2018年12月21日　第４回「日本人の食事摂取基準（2020年版）」策定検討会　議事録

○清野栄養指導室長 それでは、定刻より１、２分早いのですけれども、先生方おそろいですので始めたいと思います。
ただいまより第４回「『日本人の食事摂取基準』策定検討会」を開催いたします。
構成員の先生方には、お忙しいところ御出席いただきましてありがとうございます。
本日は、柏原構成員におかれましては、御都合により御欠席です。
それでは、以降の進行は伊藤座長にお願いいたします。
○伊藤座長 先生方、年末のお忙しいところお集まりいただきまして、大変ありがとうございます。
それでは、早速ここにありますように議事に入りたいと思います。
まず初めに、前回の検討会での議論を踏まえまして、事務局から資料１－１と資料１－２について御説明をお願いします。
○塩澤栄養指導室長補佐 それでは、資料１－１、資料１－２について順に御説明をさせていただきます。
資料１－１、第３回検討会での主な意見と対応方針（案）という資料をお出しいただけますでしょうか。それでは、順に御説明を差し上げます。
まず、こちらの資料でありますが、主な御意見を真ん中に、その横にそれぞれの対応方針（案）を記させて記いただいております。主要なものについて御説明をさせていただきます。
まず１番、２番でありますが、こちらは食事摂取基準の対象者、そして生活習慣病をどう考えるのかといったことと関連してくる話でございます。
まず１番の対象者でございますけれども、「自立した日常生活」というのは従前からあった文言でございますが「おおむね」という言葉を追記してはどうかという意見を頂戴いたしました。こちらについては、いただいた御意見のとおり、「おおむね自立した日常生活」とするということで、後にまた御紹介させていただきます総論の資料、資料１－２にも現時点の案を書かせていただいております。
続いて２番でございますけれども、こちら生活習慣病の定義について明記してはどうかという御意見でございました。こちらについての案でありますが、これは従前どおり４疾病を基本といたしますけれども、我が国において大きな健康課題であり、栄養素との関連が明らかであるとともに、栄養疫学的にも十分な科学的根拠が存在するという場合には、その他の疾患も適宜含めるといったような趣旨の文言を追記してはどうかと考え、こちらも資料１－２に現時点の案を書かせていただいている次第でございます。
また、４番をごらんいただきたいのですけれども、今回の食事摂取基準の改定に当たりましては、目標量についてエビデンスレベルを付してはどうかということで、今まで御議論を賜りました。ただ、エビデンスレベルエビデンスレベルの記号のつけ方に関してでございますけれども、各疾患ガイドラインの推奨グレードと混同しないように工夫してはどうかという御意見も賜りましたので、エビデンスレベルの記号の前に特定のアルファベットを入れるということで、各疾患ガイドラインの推奨グレードと混同しないようにいたしたいと考えております。
具体的な案でございますが、そこにも例示しておりますとおり、例えばD1aのように、最初にＤという頭文字、これはDietaryのＤということで、ほかの疾患ガイドラインとも重複しないと思われますので、今回はこのＤという大文字をつけて各レベルの記号としてはどうかと考えております。
それから、７番をごらんいただいてよろしいでしょうか。７番についてでありますが、飽和脂肪酸の表の脚注という形で、生活習慣病の重症化予防を目的としたコレステロールの量を記載することで前回、御提案させていただきました。この場所について本当にここの場所でいいのかどうか、再考してはどうかという御意見も賜りました。こちらについてでございますが、コレステロールと関連のある疾患、そして、コレステロールの摂取源となる食品の特性、これらが飽和脂肪酸と類似していることを踏まえまして、当初の案どおり飽和脂肪酸の表の脚注という形で記載してはどうかと考えております。
続きまして、２ページ目でございます。上に８番がございます。前回、トランス脂肪酸の取扱いはどうなるのかといった御質問がございました。こちら細かくは後に各論の部分で佐々木構成員より御説明があると思いますので、簡単にお話をさせていただきます。トランス脂肪酸については日本人の大多数では過剰摂取になっていないと思われますが、脂質に偏った食事をしている人では留意が必要とされております。また、今年の５月にはWHOから新たな指針が示されておりまして、※で下につけておりますとおり、戦略的行動の一つとして、トランス脂肪酸の負の健康影響について広く意識を高めていくべきといったことなどの行動目標が各国政府に求められているという状況でございます。
こういった動向を踏まえまして、WHOのトランス脂肪酸の１％エネルギー未満といった目標とともに、脂質に偏った食事をしている人を中心にトランス脂肪酸の摂取に注意すべき旨、これを飽和脂肪酸の表の脚注として記載してはどうかというのが現時点の案でございます。
それから、９番でありますけれども、ビタミンB1、B2、Ｃについては、災害時などでの活用方法について触れられているが、他の栄養素も全て含めて検討した上で、こうしたビタミンの摂取基準については災害時などでの活用上、留意すべきという理解でよいかといったような御質問でございました。それはその御理解のとおりであるということを書かせていただいております。
最後になりますが、一番下、13番をごらんいただけますでしょうか。現行の2015年版では栄養素と各疾患の関係図をお示ししておりますが、疾患の予防には発症予防と重症化予防という段階がございますので、これらを区別して記載することはできないだろうかといった御質問がございました。確かに発症予防と重症化予防を区別して整理することは重要と思いますけれども、両者には連続性があるものもありますし両者を分けて検討するとした場合、レビューを含めて新たなそれなりの作業が必要になってくるということもありますので、こちらについては今後の課題といたしたいと考えております。
まず資料１－１についての御説明は、以上でございます。
続いて資料１－２を簡単に説明させていただきます。こちら現時点での総論（案）ということで、細かな文言などはまだいろいろ修正が入るかもしれませんけれども、実質的には大体こういう感じということでごらんいただければと思います。
先ほどの資料１－１でも簡単には触れましたけれども、２ページ、３ページそれぞれに食事摂取基準の対象者の考え方、それから、生活習慣病を含めたどういう疾病を取り扱うかの考え方など、先ほど申し上げたとおりの内容をお示しさせていただいております。
先ほど一部お示ししてお伝えした内容といたしまして、９ページをごらんいただけますでしょうか。ちょうど８ページまで行っていただいて、その次に行くと表１「目標量の算定に付したエビデンスレベル」という表が登場いたします。こちら先ほどお話しましたとおり、それぞれのレベルの頭文字にＤという文字を付すといったことが今、表の中にも書かれておりまして、各エビデンスレベルに応じた研究論文等の種類と数ということで、それぞれ説明書きがございます。
それぞれどのエビデンスレベルに、どの栄養素の目標量が該当するのかというところ、最終的にはもちろんこの表の中を埋める予定でございますけれども、現在、整理中でございますので、御了承ください。
14枚目まで行っていただきますでしようか。「2-6 策定した食事摂取基準」ということで、表４「基準を策定した栄養素と指標」ということで、栄養素ごとにどの指標をつけているのか、策定しているのかという早見表がございます。こちらトピックスといたしましては、下の脚注をごらんいただきたいと思うのですけれども、幾つか注が載っているかと思います。例えば今回の食事摂取基準での新規事項といたしましては、例えば２番、フレイル予防を図る上での留意事項に関する脚注や、４番、これは飽和脂肪酸の表の脚注として記載するものですが、脂質異常症の重症化予防を目的としたコレステロールの量や、トランス脂肪酸の摂取に関する参考情報を示してはどうかと考えております。
また、今回、重症化予防を目的とした量を示すことを幾つかの栄養素で試みておりますが、こちらについても５番という注で書かせていただいております。また、赤でお示ししておりますけれども、今度はａ、ｂ、ｃ、ｘという形で注になっているものがございますが、こちらについては書かれておりますとおり、推定平均必要量の注でございまして、一口に推定平均必要量と申しましてもいろいろな考え方の下、策定されているということを踏まえまして、どういう考え方で推定平均必要量が示されているのかということを、この脚注をつけることによって早見できるようにしたいと考え、現時点の案をおつけしているという次第でございます。
駆け足ではございますが、資料１－１、資料１－２の説明とさせていただきます。
○伊藤座長 ありがとうございます。
皆さん御意見ございませんでしょうか。この１の中には各論の中に記載されているものもありますけれども、それは各論のワーキンググループの報告で佐々木構成員からお話をいただきたいと思いますが、この総論に関しましていかがでしょうか。
○横山構成員 前回、生活習慣病の定義をということでコメントさせていただきまして、３ページ目に記載していただいてありがとうございます。かなりわかりやすくなったと思うのですが、生活習慣病の高血圧、脂質異常、糖尿病、CKDというのを見たときに、やはり脳血管疾患とか虚血性心疾患をどう考えるのだろうというあたりがちょっとわかりにくいと思います。それと重症化予防に関して、重症化予防というのは何なのかがはっきりと書かれていないので、このあたりを、例えば、脳血管疾患、虚血性心疾患、人工透析等は、これら生活習慣病の重症化に伴って生じると考え、重症化予防の観点から扱うとか、そういう重症化予防の考え方も含めて書いたほうがわかりやすいと思うのですが、いかがでしょうか。
○塩澤栄養指導室長補佐 御意見ありがとうございます。今の御意見を踏まえて、どういうふうに修文できるかというのも改めて検討させていただきたいと思いますので、またいろいろ御教示いただければと思います。
