2023年9月27日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第217回議事録

○小塩小委員長
　おはようございます。ただいまより、第217回「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
　本日も対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、ユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。
　本日は、末松委員が御出席でございます。
　それでは、議事に入らせていただきます。
　本日は「入院・外来医療等の調査・評価分科会からの報告について」を議題といたします。
　本日は、同分科会の尾形分科会長にお越しいただいております。尾形分科会長より御報告をお願いいたします。
○尾形分科会長
　おはようございます。尾形でございます。
　私からは分科会の中間取りまとめにつきまして、その概要を御説明させていただきます。
　診－１の資料の本体と、それから、別添の資料編によって説明をさせていただきます。
　なお、別添の資料編は、分科会で用いた資料を用いて、結果をまとめたものでございます。
　初めに本文の２ページでございます。
　１の一般病棟入院基本料についてです。
　まず、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に関して、令和３年度から令和４年度にかけての変化や、入院料ごと、あるいは疾患ごとの状況についての分析を行っているところでございます。
　また、４ページの後半からお示ししておりますように、急性期一般入院料１の施設について、平均在院日数による比較を行っております。
　これらの分析結果を踏まえ、必要度の項目について必要な見直しや、急性期一般入院料１における平均在院日数の基準の短縮化に加え、急性期の高齢者等に対する入院医療の提供の在り方について、引き続き検討を行うべきであるといった指摘がございました。
　また、６ページにお示しておりますとおり、急性期充実体制加算につきましても、現状の届出の状況等の分析を行っているところでございます。
　次に、本文の６ページ、それから別添資料①ですと60ページからになりますが、２の特定集中治療室管理料等でございます。
　まず、特定集中治療室管理料ですが、今回は重症度、医療・看護必要度と、患者の予後を予測する指標であります、SOFAスコアについて分析を行っております。
　SOFAスコアと患者の転帰は相関しており、患者の重症度を表していると考えられるとの指摘がございました。
　また、SOFAスコア単独で指標として使用することには、慎重になるべきではないかとの指摘もありました。
　本文の８ページからでございますが、ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に関する分析結果を記載しております。
　重症度の高い患者への医療提供を評価する観点から、一部の項目については見直しが必要ではないかとの指摘がございました。
　次に、本文の９ページでございます。
　別添資料②の３、DPC/PDPSについてでございます。
　まず「３－１．DPC対象病院に係る検討について」では、DPC対象病院の在り方とその評価について検討を行っております。
　具体的には10ページの中段にございますように、現行の効率性係数・複雑性係数について、一部の医療機関に対して適切な評価となっていないといった指摘や、11ページの下段にございますとおり、データ数が少ない医療機関で複雑性係数の値が高く、診療密度が低い実態について、DPC対象病院の要件とその評価の在り方の両面から検討する必要があるとの指摘がございました。
　次に、12ページでございますが、「３－２．算定ルールに係る検討について」では、点数設定方式や短期滞在手術等の評価の在り方について検討しております。
　点数設定方式については、入院期間Ⅰでの実際のコストに見合った評価への見直しの必要性や、早期に退院させた場合の評価の充実化について指摘がございました。
　そのほか、13ページからでございますが、３－３で診断群分類について、それから、３－４では退院患者調査について、それぞれ検討内容をまとめてございます。
　次に、本文の14ページ、それから別添資料③の２ページからでございますが、４の地域包括ケア病棟でございます。
　前回の改定から救急機能の充実などについて議論をされているわけですが、地域包括ケア病棟は施設ごとに果たしている機能が多様であることを尊重すべきではないかとの意見がございました。
