2022年10月26日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第213回議事録

○小塩小委員長
それでは、ただいまより第213回「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
なお、本日も新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き、試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、末松委員、中村委員が御欠席です。
それでは、議事に入らせていただきます。
初めに「入院・外来医療等の調査・評価分科会からの報告について」を議題といたします。
本日は、同分科会の尾形分科会長にお越しいただいておりますので、尾形分科会長より御説明、御報告をお願いいたします。
○尾形分科会長
尾形でございます。
10月12日に開催されました、入院・外来医療等の調査評価分科会において検討を行った結果につきまして、御報告をいたします。
まず、資料の中医協診－１を御覧いただきたいと思います。
令和４年度調査の内容について、御説明いたします。
基本的には、令和４年７月27日の中医協総会において御了承いただきました、令和４、５年度の調査の概要に基づき、令和４年度の調査の具体的な設計を行いました。
２ページから９ページにつきましては、７月の総会の資料の再掲でございますけれども、（１）から（７）の調査項目がございます。
なお（６）の働き方改革に係る項目、それから（７）の外来医療に係る項目につきましては、前回改定まで検証部会において調査を行っていたものになります。
続いて10ページを御覧ください。
令和４年度の調査全体の概要をお示ししております。
上段の破線の囲みの部分でございますけれども、１つ目の○です。調査は原則として電子的な調査票を含めた調査票の配付・回収によって実施いたします。
２つ目の○でございますが、調査票の構成については、施設調査票、病棟調査票、治療室調査票、患者票、医療従事者票という形でございます。
また、別途、調査対象月のレセプト調査も実施いたします。
３つ目の○ですが、調査対象施設につきましては、下の表にお示ししているとおりでございます。
４つ目の○ですが、調査負担軽減のため、施設調査票等の一部については、DPCデータの代替提出を可能とするほか、データ提出加算を算定している医療機関については、レセプト調査の提出を不要といたします。
続きまして、その下の表でございますが、先ほど御説明いたしました（１）から（７）の調査項目につきまして、調査対象施設の区分に応じて整理をしております。
なお、11ページにおいてお示ししておりますように、Ａ票からＦ票という形でそれぞれ調査を行うことといたしております。
12ページから14ページにかけましては、それぞれの調査票の項目の概要となっております。
12ページがＡ票、13ページがＢ票及びＣ票、それから14ページがＤ票、Ｅ票及びＦ票でございます。
続きまして、15ページが、令和４年度調査の調査スケジュールでございます。
本日、ここで御承認をいただきましたら、速やかに調査を実施して、来年３月以降、結果を御報告する予定でございます。
続きまして、診－１参考が、具体的な調査票の案でございますけれども、ページ数も多いため、詳細につきましては、本日は割愛させていただきたいと思います。
次に、資料の中医協診－２を御覧いただきたいと思います。
令和４年度特別調査の実施について御説明いたします。
まず、１の概要でございます。
DPC/PDPSについては、令和４年７月21日の中医協総会において、答申書附帯意見も踏まえつつ、令和４年度及び５年度特別調査を実施することとして、調査設計等を進めることとされております。
今回、令和４年度特別調査の実施案について、具体的な設計を行ったところでございます。
まず、２の背景でございます。
平成30年度診療報酬改定において、平均から大きく外れて、診療密度が低い、平均在院日数が長い等の診療実態がある病院の存在が確認されたことを踏まえ、そうした病院は、DPC/PDPSになじまない可能性があるということで、その後、分析を進めてきたところでございます。
令和４年度診療報酬改定に向けては、特別調査としてヒアリングを実施し、DPC対象病棟以外での受入れ目的に転院してきた患者を、一時的にDPC対象病棟に入院させている実態があること、リハビリ目的での入院など、必ずしも急性期の病態とは言えない患者についても、DPC対象病棟に入院していることなどが明らかになったところでございます。
続いて、３の調査の目的についてですが、適切なDPC制度の運用を図る観点から、DPC/PDPSになじまない可能性のある病院も含めた、DPC対象病院の診療実態について検討を進めるに当たり、医療機関が担うべき役割や機能に対するインセンティブを評価するものである、機能評価係数Ⅱに着目し、特別調査を実施することとするとまとめております。
次の２ページに進みまして、４の調査の実施方法について（案）でございます。
まず、DPC標準病院群に該当する病院に対して調査票を送付し、機能評価係数Ⅱの各項目に対応する取組の状況や、その背景等について回答を求めることといたします。
