2018年3月2日　第２回小児・ＡＹＡ世代のがん医療・支援のあり方に関する検討会（議事録）

○事務局（河田）　定刻より前ですので、ひとまず資料確認だけさせていただきたいと思います。

　座席表、議事次第。
　資料１「小児・AYA世代のがん医療・支援のあり方に関する検討会開催要綱」。

　資料２「第１回検討会の主な意見」。

　資料３「小児がんの診療について」。

　資料４「AYA世代のがんの診療について」。

　資料５「小児・AYA世代の支援について」。

　資料６「検討会のスケジュール（案）」。

　参考資料１「第３回がん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループ資料（AYA世代のがん関連抜粋）」。

　参考資料２「小児がん拠点病院等の整備について」を御準備しております。

　資料に不足、落丁等がございましたら事務局までお申しつけください。

　定刻となりましたので、ただいまより第２回「小児・AYA世代のがん医療・支援のあり方に関する検討会」を開催いたします。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。なお、石田構成員につきましては御都合により御欠席との連絡を受けております。

　報道の皆様は、以上をもちまして撮影を終了し、カメラをおさめていただきますよう御協力をお願いいたします。

○堀部座長　それでは、本日もよろしくお願いいたします。

　議事を進めさせていただきますが、まずきょう取り扱います議論の論点について、事務局から御説明をお願いいたします。

○事務局（河田）　資料２について説明いたします。資料２は第１回の検討会について主な意見を整理したものとなります。

　・小児の診療について

　　全ての疾患を拠点病院に集めるべきではないが、カバー率に関しては、全体を見て考えるべき。地域、特に都道府県で小児がん対策を展開することが求められるのではないか。

　　がん種と年代と地域の３つの組み合わせで、どこの地域においても同じ要件で認定するのは難しいのではないか。

　　脳腫瘍については、２年に１例とか２例しか診ない施設がたくさんあることが問題であり、その情報を患者に提供する必要がある。

　　脳腫瘍拠点病院を作れば、脳腫瘍の患者さんの一貫した診療ができるのではないか。

　　看護については、小児がんを専門にみる看護師の要件をつけるべきではないか。

　・AYA世代の診療について

　　診療については、小児がん経験者でAYA世代になった患者さんとAYA世代で発症したがん患者を分けた方が良いのではないか。

　　小児専門施設の中だけで、小児だけを診ている病院と、小児・AYA世代を診ている病院を分けるべきではないか。

AYA世代の場合は、がん種の多様性が拡がり、診療する病院がばらけているので、連携でもって支援体制の構築をすべきではないか。

　　小児がん拠点病院が成人のがん診療連携拠点病院等とネットワークを組むことを要件に盛り込むべきではないか。

　・小児・AYA世代の支援について

15歳未満で発症した小児がん患者も、その後AYA世代になっていくので、支援についての課題は共通ではないか。

　　支援についてはシームレスに行うべきではないか。

　以上を踏まえ、本日は資料１の２の（２）にあります小児がん拠点病院の整備指針の更新について御議論いただきたいと考えております。その上で、個別論点を小児がんの診療、AYA世代のがんの診療、小児・AYA世代の支援の３つに分けて御議論をお願いいたします。

　以上です。

○堀部座長　ありがとうございました。

　今回は、小児がん拠点病院の要件に絞って、小児がんの診療、AYA世代のがんの診療、小児・AYA世代の支援について議論を行いたいと思います。

　最初に議題１の「小児がんの診療について」、事務局より資料３を説明してください。

○事務局（河田）　事務局でございます。

　それでは、資料３について説明いたします。

　スライド２をごらんください。第１回検討会において指摘された小児がん診療に係る課題について、以下２点を挙げております。

　　１．均てん化が可能ながん種や、必ずしも高度の専門性を必要としない病態については、小児がん拠点病院以外の地域の連携病院においても診療が可能な体制が必要である。

　　２．小児脳腫瘍等、十分に集約化されていないがん種の診療については、小児がん拠点病院と小児脳腫瘍等の専門施設との連携を進めると共に、診療実績等を公開し集約化を促進する必要がある。

　次をごらんください。地域の病院との連携についての資料です。

　現在、全国15カ所に小児がん拠点病院があり、各地域ブロック協議会参画の小児がん診療病院が142となっていますが、現在では147施設あるとのことであります。この協議会参画の病院を基本として、小児がん拠点病院が地域の小児がん診療を行う病院を連携病院と指定してはどうかということを考えております。

　スライド４をごらんください。こちらが事務局案となります。

　拠点病院の役割の中に、小児がん診療を行う病院を小児がん診療連携病院（仮称）として指定することとしております。

　次のページをごらんください。

　十分に集約化されていないがん種への対応についての資料となります。

　例えば、小児脳腫瘍は多くの診療を行っている病院がある一方で、３年で４症例以下の医療機関が70施設もある状況となっております。これらの全てを小児がん拠点病院に集約化する必要はないと考えますが、個々のがん種に強い施設と小児がん拠点病院が連携し、診療実績を把握する必要があると考えられます。

　６ページが事務局案となります。

　先ほどの連携病院の指定に追記して、さらに「小児がん拠点病院は、小児脳腫瘍等、専門性の高いがん種についても適切な治療が提供できるようにするとともに、地域においても適切な支援が可能となるよう、地域性を考慮し小児がん診療連携病院（仮称）を指定することが望ましい」としております。

　次のページをごらんください。

　小児がん拠点病院と連携する医療機関の診療実績について、情報を公開することが必要であると考えられます。そのため事務局案といたしましては、「また、小児がん診療連携病院（仮称）の診療実績について把握し、わかりやすく情報提供すること」としております。

　最後、スライド８枚目に将来像の案を示しております。

　現在も各地域ブロックに協議会参画の小児がん診療病院はありますが、この小児がん診療病院を基本とし、専門性の高いがん種についても適切な治療が提供できるよう拠点病院が連携する病院を指定することとしております。

　資料の説明は以上となります。

○堀部座長　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関して御意見をいただきたいと思います。

　幾つかテーマがありますが、御発言に沿って議論を進めたいと思いますので、御自由にどうぞ。いかがでしょうか。

　檜山構成員。

○檜山構成員　ありがとうございます。

　ただいまの御説明で、一番大きい議論になるのは連携病院の指定をどうするかということだと思っています。私として一番危惧するのは病院の格付をしてしまうのではないかなというところがあるのと、我々学会からすれば、どういう形で学会の認定施設と連携病院という形を分けて考えるべきなのかどうかというところを御議論いただければいいかなと思っています。

　学会としては、認定施設というのは専門医がいてある程度の症例があるという形で認定をさせていただいている状況ですが、今の御説明だと、恐らく拠点病院さん自体が連携病院を指定するというスキームでお示しではないかなと思うのですが、そこら辺に認定施設のような要件を組み込んでいただいたほうがいいのか、それとも、今は147あると言われたと思うのですが、かなりの数だと思うので、それを全部指定してしまったほうがいいのかというところは我々も疑問があるところなのです。

○堀部座長　ありがとうございました。ただいまに関連して御発言いただければと思います。

　松本構成員。

○松本構成員　現在、147というのは各ブロックの協議会に参画している施設数なのです。その中に学会の認定施設ということだけにしてしまうと、具体的な例を挙げると甲状腺がんだけを診ているような大人の病院は学会の認定施設ではないので、そういうところが漏れてしまうというのがいけないのではないかと思っています。

　関東甲信越のブロックの協議会でどのような要件で指定したかというと、まず学会の認定施設であることというのを第一条件にして34を指定したのですけれども、その後で、どうしてもここも入れないとだめではないか、脳神経腫瘍をしっかり診ているところ、あるいは学会認定施設ではないけれども、その地域で非常に重要な役割を持っているところ、今言った甲状腺がんとか特殊ながんを診ているところというのはやはり必要だろうということで参画施設にしていった経緯がありますので、学会認定施設だけを要件にするのはなかなか難しいのかなと考えております。

○堀部座長　山下構成員、どうぞ。

○山下構成員　今、松本構成員の話にも一部ありましたけれども、関東の話をされましたが、多分規模がちょっと違いますけれども、東京都でも同じように連携病院協議会というものをつくっています。基本的には関東も含めてあのパターンが前例になるのではないかと思います。東京都の場合は拠点病院の認定要件を多少モディファイ、緩めた形にして、今は13病院、プラスオブザーバーが１病院という形になっているはずですけれども、関東も似たようなことだろうと思います。松本先生が言われたように、それに必要なアジャストを加えるということであれば良いかと思います。逆にそういうことを基準にして選ぶというふうにしないと、具体的には今後これが展開されていくかはわかりませんが、基本的にはまず最低限の要件をきちっと決めた上で選ぶという形が必要だろうと思います。その中には学会の認定病院かどうかという点も入ってくるでしょうし、施設の内容とか症例数というのも入ってくるのだと思います。ぜひそういう形で進むという前提で考えていただきたいなと思います。

○堀部座長　ちょっと確認ですが、その場合に要件というのは地域ごとで考えるべきと考えられるのか、それとも一定のラインで全国と共通とすべきとお考えでしょうか。

○山下構成員　私、専門でありませんが、基本的には共通のラインがあって、当然地域によってバリエーションが出てくるということ。それが上向きのバリエーションだったり、下向きのバリエーションかもしれませんが、それはあり得るというか、当然そうあってしかるべきだと思います。基本的にある一定のものがないと選ぶほうも大変だろうと思いますし、何で選ばれたのか、何で選ばれないのかみたいな話も出る可能性もあると思います。

○堀部座長　日本の場合、地域によってかなり医療事情が違いますので、どのようなラインにするか、地域によっては地域性をより重視しなければいけないところもありますし、大都市圏では専門性の確保が重視されるところもあるかと思いますので、その辺は少し議論が必要かもしれません。

　先に小俣構成員。

○小俣構成員　ありがとうございます。

　拠点病院が指定をするということについては賛成なのですが、ブロックで協議会がございますね。そのブロックの協議会で検討してという結果になるのでしょうかという方法論のことが一つの質問です。

　それから、患者家族にとっては連携病院ができることでのメリットがあるのであれば、それは連携をしていただきたいと思っていますが、２番目の資料に情報公開をするということがございます。これも更新についてはどんなふうに更新していくのかとか、もしかしたらブロックで行うのかもしれないのですが、そういうことやその方法なのですが、さらに指定の理由、なぜそういう指定をしたのかということが情報公開で明らかになっていれば患者も安心できるし、選べるのではないかなと考えております。なので、方法論のところをお聞きしたいなと思うのですが、これは事務局でしょうか。

