2018年3月16日　第６回がん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ（議事録）

○事務局（丸野）　それでは、定刻となりましたので、ただいまより第６回「がん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ」を開催いたします。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。

　それでは、以後の進行は西田座長にお願いいたします。

○西田座長　このワーキンググループも６回目になりまして、最終的なところになりました。これまでいろんなところを議論させていただきまして、もちろん、コンセンサスを得たところもありますけれども、まだ議論をもう少ししなければいけないところがございます。大詰めでございますので、今日で大体のところはコンセンサスを得たいと思いますので、是非、この２時間、よろしくお願いします。

　資料の確認は先ほどしていただきましたので、議事を進めていきたいと思いますけれども、よろしいですか。

　では、資料１から参りましょうか。では、事務局のほうから、ここは復習ですので、ぜひ簡単にお願いします。

○事務局（丸野）　それでは、資料１を説明させていただきます。

　なお、以上をもちまして、報道の方におかれましては撮影を終了し、カメラをおさめていただきますよう、御協力をお願いいたします。

　それでは、資料１「これまでのがん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループの主な論点」をごらんください。これまで、がん診療連携拠点病院等の指定要件に関しまして、皆様に御議論いただいたものになります。

　簡単におさらいいたしますと「１．診療に関する事項」としましては、医療安全について、支持療法について、チーム医療について、第三者による医療機関の評価や拠点病院間の定期的な実地調査等について、指定要件を満たしていない可能性のある拠点病院等に対する指導方針について、保険適応外の免疫療法等の取り扱いについて。

　また、整備指針の中の「必須」「原則必須」「望ましい」の３種類の要件について整理するということについて議論いただいたところであります。

　手術療法、放射線治療、化学療法、緩和ケア、病理診断について、現行の指定要件に関しましては、例えば診療体制、診療従事者の配置について御議論いただきました。また、緩和ケアに関しましても、第４回の中で御議論いただいたところでございます。

　２ページ目、キャンサーボードのあり方につきましても、第４回の中でチーム医療のあり方についてということで御議論いただきました。

　診療実績の検討につきまして、カウント法等につきましては、前回、第５回の中で御議論いただいたかと思います。

　相談支援・地域連携に関する事項としましても、相談支援センターの業務内容や診療従事者の配置等、相談支援センターの中身について、第４回の中で御議論いただきました。

　また、地域連携、社会連携についての検討につきましては、第４回の中で御議論いただいたかと思います。

　第５回に、その他の事項としまして、二次医療圏に一つの原則についても御議論いただいたところになります。

　おめくりいただきましたパワーポイントの表がございますけれども、こちらがこれまでのスケジュールになっております。第３回、第４回、第５回とそれぞれ各論を３回にわたって御議論いただきました。本日は第６回のワーキンググループになります。

　今回、院内がん登録についてというところで、資料２にも挙げておりますけれども、こちらについては法律の施行に伴う修正をしたいと思っております。

　また、それの後に取りまとめの議論としまして、ワーキンググループとしての指定要件の見直しについて御議論いただければと思っております。

　この後のスケジュールになりますけれども、４月から５月ごろに第11回のがん診療提供体制のあり方に関する検討会、親検討会になりますが、こちらに本日までのワーキンググループの議論について報告書という形で上げさせていただきたいと思っております。

　また、親検討会で御議論いただいた後に、６月から７月ごろをめどに、改定した指定要件について通知したいと考えております。

　改定した指定要件に基づいて、新しく拠点病院が指定されるのが2019年１～２月ごろに指定の検討会を開きまして、そちらで議論をし、2019年４月より新しい整備指針での拠点病院を整備したいと考えております。

　事務局からは以上になります。

○西田座長　ありがとうございました。

　ですから、今日は主には院内がん登録に関して、法律が新しく、この期間に出たということで、それを反映しなければいけないということで、その議論。それから、前回までのものを全部取りまとめて参りたいと思います。

　報告書案は一応作ってあるのですけれども、細かいところの文言に関しては、コンセンサスが得られればそんなに難しいことではないので、この会が終わってからという形でいきたいと思います。

　では早速、院内がん登録に関して、がん登録等の推進に関する法律ができたので、それに準じて、少しそちらの文言を変えてはどうか。変えるべきだと思うのですけれども、その議論を少ししたいので、最初の基本となるところを事務局から御説明いただこうと思います。

　では、事務局のほうからよろしくお願いします。

○事務局（丸野）　事務局より、丸野でございます。

　資料２「がん診療連携拠点病院等における院内がん登録について」をごらんください。

　２ページにございますが、現行の整備指針においては、地域がん診療連携拠点病院の指定要件において、４の「（２）院内がん登録」というところで、健康局総務課長が定める「標準登録様式」に基づく院内がん登録を実施すること。なお、がん登録等の推進に関する法律（平成25年法律第111号）施行後は同法に基づく院内がん登録を実施することという記載がございます。

　こちらは現行の整備指針が出されたのが平成26年１月10日付で、その後の平成28年１月にがん登録推進法が施行されたことに伴い、今回、修正が必要ではないかと考えております。

　３ページから６ページに関しましては、がん登録法の概要になります。

　３ページにございますように、「がん登録等の推進に関する法律」は、平成25年12月に成立し、平成28年１月に施行されております。これに基づきまして、現在、全国がん登録を進めているところでございます。

　４ページにございますように、院内がん登録については、この法律の第３章に院内がん登録に関する推進の記載がございます。これに基づき、がんを専門とする医療機関におい

ては、全国がん登録を通じて必要な情報を確実に得て、普及・充実を図るために、院内がん登録をお願いしているところです。

　がん登録の趣旨は、がんの罹患情報を正確にするということと、診療、転帰等に関するデータをとっていくことです。

　５ページにありますように、全ての病院において、がんの罹患情報を、都道府県を通じて国（国立がん研究センター）に届け出を行うこととなっております。また、この届け出を行った罹患情報につきましては、死亡情報と突合することによって、がんの生存情報についても確認しているところでございます。

　また、下段にございます有識者の会議等による意見聴取を行い、その情報を利用・活用することに関しては、昨日にも開催されたがん登録部会において議論いただいているところです。

　６ページにありますように、がん登録推進法においては、院内がん登録等の推進という規定がございますので、がん拠点病院においては院内がん登録をしっかり実施いこうということを趣旨としています。

　７ページ、本日の参考資料３にもつけておりますが、平成27年12月15日に、院内がん登録の実施に係る指針を厚生労働省告示として発出しております。

　こちらにおきまして、例えば「第二　院内がん登録の実施のための体制」というところでは、「一　組織体制」として院内がん登録に係る実務に関する責任部署を明らかにするということと、そちらにどういった人員を配置するかということを指針として示しています。この中には院内がん登録に係る実務者を配置することですとか、また、その実務者に関しては国立がん研究センター等が提供する研修を受講することが望ましいということ。

　がん登録情報に関しては、個人情報ですので、情報を扱うに当たっては、情報セキュリティーに関する基本的な方針を定めることが望ましい。こういったことを指針として定めています。

　また、研修に関しては、８ページにありますように、現在、国立がん研究センターで研修事業を実施しております。がん登録実務者研修に関して、現在、初級者研修と中級者研修というものがあります。

　初級者研修に関しては、５大がんを対象とし、e-learningの受講後に筆記試験を受け、合格した場合に認定されるものです。

　中級者に関しましては、初級の対象となる５大がんに加え、そのほかのがんに関しても登録の取り扱いができるものとして、こちらについては５日間の講義を受講後、筆記試験を受け、合格した場合に認定されるものです。

　また、現行の整備指針で都道府県がん拠点病院に規定しています院内がん登録実務指導者研修については、初級者研修がe-learning化したことに伴い、廃止されています。

　９ページで、現在、院内がん登録実務中級の認定者が拠点病院にどの程度配置されているのかをグラフで示しております。

　こちらにあるように、都道府県拠点病院に関しては49全ての病院に中級認定者が配置されている状況です。

　地域がん診療連携拠点病院に関しては、現在348のうち306、およそ９割の病院におきまして中級者が配置できています。

　地域がん診療病院に関しては、現在14施設となっており、まだ半数以下という実態です。

10ページに現状・課題と論点をまとめております。

　現状として、拠点病院等においては院内がん登録の実施・推進が求められています。しかし、現行の整備指針においては、院内がん登録に関する指定要件は「がん登録等の推進に関する法律」施行前の記載となっています。

　そこで論点として、院内がん登録に関する指定要件について「がん登録等の推進に関する法律」及び「院内がん登録の実施に係る指針」に基づいて必要な修正を行うべきではないか。また、拠点病院においては５大がん以外のがんについても院内がん登録に対応できる体制を整備するべきではないかとして論点に挙げております。

11～13ページに整備指針の修正案を記載しています。

　まず、地域がん診療連携拠点病院としては、マル１、がん登録等の推進に関する法律第44条第１項の規定に基づき定められた、院内がん登録の実施に係る指針に即して院内がん登録を実施すること。

　マル２、院内がん登録に係る実務に関する責任部署を明確にすること。当該病院の管理者またはこれに準ずる者を長とし、医師、看護師及び診療情報管理士等から構成され、当該病院における院内がん登録の運用上の課題の評価及び活用に係る規定の策定等を行う機関を設置すること。

　マル３、専従で、院内がん登録の実務を担う者として、国立がん研究センターが提供する研修で中級認定者の認定を受けている者を１人以上配置すること。また、配置された者は国立がん研究センターが示すがん登録に係るマニュアルを習熟すること。

　マル４、院内がん登録の登録様式については、国立がん研究センターが提示する院内がん登録に係る標準様式に準拠すること。

　マル５、適宜、登録対象者の生存の状況を確認すること。

　マル６、院内がん情報等を全国規模で収集し、当該情報をもとにしたがん統計等の算出等を行うため、毎年、国立がん研究センターに情報提供すること。

　マル７、院内がん情報を取り扱うに当たっては、情報セキュリティーに関する基本的な方針を定めることが望ましい。

　マル８、院内がん登録を活用することにより、都道府県の実施するがん対策等に必要な情報を提供すること。

　また、都道府県拠点病院の整備指針の修正案では、現在規定されている院内がん登録実務者の指導者研修を修了した者を配置することが望ましいという記載について、研修自体が廃止されたことにより、この部分を削除したいと考えております。

　また、地域がん診療病院に関しては、おおむね地域がん拠点病院と同じ記載をしていますが、マル３、国立がん研究センターが実施する研修で認定を受けている、専従の院内がん登録の実務を担う者を１人以上配置することに関しては、中級認定者は、地域がん診療病院においては望ましいという記載にしています。

　こういった記載を院内がん登録に関して、修正すべきではないかということで事務局から提案させていただきます。

　事務局からは以上です。

○西田座長　ありがとうございました。

　法律の施行ですので、基本的にはこの方向で行かざるを得ないと思いますし、実際に院内がん登録等、登録がきちんと行われ、質が担保されることは非常に重要ですので、方針としてはいいのではないかと思いますけれども、皆さん方の御質問・御意見がございましたら。

　三好構成員、お願いします。

○三好構成員　ありがとうございます。

　６ページにあります「がん登録等の情報の活用」の「医療機関」というところに、私たち患者に対する適切な情報提供という文字があるのですが、今の指針の中には患者に対しての情報提供というものが抜けているような気がするのですけれども、やらなければいけないということなのですが、やはり患者にもちゃんとした情報提供をと思いますので、その一文をどこかに入れていただけたらと思います。

○西田座長　患者さんにとって、がんの情報は非常に重要だと思いますので、妥当な意見かなと思います。

　若尾構成員、どうぞ。

○若尾構成員　がん登録について、少しだけ補足させていただきます。

　今回、基本法に基づいてということなのですが、１つ、今も御説明がありましたとおり、大きく変更されるのは中級までを必須にしてはどうかということです。実際の充足状況は９ページにあるように、地域拠点でもほとんどの病院が中級までとっていただいているということと、あと、８ページの繰り返しになりますが、初級では５大がんのステージングまでしかやらないのですが、中級でさらに５大がん以外の主要ながんのステージングなどもやるということ。あと、病理診断についても学ぶということで、やはり拠点病院としては中級の方が必要であるということで、今回の提案は適切なものと考えます。

○西田座長　ほか、御意見はございますか。

　大西構成員、どうぞ。

○大西構成員　ありがとうございます。

　この修正案等に盛り込むべきかどうかはわからないのですが、各施設の登録をした施設へのインセンティブとして、例えばよくあるのですけれども、各医師に対して予後情報を、例えば市町村から来る生死情報とか、そのような情報をフィードバックするような、何かそういう形のものが、今までも多少あったかと思いますけれども、そのあたりを何か文章化したり、どこかに提示しておくことは可能なのでしょうか。

○西田座長　情報を集めておられる方、若尾構成員、いかがでしょうか。

○若尾構成員　まず、予後情報のフィードバックについては、医師というところまでは明確でないのですが、少なくとも施設までは返されます。

　それが５ページのところにありますように、予後情報、死亡個票の写しから、全体で死亡データから突合して、登録いただいた情報につきましては、これは全国がん登録のデータが返ってきますので、そこと院内がん登録との突合は各施設でやっていただくことで活用はできるというところとなると思います。

　ただ、全国がん登録は法に基づいたものですので、その二次利用等についてはちょっと慎重な対応が必要だと思われます。

○西田座長　これは個人情報が大分入ってきますので、相当慎重にしないといけないかなと思います。

　事務局からどうぞ。

○事務局（丸野）　事務局でございます。

　先ほども少し申し上げましたけれども、全国がん登録と院内がん登録の活用に関しましては、基本的にはがん登録部会という形で有識者の会議を現在は設けてございますので、利用と活用に関しましては、そちらのほうで議論されていくと御理解いただければと思います。

○西田座長　そのほか、御意見はありますでしょうか。

　安藤構成員、どうぞ。

○安藤構成員　これは法律に基づいて、きちんとがん登録の指針まで出ているような状況で、また、その上にがん拠点病院としての指針を整備されるということで、一部重複する部分もあると思うのですけれども、その区別といいますか、位置関係というものはどういうふうにお考えなのでしょうか。

○事務局（丸野）　がん登録推進法においては、院内がん登録の推進に関して、「専門的ながん医療の提供を行う病院その他の地域におけるがん医療の確保について重要な役割を担う病院の開設者及び管理者は、厚生労働大臣が定める指針に即して院内がん登録を実施するよう努めるものとする」とございます。このように「努めるものとする」と法律にはありますけれども、がん拠点病院は、がん対策の中心となる病院であり、院内がん登録についてはしっかりと推進していかなければならないと考えていますので、整備指針にも記載することを提案しているものでございます。

○西田座長　今、事務局から説明がありましたように、これはやはり質を担保するために、明確に文言を入れたほうがいいかなと私も思います。

　問題になるのは、先ほど若尾構成員からもありましたように、スライド９で、地域拠点病院の中で42病院、まだ中級者がいないところを、やはり中級者を育てていただかなければいけない。では、明日からちゃんと入れなさいというのは、現実は難しいと思いますので、少し猶予期間が要るような気がします。

　若尾構成員、これは年に何回ぐらい、こういうものは機会がありますでしょうか。

○若尾構成員　まず、中級者のほうは年に４回開催させていただいております。

　それと、試験のほうはウエブで受けていただくような形になっていますが、これも必ずしも合格率が100％ではないので、しっかりと学んでいただいて、試験を受かった方を用意していただくことが求められます。

