコメントいただければと思いますが、お願いいたします。
○○○委員
　先ほど企業のほうからMicra VRについての御説明があって、それを踏まえた上での、今回、AVの申請ということなのですが、現状の実態を社会保険のレベルで、今日御参加の皆様に少し知識として御提供させていただきたいと思っております。３分間ほどお時間いただければと思いますが、よろしいでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
　お願いいたします。
○○○委員
　高齢の方たちに関しては、どういう人たちが適応になっているかというと、低栄養、廃用症候群、認知症という方たちが多く、これはペースメーカの管理も含めて難しい方、あるいは、その後、定期的なペースメーカチェックが難しいような方たちに入れておこうということで、移植の手術を受けられている方たちと考えることができると思っています。
　60代から80歳までの間ですと、透析患者さんが多い。これはガイドラインの中でも、透析患者さんはリードがないほうが当然好ましいということがうたわれておりますので、それにのっとったもので、あとはTAVIですね。経カテーテル的な大動脈弁置換手術で、術後の合併症で房室ブロックが出てきて入れられたという方がいます。
　一方、45歳未満になってくると、適応かどうか非常に悩ましいのですが、神経調節性失神、理由が分からない失神をしたということで入れられている方が、保険の適用としては少しデリケートなところですが、入れられているということはあります。
　この中に、外表的に見ると外からペースメーカが見えませんので、ペースメーカの盛り上がり、特に女性の比較的若い世代の方たちは、ペースメーカが入っていても、そこが外から分からないということで、ペースメーカを入れることに対してのハードルが低くなっている可能性があるのではないかということを思っております。
　今お話ししたような使われ方になっておりまして、その中で一番気になりますのが、このペースメーカは、もともと経静脈リードの留置を避けることが望ましい患者に第一優先ということになっているのですが、実際には、ほとんどがその内容については理解が少し難しいものが入ってくる。
　メーカがお話しされているように、本来であればそのような適応で実際に使われれば、問題なく社会の中で認められるものではないかと思うのですが、現実的なことを改めて見てみますと、メーカが説明している内容とはかなり違う動態になっているということでありますので、この点も踏まえて判断していく必要があるのではないかと思いました。
　以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　移植術前の患者さんの活動レベル等を考慮した分析をしていくべきという御意見と思います。ありがとうございます。
　○○先生、よろしかったらお願いします。
○○○委員
　意外に若い方が入れられているというのが驚いたところで、私の印象として、うちでも何例かは入れているのですけれども、主に高齢者の方で入れています。実際、高齢者で寝たきりの方は、入れること自体も非常に迷うケースが多かったりしますし、多くの場合は、Micra VRのほうだけでも取りあえずよしとして、Micra AVまで入れるかというのは、さらにもっと迷うかなと思ったりしますので、今後、寝たきり、認知症の方にこういったより高額なものを入れていくのかというのは、費用対効果もよく考えていかなければいけないかなと思って、簡単に入れられるからといって、余り安易に寝たきりの方にほいほい入れられてはちょっと困るなというのが、私の一番の印象です。
　以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
　貴重な御意見、ありがとうございました。
　いかがでしょうか。その他の委員の先生方、御意見ございますでしょうか。
　○○委員、お願いします。
○○○委員
　これはどちらにお伺いしたらいいのか分からないのですが、私の理解する限りだと、この分析の場合には、OSとか費用効果ということでの何か差を見る分析ではなくて、合併症とか、場合によってはペースメーカ交換というのもあるかもしれませんが、そうした安全性の件での差がついている。
　その部分の費用の差を見るという分析になるのかなとイメージしているのですけれども、こういうものは追加的有用性が認められなければ、費用最小化分析というガイドラインになっていたかと思うのですが、このガイドラインの解釈として、こういう製品の場合は何をもって追加的有用性を判断するのか。追加的有用性なしとなった場合には、費用最小化分析が適切なのかどうか。あと、分析期間をどういう期間で見るのが妥当なのかとか、その辺りのこの製品に適した分析指標というのはどういうものなのかということについて、これは科学院に伺ったらいいのでしょうか、教えていただければと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
　では、先に科学院さんのほうでコメントございますでしょうか。
○国立保健医療科学院
　ありがとうございます。
　科学院ですけれども、○○先生がおっしゃったように、追加的有用性を評価するためにアウトカム指標は何を用いるかというのは非常に重要なところかなと認識しています。この製品の場合、死亡率とか合併症の発生率とか、いろいろあると思うのですけれども、その点については、まだ科学院のほうでは精査し切れていないところでして、ぜひ○○先生や○○先生など臨床家の先生の御意見を伺いながら、その辺りから詰めていきたいなと考えているところです。