さらに、機能評価係数Ⅱの各項目の分布等を踏まえ、ここに示しました区分（Ａ）から(Ｅ)に対応する病院につきましては、対応する係数値等を通知するとともに、当該係数値を取る理由や、背景を問う追加的な調査項目を設定するということでございます。
（Ａ)から（Ｅ）の各区分については、機能評価係数Ⅱの各項目の分布を確認した上で、対象を設定しております。
そして、調査票の回答状況や、各病院の機能評価係数Ⅱの取得状況を踏まえて、10施設程度をヒアリング対象として病院を選定し、DPC/PDPS等作業グループに招集することを考えております。
具体的な調査項目に関しましては、２ページ目の中段から記載をしております。
「Ⅰ DPC標準病院群に該当する全ての病院を対象とした調査項目」としましては、DPC算定病床の運用状況とその背景といった総論的な項目に加え、機能評価係数Ⅱの各項目に対応するものとして、データの質向上に向けた取組ですとか、あるいは急性期医療の標準化効率化に向けた取組等について、調査を行うことを考えております。
「Ⅱ 区分（Ａ）～（Ｅ）に該当する病院を対象とした調査項目」としましては、各区分に該当する係数値について、そのような値を取る理由や背景についてお伺いをするということでございます。
簡単でございますが、私からの報告は、以上です。
○小塩小委員長
どうもありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、御質問等ございますでしょうか。
長島委員、お願いいたします。
○長島委員
ありがとうございます。
尾形分科会長におかれましては、御報告ありがとうございました。
各種調査票につきましては、10月12日に開催された分科会での御議論を踏まえた修正等がなされておりますので、了承したいと思いますが、資料診－１、11ページのＦ票（７）外来医療に関わる評価等について（その１）につきましては、一般の方へのウェブ調査となっております。
ウェブ調査ということで、この時点で、調査対象客体が偏っており、おのずと調査結果も偏ったものになることが想定されますことから、高齢者など、ウェブ調査での回答が困難な方々も含めた調査設計にするよう、御検討いただければと考えております。
資料診－２は、DPC/PDPSに関する特別調査、診-３は、次回改定に向けた医療技術の再評価方法、診－４は、医療技術の体系的な分類についてでありますが、いずれも御提案のとおりで了承いたします。
私からは、以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
ほかに御意見、御質問ございますでしょうか。
よろしいでしょうか。事務局から御説明がございます。お願いします。
○眞鍋医療課長
医療課長でございます。御指摘ありがとうございました。
先ほどのウェブ調査でございますけれども、こちらの調査設計、回答者の年代の分布が、外来患者調査票の分布と同様になるようにということで考えているところでございます。
また、御指摘いただきましたとおり、結果をお示しする際にも、回答者に、回答の構成に一定の偏りが生じることを、併せて御説明させていただきたいと思っております。
以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
島委員、お願いいたします。
○島委員
ありがとうございます。
尾形先生、詳しい説明をありがとうございます。
先ほどの医療経済実態調査と同じように、この回答率をいかに高めるかというのが、非常に大きな問題だろうと思っております。
それから、診－２のほうの２ポツの背景、１ページのところ、それから、調査の目的等を見ておりますと、これは、あくまでもDPC/PDPSの、そういう医療施設の機能、外れ値的なところも、どういうふうにきちんとした医療を行っているかというのを詳しく見ていこうと、外れているからペナルティを課すとか、そういう話ではないということだろうと理解しておりますが、この点は、いかがでございますでしょうか。
○小塩小委員長
今、島委員から御質問がございましたが、事務局、いかがでしょうか。
○眞鍋医療課長
医療課長でございます。
私ども、こちらDPC/PDPSの特別調査でございますけれども、今、島委員から御指摘いただいたように、何かここで問題があるということを前提に行うものではございません。ただ一方でDPC/PDPSの制度設計の趣旨から見て、どうかということを見させていただくために、より詳しく内容を見させていただきたいというものでございます。以上です。
○島委員
了解しました。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
ほかに御質問ございますでしょうか。
飯塚委員、お願いいたします。
○飯島委員 ありがとうございます。