○堀部座長　笹井構成員、お願いします。

○笹井構成員　東京都の笹井でございます。

　都道府県では医療計画やがん対策推進計画をそれぞれ作成しておりまして、それに基づいて医療提供体制を整備していっているところでございますので、できれば各都道府県に最低でも１カ所は小児がんの連携病院があったほうがいいのではないかと思います。地域性もありますし、状況もさまざまだとは思いますので、先ほど来おっしゃっているように、拠点病院が自分のネットワークを組む病院の要件を決めるのか、あるいは全国一律にするのかというところは議論が必要だと思いますが、最低限の要件は国で定めておくべきかと思います。

　以上でございます。

○堀部座長　事務局からまとめて回答をお願いします。

○がん・疾病対策課長　御指摘ありがとうございます。

　まず改めてですけれども、今回なぜ連携病院という概念、カテゴリーを御提案したかと申しますと、先ほどの資料３のスライド２のところにもありますけれども、まず全国に15ございます小児がん拠点病院、場合によっては２つあります中央機関でずっと治療ということはあり得ませんので、退院後のフォローアップ、また、逆の場合もあり得ると思います。大体初診のところで疑われる。いきなり小児がん拠点に行く前にもうちょっと地域の病院で診てもらって、これは小児がん拠点に診てもらったほうがいいという、そのどちらの流れもあろうかと思いますけれども、いずれにせよより地域に根差した患者さんの近いところでの診療をある程度明確にわかるような形での病院を設けてはどうか。そこが一番の基本的な考え方です。

　その次に考えなければならないのが、冒頭のところで檜山先生からも御指摘がありまして、その後の議論にありましたけれども、日本語で言うと基準、その基準を英語的に考えたときで言うとレファレンス、それを参考にしてどういうところかというものはもう少し幅を持たせて考えられるようにするのか。それともミニマムリクワイアメントみたいな形にして、それは満たさなければならない条件にするのか、これはこの後の御議論によってどちらの形もとり得るかと思います。

　その上で基準を設けて、その基準をある意味でオーソライズというか、認証するかというところで、これが先ほどの小俣構成員の御指摘になろうかと思いますけれども、もともとの提案を差し上げた内容からすると、その基準というのもあえて設けず、それぞれの15の小児がん拠点病院が自分のところのこれまでの診療実績からすると、退院後の患者さん、もしくは紹介してくださる医療機関からすれば、このがん種の場合はどこどこの誰々先生というこれまでの蓄積があるので、あえて基準は設けずにそれぞれの小児がん拠点病院の判断ということを想定しての提案でございました。

　ただ、ここまでの議論のところで何らかの基準、それがレファレンスであれ、リクワイアメントであれ設けるとなると、ここもさらに枝が三方向できると思います。１つはその上で、それぞれの小児がん拠点病院がこれまでの診療実績をもとに小児がん拠点病院に任せていいのではないか。ただし、レファレンスであれ、リクワイアメントであれ、これは満たしているということは明らかにするように、情報共有するようにしましょうというパターンです。

　もう少し審査的なものが必要ではないかとなると、各ブロックでの協議会ということになるでしょうし、選択肢の３つ目で言う全国規模の場合も私ども厚生労働省がやったほうがよいのか。それとも、小児がん拠点病院の連絡協議会がありますので、そちらでのチェックをしていただいたほうがよいのか。これはどの方法もとり得るかと思いますので、もし差し支えなければ、先ほどの基準的なものを設けるべきか否か。設けるとすれば、どういう内容のものがいいのか。その内容が決まると、参酌標準的なものでいいのか、それとも絶対に満たさなければいけないのかという基準なのかを深めていただいて、最後のところで、先ほどの各病院がいいのか、ブロックがいいのか、それとも全国規模でやるのがいいのかというものの手順でもう少し御議論いただければ、最終的に座長と事務局で詰めたいと思います。

　以上です。

○堀部座長　ありがとうございました。

　西川構成員、どうぞ。

○西川構成員　今の話で、拠点病院がありまして、それに対して患者さんの入り口の部分、言葉が悪いかがわかりませんが、出口の部分で連携病院をというイメージはわかったのですけれども、資料３の５ページの右側に小さな図で「個々のがん種に強い施設」ということが書いてありますが、もう少し具体的に言ったほうがわかりやすいかもしれませんけれども、拠点病院で脳腫瘍が得意でない場合、連携病院あるいは近郊、同じ県に脳腫瘍が得意な病院があった場合、連携病院がむしろ主体になるという状況も生じるわけでございますか。そうすると、その入り口、出口という議論から外れるではないかと思うのですけれどもいかがでしょうか。

○がん・疾病対策課長　もともと入り口、出口、紹介、逆紹介と言ったほうがいいかもしれませんね。紹介、逆紹介関係を整理するという意味では、繰り返しになりますけれども、主・従関係というよりは、今御指摘いただいた紹介、逆紹介の関係をある程度わかるようにしたほうがよいのではないか。それによって、資料３のスライド７にありますとおり、より我が国における小児がん診療の診療実績、診療実態が把握できるようになるということからすると、今の御指摘のところは連携病院だからどう、中核拠点病院がどうというよりは、むしろそこの紹介、逆紹介関係がわかる、それによって小児がん診療の実態、実績が把握できるところでの御提案ですので、事務局から連携病院のほうが事実上の治療のメーンになることがあり得るのではないかというのは、実態がそうである以上、それは是でございます。

○堀部座長　越永構成員、お願いします。

○越永構成員　今、西川先生が言われたことは私もそういうふうに思うのですけれども、そうすると、まず何を最初に決めなければいけないか。例えば拠点病院と連携病院を決めるのに当たって、拠点病院は拠点病院でみんなを競わせて１番は拠点病院、２番、３番、４番は連携病院になるというと、先ほど檜山先生が言われた優劣をつけることになるので、基本的には優劣をつけられた施設というのは絶対連携できないですよ。現在も恐らく拠点病院と連携していない施設はあると思うのです。

　もし連携を第一に考えるのであれば、最初から連携する病院を募って、そのグループ単位で、例えば脳腫瘍であればグループの中に脳腫瘍が強い病院があると。そのグループ全体を一単位として認定しておかないと、その中で優劣をつけると必ず連携できないと思います。

　がん種によって違うわけですし、血液が強い施設もあるわけですし、固形の腫瘍が強いところもあるわけです。固形腫瘍だと、外科医ががんの診療、教育、研究ということをきちんと担っているところでないと、外科治療はできないわけです。同じように脳腫瘍もそうだと思います。ですので、一つの病院、施設を決めるというよりはブロック単位で決めることによって、既に連携ができますかと、連携できる条件でそれを選ぶということが重要かなと思うのです。

○堀部座長　先に山下構成員、お願いします。

○山下構成員　もともと現在の拠点病院制度ができたときに、拠点病院が中心になって地域ネットワークをつくるという話があったのだと思います。少なくとも私はそう記憶していますし、そういうふうに今までいろいろなところで説明をしてきました。現実には拠点病院を中心にして、先ほど関東の例が出ましたけれども、レベルの差とかがどうなっているかはよくわかりませんが、似たようなことをやっておられるはずです。ですから、それを明示的にもうちょっとはっきりとさせて、なおかつ私が申し上げたように、地域によって行われていないのであれば、この際はきちんと基準を決めてやっていくというふうにするべきだということであって、別に病院間で競わせるというような話ではないのではないと思います。

　基準云々の話についてもう一回申し上げますと、患者の立場からしたときに、均てん化については、拠点病院があって、連携病院とのネットワークがあることによって均てん化という話だったわけです。がん種によって、あるいはリスクの低いものについては別に拠点ではなくていいということだったと思います。現実には拠点病院ができたことで、拠点病院でなければと思う親もいるわけです。そんな中で、認定基準がはっきりしない形で連携病院ができてしまうと、親としてはそこには行かなくなります。何で決まったのがわからない、基準もわからないが、一応連携病院になっていますというだけでは、それなら拠点病院に行きたいとなってしまいます。本当の意味での均てん化をきちんとするためには、まさに「均」ですから基準があっての均てん化、そこに地域差というのを先ほど堀部先生もおっしゃり、私もいいとは申し上げましたが、医療のレベルが、地方によってこっちのほうが非常にレベルが低いという話になったのでは、それこそ地域を超えて移動してしまうような話になりかねません。私としてはそういうところを押さえた上で、もともとあった地域ネットワークきちんとした形にしていくという意味で賛成です。

○堀部座長　松本構成員、お願いします。

○松本構成員　先ほどの越永構成員のお話になるのですけれども、いろいろなところで集まってやろうとすると、もしかしたら学閥というのですか、大学の関連の者だけで集まってしまって、それでは広がらないと思うのです。患者さん目線に立ったときに、どういう構成がいいのかというのは非常に難しいのですけれども、例えば長野県あるいは新潟県などはこども病院と大学病院があります。今、そこがお互いに、片一方は血液が得意、片一方は固形腫瘍が得意で、地域の中でうまく分業してやっている。でも、そこは拠点病院ではないのです。だけれどもうまくやっている。そういうところがまさに今の小児がん診療連携病院という形になるのではないかと思うのですけれども、いかがでしょうか。

○堀部座長　越永構成員、どうぞ。

○越永構成員　先生がどういうものを想定されているかがわからないのですけれども、例えば県の中に一つ大学があって、そこにもし小児病院があると、現状は大体その大学の医局の人がそこの小児病院へ出張に行っているということで、実際は地域で組むといっても結局同じ大学の人になってしまうわけです。それはある意味では仕方がないことだと思うのですよ。現在それがまたうまく機能しているので、それ自体をあなたは同じ県の中の大学から来ているから違う県の大学と組みなさいといっても、それは絶対無理だと思いますよ。

　東京ですと、東京自体もある程度広いので、地域のことを考えて、ある程度地域の枠組みの中で連携できる病院をお互いに、連携というのは恐らく信頼関係に基づくものなのだと思うので、連携できる病院をつくって、それでやっていくというのが重要かなと思うのです。どうでしょうか。

○堀部座長　松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　今のお話というかそもそも論なのですが、小児がん診療連携病院というものをどれぐらいの規模で考えるのかというのがあると思うのです。例えばそれを各都道府県に１つないしは２つ、合計でせいぜい100ぐらいだろうと考えるのか、今言ったみたいにブロック協議会の参画施設だと考えると恐らく147あります。147のうち全部が小児がんを診ているかというと、実態を集めると５施設はゼロなのです。ゼロのところがなぜ小児がんのブロック協議会に参画しているかというと、小児は診ていないけれども大人を診ているとか、あるいはがんは診ていないけれども、小児がんの子の長期フォローアップとして内分泌という問題を診るべき病院なのだという指定で恐らくなっていると思うのです。そういうことなので、どの規模で小児がん診療連携病院を考えなければならないのかというのはいかがお考えでしょうか。

