2024年1月10日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第220回議事録

○小塩小委員長
　座ったままで恐縮です。今年もどうぞよろしくお願いいたします。
　それでは、ただいまより、第220回「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
　本日も対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は飯塚委員、末松委員が御欠席です。
　それでは、早速、議事に入らせていただきます。
　本日は「入院・外来医療等の調査・評価分科会からの報告について」を議題といたします。
　本日は、入院・外来医療等の調査・評価分科会の山本分科会長代理にお越しいただいております。山本分科会長代理より御報告をお願いいたします。
○山本分科会長代理
　おはようございます。
　入院・外来医療等の調査・評価分科会におきましては、12月21日と、それから本年の１月４日に、賃上げに関わる技術的な課題を検討してまいりました。
　今日は、その資料を診－１と診－２として、分科会の資料をお示し申し上げます。
　まず、最初に診－１から説明をさせていただきます。これは、12月21日の分科会の資料でございます。
　まず、診－１の１ページ目から８ページ目までは、これまでの経緯をお示ししてございますので、ずっと流していただいて、９ページ目ですが、上が令和４年度改定における大臣折衝事項で、下が今回の令和６年度改定における大臣折衝事項をお示ししています。
　この令和６年度改定における大臣折衝事項の中の主に※の２にございます、看護職員、病院薬剤師、その他の医療関係職種について、令和６年度にベア＋2.5％、令和７年度に＋2.0％を実施していくための、特例的な対応＋0.61％について議論をしてきたところでございます。
　次に、10ページ目が、今回、分科会での議論の進め方でございます。
　11ページ目以降に、この賃上げに関わる基礎的なデータをずっとお示ししています。
　12ページ目以降が、診療報酬点数の構造についてずっと示しておりまして、19ページに飛んでいただけますでしょうか。
　19ページからは基礎資料として、19ページと20ページですが、医療機関等における職種別、常勤換算の従事者数をお示ししているところでございます。
　次に、21ページ目ですが、これは、入院料別に病棟の看護職員、それから看護補助者の職員数を示しています。
　続いて、22、23ページですけれども、１ベッド当たりの医療関係職種の常勤換算職員数、22ページは、ほぼ全ての医療関係職種、それから23ページは、22ページから医師あるいは看護師などを除いたセラピストあるいは技師などの分布を示しておりますが、どちらも御覧のとおり、非常に医療機関によって様々であるということ。１ベッド当たりの人数でございますので、非常にばらつきがあるということがお分かりいただけます。
　続いて、24から29は、今度は、これを入院料別にお示ししております。24ページは急性期一般１から、ずっと29ページまで入院料別にお示ししているところでございます。
　続いて、30ページでございますが、30ページから35ページは、入院料別の病棟の平均職員数というのをお示ししています。
　今度は、36ページまで飛んでいただきます。
　36ページは、今度は訪問看護における１事業所当たりの常勤換算の職員数の分布をお示ししてございます。
　続いて、38ページは、訪問看護における１事業所当たりの入院料の月別の算定回数のばらつきをお示ししているところでございます。かなりばらつきがあるということに留意が必要ということでございます。
　続いて、39ページは、外来の月別の算定回数のばらつきということであります。
　40ページ以降に、試行的なシミュレーションについて行っておりますが、ここからは、１月４日の入院・外来医療分科会の資料をお示ししたいと思いますので、診－２をお開きいただけますでしょうか。診－２が１月４日の分科会の資料でございます。
　まず、６ページ目が、12月21日の分科会での委員からの意見でございます。
　続いて、８ページ目ですが、どのような議論を行ったかというところでございます。
　それから、11ページに飛んでいただけますでしょうか、ここで分科会において、病院類型別の職員の配置状況の分布の分析も必要ではないかという意見がございましたので、それに基づいたデータを示してございます。
　12ページ目は、例えば、救命救急入院料届出病院における職員の配置数など、ずっとそれが26ページまで続きます。