○伊藤座長 どこに記載をするかというのも考えておいたほうがいいですね。生活習慣病そのものではなくて、生活習慣病から起こった疾病ということですので、どこでどのようにするか全体の中で考えていただくこともお願いします。
ほかにはございますか。おおむね総論に関してはきちんと先生方の御意見が反映されていると思いますが、いかがでしょうか。よろしいですか。
○横手構成員 前回は生活習慣病の定義という記述がなく、今回新たに入りましたので、一つこれは同意を得られるかどうかは別としてご提案があります。重症化予防、これから血圧が上がってくる、脂質が悪くなってくる、糖が上がってくるということの発症予防あるいは重症化予防を考えたときに、今、日本では“肥満症”という考え方がございまして、ただ太っているだけではなく、いろいろな健康障害が出つつある病態を肥満症という疾患と定義して、これは減量することで血圧も下がる、脂質もよくなる、糖もよくなるという、薬物治療とは違う考え方でこれを対応していこうと提唱されています。国際的に神戸宣言というものをもの出したり、日本医学会でも領域・学会横断的なワーキンググループを作り活動しています。したがって、もしも今回生活習慣病の定義というものが記載されるとするならば、肥満症ということも一つ入れていただくことが、包括的に、そして、本当に疾病の予防という意味で重要になるのではないかと思い、一つ意見を述べさせていただく次第です。
○伊藤座長 いかがでしょうか。宇都宮先生、いかがですか。
○宇都宮構成員 非常に重要な御指摘だと思います。肥満症という疾患概念といたしましては、糖尿病あるいは慢性腎臓病（CKD）あるいは脂質異常症等に密接に関連しますので、検討してよいかと考えます。
○横手構成員 そうですね。あとBMI25以上の糖尿病などがはっきりしている肥満症のほかに、最近では、外科治療の対応になるような35以上の高度肥満症も問題になっています。これは案外、血圧や糖尿病などはそれほどひどくなくても睡眠時無呼吸症が出てきたり、肺胞低換気や心不全が出てきたりという重篤な病態なので、高血圧、脂質異常症、糖尿病とはまた違う概念的にもこれから重要になってくるのではないかと思います。それがどのように入るかは別として、一つの御提案として述べさせていただきました。
○伊藤座長 重要な御指摘です。
ほかに御意見ございませんか。
○勝川構成員 栄養素と各疾患の関係図の中にも肥満が入っております。肥満症の定義では内臓脂肪蓄積をかなり重視しているので、そこをどう盛り込むか難しいのですが、肥満症という概念は生活習慣病を理解するのに重要なコンセプトだと思いますし、何らかの形で記載するというのはよろしいのではないかと私も思います。
○斎藤構成員 今、生活習慣病予防とは関係しないのかもしれないのですが、若い女性のやせという問題をどこかに入れられるといいのかなと、今ちょっと気づきましたので発言させていただきます。
○伊藤座長 まず肥満ということについてはどうでしょう。非常に重要な問題だと思うのです。特に中年層あたりから肥満になってきて健康障害を起こすということは現実的に非常に大きな問題なので、どういう形かで肥満に関しては生活習慣病そのものに含めるかどうかは別として、肥満症という言葉を入れたほうがいいですかね。
○横手構成員 いろいろなものを呼び込む肥満に加え、日本人の場合、欧米ほど大きな肥満でなくても健康障害が出てくるというところで、健康障害を伴う肥満症と定義し、日本内科学会や日本医学会で脳心血管の総合的なリスクチャートを作成しています。その中にも生活習慣病として糖尿病、脂質異常と並び肥満症を入れていただいたものですから、整合性という意味では啓蒙あるいは実際の健康の質向上につながるのではないかと思った次第です。
○伊藤座長 入れましょう。佐々木先生、どうでしょう。
○佐々木（敏）構成員 入れましょうと座長に言われると一番つらい立場であります。
勝川先生がおっしゃったように、重症化予防のところの４つの疾患全てにおいて肥満がファクター因子として入っていて、それぞれの疾患の先生のところに当然ながら肥満についてのエビデンスを記述していただいております。それとは別の章または項を設けまして、肥満症という章を立てますと、そのほかの疾患との文章の整合性、互いの独立性に関して十分な考察を熟考して書かなければならないところがあります。
○伊藤座長 ここに名前を挙げるということは、章を立てるということを意味するわけですよね。そうなると肥満症という言葉が生活習慣病とかこういうところで挙げた場合に、それを章立てするとなると、なかなかここの中では。ただ、どこかで、例えばこういうことが現在問題になっているということを、項目立てはしなくても、何かそういうところを一言、言っておくということはいいのかなと思うのですが、どうですか。
○佐々木（敏）構成員 おっしゃるとおりで、私はそちらで今回の2020年版は、原稿はつくりたいと考えております。すなわち具体的には総論で先ほど生活習慣病並びに重症化予防というものの定義をという御発言がございました。もっともでございまして、その部分を丁寧に記述する。その中の生活習慣病でこの食事摂取基準で扱うべき疾患の中に、肥満症という言葉を挙げる。しかしながら、実際の記述の中には肥満症ではなく肥満というものが、現在それぞれの他の生活習慣病の中に記述されている。将来において今、教えていただきましたような現状を踏まえて、食事摂取基準においても肥満症というものを一つの独立した疾患概念としてまとめていくことを考えるべきであろうと、課題としてそこを置いておきたい。
同時に先ほど斎藤先生からいただきましたやせについても、これは肥満とやせというものをしっかりとした公衆衛生統計資料に基づいて分布を調べた上で、例えばですが、エネルギーの中にそれを少し書き込むことがよいのではないかと今、考えました。
○伊藤座長 ありがとうございます。
これは総論の中で何が問題になっているかというようなところを、例えば肥満とか今のやせのようなところをどこかの段階、つまり日本人の栄養の中で多くても低くても困っているものもいっぱいあって、その中で例えば過剰に摂取するということは、高血圧などがなくても健康障害が起こるし、若年というか若手の女性の場合には栄養障害が起こっているという一段落をどこかで入れると、全体の構成がよくなってくるのかなと思って、ちょっと御検討を事務局も含めてお願いします。大変すばらしい指摘ありがとうございました。よろしいでしょうか。
それでは、各論にまいりまして、これは佐々木先生からお願いします。ワーキンググループです。
○佐々木（敏）構成員 それでは、資料２を使いましてワーキンググループからの報告事項のうち、各論について本日は報告をさせていただきます。
資料はかなりのページ数がございます。そして、今回、数字等も全て入れてございます。したがいまして、少しお時間をいただきます。20分程度で御説明申し上げたいと予定しております。
１ページ目が基本構造でございます。エネルギー・栄養素、対象特性、生活習慣病とエネルギー・栄養素との関連と３つから構成しております。2015年版は、対象特性と生活習慣病とエネルギー・栄養素との関連は参考資料という扱いでございます。しかしながら、ワーキンググループとしましては、この対象特性、もともと2010年までは参考資料ではなく入っていたのです。それが2015年で参考資料となりました。そして2015年版で３つ目の生活習慣病とエネルギー・栄養素との関連が入りました。2020年版としましては、対象特性と３つ目の生活習慣病とエネルギー・栄養素との関連を参考資料ではなくて、この報告書そのものの中に含め、１部、２部、３部という形の構成にしたいと考えております。これが構造上だけの変更なのですけれども、その持つ意味としてはかなり重いものがあると私どもは考えております。
これ以降、エネルギー、そして各栄養素、私たちが予定しております記述、記載順に説明をさせていただきます。
エネルギーでございます。下線部を引いたところのみ説明をさせてください。このエネルギーのところでは、65歳以上のところで総死亡率と最も低かったBMIとの乖離というものが見られます。そして今回フレイルの予防というものが重点要素として入ってまいりました。したがいまして、ここでフレイル及び生活習慣病の予防の両方に配慮する必要があるということも踏まえて設定をしてございます。これも私たちが気をつけたという意味でございます。
そして次のページに行っていただきまして、参考というところのBMIの範囲というものがございます。ここは年齢区分ですけれども、65歳以上の年齢区分が変わりました関係上、このようにつくり直しております。そして、目標とするBMIの範囲の下、脚注３のところに先ほどのものに対応する文章をつけ加えました。
５ページ、推定エネルギー必要量でございます。これは参考表ではございますが、集団給食と給食の供与のところで非常に重要な表でございます。数値はエネルギーの勝川先生を中心に丁寧に見ていただいて、ここまでつくってまいりました。数字等を細かく説明している時間はきょうはございませんが、できましたらお帰りいただいて、後で大切な表ですので、もう一度、見ていただいて、御意見をいただければ幸いでございます。
次はたんぱく質であります。たんぱく質は数字の算定方法が最近かなり変わってきておりまして、ここに書きましたように指標設定の基本的な考え方。指標アミノ酸酸化法というものがふえてございます。けれども、従来どおり窒素出納法で今回はつくるということにいたしました。それは論文数、それから、新しい方法のこのようなガイドラインへの適合性というものを判断して、ほかの国の状況にほぼ従ったというところもございます。
そして文献数も少しふえました。その結果、６ページの真ん中あたり、全年齢区分で同一のたんぱく質維持必要量を用いて算定をいたしました。2015年版では、高齢者のところで維持必要量がそれ以外の若年、中年、成人よりも高く算定がされております。これをエビデンスに基づきまして、ふえましたので修正をしたいと考えております。しかしながら、これによる最終的な数値の変更は、それほど大きなものではございませんでした。