○費用対効果評価専門組織委員長
　○○先生、○○先生、今の観点から何か御助言ございましたら、いただければと思いますけれども、お願いいたします。
○○○委員
　先ほど○○先生もお話しされたように、私もコメントで意見書を書かせていただいた内容とかぶるのですが、患者さんの生活の範囲、つまり、そのペースメーカを入れることで生活の内容がどういうふうに改善していくのかどうか。特に、今ありますMicra VRというのはVVI型、いわゆるバックアップ、いざというときに脈がそれ以上、ゆっくりにならないようにするというペースメーカですが、AVに関してはそうではなくて、より積極的な社会的な活動性を上げるための機械。つまり、DDDというのはそういうことを目指している機械です。ですから、本来だとQOLが向上する。それは、QALYが改善していくということが、そもそものこの機械を支えている理念であります。
　したがって、その理念が果たされるかどうかということを会社側がきちんと報告・説明できているのかというのが、そこが私、臨床家として非常に気になるところであります。ですから、この点を評価するということが、商品に価値を与えるために、さらに安易な方向に高額なものが使われるおそれが、残念ながら臨床現場でございますので、そういう点も加味して考えると、QALYを正確に事前に評価しておく。それで費用対効果を認めようとすると、そもそもどのくらいのレベルで、FIMもそうですね。前の状態がリハビリでどういうふうに改善したかというのと同じでありますので、そういうふうな評価が必要なのではないかなと思っております。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　お願いいたします。
○○○委員
　さっきも言いましたけれども、イメージ的にはかなり高齢者ですので、印象としては、房室ブロックを伴ったケースであっても、比較的寝たきりの人にVRとかAVでなくても十分なケースが多いような気はします。ただ、このMicraというのを入れることによって合併症が減るというのはいい点かもしれませんけれども、VRじゃなくてAVという、より高額なものを安易に入れるようになるという点が一番困るかなというので、その辺を十分気をつけて見ていかなければいけないかなと思っています。私の印象としては、VRで足りるようなケースが非常に多いのではないかなと思っていますし、そんなに積極的にいろいろなADL（音声不良）かという人たちにはという気がしています。
○費用対効果評価専門組織委員長
　○○委員、いかがでしょうか。
○○○委員
　分かりました。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　その他の先生方、いかがでしょうか。
　○○委員、お願いします。
○○○委員
　○○先生にお伺いします。血液透析の患者さんはある程度無条件にと仰ったと思うのですけれども、パーセンテージとすればどれぐらいなのでしょうか。
○○○委員
　50代、60代、70代の方たちでMicra VRが入っている方の半数近くは透析に関わる患者ではなかったかと思っています。ですから、その後、透析を受けた患者さんの生命予後が長くなっておりますので、そういうことを考えると、リードが入っているというのはかなり不利になりますので、こういう方たちで入れるというのはある程度妥当だと。
　その一方で、そうだとすると、１つ問題になるのはCKDなのですが、CKDのステージで3a、少し腎機能が落ちてきている。だから、入れるということになりますと、僕も3aになりそうなので、健康な生活をしているつもりなのですが、年齢が上がっていくとeGFR計算では、特に筋肉質、通勤で歩いているような、僕、67歳ですので、この年代だと3aぐらいになってしまうのですね。そうすると、将来が心配なので入れていいのかとか、様々なことが具体的な部分ではかなり問題になってくると思っています。
　いずれにしても、維持透析をされている患者さんにおいては、これは考え方としては適切なものが多いのではないかと思っております。
○○○委員
　ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
よろしいですか。
　その他の先生、いかがでしょうか。
　先生方の御意見を踏まえますと、アウトカムの評価については注意深く、特に生活のレベルというものをきちんと評価していくべきという御意見であったかと思います。
　あとは、集団のつくり方というところで、実際の使われ方、リアルワールドに即して、高齢者についても、腎機能とかを含めて、実際に使われるような集団で評価をしていくことが重要であるということでした。先ほど寝たきりという話もありましたけれども、恐らく成績が悪くなると思いますので、そのような集団もきちんと考慮しなから、分析の枠組みを踏まえて御議論していっていただくのが重要であるというメッセージであったと思います。
　その他、御意見いかがでしょうか。ないようでしたら、これから議決に入らせていただきたいと思いますが、よろしゅうございますか。
　それでは、議決に入らせていただきます。先生方の御意見を参考に、Micra AVについては、費用対効果評価に係る分析枠組み案を了承するということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。