2020年3月23日　第７４回医療部会

○医療政策企画官 ただいまから第74回「社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。
委員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、誠にありがとうございます。
本日は、遠藤直幸委員、小熊委員、野村委員、平井委員、山崎委員から御欠席との御連絡をいただいております。19名の委員の皆様が御出席ということですので、定足数に達していることを御報告申し上げます。
次に、お手元の資料の確認をさせていただきます。
本日は、資料の準備の関係で紙で配付をさせていただいております。
お手元に、議事次第、座席表、委員名簿のほか、資料１－１、１－２、１－３、資料２－２、参考資料１－１、１－２、それから参考資料２－１、以上の資料をお配りしております。資料に不足などございましたら、お知らせいただければと思います。
報道の方のカメラ撮りは、ここまでとさせていただきます。
以降の進行は、永井部会長にお願いしたいと存じます。よろしくお願いいたします。
○永井部会長 それでは、よろしくお願いいたします。
初めに、本日は新型コロナウイルスによる感染拡大防止のため、傍聴は報道関係者のみとしておりますので、御承知おきください。
続いて、欠席の平井委員の代理として、谷長参考人の御出席をお認めいただきたいと思います。よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○永井部会長 ありがとうございます。
では、議題に入ります。
外来医療の機能分化・連携に関する検討状況について、事務局から説明をお願いいたします。
○総務課長 お手元の資料の１－１から１－３に基づきまして御説明申し上げたいと思います。
前回の医療部会におきまして、外来医療の明確化につきまして医療計画の見直し等に関する検討会におきまして専門的、集中的に御審議をいただくということについて御了解をいただいたところでございます。本日は、その外来機能の明確化に関しまして、医療計画の見直し等に関する検討会における検討の状況につきまして御審議をいただくというふうにしたいと思っております。
資料１－１の１ページを御覧ください。
【検討の方向性】でございますけれども、「総論」といたしまして、外来医療についてなぜ検討するかということでございますが、人口減少・高齢化、担い手の減少、医療の高度化、患者・国民に対する分かりやすさなどの観点を踏まえまして、外来医療の機能に応じまして、地域におきましてそれぞれの医療機関がどのような機能を発揮すべきかという役割分担を明確にして、かかりつけ医機能を担う医療機関から医療資源を重点的に活用する外来を担う医療機関につなげていくという医療機能の分化・連携を適切に進めていくという観点が必要ではないかという問題意識に立ちまして、２番目の○でございますけれども、都市と地方における状況の違い、あるいは入院機能との一体的な議論、患者の受療行動の変容などに考慮が必要ではないか。その際には、必要な患者アクセスを阻害しないという観点ですとか、あるいは患者の状態に合った質の高い外来医療を提供する観点、あるいは地域の医療資源を効果的・効率的に活用していく観点という視点が必要ではないかというような検討の方向性について御審議をいただいております。
「外来機能の明確化」に当たりましては、医療機関ごとにその機能を明確にした上で、地域の機能分化・連携を進めていく枠組みといたしまして、検討に当たって外来医療計画、あるいは病床機能報告、地域医療構想などの既存制度の整合性、あるいは医療部会でも御指摘をいただきましたけれども、エビデンスを踏まえた検討が必要ということでございます。
併せまして、「かかりつけ医機能の強化」ということで、地域におけるかかりつけ医機能の強化をしていくために、質・量の両面の向上を図っていく方策について検討が必要ということと併せまして、国民の方々の御理解といたしまして分かりやすい形で周知・啓発を進めていくために、誰がどういう役割を担っていくのかということについての整理が必要ではないかということでございます。
その上で２ページ目でございますけれども、最後の○でございますが、地域ごとに医療資源を重点的に活用する外来を明確化いたしまして、地域における外来医療の機能分化・連携を進めていくという観点のためには、「医療資源を重点的に活用する外来」の類型・範囲の設定、あるいはその明確化の方法、括弧書きで書いてございますが、その機能はどういうふうなものを担っているのかということを報告する仕組みですとか、あるいは機能分化・連携のために地域において協議する仕組みですとか、こういった諸点について御検討していただく必要があるのではないかということを第１回の計画検討会の中でお示しをしているところでございます。
その前提に立ちまして、今まで２回、検討会のほうで御議論を積み重ねていただいておりますけれども、その議論の状況でございます。
資料の４ページになりますけれども、外来機能の分化・連携を進めていく必要ということですとか、医療機関の外来機能の明確化ということについて必要という御意見とともに、この外来を考える際には入院機能と一体的に考えていく必要があるですとか、地域ごとに相当需要等々の状況も違いますのでその特性が必要ですとか、あるいは病院の外来機能というだけではなくてかかりつけ医機能を強化するというような視点が必要であるですとか、現行うまくいっている連携もあるので、そこを専門分化して分断するような仕組みですとか、あるいは医師偏在に拍車をかけるような仕組みというのは適当ではないという御意見もいただいているところでございます。
それから、４ページ目の下から２番目でございますけれども、１つの方策としてではございますが、医療機能情報提供制度によって明確になるような方策ですとか、あるいは現在初診時の選定療養費の徴収をしているかどうか、特定機能病院・地域医療支援病院で選定療養費を徴収しているかどうかや、今般200床以上の地域支援病院の選定療養費の拡大の影響ということも踏まえた上で考える必要があるのではないかというような御議論を頂戴いたしております。
５ページ目でございますけれども、「医療資源を重点的に活用する外来」の類型と範囲につきまして、事務局のほうで一定の前提の下に推計をいたしておりますけれども、まだ分かりにくいですとか、あるいはもっと詳細な診療所のデータや病床規模別のデータですとか、精神科病院について考慮したデータですとか、あるいは事務局のほうで現在御議論いただいたのは初診と最新の合計値が外来に占める回数ベースでの割合というものをお示ししておりますけれども、初診だけの分析も必要ではないかですとか、様々な「医療資源を重点的に活用する外来」のメルクマール等々につきまして御議論を頂戴しているところでございます。
論点の２番目でございますけれども、報告する仕組みにつきまして地域でどのような外来機能があるか、見える化して地域の状況を把握してデータに基づいていくという議論の仕組みは必要ではないかということでございますが、報告を求める対象として、診療所というのは対象とすることは現実的でないですとか、報告の基準を明確化する必要があるですとか、あるいは診療科についての違いもあるので、外来機能を報告する仕組みで混乱が起きないようにする必要があるというような御意見を頂戴いたしております。
地域において外来機能を含めて協議する仕組みでございますけれども、協議の場自体は必要だということでございますが、地域医療構想調整会議ではまだ十分な議論ができていないので、適切な議論のプロセスが確保されるような工夫が必要ですとか、まず実態についても地域医療調整会議での議論の状況について示してほしいですとか、あるいは知事権限についても賛否両論があるというような状況でございます。
８ページでございますけれども、これから検討会のほうで改めてお示しをする予定でございますが、今後のスケジュールですとか、あるいは４番目の○でございますけれども、外来について安直な議論ではなくて、本来であれば長年かけての議論が必要であるですとか、あるいは夜間対応も含めたかかりつけ医機能の強化の議論が必要ではないかというような御意見を頂戴いたしております。
それと、事務局のほうで「医療資源を重点的に活用する外来」ということで、一定のメルクマールに基づきまして外来の機能を少し整理させていただいて検討をお願いしておりますけれども、その範囲につきまして入院と関連が深い「医療資源を重点的に活用する外来」から着手することは１つの切り口としてあるのではないかという御意見を頂戴する一方で、様々な観点でのメルクマールについての御意見を頂戴しているところでございます。
外来機能を報告する仕組みにつきましては、無床診療所は報告の対象外とすべきだが、ただし病床機能報告制度と同じにするならば有床診療所も報告対象となるけれども、手挙げ方式とすべきではないかですとか、あるいはかかりつけ医機能を果たしている診療所は報告対象とする必要はないのではないか等々の御意見をいただいているところでございます。
