2022年３月25日　中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織　第11回議事録

○費用対効果評価専門組織委員長
　次は、ダラキューロ配合皮下注に係る企業分析について御議論いただきたいと思います。
　対象品目について企業分析が提出されておりますので、企業からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容について先生方に御議論いただきたいと思います。
　まずは事務局から御説明をお願いいたします。
（事務局より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　それでは、議論に先立ちまして、まず本製品に関わる企業分析に対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○費用対効果評価専門組織委員長
　私は、費用対効果評価専門組織委員長です。
　早速ですが、10分以内で、ダラキューロ配合皮下注に係る企業分析について企業の意見を御説明お願いいたします。続いて、質疑応答もさせていただきます。
　では、始めていただけますでしょうか。
○意見陳述者
　承知いたしました。本日はお時間をいただきありがとうございます。それでは、意見陳述をさせていただきます。
　スライドの２ページ目を御覧ください。今回の企業分析の分析対象及び他国の医療技術評価機関における評価結果につきまして、分析対象品目名はダラキューロ配合皮下注、本分析の対象とする疾患は多発性骨髄腫となります。別途指定されております全身性ALアミロイドーシスにつきましては、現在、企業分析中となっております。
　本剤の他国の医療技術評価機関における評価結果につきましては御覧のとおりとなっており、全体として日本での評価と同様の評価になっております。
　スライド３ページ目を御覧ください。
　今回の分析枠組みは、ページの内容となっておりました。再発・難治のMM患者につきましては、追加的分析の実施を御依頼いただきましたため、今回その結果も資料に含めております。
　スライド４ページ目を御覧ください。合意した分析枠組みに基づいてシステマティックレビューを実施いたしました。その結果、右の図のとおり、臨床試験が１件、COLUMBA試験が特定されております。このCOLUMBA試験の臨床試験結果において、有効性（ORR及びPFS）に関して、本来はDara IVに関して非劣性であることが示されております。この非劣性の結論に基づいて、追加的有用性は「追加的有用性なし」あるいは「あるとは判断できない」と評価し、分析の手法として、費用最小化分析を採用することといたしました。
　また、本剤の最も大きなベネフィットとして、薬物投与時間が短く、患者の拘束時間が短いことが挙げられます。それにより医療従事者による医療行為に要する時間を大幅に短縮し、患者管理全体の効率を改善する可能性があります。
　そこで、その他の分析として、薬剤投与のための患者来院時に医療従事者に要する時間とそれを金銭的価値に換算した値の分析を実施いたしました。
　スライド５ページ目を御覧ください。分析条件の設定はこのスライドにお示ししております。費用最小化分析を実施し、エクセルのモデルを構築し、公的医療の立場で、御覧の費用を含む週当たりの直接医療費を計算いたしました。分析期間は、MDVデータに基づいた実臨床の投与期間から、ベースケースでは32週間、感度分析として52週間を設定しました。52週間はオーストラリアのHTAにおける評価で実施された分析期間と同じになります。
　分析には、DVMP、DRd及びDVdの３つのDaratumumabレジメンを含め、最終結果として、MDVデータに基づいた実臨床における各レジメンの使用割合別に合計いたしました。
　スライド６ページ目を御覧ください。分析方法において設定した過程はこのスライドにお示ししております。患者の体重は製造販売後調査データに基づいて設定しております。
　分析の設定として、投与を受ける患者は入院下で初回投与を受けるものといたしました。また、その費用はDPCに基づいて設定しております。
　そして、入院下の初回投与の入院期間は、Dara IVレジメンの場合は、MDVデータベース分析の結果から、薬物投与及び副作用モニタリングのために18日間入院すると想定されました。本剤の場合は、副作用の発現頻度がより低いため、通常の観察期間として入院期間を１日と想定いたしました。
　投与期間については、臨床試験の非劣性での結果に基づき、同じと仮定いたしました。
　AEについては、グレード３以上のIRR、Infusion Related Reactionを除いたその他のAEについては、Dara IVと本剤で同じと仮定しました。Infusion Related Reactionに関する費用は、臨床試験のAE管理ガイドに基づいて設定しています。
　また、２つ目の感度分析として、本剤の投与を受けた患者の20％が投与開始のための入院を必要としないと仮定した分析を実施いたしました。
　スライド７ページを御覧ください。ベースケースの結果がこちらになります。各レジメンで、それぞれの介入による費用と費用の差を算出いたしました。全てのレジメンでDara IVと比較して本剤は総費用を削減しており、レジメン割合によって加重平均した結果、54万6091円が削減されております。
