2023年10月27日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第218回議事録

○小塩小委員長
　おはようございます。ただいまより、第218回「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
　本日も対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は末松委員、佐保委員、永瀬委員が御欠席です。
　それでは、早速、議事に入らせていただきます。
　初めに「看護職員処遇改善評価料の実績報告について」を議題といたします。
　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　おはようございます。医療課長でございます。
　本議題につきましては、この後の総会にても御議論いただく予定でございますので、私、医療課長のほうから御説明をさせていただきたいと思います。
　それでは、診－１－１及び診－１－２を用いまして、御説明をさせていただきます。
　まず、昨年10月に創設されました、看護職員処遇改善評価料の実施報告についてでございます。
　５ページを御覧ください。
　こちらが令和４年度の看護職員の処遇改善評価料につきまして、2,553施設から御提出いただきました実績報告書の概要をまとめてございます。
　評価料の届出区分の分布でございますけれども、このグラフのとおりということでございます。約８割の医療機関が評価料31から70であったというところをお示ししてございます。
　６ページ目でございます。
　各医療機関の看護職員処遇改善評価料によります、収入に占める賃金改善の実施額の割合の分布が示されているところでございます。
　100％から105％のところに最も多くの施設数があるということでございます。
　７ページ目から９ページ目でございます。
　こちらは、賃金改善の実績が示されてございまして、看護職員の賃金改善でございますけれども、月額で、７ページの上の表の下段にございますとおり、１万1388円でございました。約６割の医療機関では、看護職員以外の職員へ処遇改善を実施しており、これらの施設におけます看護職員以外の賃金改善は月額6,329円という状況でございました。こちらは、８ページのスライドでございます。
　続きまして、11ページ目でございますけれども、施設基準は満たすものの、評価料を届け出ていない施設に、届出を行っていない理由をお聞きしたところでございますけれども、この評価料が継続される保障がなく、基本給または毎月支払われる手当の引上げを行うことをちゅうちょするためが最も多かったことを示しているものでございます。これらを基に分科会で御議論を行っていただきました。
　その結果を診－１－２にまとめてございます。全て読み上げることはいたしませんが、１つ目の○でございますけれども、予定通り運用されていることが分かったが、今後、対象を拡大する場合は、現行の評価料では対応しきれないのではないか。
　病院勤務の薬剤師さんの確保が難しくなっている中、薬剤師は評価料の対象となっていないなどの課題があり、職種にかかわらず、病院職員全体の賃金引上げができる仕組みを検討すべきではないかといった御意見があったところでございます。
　御報告は簡単ですが以上でございます。
○小塩小委員長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　御報告ありがとうございました。
　次の総会で審議いたしますので、そちらでコメントをしたいと思います。
○小塩小委員長
　ありがとうございます。
　ほかはいかがでしょうか。
　ほかには特に御質問等ないようですので、本件に係る質疑はこのあたりといたしまして、本日の総会で報告していただきたいと思います。そのように進めてよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩小委員長
　ありがとうございます。それでは、そのようにしたいと思います。
　続きまして「入院・外来医療等の調査・評価分科会からの報告について」を議題といたします。
　本日は、入院・外来医療等の調査・評価分科会の山本分科会長代理にお越しいただいております。山本分科会長代理より御報告をお願いいたします。
○山本分科会長代理
　おはようございます。山本でございます。
　入院・外来医療等の調査評価分科会におきましては、令和４年度及び令和５年度に調査を実施して、その結果の分析とともに、入院・外来医療に関わる技術的な課題の検討を行ってまいりました。
　この分科会の中間取りまとめにつきましては、令和５年９月27日に一度御報告をさせていただいておりますが、その後の検討も進んでおりますので、10月12日の分科会で最終の取りまとめを行ったところでございます。今日は、その報告をさせていただきます。
　お手元の資料の中医協診－２が、この取りまとめ本体でございます。
　それから、診－２、参考１から参考５、膨大な資料がございますが、ここは適宜御参照いただければと思います。
　まず、診－２に基づいて説明を申し上げます。
　１ページ目に、13項目が挙げられておりますが、中間取りまとめ以降で検討した部分について、今日は報告をさせていただきます。
　まず、４ページ目を御覧いただきたいのですが、４ページ目以降は、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目の中のおのおのの項目あるいはＢ項目、Ｃ項目の分析結果と指摘を追記しているところであります。
　続いて、８ページ目以降でございますが、ここでは、急性期充実体制加算について、この届出医療機関のうち、令和４年度以降に精神科の入院医療提供を行わなくなった医療機関があるということ。
　それから、許可病床数300所未満の医療機関の急性期充実体制加算を取っている医療機関における診療実績に関する追記を行っているところでございます。
