2023年5月10日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第215回議事録

○小塩小委員長
おはようございます。ただいまより、第215回「中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
先日、５月８日より新型コロナウイルス感染症が類型変更されたことに伴いまして、本日の開催から対面を基本としつつ、オンラインも組み合わせての開催としております。また、会議の公開につきましては、引き続きユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、佐保委員、末松委員が御欠席です。
それでは、早速、議事に入らせていただきます。
本日は「入院・外来医療等の調査・評価分科会からの報告について」を議題といたします。
本日は、同分科会の尾形分科会長にお越しいただいております。尾形分科会長より御報告をお願いいたします。
○尾形分科会長
尾形でございます。よろしくお願いいたします。
私からは、４月24日に開催されました入院・外来医療等の調査・評価分科会において検討を行いました結果につきまして、御報告を申し上げます。
まず、資料の中医協診－１を御覧ください。入院・外来医療等の調査・評価分科会における今後の検討事項とスケジュール案につきまして御説明いたします。
まず、最初の１ポツでございますが、分科会においては、答申書附帯意見に関する事項等について、技術的な課題に関して専門的な調査及び検討を行うということとされております。分科会の下に専門的な視点からの調査・分析を行う作業部グループを設置いたしまして、主な課題の作業を行っております。
続いて、２ポツでございますが、令和６年度診療報酬改定に向けたスケジュール案について、ここに記載してありますとおり進めることといたしました。
また、２ページ目でございますけれども、DPC/PDPSにつきましては、令和４年度分科会報告書を踏まえ、特別調査を実施することとして、今後、具体的な内容について検討していくことを考えております。
続きまして、中医協診－２を御覧いただきたいと思います。こちらを用いまして、令和５年度調査について御説明させていただきます。
スライド番号の２ページに掲げております８項目につきまして、令和５年度調査として実施する案といたしております。
働き方改革に関する検討の必要性、療養病棟の経過措置の配置、介護報酬との同時改定に向けた意見交換会における議論などを踏まえまして、令和４年７月に中医協で御確認いただいた案からは、ここに掲げております（２）（３）（４）（６）が追加されているところでございます。
３ページから10ページにかけましては、各項目の概要ということでございます。
それでは、11ページをお願いいたします。
以上を踏まえまして、令和５年度の調査全体の概要をここにお示ししております。
まず、上段の破線の囲みの部分でございますけれども、１つ目としては、調査は原則として調査票の配布・回収によって実施いたします。
２つ目としまして、調査票の構成については「施設調査票」「病棟調査票」「治療室調査票」または「患者票」という形でございます。
３つ目の○ですが、調査対象施設については、12ページの表のとおりでございます。
４つ目といたしまして、調査負担軽減のため施設調査票等の一部については、DPCデータの代替提出を可能とするとしております。
12ページに行っていただきますと、各調査項目につきまして、調査対象施設に応じて対象となる調査票を整理しております。Ａ票とＢ票が入院医療に関する調査票、Ｅ票とＦ票が外来医療に関する調査票としており、医療資源の少ない地域の実態の調査については、これとは別にヒアリングにより実施する予定でございます。
13ページから15ページにかけましては、それぞれの調査項目の概要ということになっております。
16ページ、ここに調査スケジュール、令和５年度調査をお示ししております。
本日、御承認をいただきましたら、速やかに調査を実施いたしまして、本年８月から９月以降、また、結果を御報告する予定でございます。
それから、診－２参考が具体的な調査票の案でございますけれども、こちらはページ数も多いため、詳細につきましては割愛させていただきたいと思います。
続きまして、中医協診－３、こちらは令和４年度入院・医療外来医療等における実態調査の調査票種類別の調査対象施設数及び回収状況をお示ししております。
これを御覧いただきますと、調査票によって多少ばらつきはございますけれども、令和２年度調査とそれほど大きく変わらない回収率となっております。
続きまして、資料、中医協診－４「DPC/PDPSに係る令和４年度特別調査の結果報告について」でございます。
令和４年10月26日の中医協総会において御了承いただきました、DPC/PDPSにおける令和４年度特別調査の結果の概要ということでございます。
機能評価係数２に着目した特別調査ということで、目的、実施方法については、この「２．調査の目的」「３．調査の実施方法」のとおりでございます。