　また、高齢者の救急入院は症状が不安定で、医療資源投入量が多く、地域包括ケア病棟で受入れることを推進する方策が必要であるとの指摘がございました。
　それから、短期滞在手術につきましては、地域包括ケア病棟で白内障、大腸ポリペクトミー等の患者を受け入れている病院は多いが、こういった医療機関は、地域包括ケア病棟の指標がよくなりやすいことに加え、ポストアキュート、サブアキュートをバランスよく受け入れている医療機関と比べて、退院支援等が少なく、偏った診療による収益確保にもつながるため、こういった患者の受入れが多い地域包括ケア病棟とバランスよく受け入れている地域包括ケア病棟の差別化が必要との指摘もございました。
　続きまして、本文の16ページでございます。別添資料③の46ページでございますが、５の回復リハビリテーション病棟になります。
　まず、運動器疾患に対するリハビリテーションについて、実施単位数に応じた評価について検討が必要であるとの指摘がございました。
　また、回復期リハビリテーション病棟におけるデータ提出加算の提出データ項目であるFIMについて、入院期間中の定期的な提出を求めてはどうかとの指摘がございました。
　それから、体制強化加算については、効果が大きく、大きく出ていないことから、見直しの必要があるのではないかとの指摘がありました。
　さらに、第三者機能評価について、施設基準の厳格化を図るべきであるとの指摘があった一方、FIMの適切な評価に係る取組の推進に着目して検討するのがよいのではないかとの指摘もございました。
　続きまして、本文の18ページ、別添資料③の98ページでございます。６の療養病棟入院基本料でございます。
　まず、療養病棟についてデータ提出加算の要件となり、包括範囲の検査処置等の実態を分析することが可能となったことを踏まえて、医療区分等について分析と検討を行っています。
　これについては、医療資源投入量に応じた適切な評価を行っていく上で、医療区分を精緻化する必要があるとの指摘がございました。
　また、療養病棟入院基本料における中心静脈栄養については、医学的根拠に基づき、腸を使った栄養管理へシフトし、中心静脈栄養ができるだけ早期に終了されるような促しが必要ではないかとの指摘がございました。
　次に、本文の21ページ、別添資料③の147ページでございます。７の外来医療についてです。
　ここでは、地域包括診療料、特定疾患療養管理料、生活習慣病管理料、外来機能の分化・連携といった視点から議論を行いました。
　まず、特定疾患療養管理料は、算定回数は多いが、対象疾患が分かりにくく、見直しが必要との指摘がありました。
　また、生活習慣病管理料については、療養計画書について見直しが必要といった指摘がございました。
　さらに、外来機能の分化・連携を進める必要があるとの指摘がございました。
　続きまして、本文の23ページ、別添資料④の２ページでございますが、８の外来腫瘍化学療法についてでございます。
　外来腫瘍化学療法診療料において、時間外対応等、他の医療機関との連携の在り方等について議論がございました。
　また、療養・就労両立支援指導料については、これまでの算定回数が低調であることや、がん患者数の増加を踏まえ、見直しが必要ではないかとの指摘がございました。
　次に、本文の24ページ、別添資料④の45ページでございます。９の情報通信機器を用いた診療でございます。
　まず、情報通信機器を用いた診療の算定状況やインターネット患者票を通じ、対面診療との比較等について検討を行いました。
　オンライン診療の効果が出るのは離島・僻地であり、離島・僻地におけるオンライン診療を積極的に展開することが必要との指摘がございました。
　また、情報通信機器を用いた診療に係る傷病名の分析結果について、指針において初診では向精神薬の処方は行わないこととされている一方で、不眠症の病名が上位にきていることから、オンライン診療が一部の医療機関ではゆがんだ形で実施されている可能性があるのではないかとの指摘がございました。
　最後に、本文の26ページ、別添資料④の67ページでございます。10の横断的個別事項でございます。
　まず、10－１として身体的拘束を予防、最小化する取組において、入院料ごとの身体的拘束の実施率や、身体的拘束を実施された患者の状態や実施理由あるいは身体的拘束を予防、最小化するための医療機関としての取組状況等について分析を行いました。
　本文の27ページから10－２として、入退院支援について入院料ごとの対象患者や連携施設の特徴、あるいは退院支援を困難にしている理由等について分析を行っております。
