2021年11月２日　第82回医療部会

○医療政策企画官　ただいまから第82回「社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。委員の皆様方におかれては、お忙しい中、御出席いただきまして、誠にありがとうございます。
　本日は、新型コロナウイルス感染症対策の観点からオンラインによる開催とし、傍聴は報道関係者のみとしておりますので、御承知おきください。会議中、御発言の際は「手を挙げる」ボタンをクリックし、部会長の指名を受けてからマイクのミュートを解除し、御発言をお願いいたします。御発言終了後は再度マイクをミュートにしてくださいますようお願いいたします。また、議題に対して御賛同いただく際には「反応」をクリックした上で「賛成（親指アップ）」ボタンをクリック、またはカメラに向かってうなずいていただくことで、いわゆる異議なしの旨を確認させていただきます。
　まず、本日の委員の出欠状況について申し上げます。本日は、山口委員、平井委員から御欠席との御連絡をいただいております。
　医療部会の総委員数が24名で、定足数は３分の１の８名となっており、本日は22名の委員の皆様が御出席となりますので、定足数に達していることを御報告申し上げます。
　次に、議事に入ります前に資料等の確認をさせていただきます。事前に、議事次第、委員名簿、座席表のほか、資料１から３及び参考資料１－１から２－２を送付させていただいておりますので、お手元に御準備いただければと思います。
　それでは、以降の進行は永井部会長にお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○永井部会長　それでは、よろしくお願いいたします。
　最初に、欠席の平井委員の代理として内堀参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
　ありがとうございます。内堀参考人でございますが、公務のため途中退席されるとの御連絡をいただいております。
　では、議題に入ります。
　令和４年度診療報酬改定の基本方針について、事務局より説明をお願いいたします。
○医療介護連携政策課長　保険局医療介護連携政策課長です。
　資料１、次期診療報酬改定に向けた基本認識、視点、方向性等の資料について御説明差し上げます。
　お開きいただきまして１ページ、改定に当たっての基本認識でございます。前回10月４日の医療部会で御議論いただいたときに、基本認識については、大きく４つの項目を例としてお示しさせていただき御議論いただきました。
　基本的にそこの４つの柱立てに従って、１ページの、この４つのブレットの項目が書いてありまして、その下に○で、そのときに御議論いただいた内容なども踏まえまして文章を補っているといった構成になってございます。
　１つ目の基本認識、新興感染症等にも対応できる医療提供体制の構築など、医療を取り巻く課題への対応ということで、１つ目の○でございますが、医療機能の分化・強化、連携、地域包括ケアシステムの推進、かかりつけ機能の充実等、こうした取組を進めてまいりましたが、今般のコロナ対応の中で、地域医療の様々な課題が浮き彫りになり、地域における医療機能の分化・強化、連携等の重要性が改めて認識されたとした上で、２つ目の○でございますが、足元のコロナ対応に引き続き全力を注いでいくこと、まず、その上でということでございますが、新興感染症等が発生した際に、病院間など医療機関間の役割分担や連携など、また、平時と緊急時で医療提供体制を迅速かつ柔軟に切り替える、こうした取組が必要であるといった認識を示してございます。
　２つ目、健康寿命の延伸、人生100年時代に向けた全世代型社会保障の実現ということで、１つ目の○でございますが、2040年ごろ、いわゆる団塊ジュニア世代が65歳以上の高齢者となり、高齢者人口がピークを迎える。それから、現役世代、生産年齢人口が急激に減少していく。
　そうした中で２つ目の○でございます。健康寿命の延伸により高齢者をはじめとする意欲のある方々が、役割を持ち活躍のできる社会を実現する。そうした全世代型社会保障を構築していくというのが急務の課題でありまして、このような考え方のもと、これまで数次の改定を行ってきたところであり、このような視点は今回も引き継がれるべきものとしてございます。
　３つ目の項目が、患者・国民に身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現でございます。
　１つ目の○、地域の実情に応じて可能な限り住み慣れた地域で、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、患者が安心して医療を受けることができる体制を構築し、身近で分かりやすい医療を実現していくこと。
　２つ目の○でございますが、医師等の働き方改革等、そうしたことを通じまして、医師等が高い専門性を発揮できる環境の整備を加速させるということ。
　それから全ての関係者が医療のかかり方の観点も含め、それぞれ担う役割を実現することが必要としてございます。
　３つ目の○では、医療分野におけるICTの利活用をより一層進め、医療機関間における医療情報の連携の推進と図るということ。
　それから、４つ目の○では、新型コロナの感染拡大の中で医薬品の存在意義、創薬力の重要性、社会的にも改めて注目されました。
　イノベーションの推進により創薬力を維持・強化するとともに、革新的医薬品を含めたあらゆる薬品を国民に安定的に供給し続けるということの重要性を書いてございます。
　４つ目は、社会保障制度の安定性・持続可能性の確保、経済・財政との調和でございます。
　制度の安定性・持続可能性を確保しつつ、国民皆保険制度を堅持するため、経済・財政との調和を図りつつ、より効率的・効果的な医療政策を実現するとともに、国民各層の制度に対する納得感を高めるといったことを記載してございます。
　２ページが改定の基本的視点でございます。前回10月４日に御議論いただいたときは、５つの項目を例として掲げさせていただいて御議論いただきました。
　その中の１番目と３番目、１番目が新型コロナに対応するといった視点と、それから３つ目のところで医療機能の分化・強化、連携、地域包括ケアシステム、こういったことを例示として掲げさせていただきましたが、ここの部分を１つにまとめまして視点１として、新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築、こうした形で重点課題としてはどうか。
　それから、視点の２として、安心・安全で質の高い医療の実現のための医師等の働き方改革等の推進、これも重点課題としてはどうかと思ってございます。
　視点３は、患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現。
　視点４は、効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上、こういった構成でやってはどうかということで御議論いただきたいと思います。
　３ページにお進みいただきます。
　視点１でございます。上段のところ、○が５つ書いてございますが、これは基本認識のところで申し述べさせていただいたものと重複するところもございますので、割愛をさせていただきます。
　その上で下の段、考えられる具体的方向性の例ということでございます。
　当面、継続的な対応が見込まれる新型コロナウイルス感染症への対応。
　それから、医療計画の見直しも念頭に、新興感染症等に対応できる医療提供体制の構築。
　それから、医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価。
　それから、外来医療の機能分化等。
　かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師の機能の評価。
　それから、質の高い在宅医療訪問看護の確保。
　地域包括ケアシステムの推進のための取組。
　こういったことを視点１のもとでの具体的な方向性の例として記載をしてございます。
　これは、項目という形になってございますが、今日御議論いただいた内容なども踏まえて、また少し中身も加筆した上で、また次回御議論いただきたいと思ってございます。
　視点の２、安心・安全で質の高い医療の実現のための医師等の働き方改革等の推進ということで、１つ目の○でございますが、地域医療構想の実現、実効性のある医師偏在対策、医師等の働き方改革等、こうしたことで、総合的な医療提供体制の改革を実施しているということ。
　２つ目の○、2024年４月から医師について時間外労働の上限規制が適用される予定になってございます。
　４つ目の○を御覧いただきますと、そうした2024年４月に向けての準備期間も考慮すると、実質的に最後の改定機会であるということも踏まえて、実効性のある取組について検討する必要があるとしてございます。
　下の段、考えられる具体的方向性の例でございます。医療従事者が高い専門性を発揮できる勤務環境の改善に向けての取組ということで、この中で、労務管理、労働関係の改善のためのマネジメントシステムですとか、前回、様々な方から御指摘いただきましたタスク・シェアリング／タスク・シフティング等々についても記載をしてございます。
　２つ目の○で、救急医療体制等の確保。
　最後の○で、ICTを活用した医療連携の推進など、業務の効率化に資するICTの利活用の推進、こうしたことを掲げてございます。
　５ページにお進みいただきます。
　視点３、患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現としてございます。患者の安心・安全を確保しつつ、医療技術の進展、疾病構造の変化等を踏まえ、デジタル化への対応、イノベーションの推進、不妊治療の保険適用をはじめとした新たなニーズ等に対応できる医療の実現に資する取組の評価を進める。
　また、患者にとって身近で分かりやすい医療を実現していくこと。
　考えられる具体的方向性の例でございますが、安心・安全に医療受けられるための体制の評価、革新的医薬品含めた医薬品の安定供給の確保等、それからICTの利活用、デジタル化への対応、アウトカムにも着目した評価の推進。
　それから、４つ目の○は、この重点的な対応が求められる分野として、不妊治療、がん医療、認知症、精神医療、難病患者、小児医療、周産期医療、救急医療などを掲げてございます。
　それから、口腔疾患の重症化予防、口腔機能低下への対応の充実、生活の質に配慮した歯科医療の推進、最後の○では薬局の地域におけるかかりつけ機能に応じた適切な評価、薬局・薬剤師業務の対物中心から対人中心への転換の推進、病棟薬剤師業務の評価、こういったことを掲げてございます。
　視点４は、効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上ということで、医療費が増大していくことが見込まれる中、国民皆保険を維持するため、制度の安定性・持続可能性を高める不断の取組が必要とした上で、考えられる具体的方向性の例でございますが、後発医薬品やバイオ後続品の使用促進、費用対効果評価制度の活用、市場実勢価格を踏まえた適正な評価等、それから医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価と外来医療の機能分化等については、この視点４にも再掲とさせていただいてございます。
　それから、生活習慣病の増加等に対応する効果的・効率的な重症化予防ですとか、医薬品の適正使用、こういったことを掲げさせていただいてございます。
　診療報酬改定の基本方針につきましては、医療保険部会、医療部会で、同時並行で御議論いただいてございます。この資料に基づきまして10月22日、医療保険部会でも御議論いただきました。
　本日、医療部会で御議論いただきまして、そこでの御指摘も踏まえまして、先ほど申し上げたとおり、特にこの視点の１から４のところについて、具体的方向性の例のところは、項目だけになっているところもございますので、そうしたところ、必要な加筆修正などもしながら、また御議論をいただいて、といった流れを想定してございます。
