2022年12月23日　中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門組織　第９回議事録

○費用対効果評価専門組織委員長
　まずは、レベスティブ皮下注用に係る総合的評価について御議論をいただきます。
　公的分析による再分析結果が提出されておりますので、公的分析の説明と企業からの意見聴取を行った上で、企業分析の内容及び公的分析による再分析結果の審査、並びに費用対効果評価案の策定について先生方に御議論いただきたいと思います。
　では、レベスティブ皮下注用について、まずは事務局から説明をお願いいたします。
○事務局
　（事務局・国立保健医療科学院より説明）
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　それでは、議論に先立ちまして、まず本製品に係る公的分析結果に対する企業意見の聴取を行いますので、事務局は企業を入室させてください。
（意見陳述者入室）
○事務局
　事務局でございます。
　委員長、企業の方の準備が整いましたので、どうぞよろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
　私は費用対効果評価専門組織委員長です。
　早速ですが、10分以内で、レベスティブ皮下注用に係る総合的評価についての企業意見の御説明をお願いいたします。続いて、質疑応答をさせていただきます。それでは、よろしくお願いします。
○意見陳述者
　ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
　レベスティブの費用対効果評価案について意見陳述いたします。
　１ページ目を御覧ください。まず、公的分析結果につきまして、当社としましては、最終的な公的分析結果に異論ございません。今回は公的分析結果としまして、スライドの上部に記載の①、②の２つを受領しており、最終的な公的分析結果である②のうち、費用対効果の分析結果をこちらの表にお示ししております。
　２ページ目を御覧ください。前述の最終的な公的分析結果を御提示いただくに当たり、科学院からの照会事項に基づき、未公表のエビデンスを回答として提示いたしました。これが最終的な公的分析結果において引用されました。当社としましては、最終的な公的分析結果に異論ございません。ここから、この未公表エビデンスについて補足説明をさせていただきます。
　まず、未公表エビデンスの提出の経緯です。照会事項は、小児における長期的なテデュグルチド治療に関するエビデンスの有無を問うものでした。これに対し、未公表である○○に関するエビデンスを提出いたしました。このエビデンスも踏まえて、前述の最終的な公的分析結果に至ったと理解しております。
　３ページ目を御覧ください。当該試験について御説明いたします。本試験は、○○です。図は試験デザインを表しております。グレーの四角を見ていただくと、左からスクリーニング期間、治療期間、追跡調査期間と続きます。この治療期間では、○○。
　追跡調査期間では、○○。
　４ページ目を御覧ください。○○。この値が引用されております。
　５ページ目は最初にお示ししたスライドです。本日は、最終的な公的分析結果に同意する旨と、未公表エビデンスの補足事項を説明いたしました。
　意見陳述は以上です。よろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
　それでは、委員の方から御質問はございますでしょうか。
　お願いします。
○○○委員
　○○でございます。
　いろいろな不確実性のある中、少数例などでいろいろ分析がされているのですが、小児の場合に標準治療に比べてこの薬剤を使った場合、大体10QALY、だから生存として十何年か延びるかなというぐらいだと思うのですが、これはかなり信憑性が高そうな推計になりますか。
○意見陳述者
　ありがとうございます。今回の推計に関して、小児の臨床試験に基づいて効果を入れておりますので、適切な評価になっていると考えております。
○費用対効果評価専門組織委員長
　その他の委員はいかがでしょうか。
　○○委員、お願いします。
○○○委員
　今回の公的分析の結果ではなくて、もともとの企業の分析結果では、長期使用は見込んでいない結果を出されたということだったでしょうか。
○意見陳述者
　もともとの企業分析結果では、PSを離脱した方に関しては、ある一定の時間を過ぎたときに、それ以上レベスティブの投与をしないという設定をしておりました。
○○○委員
　効果のあった方では長期投与はしないという設定ということでよろしいですか。
○意見陳述者
　離脱した方に関しては投与を継続しないという理解です。おっしゃるとおりです。
○○○委員
　ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
　その他、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　○○委員、どうぞ。
○○○委員
　○○ですが、その○○期間はPSを毎月測っていたのでしょうか。
○意見陳述者
　そうです。患者さんが来院するごとにPSを測定しておりました。
○○○委員