　それから、本文の28ページからでございますが、10－３として、急性期におけるリハビリテーション・栄養等について、急性期病棟におけるリハビリテーションと栄養等の連携についての分析を行っております。
　以上、簡単でございますけれども、私からの報告とさせていただきます。
○小塩小委員長
　どうもありがとうございました。
　それでは、ただいまの御説明につきまして、御質問がございましたら、よろしくお願いいたします。
　最初に、長島委員、お願いいたします。
○長島委員
　ありがとうございます。
　尾形分科会長におかれましては、丁寧な御報告をいただき、ありがとうございました。
　おまとめいただいた調査結果を今後の議論の中で活用し、次回改定に向けた議論を深めることができますよう、事務局においては、御対応よろしくお願いいたします。私から幾つかコメントをいたします。
　まず、６ページの１－２、急性期充実体制加算について、一番下のポツの３行目「また、新規届出の際には」以降では、届出要件に関して、地域医療構想調整会議の承認を得ることとの議論がありますが、仮に、調整会議の承認を要件に追加したとしても、適切な機能分化などにつながらない可能性もあるのではないでしょうか。
　急性期充実体制加算に移行しているのは、総合的に地域の最後のとりでとなっている総合入院体制加算１の評価が釣り合っていないことに、最大の問題があるということではないでしょうか。
　点数設定については、分科会で御議論いただく内容ではないと思いますが、まずは、２つの加算の役割が異なっていることを前提とした上で、総合入院体制加算の果たしてきた役割も踏まえて、その評価をさらに引き上げることを検討していくべきと考えます。
　次に、21ページ、下から２つ目のポツに、時間外対応加算１・２の届出をしている医療機関のほうが、他の医療機関より、在医総管・施設総管、小児かかりつけ診療料、認知症地域包括診療料の届出または算定している割合が多かったが、特定疾患療養管理料等では、こうした差は見られなかったとあります。
　しかし、特定疾患療養管理料の算定要件には、ここで比較されている在医総管等とは異なり、時間外対応は求められておりませんので、ある意味当然のことではないかと思います。
　そして、時間外対応加算１・２の届出をしていない医療機関が、かかりつけ医機能を果たしていないのかというと、決してそのようなことはありません。この部分は、分析の仕方が一面的であるような印象を受けます。
　したがいまして、今後は、特定疾患療養管理料を算定している医療機関が、地域で果たしているかかりつけ医機能について、もう少し多面的な観点から御議論、検討をしていただくようお願いしたいと思います。
　22ページ、２つ目のポツに、特定疾患療養管理料は、算定回数が多いが、対象疾患が分かりにくく、見直しが必要との指摘があったとありますが、診療側からしますと、かかりつけ医機能の発揮が求められる疾患、例えば、慢性腎炎、慢性腎臓病、腎不全、高尿酸血症、心筋症、心臓弁膜症、関節リューマチ、認知症、更年期障害、慢性副鼻腔炎、白内障などが、対象疾患に含まれていない点が理解しづらいところです。
　そこで、対象疾患については、かかりつけ医機能の発揮が求められる疾患として、どのようなものがあるのかという観点からも分析していただければと思います。
　また、22ページの上から４つ目のポツでは、高血圧、糖尿病、脂質異常症について触れられており、医学管理の質の観点で、どのような診療報酬がふさわしいのか考えることが必要とされております。
　臨床の現場感覚としましては、コロナ禍の影響もあり、受診控えが増えた昨今においては、高血圧症や脂質異常症など特定疾患に該当する患者さんの受診動向としては、月に１回、さらには２か月あるいは３か月に１回と長期処方も多くなってきており、治療中断も見られるようになっております。
　そのため、現場では、より時間をかけて、より丁寧な診察、指導・助言等を実施しているわけですが、今後、医学管理の質という観点から、診療報酬を検討するのであれば、どの程度長期処方が増えているのか、また、その結果として医療機関に生じている負担等についても、分析、検討をお願いしたいと思います。
　私からは以上です。
○小塩小委員長
　どうもありがとうございました。
　ほかに御質問は、それでは、林委員、お願いいたします。
○林委員
　ありがとうございます。
　尾形分科会長におかれましては、丁寧な御報告をありがとうございました。
　資料診－１の参考４の資料編に関して、１点要望をさせていただきます。
　調査概要の10、横断的個別事項についてですが、133ページからは、栄養に関する内容や、163ページには、多職種連携の取組状況の資料が示されております。