　駆け足でございますが、事務局から説明以上でございます。よろしくお願いいたします。
○永井部会長　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明に御質問、御意見をいただきたいと思います。
　内堀参考人、佐保委員どうぞ。まず、内堀参考人。
○内堀参考人　永井部会長、ありがとうございます。
　先日、全国知事会の社会保障常任委員長に就任しました、福島県知事の内堀雅雄です。
　今日は、平井鳥取県知事の代理として発言をさせていただきます。
　公務のために、途中で退席をさせていただく関係で、議題の１、２、３についてまとめてコンパクトにお話をさせていただきます。
　まず、議題の１です。
　これまでの議論を踏まえた内容となっており、方向性について賛同をいたします。
　今後は、具体的な内容が論点になろうかと思います。例えば、コロナ患者を受け入れる入院医療機関等の診療報酬については、受入れ後の診療報酬が受入れ前よりも低くなるケースがあります。受入れの円滑化を図るためには、診療報酬の引き上げが課題となっていることから、コロナ患者の診療、治療に対する診療報酬については、継続することはもとより、引き上げていただくようお願いします。
　また、コロナ患者を受け入れていない医療機関においても、厳しい経営状況に置かれており、地域医療を継続的に確保していく上で大きな課題となっていることから、診療報酬面での配慮お願いします。
　次は、議題の２です。
　新型コロナウイルス感染症への対応など、医療現場の負担が増大をしている中、働きやすい環境づくりを進めていくことは極めて重要です。
　一方、医師に対する働き方改革が求められることによって、大学病院等からの医師派遣が難しくなり、地域の医師が引き揚げられてしまうなど、地域医療に大きな影響が生じることが懸念をされます。
　そのため、改めて医療機関等に対し、制度の内容をしっかり周知するとともに、都道府県への迅速な情報提供と必要な支援をお願いします。
　最後に議題の３です。
　デジタル化を推進する観点から、方向性については理解をしております。
　一方で、今回の新型感染症に対応するため、HER-SYSやV-SYSなど、様々なシステムが活用されましたが、ユーザーサイドの視点が不足をしており、現場に負担が生じました。
　これらを踏まえ、医療機関や都道府県等において、事務負担や財政負担が生じることなく、働き方改革にもつながるような使い勝手のよいシステムとするよう、お願いします。
　私からの発言は、以上です。よろしくお願いいたします。
○永井部会長　ありがとうございました。
　では、続いて佐保委員、どうぞ。
○佐保委員　ありがとうございます。
　改定に当たって、新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築を重点課題とし、具体的方向性を明示している点について異論はありません。
　また、感染症拡大を考慮しつつ、外来を含め、あらゆる設置主体の医療機関の参画による地域医療構想の再検討とともに、社会インフラとしての日本全体の医療提供体制の改革につながる報酬改定を検討していく必要があることについても、賛成したいと思います。
　その一方で、人口減少、超少子高齢化が進む状況に変わりはないこと、効率的な医療提供体制の構築により、医療費の増加抑制にも努めなければならないことを踏まえて、制度の安定性・持続可能性の確保に向けて、視点４に記載されていることにも異論はありません。
　病床や医薬品、医療機器などの確保に加え、それらを支える人材の確保まで含めた体制整備が不可欠であり、新型コロナ禍で疲弊してきた医療現場からは、働きに見合った処遇を求める声を聞いています。処遇改善についての明示が、現時点ではないことについては残念であり、医療従事者のモチベーションを向上させるためにも再考をお願いしたいと思います。
　私からは、以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　河本委員、どうぞ。
○河本委員　ありがとうございます。
　まず、改訂に当たっての基本認識をはじめ、前回申し上げた意見を全体としてしっかり反映していただいているということに感謝申し上げたいと思います。
　その上で、２点意見を申し上げたいと思います。
　まず、３ページ、視点１の考えられる具体的な方向性の例、これにございます、かかりつけ医機能の評価についてでございます。
　今後、国民にとって身近で信頼できるかかりつけ医を推進するということが非常に重要になると考えておりますが、そのためには、かかりつけ医の評価について、患者の目線で見て納得感を得られるような、そういった評価となるように御検討いただきたいと思います。
　小児ですとか高齢者といったかかりつけ医機能が、特に必要な患者さんだけではなくて、希望する患者が医師とかかりつけ医関係を結べる、そういった環境を診療報酬上で整えておくということは、安心にもつながるということから、今次改定における御検討をお願いしたいと思います。
　次に、６ページの視点４、効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続性の向上、これについてでございますけれども、前回も申し上げましたけれども、限りある医療資源を有効活用すると、そういった観点から、医療資源の重点配分、そういった方向性も書き込んでいただくように、再度お願いをしたいと思います。
　私からは、以上でございます。
○永井部会長　ありがとうございます。
　続いて、安部委員、お願いします。
○安部委員　日本薬剤師会の安部でございます。ありがとうございます。
　まず、この視点に、医薬品の安定確保に関する項目を加えていただいたことに関しては感謝を申し上げます。
　その上で意見を申し上げたいと思います。
　まず、視点３の部分でありますけれども、具体的な方向性の例の中に、患者の安心・安全を確保するための医薬品の安定供給の確保、推進という記載がございます。この前段に、革新的な医薬品については明示をされているわけでありますけれども、「医療用医薬品の安定確保策に関する関係者会議」において取りまとめられました、安定確保医薬品に関しては触れられておりません。
　特に、優先順位の高いカテゴリーＡ、21成分などについては、供給不安を予防するための薬価制度上の措置である基礎的薬品、不採算品再算定、最低薬価等で対応をすることが可能であるのか、あるいは、別途措置をする検討をするのかということも考える必要があろうかと思いますので、安定確保医薬品の安定確保の観点からの記載も必要かと考えております。
　それから、視点４の考える具体的な方向性の例でございます。
　後発医薬品やバイオ後続品の使用促進については、今後も着実に進めるということについては、異議はございません。
　一方、安定供給の確保に留意しつつ、新目的を実現するための取組を推進するという記載がございますが、ここで、この安定供給の確保に留意しつつという文言でありますけれども、現在起きている未曾有かつ危機的な後発医薬品の供給不足の状況を、現実的に表していないと感じてしまいます。
　他人事のような書きぶりで、毎日この状況に対応している薬剤師の一人として遺憾を感じると言わざるを得ないところがございます。
　現在、薬価収載の１万4000品目、そのうち後発医薬品は7,000品目程度でありますけれども、供給調整、停止にある品目は3,000を超えております。
　現在、薬局や医療機関において、医療の提供に支障を来さないよう必死の対応しているところでありますけれども、小林化工、日医工に引き続き、10月11日には長生堂製薬が業務停止の行政処分を受け、さらに悪影響が広がる可能性がございます。また、この状況が回復するには数年かかるとも言われているわけです。
　そこで、この安定供給の確保に留意しつつという表現ではなく、後発医薬品の供給停止、調整の現状及び安定供給の回復状況を踏まえ、新目標を実現するための取組を推進といった書きぶりに見直すべきではないかと考えておりますので、意見として申したいと思います。
　私からは、以上であります。
○永井部会長　ありがとうございます。
　続いて、井上委員、お願いします。
○井上委員　ありがとうございます。
　これまでの議論を反映しておりまして、方向性につきましては賛同を申し上げます。
　先日の医療保険部会におきましても発言をさせていただいておりますけれども、２点だけ改めて申し上げます。
　第１点目、医療機能の分化・強化、連携の関連でございます。視点１でございますけれども、今回のコロナで浮き彫りとなった課題を踏まえまして、今後はかかりつけ医を中心として、地域医療全体を視野に入れて、適切な役割分担のもとで必要な医療を面として提供していくことが非常に重要だと考えております。
　加えて、医療機能の分化・強化、連携が非常に重要となってきておりますけれども、地域の人口などを見ますと、今後は、一定の集約化も必要になってくるのではないかと思いますので、この辺りにつきましても、記載を御検討いただきたいと思います。
　次に視点４でございます。効率化・適正化につきまして、薬剤に関連した項目以外もあるのではないかという前回の指摘に基づきまして、今回、入院や外来についても記載をいただいております。ありがとうございます。
　一方で、やはり歯科、調剤につきましても、効率化の余地はございますので、入院や外来と同様に、歯科、調剤につきましても、その記載を検討いただければと思います。
　もちろん、強化すべきところは強化すべきでございますけれども、その原資には、おのずと限度がありますので、きちんとメリハリを持った改定を続けていただきたいと考えます。
　以上でございます。
○永井部会長　ありがとうございます。
　神野委員、どうぞ。
○神野委員　ありがとうございます。
　この基本認識について、２点意見を述べさせていただきます。
　まず、１ページの基本認識の上の新興感染症のことは、前回からもいろいろお話がありました。ただ、前回のこの会議以降に、コロナの第６波に向けて、国立病院機構等に対しての病床確保命令といったものが出されております。
　この病床確保に関して、この診療報酬だけでやるというのは、前回も島崎委員が、たしかおっしゃったと思いますけれども、いわゆる診療行為の対価としての診療報酬で、非常に難しいところがあるのではないか。そういった意味では、どこかに病床確保については、補助金云々でやるといったことを明記しないと、診療報酬だけで病床確保をやるというふうにミスリーディングをすると、ちょっとこれは大変なことになるのかなと思います。
　加えて言わせていただければ、病床確保で補助金でということであるならば、公だけでなくて、民間病院でも対応できるのかなと思ってございます。
　もう一点であります。その次の健康寿命の延伸等のことでございますけれども、特に、これから2025年以降に生産年齢人口が急速に減少するという社会構造の変化は、もう変わるものではない。その中で、働き方とか、生産性の向上とか、効率化を考えないと、生産年齢人口減少に対応できないし、それから健康寿命の延伸ということをうたわなければいけないという必然性はよく分かります。
　今の特に健康寿命の延伸について、この後の視点の１から４の中に、例えば重症化予防とか、健康寿命延伸についての具体策、診療報酬でカバーすべき具体策という記載がちょっと乏しいのかなと思います。
　健康寿命を延伸することで、高齢者の方も、また、意欲ある方が働いていただくということで、本当に全世代型ということを構築できるわけですので、その辺のところを、ちょっとどこかに、視点の３なのかなと思いながらも、そんなことは書いていないなと思って見ておりました。ぜひ御検討いただきたいと思います。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　今の点、事務局、何か書いてありますか。
○医療介護連携政策課長　今までいろいろ御指摘を頂戴いたしました。先ほど申し上げたとおり、いただいた御意見を踏まえて、またどこまで書けるかということで、次回お示しさせていただきたいと思いますが、診療報酬改定の基本方針であるといったような前提条件の中で、各文言の粒度と申しましょうか、どの程度まで書くかということはあるかと思います。