○越永構成員　それは私ではなくて、どのぐらいの規模で考えているかを答えていただければ。

○堀部座長　事務局、お願いします。

○がん・疾病対策課長　まず、規模がどれぐらいかというのは、先に規模ありきというよりは、冒頭に申し上げましたとおりさまざまながん種がありますけれども、実際どのような紹介、逆紹介が行われているのか。ここはまず実態に立ち返ったときには、そこがアビリティーのファクターになるかと思います。

　この後の政策の方向性ということで事務局から申し上げますと、もともとの政策目的は先ほど山下構成員から御紹介いただいた内容でございます。参考資料２をごらんください。その政策を具現化するために、５年半前にこの形で小児がん拠点病院の選定をした上でネットワーク化をしよう。それによって全国どこに住んでいても一定水準の小児がん診療を受けられるようにした。ここに立ち返りますと、先ほど松本構成員がおっしゃったように、連携病院がその先のトランジェント、移行医療まで見据えたときに、まずは連携病院として入っておいていただいたほうがよいということで設定するのか、今ここで症例として診ている患者さんに限定するのかということによっても変わってくると思います。

　その目で見たときに、お手元の参考資料２のページを振るとすれば３ページに相当するものが指定要件になりますけれども、これが小児がん拠点病院だとしたときに、連携病院はこの中でどこまでが先ほどのミニマムリクワイアメントで、どこまでがある程度望ましい規定にするのか、そこを御指摘いただければ、ある意味でクオリティー・アプローチ、質から見た形での連携病院の要件決めということが可能になるわけでございます。

　なので、まずはそのコンセプトとして考えていったときに、実際にその症例があるかないかだけで捉えた場合と、もともとの政策目的からすると、より多くの患者、国民の皆さんに裨益していただくためには、その先を見たときの直ちに小児がん診療を行っていないけれどもというところまでをカバーするのか、そこの方針についてはもう少し御議論いただければ、今言った道筋でこの後の要件を決めるなりのことができますので、そもそもどこまでを連携としてカバーするのか、実績があるところなのか、恐らくその実績があるとなると、先ほどの御指摘のところなのですが、それによって症例数カウント、ページをあえて振るとなると６ページのところに「（４）診療実績」というものがあります。

　例えば、（４）のマル２の固形腫瘍だったら10例だとか、マル３だったら10例というのがありますので、その場合にグループ的、ネットワーク的にやるといった場合に、ここの10というものが場合によっては10を満たなくてもなれるようにすべきではないか。

　実は大人のがん拠点でも似たような議論をしておりまして、例えば放射線診療ですと、高額医療機器のIMRTなどができていますので、その集約ルールというのも入れようとしていますので、小児がんも同じような考え方の応用は可能です。

　くどくなりましたけれども、まず連携病院というのはどこまで求めるのか、それをイメージできれば、参考資料２はどこのところがマスト、ミニマムリクワイアメントなのかを御指摘いただきたいと思います。

○堀部座長　いかがでしょうか。

檜山構成員、どうぞ。

○檜山構成員　ありがとうございます。

　皆さんの御意見を伺って大体わかったのですが、恐らく年間に2,000～2,500例しか新規発症がないものに連携施設のリクワイアメントをどんどん入れていくということになると、今ある程度集約化されつつある小児がん症例がかえって集約されなくなる可能性も考えられると思います。

　私が今のお話を聞いていて思うのは、小俣構成員が言われたように一番のキーポイントは情報公開だと思います。西川構成員が言われたように脳脊髄腫瘍に非常に特化した病院であるとか、松本構成員が言われたように甲状腺に特化した病院というのはぜひ連携病院に入れないといけないし、造血器腫瘍だけをやられている施設というのはかなりあるはずなのです。そういう病院もきちんと連携した形で、そういう患者さんをあえて小児がん拠点の中に集約しようという議論は恐らく皆さん思っておられないと思います。ある程度の診療レベルを維持されていて、十分な治療成績を出されているのだったら、そういう意味で情報公開をして、この病院は脳脊髄腫瘍に特化した病院としてやっているのだということが皆さんに見えるような形で入っていただくと。

　先ほど言われたように、小児がんの患者さんはゼロなのだけれども、フォローアップとしては参加しているよということを拠点病院のネットワークの中でお認めいただけるのだったら連携病院に入れて、先ほど笹井構成員が言われたように移行医療の中心の病院として各都道府県に必要なので、この病院は連携病院として地域の核となる拠点病院が認定するのであれば、それはそれでいいかなと私は思っているので、余りリクワイアメントを入れないで、拠点病院とネットワークという中で位置づけをしていただいて、各連携病院のファンクションをきちんと公開するということをどこかに入れるか、むしろその情報を全て拠点病院の中に吸い上げて、最終的に中央機関にお渡しするようなところをリクワイアメントにするほうがいいのではないかなと私自身は思っています。

　そういう意味で、関東とか近畿というところと過疎地域とは考え方を変えないといけないので、それは拠点病院の責任でやっていただくほうがいいのかな。余りここで敷居を決めてしまわないほうが私はいいかなと思っています。

○堀部座長　ありがとうございます。

小俣構成員、どうぞ。

○小俣構成員　今の檜山構成員の御意見にも賛成なのですけれども、診療に関しては当然ながら質の担保は当たり前で、それを指定した拠点病院あるいはブロックの責任であると思います。情報を公開することで、患者家族も安心して受診できるのではないかと思います。　要件がどのぐらいの足かせになってしまうのかというのは、私は想像がつかないのですが、もう一点役割として退院後にフォローしていただくというときに、患者家族もAYA世代、成人になっていたら移動します。そのときに例えばあるブロックで内分泌はここで診られるという適切な情報があれば、患者はとても安心して長期フォローアップを受けることができるのではないかなと考えます。診療については余り詳しく申し上げられないのですけれども、むしろ退院した後については患者にとって大変メリットがあることなのではないかなと考えています。

○堀部座長　ありがとうございました。

松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　先ほど来出ています情報公開という点に関してですが、今は147の小児がんのブロック協議会参画施設に関しましては、今、成育医療研究センターが中央機関として情報公開をしております。情報公開の中身としては、もちろん診療数もありますけれども、各病院が自分の病院の小児がんに対してのアピールというページもありますし、どのような医療を支える構成の人がいるのかということも含めて、今のところある程度の情報公開はできております。ただ、それを継続的にきちんとやっていかないといけないと思いますし、それが拠点病院に課された使命なのではないかなと考えています。

　情報公開についてはそうなのですが、もう一つ考えなくてはいけないのは、今回拠点病院の要件の観点で考えておりますので、情報公開をするだけではなくて、地域の小児がん、診療連携病院に対して、ある程度研修的なことで拠点病院が責任を持つべきではないかなということも考えております。それは小児がんの医療従事者を育成するということにつながると思うのですが、指定したからには情報をきちんと得なくてはいけないし、その上で、きちんと指導していく立場にあるのが拠点病院ではないかなと考えております。ただ、残念ながら小児がん診療連携病院と指定されてもお金がつかないのです。お金がつくのは拠点病院だけで、小児がん診療連携病院には国から一切お金が入らない仕組みになっているのではないかと推察するので、そういう意味では拠点病院が責任を持って研修を行うというシステムも必要ではないかと考えております。

○堀部座長　山下構成員、お願いします。

○山下構成員　今のお話にも多少かかわりますが、最初の檜山先生のお話で、前半はずっと賛成だったのですけれども、最後のほうに来て、やはり基準はないほうがいいというお話みたいだったので、例えば連携病院として指定された特性、これは血液が十分できるのだ、あるいは先ほどの長期フォローアップの部分で参加しているのだということがありましたが、それが明快になって間口を広げるのは大いに結構だと思いますが、先ほど申しましたように、診療のところについては一定のレベルをきちんと担保していただかないと、患者サイドから見たときに、北海道だったら数がないからどこでもいいやみたいな話になってもらっては困るわけです。そこはぜひ守っていただきたいと思います。

　具体例として、地方でレベルが違うので具体的にこんな事態になって指定ができませんよというイメージが余り湧かないのですが、多少のところは何となく想像がつきますけれども、基本的には一定限度があって、先ほど来申し上げたようにプラス、マイナスというところが出てくればそれでいいと思います。その指定をするという業務が確かに負荷として拠点病院にかかってくるのでしょうが、現実には中央機関として松本先生の成育さんが教育も含めていろいろ支援をされていますから、そういう枠組みが明快になってくるという意味でいいのではないかと思っています。いずれにしても基準はある程度のものは押さえていただきたいなと思います。

○堀部座長　西川構成員、どうぞ。

○西川構成員　理解が遅くて、ちょっと話が戻ってしまうのですが、拠点病院ができたときは拠点病院がオールマイティーで小児がんを診るというイメージだったのですけれども、それが動いてみたらフォローアップもできないし、臓器によってばらつきもあるので、今度は連携病院をつくって群として治療のレベルを担保しようというのが基本の思想かと思うのです。

　そうすると、今度そうなったときの拠点病院の役割といいますか、もっと直接的に言えば、拠点病院が連携病院を決めるというのは、何で拠点病院にそんな権利を与えるのかというのが率直な疑問でございます。例えば病院が４つか５つ集まって、甲状腺も診られるし、フォローアップもできるし、もちろん肝臓もできるし、血液がんもできるし、脳腫瘍もできるという群としてレベルを担保するというのを、はっきり言えば拠点病院が決める能力があるのかと。そうではなくて、それが厚労省なのか、あるいはこういう審議会なのかが私はわかりませんけれども、全体を見渡しているようなところがもっと大所から見て、例えば埼玉県東部地区の医療レベルを担保するには、こういう病院とこの病院が組めばいいということを判断していくというのが筋のような気もするのですけれども、いかがでしょうか。

○堀部座長　少し議論が錯綜しているかと思いますので整理します。

　連携病院の指定に関して指定の基準とどこが指定するかの２つの論点がありますので、まず基準のほうから整理します。基準についてはなくてもよいという意見もありますが、一定のミニマムリクワイアメントが必要とする意見が強いかなと思います。しかし、連携には、まさにがん診療の不足分を連携する場合、その後のフォローアップの場合、さらには、思春期、若年成人までカバーする連携があります。これらは一律なミニマムリクワイアメントにならないと思います。診療であれば、診療の質を担保するためのミニマムリクワイアメントが必要ですし、フォローアップの場合は別の要件が必要です。そのような観点から、連携病院を指定する場合には、指定機関が拠点病院か、ブロック単位か、国かはともかくとして、何の連携かが患者さんにわかるように連携病院の後ろに括弧づけで示す必要があると思います。