　歯科は、約８割が外部の医療機関から関与することになります。今後の総会や歯科医療のときで構いませんので、病院に歯科がある場合とない場合などで、口腔管理の状況などにどの程度の差が出ているのか、外部の歯科医師との連携での状況などもクロス集計するなど、追加の資料をお示しいただくことはできますでしょうか。
　日本歯科医師会も継続的に医科歯科連携の調査をさせていただいておりまして、来月には、全病院へ調査をさせていただくよう進めているところでございます。
　令和６年度の診療報酬改定では、リハ、口腔、栄養を一体的に取り組むことが大きな課題となっておりますので、お手数をおかけすることにはなりますが、病院関係の皆様には、調査の御協力をお願いするとともに、厚労省には、病院での医科歯科連携や多職種連携がより進むような方策の検討をお願いしたく思っております。
　以上でございます。よろしくお願いいたします。
○小塩小委員長
　ありがとうございました。
　今、御質問がありましたので、事務局から御回答をお願いいたします。
○眞鍋医療課長
　医療課でございます。
　この後、総会での報告を経てということになりますけれども、いただきました御指摘につきましては、今後の議論の中で資料としてお示しするよう準備をさせていただきたいと思います。
○小塩小委員長
　ありがとうございます。
　ほかに、御質問、御要望は、それでは、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　尾形分科会長をはじめ、分科会の皆様には、丁寧な御検討をいただきまして、どうもありがとうございます。
　専門的な視点から引き続き議論を進めていただきたいと思いますが、その際に深掘りをお願いしたいことを何点か申し上げたいと思います。
　まず、資料の診－１の２ページでございますけれども、急性期一般入院基本料の重症度、医療・看護必要度について、前回の改定で点滴ライン３本以上を薬剤３種類以上に定義を見直したところでございますけれども、この項目の該当割合が上昇しているという記載がございます。
　どのような薬剤が、どのように使用されているのか、もう少し詳細に分析をお願いしたいと思います。
　次に３ページでございますけれども、75歳以上の誤嚥性肺炎や尿路感染症などについて、様々御指摘が出ておりますけれども、急性期一般入院料１の病棟で対応することが妥当なのか、十分に検討する必要があると感じました。
　これは、今回の大きなテーマである高齢者救急をどこで受けるのかという問題にも通じることですので、救急搬送後に専門的な治療や処置があまり行われていないことも考慮し、機能分化を促進するためにも、どのような制度設計があり得るのか、前回改定では、急性期入院医療１の病床数が増えたことも踏まえまして、議論を深めていただきたいと思います。
　続きまして、資料の５ページにありますように、救急医療機関等からの下り搬送で、地域包括ケア病棟において患者を受け入れることについては、現実的な対応として一定の理解はしておりますが、15ページを拝見いたしますと、直接の救急搬送で入棟した患者は、医療資源投入量が多い傾向が見られたことを踏まえますと、直接入棟と下り搬送を同様に扱うことには若干疑問が残りますので、その辺りの整理も分科会で御検討をお願いしたいと思います。
　続きまして、DPC/PDPSに移りたいと思いますが、資料の10ページで、効率性係数が本来の趣旨にそぐわない場合があるという指摘が出ております。
　これについては、適切な評価につながりますように、計算方法の見直しについて具体的な検討を進めていただきたいと思います。
　続いて、複雑性係数についても診断群分類の種類が少ない病院で指数が高くなるといった御指摘については、計算方法の見直しというより、DPC対象病院として継続していただく必要があるのか疑問がありますので、退出を促すルールも考えるべきではないかと思います。
　次に、回復期リハビリテーション病棟について、資料の17ページの中段辺りを見ますと、第三者機能評価の施設基準の厳格化を図るべきとの御指摘と、FIMの適切な評価に係る取組に着目すべきとの御指摘があったということですが、いずれにしても何らかの対応が必要だろうと考えております。
　また、入院期間中のFIMの定期的な提出についても、FIMの適切な評価の取組を進めるためにも、その方向で議論を進めていくべきだと考えます。
　次に、資料の19ページ、療養病棟入院基本料についてでございますが、医療資源投入量に差があることを踏まえまして、評価体系を精緻化していく方向性には賛成でございます。