　ただ、そういった制約のもとではございますが、今いろいろ御指摘を頂戴いたしましたが、例えば、処遇改善のことにつきましては、昨日も総理が会見でおっしゃっておられましたけれども、公的価格評価検討委員会、これが全世代型社会保障構築会議のもとに設置されるといった状況もございますので、そこはそうした状況も踏まえながらといったことになろうかと思います。
　それからかかりつけ医機能の話ですとか、あるいは医療資源の重点配分ですとか、あるいは集約化という言葉ですとか、幾つかキーワードをいただいたようなところについては、そういったものをどこまで盛り込めるかということ。
　それから、今おっしゃっていただきました診療行為の対価としての診療報酬と、それから病床確保のように補助金のようなものを組み合わせていくといったときに、これは改定の基本方針ではありますが、そういった課題認識みたいなものを、この改定の基本方針の中に書き込めないかということは検討させていただきたいと思いますし、今の全世代型社会保障、基本認識の２番目に掲げている割には具体例に乏しいのではないかということについては、特にこれを書き込むとすると、視点３の部分になろうかと思いますので、今の生活習慣病の重症化予防なども含めて、ここに記載することを検討させていただきたいと思います。よろしくお願いします。
○永井部会長　ありがとうございます。
　遠藤委員。
○遠藤委員　日本歯科医師会の遠藤でございます。ありがとうございます。
　今回の改定の基本認識、視点については、基本的には、ほぼ網羅されているものと思い、賛成するものであります。
　ただ、歯科における口腔健康管理については、視点３の重症化予防のところで取り上げられておりますが、視点１のコロナ感染症の対策等においても、口腔を通した感染経路への対応として、感染予防への役割は大きいものと思っております。こうした観点からの充実も図っていただきたい。
　また、高齢化や過疎化等によって、通院困難な患者さんが増加していくものと思っております。歯科における訪問診療等の充実も、これらの対応として図っていただきたい。
　その際には、ICTの活用等も有用ではないかといったことを考えております。こういった点について御配慮いただきたいという意見でございます。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　井伊委員、どうぞ。
○井伊委員　ありがとうございます。日本看護協会の井伊でございます。
　大きい方向性については、前回も賛成を申し上げました。
　その上で、まず、視点１の「新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築」についてですけれども、これは前回も申し上げましたが、これまでの新型コロナ対応で明らかになったおり、現状のようなぎりぎりの人員配置では、非常時の対応は誠に困難です。効率性だけでは対応できないというのが事実ですので、国民の命を守るためには、必要なところには、平時から手厚く人員を配置すべきと考えます。
　特に、重症患者にも対応できる医療従事者を平時からある程度手厚く配置することは重要だと考えます。
　今般の新型コロナ対応に関しましては、感染症に関する専門性の高い看護師が地域の医療機関や老健、特養等の介護保険施設とも連携をして、感染症対策に貢献をいたしました。こうした人材は、大規模病院に集中しているのが実情ですが、そうした人材によって地域全体の感染症対策の底上げにつながると思っております。そういう意味でも、平時からの取組として、手厚い人材配置についても御検討いただきたいと思います。
　それから、２つ目ですけれども、これも前回申し上げましたが、視点２に記載のあるタスク・シェアリング／タスク・シフティングについてです。
　各病院が、現在、非常に採用に苦慮している看護補助者についてです。タスク・シェアリング／タスク・シフティングを進めるためにも、看護補助者の確保定着に寄与する処遇の改善や研修の充実など、何らかの措置が必要だと考えます。こちらについて、ぜひ御検討いただきたいと思います。
　それから最後に、これは今ほど、事務局からお話がございましたので、そのようにしていただきたいと思いますが、視点４の「効率化・適正化を通じた制度の安全性・持続可能性の向上」のところに、重症化予防の取組の推進が挙げられています。これは、これでよろしいかと思うのですけれども、生活習慣病予防というのは、とりわけ国民にとって大変身近な課題です。
　そうしますと、視点３の「患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現」のところに、この重症化予防は、まず記載すべきではないかと思います。
　その結果、視点４の「効率化・適正化」に寄与するということだろうと思いますので、御検討いただきたいと思います。
　以上でございます。
○永井部会長　ありがとうございます。
　木戸委員、どうぞ。
○木戸委員　ありがとうございます。
　全体の方向性、そして１と２を重点課題とすることで、より差し迫った課題に対応するという、こういった方針に賛成したいと思います。
　視点１から３には、いずれもこの質の高いという言葉が入っていますが、これについて少しコメントしたいと思います。
　文字どおり質の高い医療を提供したいとか、できる限りのことをしてベストを尽くして患者さんを助けたいという気持ちは、医療従事者なら誰もが持っていると思います。
　しかし、今後人口減少、高齢化が加速していく中で、ほかの先生方もお話しされているように、財源も、それから人材にも限りがあると思います。
　今回のコロナ禍では、入院が必要であってもかなわず、残念ながら自宅で亡くなった方もおられました。質の高さをあまりにも追求し過ぎて、専門的な診療が提供できないから受入れはできないというのは本末転倒なことで、今後に向けて、ぜひ教訓とするべきと思います。
　こういった有事においては、たとえ専門外であっても、その場でできる限りの手当をして、患者さんのために、今できることを精一杯対応すべきと思いますし、患者さん、家族にとっては、最高に質の高い医療でないかもしれませんが、この状況においてベストを尽くしているということを理解していただく必要もあると思います。
　平時においても、医療従事者が不足して困っている地方や診療科も少なくないと思います。ここに働き方改革によって、さらに様々な勤務間インターバルなどの健康確保措置が実施されますと、外来とか救急受入れに支障が出ることも予想されます。そこをどう支えていくかというのは、今から本気で考えていくべき問題だと思います。
　人材や財源に限りがある中で、平時でも有事でも、できるだけ公平に医療が受けられるようにすることが重要で、そのためには、情報共有と連携が極めて重要かと思います。
　人手が必要なら連携して機動的に応援を出す仕組みなども、もっと拡充していけるように工夫が必要で、そういった取組を評価する方法も今後は考えていくべきと思います。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　野村委員、どうぞ。
○野村委員　野村です。よろしくお願いします。
　基本認識については、特にございません。
　基本的視点の視点１の考えられる具体的方向性の例というところの、外来医療の機能分化等というところにあります、紹介状なしの患者に係る受診時定額負担制度の見直しというところで、もし、今後この紹介状なしの定額負担制度が増額や継続されるのであれば、ぜひ一緒に見直しと、教育や患者への啓発も一緒に並行して行っていただけたらいいかなと思います。
　分からないからとか、心配だから紹介状なしでも受診してしまうというケースも本当に多くあると思われますので、ぜひ負担だけで行うのではなくて、負担とセットで教育も一緒に追加して考えていただけたらと思います。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　都竹委員、どうぞ。
○都竹委員　ありがとうございます。全国市長会を代表として出ております、岐阜県飛騨市長の都竹でございます。
　大筋については賛同いたします。大変よくまとめていただいていると思っております。
　その上で、前回欠席ということもございましたので、何点か少し申し上げたいことがございます。
　視点１の中に、質の高い在宅医療、訪問看護の確保ということで書き込んでいただいているわけでありますけれども、コロナ禍で在宅医療の重要性は再認識されたわけですが、特に地方において広大な面積を有する中山間地等においては、訪問の範囲、距離が非常に遠くなるということで、都市部ほどの患者を診ることができない、なかなかそれによって、訪問診療医の関与とか、あるいは既存の医療機関が訪問診療部門を創設するということが、なかなか進みにくいという事情がございます。
　そうしたことをカバーするような診療報酬上の配慮があると大変ありがたい。そうした地域の事情を踏まえた在宅医療、訪問看護の確保というような視点を入れていただけると大変ありがたいなと思います。
　それから、視点２でございますけれども、考えられる具体的方向性の例の中で、地域医療確保を図る観点から救急医療体制等の確保ということで書いていただいております。
　この点については、本当に、この後の働き方改革の議論とも関わるのですが、地域の救急体制を維持するためには、やはりしっかりした加算措置等を講じていただきたいと思っているところでございますので、その点につきまして配慮をお願いしたいと思っております。
　それから視点３の中で、重点的な対応が求められる分野の中で、精神医療の評価が書いてございます。これは少し幅広く捉えさせていただいて、小児の分野の児童精神の分野は、家族、地域の親御さん等のニーズが非常に強いところですので、児童も含めた精神医療と考えていただきたいということでございます。
　また、小児におきましても、小児神経の分野、特に発達障害のお子さんを診るような分野につきましては、なかなかリハビリも含めて評価がついてきていないところもございますので、その辺りの重点化を図っていただけると大変ありがたいということを申し上げさせていただいて、御意見に代えさせていただきます。よろしくお願いいたします。
○永井部会長　ありがとうございます。
　加納委員、お願いします。
○加納委員　ありがとうございます。
　３ページ、具体的方向性については、まとめていただき、このまとめ方に関して、評価をするわけなのですが、まず、視点１のところなのですが、新型コロナウイルス感染症の対応ということを考えますと、前から申していますように、このコロナ禍で、我々は地域医療を守るという意味から、同時に不要不急ではない、２次救急等の救急医療に関して、地域を守るという面では本当に大事であったかと認識しております。
　そういう意味からすると、この視点１の中の新型コロナ感染症、今後の感染者に対しての体制と併せて、地域医療を守るという意味では、救急医療体制の堅持をやはり明記すべきか、あるいは、同類の文言を何らかの形で書いていただくようにお願いしたいかなと思います。
　それで視点２に移りますが、４ページで、安心・安全、ここには割ときっちりと３番目の〇に「令和２年度の診療報酬改定では、新たに地域医療の確保を図る観点から早急な対応が必要な救急医療体制等の評価も行ったところ」と書いてあるのですが、ここでは“。”の句読点がついていまして、そうしたら今回はどうするのだという具体的なことは書いておりません。これに関しましては、質問ですが、例えば、今年度も引き続き何とかするということを示そうとしているのか、そういう文章の書き方なのかどうか、ちょっと確認をお願いしたいと思っております。
　その点に関しまして、まず、どうでしょうか。この視点２の上から３つ目の○の最後の「ところ」という文末が、何か切れたような形になっているのですが、ここはどういう感じの意図の切れ方なのでしょうかといったら分かりやすいでしょうか。
○永井部会長　どうぞ。