　つまり、診療実績の情報開示だけで患者さんに判断しなさいと言ってもわかりにくいので、この連携病院はこういう目的で連携するということを明確に示す必要があると思います。そのために連携の基準になり得る項目を幾つか挙げて、それぞれの最低ラインを決めておけば、連携の中身について、具体的に、脳腫瘍ならこの要件が、長期フォローであれば別の要件がクリアされているということを患者さんに見えるようにできると思います。そのような形が一番よいと構成員の皆さんのお話を伺って思ったのですが、いかがでしょうか。

○越永構成員　私もそう思います。要するに、がん診療の中における役割があると思うのです。ある施設はこの役割が得意だ、またある施設はこの役割が得意だと。その全体を見て、役割分担ですので同じ基準で決めるのはなかなか難しいのですけれども、その役割の中の基準を決めることは可能かもしれないですね。こういう役割をするのであれば、こういうミニマムリクワイアメントを満たしていないとだめですよということは可能かもしれないです。

○堀部座長　この基準について、ほかに御発言はございますでしょうか。

　これについて、事務局の御意見をお願いします。

○がん・疾病対策課長　ありがとうございます。

　先ほど、堀部座長に整理をいただき、越永構成員からも御説明いただいたような方向で、確かに何の連携なのか。例えばがん種、領域という点での連携なのか、ある程度インテンシブな、集中的なというか、高度なというか、診療が終わり、フォローアップはより地域に近いところで、距離、時間的なというのが２つ目の考え方の連携です。

　３つ目がどうしてもトランジェント、移行期を考えると成長に伴って変わってくる。その意味で年齢、時間的な意味での連携。大きく分けて３軸あろうかと思いますので、確かにそこを明確にしないと連携病院というのは何のためにあるのかということにもなりますので、そこは連携病院というものをお認めいただいた場合に明確に整理をした上で、それに応じたリクワイアメントが必要であれば、もう少し深めて提案をするという整理にしたいと思います。

○堀部座長　これに関して、ご発言ございませんか。

檜山構成員、どうぞ。

○檜山構成員　リクワイアメントはよくないのではないかと発言させていただいたのですが、名古屋とか東京の非常に人口の集中している地域の方々はそういうふうにお考えなのかもしれないのですが、中国、四国など、言っていいかどうかわかりませんが、日本海側なんてほとんど小児がんが発症してこないような都道府県で、先ほど笹井構成員が言われたように、地域性というのが絶対に必要なところはあるのです。その辺もある程度見越していただいた形で、がちっとしたリクワイアメントを我々が出さないほうがいいのではないかなと発言したつもりなのです。そういう意味で、都心部と過疎地域を持たれている拠点病院さんは少し考え方を変えて連携病院を決めていただいたほうがいいのではないかなという意味で発言させていただいたわけで、決して全く医者がいないのに連携病院にしろと言っているわけではなくて、患者さんは地域に根差したフォローアップを望んでいるところもあるので、その辺は拠点病院が指定してやるのだという意味ではなくて、連携していただく病院をお願いするという形で、ネットワークとして小児がんの患者さんを全国くまなくうまく診療、フォローしていく体制を目指していただければなと思います。

○堀部座長　越永構成員、どうぞ。

○越永構成員　私も余り基準をリジットに決めてしまうのは、地域によって大分違う状況があるので難しいかなと思います。ですので、東京はとおっしゃいますけれども、東京も余りリジットに決めると、施設間の競争とかいろいろなものがありますから、余り基準をきちっと決め過ぎてしまうと、目的としては連携なので、連携をするためにはどういうふうにしたらいいかという観点から考えていったほうがいいかなと思います。先ほど言ったレファレンスといいますか、ある一定の基準であって、それをリジットにどうしても守らなければいけないということにすると、なかなか連携がしづらくなってしまうと思うのです。

○堀部座長　皆さんの発言を聞いていると、ミニマムリクワイアメントであって地域の事情は考慮されるべきとのご意見かと思います。例えば、北海道の場合、札幌から大学病院の先生方が地域に出かけていって診療をされています。その地域に常駐されているわけでありませんが、地域の診療を確保するために専門医が定期的に出かけていれば、十分に連携ができると思います。がん診療にしろ、フォローアップにしろ、患者さんたちが求める質確保のための基準を何らか示す必要があるという意味での議論だったと思いますので、リジットというよりは必要な診療が受けられる最低ラインのコンセンサス、田舎であっても中央から来て専門の先生に診てもらえることが確保されていればよいのかなと思います。そのような要件について事務局で検討していただいて、その内容を基に次の機会にディスカッションしたいと思います。

　松本構成員、お願いします。

○松本構成員　事務局が決めるというよりも、それぞれのブロック協議会が協議会で決めるべき内容ではないかなと。

○堀部座長　決めるというか、共通のミニマムの話です。

○松本構成員　共通の話ですね。

○堀部座長　今はあくまで共通のベースラインとしてのミニマムリクワイアメントのディスカッションですので、その後に、地域ごとでプラスのディスカッションをしていただくものと理解しています。

○松本構成員　そのためにも、ブロック協議会の計画書というのがありますので、それをもう一度精査すれば、ある程度のミニマムリクワイアメントを満たしているところは協議会に参画しているというのがわかるのではないかと思います。

○堀部座長　協議会がしっかり活動されているブロックもあれば、あまり機能していないブロックもありますので、全部を事務局が決めるのでなく、必要最低限のラインを決めた上でブロックへ持ち帰ることでよいかと思います。今までブロックで取り組まれてきたことを否定するものでありませんし、ブロックの基準をないがしろにするつもりもありません。

　上別府構成員、どうぞ。

○上別府構成員　ありがとうございます。

　先ほど、堀部先生や課長がまとめられたような三軸での連携というところでのミニマムリクワイアメントを決めていくことに賛成します。診療の質というところがお話に挙がっていたので、どういう診療をしているかという中にこういう外科医がいるというだけではなくて、看護の質というところもすごく大事なところになってくると思うので、忘れずに考えておいていただきたいと思いました。

○堀部座長　これについてほかに御議論がなければ、どこが決めるかという議論に移りたいと思いますが、一つは拠点病院という話がありましたけれども、それに対するいろいろな意見もあったと思いますし、ブロックという考え方もありますし、全体でというところもあるかと思いますけれども、それについて御意見はございませんでしょうか。

　笹井構成員、どうぞ。

○笹井構成員　先ほど、山下構成員から東京都のネットワークのお話に触れていただきましたけれども、東京都には国立成育医療センターと東京都小児総合医療センターという２つの拠点があって、都内の11の病院を連携病院に東京都が認定してネットワークをつくって東京都の小児がん対策を進めていますが、ブロックに広げてうまくいくかというと、そこは非常に難しいのではないかと思います。

　スライド３にあるような広域なブロックをネットワーク化していくというのは簡単にはできないことなので、連携病院になりたいという手挙げされた病院を厚労省のほうで整理していただいてネットワーク化するといった方法もあると思います。　先ほど拠点病院に連携病院を指定していくという権限があるのかとおっしゃった。本来の繋がりはもちろん尊重しなければなりませんが、空白地帯が生じないことも重要ですので、当初の進め方の１つですが手挙げされたところをブロックごとに、国が認定していくのがいいのではないかと思いました。

○堀部座長　山下構成員、お願いします。

○山下構成員　今のお話と、先ほど西川先生もちょっとおっしゃいましたが、私の理解では既にネットワークがあるのです。拠点病院のもとに連携病院のネットワークというのが既にあって、地域によってレベルとか活動の状況に差はあるかもしれませんけれども、まずそこがボトムラインであって、それをさらにこれで明快にして、よくしていこうということだと思いますので、手を挙げるというよりか、とりあえずそこからスタートすることでいいのではないかなという気がするのです。

○堀部座長　道永構成員、どうぞ。

○道永構成員　拠点病院が決めるというのは非常に難しいと思うのです。しかも、拠点病院が連携病院の情報を開示するというのが果たして可能かどうかと思います。どこがやるかというので、先ほどお話を伺っていて、協議会レベルが余り積極的に行われていないとなったら、そこを少し強化する。そうしないと、拠点病院に全部これをお任せというのは難しいのではないのかなと思います。

○堀部座長　その協議会というのは、地域とかブロック単位でという意味ですね。

○道永構成員　はい。

○堀部座長　松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　今の道永構成員のお話ですけれども、現在は協議会単位で情報を集めています。でも、それを主導するのはやはり拠点病院で、拠点病院の指示のもとにブロックの協議会の参画施設情報を全部集めて、それを中央機関に渡していただいています。今147施設の情報を公開しておりますので、決して診療情報を集めるということが無理な話ではないかなと思います。

○道永構成員　今、協議会に入っている病院はいいとして、もしかしたら協議会に入っていなくて、小児がんの診療を非常に熱心にやっている病院があるかもしれませんね。そういう情報を果たして拠点病院が把握することができるのかどうかなのです。

○松本構成員　実際には、147の協議会の参画施設というもので見てみると、およそ日本の95％をカバーしております。まだ情報を出していないところもありますので、全部ではないのですけれども、ある程度は集めているという自負はあります。ただ、本当にそうなのかと言われると、これは全国がん登録の実態調査を待たないといけないのかなと思いますが、少なくともある程度のカバーはできているのではないかと思います。

○堀部座長　山下構成員、どうぞ。

○山下構成員　今のお話の延長線上ですけれども、松本先生は少なくとも東京と関東についてはよく御存じですね。中央機関としてのお立場もそうですし、関東ができていること、やられたことがほかのところでもできるだろうと私は勝手に思っているのですが、そういうふうなことではないのでしょうか。

○松本構成員　実際に情報公開とか情報収集に関しては。

○山下構成員　それ以外のことも含めてです。

○松本構成員　それ以外のことも含めてですが、できると私は思っております。今、147と言っておりますけれども、各都道府県を全て網羅しているのかというと、恐らく現時点では鳥取県と徳島県が少し抜けているというところはございますが、そこで診療されていないわけでないとは思うのです。でも少なくて、恐らく鳥取であれば鳥取大学がやっているかもしれないけれども、もしかしたら近隣のところに送っていて、鳥取大学では診ていないかもしれない。実際の事情を私は把握しておりませんけれども、今のところ全国の都道府県の中で抜けているところはそこの２つだけだということになります。

○堀部座長　檜山構成員、どうぞ。

○檜山構成員　東京都のお話を伺ったので少し地方の話をさせていただくと、今、各都道府県のがん対策を行っている人たちに来ていただいている状況があるので、理想論から言えば、各都道府県に少なくとも一つという声も聞くので、単位としては認定をある意味で拠点病院だけにお任せするよりはそういう協議会のもとで、各都道府県で恐らくがん対策基本計画を立てておられるはずなのです。その基本計画の中にちゃんと連携病院を盛り込んでいただいて、そうした中で都道府県として考えていただいた意見を拠点病院にくみ上げていただき、そうした協議会ありきで連携病院を決めていただいたほうが公平でありますし、そういう計画の中で連携病院の位置づけがはっきりするのではないかなと私は思っておりますので、拠点病院に全てお任せするというよりは、そういう協議会ありきの、そこにフォローアップとかいろいろな支援を考えると、地方というか公共団体の人たちにぜひ協議会の中に入っていただいて、教育あるいはいろいろな医療資源等を提供していただくということが必要なので、そういうことを推進するためにもそこへ都道府県の力を入れていただく良い機会ではないかと思うので、ぜひその辺をお考えいただければいいかなと思います。