７ページ、赤いところをごらんください。目標量でございます。目標量の下限、推奨量以上で設定をしております。ところが、高齢者のところで推奨量と目標量で逆転をするという現実的な問題が起こっておりまして、そのあたりをそのような活用上、困ることがないように注意をしてつくり直したというところが要点でございます。
さらに高齢者におきましては、たんぱく質がフレイル予防の１つの重要な栄養素であるということで、そこを加味してつくりました。その結果、フレイル予防を目的とした量を定めることは難しい。けれども、高齢者については摂取実態とたんぱく質の栄養素としての重要性を鑑みて、下限を引き上げるという提案をさせていただきます。具体的には目標量の下限、高齢者のところで他の年齢層と、現在同じく13％エネルギーなのですが、これを15％エネルギーに引き上げたいと考えております。これによって推奨量との逆転現象というのは、私たちが試算した範囲内ではほとんど生じないということも確認してございます。
その結果、８ページのような数値表ができ上がっております。また、その脚注にございますように、先ほどのフレイル予防の観点や注意点等を脚注に、やや文章が長くなりますが、書き込みました。
次は脂質にまいります。具体的には脂質、総脂質並びに脂肪酸ですけれども、それ自体のどの脂肪酸ということに関しては、変更はございません。しかしながら、各脂肪酸の設定した数値、その説明、活用方法に関しては、やや新しいものが入ってございます。
そこで10ページをごらんください。飽和脂肪酸でございます。飽和脂肪酸は現在、日本人の摂取量に関する研究データの不十分さを主な課題といたしまして、幼児、小児は算定をしてございません。成人以降となっております。しかしながら、この５年間で研究論文が出てまいりました。また、各国も小児のところに積極的に循環器疾患等を中心とした発症予防をすべきという考えで、飽和脂肪酸の日本で言えば目標量、上限に当たるものを算定し、活用してございます。このような国際的な流れ、そして日本における研究成果の進行を鑑みまして、今回は３歳以上に算定をする。かつ、その算定方法は成人と同じ方法を用いるということで算定をいたしました。
11ページ、n-6系脂肪酸において大きな変更はございません。
その次のn-3系脂肪酸に関しても、文言並びに数値に特段の変更はございません。
13ページ、先ほど事務局より御報告していただいたところが各論ではこのページになります。一価不飽和脂肪酸に関しては大きな変更はございませんでした。一方、コレステロール、そしてトランス脂肪酸は、コレステロールに関しては発症予防の観点から目標量を設定することは難しいだろう。数値を設定するのは難しいというふうに私たちは考えて、数値の算定は見送るという考えでございます。しかしながら、重症化予防におきましては、摂取量の上限を定めることは必要であると考えまして、これは関連学会のガイドライン等の先生方の御意見、そして、そのもととなった論文等を精査いたしまして、重症化予防のための量を設定するということを考えました。
ところが、コレステロールに関しまして発症予防の点から表に数値が挙げられません。そういたしますと、表をつくれません。表が全て空になってしまうという状況になります。そのために脂質異常症の重症化予防のための量を設定いたしましても、それを記述する表がないということになります。そのために現在、2015年版はそういうことが書かれておりません。
しかしながら、これは大切なことだと私たちは考えまして、表のどこかに入れるべきだとワーキンググループは考えました。その結果、前回もお出しして、そして御議論いただきました飽和脂肪酸の脚注に書き込もうという案でございます。ほかのところはないかということも、その後、私たち事務局も含めて考え直しましたけれども、ほかの表に飽和脂肪酸よりも積極的にそこがよいというものを見つけることができなかったこと。そして、既に申し上げましたように、コレステロールそのものの表が存在しないこと。そして、予防したい疾患が飽和脂肪酸とコレステロールで比較的似ていること。摂取源に関しても食品の摂取源も類似しているものが存在することなどを考えまして、飽和脂肪酸の脚注に入れるのが最も適当であろうと考えているものでございます。
その次です。トランス脂肪酸です。トランス脂肪酸は2015年版では本文の記載はございますが、表等への記載はございません。しかしながら、トランス脂肪酸の健康影響というものは国際的に大きな課題となってございます。先ほど事務局から少しだけ説明がございましたが、WHOがリプレースという形で各国政府に具体的なアクション、すなわちトランス脂肪酸の摂取を減らすためのアクションをとるようにというガイドをつくっております。また、日本でも摂取量の研究論文が少なくはあるのですけれども、存在いたします。しかしながら、具体的にどの量に抑えるべきというところまでのエビデンスは日本人では十分に存在しない。また、現在の摂取量分布から見まして強くこの点を国民に知らせるというものではない。比較して申しますと、対象疾患が重なります飽和脂肪酸のほうの目標量の国民への周知のほうが、具体的な健康施策として重要であるように私たちは考えております。しかしながら、同時にトランス脂肪酸に対する周知も重要であり、このような観点から飽和脂肪酸の脚注にトランス脂肪酸の文章を入れるのがよいのではないかというふうに考えて、現在の案をつくりました。
その結果、脂質に関しては次のページからの表となります。14ページは総脂質でございます。ここは変化がございません。一方、飽和脂肪酸はかなり赤が多くなってございます。３歳から17歳までのところに目標量が算定されます。計算の結果、10％エネルギー以下または８％エネルギー以下となってございます。そして、脚注１がコレステロールについて、脚注２がトランス脂肪酸についての脚注でございます。両方とも文章がやや長くなっておりますが、もう一度精査する必要があるかもしれないと私どもは考えてございます。
以下、16ページがn-6系、n-3系であります。
その次は炭水化物でございます。17ページは特に大きな変更はありません。
しかしながら、18ページ、糖類でございます。糖類は先ほどのトランス脂肪酸のようにWHOがfree sugarsの摂取量を抑えるようにというガイドを発表いたしまして、それに対応、またはそれに先んじて各国がfree sugarsを減らすための施策を打ち出してございます。しかしながら、日本におきましては食品標準成分表に糖類の成分値が十分に収載されていないということもありまして、日本人の糖類摂取量の分布がまだわかっておりません。そのために残念ながらここは出せないということになります。しかしながら、ついこの前、発表されました日本食品標準成分表は糖類がかなり充実してまいりましたので、今回は見送りますが、課題として記述をすることを私たちは考えております。したがいまして、糖類に関しましては設定する栄養素、数字等にも大きな変更はございませんでした。
その次が食物繊維でございます。食物繊維も大きな変更はないのですけれども、日本人の摂取量分布に関する研究論文が充実してきたこと、それから、国際的に見ても食物繊維、ダイエタリーファイバーの主要生活習慣病の予防効果に関する論文が相当にふえたこと。これは恐らく今回一番論文数がふえたのではないかと思われますが、そのあたりを考慮いたしまして、小児のところにも成人と同じ方法で算定をするということをいたしました。
その結果、炭水化物につきましては20ページ。ここは変更はございません。そして21ページに食物繊維。ここが３～５歳が追加になったというわけでございます。
以上の結果をもちまして次のページですが、エネルギー産生栄養素はそこまでの栄養素のまとめになります。したがいまして、23ページにこのようにまとめをつくりました。したがって、エネルギー産生栄養素バランスのところは、特段新しい文章を入れるのではございません。
続きましてビタミン類にまいります。脂溶性ビタミン、ビタミンＡは特にきょう新たに御報告すべきところはございません。
27ページのビタミンＤにお進みください。ビタミンＤは骨折リスクとの関連で重要な栄養素でございます。そのために今回、骨折リスクを上昇させないビタミンＤの必要量に基づく。ところが、非常に大きな問題は、これが日照で紫外線から産生されるために、純粋な摂取量を定めることにそれほど大きな価値がないといいますか、合成量との合計量で考えなければなりません。しかしながら、食事摂取基準は経口摂取のみを扱っているために、ビタミンＤは極めて算定しにくい栄養素となってございます。
その一方で日本の位置する緯度を考えますと、日照からのビタミンＤの産生に期待できる。これはアメリカの北部やカナダなどとは状況が異なります。したがいまして、日照からのビタミンＤ産生量に関する論文を用いまして、恐らくこれぐらい産生されるだろうということを差し引いて摂取すべき量を算定いたしました。かなり苦労していただいたのですけれども、何とかつくれたのではないかと考えております。それと同時に食事摂取基準ではありますが、日照を浴びて十分なビタミンＤをつくってほしいというような定性的文言を本文に含めてございます。
同時に29ページをごらんください。骨といいますと、やはり高齢者のフレイルの予防のことを落とせません。しかしながら、骨折予防に寄与している可能性は考えられますが、フレイル予防を目的とした具体的数値を設定するだけの科学的根拠は得られないというのが結論でございます。したがいまして、今回は量の設定は見送り、定性的な記述にとどめたいと考えました。
しかしながら、30ページをごらんください。新旧対応表が今の画面にはないのですけれども、ビタミンＤ、数字が挙がってございます。これは紫外線の量を引いてつくり直すという新たな方法でつくりました関係上、数字が動いてございます。しかしながら、摂取量の分布を見まして、これが日本人の現状から見て到達するのが難しいという値ではないと私たちは考えました。
次のビタミンＥは、特に大きな変更はございません。
また、ビタミンＫ等も同じでございます。