○西田座長　中級者が居る以上に質のほうが大事ですので、そちらはきちんとやっていただかなければいけない。だから、やはりちょっと猶予期間が要るのかなと思います。皆さん、１回で受かればいいのですけれども、先ほど若尾構成員がおっしゃったように、必ずしも全員が100％受かるわけではないので、そうしますと、やはり準備期間を少し置いたほうがいいかなというイメージです。

　全体としては、皆さんおおむね了解されていると思うのですけれども、スライド11～13の文言に関して、特に拠点病院のほうは多分、皆さん異存ないと思います。

　あと、地域がん診療病院のほうが少し緩くなっているのですが、人員配置を考えると、私自身はこの程度かなと思うのですけれども、もし御意見がございますようであればお願いしたいと思います。

　よろしいですか。

　若尾構成員、どうぞ。

○若尾構成員　ごめんなさい。１点だけ訂正させていただきます。

　中級は、先ほどウエブで試験と発言したのですが、初回はしっかりと筆記試験で、更新試験がウエブでした。ただ、これもどんどん取り扱い規約等も変わってきますので、更新していただくことも重要なこと、質の担保につながることであると考えています。

○西田座長　これは、取り扱い規約は定期的に変わりますから、アップデートしないといけません。

　よろしいでしょうか。

　佐々木構成員、どうぞ。

○佐々木構成員　ちょっと質問なのですけれども、初級に関しまして、例えば地域がん診療病院は中級の方がかなり少ない。初級の方はどういう扱いになっているのでしょうか。

○事務局（丸野）　初級に関しては、基本的には整備できています。

○佐々木構成員　必須ということで、100％という理解でよろしいですか。

○事務局（丸野）　はい。

○佐々木構成員　それは特に書き込むまでもなく、もう既に整備されているという理解でよろしいですか。

○事務局（丸野）　はい。

○佐々木構成員　わかりました。

○西田座長　よろしいでしょうか。

　私も確認しようと思ったのですけれども、多分、用意されているだろうなと思ったのでしませんでした。

　では、ここの部分に関しては、皆様御了解いただいて、結構赤字が多いのですけれども、これは法的な問題でありますし、それから、先ほど申し上げましたように、やはりデータの質というものは非常にこれから重要になってきますので、守っていただくことにします。

　ただ、中級者が居ない42拠点病院、これは全員配置する場合、では来年からというのは難しいので、若尾構成員、１年ぐらいあればいいですか。これはどれぐらい、告示といいますか報告書と言いますか、こういう取り纏めのものを出してからどれくらい猶予があれば良いでしょうか。

○若尾構成員　大体、春に年度の計画、研修及び試験の計画を出させていただいて、受けていただくので、１年だとちょっと早目に、春の時点で次年度、手を挙げるというのを決めていただかないといけないということで、２年ぐらいあったほうが現実的ではないかと思います。

○西田座長　それは募集開始してからではなくて、つまり取り纏め後、来年度1年がありますね。来年度１年なのか、再来年度までか、その次の年までかという話なのですが。

○若尾構成員　再来年度までという形です。

○西田座長　課長、何か御意見はありますか。

○がん・疾病対策課長　再来年度ということは平成31年、2019年から新指定ですので、その１年後、平成32年、2020年４月１日にはそろっていなければならないということで。

○西田座長　それであれば妥当だと私も思います。現実は拠点病院になって１年の間に用意するという形でいいですね。

　皆様もよろしいですか。妥当なところで、年に４回はありますし、それまでに既にこれはこうなりますと言って、１年間ぐらい、計2年くらい余裕がありますから、よろしいでしょうか。

　では、院内がん登録のところの変更については皆様御了解いただいたということで、次の、これまでいろんな議論をしてきたポイントになりますけれども、資料３を中心に、がん診療拠点病院等の指定要件の見直しについて事務局からお願いします。これは結構膨大なあれになりますし、これまで少し議論が分かれた部分もありますので、主にその辺を中心に議論していきたいと思います。

　では、事務局のほうからポイントを中心にお願いできれば幸いです。

○事務局（丸野）　それでは、資料３「がん診療連携拠点病院等における指定要件の見直しについて」をご覧ください。また、今後の見直しについては、報告書（案）として資料４をつけておりますのと、現行の整備指針としまして参考資料２をつけておりますので、そちらにつきましても適宜参照しながらご覧いただければと思います。

　それでは、資料３について説明させていただきます。

　前回の指定要件の見直しに関しましては、平成26年１月に現行の整備指針としまして「がん診療連携拠点病院等の整備について」という健康局長通知を発出したものでございます。この際におきまして、地域がん診療病院というものと特定領域がん診療連携拠点病院というものが新たにできることとなりました。

　その後も、こちらは２ページにまとめておりますように、各制度の変更等をしております。また、今月の３月９日に第３期のがん対策推進基本計画が全面的な改定となっております。これに基づきまして、拠点病院に関しましても指定要件の見直しについて議論をいただいたところになります。

　３ページに４本の柱を記載しております。こちらが今回の指定要件見直しのポイントとなります。

　１本目の柱として「がん医療の更なる充実」、キャンサーボード等に代表されるように、まずチーム医療のさらなる推進というところ。また、保険適応外の免疫療法に代表されますように、保険適応外の治療に関する事前審査や事後評価。こういったことにつきましても御議論いただいたところでございます。また、第５回に御議論いただきました、診療機能による拠点病院の分類。また、第三者評価の活用等による質の評価。こういったものを通しまして、がん拠点病院の医療のさらなる充実を図ろうということを御議論いただいたかと思っております。

　２本目の柱としては「病院完結型から地域完結・循環型医療へ」というところで、こちらに関しては院内・院外への連携というところを記載しています。まずは病院一体として相談支援センターをしっかり活用していこうというところで、相談支援センターの周知について、第３回、第４回で御議論いただいたかと思います。また、ゲノムやAYA世代のがんへの対応、また、希少がんへの対応。こういった新たながん対策の項目に関して、専門的な施設へ「繋ぐ」といったことについても御議論いただきました。また、二次医療圏に関しては、地域連携の推進というところで拠点病院と地域の医療機関がどういった役割分担をしていくのかというのを御議論いただいたと思っております。また、がん教育に関しましても拠点病院として協力をしていくことを整備指針に記載していくことを御議論いただきました。

　新たな項目として「医療安全の更なる推進」というところで、第５回で御議論いただいたかと思います。こちらに関しては、医療安全管理部門の設置、医療安全管理者の配置、そして医療安全管理者にどういった権限を付与するのかというところで御議論いただいたかと思っております。

　また「指定に関する課題の整理」としましては、例えば現在、同一医療圏に複数の指定の推薦があった場合、こちらについてはどのような指定要件を満たせばいいのかという方針の検討。あるいは逆に指定要件を満たせなくなった場合、満たせていない場合の指導方針の検討。こちらについても御議論いただきました。また、病院が移転・分離・統合があった場合等のどういう届け出が必要なのか。こういったことについても御議論いただいたかと思っております。

　これらをもとにしまして、４ページから11ページまで説明をさせていただきたいと思います。４ページから11ページに関しては、左側に現行の整備指針について、右側には今回御議論いただいた修正案について簡単にまとめております。新しい項目につきましては（新）として赤字で記載しております。また、修正が加わる部分につきましては（修）というところで、どこの部分に修正が加わるかということを現行の整備指針から矢印を引いて記載しております。これに基づき説明させていただきたいと思います。

　まず、診療提供体制としては、がんに関する情報をきちんと届け出るというところで院内がん登録ですとか、診療に係るデータ（DPC等）の届け出を行ってはどうかという御議論をいただきました。

　保険適応外の治療あるいは一般的ではない医療行為につきましては、事前に倫理審査や薬事委員会などでの審査、また事後評価を行い、審査をいただいた資料に関しましては適切にインフォームド・コンセントを取得して行うことということを御議論いただいたかと思います。

　免疫療法に関しましては、まだまだ科学的な根拠の乏しいものもあるところで、保険適応外の免疫療法に関しましては原則、臨床研究での実施を求めていくということの御議論をいただいたかと思います。

　また「苦痛のスクリーニング」と書いておりますが、患者の訴える苦痛、身体的苦痛のみならず社会的な苦痛に関しましても、現在、緩和ケアのところに記載しておりますけれども、病院一体として苦痛のスクリーニングは取り組んでいくべきではないかというところで、緩和ケアの部分からこの診療提供体制の部分に記載を移動させてはどうかという御意見をいただいております。

　キャンサーボードに関しても、そういった苦痛、社会的な苦痛も含めて、まずスクリーニングを行った上で、必要に応じてキャンサーボードに多職種への参加を促していくことを御議論いただいたかと思います。

　キャンサーボードで検討した内容に関しては、きちんと情報共有できるように記録をしていくということもご意見いただきました。

　また、AYA世代のがんへの診療提供体制については、AYA世代のがんというものは特異的な苦痛に対する支援が必要であるというところで、そういった部分に関しても今回の改正した指針に記載をしていくということを御議論いただいたと思っております。

　手術療法の部分に関しては、現行のとおりとさせていただいております。

　５ページで、化学療法に関しましても、第３回の議論の中では現行どおりというところで御意見をいただいております。

　放射線療法に関しては、まずIMRTに関しては、参考資料２の３ページに現行の整備指針の記載がございますが、その中では強度変調放射線治療等を含む放射線治療に関しては、地域の医療機関との連携とするとともに、役割分担を図ることというふうに記載しております。こちらは、現行のように地域との連携でも可としつつも、自施設での実施が望ましいとしてはどうかということで今回提案させていただいています。こちらにつきましては、17ページでも別途検討ということとして挙げさせていただいています。

　また、新たな治療として、核医学治療のように高度な治療に関しては、先ほど柱にもあったように、専門的な施設へつなげるという連携体制を構築してはどうかということで御議論いただきました。

　同じく参考資料２の３ページに、第三者機関による出力線量測定を行う等、放射線治療の品質管理を行うこととありますが、こちらについても原則必須化してはどうかということで御意見をいただいております。

　また、緩和的放射線治療につきましても、いろいろ御意見をいただいていたところでございますけれども、緩和的放射線治療の実施・情報提供などの体制に関しては、放射線療法の部分、診療提供体制の部分に記載してはどうかということで提案させていただきます。

　人員配置に関しては、現在、放射線診断に携わる医師、放射線治療に携わる常勤の医師。こちら、原則常勤としておりますけれども「原則常勤」を「常勤」というふうに「原則」を取ってはどうかといった形で御意見をいただいております。

　また、６ページにあります診療実績の要件でございます。現在、診療実績マル１またはマル２をおおむね満たすことというところで、診療実績マル１としましては院内がん登録数、手術件数、化学療法延べ患者数、放射線治療延べ患者数というところがございます。この「概ね」に関しましては９割を目安とし、個別の案件に関しましては指定の検討会で議論するということで御意見をいただきました。

　また、緩和ケアに関しましても、これまで実績を求めてはいなかったような状況でございますけれども、実施件数を要件化するということの御意見をいただいております。内容としましては、現時点で御意見をいただいているのは、外来の新規患者数と院内チームに関する新規介入依頼件数というところで、これを要件化してはどうかという御意見をいただいているところでございます。

　診療実績の計上法に関しましても、現在、がん治療の発展に伴いまして、現行の現況報告書の記載の方法を少し変更してはどうかといった形で御意見をいただいております。

　また、同一医療圏に複数病院が指定推薦された場合に関しましては、この診療実績マル１。こちらのほうをいずれの病院も満たすことを求めてはどうかということを第５回で御意見をいただいたかと思います。

　診療実績マル２としましては、相対的評価として、当該二次医療圏のがん患者を２割程度診療していることということ等がございまして、こちらは引き続き相対的評価としての運用を継続してはどうかという御意見をいただいております。

　７ページは緩和ケアの提供体制につきましてまとめております。

　緩和ケアの提供体制としましては、まず苦痛のスクリーニングに関しましては、先ほど申し上げましたように、緩和ケアの部分から病院一体として取り組むというところで診療提供体制のほうに移動するということを考えております。

　また、その苦痛のスクリーニングを行った上で専門チームにつなぐ体制ということを、こちらを緩和ケアの提供体制のほうに記載してはどうかと考えております。

　意思決定支援に関しましても御意見をいただいております。必要に応じて意思決定支援を行う体制を整備することというふうに記載してはどうかということの御意見をいただいております。

　また、先ほど申し上げました緩和ケアに関しましても実績要件を設けてはどうかということの御意見をいただいております。

　緩和ケアチームの体制としましては、現在、緩和ケアの身体症状担当医師に関しまして記載がありますけれども、資料４の報告書の７ページをご覧いただきたいと思います。第４回におきまして、この緩和ケアの身体症状を担当する医師に関しては専門医資格を記載してはどうかという御意見をいただいておりました。ただ、専国家資格ではない資格は整備指針に記載するのは適さないのではないかという御意見もいただいております。

　報告書（案）に、その資格に関しまして、日本緩和医療学会が認定を行う緩和医療専門医または緩和医療認定医が想定される。こういった形で報告書のほうに、この専門医資格に関しては記載しております。

　現在、身体症状担当医に関しては原則常勤という記載をしておりますので、こちらに関しましては「原則」を取って「常勤」を求めてはどうかという御意見をいただいております。

　また、チームの新たな構成員としましては社会福祉士を配置することが望ましいというものを追加してはどうかという御意見をいただいております。

　臨床心理に携わる者に関しましては、現在、臨床心理士の記載がございますが、こちらに関しましては国家資格としまして公認心理師ができるというところがありますので「公認心理師」という文言を追加してはどうかという御意見をいただいております。

　都道府県拠点病院におきましては、緩和ケアセンターにジェネラルマネジャーの配置が求められております。このジェネラルマネジャーに関しましては、現在、管理職等の経験を有した者という記載がございますので、こちらに関しましては、ジェネラルマネジャーはしっかり管理を行える者として権限を強化してはどうかといった御意見をいただいております。

　緩和ケア研修会に関する研修会の実施体制に関しても御意見をいただいております。現在、臨床研修医２年目から修了後３年目までは研修を受講することという記載がございますけれども、こちらに関しましては、まずは臨床研修医と、がん診療に携わる、一定年数、その病院に勤務する医師に関しましては受講を求めていこうということで御意見をいただいております。

　受講率に関しても、適宜、報告を求めていこうということを考えております。

　また、拠点病院だけではなく、やはり地域のニーズに応じて、拠点病院以外の、医師に限らず、医療従事者に対して、この研修の受講を求めていくべきではないかという御意見をいただいております。

　８ページに関しましては、社会連携に関する記載でございます。現在「病病連携・病診連携の協力体制」という表題になっておりますけれども、こちらにつきましては「地域連携の推進体制」に変更してはどうかといった形で提案させていただいております。

　地域連携クリティカルパスに関して御議論いただいていましたが、こちらに関しては、患者さんに対し、緩和ケアですとか、あるいは治療に関して、内容がどのようになっているのか、今後どういうふうにしていくのかというのがわかりやすいような地域連携パスやマニュアルは重要という御意見をいただいております。