　スライド８ページ目を御覧ください。感度分析の結果がこちらになります。感度分析１として、分析期間を変えて、ベースケースでは32週間であった分析期間を52週といたしました。また、感度分析２では、本剤の投与を受けた患者の20％が初回投与の入院を必要としないと仮定いたしました。いずれの分析におきましても、Dara IVと比較して、本剤は総費用を削減しており、ベースケース解析の一貫性を持った結果となりました。
　スライド９ページ目を御覧ください。その他の分析として実施した結果がこちらになります。初めに、COLUMBA試験に参加した施設を対象に、医療行為に要する時間を調査した結果を基に、薬剤投与のための来院時に医療従事者に要する時間を算出し、それを金銭的価値に換算した値の分析を実施いたしました。初回投与では169.6分、２回目以降の投与では88.8分が削減され、初回投与、２回目以降の投与における時間的観点からの費用における本剤のベネフィットがクリアに示されました。
　また、専門組織より御要望いただいた追加的な分析として実施した費用効用分析につきましては、本剤の主要分析の分析枠組みとして指定された対象集団及び比較対照ではない部分で実施しております。この追加的な分析では、再発・難治患者のみの分析を御要望いただいて、本剤レジメンと本剤を使用しないレジメンの比較としてDara IVレジメンとDara IVを使用しないレジメンでの費用効用分析を実施いたしました。結果として、増分QALYがそれぞれ1.30、1.20となり、増分費用も存在したという結果になっております。
　スライド10ページ目を御覧ください。結論として、主要分析のベースケース及び感度分析において、全ての結果が費用削減を示しました。また、２つのその他の分析におきましては、１つ目として医療環境全体の効率に寄与する医療従事者に要する時間及び費用の削減と、MM集団のサブセットである再発・難治の集団における主要解析と異なる比較対照に対するICERを示しました。主要解析では、その他の分析とは異なる対象集団、異なる比較対照、及び異なるもしくは同様の分析の立場を採用することで合意しているため、その他の分析は補助的な情報として用いられました。
　以上で企業からの意見陳述を終わります。
○費用対効果評価専門組織委員長
　それでは、委員の方から御意見、御質問はございますでしょうか。
　○○委員、お願いします。
○○○委員
　今ご説明いただいた中で、その他の分析の医療従事者の時間的観点からの費用差という分析は、もともとの合意された分析枠組みはなかったと思うのですが、これはどのような意味で実施されたのかが分かっていないのですが、あと、この分析の立場というのはどの立場からの分析なのでしょうか。お教えいただけますでしょうか。
○意見陳述者
　御質問ありがとうございます。このたび御質問いただいたのは、薬剤投与のための来院時の医療従事者に要する時間と金銭的価値に換算した値の分析のことと了承いたしました。こちらはまず、スライド４にお示しいたしましたとおりに、分析枠組みの協議の段階において、弊社としては本剤の重要な点として、使用満足度の高さと薬物投与時間の短さ、患者の拘束時間の短さを非常に重要に考えておりました。また、こちらの特徴によって投与時間が短縮され、薬剤調製基準も簡略化されて、医療従事者の方の調整負担の軽減や医療過誤の軽減、また患者ケアに関わる負担の軽減が可能になると考えておりました。また、この医療従事者による医療行為に要する時間を大幅に短縮することで、患者管理の効率を改善すると考えておりました。
　そこで、弊社といたしましては、実際にCOLUMBA試験という臨床試験に患者の組入れを実施した施設のうちに、本剤の投与経験がございまして、かつ、この調査への参加に合意が得られた施設を対象に、医療行為に要する時間を調査いたしまして、そちらを論文化した結果がございます。そちらに基づいて本剤の価値を示す値として、分析として含めたいという要望を分析枠組みの段階からしておりました。
　こちらにつきまして、もし主要解析に含めてしまった場合には、それは費用の観点から二重計上になってしまうというような御助言を先生からいただきまして、そういうことであれば分けて実施いたしますけれども、弊社としてぜひ含めたい医療上の価値というところで今回追加的な分析に含めさせていただいているという経緯がございます。
　以上でお答えになっておりますでしょうか。
○○○委員
　分析の立場はどうですか。
○意見陳述者
　こちらは、金銭的価値につきましては、病院側の立場になると思います。
○○○委員
　病院の立場だと、この治療をしたときに薬を仕入れる原価があり、そして診療報酬でもらえる費用があり、分析の立場を病院にするのであれば、他にもいろいろな金銭的なものが発生していると思うのですが、そうすると分析の立場が病院だとしたら、不足しているところが多い気がするのですけれども、いかがでしょうか。
○意見陳述者
　ありがとうございます。今回の分析につきましては、あくまでもDara IV、ダラザレックス点滴静注とダラキューロ皮下注製剤との比較の観点で示しておりますので、薬剤以外の部分につきましては、ほぼ同じと考えております。差が出てくるのはこちらの点滴時間、もしくは患者管理に要する時間と考えまして、こちらに包括した分析結果をお示ししております。
○○○委員
　病院の立場の分析とすると、この金額の分を病院が経営的に儲かると理解してよいのでしょうか。
○意見陳述者