○医療介護連携政策課長　医療介護連携政策課長でございます。
　この文章の構成自体は、今、視点２の上の○４つで書いてあることは、視点２に通じる全体的な認識を書いておりまして、その中の３つ目の○のところでは、これまで基金で財政支援を実施してきた、診療報酬改定でこうした取組を実施してきたとか、そうしたファクトを書いているところでございます。
　したがって、ちょっと切れているように見えますのは、令和２年度の改定では、こうした評価も行ったという経過として書いているという整理でございます。
　令和４年度、今回の改定の基本方針の中でどうするかということについては、この下の考えられる具体的方向性の例というところで、今は項目として必要な救急医療体制等の確保ということを書いてございますが、この中で、先ほど来申し上げております改定の基本方針としての粒度の中で、どこまで書くかということは御議論があろうかと思いますが、全体の構成は、そうした整理になってございます。
○加納委員　ありがとうございます。認識しました。
　同じ箇所にタスク・シェアリング／タスク・シフティング等のことに対しても、しっかりと明記していただいているということは、非常に感謝申し上げるわけなのですが、いろいろな形で今後救急医療を維持するために、いろいろな現場のことを考えることが必要でありますし、病院にとりまして、先ほど井伊委員がおっしゃった、いわゆる看護補助者の確保というのは、今、非常に、病院では難しくなっております。
　そういう意味では、診療報酬で対応するのか、この前から総理がおっしゃっている公定価格という形でやるのか、どういう形となるのか、まだはっきりしていないとは思うのですけれど、非常に大事な点だと、私ども病院団体も認識しております。介護の世界では、いろいろな形での処遇改善、例えば交付金等の給付があるというのが現状でありますので、そういった面でぜひとも、そこの点に関しましては、厚労省としてもしっかりと医療の現場に合うような形で導かれるようにお願いしたいと思っております。
　もう一つ、視点３におきまして、ICTの活用に関しましてです。デジタル化への対応というものを、非常に我々適切にやっていきたい、評価されるような形にしていきたい、と思っておるわけなのですが、これには前から申しますように、非常な負担がかかってきます。現場の病院、医療機関にとっては、これに関しましてもしっかりとした形、今回の診療報酬等でやっていただけるということも目指していただきたいかなと思っております。よろしくお願いします。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　小熊委員、お願いします。
○小熊委員　ありがとうございます。
　今般の資料の内容につきましては、おおむね了解できると考えます。
　それと、ただいままでに、委員の先生方から御指摘された点、これも非常に重要だと思います。
　そういったことも考えていただいた上で、私から３点、お願いしたいと思います。
　記載の仕方なのかもしれませんが、第１点目は、総合診療医のことについてでございます。
　専門医の専門性を発揮できる環境整備と書いています。専門医も総合診療医も専門医といえば専門医ですが、養成数が極めて少ない段階で、その重要性というのが、今回の文章の中では認識されないような気がいたします。
　ですから、我が国全体として総合診療医の活躍を期待する動きを取ると、そういうような内容がほしいと思います。
　それから、２点目は、いろいろな先生もおっしゃいましたが、やはり、かかりつけ医機能の強化であります。かかりつけ医機能を評価するという記載はあるのですが、それを一層進めて強化するという記載がないと思います。かかりつけ医機能を強化することによって、先ほど加納先生もおっしゃいましたように、不要不急の救急の体制が非常に変わりますし、日常診療も物すごく変わります。病院にいる勤務医の働き方にとってもすごく影響が出ますし、今後の医療体制にも大きな影響を及ぼしますので、そこらの辺の点をもう少し詳細に書いていただきたいと、それが２点目であります。
　３点目は、医療資源の重点化というのを委員の先生がおっしゃいましたが、重点化するには、医療機関そのものが、ある程度再編・統合して拠点化をして、コロナに対しても、その他に対しても対応する変更が少し必要だと思います。これは地域によって、できるところとできないところもありますし、もう既にされているところもありますけれども、そういったような動きといいましょうか、そういったものを重要視しているということが分かるような記載がほしいと思います。
　私からは、以上３点についてのお願いでございます。ありがとうございました。
○永井部会長　ありがとうございます。
　相澤委員、お願いします。
○相澤委員　どうもありがとうございます。
　おおむね、ここに書かれていることは了承したいのですが、ちょっと御質問したいのですが、１ページ目の患者・国民に身近であって安心・安全で質の高い医療の実現のところに、患者にとって身近で分かりやすい医療を実現していくという具合に書かれており、さらに、社会保障制度の安定、持続可能性の確保、経済・財政等の調和のところに、国民各層の制度に対する納得感を高めることが不可欠であると書いてあるのですね。
　そして、５ページのところに、患者自身が納得して医療を受けられるよう、患者にとって身近で分かりやすい医療を実現していくということなのですが、これは、やはり患者さんや国民にきちんと納得してもらう、分かってもらうということを基盤に、この診療報酬改定を進めていくということと理解してよろしいですね。
　厚労省への質問ですけれども。
○医療介護連携政策課長　医療介護連携政策課長でございます。御質問ありがとうございます。
　まず、基本認識の社会保障制度の安定性・持続可能性の確保、経済・財政との調和というところで、国民各層の制度に対する納得感を高めると書いてありますのは、まさに社会保険制度でございますから、保険料あるいは国費等の負担で成り立っているという意味で、そういった意味での制度に対する納得感という意味で使われているものと考えてございます。
　ただ、もちろん医療というものは、当然、医療従事者、それから患者さんの相対のサービスでございますから、まさに患者さんが納得し、また、いわゆる医療者と患者との間の、そうしたやり取りの中で適切に提供されていくべきものでありますから、診療報酬改定に当たっての基本認識や視点でありますので、納得という言葉を使うときに力点を置いているニュアンスというのが、それぞれで若干違うところはあろうかと思いますが、当然、人が人に対して提供するサービスの中で、患者の納得を得ながら進めていく、そうした基本理念のもとで書いているということが基本にあり、そういった意味で、患者にとって身近で分かりやすい医療とか、その時々でちょっと言葉の使い方が変わっていますが、そうした理念で書いているつもりでございます。
○相澤委員　ありがとうございました。
　ということは、国民に納得できるように説明するのは、政府側、厚生労働省側にあるということで理解してよろしいでしょうか。
○医療介護連携政策課長　医療介護連携政策課長でございます。
　もちろん、制度として、こうした仕組みにするとか、そうしたことは、制度を所管している厚生労働省において、そうした仕組みについて、国民の皆様も含めてきちんと納得していただけるように説明していくことだと思います。
○相澤委員　どうもありがとうございます。
○医療介護連携政策課長　一方で、個々の医療の現場において、個別の医療を患者様に納得していただくように、御説明いただくというのは、それは、まさに医療の基本であります、インフォームド・コンセントなどを含めまして、まさに医療現場の中で、これは今でも医療者の方に適切に御対応いただいていると思いますし、そうした、いろいろな取組が相まって、国民の納得を得ながら医療というものは作り上げられていくものと考えております。
○相澤委員　どうもありがとうございました。
　そこで、３ページ目なのですが、かかりつけ医を中心とした外来医療や、在宅医療を含めと書いてあるのですが、かかりつけ医というのは、日本医師会の調査でも、誰がかかりつけ医が分からない、どこに行っていいのか分からないという、その調査があるわけです。そういう報告があるわけです。そして、かかりつけ医というのはどこにも定義をされていません。かかりつけ医機能というのは、大臣告示で示されております。
　ですから、ここはかかりつけ医というのを書いてしまうと、おかしなことになるのではないかなと思いますし、私は、かかりつけ医機能ということは明確化されているので、それをきちんと書いていくことが大事なのではないかなと私は思いますので、よろしくお願いしたい。
　その上で、このかかりつけ医機能を中心として、外来や在宅ということをしっかりやっていくとすると、ここは集約化、集中化ができません。適切な分散化をしないといけないのです。
　先ほど集約化という話が出ましたが、何を集約化するのか、ちゃんと明確にしてもらわないといけませんし、適切な分散化も行わなければいけませんので、それはきちんとした認識としてどこかに書いておいていただきたい、お願いをいたします。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　島崎委員、どうぞ。
○島崎委員　島崎です。
　次期診療報酬の基本認識について、病床確保における診療報酬と補助金の役割分担に関しましては、私が申し上げたかったことを神野委員が代弁してくださいましたので省略させていただきたいと思います。
　次に重点事項なのですけれども、視点１及び視点２が医療政策の重要事項だということについては異論がありませんけれども、それが診療の対価である診療報酬とどのように関係するのかということについては、十分検討・吟味すべきだと思います。端的に言いますと、医療政策の重要事項だからといって、当然に診療報酬上評価すべきだということにはならないということです。それから、患者の窓口一部負担も診療報酬の一部であり、診療報酬の点数を引き上げれば患者負担も増えることについても十分考慮する必要があると思います。
　何を言っているのか分かりにくいと思いますが、例えば３ページの視点１の方向性を例にとると、外来機能の機能分化等が挙げられておりますけれども、医療の効率化を図るために外来機能を分化すると、なぜ医療機関のコストが増え、患者負担も引き上がるのかということについて、十分得心できる患者さん、国民は多くなのではないかと思います。
　それから４ページの視点２の医師の働き方改革が地域医療に及ぼすインパクト非常に大きく、当然のことながら患者側も医療のかかり方の見直しなども迫れると思います。これは、医療提供側からしてみますと、医師の働き方改革の取組を進めるにはコストがかかるので診療上も評価してほしいということだと思います。私もそれは一定の理解をいたしますが、患者の側から見ますと、医師のかかり方に我慢が強いられた上に、さらに費用面での負担も増えるということについて、果たして十分な理解が得られるのかということは、よく考えたほうがいいのではないかなと思います。むしろ一般社会の常識では、労働時間が短縮して、タスク・シフトも進み、業務の効率化が図られれば、むしろコストは下がると考えるのが普通なのだろうと思います。
　もちろん医師の働き方改革によって、医療安全面を含めた質の向上が図られて、患者もメリットがあるということは否定しませんけれども、医師の働き方改革は喫緊の課題である、だから、診療報酬の重点事項として評価をするという、そういう単純なロジックだと、国民の理解が得られずに、足元をすくわれかねないということを認識すべきなのではないかと思います。
　以上、結局、この基本方針のどこを直すのかという話ではなくて、むしろ視点１、視点２を重点事項とするにしても、それが診療の対価である診療報酬とどのようにそれが関係するのかということについて、この場で議論すべきことでは必ずしもないのかもしれませんが、中医協でその点は十分議論を詰めていただきたいということを、再度強調させていただきたいと思います。