○堀部座長　ありがとうございました。

　お二人のお話を伺うと、拠点病院だけというよりは地域を考慮して協議会をベースにということであり、そこに行政との連携も必要だろうという意見でありました。ブロックに拠点が一つしかない地域と複数ある地域がありますが、複数の地域で各々が指定する場合は地域全体を包括できていないおそれがあります。その辺を踏まえて、これも事務局で検討いただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

○がん・疾病対策課長　ありがとうございます。

　まず、今、堀部座長におまとめいただいたことを改めて各層で整理しますと、現実的にはある意味で案をつくっていただくのが各拠点病院だと思います。なぜならば、ふだん紹介、逆紹介をしているのは個々の病院と拠点病院だからです。その拠点病院の案を都道府県庁も参画いただいた上で、ブロック協議会である意味で確認していただいて、例えばここが抜けているのではないかというものを整理していただいて、場合によっては拠点病院に再考を促す場合ももしかしたらあるかもしれない。その上で、それぞれ確認していだいた情報を中央機関、そして、私ども厚生労働省がちゃんと国民の皆さん、患者さん、親御さんに届くような形に整えるというそれぞれの役割分担かなと思いました。

　先ほどの西川構成員の御指摘についてですけれども、先ほどの議論にあった今回の御提案というのはある意味で実態は後追いなのです。当然ながら、医療というのは集約すべきものは集約しなければいけないし、均てん化すべきものは均てん化しなければいけない。６年前にまず集約すべき機関としての小児がん拠点病院ということで御相談を差し上げたわけですけれども、その後の実態からすると、当然ながら初診から最後まで小児がん拠点で診ているわけではないし、ましてや政策も病院完結型医療から地域完結型、地域循環型の医療を目指しているという政策も変わってきていることからすると、今回は実態もそうだし、私どもの政策としても集約すべきステージ、集約すべき治療は、当然ながら引き続き中核拠点病院に担っていただきますし、また、医療だけではなく研究ですとか教育、研修もありますから、その部分は引き続き中核拠点病院に担っていただきつつ、先ほどの３つの分野での連携を進めていくということでこの連携病院を提案したという趣旨ですので、西川構成員の指摘については質が変わったのかというと、集めるべき、集約すべき部分については少なくとも政策は変わっていませんし、今回の提案もより実態を踏まえた形での連携病院というものを明確化することによって、より患者さん、国民の皆さんにもわかりやすいし、さらには先ほどの診療の実態把握、先ほどの話にもありましたけれども、今回の私どもの資料３のスライド７にもありましたとおり、診療実績については少なくとも御報告いただいて、それによってより全体が見えるようになり、情報提供が進むという趣旨でございます。

　以上です。

○堀部座長　ありがとうございました。

　松本構成員、手短にお願いします。

○松本構成員　ブロック協議会のことなのですけれども、例えば関東甲信越であれば都県の担当者がちゃんと参加しているので、ブロック協議会が決して病院だけの集まりではなく、都県もきちんと参加しているという意味で、都県のがん対策との連携はできるのではないかと思うというのが１点です。

　もう一点、最後なのですが、６ページの最後に「望ましい」となっているのですけれども、望ましいというよりも、主語が「小児がん拠点病院は」となっているので、今の議論とは少しずれるかもしれませんが、例えば「小児がん拠点病院はブロック協議会を通じて、小児がん診療連携病院を指定すること」と。「望ましい」はまずいのではないかと思いました。

○堀部座長　４ページやほかのところは「指定すること」になっていますので、統一せよということですね。

○松本構成員　そうです。

○越永構成員　それは「小児がん拠点病院」が主語になっているから「望ましい」になっているのです。主語がそうなっているから控え目に考えたほうがいいですね。

○がん・疾病対策課長　もともと提案を差し上げたときはそういう趣旨だったのです。ただ、今の構成員の先生方、座長のおまとめからすると、そもそもスライド６も先ほど言ったそれぞれの役割分担で拠点病院を固めていくプロセスに沿った修正文を用意したいと思います。

○堀部座長　ありがとうございました。

　そういう意味では、関東でいいモデルをつくられていますので、ぜひそれを提案いただいて、全国どこの地域でもできるようになるといいかなと思います。ぜひよろしくお願いします。ありがとうございました。

　続いて、議題２AYA世代のがんの診療について」、事務局より資料４を御説明ください。

○事務局（河田）　事務局でございます。資料４について説明いたします。

　スライド番号２をごらんください。

　第１回検討会において指摘されたAYA世代がん診療に係る課題について、以下２点を挙げさせていただいております。

　１．小児がん拠点病院のみではAYA世代に対する診療が困難であるため、小児がん拠点病院と成人のがん診療連携拠点病院等との連携が必要である。

　２．小児がんの晩期合併症や移行期医療に対応するための診療体制を構築する必要がある。

　次のページをごらんください。

　こちらはAYA世代の実態となりますが、思春期であれば小児の延長であり、希少がんが多い傾向にありますけれども、若年成人では子宮がん、乳がんなどが多くなり、やはり小児がん拠点病院では対応が難しい場合があります。

　スライド４番をごらんください。若年成人についても要件として位置づけるべきであり、小児がん拠点病院とがん診療連携拠点病院との連携が必要であると考えております。

　事務局案は以下となります。「思春期と若年成人のがん患者については、必要に応じて対応できる診療科やがん診療連携拠点病院等の医療機関へ紹介する体制を整備すること」としております。

　次のページをごらんください。晩期合併症や移行期医療への対応についてのスライドになります。AYA世代を含めまして、小児がんの晩期合併症や移行期医療に対応するため、診療体制を構築する必要があると考えております。

　スライド番号６番をごらんください。長期フォローアップ外来につきましては、現行の指針にも記載がありまして、地域の医療機関等との連携協力体制を構築すること等により、小児がん患者に対して、成人後も含めて、長期にわたり診療できる体制を構築していることとあります。

　事務局案は、連携協力体制を構築する医療機関を「小児がん診療に携わる医療機関やがん診療連携拠点病院等」と具体的に記載し、さらに「連携する医療機関と情報を共有する体制を整備すること」としております。

　さらに参考資料１は情報提供となりますが、現在成人のがん診療連携拠点病院等の指定要件に関するワーキンググループが行われており、最後のスライド12番にありますとおり、成人のがん診療連携拠点病院にもAYA世代への対応を指定要件に盛り込む予定としております。

　資料の説明は以上となります。

○堀部座長　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関して、御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。

　越永構成員、お願いします。

○越永構成員　先ほどの連携と関係すると思うのですが、これは小児がんの拠点病院を決めてから連携をするというものなのか、連携ありきで最初から連携する病院を決めて、その中から小児がんの拠点病院を選ぶのか、そのアプローチの仕方というのは、先ほどの議論と重複するかと思うのですけれども、小児がんの拠点病院を決めてから連携しなさいというとなかなか連携できない可能性が高い地域が出てくるのではないかなと思います。

○堀部座長　事務局、どうぞ。

○がん・疾病対策課長　提案の趣旨からすると、まず小児がん拠点病院を決める。今の越永構成員の御指摘で思ったのは、繰り返しますけれども、当然ながら小児がん拠点病院に手挙げをしようとするところは既に紹介、逆紹介の実績があるでしょうから、ある意味で連携病院というものをイメージしながら小児がん拠点病院に対して手挙げをするであろうという前提です。

　それを考えたときに、きょうの資料４にありますとおり、AYA世代をどうするか。これは前回の御指摘もありましたけれども、ある意味で小児がんだけを視野に入れたところではなく、AYA世代まで意識した上で小児がん拠点病院の手挙げをしてくださいということを明文化したいというのがこの提案の趣旨でございます。

○越永構成員　そうすると、先ほどの議論に戻るのですけれども、例えばグループの中で小児がんのAYA世代の中の役割といいますか、どういった連携ができるのかというのを要件に含めるという意味なのでしょうか。

○堀部座長　事務局、どうぞ。

○がん・疾病対策課長　結論から申し上げますと、恐らくニュアンスの濃淡はあるかもしれませんが、御指摘のとおりです。前回の御議論でもそうですけれども、それぞれの医療機関によってAYA世代のどこまでを小児がん拠点病院がなさっているかというのは、今の現実としては濃淡があるし、それを必ずしも全国一律にする必要もないと思います。

　ただし、ここで大事なのは、いずれどこかのタイミングで小児がん拠点病院から移行期を経て大人のほうに移る際に、そこははっきりとどういうつなぎ方をイメージしているのか、そこは明確にした上で手挙げをしていただきたいというのがこの趣旨です。先ほどの御質問の趣旨からするとそうですと申し上げたのは、拠点病院に手挙げする段階で、AYA世代にどうつなぐかということはイメージしてくださいという趣旨になります。

○堀部座長　確認ですが、AYA世代に関して、小児がん経験者の移行医療のAYA世代とAYA発症とが混在をしているので、そこを分ける必要がありませんか。特にスライド３はAYA発症の資料です。他は、どちらかというと小児がんの経験者をどうAYA世代の診療をつなぐかという内容です。両社で求められるものが異なりますし、小児の専門施設は20歳以上の新規発症患者を診療することはまれと思いますので、そこは切り分けたほうがと思います。

○がん・疾病対策課長　失礼しました。「思春期と若年成人のがん患者について」というスライド４は確かに座長御指摘のAYA発症をイメージしています。スライド６はどちらかというと、「長期」という言葉にあるとおり、AYA発症かもしれないし、小児のころからかもしれないし、それはきっちりと分けた上でのスライドの使い分けでございます。

○堀部座長　山下構成員、どうぞ。

○山下構成員　スライド４の文言なのですが、「思春期と若年成人のがん患者については、必要に応じて対応できる診療科やがん診療連携拠点病院等の医療機関」ということは、必要に応じて対応できる診療科を持ちなさいということですか。

○事務局（河田）　事務局でございます。

　現在15カ所の小児がん拠点病院は、大学病院のように総合病院である病院もありますし、こども病院のように成人科がない病院もあるということで、大学病院のように診療施設の中に対応できる科がある場合は、そこにきちんと紹介してくださいということ。そういう科がない小児がん拠点病院等に関しましては、成人のがん診療連携拠点病院に紹介していただかなくてはいけないという趣旨で、このように記載させていただいています。