　そうなると、トレンドとして下がってくるというのもあると思うのですけれども、上がったり下がったりもあるのではないかと思うのですが。１か月の下がったものの評価は、上がったり下がったりのフラクチュエーションみたいなものなのか、それとも、ずっと下がっていくのかというのはどのように判断されたのでしょうか。
○意見陳述者
　臨床試験の結果では、PS量というのは上がったり下がったりではなく、下がり続けているという効果でしたので、それに基づいて今回モデルで計算しております。
○○○委員
　外挿して、○○のところが○○を予測するのに使えたということですか。
　もし、１か月ごとに上がったり下がったりしているのだったら、強弁すれば、下がったけれども、またもう１か月見たら上がるかもしれないという理屈も成り立つと思うのです。
○意見陳述者
　おっしゃるとおりです。事実としては、投与を続けている○○は下がり続けまして、○○という状態です。
○○○委員
　○○は上がったり下がったりはなかったのですね。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
　その他の方々、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
　それでは、これで質疑応答を終了いたします。
　企業の方は御退出ください。お疲れさまでした。
（意見陳述者退室）
○事務局
　事務局でございます。
　企業の方の退室が確認できましたので、よろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございました。
　それでは、当該品目について御議論をお願いいたします。なお、御議論に当たっては、企業分析結果と公的分析の再分析結果のどちらがより科学的により確からしいかを相対的に評価することを踏まえて御議論を進めていただきますようよろしくお願いいたします。
　何か御意見ございますでしょうか。お願いいたします。
○○○委員
　○○ですけれども、私のほうは特に意見等はなくて、公的分析の結果で十分よく検討されていると思いますので、特に追加事項もありませんし、よろしいかと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　○○先生はいかがでしょうか。
○○○委員
　特にございません。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　○○先生はいかがでしょうか。
○○○委員
　公的分析と企業分析の数値にあまり乖離がありませんでしたので、公的分析の結果でいいと感じました。
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　公的分析でよろしいという御意見ですけれども、その他、委員の先生方はいかがでしょうか。よろしいですか。　
○○○委員
　公的分析の結果に関して、長期使用を入れていただいたのはよかったかなと思っておりますが、１つ確かめたいのは、業者の分析に比べて公的分析のほうがテデュグルチド群で費用が下がっているのはどうしてかと思ったところです。業者の分析では長期使用の薬剤費を考慮していないというお話でしたけれども、公的分析では成人で48％、小児で15％の患者さんに関しては薬剤の長期使用、その分の費用が増えそうな印象なのですけれども、その辺はどういうふうに考えればいいのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
　科学院さん、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
　○○先生、ありがとうございます。
　我々の考えとしては、資料の11ページ目にありましたように、マルコフモデルの構造が少し変わっていて、PSの早期の段階でも離脱する、使用しなくなってしまう患者さんを考慮しているというところになっています。後のほうでかかってくるコストと最初の部分で減少するコストの兼ね合いと思っておりまして、その兼ね合いが初期のほうで使わなくなる患者さんのコストのほうが少し大きかったと考えているところです。
○○○委員
　ありがとうございます。その場合に特別、効果のQALYの部分は変わらないけれども、費用だけ変わるという理解でよろしいでしょうか。
○国立保健医療科学院
　はい。そのように考えていただければと思います。
○○○委員
　ありがとうございます。
○費用対効果評価専門組織委員長
　○○先生、お願いします。
○○○委員
　○○でございます。
　１つは○○先生からも御指摘のところで、企業分析よりも公的分析のほうが結果的に見るとICERがよくなっていて、その理由を知りたかったのですが、今の御説明で一応は理解したつもりです。
　もう一点は、企業のほうにも伺いましたが、小児の増分のQALYなのですが、これはいろいろな仮定とか少数例のデータを用いた非常に不確実性の大きいような推計結果ではないかと想像をいたしますが、これが本当に臨床の実態と合っているのかどうか。これはライフイヤーに直すと十何年とかになるのでしょうかね。それだけ生存が延びるというふうなことが臨床的に受け入れられるような推計結果なのかどうか、あるいはそれの裏づけになるようなデータがあるのかどうか。この部分を変えると結果が非常に大きく変わる、あるいは増分のQALYによって結果がよくも悪くもなる可能性があると考えましたので、そこを教えていただきたいと思います。