　医科歯科連携に関しても、現在「院内、地域の歯科医師との連携による口腔ケア

の提供」という記載がございますけれども、こちらは更に医科歯科連携を推進してくような記載に修正してはどうかという御意見をいただいております。

　また、地域との役割分担というところで、例えば医療提供体制や社会的支援、緩和ケア、緊急時の対応。こういったものを含めて情報共有や役割分担を地域の医療機関あるいは介護の機関等と役割分担をする会議を年１回以上設けてはどうか。また、その年１回の会議におきましては、例えば既存の会議を利用するなどといった工夫をしてはどうかという御意見をいただきました。

　連携する医療機関等につきましては、診療について共同すること。また、相互的に教育体制を整備すること求めてはどうかという御意見をいただいております。

　９ページには情報提供相談支援というところで、まず、がん相談支援センター。こちらに関しましては、しっかりと病院全体で周知をしていこうというところで、現在、相談支援センターの業務にある相談支援センターの周知に関しましては、病院一体にするという記載に変更してはどうかという御意見をいただいております。

　相談支援センターにおいては、医療従事者との協働することを追加してはどうかという御意見をいただいております。

　また、参考資料２の12ページにございます、現在の相談支援センターの業務については、基本的に院内でできること、必要に応じて専門的な施設、あるいは院内において対応できる部署につなぐこと。こういったように相談支援センターの業務を分類してはどうかといった御意見をいただいております。

　院内がん登録に関しては、先ほど資料２で御議論させていただきましたので、この点については割愛させていただこうと思っております。

　また、情報提供に関する部分ですが参考資料２の13ページをご覧ください。現在「４　情報の収集提供体制」の中で「（３）その他」となっている部分がございます。この「（３）その他」に関しましては、「情報提供、普及啓発」という項目名に修正して、その上でがん教育に関する事項を追加してはどうかという御意見をいただいております。がん教育に関しては、必要に応じて学校でのがん教育等に外部講師として医療従事者を派遣することに協力することが望ましいといった記載。そして、さらに派遣するに当たっては留意すべき事項がございますので、そういったものをちゃんとと把握しておくことということを求めてはどうかという御意見をいただきました。

10ページに関しましては、その他の事項となります。

　参考資料２の８ページにございます。現在、医師・歯科医師・薬剤師調査に基づく当該二次医療圏の医師数がおおむね300人を下回る二次医療圏に関しましては、人的要件が緩和されている部分がございます。こちらの規定に関しましては、以前「当面の間」という記載がございますが、この「当面の間」につきましても期限を設けて、その期限までに整備を進めることを求めてはどうかといった御意見をいただいております。

　臨床研究及び調査研究に関しましては、臨床研究を行う場合に関しましては、30年４月から臨床研究法が施行されることに伴いまして、臨床研究法に則った実施体制を求めてはどうかということ。

　また、臨床研究や先進医療、治験、患者申出療養ができる施設に関して、そういった専門的な施設への紹介、もちろん、自施設におきましては、そういったことに関する説明を行える体制を整備してはどうかといった御意見をいただいております。

　拠点病院に求められているPDCAサイクルの確保に関しましては、１つはQuality Indicatorを用いた自施設の診療の評価を活用してはどうか。

　医療安全を含めた質の確保のために、第三者評価を活用してはどうか。

　また、拠点病院間での実地調査、いわゆるピアレビューを実施してはどうかということも御意見をいただいております。

　新設する内容としては、医療安全体制の整備として、医療安全管理部門の設置。また、医師、薬剤師、看護師の配置を求めてはどうか。こちらに関しましては12ページでも補足説明させていただきたいと思っております。

11ページに関しては、指定の方針に関する部分になります。

　指定要件を満たしていない場合の方針につきまして、指定要件の充足に疑義がある場合は、文書や実地調査等で確認を求めてはどうかということ。

　その確認によって未充足が確認された場合に関しましては、指定の検討会で勧告や指定類型の見直し、取り消しについて検討してはどうかということ。

　二次医療圏に１つの原則については、前回、第５回でも御議論いただきましたけれども、現在、二次医療圏のほかにも都道府県の地域医療計画で定めるがん医療圏というものがございます。このがん医療圏につきましても、全く排除するということではなく、やはり個別に検討してはどうかということ。

　その中で同一医療圏に複数の病院を推薦する場合に関しましては、指定の検討会において都道府県に説明を求めてはどうかということ。

　高度な要件を満たした施設に関しましては、指定の類型について、新たな類型を求めてはどうかということ等も御意見をいただいております。こちらに関しましては、13ページでも補足説明をさせていただきたいと思っております。

　また、移転や分離、統合などがあった場合については、速やかな届け出を行い、その後の対応については、15～16ページでも補足説明をさせていただきたいと思います。

　それでは、新たな事項等に関して、補足説明をさせていただきたいと思います。

12ページには、まず医療安全に関する事項をまとめています。

　前回の御議論の中で、医療安全管理部門の設置、そして人的配置として常勤の医師、薬剤師、看護師の配置というものを事務局から提案させていただいたかと思います。それにつけ加えまして、医療安全に関する窓口の設置をご意見いただいておりました。

　医師、薬剤師、看護師に関しては、専従や専任の要件も定めるとのご意見をいただいており、表にまとめているとおりの配置を求めてはどうかと提案いたします。

　その他の事項に関して、医療安全管理者を配置するに当たっては、その医療安全管理者に医療安全に対して指揮監督をするような権限を付与するということと、医療安全管理者には医療安全に関する研修を受講することを要件とすることについても表の中にまとめてございます。

13ページ、14ページには、指定類型の見直しに関してまとめています。

　現行の整備指針において定める地域がん診療連携拠点病院について、新たな整備指針の中では、その診療機能によって類型を分類してはどうかということで前回提案させていただきました。

　前回の資料の中では、Ａ、Ｂ、Ｃという記載をしておりましたけれども、今回、仮称としまして、Ａにつきましては地域がん中核拠点病院、Ｃにつきましては準地域がん診療連携拠点病院という名称にしております。

　この地域がん中核拠点病院に関しては、例えば必須要件に加え、望ましいとされている要件を満たす。また、複数の拠点病院が認められている医療圏に関しては、同一医療圏のうち診療実績が最もすぐれているもの。こういった診療機能を鑑みて、指定の検討会で診療機能が高いと判断されたものを、指定してはどうかというところで御提案させていただきました。

　また、準地域がん診療連携拠点病院に関しては、こちらは拠点病院として認められたもので、指定期限の途中で指定要件を満たせなくなった場合に、指定の検討会で議論して、経過措置的に指定類型を見直すということを提案させていただきました。ただし、この未充足が続いた場合に関しては取り消しについても検討を行うべきではないかというところで提案させていただいております。

14ページに関しては、指定類型の見直しの中で未充足であった場合に関して、チャートとしてまとめさせていただいております。

　現在、毎年、現況報告書で指定要件の充足状況については、全ての拠点病院に報告を求めているところです。

　この指定要件の充足状況に疑義があると判断された場合に関しては、都道府県を通じて当該病院に文書での確認、あるいは必要に応じて実地調査を行い、指定要件の充足状況を確認したいと考えております。

　また、その調査を行った結果、指定要件の未充足が確認された場合、指定の検討会にて当該病院への指導を検討させていただきたいと思っております。

　チャートにまとめてございますように、その未充足状況に応じて、勧告、地域がん診療病院あるいは準地域がん診療連携拠点病院への指定類型の見直しを行う。また、そういった未充足状況が続いている場合や、あるいは医療安全上の重大な疑義がある。こういったものに関しては、最大で指定取り消しも含めた検討を行ってはどうかということを提案しておりました。

15ページ、16ページに関しては、第５回にご議論いただいた拠点病院が移転・分離・統合を行う場合の対応についてまとめております。

　同一医療圏内で移転を行った場合に関しては、診療提供体制の変化という点では都道府県より速やかに厚生労働省に届け出を求めるというものですけれども、同一医療圏で移転した場合に関しては、基本的には現況報告書での診療実績の合算については認めていこうというところでございます。

　ただ、基本的には、やはり医療圏ごとの整備というところを記載しておりますので、医療圏をまたいで移転する場合については原則として拠点病院としての指定継続は認めないという方向を前回確認させていただいたと思います。

　分離・統合に関して、分離については、例えば外来センターなど附属施設としての分離であれば診療実績は合算を認めるものとする、分院化の場合は診療実績の合算は認めないというところを確認させていただいたかと思います。こちらにつきましても、基本的には医療圏をまたいでの移転というところは認めないということを確認させていただきたいと思っております。

　複数の病院を統合する場合についても、核となる１つの病院。こちらの診療実績は合算を認めようというところを前回確認させていただいたかと思っております。

17ページにおいては、これまでの議論の中で少し、まだ検討が必要ではないかとされている事項についてまとめさせていただいております。

　例えば第３回においては、放射線治療の提供体制で、高度な放射線治療の提供体制について、特にIMRTについては地域での連携も可としつつ、自施設での実施を望ましい。こちらについても記載を求めてはどうかと考えております。

　放射線の出力評価、第三者評価に関しても、原則必須としてはどうかというところで提案させていただこうと思っております。

　また、第４回で御議論させていただきました、意思決定支援、アドバンスケアプランニングに関しましても、必要に応じて意思決定支援について実施する体制を整備することとしてはどうかということで提案させていただきたいと思います。

　緊急時の体制についても御意見をいただいたかと思います。この緊急時の体制につきましては第４回の中で、年１回以上は二次医療圏内で役割分担をする会議を開くということを求めるというところで、その中でやはり緊急時の体制についても御意見をいただきまして、地域の中でどのように行っていくのかということを求めていこうというふうに提案させていただいています。

　緩和ケアの実績要件についても、先ほど申し上げましたように、緩和ケア外来の新規患者数と院内チームへの新規紹介数。こちらを合算したものを実績要件として求めてはどうかということを御提案させていただきたいと思っております。

　緩和的放射線治療に関しましても何度か御意見をいただいているところでございますが、こちらについては、放射線治療の提供体制の中で記載をしていくというところで提案させていただきたいと思っております。

　また、第５回で御議論させていただきました、がん医療圏の設定に関しましても、先ほど少し申し上げましたけれども、医療計画で都道府県が定めるがん医療圏についても認めていき、こちらについては個別に指定の検討会で検討していってはどうかというところを整備指針で記載させていただきたいと思っております。

　診療機能による分類としましては、地域がん中核拠点病院に関しましては、必須要件に加え、望ましいとされている要件。また、緩和ケア・相談支援等の質がすぐれていると指定の検討会で認められた病院については指定類型の見直しをしてはどうかというところ。ただし、同一医療圏に複数拠点病院があるような医療圏に関しましては当該医療圏の取りまとめとして原則、当該医療圏に１カ所というところで指定類型の見直しを認めていってはどうかというところで御提案させていただきたいと思っております。

　また、診療実績のカウント法。こちらはどちらかというと現況報告の内容になりますけれども、例えばDPCデータを活用するなど、統一したカウント法を考えていってはどうかというところと、特に化学療法に関しましては現行、内服が含まれておりませんので、内服の化学療法についても認めてはどうかというところを提案させていただきたいと思います。

　事務局からは以上となります。

○西田座長　非常に情報量が多いのですけれども、順番に参りましょうか。２アップのスライドがありますので、順番からいきますと多分、４番目のスライドあたりから議論していくのがいいかなと。３番目は全体像でございますので、その辺から順番にやっていきたいと思います。

　特にそれぞれの箇所で17番目に挙げられている部分は、これまでに必ずしもコンセンサスが得られていないところですので、そこに関しては少し時間をかけて御議論いただきたいと思います。

　最初のところで、診療提供体制について、つまり２アップのスライドで４番目のところですけれども、これに関して、新しいところが幾つか書き込まれています。概ねはいいかなと思いながら、構成員の皆様方の御意見を伺いたいのです。

　若尾構成員、どうぞ。

○若尾構成員　ありがとうございます。

　この診療提供体制のところで、特に病院として取り組むところを大きく挙げていただいたことは非常によい形で整理していただけたと思います。この中で苦痛のスクリーニング、緩和ケアに入っていたものがこのように前に出たことでしっかりと病院として苦痛のスクリーニングに取り組むということにつながるのではないかと思います。

　関連して、参考資料２の４ページをごらんになっていただきますと、今の指針での苦痛のスクリーニングのところが書いてあるのですが、マル５の緩和ケアの提供体制です。もう一つ、ここに非常に大事なことで、イのｉに苦痛のスクリーニングがありますが、イのiiiのところです。医師から診断結果や病状を説明する際には、看護師や医療心理に携わる者等の同席を基本とする。これがやはり、告知のときなどで今、外来の告知で医者が１人で告知しているようなことがあって、それで患者さんが誰にも悩みを相談できないという状況ですので、やはりこの部分も診療提供体制のところに挙げていただくのがいいかと思います。

　それと同じように相談支援のところも、相談支援センターのことを主治医から伝えるとか、あと、今の参考資料２の７ページにありますマル７のセカンドオピニオンの提示体制です。セカンドオピニオンも、しっかりとセカンドオピニオンを受けることができるということを主治医あるいは診療側から伝えていただくということ。

　さらに、きょうは参考資料がございませんが、基本計画の中であります臨床研究などの情報をしっかりと拠点病院の医師から患者さんや家族に対して臨床研究、先進医療、医師主導治験などについて適切な説明を行うということも基本計画に書かれていますので、その辺もこの診療提供体制として、病院として、病院が行う診療の中に定義していただくのがよろしいのではないかと思います。

　以上です。

○西田座長　三好構成員、どうぞ。

○三好構成員　今、話したいことを全て若尾構成員が言ってくださったのですけれども、今、言ってくださったように、本当に一番スタートのラインの、最初に受診をした先生から、今、言っていただいたことが行っていただけるのが私たち患者にとっては大変大事なポイントだと思いますので、重ねてお願いをしたいと思います。

○西田座長　安藤構成員、何かございますでしょうか。

○安藤構成員　大きく２つあるのです。

　最初は今の話なのですけれども、資料４の９～10ページぐらいが該当すると思うのですが、診療機能に研究の話をするのは、私はどうかと思いますので、この相談支援センターの業務といいますか、役割の中に、例えば９ページのところには「相談支援センターの業務内容として、がんゲノム医療、AYA世代のがん」と書いてあるのですが、その下のほうの「５　臨床研究及び調査研究」のところには、10ページの頭のところに「臨床研究、先進医療、治験、患者申出療養」と書いてあります。これをみんなまとめてしまって、ここに今、特定機能病院を中心に患者申出療養の研修等もやっておりますので、全部、がんゲノム医療、患者申出も含めて、相談支援センターの役割として、ここに記載するのがよろしいかと思います。

　もう一点は、これは以前も申し上げましたけれども、多職種をキャンサーボードに動員するということは、もともと医者と看護師、薬剤師というものは働き方が違うわけでして、これは非常に、もし進めていくとなると、かなりの医療機関への負担になると思うのです。ただ、理念はよく理解できますので、せめてそういった働き方への配慮の上でとか、そういう一言が必要かと思います。

○西田座長　多分、多職種の参加に関しては、働き方もですが、必要に応じてとなると思います。例えばサポートが必要な患者さんであればサポートセンターに行っているような看護師さんであったりMSWであったり、そういう者が入ったほうがいいというイメージかなと私自身は思っています。

　若尾構成員、先ほどの臨床研究の場所に関して、どうぞ。

○若尾構成員　今、安藤構成員から御意見があったのですが、確かに相談支援センターでは、そのような臨床研究とか先進医療などの情報を持っているところにつなぐことはできますが、やはり相談員では本当の診療の詳しい内容は伝えることが難しいと思います。特に臨床研究などについて、しっかりと相談員が伝え切れるということは難しいと思いますし、何といっても、この基本計画に拠点病院等の医師がちゃんと患者に説明するというふうに書かれていますので、そこは計画の内容も加味した上で医師の役割とするのが望ましいと考えます。