２ページに行っていただきまして「４．調査票の回収状況について」でございますが、調査区分ごとの調査対象、回答率等をお示ししてございますが、回答率はいずれも100％となっております。
３ページから４ページにかけまして「５．ヒアリング対象医療機関」では、ヒアリング対象として選定された12病院の基本情報をお示ししてございます。
５ページ以降でございますが「６．調査結果の概要」ということで、調査結果の概要をお示ししております。
まず、全DPC標準病院群を対象とした調査区分１の結果概要でございますが、（１）はDPC算定病床の運用状況とその背景についての回答結果。７ページの（２）が、データの質向上に向けた取組及びコーディングに係る体制についての回答結果ということでございます。
11ページの（３）が「急性期医療の標準化・効率化に向けた取組について」。
12ページの（４）は「DPC算定病床における入院診療の状況について」の回答結果でございます。
14ページの（５）は「救急医療の実施状況とその背景について」。
（６）は「地域医療において果たしている役割とその背景について」。
（７）は病院独自の取組についての回答結果となっております。
続きまして、16ページから最後の22ページまでのところでございますが、一部の病院を対象とした機能評価係数２の取得状況に着目した調査区分２の結果概要について「（Ａ）保険診療係数」「（Ｂ）効率性係数」「（Ｃ）複雑性係数」「（Ｄ）救急医療ケース」「（Ｅ）地域医療係数」の各区分ごとに、それぞれの値を取る背景等についての回答概要をお示ししております。
今回の結果を踏まえつつ、引き続きDPC/PDPS等作業グループ及び分科会におきまして検討を進めていく予定としております。
次に、資料の中医協診－５を御覧ください。
こちらは、令和５年度におけるDPC/PDPSの現況についてでございます。
本件につきましては、DPC/PDPSについて、令和５年４月時点でのDPC対象病院の規模や医療機関別係数などの詳細な情報について取りまとめております、定例的な報告ということでございます。
まず「１．DPC対象病院の現況」でございますが、DPC対象病院の数につきましては、令和４年度中に合併が３件あり、令和５年４月１日時点で1,761病院となっております。
DPC対象病院の数の経時的な推移につきましては、診－５参考１に示されてございます。
次に「２．令和５年度機能評価係数２について」でございます。
DPC/PDPSにおける機能評価係数２については、診療報酬改定のない間の年においても改定されるものでございますが、令和５年度の改定の概要がここに記載されております。
１）に実績期間、２）に激変緩和係数の取扱いが記載されております。また、３）は、コロナの臨時的な取扱いとして、令和４年度改定と同様、実績期間の取り方に配慮した設定がなされたということでございます。
なお、資料診－５参考２に係数の分布等のデータ、それから、診－５参考３に機能評価係数２の評価内容が示されておりますので御参照いただきたいと思います。
続きまして、診－６「診断群分類の見直し作業等の実施について（案）」でございます。
本件につきましては、DPC/PDPSにおける診断群分類の見直しにつきまして、実施体制等の明確化を行うことについて議論があったところでございます。
まず「１．背景」でございますが、診療報酬改定時に行う診断群分類の見直しにつきましては、平成30年のDPC評価分科会と入院分科会の再編・統合以降、診断群分類が安定的に運用されてきていることから、事務局において、臨床の専門家の意見を踏まえた技術的な作業が行われてきたところでございます。
一方で、令和４年度改定においては、分科会及びDPC/PDPS等作業グループにおいて、この点線枠内に示されておりますような診断群分類の設定に係る指摘もあったところでございます。
これらを踏まえまして「２．対応（案）」でございますが、診断群分類の見直し作業について、分科会での検討内容とより連動する形で進められるよう、一定の整理を行ってはどうかという御提案でございます。
まず「（１）会議体の位置づけ」ですが、分科会及びDPC/PDPS等作業グループにおいては、引き続き、診断群分類の在り方を含めたDPC制度の運用等に係る課題の検討を行うこととし、これは２ページ目になりますけれども、分科会等での検討内容を踏まえた技術的な見直し作業を実施する組織として「MDC毎の診断群分類見直し技術班」、MDC技術班ですが、これを組織し、分科会の下に設置してはどうかという提案でございます。
（２）は、このMDC技術班の検討事項をまとめてございますが、従前から改定に合わせて実施してきた内容を引き続き行っていくということでございます。
最後に（３）、組織の構成についてですが、技術的・専門的な作業の実施ということで、各診療科分野の臨床の専門家等により構成されるということでございます。詳細な設置要綱につきましては参考１に示されております。
以上、簡単でございますが、私からの説明とさせていただきます。どうもありがとうございました。
○小塩小委員長
どうもありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたらお願いします。
長島委員、お願いいたします。
○長島委員
長島でございます。ありがとうございます。
まず、診－１、今後の検討事項とスケジュール（案）、診－２、令和５年度調査の内容について、意見を申し上げます。
入院・外来分科会におかれましては、御検討ありがとうございました。報告いただきました件について異論はございません。次期改定に向け、鋭意進めていただくことをお願いいたします。
次に、診－５、令和５年度におけるDPC/PDPSの現況について、意見を申し上げます。
DPCにつきましては、ルールに沿ってきちんと運用することが、DPCの基本的理念に照らせば極めて重要であると考えております。ただし、そのルールが、現状を踏まえた適切なものである必要もございます。その観点から事務局にお尋ねいたします。資料の「２．令和５年度機能評価係数２について」の３）、新型コロナウイルス感染症に係る臨時的な取扱いが記載してありますが、これはコロナ患者を受け入れた保険医療機関等にとって、現状を踏まえた適切な取組であると考えてよろしいのでしょうか。教えてください。
私からは以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
今、長島委員から御質問がありましたが、事務局、お願いできますでしょうか。
○眞鍋医療課長
医療課長でございます。
ただいまの長島委員からの御質問、こちらは、資料で申し上げますと、中医協診－５の２ポツの３）の記載に関するお尋ねと承知いたします。こちらは、新型コロナウイルス感染症に係る臨時的な取扱いとして、このような取扱いを係数の関係で行ったということをお示しするものでございます。
こちらに関しましては、趣旨といたしましては、DPC対象病院におきまして、新型コロナウイルス感染症の患者さんなどを受け入れることにより、通常とは機能が異なるという状態になることが想定され、そういった場合にでも、そうではないときの、いわゆる通常に近いときの実績を用いまして、機能評価係数を計算するという配慮をするというものでございまして、私どもとしては、新型コロナウイルス感染症対応と通常の医療、両方配慮するような形での私どもとしての係数の計算の方法を採るということでお示しをしたものでございます。それぞれの個別の医療機関、対応状況について配慮したものと承知をしているところでございます。
付け加えますれば、今回の特別調査でもヒアリングなどをさせていただいておりますので、次の見直しに向けては、そういったヒアリングの状況なども考えながら検討をしていくことになるのではないかと思っております。
事務局からは以上でございます。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
長島委員、よろしいでしょうか。
○長島委員
ありがとうございました。今後もそのような適切な対応をお願いいたします。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
それでは、ほかに御意見、御質問は。
島委員、お願いいたします。
○島委員
尾形先生、分かりやすい説明をありがとうございました。
入院・外来医療等の調査・評価分科会の、今後のスケジュール及び令和５年度特別調査の実施に関しては同意いたします。
最後に示されました診－６の技術班のところでございますが、従来、こういう仕事をしてきたところに新たにこういうネーミングをつけていただいたということと、ここのところの技術班で検討された内容が、入院・外来医療等の調査・評価分科会のほうにフィードバックされるというような考え方でよろしいのでしょうか。
○小塩小委員長
島委員からもお尋ねがございましたが、事務局、いかがでしょうか。
○眞鍋医療課長
事務局、医療課長でございます。
御指摘のとおりでございます。
○小塩小委員長
よろしいでしょうか。
ほかに御意見、御質問はございますでしょうか。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
尾形分科会長をはじめ分科会の委員の皆様には、昨年度までに比べて所掌範囲が広がったにもかかわらず、技術的課題について丁寧に御検討いただき、誠にありがとうございます。本日の資料、診－１に示されました今後の検討事項とスケジュール、診－２、令和５年度調査の内容、診－６、診断群分類見直し作業等の実施については、いずれも異論ございません。御提案のとおり進めていただきたいと考えております。その上で幾つかコメントをしたいと思います。
まず、診－２の参考に示されているものでございますが、通し番号の97ページから98ページを御覧いただきたいと思いますが、ここに、かかりつけ医の研修を修了した医師の有無に関する設問がございます。健保連は、かかりつけ医を次回改定の最重要テーマの一つだと認識しており、かかりつけ医機能を中心的に担う医師がどのように配置されているのか、幅広く実態を把握すべきだと考えております。