　私の意見は、以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　一通り御発言いただけたかと思いますが、まだ御発言いただけていない委員の方、いかがでしょうか。まだ、時間はございますが、よろしいでしょうか。
　もし御意見がなければ、この議題については、これまでとさせていただきます。
　続いて、医師の働き方改革の推進に関する検討会報告について、事務局より説明をお願いいたします。
○医事課長　医事課長でございます。
　資料２を御覧いただけますでしょうか。医師の働き方改革の推進に関する検討会の進捗状況について御報告をさせていただければと思います。
　１ページを御覧いただければと思います。
　６月３日の第79回の医療部会で法案の成立について御報告をさせていただき、その後、施行に向けて関係政令、省令、告示等の内容の検討を行っております。
　１ページの８項目について主に検討を行っておりますので、本日は、その内容について御報告させていただきます。
　２ページを御覧いただければと思います。
　2024年施行に向けたスケジュールでございますけれども、2024年の時間外労働時間の上限規制の適用開始に向けまして、医療機関において時短計画案の作成、また評価センターにおける第三者評価、都道府県における医療機関の指定を順次行っていくことになっております。
　それに合わせて、下２つの矢印でございますが、臨床研修、専門研修プログラムにおける時間外労働時間の明示や、特定高技能の教育研修環境の審査、Ｃ－２水準の審査等を行っていくこととなっております。
　その施行に向けまして、具体的な取組でございますが、まず、最初に４ページ目でございます。
　勤務医に対する情報発信に関する作業部会でございます。下線部でございますけれども、医師の働き方改革を進める上では、世代、診療科、勤務地域等の違いを考慮して、医師の情報選択行動の特性に合わせた効果的な情報発信が必要だと考えております。
　また、３つ目の○の中段からでございますが、その際、単に医師の労働時間の上限規制に関する周知のみを目的とするのではなく、必要な医療提供体制の維持と勤務医の健康の確保の両立の議論であることを、適切に情報発信することが重要であると考えておりまして、下のところで、そのための広報の内容や手法の検討を行うということとしておりまして、今月から所要の検討を開始したいと考えております。
　２つ目、６ページ目を御覧いただければと思います。
　追加的健康確保措置の運用でございます。通常の勤務につきましては、６ページ目の記載のとおり、勤務間のインターバル、24時間以内に９時間の連続した休息をとること。また、46時間以内に18時間の連続した休息時間を確保するということが原則となっておりますので。
　予定された、ちょっと順番が前後しますが（３）ところで、予定された９時間または18時間の休憩中に、やむを得ない事情で労働に従事した場合には、代償休息ということになっております。
　（２）に戻りまして、事前に代償休息想定したシフトを組むことは原則として認められておりませんが、例外的に15時間を超える勤務があらかじめ予定されている場合には、代償休息付与を前提とした運用を認めるという形になっております。
　７ページを御覧いただければと思います。
　臨床研修医につきましては、基本的には同様でございますが、研修医の特性に配慮しまして24時間以内に９時間の連続した休息、48時間以内に24時間の連続した休息の確保で、代償休息につきましては（２）のところで、基本的には必要がないように、勤務間インターバルをしっかりとっていただくことが原則でございますが、ただし書きのところで、研修医でございますので、必要な経験をしていただくために、必要な場合には、宿日直許可あるいは宿日直への従事が必要な場合に限って、代償休息をとっていただくということが可能と考えております。
　そのときには、募集時にそうした旨をきちんと明示していただくとともに、代償休息を一定期間内にとっていただくことを考えております。
　続きまして３、大臣指針についてでございます。11ページ御覧いただければと思います。
　詳細は、追って御覧いただければと思いますが、基本的考え方、医師の時間外労働時間の目標ライン、各関係者が取り組むべき推奨事項について記載することを考えております。
　特に３につきましては、13ページを御覧いただければと思います。
　行政に求められる事項、また、地域の医療関係者に関する推奨事項、14ページの医療機関（使用者）に対する推奨事項、ページおめくりいただいて15ページ、16ページでございますが、医師に対する推奨事項と、国民、医療の受け手に対する推奨事項を記載していくということを考えております。
　続きまして、17ページ、18ページでございますが、Ｃ－２水準の対象分野と技能の考え方及び審査でございます。
　どうしたものをＣ－２水準として審査を認めていくかということにつきましては、18ページに記載のとおり、１、２、３、３つの要件を全て満たすものを指定していく、審査していくということを考えております。
　具体的には、日本専門医機構の定める基本領域19領域において、高度な機能を有する医師を育成することが公益上特に必要と認められる分野であって、２でございます、対象となる技能の要件いずれかを満たし、また、やむを得ず長時間労働となるという要件を満たす、この３つを満たすものをＣ－２水準の対象としていくと考えております。
　19ページ、今、御説明させていただいたとおり、上段でございますが、その審査には相当の専門性が必要とされることから、関係学会等の協力を得ながら、厚生労働省からの委託の形で検討を進めていきたいと考えております。
　続きまして、評価センターの評価についてでございます。21ページを御覧いただけますでしょうか。
　概要だけ、これも以前から大きく関わっておりませんけれども、医療機関の時短計画の評価につきましては、ストラクチャーとして労務管理体制、プロセスとして労働時間の短縮に向けた取組、アウトカムとして労働時間短縮の状況等を評価していくこととなっております。
　続きまして、その評価結果の公表について、23ページを御覧いただけますでしょうか。
　大きく、１、２、３、３つに分けて考えております。労働関係法令、医療法令に規定された事項を、これは全て満たすことが当然前提となり、また２のところで、労務管理体制が時短に向けた取組については、評価時点における取組と今後の取組状況を分けて評価をしていく、さらに労働時間の実績を評価することを考えております。
　ポイントとしては、24ページ目の表の４つめのポツのところで、法令に関して改善が必要な場合には、その段階では評価を保留し改善後に再度評価を行う。
　また、５つ目のポツのところで、取組に改善が必要な場合には、書面評価では決定せずに訪問評価を踏まえて再評価をしていくということを考えております。
　ページをおめくりいただきまして、評価の具体的な公表のイメージは、26ページ、27ページを御覧いただければと思っております。
　また、先ほど来、国民の医療のかかり方のお話がございましたけれども、25ページ目の２ポツで、都道府県が評価結果を公表していくときには、医療の関わり方の見直しのきっかけとなることも踏まえて、必要な公表をしていただくことを考えております。
　続きまして、28ページ、指定状況、特定労務管理対象機関の指定の公表については29ページ目のところで、各都道府県におかれまして、各医療機関の指定の種類や指定の事由、指定日等々について公表をしていただくということを考えております。
　最後に31ページで、医療機関が作成していただきます時短計画の作成ガイドラインにつきましては、以前お示しさせていただいたものに加えて、法案の審査過程の中で計画の策定が努力義務となったことなどを含めて、所要の修正を行っておりますので、参考資料２－１を御覧いただければと考えております。
　以上でございます。
○永井部会長　ありがとうございます。
　それでは、ただいまの件、御質問、御意見いただきたいと思います。
　佐保委員、どうぞ。
○佐保委員　ありがとうございます。
　長時間労働の是正に向けては、まずは、医師の勤務する医療機関が、労働時間の適正な管理をしっかりと行うことが非常に重要と考えております。
　一般職の時間外労働の上限を超える特例水準、Ｂ・Ｃ水準については、追加的健康確保措置が義務づけられることになりますが、実際の現場で適切な運用がなされるよう、実効性を一層高めていく必要があると考えます。
　代償休息は健康確保のために不可欠であるため、予定された休日以外で付与すべきことや、確実に消化されるよう措置を講じる必要があると考えます。
　副業・兼業について、労働時間の通算が行われますが、当該医師が自己申告したことによる不利益取扱いがなされないことや、主たる勤務先の医療機関による適切な管理が必要と考えます。
　特に2036年度以降も存置されることのなるＣ－１、Ｃ－２水準の対象医療機関は、厳格に指定を行うべきと考えます。
　中でも、Ｃ－２が抜け道とならないようにすべきと考えます。
　連合にも現場の医師の方々から、運用上拡大解釈がなされ、結局は長時間労働が是正されないのではないかなど懸念の声が届いており、失望させてはならないと考えております。
　Ｃ－２水準の対象技能について、審査組織全体による審査プロセスのチェックを厳格に行うべきと考えます。
　今後の運用状況を注視し、対象分野及び限定することを含め、スキーム全体を見直すべきと考えます。
　なお、審査組織が関連学会等の協力を得ることは必要であると考えますが、前回10月４日の医療部会で議題となった、国家戦略特区における最先端医療に係る病床特例の全国展開について、この中で、私だけでなく、他の委員からも発言があったように、関係学会も多種多様な学会があると考えておりますので、関係学会等の協力をいただきながらも、審査組織が適正に判断できるようにお願いしたいと思います。
　私の意見は、以上でございます。
○永井部会長　ありがとうございます。
　木戸委員、どうぞ。
○木戸委員　ありがとうございます。
　勤務医に適用する時間外規制の制度設計については、2017年から検討会、そして推進検討会で何十回にもわたって時間をかけて、詳細な議論が進められて、ここにある程度現実に即した、そして、少し先も見据えた制度として大分形が整いつつあると思われます。
　この資料にありますように、各関係者が取り組むべき推奨事項についても、とてもよくまとめられたと思います。
　これをそれぞれの関係者にしっかりと周知して、単なる推奨ではなく、積極的にそれぞれ取り組んでいただいて、皆で総力を挙げて、この働き方改革を成功させることが大切かと思います。
　ただ、この検討会の論点は多岐にわたっているので、多忙な勤務医にとってはよほど関心を持っていないと、この議論の内容や制度について把握するのは難しくて、改革の目的や趣旨について、現場にはあまり伝わっていないように思われます。
　それでこの作業部会が設置されたのだと思いますけれども、この資料の４ページの開催趣旨のところの３ポツ目の下線部分のところに、必要な医療体制の維持と勤務医の健康の確保の両立の議論であると書いてあるとおり、この改革の理念となるところを、当事者である勤務医にきちんと理解してもらって、誤解のないように周知するべきと思います。
　また、冒頭で内堀参考人からも御意見がありましたように、医療機関に対しても制度をきちんと周知することはとても重要です。
　例えば、長時間労働の医師がいるにもかかわらず、うちはＡ水準でいくから時短計画は作りません、特例水準の申請はしないというところもあると聞いています。
　もちろん、普通にやって時間内に収まるのならいいですけれども、無理やりＡ水準に収めようとして守りに入ってしまい、外来時間外、救急診療の縮小をしたり、医師派遣を取りやめする、そういったことにつながらないかとても心配されます。
　そうならないように、制度の趣旨について、医療機関にきちんと周知を図るのももちろんですけれども、制度が始まる頃前後のところの地域医療への影響については、ぜひ注意深く見守って、地域できちんとあらかじめ協議しておくこと。そして、もし問題が起きたときに対応する仕組みも考えておくことも大切と思います。