また、地域において協議する仕組みつきましては、「医療資源を重点的に活用する外来」を地域で基幹的に担う医療機関を明確化するという仕組みについて御賛同をいただいている一方で、かなり地域差があるということ、あるいは地域で柔軟に協議できるような枠組みづくりが必要ということ等の御意見をいただいております。
いずれにいたしましても８ページ目の最後でございますけれども、必要な患者アクセスが阻害されないように注意して制度設計が必要であるという御意見を頂戴いたしております。
以降、これまでの現在の検討会でお示しをしております、バックデータとなる検討会にお示しをしておりますデータでございまして、外来機能の明確化に関する論点については、その検討会ではそのような議論を現在行わせていただいているという状況でございます。
資料の１－２でございますけれども、この計画検討会におきましては外来機能の明確化と併せましてかかりつけ医機能の強化についても御検討いただいているところでございます。あるいは、その中で外来医療における多職種の役割についても併せて御審議をいただいているところでございます。
資料１－２の１ページ目をめくっていただきまして、２月28日の検討会において頂戴した意見の状況について簡単に御紹介したいと思います。
まず医療機関の診療科の選択、受診の必要性の判断に、そもそも患者さんは困っていないのではないかというような御意見もいただいている一方で、患者が選ぶための指標がないですとか、かかりつけ医研修を受けたドクターがどこにいるのかも分からないですとか、あるいは医療情報提供制度などについて非常に使い勝手が悪いというような御意見をいただいております。
また、かかりつけ医機能の質・量の向上を図っていくということはいいけれども、診療報酬上の評価は対象が限定されているということで、日医・四病協の提言を踏まえたものを念頭に置く必要があるですとか、あるいは介護との連携等々が必要であるというような御意見をいただいております。
また、多職種との連携の関係で、下から４番目の○でございますが、外来医療は医師とともに多職種がチームで機能を果たしており、かかりつけ機能もチームで果たしていくべきもの、外来医療における議論につきましては多職種の役割も議論していく必要があるですとか、あるいは歯科医療について医科歯科連携、介護連携、病診連携、薬局につきましても医療機関との連携を進める必要がある。薬機法の改正等についての議論も必要ではないかというような御指摘ですとか、あるいは重症化予防のための療養指導が一般外来の重要な柱の１つなので、看護師の方が重症化予防のための療養指導の役割を果たしているので、こういった外来における看護師の役割も議論が必要ではないかというような御意見を頂戴しているところでございます。
これが、かかりつけ医機能の強化と外来医療における多職種の役割についてということで検討会で御審議をいただいている状況でございます。
また、併せまして最後になりますけれども、資料１－３で国民の方の受療行動ということにつきまして、現在の医療のかかり方につきまして様々、患者の方に適切な医療機関、診療科の選択、あるいはどこにどういうふうにかかればよいのかというようなことで困難を抱えていらっしゃる方が多いですとか、あるいは費用、時間の両面においてコストが生じていると考えられるというようなことですとか、医療のかかり方に関する国民の理解の必要性ということにつきまして、社会全体で考えていく必要があるということで、上手な医療のかかり方を広めるための懇談会資料、あるいは医師の働き方改革にも関連いたしますけれども、上手な医療のかかり方を広めるための懇談会の資料などに基づきまして御議論をいただいているところでございます。
現在、検討会のほうで３回御議論を積み重ねていただいている途中でございまして、今後さらに当部会での御審議も受けた形で議論を深めていきたいと思っております。
説明は、以上になります。
○永井部会長 ありがとうございます。
それでは、御意見をいただきたいと思います。いかがでしょうか。
では、佐保委員どうぞ。
○佐保委員 ありがとうございます。外来への機能分化・連携に関する検討状況については、病院では医師、看護師などの勤務負担の軽減が喫緊の課題であり、特に大病院の外来患者の流れを変えていくことは重要であることから、初期医療から高次医療に至る医療機関の機能分担の推進に向けては、初期医療を担う医療機関と機能別医療機関による連携体制を確立するとともに、患者の受診行動の変容を促進することが必要であると考えております。
その上で、大病院への患者集中を防ぎ、かかりつけ医機能の強化を図る方向性は理解いたしますが、三位一体改革の１つに掲げられている医師の偏在対策が適切に実施されないと、患者の医療機関へのアクセスを制限することになるため、偏在対策についてあるべき姿（数値目標）を定め、基準を満たさない地域においては個別対応が必要であると考えております。
同時に、医師や医療機関が少ない地域でも、患者に適切な医療アクセスは提供すべきであると考えます。
資料１－１の40ページを見ますと、所在する人口10万人未満の二次医療圏における「医療資源を重点的に活用する外来」全体に占める、各地域医療支援病院が実施する同種の外来の割合が30％以上の地域医療支援病院は、地域医療支援病院全体の33.3％を占め、当該二次医療圏で外来診療を実質的に担っていると考えます。
その一方で、同じ資料の75ページを見ますと、診療所に従事する医師の高齢化が多くの地域で進行しており、かかりつけ医機能を担う開業医が後継者を確保できずに廃業して、定期的に受診が必要な患者が遠方の「医療資源を重点的に活用する外来」にどうしても行かなければならないような地域もあるので、そうした地域の医療提供の実態に合った対応も求められるのではないかと考えております。以上です。
○永井部会長 ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。
木戸委員、どうぞ。
○木戸委員 新型コロナ感染が問題になっている今も、電車を乗り継いでわざわざ遠方から薬の処方をしてほしいということで大病院に来院される方もいます。感染は怖いけれども、やはりここがいいので来ましたというふうにおっしゃるのですけれども、本来、自分の生活背景をよく知って医学的な相談に対応してくれて、必要ならば適切に紹介状を書いていただくというかかりつけ医がそばにいれば、患者さんは安心なはずだと思います。
資料１－１の１番目の下のところに幾つか並べられている中で、（４）の国民の理解の推進ということがこの中では最も重要ではないかと私は考えております。
その点で、資料１－３の今年度何をするかということで、広告代理店等に業務委託ということで、ポスター等啓発資料の提供とか、イベント開催とか計画されているということですけれども、今後こういったところを具体的にぜひ進めていただきたいと思います。
夜間、休日には対応しにくいということで、基幹病院のほうに初めからかかっておこうと大病院をかかりつけ医として利用しようする人がどうしてもおられます。自分一人くらいいいだろうという方が次々と大病院に受診してしまうことで、本来の業務である手術とか、重装備の下でならばできるような診療に使えるマンパワーとか時間が減ってしまいます。そういうことで、当直明けも外来があって帰れなくなってしまうということで、働き方改革にはマイナスになって進まないということになりますので、やはり患者さんの意識変容ということが重要ではないかと思います。以上です。
○永井部会長 ありがとうございます。そのほか、いかがでしょうか。
安部委員、どうぞ。
○安部委員 資料１－２でありますけれども、外来医療における多職種の役割についての議論がありますが、私は現時点でも外来医療においては日々の業務の中で一定の職種間連携というのはできているし、または進みつつもあるという事例報告などもよく目にするようになっております。今後、これらの連携の取組を基に、さらに効果的で効率的な連携体制を構築するということが非常に重要だと思っています。
それで、資料１－２の中に示された論点や多職種からいただいた意見を基に、外来医療における連携の在り方について、議論をより具体的に深めていただきたいと思っているわけなのですが、これは医療計画の見直し検討会の場で議論を深めるのか、それともそのほかの場を考えていらっしゃるのか、お聞きかせいただければと思います。
○永井部会長 事務局、いかがでしょうか。
○総務課長 前回及び前々回、医療部会でこの外来医療の明確化等の議論につきましては医療計画の見直し検討会で専門的、集中的に議論してはどうかということで、当部会においても一応御了承いただいたというふうに理解をいたしております。
したがいまして、具体化につきましては計画検討会のほうで議論を積み重ねていただきまして、またもちろん当医療部会のほうでも御審議をいただくということを想定いたしております。
○安部委員 それでは、しっかり医療計画の見直し検討会でこの多職種の連携について、実際の医療計画に各地域で最終的に書き込めるようなイメージができるように、ぜひ具体的に検討を深めていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○永井部会長 井伊委員、どうぞ。