　ずっと飛んでいただいて、28ページでございますが、ここからシミュレーションに入ってまいります。
　前提としては、診療報酬＋0.61％での対応が想定される賃上げの対象職種、それから賃上げ率、使用するデータなどについて、ここにまとめてございます。
　29ページ目は、この賃上げの点数の設定の流れについて示してございます。
　まず、左側の①初再診料の点数を設計すると、続いて、訪問診療料の点数を設計し、そして最後に、入院基本料の点数を設計するという順番で設定することを想定しているところでございます。
　30ページ目以降が、医科診療所及び歯科診療所のシミュレーションであります。
　33ページを御覧いただけますでしょうか。
　33ページが、初再診料等あるいは訪問診療等における賃上げに必要な点数についての分布を示しております。
　例えば、33ページの左の上は、初再診料等の賃上げに必要な点数の分布ということを示しています。中央値が６点でございますが、このグラフの右の端に、やはりぽんと飛び抜けた点数がたくさん必要な医療機関が存在するということが分かります。
　続いて、34ページでございますが、先ほどの33ページのシミュレーションに基づいて、それぞれ中央値の点数を設定した場合に、賃金の増率がどのように分布するかというのを示してございます。
　中央値2.5％にはなりますが、左の端のほうを0.5％未満のグループと、それからずっと右の端、10％を超える医療機関が存在するところ、山にはなるものの両端に飛び出しているところがあるということがお分かりいただけます。
　35ページ目以降に関しては、この賃金増率の特に低いところ、先ほどのグラフで言うと、34ページ目の左のほうに飛び出した部分についての分析をしてございます。
　それから、36ページ目に関しては、一方、今度は右端、賃金増率が15％を超える23施設について、どうなっているかということでございます。
　35ページのほうの賃金増率が低い医療機関の分析という点では、例えば、透析をやっているところとか、クリニックとか、そういうところが上がってまいりますし、36ページの賃金増率が高いところに関しては、対象となる常勤職員数が極端に少ないということが見て取れると思います。
　続いて、37ページ目からは、医科診療所でございまして、これも医科と同じようにシミュレーションをしてございます。
　結果は御覧のとおりでございまして、38ページ目の左の上は、初診料に乗っける場合の賃上げ必要点数の分布をお示ししてございます。
　39ページ目は、中央値の必要点数として、初再診料に上乗せした場合の賃金増率の分布と分析というのを行っておりますが、やはり医科と同じように、左の端と右の端に飛び出しが出てくるというところでございまして、40ページ目には、賃金増率が極端に低いところと、極端に高いところについて、どのような医療機関かということをお示ししているところでございます。
　続いて、42ページからが病院でございます。
　病院においては、入院料等に一律の点数を設定する場合と、点数を複数に分けて病院ごとに設定する場合の２パターンでのシミュレーションを実施しているところでございます。
　43ページ目は、仮に一律に点数を設定する場合には、どのような点数設定が必要かというのが、43ページの左のグラフでございまして、御覧のように、やはり右の端のほうに非常に飛び出しているところがあるということでございます。
　この中央値を仮に乗っけた場合に、賃金増率がどのように分布するかというのが、この右側のグラフでございまして、なかなか収束させるのは難しいということが、お分かりいただけるかと思います。
　44ページは、賃上げに必要な点数が高くなる医療機関の分析。
　45ページは、一方で、同じ点数を乗っけると賃金増率が高い医療機関の分析というところをお示ししているところでございます。
　賃上げ必要点数が高くなる医療機関については、入院基本料等の算定回数が少ない傾向があると。
　一方で、賃金増率が高い医療機関に関して見ると、どうも精神科病院が多い傾向にあるということでございます。
　続いて、46ページ、47ページに関しては、病院類型ごとにシミュレーションをしてございますが、これはずっと見ていただくとお分かりのように、どの場合でも非常にばらつきが大きいということが分かるかと思います。
　48ページ目は、今度は一律ではなくて、例えば、賃上げ必要点数を５区分、５つのグループに分けて乗っけた場合は、どうなるかというシミュレーションでございます。
　左側が必要点数を、上の表の薄いピンク色で塗ってあるような５つの点数で乗っけると、48ページの右側のグラフでございますが、賃金増率の分布というのが、かなり真ん中にぐっと寄ってくることが分かります。