今回の３ページの１番目にあります、重症度、医療・看護必要度に関して、昨年の診療報酬の改定で、多々議論がありましたけれども、この改定によって、どのように医療機関が対応されたのかということは、お調べになるのかなと理解しているのですが、一方で、もし、現在のプランに、もし入っていないようでしたら、そういうふうに、この心電図等を外したことで、医療のアウトカムといいますか、健康にどういう影響があったのかと。悪影響があったのかということは、踏まえておきたいなと思いますので、もし、そのような項目がないようでしたら、できるだけそういう健康なアウトカムを入れて御議論の資料を作っていただければなと思いました。
以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
御要望として受け止めさせていただきますが、事務局、よろしいですか。
それでは、永瀬委員、お願いします。
○永瀬委員
先ほどの患者調査なのですけれども、私は、ウェブ調査は、確かに偏りはありますけれども、今までの医療機関から渡すというのも、それなりに偏りがあったので、私は、それはそれなりでいいのではないかと思うのですが、サンプルがたったの1,000なのですけれども、ウェブ調査はそんなに高いものではないので、せめて3,000ぐらい取ったほうが、男女や年齢階級に分けて見やすいのではないかなと思いますので、そのようなことを検討していただければと思います。
以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
よろしいでしょうか、永瀬委員からも御意見をいただきましたので、御検討いただくようにお願いいたします。
ほかにいかがでしょうか、御質問、御意見ございますでしょうか。
よろしいですか。いろいろ御意見、御要望がございましたが、これは、また改めて御検討いただくとして、特に御質問がほかにないようでしたら、本件に係る質疑は、この辺りといたしまして、本日の総会に報告させていただきたいと思うのですが、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩小委員長
ありがとうございます。
それでは、そのようにしたいと思います。
尾形分科会長、どうもありがとうございました。
○尾形分科会長
ありがとうございました。
○小塩小委員長
続きまして「医療技術評価分科会からの報告について」を議題といたします。
本日は、同分科会の福井分科会長にお越しいただいておりますので、福井分科会長より、御報告をお願いいたします。
○福井分科会長
医療技術評価分科会会長を仰せつかっております、福井です。
令和６年度診療報酬改定に向けた医療技術の再評価方法等につきまして、10月７日に医療技術評価分科会を開催いたしました。
そこで検討された内容につき、報告申し上げます。
資料は、中医協診－３、それから中医協診－３の参考、それから中医協診－４の３種類を用います。
最初に、中医協診－３「令和６年度診療報酬改定に向けた医療技術の再評価方法について（案）」という表題の資料について説明をさせていただきます。
四角で囲った「１．令和４年度診療報酬改定における対応」の下に（１）令和４年度診療報酬改定における評価の概要では、分科会の評価スキームをお示ししております。
関係学会から提案書を提出していただき、加えて先進医療会議の検討をいただいた結果につき、分野横断的な幅広い観点から評価を実施し、中医協へ報告いたしました。
（２）令和４年度診療報酬改定において、既存医療技術の再評価に係る論点が２つございました。
１ページの下の４行ほどですけれども「マル１ 診療ガイドライン等に基づく医療技術の評価について」でございます。
令和４年度診療報酬改定において、学会等から提出いただく提案書に、ガイドライン等における当該医療技術の位置づけ等を記載する欄を設けましたところ、ガイドライン等で記載ありとされたものが113件ございました。
続いて、２ページの「マル２ レジストリに登録され、実施された医療技術の評価について」でございます。
令和４年度診療報酬改定においては、レジストリ登録が要件として保険適用された医療技術に対して、登録状況や実績等について関連学会等で検証した上で、当分科会へ報告することになっていましたところ、そのような検証がなされたものが13件ございました。
これらの結果を踏まえ、一部の内視鏡手術用支援機器を用いる手術については、評価等の見直しを行ったところでございます。
中医協診－３の参考の資料を御覧いただきたいと思います。
６ページ目、スライドの６を振ってあるところを見ていただきますと、ここにはロボット支援下内視鏡手術に関する提案の一覧がございまして、その次の７ページには、レジストリに係る検証結果が示されております。
食道がん、胃がん、直腸がん、それぞれについてロボット支援下内視鏡手術の基準値を満たしている医師と満たしていない医師の間で、合併症の発生率に統計学的な差異がなかったと言う結果になっております。
８ページ目には、レジストリの登録を要件とし、保険適用された技術、計35件が一覧表になっております。
もう一度、中医協診－３の資料に戻らせていただきます。
２ページ目の下３分の１ぐらいのところの、○のパラグラフでございます。令和４年度診療報酬改定において、枠内の記載にございますように、今後、適切に医療技術の評価・再評価を行う観点から、医療技術評価分科会における検討結果を分析するとともに、診療ガイドラインの改訂やレジストリ等のリアルワールドデータの解析結果を、当該分科会において把握できるよう、医療技術評価提案書の提出に係るプロセスを見直すとされました。