　次は、10ページ目の最下段でございますが、ここは特定集中治療室等について、その治療室における医師の業務において、夜間の体制は、いずれの業務においても６割程度の施設が原疾患の担当科医師が対応するとなっており、ほかの体制よりやや高い傾向にあるということです。
　めくっていただいて、11ページ目の上のほうでありますが、ここには治療室において、専門性の高い看護師の配置状況に関する追記を行っているところであります。
　続いてDPC/PDPSに関わる記載は、13ページに飛んでいただけますでしょうか。
　13ページでは、効率性係数の評価手法の見直しに関する指摘がございます。
　続いて、15ページから16ページには、地域医療係数のうちの体制評価指数で、新たに評価し得るのではないかという項目についての検討内容を記載しているところでございます。15から16ページのところです。
　それから、DPC対象病院の要件については、17ページ目の３ポツ目と４ポツ目にございますように、データ数に関わる基準及び適切なDPCデータの作成に関わる基準を新たに設けることが考えられるのではないかという指摘がございました。
　また、18ページ目では、経年的な医療資源投入量の変化を踏まえた点数設定方式の見直しに関する検討内容や指摘を追記してございます。
　続いて、21ページ目の下段をお願いいたします。
　ここは、地域包括ケア病棟についてですが、この地域包括ケア病棟入院料を算定する患者における、１日当たりの医療資源投入量、すなわち包括範囲の医療資源投入量の入院後の推移、これが入院後、徐々に低下する傾向がございました。
　次が、障害者施設等入院基本料でございますが、これは28ページをお願いいたします。
　28ページの中ほどから７番としてございますが、この障害者施設等入院基本料等の施設基準に規定する該当患者割合について、基準を下回る病棟があること、それから、透析患者に対する入院基本料等の診療費が、療養病棟に比べて高い傾向にあるということを指摘してございます。
　続いて、29ページ、８－１の２つ目のポツです。
　ここでは、時間外対応加算における患者からの電話等による問い合わせに応じる体制としては、加算１から３の全てにおいて、診療所に勤務している常勤の医師が応対する体制が多いという結果でございます。
　次は、33ページに飛んでいただけますでしょうか。33ページの真ん中より少し下の辺りです。
　外来腫瘍化学療法に関する案件ですが、外来腫瘍化学療法に関わる指針や基準等を作成することについては、一部の診療所等において、有害事象発生時の時間外の対応が求められた際に、規模の大きな医療機関と連携を取る上でも有用ではないかという指摘があったところでございます。
　続いて、35ページ以降に、医師の働き方改革に関連する記述でございます。
　37ページ以降に、分科会で出た指摘を記載してございます。医師事務作業補助者には、レセプト請求時の症状詳記の業務を積極的に担っていただくことも考えられると。
　それから、特定行為研修修了看護師については、さらなる診療報酬上の後押しを検討すべきではないかという指摘がございました。
　続いて、37ページの11－２、真ん中辺りでございますが、今度は看護職員の負担軽減についてですが、診療報酬では、主に夜間の看護体制の充実及び看護補助者との業務分担、協働に対して評価が行われており、看護業務の負担軽減に資する取組状況について分析結果をまとめております。
　37ページの一番下から、この指摘が記載してございますが、まず、看護職員と看護補助者の業務分担についてや、あるいは看護補助者の確保そのものが困難になってきている中において、高齢患者への対応について、看護補助者との業務分担や研修が重要であるといった意見がある一方で、介護福祉士の配置の評価が必要といった様々な角度からの指摘がございました。
　続いて、38ページの下のほうです。
　11－３、病院薬剤師の業務の広がりについてですが、医師や看護師の負担軽減策として、薬剤師の病棟業務は有効なものとして評価されております。
　しかしながら、病棟薬剤業務実施加算１の届出施設は全体で６割にとどまっております。急性期一般入院料の１から３あるいは特定機能病院以外のところでは、全般的に低い傾向が見られました。
　また、医療機関における薬剤師業務について、チーム医療あるいはタスク・シフト/シェアの推進の中で集中治療室や周術期における薬学管理にも、今、広がってきておりますが、今後、外来においても医療安全等を高める取組を実施すべきという指摘がございました。
　続いて、39ページの中ほどでございますが、医療資源の少ない地域に配慮した評価についてです。
　医療資源の少ない地域において、回復期リハビリテーション病棟を整備するのが難しいという課題がございますので、ここは実態を踏まえた検討をしてはどうかという意見がございます。
　また、地域包括ケア病棟や在宅療養支援診療所、病院における要件についても、やはり同様に、この実態を踏まえた対応の検討の必要性の意見がございました。
　次は、44ページに飛んでいただけますでしょうか。ここから46ページにかけては、救急医療管理加算についてでございます。
　ここでは、JCSあるいはNYHA分類などといった重症度に関する指標が高ければ高いほど死亡率が高くなるという一方で、指標による重症度と、加算１または加算２の選択が必ずしも一致せず、ばらつきが見られることについて、この基準を重症度分類に基づいて明確化すべきではないかという指摘、あるいはその基準を設ける必要があるものの、JCSやNYHA分類だけではなくて、病態をより的確に把握できる指標を用いることの必要性あるいは現時点では見直しは難しいのではないかなど、様々な指摘がございました。
　また、その他の重症な状態について、重篤な状態であれば、ほかの類型に該当するため、この類型は不要ではないかという指摘もございました。
　次に、46ページの一番下からでございますが、ここでは短期滞在手術等基本料と、データ提出加算について、それぞれの現状と指摘事項を記載してございます。