　ただ、それでもやはり、48ページの右のグラフですが、裾野の部分で、ばらついてくると、過不足が出てくるということが分かります。
　続きまして、49ページ、ここは賃上げに必要な点数を１点から150点に分けると、令和４年の改定で看護師の賃上げのための処遇改善のために行ったのと同じような手法で、１点から150点に分けて細かく乗っけるとどうなるかというところでございまして、それの結果が、賃金増率の分布、49ページの右側のグラフでありますが、きれいに中央値2.3％というところに収束するということがお分かりいただけます。
　50ページにおきましては、この一律に評価する場合と、それから点数を複数に分けて評価する場合について、それぞれの論点をお示ししておりますが、一律の評価のほうが、もちろん制度設計は単純で、医療機関の事務負担は小さくなりますが、一方で、やはり過不足のばらつきが大きくなるということがございます。消費税の補填と同じような問題が出てくる可能性があるということを議論いたしました。
　一方で、点数を複数に分けて病院ごとに評価すると、先ほど示したように１から150点と細かくやると、過不足のばらつきは最小限に抑えられますが、一方で、医療機関の事務負担が大きくなることが想定されるのではないかということでありますが、先ほどの５つの区分に分けるのと、150に分けるのでは、どちらも変わらないと、それから看護職員のときの処遇改善でやったような計算式を提供することで、医療機関の事務負担の軽減も図れるのではないかということを議論したところでございます。
　52ページからは、訪問看護ステーションにおけるシミュレーションでございます。
　54ページ目は参考として、訪問看護における１利用者当たりの訪問日数の分布を示してございます。
　55ページは、訪問看護基本療養費等の増額を想定した賃上げに必要な金額、それから賃金増率の分布をお示ししているところでございます。
　56ページ目は、訪問看護管理療養費の増額を想定した賃上げに必要な金額、それから、下のほうは賃金増率の分布を示しています。
　57ページ目は、課題と論点がまとめられておりまして、それぞれに議論を行っているところでございます。
　分科会の資料の説明は以上でございます。
　続いて、診－３をお開きいただけますでしょうか。
　診－３は、医療機関等における職員の賃上げについて、入院・外来医療等の調査・評価分科会における議論等々ある資料を用いて、分科会における議論の報告をさせていただきます。
　２ページ目以降が、分科会における主な意見でございます。
　３ページ目は、基礎的なデータの分析についての意見。
　４ページ目に、先ほどの診－２で御説明したシミュレーションについての意見をまとめているところでございます。
　外来については、簡素な制度設計が必要ではないかということ。
　それから、診療所については、やはり賃上げ必要点数において、１点以下と30点以上の施設が多くあって、一律な評価には、一定の慎重な検討が必要ではないかと。
　それから、先ほどお示ししましたように、透析あるいは内視鏡といった、初再診料による収益が多くない施設に対する対応も検討が必要ではないかということ。
　それから、病院につきましては、やはり一律に設定すると、どうしても過不足が生じてしまうので、ここは、やはりきめ細やかな対応をすべきではないかというところが、分科会での意見でございました。
　分科会からの説明は以上でございます。
　なお、事務局から追加的な分析が示されておりますので、こちらは事務局から説明をお願い申し上げます。
　以上です。
○小塩小委員長
　ありがとうございました。
　それでは、事務局から、続きまして、追加的な分析について御説明をお願いいたします。
○小嶺歯科医療管理官
　事務局、歯科医療管理官でございます。
　歯科診療所の職員に関するシミュレーションにつきまして、１月４日の分科会後、関係数値を精査し、対象職種に歯科業務補助者を追加して分析を行いましたので、御報告をさせていただきます。
　７ページ目ですけれども、こちらが今回追加的なシミュレーションで行ったシミュレーションの方法であり、こちらは診－２の37ページと変更はございません。
　８ページ目ですけれども、今回追加の資料として、歯科診療所の職員数に関するデータをお示ししております。
　歯科業務補助者は、約７万人が歯科診療所で業務に従事しているという状況でございます。
　そして、９ページ目から12ページ目が、診－２では、38ページからに相当する、改めて分析を行った結果となっております。