○井伊委員 ありがとうございます。前回医療部会の際にも、私どもより資料を提出させていただきました。それから、本日の資料１－２の39ページからも、私どもより提出した看護に関連する資料を入れていただきましてありがとうございます。
看護師に関しましては、外来において看護師が療養指導等を行うことで重症化や再発を予防しつつ、その人らしい療養生活の継続に貢献できると考えており、前回私が提出した資料でも、一部そうしたエビデンスをお示ししたところです。質の高い外来医療を提供する観点から、外来における看護の機能というのは、医療資源を重点的に活用する外来においても、それ以外の外来においても、大変重要だと思いますので、そうした観点を踏まえて、今後医療計画の見直しに関する検討会で意見の取りまとめがなされる際には、ぜひこの点について取り上げていただきたいと思います。どうぞよろしくお願いします。
○永井部会長 ありがとうございます。
ほかにいかがでしょうか。
では、相澤委員、それから楠岡委員どうぞ。
○相澤委員 まずそもそも論を教えていただきたいのですが、外来機能の明確化について先ほど資料１－１でその方向性という形でお話をいただいたのですが、そもそもこの外来機能を明確化しなければいけない理由が何なのか、私にはよく分からないので、それを明確化することが国民にとって非常に喜ばしいことなのか、プラスになることなのか。ぜひ何を目的としてこれをしようとしているのかをまず教えていただきたい。お願いします。
○永井部会長 いかがでしょうか。
○総務課長 事務局としての問題意識でございますけれども、まさに資料１－１の総論で書いてございますが、人口面、あるいは疾病構造も変わっていく中で、地域差を伴う形で担い手の減少等も起こっていくという中で、それぞれの患者さんが適切な医療機関を選択して、かつ質の高い医療を提供するということに応じまして、これまで入院機能につきましては地域医療構想の中で取組を進めておりますけれども、外来医療の機能につきましても明確化して、各医療機関あるいは患者さんも受診行動を選択できるような形で明確にする必要があるのではないかという観点で、今回の議論を賜っているというふうに理解をいたしております。
○相澤委員 何を言っておられるのかよく分からないのですが、外来の機能で先ほど初診と再診と分けるという話があったのですが、そもそも論として初診と再来というのは全く違った様相を呈しているわけで、初診の患者さんに対して紹介をするわけですね。そうすると、初診の患者さんをどうするかという議論が最初にないと、まず話は先に進まないと思うんです。
それで、初診の患者さんをどうするかという中に、先ほどからもぼんぼん言葉が出ているのですが、大病院の外来、これは恐らく初診のことを言っておられると思うのですが、初診の外来を制限すると言っているのですが、大病院の定義は何なのでしょうか。どこにも書かれていません。何となくイメージで、昔は500床以上、そのうちに400床以上、最近、急に政府が200床以上と言い始めて、誰も全く定義もしていない、議論もしていない。何が大病院なんですか。大病院の定義がない中で、なぜ初診患者さんがその病院に行くのを制限する、あるいは紹介患者さんをそちらの病院に行ってもらうようにする。もともと大病院の定義がなければ、どうやって議論するのでしょうか。
続けて言わせてもらえば、ここで述べられている、例えば中小病院だとか、あるいは充実した人員配置ですが、充実というのは何をもって充実と言うのでしょうか。
もっと言うならば、専門外来と一般的な外来というのは、何が専門外来で、何が一般的外来なのでしょうか。例えば、この専門外来で言えば、開業医の先生で整形外来という看板を掲げておられる先生がいらっしゃいます。それは整形外来の専門の外来なのでしょうか、それとも一般の外来をやっておられるのでしょうか。よく分からない。病院にも、糖尿病外来というものがあります。それは専門外来なのでしょうか、それともほかの一般診療所でも行える一般外来なのでしょうか。
定義が全く分からないのです。その何だか分からない中で議論していくというのは、私は余りいいことではないと思います。
定義がはっきりしているのは、初診の患者さんか、再来の患者さんです。そして、初診の患者さんでは紹介の患者さんか、紹介でない患者さんか、これは定義か極めて明確であります。
こういうことに重点的に絞って議論をするのか。それとも、今、言った言葉の定義をもう一度きちんとすることによって話を進めていくのか。これは、きちんとしないと本当に行き違いが起こると私は思うんです。我々の考えている一般外来と、ほかの人が考えられる一般外来は違う。大病院も、Ａさんが考える大病院とＢさんが考える大病院は違う。これは、初めから議論が合いません。ですから、何に絞って議論するのかを私は明確にしていただきたいということを申し上げているわけです。
それで、私はこの資料にないので、初診の患者さんで、しかも紹介のある患者さん、紹介のない患者さん、一体、今、現実はどうなっているのか。診療所から診療所への紹介もありますよ。ですから、そういうことについてきちんと分かって、定義がはっきりとしている中でのデータを私は示していただきたいと心より思っております。
以上です。そもそも論を明確にしていただきたいということです。
○永井部会長 どうぞ、事務局。
○保健医療技術調整官 ありがとうございます。保健医療技術調整官の堀岡でございます。
今、相澤先生から言っていただいた様々な問題点ですが、例えば何が医療資源を重点的に活用する外来なのかについては、一応14ページに仮にこういうことを設定したとしたら、こういうことになるというような分析はしているわけですけれども、これは仮に設定してこういう考え方でやったらこうなるというものを、その後ろのページで「医療資源を重点的に活用する外来」は、どの病院でどれくらいやっているかを示したものであって、これはさらに細かいきちんとしたものについては、今後もこの基準はかなりこの類型の３つについても御意見をいただいていますので、きちんと議論し直さないといけないポイントで、これは仮の設計ということでやらせていただいているところでございます。
それで、今、相澤先生のほうから御指摘いただいたような提案、特に初診、再診の紹介の件や、または審議会では大病院という定義がないと言われましたけれども、例えば特定機能病院が地域医療支援病院よりも医療資源を重点的に活用する入院の割合というものが、この事務局が仮に設定した基準であっても低かったりしますので、そういったところ、つまり医療資源を重点的に活用する入院に関係する外来以外のところで、どのような外来がやられているのか。
具体的には、例えば再診料と処方箋料だけが算定されているようなものがたくさんあるのではないか。そういったことも分析の対象にするのではないかというような御意見もいただいておりまして、そういったいろいろな形からの分析も今後お示ししていこうと思っております。以上でございます。
○永井部会長 楠岡委員、どうぞ。
○楠岡委員 これから外来の機能を詳細に分析し、議論する場合、やはりデータが必要になる。これは、この中にもエビデンスに基づいてということが書かれております。
急性期医療、入院医療に関しましてはDPCでほとんどカバーされており、患者一人一人への医療供給に関して十分分析ができ、結論に関してはいろいろ議論はございますけれども、ある程度、そういう数値データに基づいた分析、それから議論ができたわけであります。外来に関しましてはやはりそういうようなデータがないと、グロスのデータだけではなかなか議論ができないところがあるかと思います。
特に医療機関別にかなり診療行動は異なりますし、診ている患者さんの内容も違うし、提供している医療の内容も違う。しかも、これが地域ごとにかなり偏在があるというような状況の中でグロスで議論すると、本当に必要な医療を見逃したり、あるいは間違った結論に至る可能性があるかと思います。
ただ、対象となる医療機関数が10万あるとか、あるいは取り扱っている患者さんの数が全然違いますので、十分なデータをどうやって集めるか。そして、それをどう各医療機関で吟味していただくかというのは非常に難しいことで、入院医療のように病院に対して病床機能報告等を付加してデータを集めるというのはほとんど不可能に近い。
むしろ、これはある一定のルールの下で今、利用できるデータを分析し、それぞれの医療機関にそれをフィードバックすることで、医療機関側がそれで自分の機能であるということを確認してもらう。
あるいは、そのチェックを必ずしも必要としないところは、あえてそれを求めなくてもいいような分析手法をまず考えていただいて、それに基づいて議論をしていただかないと、極めて曖昧な結論になってしまうのではないかということを危惧するので、ぜひこの点に関しても御検討いただきたいと思います。
○永井部会長 では、山口委員。
○山口委員 この医療計画の見直し等検討会で私は構成員を務めておりまして、今、相澤委員からも御発言があったように、外来と言っても非常に広くて、私たちも何を話し合えばいいかということが正直、絞り切れないところです。