○山下構成員　文言として生煮えではないか。そうでないかなと思ったのですけれども、文章がちょっとはっきりしていない。それはそれで明快にわかるようにしていただければいいと思います。

　もう一つは、先ほどの堀部先生の御指摘のように、例えば小児がん拠点病院に乳がんの患者の方は来られないとは思いますけれども、ここで言っているのは小児がんというか希少がんの扱いなのですね。そこが何となく若年成人のがん患者ということになると、全て入ってしまうような表現になってしまうので、多少それは現実的ではないのかなという気がするのです。

○堀部座長　そもそも成人の患者さんが小児がん拠点病院を理由に病院を受診することはないと思います。よって、それを小児がん拠点病院の要件に入れるのは違和感があります。一方、小児がん経験者は必ずAYA世代になっていくので、そこで抱える問題に関して対応できる体制をとることは、当然ながら小児がん拠点病院に求められます。AYA期発症患者の診療は、主にがん診療連携拠点病院が担っていますので、小児がん拠点病院の強みがAYA期発症患者の診療に生かされることが望まれます。そのための連携体制が重要な課題ですので、双方の役割をうまく切り分けて提示していただきたいと思います。

　檜山構成員、どうぞ。

○檜山構成員　ありがとうございます。

　確かに座長が言われるとおりで、この文言を読むと上段の（１）の黒字で書いてあるところは「小児がん（思春期に発生するがんを含む。以下同じ）」という形で、診療面に対してAYA世代に発症するがんも一応対応できるようにしなさいよと書いてあるので、その下のことに関しては思春期発症成人のがん患者ではなくて、むしろ思春期や若年成人に移行した移行期医療についてきちんと対応する形をとってくださいというほうをまず前面に押し出していただいて、その中でそういう思春期がんの方も含むという形のほうが文言としてはいいのかなと。そこの焦点が少しずれている気がするので、そこを修正していただければありがたいなと思います。

○堀部座長　小俣構成員、どうぞ。

○小俣構成員　先ほどの診療とその後のということと同じだと思うのですけれども、そもそもスライド４については診療、治療のことなのでしょうか。そうなると、治療効果などに基づいて、あるいはQOLに関して小児がん拠点病院は15、16の患者さんでしたら環境を整備しているということもあるかと思うのです。なので、どちらで治療したほうがよりよいのかということが検討できるような連携がここでできたらよろしいのかなと私は考えます。加えて、相談支援センターについても連携をしなければいけないのではないかなと考えています。

○堀部座長　ありがとうございました。

　そのほかはいかがでしょうか。

　事務局からはよろしいでしょうか。

○がん・疾病対策課長　今の御指摘を踏まえて修正をいたします。ありがとうございました。

○堀部座長　松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　やはりAYA世代の思春期と若年成人発症のがんと一くくりで言ってしまうのですけれども、物すごく多岐にわたっている。しかも、年齢によっても違うし、診療するがん種によっても全く対応が違うということで、一括して書くのはなかなか難しいし、それを全て分けて書くのもすごく難しいと思うのですが、少なくとも座長がおっしゃられたように、小児がんから移行したものとAYA世代に発症するがんはまず分けるべきですし、AYA世代発症がんに関しても小児科が診たほうがいい思春期のがんもあると思いますので、そこまで書くのは難しいとは思いますが、非常に複雑だということを盛り込んでいただけるといいのかなと少しだけ思いました。

○堀部座長　小児がん拠点病院とがん診療連携拠点病院の両方にお願いしたいことは、AYA発症の患者さんの診療実態について、がん種別や臓器別の集計を、できれば診療科ごとの診療実績を、患者さんに見える状態をつくるです。そこがスタートラインであると私も思っていますので、小児がん拠点病院の場合、10代後半、20代前半の診療実績を示してほしいですし、がん診療連携拠点病院にも同じことを要望することで、相互の理解と連携が進むのではないかと思います。

　松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　先ほどの情報公開ということにつながると思うので、小児がん拠点病院として、私は今中央機関の立場としてお話ししていますが、全国の小児がん診療施設の年齢区分の診療実態というものをもう少し明らかにしたいと考えております。ありがとうございます。

○堀部座長　そのほか、よろしいでしょうか。

　道永構成員、どうぞ。

○道永構成員　ちょっと外れるのですが、スライドナンバー５ですけれども、「長期フォローアップセンター（データセンター）の構築」というのが将来像として載っていますが、医療等IDというものができれば、これはとても簡単にできるはずなのです。今その話がとまっていまして、その医療等IDが確立すれば、がん登録もそうですけれども、がん検診をやったかどうかという情報が全部把握できるので、そちらはこれとまた別でぜひ厚労省で進めていただければと思います。

○堀部座長　ありがとうございました。

　そのほか、よろしいでしょうか。ないようでしたら、どうもありがとうございました。

　続きまして、議題３の「小児・AYA世代の支援について」、事務局より資料５の説明をお願いいたします。

○事務局（河田）　事務局でございます。資料５について説明いたします。

　スライド２をごらんください。

　第１回検討会において指摘された支援に係る課題につきましては、以下を挙げております。

　１．小児がんについても、その後AYA世代になっていくので、支援についての課題は小児・AYA世代共通であり、切れ目なく行っていく必要がある。

　次のページをごらんください。

　現在支援につきましては、小児がん拠点病院もがん診療連携拠点病院もがん相談支援センターが対応している状況となっています。また、小児がん拠点病院においては地域ブロックごとに相談支援部会等も開かれておりますが、成人のがん診療連携拠点病院との連携が十分ではなく、連携が必要であると指摘されております。

　スライド４をごらんください。現行の指針では必要に応じて、地域の医療機関に対して相談支援に関する支援を行うこととなっておりますが、事務局案といたしましては、「必要に応じて、地域の小児がん診療に携わる医療機関やがん診療連携拠点病院等に対して相談支援に関する支援を行うこと」。さらに新規事項といたしまして「思春期と若年成人のがん患者については、必要に応じて、対応できる医療機関やがん診療連携拠点病院等のがん相談支援センターに紹介すること」としております。

　資料の説明は以上となります。

○堀部座長　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関して、御意見をお願いいたします。

　山下構成員、どうぞ。

○山下構成員　前回のときもちょっと申しましたけれども、地方自治体との連携、つまり、少なくともこれは拠点病院ですから、ブロック内の地方自治体との連携、あるいは相互支援みたいなこともぜひ一つ入れてほしいと思います。

　先ほどの檜山先生のお話と同じで、当然のことながらそういう人たちも入って連携ができていくということになると思います。

○堀部座長　そのほか、いかがでしょうか。

　檜山構成員、どうぞ。

○檜山構成員　４ページの「新規」の後なのですが、ここも同じように修正をよろしくお願いします。

○堀部座長　小俣構成員、どうぞ。

○小俣構成員　ありがとうございます。

　小児・AYA世代の支援について取り上げていただいて、大変感謝申し上げます。支援の必要性については第３期の計画の中に盛り込まれておりますし、ライフステージに応じたがん対策ということで、その支援の必要性が盛り込まれていますので、ぜひここを強化していただきたいということと、時間的な軸なのですけれども、これが整備指針の文言で入ったらいいと思っています。発症診断時からの支援ということが文言として入れていただきたいと考えます。それは発症した瞬間からさまざまな課題が発生しますし、それを成人に持ち越すと、実際には自立できないという状況にまで至ってしまうこともありますので、そういった支援が発症からかかわるのだということを入れていただきたいということが一つです。

　あと３点ほどあるのですけれども、教育に関してはエのところと整備指針の５のところに環境整備と書かれてはいるのですが、これも第３期の基本計画の中に、成長過程にあり、教育を受けている者がいることから、整備、体制が求められていると明記されております。教育は患者さんにとって患者さんにとっては、特に学童期の子供に関しては生活の全てといってもよいと思います。。なので、教育に関して子供の場合発育、教育ということではなくて、別項目で加えていただきたいと思います。これでは計画の実施をするに当たっても足りないと考えますので、ぜひそのようにしていただきたいと思います。

　長期フォローアップに関しては基本計画の中に入っておりまして、実は相談支援の中にも文言が一つも入っておりませんので、実際に具体的に行うといった場合には、ここにも項目として入れていただく必要があるのではないかと考えております。

　以上です。

○堀部座長　ありがとうございました

　松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　今の小俣構成員のお話と全く同じなのですけれども、相談支援、相談支援センターの業務という中で、カの部分というのは「相談支援に関する支援」なのですが、実際には医療機関のことばかりなので、そうではなくて、例えば文言の中に教育機関との連携という言葉も少し入れていただきたいと思いますし、対象が小児がん患者だけではなく、小児がん経験者も入ってくると思いますので、そのあたりもどこかに盛り込んでいただけるとありがたいと思います。

○堀部座長　山下構成員、どうぞ。

○山下構成員　私もお二人の意見に全く賛成ですので、よろしくお願いします。

○堀部座長　小児がん拠点病院の整備指針に教育はありますが、就労がありません。それについていかがでしょうか。

○がん・疾病対策課長　今御指摘をいただいて、そうかと思っております。

　先ほど、事務局の河田からも御紹介いたしました参考資料１のスライド12のほうでは、就学も就労も長期フォローアップも書いていながら、こちらは余りにまとめ過ぎた内容でしたので、今御指摘いただいた内容も、先ほどの地方公共団体、自治体というところも含めて、参考資料１のスライド12も踏まえた形にすると、先ほどいただいた御指摘はカバーできると思いますので、まず参考資料１のスライド12をベースにもう少し膨らませて盛り込みたいと思いますし、きょうは要件を御議論いただいているわけですけれども、檜山構成員御指摘の書き分けのところは、この要件を定めるもとになります本検討会での報告書でもできるだけ丁寧に書いて、その上での指定要件化というところの工夫をしたいと思います。御指摘ありがとうございました。

○堀部座長　さらには、生殖の問題もありますが、これについて整備指針の修正を図る予定はありますでしょうか。小児がん拠点病院の要件には、就労や生殖機能に関して触れられていません。それらは既にAYA世代がんのほうでを取り上げられているので、そちらで整理される予定でしょうか。○がん・疾病対策課長　今の堀部座長の御指摘は、例えば参考資料１のスライド12には、AYA世代の患者については「就学、就労、生殖機能」を明記しています。

　一方で、参考資料２の整備指針につきましては、後ろからごらんいただいたときの４ページ目に相当する部分に＜相談支援センターの業務＞があって、この段階では少なくとも６年前のような段階では、そこまでは書いていないわけですので、ここは整備指針の中でも明記するかどうかは御議論いただければ、それに応じて加筆等をいたしたいと思います。

○堀部座長　それでは、この点について少し議論いただきたいと思います。参考資料１のがん診療連携拠点病院の指定要件の中にあるAYA世代のがん患者に関する文言を書き込むという話ですね。