以下、種類が多いですので変更のないものは読み上げるのを割愛させていただきまして、変更ポイントまで進みます。ビタミンはこれで大丈夫ですね。
ビタミンB1とB2のところですが、災害時のことに関しては、この２つのビタミン類の算定方法が異なることも総論にも全体書き込みをして、また各論のところでも短いながらそういう文章を入れたいと考えてございます。
続きましてミネラルに進ませてください。59ページのナトリウムです。
そして、60ページでナトリウムは非常に重要な栄養素でございますので、国内外のガイドラインを踏まえまして高血圧及びCKDの重症化予防のための量を設定し、これをナトリウムの表の脚注に書き込むということをいたしました。具体的には61ページとなります。
なお、目標量が2015年版より少し成人のところで下がってございます。0.5gぐらいなのですけれども、これは最近の摂取量の推移や実施可能性等を勘案いたしまして決めた値でございます。
次はカリウムでございます。63ページをごらんください。これはナトリウムとカリウムということで２つとも非常に重要でございますが、カリウムに関して小児のところの設定を成人と同じ方法で算定をいたしました。それから、これは御意見をいただいたことなのですけれども、ナトリウムの量、カリウムの量が独立して大切だということと同時に、その比率も考慮すべき、考えるべきという御指摘をいただきまして、また、そのような研究論文は相当数ございます。それを支持する研究論文がかなりございます。したがいまして、そのような注意も付記する。これは本文に付記するという形にいたしました。
その次はカルシウムです。これは大きな変更はたしかないです。
一応、今後の課題というところでカルシウムと骨形成、カルシウムとフレイルとの関係の研究の蓄積が必要だろうということを書き込んでおります。表は変更ございません。
鉄をごらんください。75ページの表を見ていただけますか。妊婦中期・後期の数字がやや変更になってございます。これは算定方法がやや変わったというところがございます。鉄は値の算定方法がかなり難しい方法をとっておりまして、その算定方法によってかなり数字が揺れてしまう、異なってしまうという問題といいますか、課題を持ってございます。相当考えていただきましたが、その結果、この部分、妊婦のところだけ変えたいということでございました。
あとは大きな変更ではございませんが、ヨウ素をごらんいただけますか。86ページです。これも妊婦関係ですが、こちらは授乳婦です。授乳婦のヨウ素濃度が極端に高くしたくないという観点から、ヨウ素の摂取過剰に注意する必要があると考えまして、非授乳児よりも低い値を設定してございます。これも予防からの観点でございます。
87ページの活用のところですが、これも文章上のことなのですけれども、簡潔的に時々物すごくヨウ素をたくさん摂取するという状態が報告されてございます。したがって、それに対する注意喚起の文章も含めるという御提案をいただいて、そのように文章を作成していただいております。
続きまして92ページのクロムをごらんください。これはサプリメントの不適切な使用が過剰摂取を招く可能性があるだろうということから、今回、耐容上限量を求めるということをいたしました。そういう意味ではこれは追加の新しいこととなります。
それから、その下の耐容上限量の算定方法のところに、クロムサプリメント摂取者おけるインスリン感受性低下者の出現の結果をもとというような根拠を用いていただいたことを御報告申し上げます。その結果、94ページのようにクロムの表は耐容上限量の数値が入ります。
最後がモリブデンでございますが、モリブデンは数値がやや変わります。これは計算の方法が少し変わりましたために、数字が少し動くということでございます。
以上、非常に駆け足で申しわけございません。各論の特に大きく変更があったところ、理論的並びに計算方法等で変更のあったところを御報告申し上げました。
○伊藤座長 佐々木先生、ワーキンググループの先生方、本当に莫大なお仕事ありがとうございます。新たに計算し直すとビタミンＤのようにつくられても差し引くとか、さまざまなことをやっていただいて本当にありがとうございます。
まず初めに、一番初めの２ページ目の基本構造というところ。これはよろしいですね。前にもここの中で意見が出ましたけれども、参考資料ではなくて本文中にきちんと扱うということでよろしいですね。ありがとうございます。
それから、次はエネルギーについてでございますけれども、いかがでしょうか。よろしいですか。
○佐々木（雅）構成員 ４ページ、この目標とするBMIの範囲というところの65歳以上のところを、死亡率と現状を踏まえて下限が21.5になっているということだと思うのですけれども、これは今回も日本人の今の体型の分布のようなものを示して説明していただけるというか、解説を入れていただけるということでよろしいでしょうか。
○佐々木（敏）構成員 そういうことでございますが、つくっていただいている勝川先生が委員に入っていただいておりますので、先生からお願いしたいと思います。
○勝川構成員 国民健康・栄養調査の各年齢階級のBMIの分布と最低死亡率を示すBMIの範囲を示したグラフをつくりまして、両者がかなり乖離していることをお示しして、その上で下限を21.5にずらしたという形で表を示しております。
○櫻井構成員 同じ点なのでございますけれども、むしろ上限値の24.9の高齢者のところがどういう経緯でこうなったかというところを教えていただけませんでしょうか。
○勝川構成員 25から27.44の範囲を削った理由は、３点挙げております。１つは、日本人の糖尿病患者さんの平均の死亡年齢が男性71歳、女性が75歳と報告されています。70歳以上の死亡率のデータは、多分にこうしたにこうした生活習慣病を有した方が亡くなられた後のサバイバー効果を見ている可能性があるだろうということ。
次に、百寿者、すなわち100歳を超える方の研究が行われています。百寿者は90歳代の初めまで自立した生活を歩んでおられることが多いという点でサクセスフル・エンジングといえる訳ですが、研究によれば、肥満や糖尿病の既往のある方が少ない。百寿者のBMIは20から22程度で、100歳までに体重が減ってきたとしても、BMIが25以上から減ってきたとは考えにくいように思われます。これは海外のデータでも同じです。
最後に海外のデータですが、25を超えるレベルのBMIですと、80歳代以降で、慢性疾患の合併や身体活動の制限が起ってくるリスクが高いことが示されています。こうした死亡率だけではなく、QOLを下げる要因を含めて考慮し、目標とするBMIの範囲の上限を24.9と設定させていただきました。
○佐々木（敏）構成員 簡単に追加をさせてください。25.0からとはっきりと申すことはできないかもしれませんけれども、このあたりを超えた過体重の人は、明らかに血圧が高く、高血圧の罹患率が上がっているとか、高血糖の方が多いという状態の方は多く見えます。したがって、総死亡率だけからこの目標とするBMIをつくり切るのは限界がありまして、生存はしていても疾病をたくさん持っているということはよくないことであろうという、このあたりも勘案してつくりました結果、25.0以上はここには含めないと考えた。そういうところもございます。
○葛谷構成員 それは前回の考え方と同じだと思います。2015年にも全く同じ議論があったと思うのです。必ずしも生命予後だけがターゲットではなくて、疾病予防という観点から、高齢者と言えどもBMIが高いと糖尿病のリスクがあるとか、そういう配慮が多分今回も効いているのかなと思ってお聞きしていました。
○佐々木（敏）構成員 ただ、その中でエネルギーのところで高齢者と総死亡率の関係を高齢者を取り出した図もつくっていて、BMIが高くても死亡率が上がらないことを具体的に示しておりますし、また、高齢者の章で若年、中年、成人とは体重との関連は異なり、もっといろいろなものを含んでいるんだということもそちらで記述をしていただいております。その２つも読んでいただいた上で、この数値を正しく活用していただきたいと考えます。
○櫻井構成員 あと下限値の21.5でございますけれども、64歳までは下限値は20ということで、65歳を超えた途端に太らないという印象を持たれる方が多いと思うのですけれども、ほかの高齢者でよくこういった問題が出てまいりますが、そこに対する脚注というのは必要ございませんでしょうか。
○佐々木（敏）構成員 むしろこれは葛谷先生の御専門ですので、葛谷先生からアドバイスをいただきたいのですが。
○葛谷構成員 BMIの問題は先生方と共有していると思うのですが、高齢者のBMIの捉え方です。高齢者では必ず成人よりは身長が縮んでくるので、同じ体重であっても、極めて大雑把ですが、20の人が21.5に全部なるわけではもちろんありませんけれども、そのようなことを考えると、この値は決して逸脱している値ではないのではないかと私は捉えています。
○伊藤座長 ほかには、エネルギー、BMI等についてよろしいですか。ありがとうございます。
それでは、栄養素について行きたいと思いますが、初めにたんぱく質。これは高齢者に目標の下限量を設定して、15％に引き上げたということですが、これもきちんと理由が書いてあって、よろしいですかね。
○木戸構成員 たんぱく質では2015年版では小児、成人、高齢者で推定平均必要量のところの数値が違っておりましたが、今回、0.66ということで全てに適用するということでよろしかったのでしょうか。
○佐々木（敏）構成員 この0.66に設定した根拠は、メタアナリシスが一つ出まして、そのメタアナリシスの値を引用したということになります。それ以外の数値を他の論文、個別の論文を当たりましたが、それ以外の値を使うほど強い根拠を見出すことができなかったということで、そのメタアナリシス並びにナラティブレビューも含めまして、このあたりの数字を掲げているものが多かったということを根拠としているものでございます。