今１週間か２週間に１度ぐらいのハイペースでこの検討会が行われていて、この資料ももうおなかいっぱいという感じで今日は余り発言するつもりはなかったんですけれども、今の皆さんのお話をお聞きしていて、一言発言しようと思いました。４月中に中間まとめを出すということが決まっているので、非常にタイトなスケジュールでこの話し合いがされているところですけれども、ただ、前回、いろいろな方たちから御意見が出てきて、まずやはり４月の末までに何をするのか、もうちょっと絞ってほしい。外来全般であれば、そんな拙速にやるような問題ではないので、次回、４月までにはまず何をするのかを事務局に明確にしていただく。
そのうえで、本当に外来全般について、長期的に話し合うことが必要なのかどうか。それはどういうことなのかということを出していただくというようなことをお願いもしましたし、そうお聞きしておりますので、今後医療部会に報告されるときには、もう少し絞り切れてくるのではないかなということを実際に話し合っている人間としては感じているところです。
○永井部会長 ほかにいかがでしょうか。
今村委員、どうぞ。
○今村委員 ありがとうございました。私も山口委員と同じで、この医療計画の見直しに関する検討会にまだ１回しか参加させていただいていないんですけれども、委員として参加している者です。
医療機能の分化ということを進めていく上では、やはり日本医師会としては、まずはかかりつけ医をしっかり国民の皆さんに持っていただくことを進めることだ。その中で、国民、患者さんからすると、どこに自分が求めるかかりつけ医がいるのかをまだ十分知らない方たちもいる。多くの方たちは、自分の信頼するかかりつけ医を持っていると思っておりますけれども、そういった方に情報を提供していくということで医療機能情報提供制度があるけれども、これについては都道府県によってその中身はまちまちであって、厚労省がそれを統一した形で整理をするということを進めていただいているというふうに理解をしています。
そういった中で、これは医療計画の見直しに関する検討会でも申し上げたことですけれども、参加されていない方もいると思うので改めてまた申し上げたいのですが、診療所に関しては医師の偏在対策の一環ということで、外来医療計画を策定するということになっている。
この中では、診療所のいわゆる医療機能情報の可視化をするということが書かれています。これは、決して今回言われている外来の機能を明確化するということではなくて、住民の方、あるいは患者さんが、この先生にどんな医療を提供してもらえているのかというような情報をまずは提供するということが求められているというふうに理解をしています。
この外来医療計画というものは地域医療計画とはまた別のものですから、別の仕組みではありつつも、今回のこの外来医療の可視化の中で、では診療所というものはこの外来医療計画の話と、それから今回の計画の話とどのような関係を持っているのか。これは、やはりきちんと整合性を持ってやっていただかないと、本当に現場は混乱するだけだと思います。
今回、診療所についても報告をすべきだというような御意見もこの検討会の中ではございましたけれども、私はもう少し議論をしっかりと、４月までということで期限が切られているということですが、外来の話というのは本当に難しい話がいろいろありますので、丁寧な議論をしていく必要があるんじゃないかということは改めて申し上げたいと思います。以上です。
○永井部会長 ありがとうございます。ほかにいかがですか。
加納委員、どうぞ。
○加納委員 ありがとうございます。私も検討会の委員でありますので、余り今日は発言しないでおこうと思っていたのですが、ちょうど先ほど今村委員のほうからお話があったように、診療所を入れるか、入れないかという話ですね。これは、外来というそもそも論を議論するに当たって、本当に全ての診療所を外していいのか。この前の検討会でも、かかりつけ医をやっている診療所等では、必要なければ外すこともあり得るでしょうけれども、CT、MRI、PETを持っている診療所があり、つまり重装備のところもあるわけなので、そういう診療所であればこういった報告事項も十分できるのではないか。そうであるなら、外来そのものをしっかりと議論してやっていくに当たって、全ての診療所を外してしまうというのはいかがなものかという発言をさせていただきました。そのときの内容を、少し重複して報告させていただきます。
もともと、この議論の中で最初に例の骨太の今年度のものがどのようになるかということに対する、外来機能のまとめ方がどのようになるかの議論でいくと、そういうようなことは必要じゃないという話になってしまうのか。その辺りも含めると、先ほど相澤先生がおっしゃったように、このそもそも論というのがなかなか理解しにくいところがありまして、この検討会の中でもちょっと議論が行ったり来たりしているような状況であるかと思っております。
そういう意味では、ある程度どういう形でやっていくのかということが、もう少し明確になれば、こういったことを議論しなくてもいいのかなとは思いますし、ちょっとまだ見えていないような状況かと認識しております。
○永井部会長 ほかにいかがでしょうか。
島崎委員、どうぞ。
○島崎委員 前回のこの部会でも申し上げたのですけれども、私自身は病院の外来と診療所の機能を分けていくということについて抽象的な方向性として賛成です。それから、紹介状なしの病院の外来について、選定療養というスキームの中で一定の負担を求めていくということについても、一定の理解をいたしております。
ただ、今回、これも前回も申し上げたことなのですけれども、せっかくですから資料１－１の45ページを見ていただきたいのですが、なぜこの議論を急いでいるのかといえば、端的に言えば、全世代型社会保障検討会の中間報告が昨年の12月19日に出され、その最終報告を今のスケジュールだと６月でしょうか、そのくらいの時期にとりまとめなければいけないというタイムスケジュールがあるからですね。
その上で、もう一つ申し上げれば、今回のスキームがこれまでと何が違うかというと、45ページの下から５行目のところなのですけれども、「患者の負担額を増額して、増額分について公的医療保険の負担を軽減するように改める」ということになっているわけです。
つまり、これまでのスキームだと、基本的に登場人物は医療機関と患者との関係なのですけれども、今般は、そこにもう一つ、保険財政、具体的には保険者になるのか何になるのかはちょっと分からないところがありますけれども、登場人物がもう一つ出てきてしまうわけです。たとえば、5,000円を仮に1,000円上げるのか、2,000円上げるのか、分かりませんけれども、上げたときに、それは保険医療機関のポケットに入るわけではなくて、保険財政に充てられるというスキームになっているわけです。そして、この保険者、医療機関、患者の三者の権利・義務関係が一体どういうふうに整理されるのかということについて、率直に言うとイメージがつかみにくいのです。
前回の医療部会で、基本的に病院の外来の診療機能については医療部会で議論を行い、具体的な徴収のスキームについては医療保険部会で議論をし、具体的な選定療養のスキームについては中医協で議論するという一定の役割分担ができたということは認識しているのですけれども、ただ、これが全くセパレートして議論できるかというと、必ずしもそうではない。結局のところ、この徴収スキームをどうするのかというスキームとかかわってきてしまうのだろうと思います。
そこで、ショートアンサーで結構ですけれども、医療保険部会のほうには具体的な徴収の仕組み、今申し上げたような保険財政に充てられるというようなスキームであるとか、具体的に例えば今回200床以上のところについては一般病院についても拡大すると書いてあるのですが、具体的に幾ら徴収するのかということを含め医療保険部会である程度議論されているのでしょうか。
繰り返しになりますが、そこのところの議論に深入りするつもりはないので、事実関係だけ簡単に教えていただきたいと思います。
○医療介護連携政策課長 保険局医療介護連携政策課長でございますが、まさに今、島崎委員のおっしゃられたところについて、社会保障審議会医療保険部会で議論を始めたところでございます。
まだ具体的に幾らにするのかとか、そういうような話についてはこれから議論を深めていくということでございますので、何か具体的な案が出ているわけではありませんけれども、医療保険部会で議論しているところでございます。
○島崎委員 なぜそのことを言っているかといいますと、先ほど佐保委員もおっしゃいましたし、それからこれまでの医療計画の見直しに関する検討会でも、地域の実情が全く違うので、かなり弾力的な運用というか、対象を200床以上と一律に切るのではなくて、その中である程度弾力的なスキームを考えるべきだという議論があります。私もその限りにおいては理解をいたします。
しかし、一方で、増額分について保険財政に充てるというスキームを組み合わせたときに、恣意的にというか、ある病院は徴収する、ある病院は徴収しないというふうな仕組みが成り立つのか。あえて言えば保険局サイドというか医療保険部会のほうでそういう議論でまとまるのかというと、そこはやはりある程度きちんとしたスキームを考えてくれという議論が出てきて当然なのではないかと私は思います。