　最後に、47ページの一番下からは「人生の最終段階における医療・ケアに関する意思決定支援について」です。
　人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインの内容を踏まえた適切な意思決定支援に関する指針について、医療の質の改善を目指す観点からも、指針の作成や有効利用を推進していくべきではないかという意見がございました。
　報告は以上でございます。ありがとうございます。
○小塩小委員長
　ありがとうございました。
　それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。
　最初に、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　山本分科会長代理におかれましては、御報告ありがとうございました。
　今回の調査結果を次期改定に向けた今後の議論の中で活用し、議論を深めたいと考えております。分科会のこれまでの御尽力に感謝申し上げます。
○小塩小委員長
　ありがとうございました。
　ほかはいかがでしょうか。
　それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　尾形分科会長並びに山本分科会長代理をはじめ、分科会の皆様には、中間取りまとめ時点での指摘も踏まえて、丁寧に議論を重ねていただき、改めてお礼申し上げます。
　今後中医協において、それぞれのテーマごとに個別に議論を深めていくことになりますので、本日は要点を絞ってコメントをさせいただきたいと考えます。
　まず、総論として、この報告は現場の声、専門家の御意見として取りまとめられたものであり、方向性が一致している部分については最大限尊重して、基本的にこのままの方針で進めるべきであり、安易に緩めることがないように議論を今後進めていただきたいと考えております。
　特に、急性期一般入院料１の病床数が前回改定の後に増加していることは重く見ております。必要度による機能分化は厳密に実施する必要があり、当然分科会の報告書に記載される内容は実施しつつ、さらに該当患者割合は十分に機能分化が進む水準に定める必要があります。
　特に、今回は急性期一般入院基本料について、医療資源の投入量が相対的に低い患者や医療機関に関する分析が行われていることから、地域医療構想の推進にもつながる要件を設定すべきと考えます。
　また、働き方改革につきましては、地域医療体制確保加算であまり効果が出ていないことを考えますと、実効性のある要件設定がない限り、加算の継続はあり得ないということを主張させていただきます。
　救急医療管理加算については、加算１と加算２の算定ができる患者を明確化すべきと考えます。
　最後に分科会の取りまとめから少し離れますが、報告書の21ページで、地域包括ケア病棟と高齢化施設との連携について触れられたことに関連して、コメントをいたします。
　10月20日の中医協総会において発言させていただいたように、高齢者施設の配置医で対応できない状況に備えて、平時から医療機関が高齢者施設をサポートする必要性については十分理解しております。
　しかし、そのときの中医協総会において、２号側委員より、医療介護連携に支障を来すような高額薬剤は給付調整の対象とすべきという発言があった旨については、保険者の立場としては反対意見を述べさせていただきます。
　この件は、４月の意見交換会においても同様に、介護老人保健施設の入所に際して、服用している医薬品が高額であるという理由で、施設入所に至らない事例があるとの報告が紹介されておりましたが、医療保険制度と介護保険制度の考え方を照らし合わせますと、そもそも介護保険法の規定により給付を受けることができる場合は、医療保険からの給付は行わず、介護保険からの給付とすることとされております。
　このような考え方に基づいて、過去の給付調整に係る診療報酬改定においても、悪性腫瘍の患者に対する化学療法等、介護老人保健施設で通常対応できない医療行為について、医療保険からの給付になるように調整されてきたものと認識しております。
　投薬治療を含めまして、介護保険施設で既に対応が可能であるといった実態がある場合は、当然介護保険制度で給付すべき医療行為であり、その対応について、介護保険制度の枠組みの中で対応されるべきであり、改めて申し上げますけれども、高額であるという理由だけで、給付調整の対象にするということは明確に反対いたします。
　私からは以上でございます。
○小塩小委員長
　ありがとうございました。
　ほかに御質問等ございますでしょうか。
　長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　今、様々な御意見をお伺いしましたけれども、先ほど申しましたが、今後の議論の中で、今回の資料をしっかりと活用させていただき、しっかりと議論を深めさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
○小塩小委員長
　ありがとうございます。
　よろしいでしょうか。それでは、ほかには御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、このあたりといたしまして、本日の総会に報告させていただきたいと思いますが、それでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩小委員長
　ありがとうございます。
　それでは、そのようにさせていただきます。
　山本分科会長代理、どうもありがとうございました。
　本日の議題は以上です。
　次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の診療報酬基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。