○木戸構成員 各論の３ページに当たるところになると思うのですけれども、表１のところで小児におけるたんぱく質維持必要量、メタアナリシスの結果という、タイトルも考えないといけないと思いますが、15～59歳、60～84歳の２つの論文の全体として0.66という数値になっておりますが、2015年までのたんぱく質の考え方とすれば、表２にありますように小児期における維持必要量として、平均で0.67という数値が小児に使われました。そして成人期についても同じように個々の窒素出納値の平均値として0.65という数値が使われ、高齢期については５つの報告書からその値が少し高くて0.85という値になっておりました。それを年齢にかかわらず0.66とした根拠といいますか、一つはたんぱく質の利用効率のところも入ってくると思われます。といいますのは１～９歳で消化率等を踏まえると、利用効率が70％。それが成人に至る過程において成人の値90％に到達してくるだろう。これは2015年版を踏襲していると思われます。
一方で高齢期になりますと、消化吸収率と生体利用効率も逆に小児と同じように下がってくる可能性もあると考えられていました。結果的に窒素出納値では成人の0.65よりも高い、実際には0.72になるのですが、0.85というような数値になったとこれまでは解釈してきたわけです。ここのあたりはどのようにお考えでしょうか。
○佐々木（敏）構成員 高齢者において利用効率が落ちるということを示した論文を探したのですが、食事摂取基準で使えるほど多数の論文を見つけることができなかった。そのように推定はされるのですが、それを確かめ、また、それを主張している論文が余りなかったというところがございます。そして、他の国のガイドラインや、このたんぱく質の必要量に関する総説を読んだところ、私の記憶の中ですので誤りがあるかもしれませんが、利用効率が加齢とともに下がるということを積極的に記述した研究論文を十分数、見つけることができなかった。そのために消極的な理由になるかもしれませんが、高齢者において利用効率を加味した必要量を算定することを諦めたという経緯であったと記憶をしております。もしもよい論文があったら教えていただきたい。
○木戸構成員 根拠になる論文としては、高齢者を用いた窒素出納試験を根拠として数値を考えていくというのは変わっていないと思っています。変わっていないわけです。その高齢者の根拠になる窒素出納の論文というのは現在、５つの論文は利用できるのではないか。その５つの論文から以前は0.85と求めたわけですが、なぜ高くなるかというのは先生おっしゃったように推測でしかありませんが、報告されている論文からすると平均としては0.85であるというのもまた一方で事実であると思います。そこのあたりの解釈の仕方となると思います。
○佐々木（敏）構成員 このあたりの解釈は難しく私も悩んだのですが、パブリッシュされたメタアナリシスがたしか高齢者とそれより下の年齢階級、成人でサブアナリシスがされていて、そのサブアナリシスの結果がたんぱく質必要量に目立った差を認めなかった。すなわち、2015年版で引用されている５つの研究論文をまとめると、0.66よりも高い値が出てくるのですが、一方でパブリッシュされたメタアナリシスのうちのサブアナリシスの高齢者の結果を見ると、それほど0.66より高い値ではなかった。果たしてどちらを採用すべきかというところになるわけであります。
○木戸構成員 おっしゃるとおりだと思います。どちらを採用すべきであるか。つまり数値を変える、そして高齢者においてはフレイルとエネルギー産生栄養素バランスにおいても、下限値を13％エネルギーから15％エネルギーに上方修正する中において、推定平均必要量というものを積極的に下げるべきであるという、そこの考え方といいますか、判断だと思います。私はむしろ許されるのであれば、高い値を高齢者の場合には選択するということもあり得るのではないかと考えております。
○雨海構成員 私も昨年、ある企画でフレイルの論文を集めたことがあるのですが、その時点では十分なエビデンスパワーの強いメタアナリシスや系統的レビュー論文を十分数、みつけることができませんでした。今回の摂取基準が、提示する摂取量にエビデンスレベルを付すなど、科学的根拠、科学的エビデンスを重視する限り、少なくとも現時点まででリファレンスのエビデンスパワーの強いものを重視せざるを得ない、というのが私の意見です。
○葛谷構成員 私の個人的な意見で、私は全然今回システマティックレビューに加わっていないのですが、私は2015年版の食事摂取基準は大いに利用させていただきました。それは木戸先生の担当されたたんぱく質のところです。高齢者は成人よりも体重１kg当たりのたんぱく質量をたくさん摂取しなければいけないですよと、日本人の食事摂取基準にも書いてありますよということで、大いに使わせていただいたのですが、これが正直言って５年ごとにころころ変わっていいのかというような不安もあります。
ただ、私が知っている限り、国が出している食事摂取基準で年齢別の推奨量を変えているのは恐らく日本とオーストラリア、この２つぐらいだったのではないかなと記憶をしています。米国も多分年齢で変えていなかったかなと思うのです。そういう意味で私は日本の年齢別に推奨量を変えていくというのは、大変進んだ考え方かなと実は思っていました。ました。ただ、そうは言え、これは科学的な根拠をベースとしている書物でありますので、実際にエビデンスの集積がそのようになってきているならば、それに従わざるを得ないのかなというのが私の意見です。
○伊藤座長 ほかには、お願いします。
○柴田構成員 話題を変えさせていただきます。
2015年版では、不可欠アミノ酸の必要量といいますか、正しい言葉で言いますと５のその他のところに不可欠アミノ酸の推定平均必要量というものが記載されているのですけれども、今回も私はあったほうがよいなと思いました。
○佐々木（敏）構成員 どれだけエビデンスに基づくかということだと思うのです。パブリッシュされたペーパーを使うのか、そうでないのかということ。しかしながら、１つのパブリケーションではだめだというのは当然でありまして、どこまでエスタブリッシュされたエビデンスであるのかということを十分に考え、そして吟味し、決定し、結論を出して使うべきだと考えています。
アミノ酸に関しては掲載したいのですけれども、食事摂取基準のガイドラインの性格上、ここに定められたものはたんぱく質であり、それ以上のものではない。ほかもそうです。例えば脂質のところに各脂肪酸がありまして、脂肪酸は細かく分かれていきます。炭水化物もそうです。炭水化物があり、また細かく分かれていく。例えばadded sugarなどはその典型例であります。それに対して、それというのは炭水化物に対して数値を出しなさいという指示である食事摂取基準は、炭水化物に対する値は出します。そして、それの基礎となるそれぞれの糖の研究状況や現在の摂取状況に関する記述は必要だと私は考えます。しかしながら、例えばここでadded sugarに対する数値を食事摂取基準に含めるのは、それは食事摂取基準の目的を超えているのではないかと考えました。
したがって、たんぱく質に関してそれぞれのアミノ酸の必要量というものがこのような研究経過があるとかいうことを書くのは必要かもしれません。しかしながら、その数値を上げるというのは、他の栄養素との、これはアミノ酸が要らないという意味では全くなくて、私はそれがつくれたらよいと思っている立場なのですが、他の栄養素と同じレベルで文章をつくっていく上で、他の栄養素、特に他のエネルギー産生栄養素、これは大きく栄養素があって、それが分かれていくという意味で同様の構造を持っておりますので、他の栄養素との並びを考えて、今回このようにアミノ酸に対する部分を削除したという考えであります。
できればほかも含めてよいとか、食事摂取基準がそのような、そのようなというのはここで定めた以外の栄養素に関する数値も収載してよいという全体方針があれば、そうすべきだと思います。しかしながら、そういう方針では他の栄養素はないわけですから、そこはたんぱく質に関しても記述しないほうが、他との並び上、よいのではないかと考えたということでございます。
○木戸構成員 ２つ目の論点の不可欠アミノ酸について記載するかしないかという話なのですが、私の立場としては、不可欠アミノ酸はあったほうがいいと考えております。その理由の一つは、いろいろな種類のたんぱく質がございます。そして、一般的には良質たんぱく質をとるように指導いたしますし、場合によっては不足するアミノ酸がある場合には、たんぱく質をこのように組み合わせて食べると質的にもたんぱく質の質がよくなる。このような指導もいたします。そういったたんぱく質の質を考慮するときの根拠になっているものが不可欠アミノ酸必要量となります。そういう意味で、本体としての数値であるかどうか別途いたしましても、参考値あるいは2015年版も苦労はしましたが、削除まで今回行くかどうか、もう一度お考えいただければ幸いです。
○佐々木（敏）構成員 非常に悩ましいところであります。できるだけ確かで役に立つ情報は収載したい。私も木戸先生と同じ考えでございます。
もう一つ問題が実はございます。それは摂取量をはかることができない。だから指導で声には出せるが、果たしてそれが実現できたのかどうかのアセスメントができないという問題を持っております。食事摂取基準基準は使うものです。したがって、アセスメントできないというものはかなり大きな課題を抱えております。しかしながら、微量栄養素の中のミネラルの一部にそういうものが実際には幾つかございます。かなり解決はしていきましたが、したがって、イチかゼロかの議論はできなく資性であるべきだと思いますが、摂取量のアセスメントが困難であるものは、食事摂取基準のところに定性的記述は必要性が高いと思いますが、定量的記述はかなり熟考しないといけないのではないかと私は考えております。そういう意味で炭水化物のところの糖などは世界の状況とは異なり、数字等を全く上げないというふうに記述をしているところもございます。
○柴田構成員 アミノ酸の摂取量、佐々木先生が言うように精度は低いかもしれませんが、食品標準成分表のアミノ酸組成表から計算はできますね。それから、脂肪のほうも脂肪酸のことにまで踏み込んでいますので、それと同じ方向性で、たんぱく質・アミノ酸、脂肪・脂肪酸、それから、将来は糖質の種類という方向に行ってもいいのではないかと思いました．