したがって、何を申し上げたいかというと、先ほどのお話ですと４月の中旬ぐらいまでに中間報告をまとめるという全体のスケジュールがある中で、議論を急いでいるというのは分かるのですけれども、そこのところできっちり決まったという話ではなくて、両部会の間で「行きつ戻りつ」ではありませんが、フィードバックをしながら具体的に最終的にどういうところに落ち着けていくのかということを考えていくことが必要だと思います。その意味では柔軟性を持ったスケジューリングを考えないと、うまくいかないのだろうと思います。以上、意見です。
○永井部会長 いかがでしょうか。
○総務課長 医療保険部会におけます審議状況につきましては、適宜、医療部会のほうでも御紹介申し上げたいと思います。
診療報酬の基本方針につきましても、両部会のほうで御審議をいただいている状況でもございますので、それも参考にしながら医療保険部会におけます議論の状況につきましても、適宜この場において御紹介申し上げたいと思います。
○永井部会長 ほかにいかがですか。
では、井上委員、猪口委員の順にどうぞ。
○井上委員 今回のこの検討は、要は限られた医療資源をどうやって有効に活用していくかという観点で議論をされていると理解をしています。
資料１－１の中で「医療資源を重点的に活用する外来」がどのようなものか、いろいろなデータを用いて検証されているわけですけれども、やはり「医療資源を重点的に活用する外来」以外の外来についても検証が同時に必要だと思います。
また、「医療資源を重点的に活用する外来」以外の外来に病院が活用されることについて、医療資源の有効活用という観点から何か問題があるのか、ないのか。問題があるとすれば、それを診療所やかかりつけ医のほうに持っていくというような仕組みが必要になりますので、ぜひそのような仕組みというか、例えば、かかりつけ医の機能の強化ということになるのかもしれませんし、またそれを国民に周知していくということになるのかもしれませんけれども、そういう点も含めて、病院から診療所に誘導する方策も同時に考えるべきではないかと思います。
○永井部会長 猪口委員、どうぞ。
○猪口委員 今この資料をいろいろ見させていただきますと、14ページでさっき御説明があった仮の設定ということでどうも話が進んでいるんですけれども、客観的に見ると、外来からこれを見る必要があるのかなという気がします。
というのは、ここで出てきているのは本当に重装備の病院で、外来の単価も高いしという話なので、病院の機能を一緒に見れば外来の機能はおのずと見えてくるのではないかという気がしているのが１つです。何も、いろいろな数字で分ける必要もないのかなということです。
もちろん、外来でも、先ほど加納委員が言われたような重装備の診療所とか、透析とか、単価の高いところがありますから、それはまた別途考えなければいけないと思いますけれども、要は病院が持つ機能から見ていけば、その外来機能はおのずと分かれるべきである。
ところが、多分、問題は、本来はかかりつけ医が診るのが適当であるという疾患の患者さんを大病院が大勢診ているという事実があって、これは地域医療支援病院であっても、特定機能病院であっても、どうもそういう面があるんだとすると、そこの外来の在り方、紹介、逆紹介の在り方とか、そういうことを少し見直すことによって、おのずと本来のかかりつけ医のほうに慢性期の患者さんはいく。大病院のほうは、ちゃんと術前の患者さんとか、術後必要な分だけを診て地域にちゃんと逆紹介していく。ここの機能をちゃんと作ってあげるだけで、この問題は私は解決していくんだろうと思います。
何も難しい式で外来の機能を分けなくても、むしろそちらから見ていったほうがはるかに有効な手が打てるのではないかと思っております。
○永井部会長 ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
久喜委員、どうぞ。
○久喜委員 ありがとうございます。地域診療ですが、地域のほうでは外来の持つ意味というのは非常に高いということで、そういう意味で１つのかかりつけ医のスタンスをこのようにつけていただくというのは意味のあることであって、逆にそれが大病院の医師の負担の軽減に結びつく方向になるということで、それはそれでいいと思います。
ただ、かかりつけ医に関しても、いろいろなかかりつけ医があるわけで、端的に言えばマイナー系の医者も、当然開業医もいますし、または一般診療でもある程度、専門性の高い外来を持っているところもあるわけです。そういう意味で言えば、余り枠をはめないで、ある程度、自由度の高い外来診療がそのような位置づけの中で国のほうでも保険診療を見ていただければと思います。
そうでないと、地域の外来機能が低下してしまうという逆効果になる危険性があるように思うので、そういうところの中で地域医療が成り立つためには、ある程度、自由度の高いかかりつけ医の方の位置づけというのが必要ではないかと思いました。以上です。
○永井部会長 ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。
今村委員、どうぞ。
○今村委員 ありがとうございます。確認ですけれども、先ほど島崎委員から全世代型社会保障検討会議のお話がございまして、以前もちょっと伺ったのですが、この中間報告というのは最終決定ではなくて、中身が変わり得る可能性があるものだというお話もありましたし、その変更に関してはこの社会保障審議会の医療部会の意見も重要だというふうに理解をしております。
それで、45ページの下から10行目ぐらいから書かれている文書なんですけれども、「具体的には、以下の方向性に基づき」ということで、今回かなり具体的なことが書かれておりますが、その後、全世代型社会保障検討会議、これは政治家の先生方の会議だと思いますけれども、最終報告に向けて検討を進める。これは、政治家の先生たちが最終報告に向けて検討を進めるということですけれども、同時に社会保障審議会、したがって医療部会であり、医療部会の下にある医療計画を考える先ほどの検討会の議論だと思います。そして、中医協でも検討を開始する。
それで、「遅くとも2020年度初めまでに改革を実施できるよう、最終報告を取りまとめた上で」というのは、これは全世代型の社会保障検討会議の最終報告を取りまとめて、「同審議会等の審議を経て」というのは、この社会保障審議会医療部会等の審議を経て、「来年夏」というのは、今年の夏ということになるんだと思いますけれども、「速やかに必要な法制上の処置を講ずる」ということで、医療法との改正につながる。
こういうことだとすると、いわゆる政治家の先生方が社会保障検討会議で最終報告を決めた上で我々が審議をするという理解でよろしいのでしょうか。
○永井部会長 今の点、いかがでしょうか。
○総務課長 資料の45ページの下でございますけれども、まず最初に「以下の方向性に基づき」ということでもって方向性は示されていますが、同時に社会保障審議会及び中医協において検討を開始するということでございますので、まずこの部会、あるいは医療保険部会を含めた社会保障審議会の審議ということが、この中間報告の審議においても尊重されるように私ども努めていきたいと思っております。
それと、全世代型社会保障検討会におきましては、最終報告につきましては時期が確定しておりませんけれども、最終報告を取りまとめられた上で、その方向性を受けて、この審議会の審議を経て当審議会のほうで成案を得るという形になっております。検討は同時並行で行って、私どもの社会保障審議会の議論も十分尊重された形で最終報告を取りまとめる。
さらに、この審議会を経て必要な法制上の措置を講じるように夏までに結論を得るというような、双方のキャッチボールみたいな形で審議がなされるということが書かれております。
○今村委員 ありがとうございます。私も、先ほど読ませていただいて申し上げたことと、今の課長の御説明は多分、同じことを言っているということで理解しました。
したがって、この夏までにということは、先ほど山口委員からもあったように、時間的に４月中旬までにまとめるというのは時間的に非常にタイトな中で物事を決めていかなければいけないということだという理解をしますけれども、ことほどさように外来医療というのは、先ほど久喜委員からもあったように非常に重要な要素ですので、拙速な取扱いをすると本当に地域医療が逆に崩壊することにつながりかねないという危惧を持っております。
この医療部会からもしっかりと全世代型社会保障検討会議に、例えばここに書かれているような200床以上の一般病院に拡大するというようなことについても、これは中医協の議論にもなろうかと思いますけれども、今回、新たに200床以上で地域医療支援病院に拡大したばかりで、それがどのような影響があるかも分からない中で次のことを決めていくというのは非常に拙速だなという印象を持っております。
もう少し慎重な最終報告に向けての意見がこの医療部会から出たということを、しっかりと伝えていただきたいと思います。
○永井部会長 河本委員、どうぞ。
○河本委員 ありがとうございます。先ほども出ておりましたけれども、限りある医療資源の有効活用を促進するという観点からいって、今回、医療資源を重点的に活用する外来を明確化すること自体は、当然地域の協議を通じてということだと思いますが、外来機能の分化、あるいは連携を進めていく上で、議論することは一定の合理性はあると考えております。