　私からは、以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　今村委員、お願いします。
○今村委員　ありがとうございました。
　この働き方改革については、今、木戸先生がおっしゃったように長年議論してきて、相当精緻な仕組みが積み上がってきたなと思っておりますけれども、木戸先生がおっしゃったように、なかなか医療現場であるとか、多くの医師の先生方に情報が共有されていないという部分があるのも事実なので、ぜひここは、全ての関係者が、これを周知していく必要があろうかと思います。
　その中で１点ちょっと御質問があるのですけれども、20ページに医療機関勤務環境評価センターの評価と、ここから始まって、都道府県の公表であるとかあるいは指定ということがございます。
　これも木戸先生の御発言にも共通な部分があるのですけれども、あくまで評価センターというのは、それぞれの病院が、うちはＢ水準でいく、連携Ｂ水準でいく、Ｃ水準でいくということを申請した時点で、初めて評価センターのほうでそれを把握して、労働時間の短縮の計画がしっかり作られているかどうかの評価をすると、こういうスキームになっておりますので、センターのほうでは、一体どこの病院が、どういう方向性で考えておられるのかということを事前に把握できないわけです。
　したがって、木戸先生がおっしゃるように、いやいやもうＡでいけばいいではないかというようなことで、ほとんど細かいことを十分に把握されないままに、御自分の病院だけのことで考えて申請をしてこないと、地域医療に大変大きな影響が出るという危惧も持っております。
　もちろん働き方改革ですので、医師が健康的に働けるための労働時間の問題というのは、一番重要な問題ではありますけれども、やはり地域医療の確保ということも非常に重要なわけでありまして、都道府県が、先ほどセンターから受けた中身について公表するとか、指定をするとかという作業だけではなくて、
それぞれの地域の医療機関がどういう考え方で、この申請を行っていこうかということを、十分に把握を事前にしておいていただかないと、結果的に地域医療に大変大きな混乱を来すということも危惧されます。厚生労働省にぜひ伺いたいのは、そういう都道府県に、今、お話し申し上げたようなことについて、各都道府県がそれぞれの地域の病院、医療機関がどういう考え方で、どのようにされるかというような事前把握を、今後されていくつもりがあるのかどうか、あるいは今もう既にそういう働きかけをされているのかどうかということについて、教えていただければと思います。
○永井部会長　ありがとうございます。いかがでしょうか。
○医事課長　医事課長でございます。
　医療機関の時短計画策定に向けた取組状況の把握の御質問だと思っております。
　今、委員から御指摘いただいたとおり、都道府県の役割が非常に重要になってくる、地域医療への影響という意味で重要になってくると考えております。国からも情報発信等をしていきたいと思いますし、また、今回、省令、告示等々準備していく中で、都道府県への情報提供や、取組の依頼をしていくことになると思いますので、そうした中で、必要な取組をやっていただけるように、今日の委員の発言を踏まえて、必要なものを検討して取り組ませていただければと思っております。
　以上でございます。
○今村委員　よろしくお願いいたします。
○永井部会長　よろしいですか。
　では、山崎委員、どうぞ。
○山崎委員　この件は、前回の医療部会でもお話をしましたが、そもそも超過勤務をするということは、労働者がそれだけいないから超過勤務をしているわけです。
　ところが、一方では、厚生労働省は、医師は足りていると説明し、診療科偏在と地域偏在だと主張しています。しかし地方では医師不足であり、労働制限をかければ地域の救急救命、産科を中心とする出産は相当制限されてしまうと思います。
　そうなったときに、被害を被るのは国民です。東京目線で、委員会で議論して、制限をかけると、地域医療は、完全に崩壊しますよ。崩壊したときに、責任は誰が取るのですか。
　精神科の場合でも、昔から、土曜日当直で入って、日曜日の当直もして、２泊３日の当直体制を組んでいる病院がかなりあります。　こうした病院に、今度の勤務インターバルを入れると、当直の体制を変えなければならなくなります。
　それから、地域の精神科病院を初めてとして慢性期病院、老人病院など、医師の数が多くないわけでして、この条件では勤務が組めない病院が、相当数出てくると思われます。
　医師が足りているとか、看護師も将来になると足りるとかということを言って、一番被害を被るのは、我々個人病院なのです。業者に医師の紹介料は年収の30％ぐらい、看護師は100万から150万の紹介料を払って、民間業者から紹介を受けて、どうにか回しているのが現状です。本来、厚生労働省の誤った方針で、色々なひずみが出てきているものを、我々民間病院がかぶるというのはおかしい話だと思います。
　こうしたことを考えると、もう少し現場に即して法律の改正というのをしないと、後で大変なことになると思います。
○永井部会長　ありがとうございます。
　楠岡委員、どうぞ。
○楠岡委員　楠岡です。
　４点ございます。
　まず、１点目は、先ほどの木戸委員のお話と重なるところもあるのですけれども、今回、勤務医の勤務形態が極めて複雑化するので、まずは勤務医自身がそれを理解できておらず、従前のような出勤、当直、オンコールというような捉え方であると、せっかく勤務に対していろいろな計画を立てて、手立てを立てていても、結局それが全く役に立たないということになってしまうと思います。
　したがって、かなり複雑な仕組みに関して、勤務医にしっかり伝えていただくように、部会のほうで検討いただくということでありますけれども、そこはしっかりお願いしたいと思います。
　特に外勤のある医師の場合とか、あるいは自己研鑽の時間とかに関しての切り分けとかもありますのでお願いしたいと思います。
　２点目は、医師の働き方改革によって、ある意味、患者さんに対するサービスが一部悪くなるところが出てくるかと思います。
　例えば従来の主治医制を廃止してチームで診るとか、複数主治医制にするとか、あるいは時間外での患者、家族への説明に関しては代わりの医師がするなど、従来の流れと変わるところがあるのに対して、患者さんの側に十分理解していただかないと、それがまたいろいろなもめごとの原因になるかと思います。
　具体的な事例としましては、例えば看取りのときに、当直医が看取ると、主治医が来ないというので、すごく反発を受けたという事例もございますので、その辺りしっかりやっていただきたいと思います。
　３番目は、研修医の問題であります。
　現在、研修のプログラムは、何々科に１か月行くというような、かなりざっくりとしたプログラムであるのに対して、今回、勤務時間の制限がつきますので、どの科で、どの程度の勤務をしながら修練をするかというところを、かなり細かくしていかないと、また、研修医にもそのことを十分周知していかないと、せっかく1,960時間というか、実際は多分1,200時間ぐらいなるかと思うのですが、その例外的な措置をしても、それが結果的に役に立たないということになりかねません。この研修の組み方に関して、これは、各プログラムは最終的に厚生局とかでの承認が必要だと思いますので、その辺りもしっかりしていただく必要があるかと思います。
　最後に、医師の勤務割り振りは、あまり医師の多くない病院では、大変ではないかもしれませんけれども、相当数の医師がいるところでは、仮にITとかを使っても、日々医師の勤務状態を管理しないと、月末に締めたら、基準を超えていたでは話になりませんので、相当の人手が必要になってくるかと思います。
　したがいまして、これに関する人件費等、これは診療報酬の手当になるかどうか分かりませんけれども、そういう部分に関しても十分配慮をいただきたいと思います。
　以上４点、よろしくお願いいたします。
○永井部会長　都竹委員、どうぞ。
○都竹委員　働き方改革、非常に現場を持っている自治体としても喫緊の課題だと思っておりまして、相当議論を重ねられて、こういった類型化を図られて、それについては評価をするものでありますけれども、他方で、極度の医師不足に悩んでおります自治体の立場からしますと、本当にこれで行けるのだろうか、あるいは医療崩壊につながってしまうのではないだろうかという懸念は払拭できないのですね。
　当市は、非常に小さい町ですけれども、81床で救急を受けている病院を常勤５人で回しているという状況です。しかも私ども２次医療圏でも、循環器内科、産科医も本当に厳しい状況にあって、そこでどう適用されていくのかということが、本当に不安が払拭できないのですね。
　そういった中で、ヨーイドンで全員一斉にスタートというと、本当に不安ばかりが広がっていくということになるのではないかと思いますものですから、例えば先行的に幾つかの病院をモデル的に実施して、何が起こるのかということをいろいろな類型で検証してみるというようなことを、例えば、都道府県、市町村一緒になって取り組んでみるというようなことをして、そこで１つ評価をしてみるということもあるのではないか。
　また、それが、先ほど来御議論がある現場の医師への周知ということにもつながってくる面もあるのではないかと思いますので、ぜひ御検討いただけると大変ありがたいなと思います。
　それから、中で、宿日直の許可が得られた場合というような類型がありますけれども、宿日直許可の基準が労働基準監督署によって、監督官によって異なるという問題が我々の自治体は結構直面しております。これは前にも指摘したことがあるのですけれども、厚生労働省の中ですので、労働と医療の部門でしっかり連携を取っていただいて、こうしたときに合わせて、基準を明確化するということを、ぜひお願いしたいと思います。
　それから、最後にもう一点ですが、医療を受ける患者のほうの話なのですけれども、これの意識改革は本当に重要だと思っております。
　やはり当市の市民病院でも、時間外にふらっと、何か自然体で救急に来るような方も現実におられるものですから、何度か過去にもそうしたことを控えていただくような周知を行ったりしておるのですが、やはりこれは全国を挙げて取り組むべき問題だと思いますし、25ページだったと思いますが、都道府県と連携してということが書いてありますけれども、フロントはどうしても市町村になってきますので、都道府県のみならず市町村とも連携をして、こうした意識改革をしっかり取り組むようなキャンペーンを併せて行っていくということもお願いしたいと思います。我々も十分に協力をしてまいりたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
　以上です。
○永井部会長　加納委員、お願いします。
○加納委員　ありがとうございます。
　今おっしゃったことにリンクするかと思うのですけれども、実際に働き方委員会等でも四病協のほうから資料として出させていただきました。
　４ページの３つ目の○に書かれている、「必要な医療提供体制の維持と勤務医の健康の確保の両立」、これが本当に一番の答えだと、私も認識しております。
　この中で、その１つであります、必要な医療提供体制の維持という、言い換えれば地域医療を守るために必要な医療提供体制という形かと思いますが、先ほどもおっしゃっていましたように、やはり救急医療体制をいかにして守るかというのが、非常に大事になってくるかと思っております。
　地方の問題という意味では、先ほどのとおり、本当に少ないドクターで、どのようにして地域医療を守るかという問題もありますが、これから高齢者が増えてくる大都会においては、がん治療とか、いろいろな問題もあるのですけれども、我々がやっている２次救急においては、高齢者救急というのが非常に大きな役割を担う一番大事なポイントだと思っております。
　この点は２次救急が効率よくやれば、十分こなしていけると思いますが、その条件としましては、先ほど山崎委員がおっしゃったように、医師の需給の問題がございます。2036年までに、果たして本当に医師需給がちゃんとバランスよくなるのかどうか。