　経営的な観点からは、今回の分析には含めておりませんので、お答えとして十分なものは御用意できず大変恐縮なのですけれども、あくまでも医療従事者の方が、このダラキューロ皮下注を投与することによって、要する時間がどれぐらいに減るのか。それをまた時給ベースで換算した場合にどのように削減を示すのか。そういう値になっております。
○○○委員
　そうすると、例えば初回投与だと１万3211円安くなるのだから、この薬は１万3211円分高くしても良いのではないかという主張につながりますでしょうか。
○意見陳述者
　その主張は弊社としては考えておりません。薬価につきましては、薬価制度の下で、制度と本剤の価値を総合的に勘案した値がついているという判断です。
○○○委員
　なるほど。この数字をどのように解釈したり、どのように意思決定に使うのかが分からなかったのでご質問をさせていただきました。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
　その他の委員、いかがでしょうか。
　○○委員、お願いします。
○○○委員
　どうもありがとうございます。
　１つはスライドの６ページ、DPCでのIVとSCの入院期間の比較があったと思うのですけれども、通常、初回は入院ということなのですが、ダラキューロ１日入院というのは実際にはないと思うのです。その反面、IVでは18日ということで計算していますけれども、これも一般的ではないのではないかと思います。といいますのは、ダラキューロはSCもIVもどちらもDPCのツリーでは同じなので、たしか４日と14日と何日かとかいう形の計算方式になっているので、長ければ長いほど病院にとってはマイナスになるので、できるだけ短期間に終えたほうが良いということになります。それを考えるとSCのほうが過大に費用低減効果が出るのではないかと思います。実際には通常は４日とか５日ぐらいのSCであっても、IVもそうですけれども、こんなに差があるのでしょうか。そこのところを教えていただきたいと思います。
○意見陳述者
　御質問ありがとうございます。お示しいただきましたとおり、スライド６にDara IVレジメンの投与を開始するMM患者につきましては、MDVデータベース解析に基づいて薬剤投与及び副作用モニタリングのために18日間入院すると想定しております。また、SCにつきましては、通常の観察期間として入院期間を１日と想定していると説明させていただいております。
　まず、Dara IVにつきまして、想定した18日間の入院日数につきましては、実際の診療報酬のデータベースのMDVデータベース解析に基づいて設定した値になっております。また、この18日間の入院日数というのは、弊社の持っている現在の臨床実態の理解と一致しておりまして、現在、Dara IVの投与を受ける患者さんにつきましては、Dara IVでは初回投与で２～３週間入院し、通常、Day１、Day８及びDay15の３回の注射のモニタリングが実施されております。
　また、Dara SCで想定した１日間の入院日数につきましては、本剤上市以降、臨床医からのフィードバックとして、最初の日常導入はSCにおいても入院ベースとされていますが、入院期間は１日と短くなっていると伺っております。初回投与の入院患者は依然として多いと伺っており、今後、入院は必要なくなっていくと考えておりますけれども、分析では保守的に１日間入院として設定しております。
　以上となります。
○○○委員
　ありがとうございます。御説明はよく分かるのですけれども、１日の入院というのは実際にはあまりないのではないかと思います。おっしゃるように直接入院をしないで外来でそのまま導入ということも、今後はなくはないと思いますが、SCであっても、Infusion Related Reactionは非常に注意が必要ですから、やはり初回のところは皆さん入院してやることになると思います。実際のDPC請求等でたった１日の入院という計算はないと思うので、ここの分析については少し検討が必要なのではないかなと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
　今の先生の御意見、御質問に関わるところで私からも１点だけ御確認させていただければと思うのですが、スライド７のところで費用の算定結果が出ておりますけれども、算定方法とか概念については伺っていますし、レポートにもう少し詳しく書いているかもしれませんが、念のため確認させていただきます。例えば、レジメンの割合で最も多い59％になっているDRdのレジメンにおいて、Dara SCとDara IVの費用の差がマイナス44万円ぐらいになっております。ここの数字は結構微妙な水準のような気がしていて、全体でいくと多分2.8％ぐらいの削減しかないようなのですけれども、通常これは統計学的な有意差の議論をすると、なかなか難しいのではないかというものを一応差があるとして、かなり小さい差を全部積み上げて最終的に54万円ぐらいの差になっているとお話しされているようです。いわゆる費用の差が小さくなるというものの確からしさというのは、例えば有効性のほうの追加的な有効性の議論をするのと同様に考えたときに、この数字はどれぐらい費用が下がるというふうに考えていいのかどうかについて、御見解を少しいただいてもよろしいでしょうか。
○意見陳述者