ただ、先ほど意見がありましたように、例えば特定機能病院とか、地域医療支援病院の医療資源を重点的に活用する外来ではない外来というのは、どういう議論になっているのか、きちんと検証する必要があるのかなと思います。
また、「医療資源を重点的に活用する外来」といっても一般の国民や患者は、具体的なイメージは湧かないため、その次のステップの話かもしれませんが、周知の方法や、新たな報告制度とか、あるいはそれ以外の仕掛けといったことも検討・実施していかないと、実際の外来機能の分化にはつながっていかないと思います。
それから、先ほどの時間軸の関係では、並行的に議論していつまでに結論を出すという到達点について、それぞれの検討項目ごとに違いは出てくると思いますが、かかりつけ医機能の強化というのは外来の機能分化を進めるための重要な環境整備であるため、進めていただければと思います。
一方で、かかりつけ医といったときに、それぞれの見方というか、イメージの違いがあると思います。私どもは従来から申し上げているとおり、横断的な診療を継続的・一元的に担っていただくことを期待する患者のニーズが大変高いと思っておりますが、こうしたかかりつけ医機能の整理について４月末までには期限的に難しいと思いますけれども、やはり並行して議論していくべきだと思います。以上です。
○永井部会長 相澤委員、どうぞ。
○相澤委員 限られた医療資源を有効に使うためにと皆さんおっしゃっていますけれども、では、今は外来については限られた資源は有効に使われていないのでしょうか。私は、結構有効に使われているのではないかと思っているんです。
まず、そこの基本的な概念が明確でないことと、今、全世代型社会保障検討会議の中間報告が問題になっていますけれども、ここで書かれている言葉が先ほど私が言ったように、例えば45ページの上から６行目に「地域密着型の中小病院」と書いてありますけれども、地域密着型の中小病院というのは何ですか。定義はあるんですか。どこにも書かれていませんよ。病院と診療所は、明確です。特定機能病院も、地域医療支援病院も明確です。
しかし、ここには明確でないことがいっぱい書かれているんです。ずっと下っていきますと、「具体的には」の少し上に「大病院と中小病院」とありますが、どういう区分があるんですか。これをずっと読んでいくと、何となく200床以上が大病院になっているというような書き方なんです。誰もそんなことは決めていません。
厚労省が決めているならば、いいです。200床以上は大病院だと、それをみんなに知らせて、みんながそれを納得したならばいい。でも、そんなことはどこにもないのに、こういうことを勝手に書かれていいのでしょうか。
私たちは、国民の医療を守っていきたい。国民にきちんとした医療を提供していきたい。でも、それをやろうとしているのに、どこにも定義がない言葉をどんどん引っ張ってきて、あたかも何かすばらしい文章のように書いている。ずっと読んでいくと、何回も読んでいくと、何を言っているのか、だんだん分からなくなっていく。
こんなことで、医療行政を進めていいのでしょうか。こういうことを審議する場で、私はこれはきちんとすべき事柄だと思います。我々が声を上げて、これはおかしい、もう一度検討してくれ、なぜそれが言えないんでしょうか。我々こそが、それを言うべき役割を持っているんだろうと私は思っています。
おかしなことを通してはいけない。これを通したら、これがまかり通っていくんですよ。そんなこと許していいのでしょうか。私は、断じて許すことができない。以上です。
○永井部会長 山口委員、どうぞ。
○山口委員 先ほど今村委員と、相澤委員からお話があったんですけれども、先ほどちょっと私は抑えぎみに申し上げたのですが、私もこの全世代型社会保障検討会議の中間とりまとめが出てきてこの外来の議論が始まったということで、みんなが本当に必要性を感じて話し合っているかというと、これが出てきて話し合うんだと書かれているから仕方なく議論しているというのが実情です。
ともかく、日にちとしては４月末までに一定、まとめを出さないといけないので出しますということを話し合っているわけですけれども、この中で先ほどから出てきている45ページの下のほうで、例えば「200床以上の一般病院に拡大する」と断言してあるんですね。非常にこれは危険なことだと、私も思っています。先ほど今村委員からもあったように、地域医療支援病院の200床ということにサイズダウンして、紹介状のない初診患者から5,000円以上の特別料金を請求することがこの４月から始まるということも私は非常に不安を覚えています。
そういう検証もないままに進めるということは私もすごく危険なことだと思いますので、この医療部会からかなりこの内容については異論が出ているということは私も明確に発信する必要があるんじゃないかと思っております。
○永井部会長 ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。
200床の根拠というのは、全世代型社会保障検討会議ではどういう根拠に基づいて議論されたか、もう少し経緯を説明いただけますか。
○総務課長 すみませんが、経緯についてつまびらかに承知いたしておりません。相澤先生がおっしゃったとおり、法律上の概念として病院と診療所というのは医療法上ございますけれども、法律概念として大病院、中小病院、診療所という区分が明確化にあるわけでは、御指摘のとおりございません。
それと、これも２回前の、あるいは前回の医療部会でも御審議をいただいた際に、病院に限らず外来の機能ということを考える際に、希望論というよりもむしろ機能論に着目した御議論がまずあるべきではないかという御議論もいただいておりますので、そういうことを含めて、検討会におきまして限られた時間とデータでございますけれども、病院の機能ということをどういうふうに一定の尺度で測るのかということで、医療資源重点外来というもので御審議をいただいているという状況でございます。
規模について、200床というふうになぜ決まったかという最初の御質問でございますけれども、そこについて明確な認識を持っておりません。
○永井部会長 ほかに御意見いかがでしょうか。
釜萢委員、どうぞ。
○釜萢委員 これまで皆様の御意見を伺い、そして医療計画の見直しに関する検討会で大変御苦労いただいているということは、私もよく分かっています。
そして、その背景については、島崎委員が言われたようなこの45ページのところからきているということも十分分かっておりますが、医療計画の見直しに関する検討会が検討しておられる内容について、今の進捗状況を今日この医療部会にお示しをいただき、医療部会としてそれに対しての意見を述べる機会を作っていただいたということです。
「医療資源を重点的に活用する外来」という名称の内容について、分かるような、分からないようなという感じですね。「医療資源を重点的に活用する外来」というのは、診療報酬上で点数の高い外来ということなのかなという気もします。
それで、それを類型として１、２、３と分けられたのも、御苦労の上でこういう類型を作られたわけですけれども、これもよく分からないなという感じがするわけです。
この医療計画の見直しに関する検討会は、何らかの結論をお出しにならなければならないのでしょうが、ちょっと検討はまとまらないのではないかと思います。
したがって、医療部会としては、ぜひいろいろ御議論をしていただくけれども、この際、なかなか結論がまとまらなくてもやむを得ないのではないか。いろいろ御議論いただいた内容をお示しいただくということで、結論が得られなくてもよいのではないかと私は思いますが、いかがでしょうか。
○審議官 医政局審議官でございます。
御議論を拝聴いたしておりまして、この検討の前提、あるいは御議論いただきたいアイテムといいますか、項目が少し鶏と卵じゃないですが、定義がはっきりしていない。何を議論しようとしているのか分からないという御指摘は真摯に私ども受け止めたいと思っておりますが、一方で、もともとやはり外来診療については、逆に言いますと一定の課題なしとしないというところが出発点であります。
これは、恐らく診療されているサイドの方々と、それから実際に診療を受けておられる方々、もっと言えば、実際に診療を受けていないけれども、社会全体からこの医療制度を御覧になったときにどんな課題があるのかということで、必ずしも一致しないのは仕方ないんだろうと思います。
私どものほうで、これは引き合いに出して必ずしも適切な例ではないかもしれませんが、入院医療についても似たようなことで、もともとどのような機能を持っているのか。病床１つとっても、大学病院機関の病床から一般病院を含めて、必ずしもその機能がよく分からなかったものを、地域医療構想のような考え方で少しずつ体系的なアプローチをしていって、将来世代に引き継いでいける医療の資源というものを考えていきましょうということで大きく、いろいろな御指摘もありますし、いろいろな経緯もありましたが、それなりに進んできている部分があるように思います。