　対象職種に歯科業務補助者を追加して数が増えたことによって、賃上げに必要な初診料、それから歯科訪問診療料の必要な点数の初診料のほう、それから歯科訪問診療料１のほうにつきましては、少し点数は上がっておりますけれども、次の10ページの歯科診療所における賃金増率のシミュレーションにつきましては、その分布には、大きな変更はございません。
　11ページ目、12ページ目につきましても、少し対象職種が増えたことによって、数は変わっておりますけれども、傾向としては、変わりはございません。
　事務局からの御説明は以上でございます。
○小塩小委員長
　どうもありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございます。
　入院・外来医療等の調査・評価分科会におかれましては、鋭意御検討いただき、感謝いたします。
　この検討結果を踏まえ、医療機関等における職員の賃上げについて、総会にて検討していきたいと思っております。御報告ありがとうございました。
　私からは以上です。
○小塩小委員長
　ありがとうございます。
　続きまして、林委員、お願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。
　事務局におかれましては、医療機関等における職員の賃上げにつきまして、歯科診療所も含め詳細に分析していただき、感謝申し上げます。
　また、診－３では、追加的な分析として歯科診療所に従事する職種として、歯科業務補助者も加えた再分析データをお示しいただき、ありがとうございました。
　事務局資料の８ページに示されておりますように、歯科業務補助者は、歯科診療所の職員として大きな割合を占めますので、重要な分析と考えております。
　意見につきましては、総会で述べさせていただきたいと思います。
　私からは以上でございます。
○小塩小委員長
　ありがとうございました。
　続きまして、太田委員、お願いいたします。
○太田委員
　ありがとうございます。
　私も意見に関しましては、総会のほうで発言をさせていただきたいと思いますが、１つだけ質問です。先ほどの病院の、いわゆる賃上げのシミュレーションで150通りに分けるもので、かなり収束するというデータを診－２の資料の49ページに示していただきましたが、それでも、左側に非常に低いですけれども、幾つかの病院が残ります。多分ここは150点以上が必要だという形になった病院ということだと思うのですが、個別の特殊な事情だとか、どういう病院類型かなど、もし特徴があるようでしたら、お教えいただければと思います。
　以上でございます。
○小塩小委員長
　ありがとうございます。
　ただいま、太田委員から御質問をいただきましたが、いかがでしょうか。
　お願いいたします。
○眞鍋医療課長
　事務局、医療課長でございます。御質問ありがとうございました。
　個別にどのような分析がということはございませんけれども、44ページにあります、賃上げ必要点数が高くなる医療機関の分析ということでございますけれども、恐らく、こういうところとかぶってくるのではないかと思います。
　ただ、ここにつきましては、すみません、今、御指摘いただいた具体的な49ページの個々の医療機関に関するリスト化は行っていないところでございますが、恐らく、この44ページのところとかぶってくるだろうと思っております。
○小塩小委員長
　ありがとうございます。
○太田委員
　ありがとうございました。
○小塩小委員長
　ほかは、いかがでしょうか。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　山本分科会長代理におかれましては、丁寧な御説明をどうもありがとうございました。
　大変難しい案件について、短期間にシミュレーションを実施していただいた事務局と、技術的な検討を進めていただきました分科会の皆様に、まずは感謝を申し上げます。
　今回の対応は、政府が決定した枠の中で患者負担への影響も踏まえ、シンプルかつ医療機関ごとの実態を反映したものになることが望ましいと考えております。
　そうした観点で分科会の報告を拝見しますと、診療報酬の引上げが患者負担に直接つながる外来については、まず、最初に初診と再診、それぞれ一律の点数を設定するということで、どの医療機関を受診しても影響は、おおむね同じという設計となっておりますので、御提案の内容に異論があるものではございません。
　ただ、今、太田委員からも言及がございましたけれども、医療機関によって極端な過不足、太田委員からは不足分だけでございましたけれども、過分なほうもございますので、そうしたことがシミュレーションで明らかになっておりますので、これらについては、何らかの対応が必要だろうと考えます。