その下の○のパラグラフにありますように、中医協答申書附帯意見でも同様の指摘をいただき、令和４年５月18日の中医協におきまして、医療技術評価分科会におき、検討を進めることと整理されました。
こういった背景の下、３ページ目に移りますが、四角で囲った「２．令和６年度診療報酬改定に向けた対応（案）」でございます。
１つ目の○でございます。
中医協答申書附帯意見を踏まえ、令和６年度診療報酬改定に向けては、医療技術の再評価のプロセスについて、次のように見直すこととなりました。
まず、最初に見直しの１つ目「マル１ 医療技術の指定について」でございます。
関係学会からの提案とは別に、本分科会において指定する既存医療技術については、関係学会へ報告を求め、分科会における再評価の対象とすることといたします。
具体的には、令和４年度診療報酬改定において対応したもののうち、ガイドライン等で記載ありとされた技術と、レジストリの登録を要件として保険適用された技術でございます。
見直しの２つ目「マル２ 報告書様式の新設」でございます。
分科会が指定した技術について、臨床的位置づけや根拠の変化の有無を記載する欄を設けた新たな報告書様式とすることといたしました。
さらに２つ目の○でございます。
厚生労働省行政推進調査事業「保険収載されている医療技術の再評価方法を策定するための研究」において、過去の分科会における医療技術の再評価方法の検証と、既収載技術の再評価方法の在り方についての検討を進め、今後、分科会への報告を求めることといたしました。
最後の３つ目の○でございます。
令和６年度診療報酬改定に向けた医療技術に係る評価方法等については、例年どおり引き続き議論を進めていくこととしております。
最後に、中医協診－４の資料について説明させていただきます。
四角で囲った「１．背景」に記載しておりますように、平成30年度より、診療報酬上の手術分類（Ｋコード）に加えて、STEM7を併記することとされております。
令和４年度改定に向けては、厚生労働省行政推進調査事業の「公的医療保険における外科手術等の医療技術の評価及びその活用方法等に関する研究」において、一部のＫコードとSTEM7の組み合わせについて、DPCデータの麻酔時間に着目した検証が行われました。
１つのＫコードに対し、手術部位ごとにSTEM7が分類されている整形外科領域の一部の術式においては、手術部位によって麻酔時間の分布がばらつき、異なっていた一方で、他の術式については、麻酔時間が540分以上となる術式が多数存在するといった評価方法に係る課題が見られ、さらに分析を進めることとなりました。
こうした背景から、四角で囲った「２．今後の対応について」のところでございますが、ＫコードとSTEM7の対応関係に関して、一定の評価結果と課題が得られたことを踏まえまして、厚生労働省行政推進調査事業「リアルワールドデータに基づく、外科手術等の高度化、多様化する医療技術の評価及びリアルワールドデータの資する研究」において、次のような方針で検討を進めることとなりました。
「マル１ 体系化の対象とする術式の選択について」でございますが、整形外科領域の一部の術式について体系化が可能と考えられたことを踏まえまして、整形外科領域の同様の術式についても検証を進めるとともに、関係団体等と連携しつつ、令和６年度診療報酬改定において、検証結果に基づくＫコードの体系化を検討することとなっております。
「マル２ 評価方法の検討について」に関しまして、DPCデータを用いた現状の評価方法については、既に一定の限界も存在するという御指摘もございますので、関係学会等とも連携しつつ、さらなる評価方法について検討を進めることとさせていただきたいと思います。
私からの報告は、以上となります。
○小塩小委員長
御報告ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして質問を、長島委員から御質問があるようですので、お願いいたします。
○長島委員
長島でございます。
診－３が、次回改定に向けた医療技術の再評価方法について、診－４が医療技術の体系的な分類についてでありますが、いずれも御提案のとおりで了承いたします。
私からは、以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
ほかに御意見、御質問ございますでしょうか。
よろしいでしょうか。
ほかに御質問等ないようですので、本件に係る質疑はこの辺りとして、本日の総会に報告させていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩小委員長
ありがとうございます。
それでは、そのようにしたいと思います。
福井分科会長、どうもありがとうございました。
○福井分科会長
はい、失礼いたします。
○小塩小委員長
本日の議題は、以上です。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、そのようにお願いいたします。
それでは、本日の基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。