○雨海構成員 繰り返しになりますが、私も先生方の御意見は、実際にこのガイドラインを使う側としては、たとえば食品標準成分表のアミノ酸組成表に提示されたアミノ酸の含有量から、それらの摂取量を推測する手法などは、より使いやすいのではないかと感じます。ただし、今回はエビデンスが弱い結果までをも表にしてしまうと、その表だけが独り歩きする危険性があることが危惧されます。例えば臨床で経腸栄養剤をデザイン、開発する側の立場からは、ガイドラインに提示されたある栄養素が推奨された数字が独り歩きしてしまい、科学的根拠の弱さが明らかになりづらくなる可能性が危惧されます。すなわちエビデンスが保証されている科学的結果と、そうでない結果の、同時掲載には慎重であるべきではないか、と考えています。
○伊藤座長 ほかに、まず初めにたんぱく質の量に高齢者について記述としては、きちんと高齢者はフレイル予防等で十分なたんぱく摂取が必要だということのような文章などはあれですけれども、そういう意味できちんとしたエビデンス、この量で恐らく不足になるという感覚はないのですが、ですからやはり表としてはエビデンスに基づくべきではないかなと個人的には思うのです。
葛谷先生とか木戸先生が言われたように、使う側としては確かに高齢者にきちんとたんぱく質をとってもらうということでは非常にアピーリングなのでしょうけれども、今回はちょっと下がったのです。50から45、60から55、75歳以上で下がっている。65歳以上のところは同じということなのですけれども、そういう意味で先生方どうでしょう。忌憚のない御意見をいただいて、横手先生どうですか。
○横手構成員 難しいところですが、今回はエビデンスを非常に重要視しています。さまざまなガイドラインもエビデンスに基づくというのが今、主流になっておりますけれども、先ほどのお話の中で脂肪、脂肪酸、炭水化物も糖質、食物繊維というふうに成分になっているという意味では、確かに成分を考えるという方向性は重要のように思います。
○伊藤座長 2015年版ではその他のところに入っていますね。
○横手構成員 そうですね。そういう形です。
○伊藤座長 参考という形で、この中に表に出すかどうかは別として、とにかく良質なたんぱく質をとるということについては、やはりそれを進められるような、何か指標になるような、難しいですかね。ラフリーでもいいのですが、何かそのようなことが書けると非常に助かるのではないかと思うのです。私はその辺について十分に専門的な知識を持ち合わせていないのですけれども。
○佐々木（敏）構成員 木戸先生初め、先生方、特に使う側に立たれて御意見を出された先生方の御意見はごもっともで、私も使う側から意見を求められればそのように答えるのであろうと今、改めて考えています。
そうすると、食事摂取基準を使っていただく方々にお願いしたいのは、目標量が幅であること、そして、この幅でも15がぎりぎり下でも、20がぎりぎり上でもないこと。それは総論の目標量のところに書いてございます。そこを読んでいただいて、そして真摯に目の前の方、または集団に対応していただきたい。やはりエビデンスとしてそこを超えて書くことは、ガイドラインとしては現在、非常に難しい状況だと思います。それだけにどのように使うのかというところの使い方の文章、定性的な文章を我々が丁寧に書き、そして丁寧に読んでいただいて使っていただくことだと考えます。
少なくとも推定平均必要量と目標量の逆転現象が高齢者で生じないようにという配慮だけはいたしましたので、そこで少しだけでもこの推定平均必要量が５グラム下がる問題がやや軽減されるのではないかという期待はしております。これは全く別のことなのではありますけれども。
○木戸構成員 ２つのことを一緒に話しているからよくないのですけれども、１つはたんぱく質の最終的には推奨量ということになりますが、それの判断の仕方。これはこの会議で決定を最終的にしたらいいと思うのですけれども、それが１つ。
２つ目が不可欠アミノ酸の扱いということになりますが、不可欠アミノ酸を含めて可欠アミノ酸の重要性といった基礎研究、そして臨床研究は物すごくされているのは事実、されていきました。その結果として新しい方法も生まれました。たんぱく質のところで記載されています指標アミノ酸酸化法というものが、たんぱく質の必要量を求めるということで新しい方法になりましたが、その基本になったのがアミノ酸の必要量を指標アミノ酸酸化法等で求めたということであります。国際的にもアミノ酸の必要量に関する会議が開催され、そして窒素出納法から指標アミノ酸酸化法をもって、ここのアミノ酸の必要量とするというふうに決定をされているところであります。
一方でアミノ酸の必要量というのは実は20種類あるアミノ酸のバランスが非常に大事で、１つのアミノ酸だけを変化させて、そして、その値からアミノ酸の必要量が求まるかという、これは解決できない命題であります。同時に20種類のものを動かし、最もいいものを選ぶということは現時点では解析できない課題であります。そういった中で何をもって科学的にデータとするかというところが今、ここでは議論されていると思いまして、アミノ酸、たんぱく質を研究している研究者の一人として、精いっぱいの研究はしてきたつもりであります。
以上です。
○伊藤座長 私はちょうど２つ、それぞれ分けて議論すればよかったのですけれども、まず初めにたんぱくの摂取量に関しましては、皆さんにもう一度だけ御意見を聞きたいと思いますが、エビデンスを重視してこのままということでよろしいですか。
○木戸構成員 これは判断ですから、私は基本的に今回のエビデンスが物すごく強くて間違いないという内容であれば、それに従わざるを得ないというのは科学者の立場だろうと思いますが、それが２つのメタアナリシスでそこまでいけるかということも同じことかなと思っています。
○伊藤座長 いかがですか。メタアナリシスでないデータから出た結論と、メタアナリシスから出た結論というのでは、メタアナリシスのほうがエビデンスのレベルは高いのではないか。その辺のところはこのガイドラインの根底を流れているところの一つでありますので、必要量と推奨量に関して５ずつ75歳のところで下がってくる。あと上がった部分もあるのです。50から64まではむしろ上がっているという数値になっているのですけれども、目標量のパーセンテージに関しては今までの13％から15％に上げている。これは逆転現象を避ける目的もあるということですが、これはこれで行くということにいたしましょう。
それから、アミノ酸にもついてももうちょっとだけ時間をとって先生方から御意見を聞きたいと思いますが、やはりたんぱく質の質というのは非常に大きな問題なので、何かしら、佐々木先生にもうちょっとそこのところはどういう形かで指標をつくれないかということを、仮に今回、そこのところはただし書きを書いていただいてもいいと思うのです。問題点としてたんぱく質、特に不可欠アミノ酸の摂取等に関しては非常に重要な問題である。したがって、現在エビデンスは十分でないけれども、このような指標が例えば平成26年のところでは、その他として使われていたという紹介という形で記載することも恐らく可能ではないかと思います。さらにこれが新たなエビデンスが出たときには、さらに改定していくんだということで、そういう形であれば決してガイドラインの前の番号、そのような段階でそれだけで今はエビデンスがないのでしっかりと記載はできないけれども、このようなことが前の版であったという紹介にとどめることはできるのではないかと思うのです。その他のところです。
○佐々木（敏）構成員 おっしゃるとおりであると思います。たんぱく質、特に高齢者のところは非常に大切なところでありまして、そして研究数も随分ふえております。したがいまして、その簡単な進捗報告のようなものと、たんぱく質というものは、単にたんぱく質総量だけではなくて、質を十分に考慮する必要があるという定性的な文章をエビデンスに基づいて付記するのは、これはすべきだと私は考えます。
○伊藤座長 いかがでしょうか。どうぞ。
○木戸構成員 どこまでのエビデンスでもって評価するかという、そこがすごく難しいと思うのです。例えばたんぱく質のところで妊婦についても実は４つの論文しかない中で、えいやで決めざるを得ない。それは妊婦の必要量あるいは推奨量は必要ないのかということになれば、これはエビデンスが４報では少ないという中であっても、それを頼らざる得なく、それで出しているというのもまた一方で事実であります。そういった中でどのような判断をするかというところになると思うのです。そこが難しいのですけれども、は2000年以降、窒素出納の論文は出ていないと私は認識しております。
2000年以降は、指標アミノ酸酸化法を含めた新しい方法が提案されていますが、それがまだ国際的にもきちんと評価を受けていないという状況の中で、新しい方法を取り入れるというのを今回見送ったというのは正しい判断ではないかと思いますが、そこの考え方のところが非常に問われてくるのではないかと思います。説明するときになぜ下げたんですかと。あるいはなぜこのところはなくなったんですかというときに、きちんと説明できないといけないと思っております。
○伊藤座長 これはとても重要なことなので御意見をいただきたいと思うのですが、どなたかございませんか。
○雨海構成員 例えば今、木戸先生がおっしゃったように、エビデンスが弱い表とエビデンスが強い表が併記されている場合、使う側の人たちももちろんその点を慎重に使われるとは思いますが、エビデンスの強さの違いが不明瞭になることが危惧されます。このガイドラインの望ましい在り方として、今回初めてワーキンググループがリファレンスのエビデンスレベルが提示されるわけですので、利用される方々の誤解を避けるためにも、表として提示される内容は、エビデンスレベルの強いものに限定すべきか、と思います。そのことで結果的には、このガイドラインが実践的になり、さらには教育的でもある、と思います。
使う側の方への教育という面からも、エビデンスというキーワードは、ガイドラインとしての必要条件だと思われます。
以上です。