○西田座長　その時、必ずしも外来で診た医師でなくても、臨床研究に関与している医師が提供してもいいわけなので、病院としてちゃんと情報提供できるような医師の体制、あるいは相談体制を引いておけばいいという理解です。

　そのほか、御意見はございますでしょうか。

　少し患者さん側の意見が反映できればいいなと私自身は思います。

　ここはよろしいでしょうか。

　あと、手術に関しては今回、大きくは全く変えないということですけれども、これはよろしいですね。私もそんなにいいのかなと思っています。

　次の２アップのスライドで５番目なのですけれども、化学療法のところで、一応、現行どおりとなっているのですが、この人員配置に関して、例えば安藤構成員とか梅内構成員、いかがでしょうか。これは今のままで十分と思われますでしょうか。

○安藤構成員　理想を言えば、それは上には限りがないのですけれども、いろいろな周囲の病院の状況とかを聞いておりますと、現行で現実的には十分かなと思っております。

○西田座長　梅内さん、どうですか。

○梅内構成員　看護師に関しても、現行の要件の中で皆、努力をして、工夫をしてやっているようなので、要件としてはこのままでと思っております。

○西田座長　どうぞ。

○若尾構成員　すみません。ここでは現行どおりということなのですが、その後の議論の中で今回、前回出していただいた中核拠点病院という考え方が出てきて、望ましいということが今まで以上に使えるようになってきたという中で、先ほど資料４の７ページで緩和ケアの部分で、緩和ケアの有識者、その分野で専門性の高いことが認められた有識者であることが望ましいという部分が追加されましたので、ぜひここは日本臨床腫瘍学会の薬物療法専門認定医であることが望ましいという形の書きぶりをすることで、やはりしっかりとした薬物療法を提供できる体制を目指しているのだという方向性を示すのがよろしいのではないかと思います。数が少ないので、もちろん必須にはできないので、望ましいという形で、緩和ケアと同じような扱いがいいのではないかと考えました。

○西田座長　安藤構成員、いかがですか。数が結構、特に東西でまた傾きがありますね。ですから、その辺を考慮した発言があれば。

○安藤構成員　整備指針に書き込むのはなかなか問題があるかと思いますが、こちらの文章のほうに「望ましい」という表現であれば、そういうがん薬物療法専門医の普及とか、そういうことも考えると望ましいと思います。

○西田座長　ゲノム中核では、薬物療法専門認定医と言う文言を入れたのですが、それは少し研究的なことが非常に大事になってくるということだからです。ただ、こちらのほうは臨床を実施するプラクティスの病院なので、非常に高いレベルで求めるのはちょっと難しいかなと。

　だから、先ほど若尾構成員がおっしゃったように、加点になるという意味で入れるのであれば、つまり、ここは非常に高い質の化学療法をやっているところですという認識になるような形で入れるのは、一つは考え方としていいかなと思います。

　井本構成員、どうぞ。

○井本構成員　がん薬物療法専門医の中で乳がんを専らされている方は多分、５％ぐらいしかいなくて、主に日本は乳腺専門医といいますか、専門医数は1,400人ぐらいいますけれども、乳がん治療は主に外科医がやっております。それは米国と比べて特殊なことなのですが、臨床腫瘍学会で乳腺の薬物療法を目指す方は、実はそんなに多くなくて、専門医の中でも実は外科を兼ねている方もいますので、ちょっと誤解を招くのかなという気もいたします。

○西田座長　若尾構成員、どうぞ。

○若尾構成員　今はいろいろ、臓器によって違うと思いますが、やはり薬物療法専門医は今、先ほど座長のほうから研究面というお話がありましたが、研究面よりもやはり支持療法が非常に強いと思うのです。副作用対策がしっかりとできるのは薬物療法専門医で、やはり患者さんにそういうしっかりとした化学療法を提供するためには、外科医の先生が化学療法をやるのではなくて、しっかりと薬物についてアップデートされた知識を持った薬物療法認定医の方が提供する。それはやはり、あるべき姿だと考えます。

○西田座長　どうぞ。

○井本構成員　支持療法はもちろん、乳腺専門医がやっておりますので、理想はわかるのですけれども、大体、薬物療法は年間、乳がんだけでも４～５万人の方を対象にしていますので、それがもしかしたら100人前後のがん薬物療法専門医をやっている方で診られるのか。理想はわかりますけれども、かなり専門医制度も変わってきて、名前が変わって、今度は内科専門医になりますけれども、果たして、そこはどういう方がされるのか。結構、乳がんは５大がんでも一番大きなところでございますから、十分注意して、何か書きぶりを考えていただいたほうがいいのではないかなと思います。

○西田座長　私自身も、どちらかというと、確かに理想的にはそれが非常にいいなと思うのですけれども、現状の臨床腫瘍学会がやっている薬物療法専門医がどれだけ拠点病院に配置されているかと言われますと、非常に厳しいものがあります。

　実を申しますと、ゲノム中核でも２人ぐらいしかいないところも結構あって、ぎりぎりで通っているところもあるのです。そういった病院レベルのものを全ての病院に求めるのは、プラクティスでは現状難しいのかなと思います。只、できたら、そうなってほしいなと言う私自身も思います。海外ではだんだんそうなりつつありますので、近い将来、次を考えるときには、やはりそういうことを考えなければいけないと思います。

　臨床腫瘍学会のほうも、２領域でしたか、３領域でしたか。とらなければいけない。ある程度、専門領域をスペシファイしていただくとすごくとりやすいのかなという気がします。

　安藤構成員、どうぞ。

○安藤構成員　今、４領域は必須になっております。

○西田座長　どうぞ。

○若尾構成員　一応、今、数の情報なのですが、これは一昨年の秋に集められた現況報告からのデータで、薬物療法専門医が常勤としている人数としては691人が拠点病院にいます。ただ、いないところが200件ある。だから、半数にはいないですけれども、逆に言いますと、半数にはもう常勤がいるという状況だということです。

○西田座長　そういう議論を我々のところでしておいて、次にはそういうことも考えますというふうな姿勢を示すことで今回は十分ではないかなと思いますけれども、若尾構成員、御了解いただけますか。

○若尾構成員　そうですね。

　ただ、臓器別に、例えばある臓器の専門医がいるからいいのではなくて、やはり腫瘍の、薬物療法の専門医もキャンサーボードに入っていただいて、それで本当に最適な医療を提供するのが拠点病院の役割だと思います。

○西田座長　それは正しい姿です。

　安藤構成員、どうぞ。

○安藤構成員　ちょっと議論が深まってきたので、今後の検討課題として、化学療法というものは件数が施設によってかなり差があります。したがいまして、常勤の配置というものはもちろんですけれども、件数当たりの薬剤師あるいは看護師、医師の配置数というものをとりあえず、まずは現況報告で出していただくとか、現状把握をした上で、将来的には規模に応じて配置人数を求めるようなことも考えてもよろしいかと思います。

○西田座長　いい御指摘、ありがとうございます。これから、ぜひ正しい報告をしてもらわないといけないと思いますので、それをしてもらった上で次回の改定時に入れていきたいなと思います。

　ほかはよろしいでしょうか。

　そういうことで、ここは一応、現行どおりでいきます。ただし、次回のときにはぜひ、この要件を変えていただけるように、各拠点病院にも努力していただくというふうに考えます。

　次に、17ページにも挙がっていますけれども、放射線治療は何カ所か、非常に議論しなければいけないかと。

　大西構成員、どうぞ。

○大西構成員　ありがとうございます。

　提供体制と人員配置の２つについてなのですが、提供体制につきましてはIMRTの部分、核医学治療の部分、第三者評価の部分、それから、緩和的放射線治療の部分について触れていただいていて、すごくすばらしい見直しだと考えております。

　一方、ここでもかなり議論していただいた緩和的IVRの部分について、文言や用語はなかなか載ってこないという結果になってしまっている状況だと思います。IVRの立ち位置としましては、確かに現状でそれがどこまで実施できているかという部分については、まだなかなか具体的な評価とか、あと、緩和的IVRの定義の問題とかがあるかと思われますが、ただ、やはり先ほど来の議論で、この指定要件というものはあるべき姿というものを意識しながらやっている部分もあろうかと思われます。かなりの先端的ながん拠点病院で行うIVRの果たしている役割は非常に大きいので、

可能であれば、例えばなのですけれども「（新）緩和的放射線治療の実施・情報提供」というところに「緩和的放射線治療（IVRを含む）」とか「緩和的放射線治療（IVRを含むことが望ましい）」とか、何らかの形でお入れいただけないかというのが最後の御提案といいますか、議論していただければというところがございます。IVRの部分だけ、何とかならないかなというところがございます。

　あと、人員配置につきましては、これも常勤という体制で今後、今、実は400施設のうち約２割の施設で放射線治療が非常勤であるのですけれども、これを常勤化するのは現状でも、またさらに今後でも、あるべき姿だと思いますので、これもすばらしい見直しだと思われますが、その80施設が実際、常勤になるまでの移行期間といいますか、猶予期間といいますか、そういう形の設定を併設しつつ実施されるという理解でよろしいでしょうか。

○西田座長　多分、先ほどと同じように、移行期間抜きにこれをすることはほとんど不可能だと私自身は思います。

　ただ、移行期間をどれぐらいするかというのが一つ、人材育成も含めて、大西構成員の移行期間に対する御意見がございましたら、どうぞ。

○大西構成員　現在の放射線治療医のふえ方、それから、全国の普及率を考えますと、やはり最低２～３年という移行期間は設定していただく必要があるかなと学会としても考えております。

○西田座長　つまり、それは来年度１年間、これは来年こうなりますと出して、その次に１年間、あるいはその次に２年間ですね。だから、今からでいえば合計３年後ですね。

○大西構成員　はい。そうです。

○西田座長　それは人材育成が必要だという問題があるのですか。

○大西構成員　育成が必要だと思います。

　もう一点、放射線診断医に関しても、前に一度、ここでも議論させていただいたのですが、専任であるべきか、専従であるべきか。現状では専任なのですけれども、これも放射線画像診断医、専門医が果たすべきだと思われますので「放射線診断に携わる医師（専任、原則常勤）」のところですけれども、これも専従としてもいいのかなというふうに、これも見て感じているところであります。

　現在、調査したところ、実は95％ぐらいの施設で既に放射線専門医がいるということがわかっておりますので、例えば他科の先生が日中の半分、画像診断にかかわっているのと、放射線画像診断医ががんの診断をしているのでは、かなり質的に差があると思いますので、専従という形でも十分に対応できると思いますし、望ましいのではないかと思いますが、いかがでしょうか。

○西田座長　これは数的には対応できそうですか。結構、今、放射線科医が不足しているというのが世の中で話題になっているのですが。

○大西構成員　当方で調査したところ、93.5％の施設で既に放射線画像診断医の専門医が専従で、常勤でいるということが判明しております。

○西田座長　わかりました。

　でも、これも猶予期間が少し要るように思うのです。

○大西構成員　そうですね。少し、もう一年ぐらいは置いていただいたほうがいいかもしれませんが、専従という言葉を使うのがすごく意味があるかなと思われます。

○西田座長　ほかの構成員の先生方、御意見はございますか。

　井本構成員、どうぞ。

○井本構成員　原則、常勤は常勤が望ましいと思うのですけれども、逆に現在、そういうふうに非常勤にならざるを得ないというのが本当に２～３年で解消するのかどうかというのは逆に危惧するところなのですが、いかがなのでしょうか。

○大西構成員　おっしゃるとおり、これは必ず保証できるというものではないのですけれども、やはりこれからのあるべきがん拠点病院のあり方を考えると、そういう形にしないと人材育成も進みませんし、社会の意識も変わらないと判断しております。

○西田座長　ほかに。

　若尾構成員、どうぞ。

○若尾構成員　これも一昨年の現況報告のデータなのですが、放射線診断医につきましては、専門医ということではなくて、例の放射線診断に専門的な知識及び経験を有する医師ということの扱いで、専任ですと常勤がいないところが16施設で、それを専従にしますと、常勤がいないところは57施設ございます。

　その中で、また本当の放射線画像診断医がいるかどうかというのは、データはまた別のデータなので、ここではとれていないですが、結構厳しい状況ではあるようには思われます。

○大西構成員　ちょうど、我々の調査したソースともしかしたら異なるのかもしれませんが、我々が調査したところでは90％以上充足されているというのがございます。もうちょっとしっかり調べてみたいと思います。

○西田座長　少しデータを確認してからにしましょう。

　実は私自身、画像に関しては、これからしっかりやっていかなければいけないのかなと思っています。今、新聞紙上でよく見逃し案件というものが結構出てきています。つまり、これまでずっとCTを撮っていたのですけれども、見なおしてみると早くから見えていたのですが、結構アドバンスになってから見つかったと言う事案です。

　あと、振り返ってみれば、昔検査したときに既にあったではないかというのが結構話題になっています。これを100％なくすのは難しいのだろうと思っているのですけれども、ある程度こういうものをがん拠点病院で少しでも減らす努力は要ると考えます。専従にすれば、それが減るかどうかというのは別問題ですが、今の放射線科医の充足状況をチェックした上で「専従」という言葉を入れるかどうかというのを改めて事務局サイドで数等を計算していただいて、現実味があるかどうか検討したいと思います。現実味のないことを拠点病院に要求することは非常に難しいと思いますので、そういう形でやっていきましょう。

　ほかのところはいいのですけれども、先ほど大西構成員がおっしゃったIVRをどうするかということなのですが、これに関して、ほかの構成員の方、意見はございますか。

　井本構成員、どうぞ。

○井本構成員　IVRも非常に重要な治療手段だと思うのですけれども、何か資格みたいなものになっているのでしょうか。やはりかなり高度、あるいは難度の高いものかなと思うのです。

○大西構成員　学会でつくっているIVR専門医というものが、これは学会内のプライベートなものでもあるのですけれども、試験制度の中で専門をつくっているようです。

○井本構成員　今、どのぐらいの方がいるのですか。

○大西構成員　済みません。正確な数字は調べます。

○西田座長　ほかはございませんでしょうか。

　ちょっと実数や実績数が全くなく、どれぐらい拠点病院が実態として、今、やっているか、わからない状況で文言はなかなか入れにくいと私自身は思っています。これは例えば今後、そういったIVR的な処置をどれぐらいしているかというのを、データを取っていかないと、いきなり入れるのは難しいかなと実は思っているのですけれども、現在、現況報告でデータはとっていませんね。若尾構成員、いかがですか。

○若尾構成員　今、確認します。

○西田座長　ちょっと確認しておいていただいている間に、ほかの御議論をいただこうかなと思っています。ほかのところに関してはよろしいでしょうか。

IMRT、その他に関しては、これはよろしいですか。地域との連携でも可というものでよろしいですか。

　大西構成員、どうぞ。

○大西構成員　現時点ではそういう形が正しいあり方だと思います。

○西田座長　こういう放射線治療は非常に望ましいのですけれども、一度ファシリティーを入れてしまうと非常に高額になります。余計な放射線治療をすることはないとは思うのですけれども、適正に運用していただくためには医療コストも考え、この辺は入れていただければありがたいです。