　コメントありがとうございます。弊社といたしましては、現行の費用対効果評価のガイドラインに従って費用の削減分を示しております。また、費用の削減分について、大きさについては何かを判断するようなガイダンスについては特に現在、利用可能なものはございませんので、こちらは計算した値をそのまま示すという形になっております。
　こちらについて、弊社の別の意見陳述者からのコメントをいただきたいと思っております。今回いただいた質問について、コメントいただいてよいでしょうか。
○意見陳述者
　御質問、誠にありがとうございます。今回のコストがどれぐらい削減されたかということについてご説明をさせていただきます。
　皮下注と静注に関しまして、総体的に評価をさせていただいているわけなのですけれども、こちらのコスト、SC、皮下注にすることによってこれだけ金額が減っている、つまりセービングができているということを示しているわけなのですけれども、今の御質問にあるとおり、どれぐらいインパクトがあるものなのかということに対しては、お答えできるような数値にはなっておりません。つまり、これが統計学的に有意か否かということを物語ることはできていなくて、それほど大きくはないように見えるかもしれません。
　しかしながら、これは１年間の数値を基に出しているものでございまして、多発性骨髄腫の治療というのはこの先も何年も続いていくものでございます。ですので、これらの治療を今後続けていくことによって、今のコストセービングの部分が毎年この部分、どんどん蓄積して増えていくというふうに考えられると思っております。
　ですので、それほど大きな変化には見えないかもしれませんけれども、我々は事実としてコストが削減されている、それも１年のデータでというところを純粋にお見せしているものでありますということをお伝えしたいと存じます。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　その他の委員、いかがでしょうか。御意見ございますでしょうか。よろしいでしょうか。
　それでは、意見聴取はここまでとさせていただきます。これで質疑応答を終了いたします。企業の方は御退室をお願いいたします。どうもお疲れさまでした。
○意見陳述者
　ありがとうございました。失礼いたします。
（意見陳述者退室）
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　それでは、当該品目について御議論をお願いしたいと思いますが、○○先生、○○先生、コメントをいただければと思いますが、いかがでしょうか。
　では、○○先生、お願いします。
○○○委員
　ありがとうございます。企業分析は概ね妥当だと思います。確かにSC、皮下注のほうがはるかに医療者としては治療がやりやすくなりますし、患者さんの御負担も少ないということですので、費用の削減ができているということは間違いないと思います。ただ、企業が提出された先ほどの入院費のところもそうですけれども、少し過剰に評価しているかなと思います。ただ、それでもこの薬のほうがIVよりもコスト削減というのは確かなことでございますし、効果についても同等であれば、これは非常に有用な薬だと判断しています。
　以上でございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　○○先生、いかがでしょうか。
○○○委員
　私も、確かに点滴では時間単位がかかるわけですし、皮下注の場合はすぐというか、５分、10分で終わるわけでしょうから、そこの部分は確かに医療者の手がかからなくなり、それをどうお金に反映することができるか僕には分かりませんでしたけれども、少なくとも、今、○○先生がおっしゃったとおり、経費が削減の方向に向くことは確かだと感じました。
　以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　臨床実態を踏まえた全体の傾向の数字の解釈をいただいたのかなと思っておりますが、その他の先生、いかがでしょうか。　
○○○委員
　○○先生と○○先生のお考えと全く同じようなところを気にしていました。費用削減という点では特に違和感はないのですけれども、やはりDara IVで18日、Dara SCで１日という評価のところはかなり気になるところではありました。
　MDVのデータ、Dara SCは新しいものではないのかもしれないですけれども、両者を同じような方法で比べられればよかったのかなという気はしております。
　以上です。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　その他の先生、いかがでしょうか。御意見ございますでしょうか。
　よろしいでしょうか。それでは、議決のほうに入らせていただきますが、議決に入る前に、○○委員におかれましては、議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員御退席）
○費用対効果評価専門組織委員長
　それでは、先生方の御意見をまとめますと、決定された分析の枠組みに基づき、企業分析がなされているということでよろしいでしょうか。
（委員首肯）
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　それでは、公的分析において方針を検討いただき、レビューもしくは再分析のいずれかの方針を科学院より表明していただくことといたします。今回の先生方の御意見が幾つか反映されると理解しております。
　それでは、事務局は○○委員に入室していただいてください。
（○○委員御入室）