　医療と介護の役割分担も踏まえ、どのような患者を医療保険で対応すべきかという視点も十分に踏まえ、具体的な方法について御検討いただきたいと考えております。
　次に、外来に移りたいと思いますが、22ページ、特定疾患療養管理料について、医療法改正に基づく書面交付への対応、生活習慣病管理料の療養計画書の見直しが必要との御指摘が出ております。
　医療の質、患者の負担、さらには効率的な仕組みといった視点で、さらに検討を進めていただきたいと思います。
　また、特定疾患療養管理料については、22ページのところに、高血圧、糖尿病、脂質異常症のいずれも再診患者のかなり多くに外来管理加算や、特定疾患療養管理料を算定されている一方で、地域包括診療料、地域包括診療加算、生活習慣病管理料の算定は極めて少ない実態を踏まえれば、既存のかかりつけ医機能の評価について、計画的な管理をどこの診療報酬項目で評価すべきなのか、やはり体系的に整理すべき時期に来ていると考えます。
　また、生活習慣病管理料と同様に、計画書を患者に交付し、計画を共有し、患者の理解を促しつつ、効果的・効率的な管理がされていくよう検討を進めていただきたいと思います。
　最後に26ページにございます、情報通信機器を用いた診療を行う医療機関の特性についてでございますが、オンライン診療の適正な実施に関する指針には、睡眠薬の処方は初診の場合は行わないとされておりますけれども、一方で、不眠症の病名が上位にあるなど、一部不適切な運用がなされている可能性が示唆されたとのことでございますので、さらなる分析を進めていただき、健全な形でオンラインを普及させるべきだと考えます。
　私からは以上であります。
○小塩小委員長
　ありがとうございました。
　ほかに御質問はございますでしょうか。
　茂松委員、お願いいたします。
○茂松委員
　すみません、今、75歳以上の高齢者の救急の役割分担ということがございましたが、患者さんの状態と血圧の具合、栄養状態から見ると、やはり高度急性期で受けないとなかなか診られないといったこともございますし、最初からこの患者さんはここへということは、なかなか難しいのではないかなと考えております。
　それとコロナ禍で、我々日本医師会では、J-DOMEという研究をしておりますけれども、このコロナ禍で患者さんが来られなかったという状況では、かなり糖尿の悪化が見られたということもございますので、やはり定期的にきちんと診療していくことが大事ではないかと、２か月に１回、３か月に１回ということでは、やはり悪化するということが出ましたので、それは気をつけていかなければならないのではないかと思っております。
　以上です。
○小塩小委員長
　ありがとうございました。
　それでは、島委員、お願いいたします。
○島委員
　ありがとうございます。
　尾形先生、中間取りまとめ、大変お疲れさまでございました。ありがとうございました。
　今の茂松先生の意見と同じような話ですが、５ページのところの、その他のところに記載がありますように、高齢者救急を今後どうしていくかというのは、非常に今後の日本の医療において大きな問題になってくると思いますが、どういった施設できちんと対応すべきかということを総合的に判断する必要があるだろうと思います。
　流れとしては、地域包括ケア病棟で診ればいいみたいな方向になりそうな感じがしますが、そうではなくて、地域包括ケア病棟を有する医療機関でも二次救急あるいは救急告示といったところで、救急対応がきちんとできるところは、まず、処理をすべきだろうと思いますし、そういった整備ができていないような医療機関においては、やはり茂松先生が言われるように、ある程度きちんとしたトリアージができるところで処理をして、そして、必要な医療機関に下り搬送が適切だということであれば、患者さんを移送するということも非常に重要ではなかろうかと思います。
　以上でございます。
○小塩小委員長
　ありがとうございました。
　ほかは、よろしいでしょうか。
　ほかに御質問等ないようでしたら、本件に関わる質疑は、このあたりとしたいと思います。
　委員の方々から幾つか御要望もございましたが、本日の総会に報告させていただきたいと思います。それでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩小委員長
　ありがとうございます。
　それでは、そのようにしたいと思います。
　尾形分科会長、どうもありがとうございました。
　本日の議題は以上です。
　次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の診療報酬基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。