　調べてもらっている間に、その辺のところは大体、IVRのところを除けば、基本的には皆様、了解と考えます。これは常勤でよろしいですね。「原則常勤」の「原則」を、今回のこの委員会では「原則」を取り除こうということになっていますので、取る方向でいきますけれども、よろしいですね。

　ただし、猶予期間は定める。それで、これは２年で、もう一つのほうが１年という、それは事務局としていいですか。よろしいですね。

　どうぞ。

○若尾構成員　今、調べました。

IVRにつきまして、今、実績としてはとっていないのですが、専門資格として日本心臓血管インターベンション治療学会専門医とか、インターベンショナルラジオロジー学会のインターベンションエキスパートナースなどの配置だけとれているような形です。実績はとっていないという状況です。

○西田座長　いかがでしょうか。大西構成員のおっしゃる意味もよくわかりますし、私はそういうIVRが非常に強い病院に勤めているので、あってもいいと思いますし、非常にいい治療だと思うのです。

○大西構成員　ありがとうございます。

　今、ちょうど調べたら、専門医は997名です。かなりいるということです。

○西田座長　まず実際に、どれぐらい各がん拠点病院に専門医がおられて、どれぐらいの数の治療がやられているかというのを次からの実績報告書か何かに入れていただいて、その実績を踏まえた上で次の時点で入れていくというのはいかがかなと思います。皆さん方、御意見はいかがですか。よろしいですか。

　ありがとうございました。

　では、２アップのスライドの６番目に行きます。要件です。これはある程度厳しく、きちんとこの数値をとっていこうという意見でございますけれども、ここに関しては。

　三好構成員、どうぞ。

○三好構成員　ありがとうございました。

　２つ目の新規のところなのですが、こういう緩和ケアの見える化ということで件数を入れていただいたのは大変ありがたいのですけれども、この新規の外来患者数プラス院内チームへの介入依頼というものがどうして合算にする必要があるのかなというのが、これは全く別の介入だと思うのですが、これは２つ別建てにしていただかないと、どちらかがよければいいになるのではないかなと思いますので、別にしていただきたいと思います。

○西田座長　木澤構成員、何かございますか。

○木澤構成員　それは私、全くアグリーします。別のほうがいいと思うのですけれども、別に書いておいてもらったほうがいいと思いますが、ただ、要件をまとめるときにどうするかというのは、またちょっと考えたほうがよろしくて、場所によって結構、診療形態が違って、今度は件数を設定するのが大変難しくなるなと思うので、各論で件数を考えるという感じになるかと思います。分けて書いていくのは大変リーズナブルだと思います。

○西田座長　そうしますと、件数は分けてとるけれども、要件の数としては１つにする。どちらかです。

○木澤構成員　どう設定するか、難しいですね。でも、分けたほうがいいとは思います。

○西田座長　安藤構成員、どうぞ。

○安藤構成員　私は、緩和ケアは非常に大事だということを認識した上での発言なのですけれども、今回、大きな柱として、病院完結型から地域完結型ということをうたっております。病院としては、治療中はもちろん、緩和ケアを並行してやるのですけれども、積極的な治療の適用がなくなったら、どんどん地域とかホスピスとか在宅に持っていくような時代に、拠点病院にこの緩和ケアの要件を求めるのは、むしろ流れに逆行しているように思うのですけれども、これはむしろ後から出てくる診療機能による分類のところで評価すべき項目かなと思います。

○西田座長　木澤構成員、どうぞ。

○木澤構成員　ありがとうございます。

　おっしゃることは非常によくわかるのですけれども、簡単に言うと、外来の緩和ケアの、治療をしながら緩和ケアをしていくような件数をカウントしていくような仕組みをつくっていったらいいと思いますので、外来がメーンになってくると思うのですが、外来で並診する数をカウントしたり、外来で診る数をカウントする。同時に、入院中の患者さんに介入する新規患者をカウントするという形をすればいいので、これはこれでとる。また、安藤構成員のおっしゃることを参考にすれば、これはデータをとるときにどうするのかという問題だと思うのですけれども、地域の医療機関との連携みたいなことを評価していくのが現実的な線だろうと思います。

○西田座長　若尾構成員、どうぞ。

○若尾構成員　これもやはりデータがとりにくいところだと思うのですが、これも２年前の現況報告ですと、この緩和ケア外来の年間の初診の患者さんが２つに分かれていて、それが単なる初診の新規患者の症例数と、外部の地域の医療機関から紹介された患者さんというふうに分かれていて、本当は外来では外部の、地域の医療機関のサポートをするのが拠点病院の緩和ケア外来の役割だと思うのですが、その外来から、地域からの紹介が非常に少ないです。

　ということは多分、院内の患者さんを外来に回しているだけで数を稼いでいるような状況だと思いますので、やはりそこは地域と分けないといけないのと、安藤構成員がおっしゃるのはもっともなのですが、まだ地域がそこまで追いついていない中で、拠点病院の緩和ケア外来がしっかりとした緩和ケアを診ていくことで、それから地域に流していくための役割はまだあるのではないかと思います。

○西田座長　ありがとうございます。確かに、拠点病院は院内からの紹介が実は多いというのも事実だと思います。

　どうぞ。

○木澤構成員　実はそこには理由がありまして、院外からの患者さんをとることはしているのですけれども、その場合、ちょっと大きな問題がありまして、要は院外で主治医がいない人たちの緩和ケアだけを担当するということは外来で出てくるのです。その人がぐあいが悪くなったときにどこにも、私どもはコンサルテーションの仕事をしているので、病床を持っていなかったりするとどこにも入院できない患者さんがすごくたまっていって、大変な状況になるという現実があるので、基本的に主治医がある方のコンサルテーションを受ける形で見ているところが多いと思うのです。そこが一番大きな原因になっていて、そこは地域で相談して、外来がどんな機能を持つかということを相談してやっていかなければいけないので、そこだけをカウントしてどうこうというふうにいうことは非常に難しいのかなと思います。

○西田座長　そこも病院の形態によって違いますね。緩和ケア病棟をちゃんと持っているところとそうでないところで全然違ってくるので、趣旨としては、安藤構成員のおっしゃる意味も非常によくわかるのですけれども、やはり緩和ケアのカウントは少し入れておいたほうがいいのかなというふうに私自身も思います。

　ただ、数え方は難しいですね。相当考えないと難しいわけで、佐々木課長、何か追加でございますか。

○がん・疾病対策課長　御議論ありがとうございます。

　なので、今の御指摘を整理いたしますと、まずカウントをするのは外来と入院。これは別々にとります。ただし、外来の件数が多いか少ないかの解釈で言いますと、少ないのは全く機能していないからなのか。それとも、完全に地域で受けてくださる先生が診てくれるから拠点病院まで来なくていいという場合で、解釈が二極化してしまうことがあり得ること。

　また、返した先の患者さんをどこまでフォローできるかということの実行可能性、フィージビリティーからすると、外来の部分の考え方は悩ましいまでも、少なくとも、この御提案させていただいた（外来＋院内チームへの介入依頼）という形がよいのか。それとも、要件にする以上は、より、それが解釈が分かれない形での、例えばまずは院内のものを見る。その上で外来は参考数値的に見る。要件のほうはそのような形にさせていただければと思いますが、いかがでしょうか。

○西田座長　いかがでしょうか。

　安藤構成員、どうぞ。

○安藤構成員　その場合も、例えば手術の件数とか放射線の件数は明らかな、非常に頑丈な数値ですけれども、緩和ケアの介入というものは施設によって解釈が随分違って、電話だけで相談を受けるのも場合によってはカウントしているかもしれませんし、継続的にずっと主治医と一緒にかかわるのも１件とカウントしているところもあると思うのです。だから、例えば緩和ケア加算の算定件数とか、きちんと客観的な、ちゃんとした指標があれば、そちらを使うべきではないかと思います。

○西田座長　御指摘ありがとうございます。私も非常に似た考え方をしていまして、やはりチームがどれだけ介入したかのほうが大事かなと思います。それのほうがより客観的だと思いますし、ぶれが少ないかなと思います。

　ほか、御意見はございますでしょうか。

　どうぞ。

○木澤構成員　１つだけ意見を。

　確かに外来は非常にカウントしにくいのですけれども、診断時からの緩和ケアを進めていくためには、外来時に予防的に関与していくとか、治療と並行して診ていくところはやはり評価しないといけないと思うので、少なくとも外来での件数は何かの基準をつくってカウントしておいたほうがいいだろうと思います。

○がん・疾病対策課長　なので、カウントはしますけれども、その解釈のところでというところで申し上げています。

○木澤構成員　解釈が難しいのです。

○西田座長　それは先ほど課長がおっしゃった意見に非常に賛成です。入院のほうは、やはりチームで介入したものだけに絞ったほうがより適正かなという気がします。

　どうぞ。

○若尾構成員　各論で申しわけないのですが、せっかく木澤先生がいらっしゃるので、今、外来緩和ケア管理料とか、あるいは外来疼痛管理の部分は現況報告でとれているのですけれども、その辺を参考にすること、指標とすることはできるのですか。

○木澤構成員　ある程度はできると思います。ただ、非常に微妙な話なのですけれども、例えば私などが外来で診療ブースに呼ばれていて、そこで診療をちょこっと見るみたいなことは結構カウントしにくいのですよ。でも、実際そういうことはとても重要だったりするので、どうやってカウントするか、仕組みを考えます。申しわけありません。

○若尾構成員　ありがとうございました。

○西田座長　ただ、そういうものを入れてしまうと、病院によっては非常に自分に都合のいい解釈をするところも出てくるので、ちょっと入れにくいかなと。さっき若尾構成員がおっしゃったような、少しデータとしてかたいものでないとカウントとしてはやはり生かすわけにはいかないかなと思います。

　では、まとめます。基本は両方データをとります。それで、要件としては入院のほうで、しかもチームが介入したものという方向で考えたいと思います。

　ほかのところはよろしいでしょうか。同一医療圏で複数あった場合、当然、これは全部高いほうのレベルを満たさないといけないと思いますので、これはこのままでいきますけれども、よろしいですね。

　では、次は２アップのスライドで７番目です。主には緩和ケアの提供ですので、木澤構成員、これに何か追加であればお願いします。

○木澤構成員　追加ではないのですけれども、確認していいでしょうか。

○西田座長　どうぞ。

○木澤構成員　「チームの構成員に社会福祉士の追加」というものは大変望ましいものだと思うのですけれども、どんな形で書かれるかだけ確認してもらってもいいですか。

　というのは、各病院、社会福祉士自体の確保が大変難しいことになっていまして、やはり退院支援、入退院支援の推進が叫ばれているので、その緩和ケアチームに社会福祉士を確保することは大変難しい状況になってきているので、どんなふうに書かれるかだけ確認させてください。

○西田座長　どうぞ。

○事務局（丸野）　事務局の丸野でございます。

　こちらは第４回の議論をまとめたもので、基本的には整備指針の細かな文章については、また後ほど検討させていただきたいとは思っているのですけれども、議論の中では「社会福祉士（ソーシャルワーカー）を配置することが望ましい」といった書き方にさせていただければと御議論いただいたかと思っております。

○西田座長　「望ましい」であればよろしいですね。

　早坂構成員、大丈夫ですか。

○早坂構成員　大丈夫です。

○西田座長　あと、もう一つは公認心理師がこれから国家資格になります。ただ、いきなり全員がそうなるわけではないので、これもやはり移行期間が必要ではないかなと思います。

　これに関して、どれぐらいの移行期間があったほうがいいかというのを構成員の皆様方から、木澤構成員、いかがでしょうか。

○木澤構成員　いや、これはわからないな。

○西田座長　事務局のほうから。

○事務局（丸野）　済みません。事務局でございます。

　ただ、こちらに関しましては、参考資料２の緩和ケアの提供体制の部分になるかと思いますが、こちらについても現時点のほうで臨床心理士であることが望ましいといった記載になっておりますので、必ずしも臨床心理士の配置が必須で求められているわけでは現時点でもないというところでございます。

　ですので、そちらを公認心理師のほうに移行していくという形になるかと思いますので、両論併記といった形での記載に現行としてはなるのかなと考えております。

○西田座長　それであれば基本的にいいのですけれども、木澤構成員、よろしいですか。

○木澤構成員　はい。大丈夫です。

○西田座長　課長、どうぞ。

○がん・疾病対策課長　資料４の７ページに真ん中よりちょっと下の＜緩和ケア＞のところで「公認心理師を追加した上で、一定期間は現行の臨床心理士でも可とすべきである」。それで、この「一定期間」とはどれぐらいかというのは、御案内のとおり、今回の診療報酬でも同様の議論が行われましたけれども、やはり中医協でも、この「一定期間」がどれくらいかというのは実際の初回試験とかが終わってみないとわからないところでもありますので、何年にという、本当は余り厳密ではないものを残すのはよくないのですけれども、この書き方でとどめさせていただければと思います。

○西田座長　わかりました。経過を見ながらという形にさせていただきます。

　安藤構成員、先ほどから何かありましたね。

○安藤構成員　以前にも議論になったと思うのですけれども、意思決定支援の体制というものは具体的にどういうものを求めているのかが各拠点病院は困ると思うのですが、そこはどのようにお考えなのでしょうか。

○西田座長　では、事務局、お願いできますか。

○事務局（丸野）　事務局でございます。

　こちらについても第４回の中で御議論いただいたかと思います。意思決定支援に関しましては、やはり必要とされる患者さん、家族さんということがもちろん必要と必要でない方もいらっしゃると思いますので、基本的には一番最初の段階だと思います。

　まずスクリーニングについて、しっかり病院全体で行った結果におきまして必要とされる患者さん、必要とされる家族さんについては提供できる体制を整備することというところなのですけれども、なかなか、まだそれ自体が広まっていない部分ももちろんございますので、まずは体制を整備すること、準備をしていくことというところで、研修等の受講等にも加えて触れられればとは今の段階では考えております。

○西田座長　あと、ほか、御意見は。

　梅内構成員、どうぞ。

○梅内構成員　質問なのですけれども、今の意思決定支援というのは、ACPの枠組みでの意思決定支援のことでよいのでしょうか。意思決定の場面はいろんな場面とか機関でちりばめられていると思うのですが、全ての患者さんの意思決定支援を言っているのか。そのあたりはいかがでしょうか。

○西田座長　では、課長、お願いします。

○がん・疾病対策課長　スライド17のところでも「追加で検討すべき事項」で意思決定支援とACPは一応分けてはおります。その意味では、本来はACPは広義の意思決定支援のワン・オブ・ゼムだとは思いますけれども、イコールという関係にはないということで今回はこれで御議論いただきたいとお願いをしたところでございます。

○西田座長　どうぞ。

○早坂構成員　医政局の人生最終段階の意思決定支援のほうでガイドラインが新しく出たと思います。診療報酬のほうでも訪問看護とか地域包括ケア病棟とかの職員はガイドラインを踏まえるようにという文章がたしか入っていたかと思うので、それに準ずるような形の書き方が現場ではわかりやすいかなと思います。

○西田座長　ほかはございますか。

　若尾構成員、どうぞ。

○若尾構成員　これも「望ましい」要件での新しい提案となるのですが、緩和ケアセンターについて、今ですと都道府県拠点に限られているものですが、地域拠点でも緩和ケアセンターを置いているところも数施設ある状況で、もともとのスタートは全拠点に緩和ケアセンターを置くという構想もあった中、現実的には都道府県どまりだろうというところになっていますが、例えば緩和ケアセンターを地域拠点にも設置することが望ましいということで、もし設置すれば、それをまた中核拠点の参考のための評価をするということで、その地域の緩和ケアの体制の向上につながるのではないかと考えます。