それと同じようなものとまでは必ずしも申し上げませんけれども、外来診療は実際にどこを受診していいのか分からないとか、あるいはいろいろな診療の経過があって、その分かりにくさの部分から大きな病院に集中していく。これは、大きな病院が何だという御指摘はあるんですけれども、一般的には救急医療の現場１つとっても、働き方改革につながる前提はいろいろな病院の機能がありながらも、そこの部分が必ずしもうまくかみ合っていないがゆえに特定の病院、特定のドクターに集中し、疲弊をしている。そういった現象面については、恐らく診療を提供される側の方々についても分かっていただける部分があるように思います。
ですから、確かに言葉の意味として、大病院とは何だとか、かかりつけ地域密着というのは何だというお話はありますけれども、一方で、医療の関係の方々、病院の関係の方々も実際には診療報酬改定の議論の中でも、地域密着型の中小病院とどこで線を引くかというのは別にしまして、やはり一定の機能の分担があるという前提で御議論されているというふうに承知をいたしておりますので、私どもとしては一定の診療の流れとか、もう少しそこの部分を世の中の、あるいは一般の方々、患者さんにとって分かりやすく整理をする余地があるのではないか。そこで、３つの類型の考え方を整理をして議論していただいているということでございます。
必ずしもそこの部分が明確になっていない部分はありながらも、実際に診療を提供されている現場の方々、特にそういった方々を代表される方々に、日本を代表する方々と言っていいと思いますけれども、医療制度を議論する場として御議論いただきたいというのが私どもの真摯な願いでありますので、何を議論するのか分からないというお叱りはあえて私どもとしては重く受け止めたいと思いますが、必ずしもその結論ありきということではなくて、やはり外来診療の在り方についてはもう少し改善をしていける余地があるのではないかという私どもの投げかけについて、それぞれのお立場から御議論いただけないかということでございます。
○永井部会長 釜萢委員、どうぞ。
○釜萢委員 今、迫井審議官からそういう御説明がありましたけれども、それはそういう理解はできるのですが、医療部会として医療計画の見直しに関する検討会の検討に資するような何かしらの意見を申し述べるというのは今日の役目だと思いますから、外来機能についてどういう問題点があって、そのことはどういうふうに今後整理をしていったらいいかというようなことをしっかり議論をすべきだと思います。45ページにあることに回答するための根拠を作る議論が今、進んでいますが、外来の機能をどういうふうに整理すれば受診される方がうまく利用できるのかというところを御検討いただけばいいと思います。
したがって、45ページのことのミッションに応えなければならないというのは、医療部会としてはそこはむしろ余り負担をかけないようにいうことで御議論いただくというのが私の意見でございます。
○永井部会長 いかがでしょうか。問題は、外来機能を入院のベッド数で規定できるか、説明できるかというところにまだ議論があるように思うのですが。
楠岡委員、どうぞ。
○楠岡委員 これまでのこの検討会等での議論を拝見させていただいていると、どうしてもその議論の中心が、都会の大きな病院があって、診療所も十分あって、言うなれば患者さんたちがどこへもほとんど自由にかかれるような、そういうチャンスの非常に多いところを前提にしたような議論のように感じます。全体はやはりマスから考えるとどうしてもそういうところに目がいきがちだと思うんですけれども、地域によっては病院もそんなにない。あるけれども、例えば眼科とか耳鼻科は診療をやっていない。逆に、開業の先生が有床診療所等である程度の手術を行うことで、その地域でのそういう疾患をカバーしているようなところも実際あるわけです。
そうすると、そういうところもきっちりと評価していくような議論をしていかないと、一概にやってしまうと、今度はそういう診療所は意味がないというか、あるいは病院の中の一部にしてしまえというような逆の問題も出てくると思います。
そういう意味で、先ほど申し上げたように、少しデータをしっかり出して細かい議論をするというか、細かく見えるような前提の上で少しまとめた議論をしていただく必要がある。全体的にどうしてもボリュームの大きいところに目がいってしまって、結果的に今、一番困っている地域での診療科偏在とか、医師の偏在の問題が消えてしまうというか、見逃されてしまうところを危惧するので、ぜひその辺も検討していただきたいと思っております。
○田中部会長代理 迫井審議官の言われた、外来機能をきちんとすることは極めて重要な課題ですが、それと４月末までに決める時間管理は全然別の話です。外来機能の在り方は、皆でよく考えて議論をしていったら１か月で答えが出るわけがありません。しかも、医療計画の見直し検討会だけで担当できる話でもありません。
一方で、全世代型社会保障検討会議から言われている４月までに結論を出せとの要求をごっちゃにしてはいけない。４月までに議論すべきところは何で、そこで話した議論が、楠岡委員が言われたように、全体のこれからの５年先、10年先の日本の外来機能の在り方にマイナスになるようなことになってはいけません。よって、目標を２つに分けて、まずは短期的にここだとの絞り込みを検討会には課題として示す。それとは別に外来機能の在り方をめぐる議論はかなり時間がかかります。
地域医療構想論は、１か月でまとめたわけではないです。地域医療構想という結論に至るまでの議論の長さを考えると、外来についてもそのぐらいの時間は必要です。それは、全世代型の会議の方にもしかすると御理解いただいていないとすれば問題です。そこは分けて話して１か月でまとめることは医療計画検討会で行い、しかもその結論が将来の外来の議論のマイナスにならないとの理解を踏まえつつ進めるプロセスが大切であります。
○永井部会長 よろしいでしょうか。急ぐのでしょうけれども、もう少しこれは丁寧な議論が必要だと思いますので、次回、さらに御議論を続けていただければと思います。
ありがとうございます。それでは、次の議題に入ります。「医療安全管理者業務指針の改定について」の説明をお願いいたします。
○総務課長 お手元の資料に基づきまして、御説明申し上げたいと思います。
資料２－１でございます。「医療安全管理者の業務指針および養成のための研修プログラム作成指針」の改定についてですが、医療安全管理者におかれましては、各医療機関の管理者から医療安全管理のための必要な権限の委譲等を受け、医療安全管理者の業務を、職能団体等におかれましては、医療安全管理者養成の研修プログラムについて、平成19年に作成した業務指針およびプログラム作成指針に基づき行われているところでございます。
現行指針の課題抽出のために、平成30年度に厚生科学研究を実施していただきまして、当該指針につきまして、その後始まりました医療事故調査制度ですとか、様々なものにつきまして十分更新がなされていないというような御指摘を受けたところでございます。
研究班の提言ですとか、あるいは先ほど申し上げました医療事故調査制度の内容を含めまして、現行指針を改定いたしたところでございます。これを踏まえて、医療安全管理者の業務指針と養成研修のプログラムに生かしていただきたいと考えているところでございます。
修正点につきましては、参考資料１－１で「医療安全管理者の業務指針および養成のための研修プログラム作成指針」というところでございます。個別の文言につきましては、基本的に文言修正をしたというところでございますけれども、指針の対象といたしましてはもともとの安全管理業務の中にも入っておりましたが、４ページの注にございますように、本指針における医療事故の定義といたしまして、医療事故調査制度におけます医療事故と、それ以外の不具合も含めまして、この医療安全管理者の業務たる医療事故の対象とするということを明確にしたという点が主な改正点でございます。
そのほかは、基本的に字句の修正ということでございますので、説明につきましては割愛をさせていただきたいと思います。
説明は、以上でございます。
○永井部会長 ありがとうございます。いかがでしょうか。
楠岡委員、どうぞ。
○楠岡委員 これは意見というよりもお願いなのですが、先ほどの参考資料１－１の８ページでありますけれども、「（２）医療事故発生時の対策」の中で２行目から３行目に、「また支援の際は、適宜医療対話推進者等と連携する」というのが新たに付け加えられました。この医療対話推進者、いわゆるメディエーターの方々の役割というのは、事故が起こった場合に医療機関側と、被害を受けられた方との間の仲介役として非常に重要な役割であることは今、強く認識されていることかと思います。
これに関しまして、12ページのところの具体的なプログラムの内容で、５）の「医療事故発生時の対応」に（１）～（４）があるわけでありますけれども、ここに医療対話推進者に関する情報提供というか、そういう知識も持っていただきたいということが明示的にされておりませんので、この４項目のどこかに入るのかもしれませんが、ぜひこの点に関しては御配慮いただきたいと思っております。
○永井部会長 よろしいでしょうか。
○医療安全推進室長 ありがとうございます。医療安全推進室でございます。
楠岡委員からの御指摘です。資料の８ページのところに書いてございます「医療対話推進者と連携する」というのは、12ページや11ページの他職員との役割分担、協同、チーム医療に関する基本的知識という辺り、もしくは事故発生時に知っておくべき知識の中に含んでいるということで整理してきております。