○横手構成員 この領域のことに関しては、先生方のような知識も経験もないのですが、恐らくこういう臨床にかかわるような部分というのは、いつの時代も100％のエビデンスがそろうことはなくて、その部分を専門家のコンセンサスとか、こうあるべきだという常識的な、あるいは推奨で補っているのだと思うのです。
今回、エビデンスレベルは引用文献につくのですか。数値につくのですね。一般的なガイドラインですと例えばステートメントにこの場合はエビデンスレベルが高い、あるいは低いと記載することをよく行います。そういうしっかりとした表を並べて、例えば参照に置いた表などにはエビデンスレベルが少し低いとか、どうしても両方を載せてその差をつけたいというのであれば、そのような方法もあるのかなと１つ思いました。
もう一つは、最初に議長がこれでいきましょうと言って下さったたんぱく量の推奨量なのですけれども、確かに葛谷先生おっしゃったように５年ごとに変わるというところには違和感もあるかもしれませんが、やはり65歳以上、75歳以上のエビデンスというのはこれまで本当に少なかったと思うのです。刻々と今、日本社会の高齢化に伴ってデータが増えていく部分なので、高齢者層者層で数値が変わるというのは十分あり得ることなのだろうなというふうにも思いましたので、そういう意味では納得が得られるのかなと個人的には感じました。
以上でございます。
○伊藤座長 ありがとうございます。
どなたかほかに。
これは私の個人的な考えなのですけれども、あくまでも個人的です。皆さんの御意見も十分にまたお聞きしたいと思いますが、私はたんぱく質のほうは今、横手先生がおっしゃってくださったことでいいと思うのです。アミノ酸に関しましては非常に重要な問題なので、先ほどもお話しましたように、その他の項目で例えば前版のエビデンスのレベルを、前版ではこのようなことをしているというような形で、何かしらの形で述べておいたほうがいいのではないかと個人的に思うのです。
ただし、そこにはちゃんとしたエビデンスがこうでありますよということをきちんと書いておくし、その他、参考程度のところにそれを置いておくという項目立てをすれば、ちゃんとこのガイドラインの性格がきちんと守られた上で、テンポラリーではあるかもしれませんが、有益な情報として参考情報として皆さんに提供することができるのではないかと思うのです。全くなくなった場合には、今度はそのことに何を参考にしたらいいのだろうというふうにわからなくなってしまう。前に出していたものが参考にもならないのかという感覚を使う人たちに思われるのは、ちょっとそこにいったときにどうしたらいいのだろうとロスしてしまうところがあるので、参考なり、その他のところの参考という形でエビデンスレベルを書いて、前の版でこういうことがやられていた。その背景とか意味するところを書いていただくというのが一番うまくいくのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○佐々木（敏）構成員 わかりました。やりましょう。
○伊藤座長 ありがとうございます。
どうぞ。
○葛谷構成員 初めのたんぱく質の問題ですけれども、私もそのエビデンスというか、システマティックレビューチームの解析した内容に基づいてこの記載はされるべきだと思いますし、それはそれでいいと思いますが、やはり使用するほうとしては５年前の記載とかなり変わっているということはわかるわけですので、そこの理由づけだけはそこの中にも明確に御記載いただくほうがいいかなと思います。それだけはお願いしたいと思います。
○伊藤座長 いかがでしょうか。たんぱくは大変大切なところですが、一応ここで一旦、ここの部分については終了させていただきたいと思いますが、よろしいですか。
幾つか要素がいろいろあるのですが、飽和脂肪酸の小児の目標量についてはいかがですか。トランス脂肪酸とか、記載するというようなところについては余り問題ないと思うのですが、私が一番心配しているのはナトリウムなのです。ここでちょっと時間が、今もう５時近くになっていますので、少なくともナトリウムのところについては議論をして、20分近くありますかね。ちょっと議論をしたいと思いますが、いかがでしょう。
○土橋構成員 私も必要量、目標量のところでお話をお伺いしたかったのですけれども、前回より0.5厳しくなっているのが基本系になっているのですが、先ほどの議論から言いますと、これはエビデンスというよりはWHOの目標量と、日本人の今の国民健康・栄養調査の値の中間値をとったという理解で佐々木先生、よろしかったですか。
○佐々木（敏）構成員 ほぼそのとおりです。
○土橋構成員 そうしますと、一番気になるのは女性の50歳から甘くなっているという点でして、本来、閉経後の高血圧の発症が一番ふえる時期に発症予防の目的で減塩が甘くなるという基準は、実際に栄養指導を行う立場の者にとっては違和感があるのではないかと思っております。ここは多分、摂取量に応じて0.5の差がついたのかとは思いますが、上げなくてなくてもいいのではないでしょうか。
実践の場から言うと、例えば私どもの病院では普通の食事を全部７gに統一しています。本当は男性が８、女性が７というのも私としては余り好きではないので、全部７でいいのではないかと思っています。指導するときに男性だからちょっとたくさん食べていいですよという指導の仕方は基本的にはないと思っています。体格がいいからあなたは８gで、あなたは小柄だから７gでいいでしょうという指導もないと思っていますので、伊藤先生が御専門されている腎臓の能力にそんな差があるわけではないと考えると、個人的には全部７とか、せめて女性は成人以降は７、男性は7.5ぐらいにしていただいたほうが、多分現場の栄養士が違和感なくなく指導できるのではないかと思いますが、いかがでしようか。
○佐々木（敏）構成員 まず女性の7.0の説明からさせてください。これは体格を考えた、それぞれの年齢区分への外挿法を用いております。そういうような方法を全ての栄養素に対して一律に用いるという定め方をしている関係上、体格が変わると数字が異なるという状況が生じ得ます。そして、これはもとの数字をきちんともう一度見なければ、正しいお答えは難しいのですけれども、悩むのは0.5のところで少し上に行ったら上に行って切り上げられ、0.75のところで切り上げられたり切り下げられたりしてしまうということです。
目標量の定義、使い方から考えまして、土橋先生おっしゃったように純粋なエビデンスだけではなく、これが使われる５年間の実施可能性等を考慮して定めることになっております。そういう意味で公衆栄養行政的にこれをどちらの方向に、どの程度向けていくのかということも加味して目標量の数値はつくられる。
したがいまして、数値が例えば6.85となっていたとしても、それを7.0と切り上げるのではなくて、意図を持って6.5と切り下げるということもあり得ます。十分な御理解と実施可能性または実施をするというシステムまで含めた５年間の日本全体の行く末を考えまして、これを7.0とするか6.5とするかはとても重要なところであろうと考えます。
もう一つ、男性と女性の値は食事摂取基準の数字をつくる公式から考えて、どうしてもこうならざるを得ないので、ここはナトリウムだけ同じ数字にするのは難しいかなと考えまして、男性と女性の真ん中の値をとって、現場で１つの数字が男女で等しい数字が必要な場合は、そのような活用上の配慮をしていただくということになろうかと思います。
○伊藤座長 皆さんいかがでしょうか。木戸先生、どうぞ。
○木戸構成員 私たちが大学で教えたり、現場で話をするときに、ナトリウムに関しては食事摂取基準で示している値というのはあくまでも目標量であって、7.5あるいは6.5がゴールではないというふうにいつも話しております。ゴールというのは６g未満あるいはWHOだったら５g未満であって、それを目指すことがすごく大事であるから、それを強調しているのです。私の意見としては、１つのルールで6.5になった、7.0になったというのがあったとしても、一定の基準でここは数値を決めている。しかし、その本当の意味は何かというところをきちんと活用のところで伝える、あるいはそういうことをきちんと記述もされていると思うのですが、強調することのほうが重要なことではないかと考えております。
○伊藤座長 いかがでしょう。どなたか。
○佐々木（敏）構成員 あと一つ。その数字をつくるところで丸めるというところが総論にあるのですけれども、丸めるところで平滑化という文章が入っておりまして、異なる年齢区分の間で数字が異なる場合、活用上の観点から平滑化を行うことがあるというような文章が入っているはずです。それを考えますと、やや大胆かもしれませんが、6.5の後で年齢が上がるのに数字が上がるというのは、それは活用の観点から見てよろしくない。そうすると、活用上から見た平滑化という文章を、この数値をつくるところに用いると50歳以上の女性も6.5未満とするということは通じ得ると私は考えます。
その一方で、木戸先生おっしゃいましたこと、すなわちこれはゴールではないということは極めて重要なことであり、教育、そして現場で活用してくださる方も、そこのところを十分に御理解いただいた上で、この数字を使っていただくようにしていただくということです。もっと強調することが必要かなと思いました。
○伊藤座長 先生方いかがでしょうか。
○土橋構成員 今おっしゃったとおりだと私も思うのですけれども、現場の栄養士さんなどの講演の場所ではこの表が必ず出てくるのです。そうしたときに、この6.5と７というのがあれば、高齢の方は少し甘くてもいいんですねという解釈にどうしても見えてしまいます。ですから作成の経緯は重々理解しているつもりですけれども、やはり高齢者はより塩分をとっていいんだというふうに言われないように、注釈に書いてあっても登場する表の中で、そこを反映させて頂きて頂き、私としては7、6.5のどちらでもいいですけれども、一律にしていただいたほうがいいのではないかと思います。
○伊藤座長 社会的メッセージは全部6.5にしたほうがいいと思いますが。