○費用対効果評価専門組織委員長
　では、先に御専門の先生から御意見いかがでしょうか。もしございましたお願いできますでしょうか。
○○○委員
　小児は専門外なのですね。小児はいろいろなことが起こり得るということは聞いていますけれども、コメントできるような経験がありません。すみません。
○費用対効果評価専門組織委員長
　恐縮です。ありがとうございます。
　○○先生、何か御意見がございましたらいただけますでしょうか。
○○○委員
　特に意見はないです。
○費用対効果評価専門組織委員長
　分かりました。小児の臨床実態については、なかなか難しいようです。科学院さんのほうで、今の○○先生のコメントについて何かございますでしょうか。あればご意見をいただきます。
○国立保健医療科学院
　ありがとうございます。
　○○先生からいただいた１点目なのですけれども、これは不確実性が非常に大きな値かという御質問については、全くそのとおりであるというふうに考えています。非常に少数例のサンプルで臨床試験の結果を使って生涯にわたってのQALYを推計していますので、非常に不確実性の伴う推計結果でありまして、その辺りも含めて先生方に御議論いただければと考えているところです。
　もう一点目、10QALYの絶対値の大きさについてなのですけれども、今回の分析では、両群で死亡率等々に大きな差はつけていないという前提で分析しております。ですので、大体小児の方が70年、80年生きられるというふうに考えると、割引とかいろいろあるのできれいには出ないと思うのですけれども、QOLの値で0.2とか0.3とか１年当たり差がついているような感じかなと認識していまして、そのぐらいなのかなというふうに、臨床の肌感覚ではなくて計算上の肌感覚なのですけれども、そういうふうに感じているところです。
　以上です。
○○○委員
　これはライフイヤーだとどのぐらい差がつくか、あるいはそれぞれどういう推計値かというのがもし分かれば教えていただきたいのですが。
○国立保健医療科学院
　今手元に分析モデルがなくて、詳細は分からないというところです。申し訳ないです。
○○○委員
　分かりました。いずれにしても、これは非常にこのマルコフモデルをつなぎ合わせていったらこうなったということで、実際の長期的な予後は誰もわからないので、今回の推計はこれでいたし方ないというか、最善の推計結果だとは思います。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
　その他の先生方、いかがでしょうか。コメント、ございますでしょうか。
　○○先生、お願いします。
○○○委員
　更問いで申し訳ないですけれども、QOL値の0.2から0.3ぐらいの差というところの根拠も、やはり非常に不確実性の多いようなソースから求めたというようなことなのですが、ここはある程度何か信頼できる値なのでしょうか。
○費用対効果評価専門組織委員長
　科学院さん、いかがでしょうか。
○国立保健医療科学院
　ありがとうございます。
　これはPSの離脱の程度によってQOL値を設定しているところなのですけれども、QOL値については、メーカーのほうから出していただいたEQ-5Dに基づいた推計値を使って計算しているところになります。
○○○委員
　子供さんですので、子供さんに直接聞いたのですか。
○国立保健医療科学院
　いや、子供には聞いていなくて、代理回答という形になると思います。
○○○委員
　分かりました。ありがとうございました。
○費用対効果評価専門組織委員長
　いかがでしょうか。その他コメントございますでしょうか。
　幾つか不確実性はございますけれども、総じて先生方のコメントは、今回の公的分析班の内容でよろしいということでありますが、その方向で整理をさせてもらってよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　それでは、議決に入らせていただきます。入る前に、○○委員におかれましては議決の間、一時御退席をお願いいたします。
（○○委員退室）
○事務局
　事務局でございます。
　○○委員の退席が確認できましたので、よろしくお願いいたします。
○費用対効果評価専門組織委員長
　それでは、先生方の御意見をまとめますと、レベスティブ皮下注用に関わる費用対効果については、公的分析による分析結果を費用対効果評価案として決定することでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
　ありがとうございます。
　それでは、以上の再分析結果を費用対効果評価案として中央社会保険医療協議会に報告をいたします。なお、内示及び中央社会保険医療協議会に提出する資料に関しては、委員長に一任していただくということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○費用対効果評価専門組織委員長
　こちらもありがとうございます。
　それでは、事務局は○○委員に入室いただいてください。
（○○委員入室）