○がん・疾病対策課長　参考資料１はあくまでも大人のほうです。

○堀部座長　参考資料１はあくまでも大人の話ですので、それを小児がん拠点病院の整備指針の中にどのように書き込むかの議論ですが、いかがでしょうか。

　松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　そういう意味では、生殖のこともそうですが、成人の拠点病院等がきちんと就労のアプローチがきちんとできるようにした上で、小児がん拠点病院ときちんと連携ができるような形をこの整備指針の中に盛り込まなくてはいけないのかなと考えております。

○堀部座長　山下構成員、どうぞ。

○山下構成員　今のお話ですと、整備指針についてもここで議論をこれからしようということですか。それともどういう流れになるのか。

○堀部座長　どうぞ、事務局、お願いします。

○がん・疾病対策課長　失礼しました。

　きょうもともと議事次第にありますとおり、整備指針そのものがメーンでございますので、当然ながら今御指摘いただきたいと思います。

○山下構成員　そうなりますと、第１回目のときから多少何となくひっかかっているのですが、これだけいろいろと書かれていて動いてはいるのですけれども、第１回目のときに松本先生からいろいろな現状の御報告がありましたが、それはそれとして、ここでいろいろ書かれることが現実問題としてどこが本当に充足されていて、どこがまだこれからやっていくのか、あるいはさらに加えなければいけない今の話のようなものもありますので、その辺の検討がないと、いきなりこれだけどこを直したらいいかというのは難しい議論ではないかと思うのです。

○堀部座長　今回、整備指針そのものを議題としていませんけれども、これまでの議論の中で気づいたことはこの機会に御指摘をいただきたいと思います。

小俣構成員、よろしかったですか。

○小俣構成員　整備指針そのものの検討ではないということではありますけれども、もう一点もし加えていただけるのであれば、これも第３期の相談支援の中に入っていますが、ピアサポートは必ず入れてほしいなと考えております。病棟内あるいは病院単位でも、地域単位でも、小児がんの患者さんの会というのが幾つもあるのですけれども、やはり同じ経験をした方たちとの交流というのは彼らが自立をしていく、病気を受容していくためには大変重要なものでありますので、その場合に相談支援センターがそこをサポートするというのは大変重要だと思っております。なかなかつながりを持てなかったりもしますので、ピアサポートについても整備指針の中に入れ込んでいただきたいと思います。

　以上です。

○堀部座長　檜山構成員、どうぞ。

○檜山構成員　ありがとうございます。

　話が先ほどのところに戻るのですが、参考資料１の最後のページで見せていただいているのは、がん診療連携病院の整備指針の変更のところだと思うのですが、これは診療機能のところに書き込まれている話で、「対応できる医療機関やがん相談支援センターに紹介すること」ということになっていて、これは診療機能の中の要綱なのです。これをもし小児がん拠点病院の中に写し込むのであれば、診療機能のところに書き込まないといけない話になるのかなと思っています。

　あと、実際に対応できる医療機関やがん相談支援センターというのは一体どこになる予定、例えば妊孕性なんてがん診療連携拠点とは全く違うところでやられている話になってくるのではないかなと思うので、そういう見えないところもあって、それを読んでいるとこの下に「小児がん拠点病院や連携する医療機関と情報を共有する体制を整備すること」と書いてあるので、がん診療連携拠点病院と小児がん拠点病院がどういう形で連携するのかなというのは、具体的に私の頭の中で整理ができない状態なので、そこのあたりをどこに書き込んだらいいのかなというのはよく理解できないのです。少なくとも診療機能として、これと対応する文言を拠点病院の整備指針の中には入れ込まないといけないし、相談支援センターは相談支援センター側でもう少し文言をきちんと整理されたほうがいいかなという気がします。

○堀部座長　これに関しては事務局、お願いします。

○がん・疾病対策課長　御指摘ありがとうございます。

　どちらが受け手で、どちらが送り手かというのは別として、いずれにせよ大人のほうと小児がんのここがちゃんときれいに整合性がとれるような形の整理をします。どの項目にどう書くかというのも含めてという意味です。これが１点目です。

　２点目で、大人のほうの議論で申し上げますと、参考資料１のスライド12の「対応できる医療機関」に絡めて言いますと、例えば別に小児がんがもともとでない場合でも、普通に風邪もひきますし、花粉症にもなったりしますので、そのときに実はこの患者さんはこういう背景、既往があってということを紹介できる。それぐらいまでに広げたイメージでの医療機関なので、議題の最初のところで議論いただいた連携病院よりはもうちょっと広いイメージで、ここは医療機関ということにしておりました。

　３点目で申し上げますと、先ほど山下構成員からいろいろこれまでの実績とかの整理も含めということがありました。これは先ほど松本構成員からさまざまなデータ紹介がありましたけれども、確かに今までの小児がん拠点については一度15病院を指定しました。小児がんの診療提供体制として、または小児がん拠点病院としてのフォローアップをするためにはどういうデータということが必ずしも整理し切れていない。実際に小児がん拠点病院のファンクションについてもここ数年議論していなかったということを踏まえますと、この後、例えば第３期がん計画全体もそうですけれども、その中でもう少し整理をしていくべきものとして受けとめたいと思います。まずは今実際に患者さん、お子さん、または支援、診療してくださっている中で書き加えておくべき、もしくは修正、削除すべき要件があればということで御議論いただきたいと思います。

　先ほどの指摘で言うと、「生殖機能」はあったほうがいいですね。

○堀部座長　あったほうがよいと思います。

　この整備に関する指針で言いますと、３ページ目の「（１）診療機能」のところで御検討はいただくのがよいと思います。「マル１　ウ　外来で長期にわたり診療できる体制を整備すること」のところに「成人後も」と書かれていますので関連しますが、妊孕性に関しては診断時から対応しなくてはいけないという話もありますので、ここでは整理しきれないようにも思います。

　そのほかにいかがでしょうか。

　越永構成員、どうぞ。

○越永構成員　整備指針についてお話ししたいと思うのですけれども、「ＩＩ　拠点病院の指定要件について」の１が「診療体制」で、２に「研修の実施体制」というものがあります。もう一つは、その次をめくっていただいて、「４　臨床研究に関すること」と。

　これだけ多くの小児がんの患者さんが一定の施設に集まってくるということで、臨床研究がメーンになりますけれども、これと診療というのはなかなか不可分だと思うのですよ。患者さんにも実際にいろいろな生物学的なマーカーを使って診療しているわけですし、臨床研究に積極的に参加している施設というのが求められるのではないかなと思うのですけれども、４の「（５）地域の医療機関と連携し、地域の臨床研究を推進すること」というと、おらが大学の研究に参加しているということになってしまうと、実際にオールジャパンで研究を推進していく方向に今は全体でなっていますので、自分のところの中核病院だけよければいいというのは今後通用しない。特に臨床研究で連携できない施設は当然臨床でも連携していませんので、ここが連携の糸口になるのではないかと思っていますので、ぜひ臨床研究をオールジャパンとして進めていくという体制を要件の中に含めるべきかなと思います。

　研修も、次代の小児がんの診療を担う医師を育てていかないといけない。これも実際は拠点病院あるいは連携病院の重要な役割の一つだと思いますので、それを要件の中に入れていただくのがいいかなと思っています。

○堀部座長　山下構成員、どうぞ。

○山下構成員　同じなのですが、実は申し上げようと思っていたのですけれども、今の臨床研究に関することで、書き出しが「小児がんに関する臨床研究等を行う場合は」と書いてあるのです。そうではなくて、いろいろな意味で、特に薬等でもって使えない薬とかいろいろ問題がある中で、少なくとも拠点病院は臨床研究を積極的に行うという前提があって、その場合は云々という流れにぜひしていただきたいと思います。拠点病院がやらないと、ほかはほとんどできないということになると思います。

○堀部座長　ありがとうございました。

　そのほか、いかがでしょうか。

　小俣構成員、どうぞ。

○小俣構成員　また相談支援のほうに戻ってしまって恐縮なのですけれども、第３期の計画ではがん患者などの就労を含めた社会的な問題、サバイバーシップ支援というものがあって、ここに相談支援センターの必要性というものが書かれております。これは当然小児がんについても同様かと思われますし、そこに晩期合併症、保育、教育、就労、自立、心理的課題などへの支援というのが挙げられておりますので、これだけ幅広く、あるいは一人一人個別性がありますので、そういう支援をするとなると、実際に診療従事者の中に相談支援センターの相談員になる人は誰ということを書いていなくて、現実にはさまざまな職種の方が相談員についておられるのです。当然人も足りなくて、見た感じは兼務になってしまっているような状況でもあったりしますし、この相談員の専門性をどう担保するのかということが、これだけできる人がどれだけいるのかわかりませんけれども、必要だと思います。なので、相談支援に携わる相談員に求められる質というか、あるいはどんな職種になってしまうのかはわかりませんけれども、そういった要件というものをこの整備指針には加えていただきたいと考えております。

○堀部座長　今の点について事務局、お願いします。

○がん・疾病対策課長　まず、前段のところで申し上げますと、先ほどの臨床研究、さらには研修のところがございますけれども、御指摘ありがとうございました。確かに６年前と今を考えますと、臨床研究法も４月に施行されようとしている中で、少なくとも臨床研究は今の時代に合った書き方が必要ですし、同時に実は研修の部分につきましては、先ほどの小俣構成員の指摘にもつながると思いますけれども、結局どういうヒューマンリソースが必要で、それをどう育てていくかという観点から、「２　研修の実施体制」のところにつきましても、もう少し具体的なことがわかるような加筆をすべきだという御指摘ですし、そのように対応したいと思います。

　その上で、これを相談支援センターの要件としてどこまで書くのかということと、例えば先ほどの報告書とそれを踏まえての要件ということで言いますと、報告書の段階でどこまで書いて、それを要件にするかというのはワンクッション挟ませていただければと思います。いずれにせよ、御指摘の点は極めて重要なことですので、育てるという点もセットでうまく報告書にできるような案を作成したいと思います。

○堀部座長　そのほか、いかがでしょうか。

　松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　今回は要件の話ということなので、例えば診療実績とかいっぱい要件に関して指摘するところはあると思うのです。ただ、それを言い出すと恐らく時間がなくなってしまうので今回は言わないのですが、簡単に指摘できる点として、指定要件の中にどうしても成人のがん診療をもとにして、それがそのまま小児がんに落とし込まれているところがあります。例えば地域連携クリティカルパスというものがございます。小児がん診療で地域連携クリティカルパスを用いている施設はゼロに等しいと思うのです。それが要件として出ていたり、あるいは「地域の医療機関から紹介された人を地域に返せ」という紹介、逆紹介は、もちろん小児でもあるのですけれどもそんなには多くないのです。そういう実情と実は合っていないところというのが結構あると考えておりますので、そのあたりも少し考えていただければと思っております。