　これは、女性医師の問題や、大学における女性入学の割合問題から始まり、以前と違った状況が生まれてきておりますので、これがあくまでも2036年が目標という形になっておりますが、ここらも検証しながらしっかりと進めていただきたいかなということが１点ございます。
　それと、先ほどの細かい議論になりますが、私、２次救急は、大阪において全２次救急ですが、大学からの、いわゆるバイトの医師に夜間の救急を依存しているということが数字で出ておりました。ほぼ100％近くが依存しているわけで、もし、これが駄目になると、いわゆる大都会において、今、維持できている２次救急が破綻するわけなのです。
　そういう意味で、今、努力しているのは、全２次救急病院がしっかりと宿日直基準を取れる体制づくりという形で考えております。
　夜中でも救急車が何台も来ても、それを何人かで分けて分担すれば、おのずと負担が減るわけでありますし、そういう意味では、勤務医の健康の確保ということもしながら、しっかりと受け入れできるということをお願いしたいと思っております。
　それで、先ほどお話がありましたように、労基の監督官によっては、非常に厳しい昔のイメージで２次救急であったら、もう駄目でしょう、とおっしゃる方も我々は実際に経験しておりますので、やはり、これはきっちりと議論できる、いわゆる論理的に大丈夫だということがしっかりと伝わるようにお願いしたいと思います。
　私どもの病院では、ビーコンを使って、夜中のドクターの動きを全部チェックしまして、当院は年間5,000台の救急を受けているわけなのですが、十分本当にしっかりと、各ドクターが休んでいることをちゃんと証拠として示せる論拠に基づいて行なっております。
　そういう形で、ちゃんと我々も勤務医の健康を守りながらやっているところに関しましては、宿日直基準が取れるという、そういう方向性をしっかりと出していただきたいかなと思います。
　それと同時に、先ほど申しました2036年までは、医師需給のバランスが取れていないわけですから、その状況で維持していかなければいけないという中では、派遣する大学側は、さっきのＣ－２の話もございますが、連携Ｂに関しましては、当然のごとくとしてやっていただかないことには、都会における医療も崩壊しますし、地方においても同じようなことが言えるのではないかと思っております。
　そういう意味で、こういった基準に関しましては、先ほど楠岡委員がおっしゃったように、非常に管理か難しくなるような内容であるなれ、やはり、これは問題ではないかなということだと考えておりますので、そこらを含めて、いい形になるような進めるような内容でお願いしたいと思っております。
　以上です。
○永井部会長　では、松田委員、神野委員、ちょっと時間が押してきましたので、手短にお願いします。
○松田委員　では、手短にいきます。
　今の加納委員の話にも関係するのですけれども、大学病院の状況は、多分、このままいくとかなり厳しくなります。医師を外の病院にアルバイトで出しにくくなってくることは間違いない。
　ここで大きな問題になってくるのは、大学病院の医師、特に若手医師は、大学病院の収入だけでは十分やっていけないということです。経済的な待遇が悪い。そういう意味で大学病院の医師の処遇改善みたいなものも併せて考えていかないと、この地域医療体制の維持に関する問題は、多分バランスが悪くなるだろうと思います。
　もう一つは、登録医みたいな形で、開業医の先生方が、いかに病院医療に参加していただくか、そういうことも考えていかないと、恐らく大学病院だけでは地域の病院医療を支えにくい状況が生まれるのではないかなと思っていますので、そういう点も踏まえて議論していただけたらと思います。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　神野委員、どうぞ。
○神野委員　手短に、これは私だけ理解が悪いのかもしれませんけれども、２ページのこれからのスケジュールを見ていただくと、この評価センターによる第三者評価が上から２段目にあるわけですけれども、この第三者評価の責任といいますか、先ほど労基の監督官によって、いろいろ意見が違うという話もありましたけれども、この第三者評価というのは、国に代わってある組織がやるということで、国が責任を持つのか、それとも評価組織が責任を持つのか、一番下のＣ－２水準の個別審査につきましても、この個別審査の審査組織が国に代わってやって、国が責任を持つのか、それともこの組織が責任を持つのか、そこだけ事務局から教えてください。私だけ知らないのかもしれません。
○永井部会長　いかがでしょうか、事務局。
○医事課長　医事課長でございます。
　評価センターの評価について、基本的には、細かな点は、まだ、今作業中でございますけれども、第三者評価ということもあり、センターのほうで基本的にはやっていただくことになろうと思っております。
　審査組織につきましては、何を委託するかということにもよりますけれども、国がベースの中で、一定の委託をしていただいてやっていくということで、まだ、明確に、少し詰めているところでございますが、基本的には、評価センターは第三者評価のセンターのほうでやっていただいて、委託の組み合わせで、審査組織は国との関係の中でやっていくことになろうと思っております。
　以上でございます。
○神野委員　ありがとうございます。
　そうすると、評価に対して異論があったときには、国ではなくて第三者評価組織との交渉ということですね。
○永井部会長　どうぞ。
○医事課長　基本的には、そのようになっていこうと思いますが、詳細は、まだ、今検討中のところがありますので、整理ができ次第、お知らせするようにしていきたいと思っております。
　以上でございます。
○神野委員　ありがとうございます。
○永井部会長　ありがとうございます。
　まだ、御意見はおありかもしれませんが、また後ほど、メール等でお寄せください。
　もう一件議事がございます。医療法人の事業報告書等の届出事務・閲覧事務のデジタル化について説明をお願いいたします。
○医療経営支援課長　医療経営支援課長でございます。
　資料３の医療法人の事業報告書等の届出事務・閲覧事務のデジタル化について御説明いたします。
　本件につきましては、医療法施行規則の改正を行うことを考えております。このため、本部会にお諮りし、御意見を伺う次第です。
　医療法人につきまして、医療法に基づく病院・診療所等の運営を本来業務とする非営利法人ということは、もう御承知のとおりです。
　設立認可等につきましては、都道府県知事が行い、本年３月末時点で、全国で約５万6000法人ございます。
　１ページのところで、医療法では、法人運営の健全性と透明性を確保するため、会計年度終了後、３月以内に都道府県知事に対しまして、事業報告書、貸借対照表、損益計算書等を届け出ること。都道府県における事業報告書等の請求者への閲覧が定められております。
　現在、これらの手続は全て紙媒体で行われておりますが、医療法人、都道府県双方の事務負担となってございます。
　また、届け出られた事業報告書等につきましては、一覧的に把握できる仕組みが現在ございませんので、国や都道府県におきまして、医療法人の経営実態を把握しにくいという状況がございます。
　指摘事項の３番のところですが、このような状況を踏まえまして、デジタル化の観点と運営のさらなる透明化の観点から、骨太の方針等におきまして、
　１ 事業報告書等のアップロードによる届出、電子的な閲覧を可能とすること。
　２ 届出データを集積し、データベースを構築すること。
　３ 全国的な電子開示システムを構築することなどが求められております。
　おめくりいただきまして、２ページ目の対応方針案でございます。
　先ほど申し上げました、１から３のうち、１のアップロードによる届出、電子的な閲覧、さらに、電子化された事業報告書等を蓄積することによって２のデータベースが構築できます。
　そのため、１に関しまして、届出や閲覧事務のデジタル化を可能とする省令改正等を行い、届出事務につきましては令和４年度から、閲覧事務につきましては令和５年度から、それぞれデジタル化することを検討しております。
　本日の医療部会では、この届出と閲覧事務のデジタル化について御意見をいただけますと幸いです。
　なお３の届出内容の全国的な電子開示システムの構築等につきましては、引き続きの検討が必要であると考えております。
　３ページ目でございます。
　届出事務と閲覧事務のデジタル化に関する具体的な内容となります。
　まず、届出事務のデジタル化につきましては、来年３月末で決算を迎える医療法人から、アップロードによる届出を可能といたします。
このため、今年度中にG-MISのシステム改修と省令改正等を行います。
　すぐに対応できない法人も想定いたしまして、従来どおり紙媒体による届出も可能としますが、都道府県に紙媒体で届いた事業報告書等につきましては、国が委託した業者により電子化をする予定でございます。
　紙媒体から電子化したデータも含めて、電子化された事業報告書等を国に蓄積いたしまして、全国規模のデータベースを構築いたします。
　さらに（２）の閲覧事務のデジタル化といたしまして、電子化された事業報告書等を都道府県のホームページ等において閲覧に対応いたします。
　以上のデジタル化とデータベースの構築により、医療法人及び都道府県等に係る事務負担の軽減を図るとともに、国や都道府県において経営実態を把握し、より適切な支援や、指導等への活用を可能といたします。
　４ページ目以降につきましては、デジタル化のイメージ図、医療法人等の概要、本件に係る政府等の動き、参照条文を御用意しております。
　資料３は、以上となります。皆様の御意見を頂戴できれば幸いです。
○永井部会長　ありがとうございます。
　それでは、御質問をお願いいたします。今村委員、それから佐保委員、お願いします。
○今村委員　今村でございます。ありがとうございます。
　ただいまの御説明を伺って、デジタル化というそのものについて、そういう政府の方針でもありますし、これからの世の中の方向性として、このデジタル化をするということについては、特に異論はございません。
　一方で、個別の医療法人の経営情報に、こういうデジタル化をして、簡単にそれが誰でも見られるというような、極めて手軽に、匿名でアクセスできるようになるということで、個々の医療法人に対する行き過ぎた詮索だとか、様々な営業活動につながるということを危惧しております。
　現状、都道府県における閲覧手続というものは、都道府県によって様々な形があると伺っております。紙ベースで置いてあるものを誰でも見に行けるようなところもあれば、きちんと閲覧の希望を書いていただいて、誰が閲覧をされたかということを確認できるようなシステムになっていると伺っておりますけれども、本来、紙であれ、デジタルであれ、きちんとした本人確認を行う閲覧申請の手続というものがあって、初めてその閲覧に供するべきではないかと考えているところです。
　デジタル化すれば、ぜひ、その際に適正な運用の整備をお願いしたいと考えておりまして、これはITでありますから、閲覧をしたらその履歴が残る仕組みであるとか、あるいは本人確認の手続やダウンロードというものの制限等々、様々に機能を組み込むことができると思っております。
　都道府県が医療法人の経営状況をきちんと確認していただいて、いろいろ支援をしていただくということは、それは大変ありがたいことだと思いますけれども、全くどこの誰か分からない方が、簡単にアクセスして医療法人の状況を見ることができるということについては、やはり今申し上げたような仕組みを構築していただきたいと思います。
　以上です。
○永井部会長　佐保委員、どうぞ。
○佐保委員　私の前に、釜萢委員が発言ということで、チャットに入っているようなのですけれども。
○永井部会長　では、釜萢委員。
○釜萢委員　恐れ入ります。今の今村委員と関連がありますので、ここで発言をさせていただきたいと思いますが、今回のこの医療法人については、先ほど御説明もありましたけれども、健全な経営を確保するために、毎年、毎会計年度終了時に、必要な報告書を都道府県に提出しているということは、これまでしっかりやってきているわけですし、健全な運営を確保するために必要なわけです。