○葛谷構成員 私は逆の立場で、高齢者のことを考えるとこれに縛られることによって食べられなくなる人が現場ではいるのです。だからこれは画一的にこの値をもちろん決めるわけではなくて、留意事項のところに例えばカリウムなんかは留意事項でただし書きが書いてあるのですけれども、ナトリウムに関しても留意事項でかなり食欲低下が起こるような高齢者にとっては塩分の制限に関しても配慮が必要だとか、そこら辺はぜひ記載をしていただきたい。そのような事例が現場で実際にたくさんおられるのです。塩分制限をすることによってもともと食欲がない人が全く食べられなくなる。病院では本当にいますので、そこら辺は強いメッセージとして何とか記載をいただきたい。この値自体は何の文句もありません。これで結構だと思います。
○土橋構成員 全く同じ議論が高血圧学会のガイドラインの減塩のところでなされます。この基準はフレイルのないおおむね自立した方ということなので、基本元気な方を基準にする場合。原則これでいいと思うのですけれども、ガイドラインの中でもフレイルな高齢者や、透析中の患者さんのように減塩をすることでほかのエネルギーや栄養素に影響が出るような場合は、個別に判断する。６gにこだわらないという文言を入れています。そのような趣旨のことを書いていただければよろしいのではないかと思います。
○葛谷構成員 このガイドラインはフレイルも一応入るので、そこら辺の配慮はここの中で記載をすべきだと思います。
○伊藤座長 ほかに御意見ございませんか。非常に重要なことですね。これは一方ではきちんと、これは多くの場合、味覚の問題ですね。ですから産業界に頑張ってもらっておいしい減塩食をちゃんとつくってもらう。そのようなところも含めて、そのように書かなくてもいいのですけれども、いずれにしてもとにかく減塩という塩分を減らすということは非常に重要であって、それが味覚に影響するというのが食欲の面では問題ということなわけですね。その辺はしっかり分けてちゃんと記載をして、確かに老人の場合には減塩によって食欲が低下することがあるので、その辺のところは十分に注意するということは記載が必要だと思います。これでよろしいですか。6.5gで統一。ちょっと厳しいですけれどもね。
○土橋構成員 当院の現場の栄養士さんに6.5ｇだと言ったら、悲鳴を上げていました。どうやってつくろうかと。７というのがぎりぎりで、たしか国循は全部の患者さんを６ｇにしていると思います。基本的に入院患者さんに必要な栄養、エネルギーを提示した上で食塩量をどう決めるかと言うことが問題になると思います。
○伊藤座長 高血食はどうしているのですか。
○土橋構成員 もちろん６gにしています。一般の人も７gにしています。
○伊藤座長 では、そういうことで全部6.5ということにいたしましょう。
あと実際に運用するときには、患者さんとか集団においてちゃんと考慮していただくということでよろしいと思います。
○佐々木（敏）構成員 したがいまして、女性の目標量の7.0のところを6.5に平滑化、活用の面から下げる。もう一つ、ナトリウムのところの活用の留意事項に葛谷先生がおっしゃってくださったようなことを入れる。同時にこの文章は私はとても大切だと考えておりまして、高齢者の文章にも同じものを既に入れていただいていると記憶はしているのですけれども、その２つが落ちないように気をつけたいと思います。
○伊藤座長 よろしいでしょうか。
それでは、ほかの栄養素についてお伺いしたいと思いますけれども、いかがでしょうか。トランス脂肪酸はよろしいですか。脚注に１％未満ということと、できるだけ少なくするという脚注を入れているということでよろしいですか。コレステロールも脂質上昇の重症化を目的とした量として、新たに男女とも200mg/day未満ということを記載している。食物繊維は３～５歳児の目標量を設定した。
何か先生方、いかがでしょうか。全体を通じてでもそれぞれの項目。
○葛谷構成員 マンガンについてなのですが、耐容上限をつけるのはいいのですけれども、82ページに完全静脈栄養によって継続投与された症例で云々と書いてあるのですがですがマンガンの食事摂取基準の値というのは経口で摂取する量の耐容上限ですよね。ここには静脈栄養のことが書いてあるので、ただ、実際には経口の記載があるのでどうかなと思ったのですが。
○佐々木（敏）構成員 82ページの策定方法のポイントの指標設定の基本的な考え方の２つ目に、完全静脈栄養によって継続投与された症例でという書き方がされております。耐容上限量を決めるのは、他の指標を決めるのと少し異なっております。本来であれば経口摂取の例を用いるのですが、そうでない場合、それが得られない場合に完全静脈栄養と非経口投与の研究例、また、報告例を用いて、そこからいろいろなケースを用いて安全なところまで摂取量を移行させて耐容上限量を決める。または、それでも決められないが、明らかに耐容上限量が存在する。しかし、どこか人間の研究でわからないという場合は、動物実験等のものも参考にすることがあり得るという方法であったかと記憶しております。
したがいまして、この例においては完全静脈栄養によってという、この症例の報告が今回の耐容上限量の数値設定に用いるのに適当な報告内容であるのかということを確かめまして、その結果、採用するか不採用とするかは決めなければならないと思います。
これは持ち帰りましてマンガンの先生に伝えさせていただいて、考えさせてください。宿題とさせてください。お願いします。
○伊藤座長 ありがとうございました。
ほかにはございますか。どうぞ。
○佐々木（雅）構成員 ビタミンについて前回も質問をさせていただいたのですけれども、ビタミンＤは今回、照射による合成ということが加味されたのですが、下限値は上がったという、その理由について教えていただけませんか。
○佐々木（敏）構成員 済みません、もし間違っていたら申しわけないのですけれども、今回はアウトカムを骨折に設定した。27ページに指標設定の基本的な考え方の中に、骨折リスクを上昇させないビタミンＤ量というふうに書いてございます。一方、2015年版のときには、このアウトカムは使っていないはずです。したがって、アウトカムが違うということだと私は理解をしております。もし誤っておりましたら申しわけございませんが、会議の後で修正のお答えをさせていただきますが、とりあえずそうさせてください。その結果でございます。
○佐々木（雅）構成員 わかりました。
○伊藤座長 ほかにはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。お願いします。
○櫻井構成員 同じビタミンＤでございますけれども、日照時間というところをもう少し具体的に掲載していただけると、使う方にとってわかりやすいかなと思うのですが、いかがでしょうか。
○佐々木（敏）構成員 おっしゃるとおりでございます。何分くらい当たるとどれぐらい合成されて、あとどれぐらいの摂取があればよろしいというようなことが書ければとてもよいと考えまして、ここの担当をしていただいておられます田中清先生が相当量の文献を探してくださいました。
しかしながら、日本の緯度に当たるところでの紫外線照射量と、それにより合成されるビタミンＤ量を定量的に測定した研究はそれほど多くはなく、そのために具体的な数値を挙げるのはかなり厳しい。ですけれども、計算ができるぐらいの数字は出せると今回考えまして、そのための数値は本文の中には入れていただいているはずです。それがどこまで使えるかというのは、本文の中で私たちがつくっているものとしてはまだまだ研究が本当に足りなくて、外に出ている時間とか、むしろ御本人の外での活動時間であったり、その地域の日照時間であったりという細かいことに恐らく相当左右されてしまうだろうと思います。少なくとも食事摂取基準という一つの値をつくる上で、ある地点における研究論文での日照により合成されるビタミンＤ量というものを、数値を用いて算定をいたしました。そこまでの実数値は本文に掲載しておりますので、それを使っていただくことになると考えております。そのときもそのようなまだ研究途上であるということも文章中に記載してございます。
○伊藤座長 先生、どうぞ。
○佐々木（雅）構成員 最後なのですけれども、ビタミンＤについては今回、骨折の予防ということから基準値が上がった。今回それと同様に、ビタミンＫについては今回、十分なエビデンスがないということで基準値の変更が据え置かれたということだったと思います。何を言いたいかといいますと、今回、もしもビタミンＫがビタミンＤと同様に、骨折予防という観点から下限値が上がったら、これは前回も言いましたけれども、消費者庁の特別用途食品制度の総合栄養食品としての流動食、こちらの許可基準も連動して変更される可能性がありました。ビタミンＫの許可基準の設定に、この食事摂取基準をどのように活用するかによるのですけれども、単純にそれで下限がさらに上がりますと、現在、約300種類ほどある流動食が、ほぼほぼ全て認可から外れるという現象が起きたのです。そういうことで、この脂溶性ビタミンの値の設定は慎重にお願いしたいということを申し上げたのです。ビタミンＤについては差し当たって現実、そう大きな影響はないと思うのですが、ビタミンＫの基準値の変更が、今回こういうことで見送られたというのは、その意味からほっとしている部分もあるということです。
○伊藤座長 ありがとうございます。
時間になりました。大変活発な、そして重要な議論ありがとうございました。かなり方向性がきちんと見えてきたのではないかと思います。ということで、きょうはこの会議はここで終わりたいと思います。
事務局から今後の予定についてお願いします。
○清野栄養指導室長 今後の日程につきましては、参考資料にお示しさせていただいておりますけれども、次回、２月の第５回検討会では報告書の案について御議論をいただきたいと考えております。また、さらに活用の基本的事項についてもあわせて御議論いただければと思っております。
３月の第６回の検討会では、最終的に報告書の取りまとめをお願いしたいと考えております。
なお、次回の検討会におきましては２月22日金曜日、15時から17時に開催をいたしますので、どうぞよろしくお願いいたします。
○伊藤座長 本日は大変ありがとうございました。これで終わりたいと思います。