今回、病院団体のプログラムを追加することは大変結構ですけれども、ほかにも学会の認定医や専門医もあると承知しております。研修や認定を診療報酬にどのように結びつけるかというのは様々な議論があるかと思いますが、多くの国民、患者にかかりつけ医を持っていただくためには、かかりつけ医機能を有する医師の数なども重要な要素になりますので、既に公表されております専門医の情報等も参考に、今後、議論ができますよう工夫をいただきたいということでございます。
続きまして、診－３、令和４年度調査の回収状況についてでございます。
このような調査のたびに毎回のように申し上げておりますけれども、やはり回収率の低さというのは気になっております。任意の調査であり、回答に時間・手間がかかることは十分理解をしておりますが、医療機関の皆様には、診療報酬の在り方を検討するための重要な調査であるということを十分認識していただき、御協力いただきたいと思いますし、厚生労働省におかれましても、引き続き回答率を向上するための努力をしていただきたいと考えております。
最後となりますが、診－４、令和４年度調査の結果報告についてでございます。
DPC制度が健全に運用されるためには、まずは正確なコーディングが不可欠ですけれども、調査結果を拝見しますと、７ページにあります人員配置、８ページにあります手順、９ページにございます委員会の開催等のいずれも、必ずしも適切とは考えにくい状況でございます。
また、DPC制度の大きな目的である医療の標準化・効率化、これは11ページに示されておりますけれども、これについても課題があると考えております。さらに、機能評価係数２関する調査では、DPC制度にふさわしいか疑問を感じざるを得ない医療機関も状況もあるように感じております。
１ページ目の枠囲みにある答申書附帯意見のとおり、医療の質の向上と標準化に向け、診療実態を踏まえたさらなる包括払いの在り方について、引き続き検討することは必要ですけれども、実態に制度を近づけるだけではなく、制度の目的に実態を近づけるために、退出勧告のようなものも検討すべきであるということを指摘させていただきます。
私からは以上になります。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
それでは、眞田委員、お願いいたします。
○眞田委員
ありがとうございます。
尾形分科会長には、十分なる検討をいただき、また、丁寧な御説明をいただきまして、ありがとうございました。御説明いただいた内容について、特段の異議はございません。その上で、先ほど松本委員からもお話がありましたけれども、DPC/PDPSの令和４年度の特別調査の結果を踏まえて一言コメントを申し上げたいと思います。
内容としては、松本委員と同じになりますけれども、診－４のページ９の上の表に関しまして、コーディングの入力者及びその確認者のいずれにも主治医が関わらないという施設が半数以上に上ること、また、同ページ、下段のコーディング委員会において、調査期間の１年間の開催が４回に満たない病院が一定数あるとの調査結果が示されております。DPCのコーディングは、病院の包括点数を定める上で根幹をなすものであり、データの質の向上、コーディングに関わる体制の充実化というのは非常に重要な課題であると考えます。今年度、令和４年度の調査結果も踏まえまして、こういった状況が改善されるよう、分科会として適切な対応が検討されることを期待したいと思いますので、よろしくお願いします。
以上でございます。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
ほかに。
安藤委員のお手が挙がっておりますので、お願いいたします。
○安藤委員
ありがとうございます。
尾形分科会長はじめ、事務局の皆様に関しましては、深く御礼を申し上げます。
その上で、先ほど松本委員、そして、眞田委員からも御指摘がありましたけれども、特に眞田委員が御指摘いたしました９ページ以降の部分につきまして、患者の観点から見ても、ちょっと大丈夫かなというような不安な点がございます。コーディングの部分でございますが、その部分に関しまして、今後、また改善をしていただければと思います。
以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
ほかはよろしいでしょうか。
それでは、既に委員の方々から幾つか御要望をいただきましたが、ほかに御質問、御意見等がないようですので、本件に関わる質疑はこの辺りとして、本日の総会に報告をさせていただきたいと思いますが、それでよろしいでしょうか。
それでは、そのようにさせていただきます。
尾形分科会長、どうもありがとうございました。
本日の議題は以上です。次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたします。よろしくお願いいたします。
それでは、本日の基本問題小委員会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。