○西田座長　御意見ありがとうございます。

　木澤構成員、このアドバンスケアプランニングのところと意思決定支援に関して、何か追加でありますか。

○木澤構成員　非常に曖昧な部分だと思っています。私自身、正直かなり戸惑っています。

　アドバンスケアプランニングについて、海外のモデルでは意思決定支援をする専門家を置いて、その人たちが意思決定をするということが、研究でエビデンスも出ていますし、有効だとされてきているのですけれども、各国でその介入はやめられているのです。といいますのは、コストエフェクティブではないという議論がされて、今はそこの現場の医師、看護師がアドバンスケアプランニングを提供していくというふうに変わってきているのです。

　本当に難渋するケースのみ、外の人たちが加わるというのが今、非常に有効だろうというのは全例に必要なのでということが理由になってきているというふうに解釈していますので、書きぶりとしては「必要に応じて」で確かにいいと思うのですけれども、では、それは誰がどうするのかということをどれだけ書くかというのは大変難しい状況に今はあるのかなと思いますので、ここら辺のところは本当に私もどういうふうにしたらいいのか、迷っているところなので、ここ数年の動きを見ながらやっていけたらいいかなと思っています。

　もう一つ、根本的な問題としては、やはり地域、要は周辺の医療の状況、患者さんをどうトリアージするかとか、そういうことにも絡んでいる内容で、もし調子が悪くなったらどこでどういうふうに療養して、入院していくのかみたいなことも絡むことなので、そういうことも視野に入れつつ、今後検討していくことではないかなと思っています。

○西田座長　わかりました。

　ちょっと私もこの辺、余り詳しくなかったので、論文を読んでみたら、確かにアドバンスケアプランニングをすごくやっているところはすごい体制でやっていて、これはこれだけやれば確かによくなるねと思うのですけれども、普通の病院でそれを求めるのは非常に厳しいだろうと思います。論文のマテメソのところをよく読むと、すごいのですよ。何十人もいるのです。ただ、現実は一般のがん拠点病院に求めるのは非常に厳しいかなと思います。

　ここの書きぶりは、木澤構成員とも御相談してもらいながら考えましょうか。

　課長、どうぞ。

○がん・疾病対策課長　承知しました。そうさせていただきたいと思います。

　その際に、今のことからすると、体制整備となるとどうしても、例えば組織図上に書かれているとか、そういう捉えられ方をされかねないので、先ほど来の安藤構成員、木澤構成員、早坂構成員の御指摘を踏まえて、まず体制整備ではないのですけれども、ちゃんと患者さん、または場合によっては御家族の意思決定支援に資する対応ができるというニュアンスのことを書き込めるようにしたいと思います。

○西田座長　組織図ではないと思いますので、それで十分だと思います。

　よろしいでしょうか。

　ここは結論を出すのはなかなか難しいのですけれども、木澤構成員の意見をお聞きしながら適正な表現、現実に合った表現にさせていただくという形にさせてください。

　それ以外のところはよろしいでしょうか。

　三好構成員、どうぞ。

○三好構成員　ありがとうございます。

　緩和ケアチームの体制のところなのですけれども、管理栄養士さんのところでちょっとお伺いしたいのですが、私も勉強不足で、管理栄養士さんの中にがん病態栄養専門管理栄養士という資格、学会認定なのですけれども、それがあるということを伺ったのです。例えばここに学会資格を載せるのは、今までもいろんな議論が行われてきているので、難しいかもしれないのですが、例えばそういった育成が同時にされているというような、報告書に記載していただくとか、もっと育っていったらそういったところを頼ってやっていくような書きぶりができるのかどうかというのを１点目に質問させてください。

○西田座長　どうぞ。

○事務局（丸野）　現在、現況報告書の中で栄養士さんの配置というところを、栄養士さん、管理栄養士さん、そして先ほどおっしゃっていただいたがん病態栄養専門管理栄養士さんについては、病院全体の配置としての人数は現在の現況報告書の中でも調査をしているところでございます。管理栄養士さんに関しましては現在、拠点病院は平均すると大体７人程度は全ての拠点病院にいるというデータがございます。

　ただ、それは緩和ケアチームに配置されているかどうかということに関しては、またさらに別の調査が必要になってくるのかなと思っております。また、いわゆる学会認定の資格に関しては、人数がまだ少ない。今の調査の中でも、全体として拠点病院での配置が少ないというところで、資格認定者自体も百数十人程度あったかと思いますので、まだ調査をして、現況を見ながら今後配置については検討するというところになってくるのかなと思っております。

○西田座長　多分、その緩和ケアチームにちゃんと入って介入できているかどうかというのを実態確認してからでいいかなと思います。しかも、それがやはり患者さんにとっていい効果を生んでいるかどうかと言う判断も含めて、評価をしていってからにさせていただければありがたいです。

　ほかはよろしいでしょうか。

　どうぞ。

○大西構成員　研修会の実施体制のところなのですけれども、修正案のところに「一定年数勤務する医師へ」と書いてあるのですが、資料４のほうには一定年数かつがん診療に携わる者という書きぶりですが、これはもちろん、がん診療に携わる者で一定期間という理解でよろしいのか。

　あと、一定期間というものはどれぐらいを意識されているのかということと、考えると、これは例えばがん拠点病院に赴任して、５年目になったから５年目に受けなければいけないとかという問題ではなくて、むしろ最初に受けるべきだと思いますし、前にいた拠点病院で受けていればすぐに受けなくてもいいようなものだろうと思いますし、この辺を整理していただいたほうがいいのかなと思います。

○西田座長　一定期間というものは、ある程度重要かなと思っています。ですから、赴任してから講習会が非常にたくさんやられている都道府県と、余りないところによってちょっと違うと思うので、１年なのか、２年なのか。その辺は議論といいますか、御意見をいただけたらありがたいのですけれども、木澤構成員、これはいかがですか。

○木澤構成員　これはとても難しい問題だなと思うのですけれども、どうでしょうか。

　一つの考え方としては、やはりがん診療に携わる方は、研修医に求めているものですので、基本的には受講していただく。１年以上いらっしゃるということであれば、がん診療に携わるということであれば、やはり受講していただくのが基本的な考え方なのではないかなと私自身は思います。

○西田座長　私も１年以内には受講していただく。受講できない場合は、申し込みはしたけれども、それが既に詰まっていて受講できなかったという旨をちゃんと出していただくか、何か理由書を出していただいたらいいのかなと思います。都道府県によっては非常に混んでいるところもあるかもわかりません。ですから、そこは適正な理由があれば、それは１年以内がちょっと超えてもよしとするということでいかがでしょうか。よろしいでしょうか。

○大西構成員　ただ、がん診療に携わる医師というのもちょっと表現が、どこまでががん診療に携わるのかというとすごく難しくて、この辺も、数値化できないのかもしれませんけれども、もうちょっと何か具体的に表現できればという気がするのです。

○西田座長　ここはなかなか難しいと思います。循環器の医者ががん患者を診ないかというと、そんなことはもうそろそろなくなっていましたので、緩和ケア講習会、がんの講習会を受けて、では、ほかの医療に役立たないかというと、必ずしもそうではないので、ここは漠とした表現でいいのかなと。そんなにスペシファイする必要はないかなと思います。

　よろしいでしょうか。

　どうぞ。

○三好構成員　済みません。もう一点、質問があるのですが、資料４の「３　研修の実施体制」の一番最後の部分で、地域の緩和ケアの研修というところだと思うのですけれども、この一番最後に書かれている「医療圏内の緩和ケアに携わる医療従事者」というものはどこを指すのかというのをお伺いしたいのですが、この話は多分、緩和ケア検討会でも随分されてきたとは思うのですけれども、例えば福祉の皆さんを指すのか、ケアマネさんとかヘルパーさんまで指すのか。そのあたりを教えてください。

○西田座長　事務局、何かアイデアはありますか。

○事務局（丸野）　基本的な趣旨としましては、現在の研修会に関しましてはがん等に携わる医師を対象とした研修会であったということがまず１つはございます。この記載につきまして、医師以外も対象に入るというところで、看護師さんですとか薬剤師さん、もちろん、在宅ケアを担当されている方も対象に入ると思っております。

　では、それをどういうふうに研修を受講しましたというところを示していくのかというのは少し議論が必要なのかなという課題もありますので、まず緩和ケアの検討会の中でも議論されているところではあります。ただ、趣旨としましては、繰り返しになりますが医者以外の部分にも広げていこうというところを記載しております。

○西田座長　課長、何か意見があれば。

○がん・疾病対策課長　今、丸野が申し上げたとおりになるのですけれども、今回、御案内のとおり、今年の４月から１年の経過措置を設けて、研修会の対象者を広げていこうとしている、ある意味でベクトルとして広げようとしているという方向性を出したかったところですので、どこまでの範囲かというのを特段、あえて明記せずに、この書き方をしております。

　受講勧奨ということもありますので、そこは同心円的に、より携わる濃度が濃い方から受けていただくということが実施されていれば、それでよしとしたいと考えております。

○西田座長　ほかはよろしいですか。

　では、ここのところは御了解いただいて、ただ、木澤構成員等に文言に関してはちょっと御協力いただくという形で、次に行きたいと思います。

　２アップのスライドで８番目ですね。社会連携のところですけれども、特にコミュニティーの中で会議を少なくとも年１回持って、緊急時の対応も含めて体制を作りプランニングしておくことが一つポイントかなという気がするのですけれども、梅内構成員、何かあれば。

○梅内構成員　なかなか年１回の議論で具体的なことを決めていくのが難しいとは思うのですけれども、やはり話し合うというところから始めて、何かあったときに臨機応変の対応というものが必要になってくるので、臨機応変にやっていこうということも話す場が必要かなとは思っております。

○西田座長　ありがとうございます。

　そのほかはないですか。

　三好構成員、患者さんの立場から何かありますか。

○三好構成員　ふだん、在宅の患者さんであったりとか、施設にいる患者さんの御相談を受けることもあるので、本当にこういういろんな地域のいろんな皆さんが話し合う場は本当に必須だなと思っています。そうでないと、地域に戻せないという現状は多々見てきているので、できれば現状に合ったというのも大事なのですけれども、やはり要件の中に入れていただくことで進んでいくこともあると思いますので、ぜひ書いていただけたらと思います。

○西田座長　木澤構成員、この辺に関していかがですか。特に17ページにまた取り上げているところあたりです。

○木澤構成員　具体的にどう書くかというのも大変難しいとは思うのですけれども、やはり必ず地域の本当に医療の需給体制だと思うのですが、それをちゃんと書き込むことは重要だと思います。特に在宅であるとか緩和ケア病棟との連携をどう進めるかというのが大きなポイントなのではないかと思います。

○西田座長　ほかはありますでしょうか。

　井本構成員、安藤構成員、特に御意見はございませんか。

　こういう会を関係者の皆さんで、フェース・ツー・フェースで持つことは非常に重要かなと思います。特に患者さんを地域に戻す場合に、何か起こったときに、元の病院、あるいはそれに近い病院が急変を対応してくれるというのは患者さんにとっても、それから受け取る側にとっても非常に重要です。そのときにやはり顔の見える関係をつくっておくこと。できたら、そこにマニュアルなりプランなりをつくっておけば一番理想的なのですけれども、そこまで行かなくても、やはり顔の見える関係をつくっておいていただくのは重要なので、こういうものをぜひやっていただくというので、まず今回の場合はこれをつくっていただくというのを奨励する形で書き込んでいただければいいかなと思います。

　よろしいでしょうか。

　では、２アップのスライドの９番目に参ります。相談支援センターのところです。ここは以前、結構議論があったところかなと思いますけれども、構成員の皆さんあたりで、追加でぜひにというのがございましたら。

　若尾構成員、どうぞ。

○若尾構成員　きょう、何回も言っているのですけれども「望ましい」要件としまして提案させていただいた看護師及び社会福祉士が対応する相談支援センターを配置することが望ましいと書いていただくことで、そのような高機能の相談支援センターがふえるということ。

　あと、今、欠けていることとしましては、先ほどもありましたが、どんどん制度が変わったり、アップデートしていっていますので、今ですと基礎研修を１回受けておしまいということですが、やはり継続的な研修を受けていただく。拠点病院側には継続的な研修を受けていただくということと、逆に都道府県拠点側では地域圏内、都道府県内の相談支援センターに対してアップデート研修を提供していただくということを書くことが望ましいと考えます。

○西田座長　そのほか、ありますか。

　井本構成員、どうぞ。

○井本構成員　以前、この会のときに日本癌治療学会での取り組みということで発言したのですけれども、本年１月20日に理事会がございましたが、まだこれから取り組んでいくという、具体的に各委員が地域でどのようにがん拠点でかかわっているかとか、それが学会としてどのようにサポートできるかということを検討する段階でございます。

　補足で申し上げます。

○西田座長　ありがとうございます。

　相談支援センターは、医療者がかかわる場合に、看護師さんとかMSWが非常に関係するのですけれども、そちら側から梅内さん、それから、早坂さん、御意見は。

○早坂構成員　今回、地域がん中核拠点病院というランクづけができるのであれば、今、若尾先生がおっしゃっていただいたように、そこに「望ましい」要件として書いていただくのがいいかと思います。

　あと、ここの９番の文面の「がん相談支援センターと医療従事者との協働」という書き方なのですが、相談支援センターにいるのも医療従事者なので、言葉なのですけれども、適切なとか、あるいは相談内容に応じたとかという、多岐にわたる相談が乗れる体制というニュアンスで書いていただくほうがいいかなと思いました。

　以上です。

○西田座長　それはおっしゃるとおりです。わかりました。

　途中で文言が尻切れになっているという意味ですね。承知しました。

　梅内構成員、どうぞ。

○梅内構成員　前々回の議論でもお話しさせていただきましたが、今（新）で提案されている相談支援センターに協力、協働していくような形でという位置づけで看護師は置いていただきたいかなと思っております。

○西田座長　どうぞ。

○三好構成員　済みません。社会福祉士の配置というところなのですが、いつもずっと話題に出ている相談支援センターの役割というものが年々ふえてきて、見ていただけるのも、就労だったり、AYA世代だったり、全てのことを相談支援センターにという流れがある以上、社会福祉士さんの配置は必須ではないかなと患者としても思います。看護師さんも十分対応はしてくださいますが、プラスでおられることで相談支援の体制は充実しますので、重ねてお願いをしたいというのが１点です。

　がん教育のことも触れてもよろしいでしょうか。

○西田座長　はい。

○三好構成員　がん教育についてですが、先ほど井本構成員のほうからもお話がありましたように、今回、外部講師のガイドラインをちゃんと見ましょうということが書いていただいているのですけれども、見るだけではなくて、やはり子供たちに配慮を持ったという一文も必ず入れていただきたいと思います。