　次に、入院については、初再診や訪問診療の一律点数で充当できない部分に対応するということで、外来と入院での補填が重複せず、適切な仕組みだと考えております。
　その際に複数の点数区分を設定することで、医療機関ごとの実態を反映することが可能であり、さらに入院の場合は、ほとんどの患者が高額療養費制度の対象となり、自己負担への影響を抑えることができますので、補填の過不足を最小限にする観点で、150区分あるいはもっと多くなるかもしれませんけれども、そういうのも十分選択肢になり得ると考えております。
　分科会におかれて、おおむね方向性が固まってきた印象でございますけれども、今後、運用面を含めまして、より詳細な技術的な課題について、引き続き御検討いただきたいと思います。
　それで、確認を含めて１つ質問がございます。診－３の６ページでございますけれども、○の２つ目、診療報酬0.61分に対応する賃上げ率ということで、そこに診療報酬で対応する賃上げ率は、対象職種賃金の2.3％と想定したという記載がございます。
　これは、予算折衝過程の中で出された数字かと思いますけれども、この数字は、非常に全体に影響が大きい数字かと思いますので、どのように出てきたのか、確認をさせていただきたいと思います。
　私からは以上でございます。
○小塩小委員長
　ありがとうございます。
　ただいま、松本委員から診－３の６ページの記載について、御質問をいただきましたが、事務局いかがでしょうか。お願いいたします。
○眞鍋医療課長
　診－３で申し上げますと、６ページにございます。これまでの議論等を踏まえた点数のシミュレーションの中で、２つ目の○にございます。
　診療報酬＋0.61％分で対応する賃上げ率ということでございます。こちらのポツにありますとおりでございまして、後段のところ、賃上げ促進税制が有効に活用されること等を前提とし、診療報酬で対応する賃上げ率は対象職種賃金の2.3％と想定させていただいたところでございます。
　このベア、令和６年度2.5、令和７年度に2.0を実施していくためのものを、私ども技術的に計算を行いまして、今回診療報酬で対応する賃上げ率に関しましては、2.3％と想定したということで、御説明をさせていただきたいと思います。
　以上です。
○小塩小委員長
　松本委員、いかがでしょうか。
○松本委員
　表記を見る限りでは、これに充てるというもの以外に、例えば税制によってとか、あるいは、これがなくても従来から行われたというものもあろうかと思うのですけれども、そういった要素というのは加味されているという理解でよろしいのでしょうか。
○小塩小委員長
　事務局、いかがでしょうか。
○眞鍋医療課長
　医療課長でございます。御説明が足らず、申し訳ございませんでした。御理解のとおりでございます。
○小塩小委員長
　松本委員、よろしいでしょうか。
○松本委員
　ありがとうございました。
○小塩小委員長
　ほかに、それでは、鳥潟委員、お願いいたします。
○鳥潟委員
　ありがとうございます。
　精緻な分析を行っていただき、本当にありがとうございました。
　処遇改善を診療報酬で対応するに当たり、患者様の負担は避けられないと思っております。なるべく皆様の納得が得られる仕組みにしていただきたいと考えておりまして、その意味では、松本委員とも同様ですけれども、診－２ 50ページのの設計方法案については、点数を複数に分けて病院ごとに評価を設定する形のほうが、過不足のばらつきが少なく、納得感があるのではないかと考えております。
　以上です。
○小塩小委員長
　ありがとうございました。
　それでは、森委員、お願いいたします。
○森委員
　ありがとうございます。
　詳細な分析をありがとうございました。コメントに関しては、総会で発言をさせていただきます。
○小塩小委員長
　ありがとうございます。
　あとは、いかがでしょうか。
　よろしいでしょうか。ほかには御質問等ないようですので、本件に係る質疑はこのあたりといたします。
　本日の総会に報告させていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩小委員長
　ありがとうございます。
　それでは、そのようにさせていただきたいと思います。
　山本分科会長代理、どうもありがとうございました。
　本日の議題は以上です。
　次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の「診療報酬基本問題小委員会」は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。