　このことは、デジタル化が行われようと行われまいと必要なことであります。ですから、これとデジタル化というのは別に考える必要があると思います。
　デジタル化になったからといって、報告内容が増えたり減ったりということはないはずでありまして、これはきちんと切り分ける必要があります。
　一方で、今日の資料の６ページに、自民党の財政再建本部、財政構造のあり方検討小委員会の提言というのが、今年の５月11日に出されたとされていて、そして2021年度分以降の医療法人の事業報告書の在り方等について、社会福祉法人同様と書かれているわけです。しかし、医療法人には、規模が全く異なるいろいろなものがあって、非常に小規模の診療所の医療法人からいろいろなものがあります。
　それで、社会福祉法人は、これは全然規模が違いますし、それから、もともとの役割、担うべき機能が全く違うわけでありまして、税制上の対応も全く異なるということで、この社会福祉法人と同様に、全て医療法人が同様に扱われなければならないということは極めて不合理でありますので、私が申し上げたいのは、デジタル化を進めるということの趣旨はよく理解をしておりますが、それぞれの医療法人が既に対応している報告の内容をデジタルになったから増やしたりしなければならないということは、全く筋が通らないということをぜひ指摘しておきたいと思います。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　佐保委員、どうぞ。
○佐保委員　ありがとうございます。
　デジタル化そのものについて、異論はございません。
　また、全国規模のデータベース化についても、WAM NETが行っている社会福祉法人の現況報告書等の情報検索をイメージすれば、検索の利便性を感じるので、進めるべきだと考えております。
　一方で、情報を閲覧する立場の方の中には、ネット環境がなかったり、ネットの操作が苦手な方も一定数存在すると考えます。紙媒体での閲覧が可能なように手段が講じられると聞いておりますが、紙媒体での閲覧も含めた円滑な情報開示の仕組みづくりの周知、啓発をお願いしたいと思います。
　私からは、以上です。
○永井部会長　松原委員、どうぞ。
○松原委員　医療事業は広い意味での公的資金で賄う事業ですので、その透明化というのは、非常に重要で必要だと考えています。
　社福とは立場が違うということは分かりますが、広い意味の公的資金で賄われている事業という意味では同じであり、診療所はともかく病院のほうは病院会計準則に則った公開が必要と考えます。
　その前提としては、まず、日本の医療費が低く抑え込まれ過ぎており、対GDP比で見ても、先進諸国と比べて日本は非常に低いですね、フランスとかドイツとかアメリカよりも低い。世界一の高齢社会であるにもかかわらず、これだけ低いというのは、それだけ結局現場の人たちに、聖職者のような犠牲を強いている、だからこそ、今回の働き方改革もうまくいくのかという話になっているわけでして、こういう状況を改善するには、やはり診療報酬を上げることが必要だと思っています。また、補助金も上げていく必要がある。
　財源はどうするのかというときに、いつまでも国債、国債と言っていられないわけでして、どうしたって企業や国民に負担をお願いしなければならない部分が出てくる。
　その際に、やはりちゃんと透明化を図っていますよと、病院については、病院の会計ルールがあるわけですから、現在のような収益と費用一本の簡単すぎるレベルではなく、病院会計準則のレベルは出すということが、今後は求められると考えています。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　河本委員、お願いします。
○河本委員　ありがとうございます。
　今回、御説明がありました取組ですけれども、事業報告書の届出を電子化した上で、全国規模のデータベースを構築すると、ホームページで閲覧できるようにするということは、医療機関の経営の実態把握の観点から意義のある取組と考えておりますので、３ページにスケジュールが記載されておりますけれども、スケジュールに沿って着実に進めていただきたいと考えております。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　井上委員、どうぞ。
○井上委員　ありがとうございます。
　まず、デジタル化につきましては、デジタル庁もできまして、国全体で進めるべき重点課題でありますので、やるべきだと思います。
　ただ、今回の議論は、デジタル化の中でも、デジタライゼーションの範囲だと思いますので、ぜひ次のデジタライゼーション、DXにつながる議論をしていただきたいと思います。
　やはり全体の目的をどこに置くかということは考えておかなければならないと思います。今回は、事務負担の軽減ということが目的のようになっていますけれども、やはり、EBPMに基づいて、きちんとした政策立案をして、見える化を進めて、国民の医療とか社会保険制度に対する信頼性を高めていくということも重要な目的になってくるのだと思います。
　そのためには、どういうデータが必要なのか、どういうところまで公開すべきなのか、誰が見るべきなのか、そういうところも一緒に議論を進めてほしいと思います。
　引き続き検討とされております３につきましても、ぜひ検討を急いでいただきたいと思います。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　加納委員、お願いします。
○加納委員　ありがとうございます。
　今、ほぼ言い尽くされていることだと思うのですが、基本的に、我々医療法人というもの、実は、社会福祉法人とは公益性とか、全くそういった面では異なるものであります。近いものが社会医療法人かなという認識はあるのですけれども、それでも社会福祉法人ほど税制的な優遇とか、いろんな面で社会医療法人でさえ、まだされていない状況であります。それがあたかも同じような捉えられ方で医療法人全体に、このようなことがデジタル化によって当てはめられる、それと、もう一つ大きな問題は、今まで閲覧であったわけなのですね。また都道府県によって、この閲覧内容に関しては制限をしているし、閲覧の仕方もいろいろ違っていたかと思います。コピーできないところもあるということも聞いております。
　１ページ目を見ていただくと分かるのですが、取引の状況に関する報告、関係、これは、開示しなければいけない内容ということで、これは、公として、国とか行政に対しての開示という認識でおるわけでありますが、これらは、今までは閲覧ができるところもあったということを認識しております。しかし非常に問題なのは、今のデジタル社会で一番大きな問題は、まだ熟成されていないのです。デジタル的な、ネットに関する書き込みとか、そういったものに対する対策などは全くないわけで、これは下手に開示することによって、どなたからも見られる、開示という中からデータを収集できるということになってしまいます。そうなれば本当に我々医療に関しては専念しなければいけない、地域医療を守っていかなければいけない一方で、何かこういった別の弊害が出てくる可能性がある中で、このデジタル化を、このままの状況で、今の形で進めるのは、少し私、医療法人協会としては反対と認識しております。
　デジタル化の大事なことは分かっているのです。国がビッグデータを作るとか、そういったものに対しては、我々決して反対するものではないのですけれども、今の未成熟な日本におけるデジタル化の中で、閲覧というものが、また、違った意味での開示という形にもっていかれるのは、非常に危険だと認識しております。先ほど申しましたように、社会福祉法人と一般の医療法人とは全く違うものだと認識しておりますので、イコールといったことで開示するという表現になるのは、私ども反対という認識でおります。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　神野委員、どうぞ。
○神野委員　冒頭の今村委員、それから、今の加納委員がおっしゃったように、私もデジタル化については、何の異議もございませんけれども、閲覧というところで、そういったどなたでも閲覧できるということに関しては、いかがなものかと思います。
　そして、３ページの赤枠ですけれども、より適切な支援や指導等への活用が可能とするという、とてもすばらしいことを書いてあるわけですけれども、目的をはっきりさせなければいけないわけで、閲覧させることと、適切な支援や指導というのは、ちょっと話が別なのかなと。もし、国あるいは都道府県における適切な支援、指導ということならば、どうぞおやりくださいと。この閲覧が目的なのか、支援、指導が目的なのか、ここははっきりさせておくべきなのかなと思いました。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　山崎委員。
○山崎委員　この閲覧の問題というのは、どうして医療法人だけにするのでしょうね。医療法人といっても、一人医者の医療法人もあるし、特定医療法人もあるし、特別の医療法人もあるし、社会医療法人もあるわけですね。
　それによっても立つ基盤が全く違うわけですね。それを一律のルールで、それを公開しろというのは、すごくおかしいなと思います。
　それと、私は不勉強で分からないのですけれども、いわゆる国公立の公益企業というのも、やはりこういうシステムというのは入っているのですか。事務局に、ちょっと聞きたいのですけれども。
○永井部会長　いかがでしょうか。
○医療法人支援室長　国公立の医療機関につきましては、基本的には、自ら公告、公表されていると認識しております。
○山崎委員　そうすると、我々も公営の年鑑の閲覧というのは、どこに行けばできるのですか。
○医療法人支援室長　基本的には、ホームページ等、そういったところに公表されていると認識しているところでございます。
○山崎委員　いいですよ。
○永井部会長　よろしいですか。
○山崎委員　はい。
○永井部会長　では、相澤委員、どうぞ。
○相澤委員　ありがとうございます。
　今村先生や加納先生や神野先生が言っておられたように、医療法人病院は、経営で大変苦しんでおられる病院もあるわけです。そして、それがどこでも、誰でも閲覧できるということになると、その病院に対する影響は物すごく大きいのです。それをやはり承知した上でやられるのならば、その責任は誰にあるのかということに、私はなるのだろうと思います。閲覧であれば、閲覧という届出を出して、やはり相当厳粛に見るだけということにされているのだろうと思いますが、いつでも、どこでも、誰でも見られるということになると、それは、もう完全に壊れるわけですね。
　ですから、今、地域医療を担って苦労をされている中小の病院が、これでばたばたつぶれる、あるいは大変な目に遭うということになれば、本当にコロナの感染症に匹敵する医療崩壊が起こるのではないかと、極めて心配しております。
　デジタル化をして、国なり県なりがデータを集める、これは、私は反対しません。ですが、閲覧の方法というのは、きちんとしておかないと、私は医療崩壊につながる。そうなったときの責任は誰が取るのということ。
　それで、先ほどから何回も聞いているのですけれども、本当に皆さんの納得と理解を得てやるのですねと、その説明責任は誰にあるのですかということを、さっきから聞いています。それを明確にしてやっていただきたい。
　以上です。
○永井部会長　よろしいでしょうか、ほかに御意見ございませんか。
　ありがとうございました。時間も大体予定どおりになりましたので、本日、御意見なければ、ここまでとさせていただきます。
　事務局から連絡事項等をお願いいたします。
○総務課長　本日でございますが、コロナ禍におきまして、一般傍聴の制限をしてございます。引き続き、議事録につきまして、可能な限り速やかに公表するということが重要でございますので、事務局として校正作業を進めてまいりたいと考えます。
　委員の皆様方におかれましても、御多忙中と存じますけれども、御協力をいただきますよう、お願いを申し上げます。
　以上です。
○永井部会長　ありがとうございます。
　それでは、本日は、これまでとさせていただきます。
　お忙しいところ、ありがとうございました。