それで、個別の職種について書くかどうかというところは、ほかの職種もいろいろと医療安全に従事していただく方がいらっしゃる中で、この医療対話推進者のみを書き出すかどうかというのは、他の記載との並びからしまして８ページでの記載にとどめているという次第でございます。
○永井部会長 よろしいでしょうか。
では、山口委員どうぞ。
○山口委員 今日御提示いただいた作成指針というのは、医療安全管理者が行われる仕事の大まかなことを書いたものだというふうに理解しておりますが、13年間も改定されていなかったということを考えますと、今回この時代に合わせていただくということは非常に大事なことだと思っております。
その中で、その13年の間で参考資料１－１の８ページのところに（２）で「医療事故発生時の対策」ということで、特に医療事故調査制度がこの間にできて、そのことについて大まかなことが触れられています。ここに書くことではないと思うのですけれども、医療事故調査制度が始まって今年で丸５年を迎えるに当たりまして、調査制度を作ったときには想定していなかったような、例えば複数の医療機関が関係しているような死亡ということが起きたときに、情報提供が速やかに複数のところからなされないとか、あるいは高度先進医療を行っている特定機能病院にもかかわらず、今４年以上たってまだゼロ件というところが２桁ある。こういう問題がいろいろと出てきているように、私もお聞きしております。
こういったことについて、厚生労働省の医療安全推進室が医療事故調査制度を管轄していると思いますけれども、やはり当初想定していなかったことで問題が出てきていることについては、厚労省の中で何かアクションを起こしていただかないと、制度が前向きに進んでいかないのではないかということを非常に危惧をしております。
今回のこれとはちょっと関係はございませんけれども、この中に書かれていることのさらに具体的なことだと思っておりますので、厚労省として今後５年ということを迎えて、少しそういう問題点の解決のために動かれるのかどうかということの御意見をお聞きしたいと思います。
○医療安全推進室長 ありがとうございます。医療安全推進室です。
山口委員におかれましては、医療事故調査制度に関しましての御意見をいただきました。山口委員には、制度創設時から、本当に大所高所から御意見をいただき、御協力いただいておりますことをまず感謝したいと思います。
医療事故調査が始まって４年が経過し、５年目に突入している今の段階でございますが、医療安全調査機構のほうで制度の運用上の改善点等についてワーキングチームを設けており、複数医療機関にまたがる事案に対する今後の対応などにつきましても、今、考え方が整理され、センター（医療安全調査機構）のほうで取りまとまりつつございますので、そうした方向性を受けて私どもとして何ができるか、センターともしっかり連携しながら対応していきたいと考えております。
○山口委員 日本医療安全調査機構の中では法律に関係して動けないことが多々ある中で、やはりこれは国でやっていただかないといけない、国しかできないことが問題解決のためにはあるというふうに私は感じていますので、ぜひ具体的な動きをお願いしたいと思います。
○永井部会長 井伊委員、どうぞ。
○井伊委員 ありがとうございます。この医療安全管理者業務指針につきましては、平成19年の作成から、かなり時間がたっており、日本看護協会からも改定の要望をこれまでお出ししてきたところですので、この指針の改定がされたことに大変感謝いたします。
この改定された指針については、最近の医療安全に関する動向を踏まえていると思いますし、必要なことについては入れていただいていると受け止めています。実際には、医療安全管理者が組織横断的な活動を効果的かつ円滑に行うことが重要ですので、これからの医療安全管理者の活動に期待できると受け止めています。
日本看護協会としましても、この改定された指針に沿って充実した研修を実施できるように努力したいと思っていますので、速やかに発出していただくことをお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。
○永井部会長 ほかにいかがでしょうか。速やかに発出ということですが、どのくらい急ぐのですか。関係者の意見も聞いたほうがよいと思いますが。
○医療安全推進室長 今回、この指針は研究班を設けまして、その研究班の中に職能団体の医療安全の担当の方々に多数御参画いただきまして、その中に事務局も入って調整をさせていただいたものですので、もし今日この場で御承認いただけるのであれば、年度内にも発出できるように、あと数日しかありませんけれども、早々に発出できるように進めていきたいと考えております。
○永井部会長 いかがでしょうか。関係団体のヒアリングは既に済んでいるという理解でよろしいでしょうか。
○医療安全推進室長 関係される方々のヒアリングなり、調整は済んでいるというふうに私どものほうでは理解しております。
○永井部会長 加納委員、どうぞ。
○加納委員 今回の作成委員としては、各病院団体等からも出ておりますし、これは非常にいいものができたのではないかと思っておりますので、ぜひともお認めいただけたらありがたいかと現場では思っております。
先ほど山口委員のほうからの事故調のいろいろな考え方というのは経年的な理由や考え方はあるかと思うのですが、ともかく現場としましては13年ぶりの作成指針の変更に関しては意見をまとめながら出来上がったものではないかと認識しております。
○永井部会長 確かに、年度が変わったときに教育上からも、年度内にまとめておいたほうがよいわけですね。
いかがでしょうか。まだ時間がありますので、基本的にはこの形で了解いただき、細かい点についてお申し出いただければ事務局で調整して、最終的に私のほうで取りまとめるということでいかがでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○永井部会長 ありがとうございます。それでは、そのように進めさせていただきます。
予定した議事は以上でございますが、事務局からその他、何かございますでしょうか。
○総務課長 本日、新型コロナウイルス感染症の関係もございまして、一般傍聴を避けまして報道機関の方だけ入っていただいております。前回か、あるいは前々回か、ちょっと記憶が正確ではございませんけれども、議事録につきまして長らくホームページ上、公開されていないという御指摘をいただいた次第でございます。
委員の先生方に速記録を起こしまして御確認をいただたいた上でホームページで公開するような手続をとっておりまして、今回は一般の方の傍聴の制限をしているものですから、事務局のほうで速記を起こしますので、大変委員の先生方は御多忙だと思いますけれども、確認をしていただきまして、その後に私どもはできるだけ早くホームページにアップしたいと思っておりますので、その点につきまして御協力をお願いしたいということでございます。以上でございます。
○永井部会長 あとは、参考資料２－１はよろしいのでしょうか。
○地域医療計画課長 参考資料２－１について、御報告だけさせていただきます。
「「人生会議」の国民向け普及・啓発について」ということでございます。
１ページ開けていただきまして、いわゆるACP、アドバンス・ケア・プランニングを人生会議と称しまして、国民向け普及啓発事業を行っているところでございます。
この事業につきましては【目的】のところの３番目にありますが、一般競争入札において行ったところでありまして、本年度につきましては吉本興業株式会社で行っていたところでございます。
この結果でございますが、右側の下のところに赤く枠を作っておりますけれども、PRイベントの普及啓発イベントの関係で、今年の11月25日にこの事業で作りましたPRポスターを厚生労働省のホームページに公開したところ、多数いろいろな形での御意見がございましたので、厚生労働省といたしましては患者、それから御遺族の方々を傷つけることは本意ではないということから、こうした意見を真摯に受け止めまして掲載を即中止したというところでございます。
これを踏まえまして、改めて普及・啓発の進め方について検討をしていくということで、次のページにございますが、この事業はいわゆる委託事業の中で実は来年度以降も行う予定になっておりますけれども、この事業の中にやはりそういったチェック機能を設けるということから、関係団体等の外部有識者に意見を求める会議体を事業の中に設置をしていただいて、以下のプロセスで実施をしていくというような方針を追加として行っていきたいと考えているところでございます。
説明は、以上でございます。
○永井部会長 ありがとうございます。
ただいまの点に、何か御質問、御意見はございますか。よろしいでしょうか。
よろしければ、予定した議事は以上でございますが、ほかに連絡事項はございますか。
○医療政策企画官 次回の医療部会の日程につきましては、また詳細が決まりましたら御連絡させていただきます。
○永井部会長 ありがとうございます。
それでは、これで終了いたします。どうもありがとうございました。