　診療実績については、またどこかで恐らく議論するところが出てくると思いますので、具体的には述べませんが、例えば今回指定要件の中にある脳脊髄腫瘍を２例程度以上は見るべきだと書いてありますけれども、年間２例の脳神経腫瘍の診療で何ができるのだ、これが拠点病院なのかという意見は非常にいろいろなところから上がっております。全てにオールマイティーなことが拠点病院に課されているものではないと思うのです。造血器腫瘍にだけすごく特化した病院が拠点病院であってもいいと思うし、固形腫瘍だけに特化したところが拠点病院であってもいいと思うので、そのあたりの書きぶりに関しては今後恐らく議論になるところだと思いますが、少し考えていただければと思います。

○堀部座長　小児がん拠点病院の指定要件に関して、支援の話が少し早く終わったのであと10分あります。次回は最終的な要件案について議論することになりますので、今回、言いたいことは話しておいてもらったほうがよいと思います。いかがでしょうか。

○がん・疾病対策課長　座長、ありがとうございます。

　確かにきょうの議事次第が集中的に審議いただきたい３点で、その後の「その他」で指定要件全般にということで座長に進行をお願いしていたわけですけれども、資料６をごらんください。

　第２回は、本来は日付が入って３月２日なわけですけれども、結論から申し上げますと、座長に先ほど進行整理いただいたとおり、きょう特にディスカッションが必要な点はこの後また御指摘いただきまして、その後の参考資料２をベースにして追加意見を２週間程度でメールベースでいただきまして、そこできょうの御指摘、御議論いただいた点を踏まえて一旦整理して、座長と参考資料２をベースにした指定要件、さらには報告書の案を整理して、そこでまた書面で整理した上での次回、第３回、年度明けでの検討会に諮りたいと思っております。

　全体のスケジュール感は以上でございます。

○堀部座長　今、資料６を事務局から説明いただきましたが、このあり方に関する検討会としては第３回をもってまとめに入るという理解でよろしいでしょうか。

○がん・疾病対策課長　議論としてはそのようにしたいと思います。

○堀部座長　そういうことですので、今回、意見を出しておいていただいて、それを踏まえて事務局で検討され、次回に事務局の提案について、最終的なディスカッションになると思います。ですので、この場で具体的な意見を出していただく方がよいと思います。

　松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　先ほど、診療の数ということに関してはまたディスカッションしていただきたいことがあるのですが、それ以外にも例えばこの指定要件の中に先ほどの臨床研究ということに関して、CRCを配置することが望ましい。「望ましい」という表現が結構出てきていると思うのです。ただ、その「望ましい」をとる方向にいかないといけないのではないかなと考えております　もう一つ、先ほどのトランジッションの話もそうなのですが、長期フォローアップ外来ということに関しても「整備すること」と書いてあるのですけれども、実際には、「長期フォローアップ外来を設置しました、ただ、30代、40代の人を診ているだけです」という形の長期フォローアップ外来が非常に多いというのが実情としてあると思うのです。なので、もう少し踏み込んで、長期フォローアップ外来をつくることが目的ではなくて、それは連携も含めてうまくできるような仕組みをつくることが拠点病院に求められているのではないかと思います。今読むと、長期フォローアップ外来をつくることが目的のように読めてしまうので、そのあたりを少し整備していただければと思います。

　もっともっと言いたいことがあるのですが、とりあえずこれだけにしておきます。

○堀部座長　小俣構成員、どうぞ。

○小俣構成員　今の松本構成員の御意見に賛同なのですけれども、その長期フォローアップ外来なのですけれども、診療だけではなくて、実は支援が大事で、病気になったことによる生活の課題というのは多大な影響があります。なので、セットで医療と支援ということで文言に入れていただくなり、説明書きがあるといいかなと考えております。

○堀部座長　ありがとうございました。

　山下構成員、どうぞ。

○山下構成員　今の佐々木課長の御説明に絡むのかもしれませんけれども、６月に新たな小児がん拠点病院の整備指針を発出ということなので、そこまでにこの内容について改定をされる場合は、その案を出されるということなのですね。

　患者サイドから拠点病院制度ができて、非常によくなったというのは事実なのですが、一方、細かいところで、いろいろな患者サイドから捉え方として問題意識とか困ったことがいっぱいあって、私のところにいろいろな御意見をいただいているのですが、なかなかこういうところで全部は出せないのです。

　実は何年か前に、拠点病院制度ができて少し動き出したころに私どもでアンケートをとってお出ししたことがあるのです。時間があれば本当は患者サイドが今の仕組みの中でどんなことで困っているとか、どんなことをありがたく思っているかということをとれればいいなということなのですが、６月というとちょっときついかなという感じです。できればこれだけ進んでいる中で、医療レベルでのいろいろな問題というのは先生方で大体出てくると思うのですけれども、患者サイド、周りからどうだということについてはぜひ何らの格好でインプットをすることを考えて、具体的にアンケートがとれるかどうかについて私どもとしては検討してみますが、時間的にかなりきついなとは思います。何らかの形でそういう視点でのインプットをぜひ入れていただきたいなと思います。

○堀部座長　小俣構成員、お願いします。

○小俣構成員　今の山下構成員のお話にも続くことなのですけれども、実際に今回AYA世代というのが入りました。小児AYA世代については小児がん寄りのAYA世代の方と成人寄りのAYA世代の方とで抱えている課題も違いますし、実は項目としては小児がんの人たちが困っていることとAYA世代の人が困っていることは同じであったりもします。だけれども、気持ち的なことであったり、サポートがほとんどAYA世代にはないとか、違いもあるかと思うのです。そういったことの整理をしたり、そして、どこで支援ができるのかということを検討する場というのを今後設けていただきたいなと考えております。

○堀部座長　上別府構成員、どうぞ。

○上別府構成員　今のうちにいろいろ言ってくださいということだったので、前回も発言させていただいたのですけれども、先ほどの診療の質というところにも看護の質というのはものすごく大きな要素だと思っております。

　こちらの参考資料２で言いますと、ページを振れば５ページになりますところの「マル２　専門的な知識及び技能を有するコメディカルスタッフの配置」のオのところですけれども、こちらに看護についての記載がございますが、「小児看護やがん看護に関する専門的な知識及び技能を有する専門看護師又は認定看護師を配置していることが望ましい」の「望ましい」をまずとっていただいて、「こと」でとめるということ。それに加えて、私ども日本小児がん看護学会が研修を行っていきますので、「小児がん看護の教育研修を受講し、資格を有する小児がん看護師を配置すること」というのをぜひ盛り込んでいただければと思っております。

○堀部座長　越永構成員、どうぞ。

○越永構成員　整備指針なのですけれども、６年前と違って今回はAYA世代を含めるというお話なのですが、この整備指針の中にAYA世代の要件が現在は含まれていませんので、どこにAYA世代を含めるというのも考えなければいけないのかなと思います。それを診療実績に含めるのか、あるいは先ほどの相談支援だとか、ほかの部分もありますので、AYAをどういうところに含めるのかというのを考えないといけないかなと思っています。

○堀部座長　事務局、お願いします。

○がん・疾病対策課長　今の御指摘については、基本的には資料４、先ほど御議論いただいた、ポツで言うと２つ目がまさにそこでありました。先ほど議論いただいた内容からすると、まず丁寧にちゃんと場合分け、書き分けをした上で、かちっとしたリジットなもので規定をつくるというよりは、それぞれの拠点病院の実態、または能力に応じた上で、スライド４、スライド６をもう少し先ほどの座長整理にありましたとおり整理した形での規定にしようという整理にしたいと思っております。

○堀部座長　松本構成員、どうぞ。

○松本構成員　一つなのですが、その前に小児がんの定義、AYAがんの定義を何歳までにするのかとか、どこまでの腫瘍というのはなかなか難しいと思いますけれども、何か定義をきちんと明確にしないと、すごくおかしなことになるような気がしましたので、そこはよろしくお願いしたいと思います。

○堀部座長　小俣構成員、どうぞ。

○小俣構成員　今の松本構成員のお話で、長期フォローアップに関しても、患者自体が把握できていないというか理解できていなかったりします。ですので、患者、家族がわかるような定義というのが一つあるとよろしいのではないかと考えます。

○堀部座長　そのほかはいかがでしょうか。

○がん・疾病対策課長　定義の定義なのですけれども、現実的には学術的な定義というよりは現実問題として、例えばさまざまな統計、集計をする際に当然ながらある程度年齢で区切ったりが必要になりますので、その限りにおいての定義という形で、当然ながら診療の実態、また、学術的な定義というものとは一応線は引いたものとしての定義にしたいと思っております。言いわけ的な意味ではなくて、そうでないとさらにこれが混乱を引き起こすので、今申し上げた趣旨でございます。

○堀部座長　これはなかなか難しい問題だと思います。

　そのほかはよろしいでしょうか。意見は出尽くしたようです。ありがとうございました。

　次の議題４の「その他」についてですが、事務局から何かありましたらお願いいたします。

○事務局（河田）　今回、さまざまいただいた参考資料２への追加意見を含めまして、２週間程度の猶予をいただきまして、改めて事務局案としても皆様に御相談したいと思います。それを踏まえて、第３回の検討会の議論につなげさせていきたいと思っております。

　事務局からは以上です。

○堀部座長　ありがとうございました。

　そのほかに御発言はございますでしょうか。

　檜山構成員、どうぞ。

○檜山構成員　確認ですけれども、整備指針の事務局案というのも一応前もって見せていただけるということでよろしいですか。

○堀部座長　事務局、どうぞ。

○がん・疾病対策課長　報告書の案と整備指針の案の形で事前に協議をした上で、次回の検討会にお示しできるようにしたいと思っています。

○堀部座長　ほかによろしいですか。

　それでは、本日の検討会はここまでといたしたいと思います。

　本日の議論を踏まえて、事務局で小児がん拠点病院について、がん診療連携拠点病院との連携とあわせて、指定要件の改正案をまとめていただきまして、次回はそれについてさらに議論をいただくということにしたいと思います。それでよろしいでしょうか。

　そのほか、事務局から連絡事項等はありますでしょうか。

○事務局（河田）　構成員の皆様にはお忙しい中、御参加いただきまして、まことにありがとうございました。

　次回も、小児・AYA世代のがん医療・支援のあり方について御議論をいただきたいと思っております。今後の詳細な日程につきましては、事務局より追って御連絡いたします。構成員の皆様方には御調整をよろしくお願いいたします。

○堀部座長　それでは時間が参りましたので、本日の検討会を終了したいと思います。構成員の皆様、長時間にわたり、まことにありがとうございました。