　以上です。

○西田座長　最後の子供たちへの配慮は確かに重要かなと私自身も思います。逆にこれがトラウマになるとまずいと思いますので、そこはちょっと入れていただくようにします。

　先ほどおっしゃった、最初のほうの件に関しては、中核という１ランク上のクラスという評価になる場合に対象にするというニュアンスではいいのかなと思います。

　ほかはございませんでしょうか。

　どうぞ。

○若尾構成員　きょうの参考資料４の９ページのところなのですが、これは安藤構成員から提案のあった、相談支援センターの業務内容について、自施設で対応可能なもの、自施設で困難である場合、適切な医療機関につなげることが必要なものに分類するとあるのですが、これは分類は必要なのですが、この対応可能か、他施設につなぐかどうかという、各相談支援センターでやはり状況が違うと思うので、ここの書きぶりとすれば、分類し、それを情報提供することが必要ではないかと思います。ここの施設ではここまでできます、うちの施設だとこれはできないので他につなぎますということをしっかりと情報提供することが重要ではないかと思います。

○西田座長　多分、患者さんに分類して提供していても、必ずしも患者さんがわかるわけではないので、ちゃんと自分たちが、これはできること、これはつなぐべきことというのを分けて理解しておくことが重要なのではないかと思います。そういうニュアンスで多分、事務局は書かれたのではないかなと思います。

　よろしいでしょうか。今の議論に関連して幾つかが、加点と言うのはおかしいですけれども、高いレベルの拠点病院の要件だという評価項目の中に入れ込むという形で入りますが、よろしいですか。

（「はい」と声あり）

○西田座長　では、その次のスライド10に参ります。ここのところは「その他」のところになりますけれども、結構重要なところが入ってきています。特に一番最後のPDCAサイクルをうまく回すところというのは重要ではないかなと思います。御意見はありますでしょうか。

　梅内構成員、どうぞ。

○梅内構成員　医療安全のところなのですが、２アップのスライドの12番のところに「医療安全に関する事項」で表にまとめていただいていています。やはり人的配置のところで看護師の専従が目立つと感じまして、責任とか役割を強く感じてしまうので、ここの表現を専任以上のような表現に変えていただくことはできないでしょうか。実際には専従でついている、現実には専従の方が多いのは事実なのですが、要件としてはほかとそろえるという意味も込めまして、少しやわらかくしていただけたらと思っております。

○西田座長　三好構成員とか、何か御意見はございますか。

　現実、確かにほとんどの方は専従でついているのです。ただ、専従だったら責任が重くなるかどうかというのは余り関係ないような気がしますけれども、多分、専任であろうが専従であろうが、かかわっておれば責任の重みは、私自身は同じだと思うので、拠点病院がそれだけの人的なリソースをみんなが出せるかどうかというところのほうがむしろ重要かなと考えます。

　例えば、ここに出ている薬剤師さんはなかなか数的に厳しい病院もあると私自身は聞いていて、事務局のほうで何かそのようなデータはお持ちですか。

○事務局（丸野）　現時点で拠点病院の中に医療安全に関する項目はございませんので、現況報告として、今、とっているものはございません。

　ただ、現在、特定機能病院等ではそういった医療安全に関する要件がございますけれども、その中で条件として厳しいといったご意見も多少にあるということは聞いてはおります。

○西田座長　ありがとうございます。

　ほかはございませんでしょうか。

　今、梅内構成員から出された、専従だから私自身は責任が重いというのは、それはないと私自身は思いますので、それはむしろ看護師さんの医療安全における役割は非常に重要で、私のところでもそうですけれども、看護部から上がってくる情報は一番正確な、客観的な情報が上がってきますので、ここはこのままでも全然いいのではないかなと私自身は思っています。結構、看護師さんは真面目ですので、きちんと正確に御報告いただけるので、いいのかなと思います。余り強制してはいけませんが。

　ほか、御意見をいただけませんでしょうか。

　安藤構成員、ここの10番目のスライドのところで、何かほかにありますでしょうか。

○安藤構成員　「臨床研究法に則った実施体制」とありますけれども、特定臨床研究はもちろん臨床研究法ですが、ほとんどの研究、多くの研究はいわゆる指針に基づいたということで理解しておりますけれども、それでよろしいのですか。

○西田座長　私はそう理解しています。いわゆる特定臨床研究以外は義務ではございませんので、多分、拠点病院で特殊な病院を除けば、ほとんどは特定臨床研究をやることは余りないと思います。どちらかというと、後者のほうだと思います。

　佐々木構成員、どうぞ。

○佐々木構成員　PDCAサイクルのところですが、２つ目に「医療安全を含めた質の確保のための第三者評価の活用」とありますが、資料４の10ページに同じところで「第三者評価等」という「等」がついているのですけれども、これの違いは何かございますか。この第三者評価は具体的に何か考えていらっしゃるのかというところも含めてお教えいただければと思います。

○西田座長　事務局からあれば、ですけれども、なければ私が答えます。

　事務局からどうぞ。

　よろしいですか。

　これは多分、私は「等」をつけたほうがいいかなと個人的には思って、第三者評価というものはもちろん、病院機能評価があります。それ以外にピアレビューもその対象になってもいいのかなと。ピアレビューと第三者評価は微妙に違いますので、その辺かなと私自身は思っているのです。

　だから、どちらか、あるいはどちらもというのでもいいのかなと思っています。それぞれ目的がちょっと違いますので、第三者評価を受けるのとピアレビューを受けるのとはちょっと違うかなと思っています。

○佐々木構成員　こちらのほうも「等」がつくということですか。

○西田座長　事務局的にはいかがですか。

○事務局（丸野）　もちろん、先ほど座長におっしゃっていただいたことでもありますし、実際、都道府県等で現在やっているような、いわゆる病院機能評価、いろんな各民間団体がやっているような第三者評価に加えまして、都道府県等で実際にやっておられるピアレビューであったり、都道府県の担当者が見ておられるという第三者評価もございますので、ちょっと幅広目な記載にさせていただいているということでございます。

○西田座長　ほかはよろしいですか。

　どうぞ。

○若尾構成員　今のところで、PDCAサイクルの３番目の「拠点病院間での実地調査等の実施」ということで、これにもピアレビュー等が入ると思うのですが、記載として、やはり拠点病院間でやるには都道府県拠点が診療連携協議会でいろいろ交通整理をする必要があるので、そのことを都道府県拠点の要件にしっかり書いていただくということと、地域拠点側も県内で行われる実地調査に協力するということを書いていただくのが実行上必要ではないかと考えます。

○西田座長　そういうものが望ましいぐらいになるのですか。そういう形にしましょう。

　あと、若尾構成員にむしろ「Quality Indicatorを用いた診療の質の評価」ができるということを示され、それに必要なQuality Indicatorの項目をきちんと正確に、この前、東参考人からご提案いただきましたけれども、ああいう形で拠点病院が出せるという理解でよろしいでしょうか。

○若尾構成員　はい。今でも８割ぐらいの拠点病院から出していただいていまして、それの調査に協力してデータを出していただくということになれば、対応は可能だと考えております。

○西田座長　案外と淡々と進んでいますけれども、これでよろしいですか。

　では、確認します。一番上のところ、医師がおおむね300人を下回る医療圏については、暫定期間がありましたけれども、これは撤廃でよろしいですね。ずっと暫定期間は続けられないので、切ります。

　それから、臨床研究のところは、ちゃんとIRBなり、院内の手続をして、臨床研究をやってくださいというのがおおむねの趣旨で、もちろん、特定臨床研究に関しては臨床研究法にのっとった運用をやっていただくという形でいいと思います。

　医療安全の整備体制に関しては、12ページの人的要件を満たしながらやっていく。それで、Quality Indicatorもできるだけ出していただいて、それを活用していただく。また、フィードバックをして、それも活用していただくという形で進めます。

　よろしいでしょうか。

　では、１ページめくっていただきまして、指定の方針に関して。これは取り消しが今度は途中でもあり得ますということです。それで、指定の検討会が働いてもらわなければいけないのですけれども、この方向でよろしいでしょうか。御意見をいただけますでしょうか。

　どうぞ。

○若尾構成員　今までは指定の検討会での不文律のような形で、同一医療圏内に２つの、複数の地域診療拠点病院を指定する場合のことが書かれていたのが、今回は整備指針の中に盛り込むということで検討していただいているのですが、これは地域拠点だけではなくて、都道府県拠点も今、４つの都府県で複数の都道府県拠点が指定されていることがありますので、それもやはりルールとして、どういう場合に複数の都道府県拠点が指定できるというのを、このタイミングで明文化してしまうのがよろしいのではないかと考えます。

○西田座長　確かに、都道府県拠点病院は複数あるところがありますね。ここも同じ問題を抱えていますけれども、それはどうしましょうか。確かに二次医療圏だけ、ある程度厳しくして、都道府県はそのままでいいのかという議論ですが、安藤構成員、いかがでしょうか。

○安藤構成員　私はその辺、具体的な詳細は存じませんけれども、何か理由があって、やむを得なくそうしていると思いますので、なかなか明文化するのは厳しいかなというのは率直な感想です。

○西田座長　私も実は背景を知らないのです。なぜ複数になったかという背景を存じ上げないので、事務局のほうでそれなりの理由があってやられたのか、また別の理由があったのか、あるいはたまたま偶然だったのか、手挙げでたまたま複数上がって認められたのか。その辺、ちょっとチェックしていただいて、背景を考慮した上で今後、方針を決めるということでもよろしいでしょうか。ぜひ、今回でなければいけないことでもないと思います。

○がん・疾病対策課長　まず、原則で都道府県拠点も１カ所であるということ。これを明らかにした上で、運用上は、まずはちゃんと、きっちりと説明がついているのかということでの、これは指定をする際の検討会の判断に委ねつつ、また、その次に向けて、そもそも提供体制がどうかというところの中で整理の仕方というものは継続して考えていきたいということでお願いします。

○西田座長　では、よろしくお願いします。

○大西構成員　済みません。質問と確認なのですけれども、この制度は結局、複数ある施設のみの評価で、その他の１施設しかない施設は「望ましい」を満たしたとしても何も変わらないということになりますでしょうか。この間の議論にもあったのですが。

○西田座長　事務局側から、意見を言っていただければいいと思います。

○事務局（丸野）　基本的には、11ページあるいは13ページ、17ページにもございますように、高度な要件を満たした施設については認めていくという形ですけれども、二次医療圏に複数指定されている医療圏に当たっては原則１カ所ということのもともとの整備もありますので、そこに対しては最も診療機能の高いところを１カ所というところの整理にしております。

○大西構成員　名称がつくということと、あとは、その１施設のみのときは「望ましい」を満たしたときには何か補助金等の具体的な何か変化があるのでしょうか。インセンティブがないとというところがやはり問題かと思われます。

○西田座長　これは課長からのほうがいいかなと。

○がん・疾病対策課長　要件を満たしたからというよりは、もともと要件を満たすにはそれなりのものをそろえるわけですから、そろえたものについては補助金の対象になるものは結果的につくということですので、自動的に満たせばつくというよりは、結果的につくような仕組みに補助金はなっています。

○西田座長　要件は１つだけではなくて、複数できたら満たしてほしいなと思っています。１つだけというのは多分、結構出てくるでしょうからね。

　よろしいでしょうか。

　少しおくれていますけれども、ここのところは終わります。

　あとは、分離、統合のところも、これはよろしいですね。前回、皆さんコンセンサスを得たところなので、そういう形で進めさせていただきます。

　おおむね、12のところは済みましたし、あと、13も、これはこういう形でやるというのを皆さん御了解いただいたと思います。

13のところで、追加で御意見はございますか。

　安藤構成員、どうぞ。

○安藤構成員　おおむね、この考え方でよろしいかと思うのですけれども、患者さんにとって、どうしてこの病院が診療機能が高いかと判断されたというところがわかるように、何か工夫が必要かと思います。

○西田座長　ありがとうございます。

　ほかはございませんか。

　井本構成員、どうぞ。

○井本構成員　安藤構成員と同じなのですけれども、評価がやはりポイント制なり、目に見える化されていないと、えいやと決められると困るかなという点が１点と、これはやはりネーミングががん中核拠点ということが、最近、中核拠点がはやっているので、下がブランチのようにも見えてしまうのですが、そういうことがないようなといいますか、どうしようもないときでもこれで、前回のＡ、Ｂ、Ｃよりはよほどいいかなと思うのですけれども、もう少し考えて、よりスペリオリティーがあるような、そういうリスペクトする名前のほうがいいのかなという気がします。

○西田座長　名前は募集しているらしいです。いいネーミングがあれば、ぜひよろしくお願いします。

　あと、皆さん中核の方だけ見られているのですけれども、逆に準拠点、準地域がん診療連携拠点病院の方ですが、これは一旦、ここに落ちてしまいますと、１年間努力していただいて、改善すれば、もちろん、またもとに戻る。だから、１年ぐらいは経過を見させていただく、経過措置という理解でよろしいですか。やはり大体１年は見ないといけないかなと思いますので。

　どうぞ。

○安藤構成員　これは今さらの提案なのですけれども、私の地元は愛知県なのですが、愛知県が数年前から取り組んでいるのですが、拠点病院の診療の実績、例えば手術の件数とか、５大がんの手術の件数、あと、化学療法の件数とかを公開しているのです。そういった実績を患者さんに公開すると、どうして、この病院ががん中核なのかとか、そういったことも患者さんが判断できると思います。

○西田座長　若尾構成員、追加で何か御意見があれば。

○若尾構成員　診療実績ということであれば、今、がん情報サービスの病院を探すの中で、院内がん登録のデータは、この１月から公表するようにしております。そういう形で、県内の実績はだんだん見える化してきていますが、ただ、今の「望ましい」要件が非常に見えにくいところなので、こういう機能を持ったところはテキストで少し追加するようなことがやはり必要になってくる。そういう情報提供が必要になってくるのではないかと思います。

○西田座長　それは考えていきましょう。

　ほかは、佐々木課長、何かありますか。よろしいですか。

　では、ここも御了解いただいたと。

　それで14番、見直しの仕方ですけれども、要件を満たしきらない準地域がん診療連携拠点病院に関しては、まずは勧告があって、業務改善をしていただいて、業務改善の結果でもとに戻ればいいですし、戻らなければ検討会でもう一度検討していただいて、取り消し、あるいは別のカテゴリーに入っていただくという形になるかと思うのですが、ここに関して御意見はありますでしょうか。

　ここはよろしいですね。

　そういうことで、あとは15番、16番は既に御了解いただいたので、最後の17番の、幾つか挙がっているところはほとんどが進んでいるのですけれども、１つ済んでいないものがあります。一番下の、診療実績のカウント方法と、それから、化学療法について内服も含めるかどうか。この２つはまだ入っていない。

　まず、カウント方法に関して、DPCデータを利用してはどうかということなのですけれども、これは若尾構成員、何か御意見はございますでしょうか。

○若尾構成員　これも先ほどのQuality Indicatorと同様に、データを提出していただければ、物理的といいますか、技術的には、全てではないですけれども、手術件数等を院内がん登録と突合することで比較的、今、現況報告にあるようなデータは出すことが技術的には可能です。

　ただ、マンパワー的に、例えばどこがやるかというところで、私どものところにやりなさいと言われたら、今のマンパワーではちょっと破綻するというのが正直なところで、何らかの手当てをいただきながら対応させていただくようなところ、あるいはどこかそういう処理をするような外部委託、外部発注ができるような形であれば処理が可能だと考えます。

○西田座長　これの趣旨は、もともとは各病院の今の現況報告書をつくるのに対する負担感を減らそうということなので、どこか１カ所の既存のデータから抽出して、そこでうまくいけるようだったらいいなと思います。

　申しわけありません、これは事務局のほうに預かっていただいて、現実にそういうものができそうかどうかというのを考えていただいたらいいなと思います。できるだけ負担感を減らしていきたいなと思います。

　よろしいでしょうか。

　あと、化学療法。現在、これは静脈だけをレジメン単位でカウントしているものを、内服薬も入れてはどうかというもので、以前から御意見がございました。確かに今、分子標的治療薬とか、その辺ががん治療に入ってきていますので、これも前向きに考えてもいいのですけれども、カウントの仕方とか、これはレジメンというわけではないので、どういうふうに評価するか、患者単位でいくのか。それは決め事をきっちりしないと、しかも経口薬は非常に幅広くとる場合と、もう少し標的治療薬に限るとか、それにより正確さや数値も大分違うと思うので、この辺に関して、まず安藤構成員、ちょっと時間をオーバーしていますけれども、よろしくお願いします。

○安藤構成員　もちろん、今、どんどん内服の抗がん薬がふえておりますので、内服の抗がん薬の実態を知ることは大事ですが、今、座長がおっしゃったように基本的には、この現況報告書の負担感を減らすという考えがあるのであれば、この内服薬のデータをとるのは物すごく大変なことで、また内服薬の定義も、薬の種類もそうですし、１週間飲むだけ、１カ月飲むだけ、あるいは年単位でホルモン療法のように飲むものも同じ１とカウントしていいかとか、ある程度客観的なルールを決めた上でカウントしないと不公平が生じるかと思います。

○西田座長　井本構成員、何かございますか。

○井本構成員　前回発言させていただきましたけれども、実数で見るのだったら、やはりIV、ケモなのかなと思います。

　ただ、例えば分子標的治療薬で、やはり化学療法と同等の効果が認められるものが今後出てくると、逆にむしろ化学療法は減る方向なので、本来であれば患者さんと、そっちのベネフィットがあるわけですから、ちょっと検討課題として、とりあえず実地調査をされる形のほうがいいのかなと思います。

○西田座長　これは若尾構成員、カウントする方法で何かいい方法はございますか。

○若尾構成員　まずデータ源とすれば、やはりレセプトデータを使わせていただくということで病院の負担はなくせると思いますが、構成員の皆様がおっしゃっているように、どう数えるか、どういうルールに基づくかというところを決めないといけないので、そこはある程度、えいやで経口抗がん剤が処方された患者さんの数とか、そういうもので、本当に参考値レベルしかいけないと思うのですが、メインはやはりIV系の抗がん剤プラス、参考値として経口剤もこのくらいの方に提供されているという、その程度が一番落としどころではないかと考えます。

○西田座長　課長、何かコメントがあれば。

○がん・疾病対策課長　先生方はそれでよろしいですか。

○安藤構成員　IVのカウントの方法も、微妙な薬がある中で、やはり私は客観性、全国一律、同じ指標で評価できるという点でDPCデータとか外来化学療法加算とか、何かそういう客観的な指標がポイントかなと思います。

○西田座長　どうでしょうか。

　そうすると、ある一定の範囲で経口化学療法剤のカウント範囲を決めて、今回、先ほど若尾構成員が言われたように、DPCデータ等でデータをとっていく。この４年間か５年間試験的にとっていってみて、実態にコンパラで動いているということであれば次回入れるという形で動かしたらどうでしょうか。

　確かに、薬剤の範囲をきちんと決めて、しかも例えば半年間飲んだ人を入れるのか、１週間飲んでも入れるのかという話になると思うのですよ。だから、その辺をきっちり決めておかないと非常にカウントが曖昧になる可能性があるので、いきなり入れるというよりも、まず実態を把握する。

　それはできますね。

○若尾構成員　はい。前回も御報告させていただいたのですが、今、研究班のほうで、数施設で実際にレセプトのデータで現況報告の内容をどこまで出せるかというのをトライしている状況で、ちょっとタイミングが微妙なのですけれども、６月ぐらいにはその結果が出るように調整をしているところです。だから、それを参考にしながら最終的な案に落とし込めればと考えております。

○西田座長　そのデータは６月中には出る。では、それを参考にさせていただいて、最終的にどの範囲で入れるか、あるいは入れずにおいて、今回は経過としてデータだけを集めるかというのを決めさせていただくという形にしましょうか。よろしいですか。

　どうぞ。

○大西構成員　今、ふと思いついて恐縮なのですけれども、さっきのIVRの絡みで、例えば薬剤の調査項目の中に、経口とIVが入ったのですが、そこにIA、動注なのですけれども、これをカウントして現況調査みたいなものに入れることは可能なのでしょうか。

○若尾構成員　まず、現状を御説明しますと、肝がんに対するTAEなどはカウントして、実際に現況報告で報告していただいております。

　すみません。今、レセプトでIAというものは区別されていましたか。私、その辺は十分な知識がないのですが。

○大西構成員　ちょっと明確ではないかもしれません。難しいですね。

○若尾構成員　そこがないとやはりとりにくいところがございます。

○西田座長　多分されていないので、とれないかなと思います。負担感をふやすのは余り望ましくないと思いますので、そこは堪忍していただいて、まずは若尾構成員が今、やられているものを少し確認させていただきます。

　それで、最初広げるとしても、経口抗がん剤の中でも、先ほど申し上げた分子標的治療薬のように、明らかに予後の改善につながっている範囲でやっていきたい。しかも毒性が、ある程度あるというところでやっていければいいなと思います。

　ちょっと曖昧な終わり方になって申しわけないですけれども、そういう形にしようかなと思います。

　全体を通して御意見を。

○大西構成員　先生、最後に一言、済みません。

　この宿題の中の１個だけ「追加で検討すべき事項」の最後の表の上から２番目の「放射線の出力評価」の何％にするかというのを何か示してくださいということで言われていたのですが、これは各方面と検討しまして、５％がすごく至適だろうということで意見をまとめております。

　それから、何をもって出力評価とするかとか、第三者評価機関とは何なのかとか、これがずれたときにどう対応してこれをどう担保するかということについてはかなり細かい規定が入ってくると思いますけれども、すごく曖昧な表現のままなので、そういう点は例えば我々のほうとかでガイドライン等を準備するような、どのように対応すればよいかついては何か御指示はありませんでしょうか。

○西田座長　何かありますか。

○がん・疾病対策課長　御準備いただければありがたいと思います。それで、報告書を書く段階、さらにそれをもとにして指定要件を決める段階では、できるだけそれが客観性のある、判断がぶれないような記載に最終的には落としたいと思います。

○大西構成員　わかりました。

○西田座長　大西構成員、今回は出力だけでよろしいですね。

○大西構成員　はい。

○西田座長　佐々木課長、どうぞ。

○がん・疾病対策課長　済みません。先ほど15番の指定要件見直し（案）のマル12で、御了承いただいたところではあるのですが、その中のマル３で、既指定病院が医療圏をまたいで移転する場合の２つ目のポツで「新規推薦をする場合は新病院のみの診療実績で検討する」とあるのですけれども、ここはやや紛らわしいかなと思ったので、改めて説明いたします。

　移るに際し、例えば地域医療等の事情もありますので、新しい病院が純粋に新しい病院でというよりは、旧病院も場合によっては地域の事情に応じてカウントできるということを読めるようにしたいと思います。なぜならば、移った先でせっかく能力がありながら、拠点病院を丸々１年受けられないのかという事態になることも想定されますので、今、申し上げた地域の事情によっては旧病院のものを引き継げることもあり得るという趣旨のことは書き込みたいと思います。

　以上です。

○西田座長　ありがとうございます。

　最後に、１つ忘れていました。時間を延長しているのですけれども、医療圏の話で、前回、事務局で確認していただいて、がん医療圏と二次医療圏がいろんな法的なところ等に齟齬がないかというのを確認していただいていると思うので、その辺を最後に確認して、御意見をいただければありがたいのです。

　どうぞ。

○事務局（丸野）　事務局でございます。

　前回、がん医療圏のことが議題になったかと思います。あの後、都道府県の担当の方とお話しする機会がございましたので、確認をさせていただきましたけれども、その中でがん医療圏というものを独自に設定している都道府県も複数ございました。ただ、大部分の都道府県は二次医療圏ごとの配備ということが現行でございます。

　その中で、やはりがん医療圏を設定しているということに関しましては、そのものは医療計画上でも認められているものでございますので、そちらについては指定の検討会で個別に配慮することで認めていこうとは思っております。

　また、同一医療圏に複数指定する場合に関しましても、例えば二次医療圏をまとめることで大きながん医療圏として設定しているようなところもございますので、そういったものに関しましても、基本的には診療実績等を見ながらではございますけれども、指定の検討会で議論していくという形で完全に、がん医療圏というものはもちろんありますが、二次医療圏とがん医療圏というものを同一に認めていこうと考えてはございます。

○西田座長　もう一回、確認します。要は、同時に認めるのか。それとも、主軸はがん医療圏にするのか、二次医療圏にするのか。そこだけ明確にしておきましょう。

○がん・疾病対策課長　昨年に発出いたしました医療法に基づく第７次医療計画の策定の指針の中では、二次医療圏と別に５疾病・５事業については患者さんや診療体制に対して柔軟に圏域を設定してあるということからすれば、ベースによりなじむのは、本来はがん圏域かとは思いますけれども、そこで先ほど丸野が提案いたしましたとおり、二次医療圏も場合によっては併用する。基本はがん圏域でいかがでしょうかということを申し上げたいと思います。

　曲がりなりにも、医療計画はそれぞれの都道府県の医療審議会を通ってのものですので、前回、若尾構成員から懸念が示された余り望ましくないような圏域設定の懸念というものは、それは都道府県の中での手続を経ていることをもって担保できているのではないかと考えております。

○西田座長　構成員の皆様方、よろしいですか。皆さん、同意されたという理解でいいですか。

　では、そういう形でいきましょうか。都道府県を信用しましょうということですね。わかりました。

　あと、もう一つ課題が残っていたような気がするのですけれども、指定類型の見直しの手続が都道府県でなければいけないか、病院が直接、物が言えるかというところなのですが、それに関していかがでしょうか。

　どうぞ。

○がん・疾病対策課長　参考資料２にありますとおり、実は今も都道府県が取りまとめて指定の検討会で説明をするということが必ずしも明文になっていないということがあります。以上から、新しい指針においては、都道府県がどういう形でのかかわり方なのかということを明記したいと思います。これがまず第１点。

　その上で、指定要件を満たしていない。ですから、準拠点ですとか、場合によっては取り消しという場合につきましては、取り消しできる規定そのものは厚生労働大臣がありますので、一義的には厚生労働大臣といいますか、厚生労働省が発議する形で、それで都道府県に、例えば実態を確かめてほしいということの協力を求めるという形の手続にさせていただければと思います。

○西田座長　よろしいですか。多分、ほとんどの人が十分には理解できていないかもわかりませんけれども、いいですか。よろしいですね。

　先ほど最後にありましたがん医療圏についても、検討会でちゃんと都道府県が適正に分類しているというのを確認した上で、という文言を条件につけておきたいと思うのです。といいますのは、そこで都道府県の利害を含んだ意向が変に入るのもおかしいと思いますので、やはり検討会の場でちゃんとこの医療圏が、がん医療圏を無理矢理分けて、数をふやしていないかどうかというのも確認してもらった上で、ちゃんとそういう形で認定していただきたいと思います。よろしいですか。

30分近く延長してしまいましたが、どうぞ。

○若尾構成員　時間が押しているところ、申しわけないですけれども、きょう議論に出てこなかったところで２点確認をしたいと思います。

　１点目は、第４回の検討会で行いましたAYA世代のがん診療提供体制なのですが、今、別途、小児・AYA世代のがんの検討会で検討は進められていると思うのですが、ただ、その中にも拠点病院の役割ももちろん出てくると思いますので、そちらの検討会での検討事項が最終的には整備指針に入るのかということの確認。

　もう一つ、同じくライフステージに応じたがん対策の中で、高齢者のがんについては基本計画の中で診療ガイドラインを作成して、拠点病院で普及していくということが書かれているのですが、それも今、ガイドラインがどういう状況で、もしそれができているのであれば、今回の整備指針の中にしっかりと高齢者ガイドラインに基づいた医療を進めるということを書いたほうがいいのではないか。

　その辺、どのような状況か、教えてください。

○西田座長　事務局、お願いします。

○がん・疾病対策課長　まず、前者のAYA世代につきましては、御指摘のとおり、小児・AYA世代の検討会で進めておりますが、前々回ですか、御説明さしあげたとおり、実際に患児・患者さんが病院を移るような場合について、その後、ちゃんと診療が継続できるようにという記載の仕方で双方合わせようと考えております。

　後者のライフステージ、特に高齢者ガイドラインにつきましては、今、オープンにといいますか、ここの要件に盛り込むほどには、まだ議論が熟しておりませんので、今の段階で書くにはちょっと生煮え過ぎるという状況です。

○若尾構成員　ありがとうございます。

○西田座長　よろしいですか。

○若尾構成員　はい。

○西田座長　ぜひ、AYAのほうは入れていただきたいなと思っています。

　大体以上で、そこまでの議論は終わらせていただいて、これは今、資料４にそれなりの案ができていますけれども、これはもうちょっと文言その他を変えなければなりません。もう少し暫くＥメールベースで皆さん方の意見を聞きながら最終版をつくっていきたいと思いますけれども、最終版完成に関しましては座長預かりといいますか、事務局と一緒にやっていくという形にさせていただければありがたいと思います。

　最後、その他のところに行きたいと思いますけれども、その他で事務局のほうからございますでしょうか。

○事務局（丸野）　事務局からは特にございません。

○西田座長　大体、これで終わりました。

　ただ完全に終わったわけではないです。まだ、報告書が完成していないので、これが完成して、来月、親会のほうに出さないといけないのですけれども、もう少し、それまでの間、皆さん方に御協力いただきながら、親会のほうに御報告申し上げたいと思います。

　たしか、これがこのワーキングの最後になるので、御挨拶がございましたら、よろしくお願いします。

○がん・疾病対策課長　改めまして、先生方、昨年の８月、まだ暑い中での第１回会合から大分コートも要らない季節になりました。本当に本日、全ての構成員に御出席いただきまして、一堂に会する議論としてはこれで一区切りでございます。

　先ほど西田座長からもお話がありましたとおり、ただ、これを報告書にまとめるまでの間はまだまだ先生方から、皆様から御指導いただきながらまとめたいと思っておりますし、何よりもこれがしっかりとワークする形にしていくことまでがワーキンググループとしてお願いしたいですし、我々も一緒に進めていきたいところでございますので、引き続き御指導のほど、どうぞよろしくお願いします。

　まずは、この約半年余り、ありがとうございました。

○西田座長　私も皆さん方にいろんな議論をしていただいて、１つはゲノム医療のところがようやく連携病院も含めて申請され、この４月から形になったことは成果かなと思っています。

　引き続き、先ほど課長から御挨拶がありましたように、これを完成版にして、次の１年間かけながら、再来年度には新しいがん拠点病院の要件で運用できるようにしていきたいと思います。その目的はがん拠点病院がより質の高いがん医療を提供できることだと思います。ぜひ来年以降にもこういったことで御協力いただくことがあるかと思いますので、よろしくお願いします。

　事務局の皆様方にも、いろいろと大変なところ、まとめていただきありがとうございました。

　以上で終わらせていただきます。ありがとうございます。