2022年4月27日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第209回議事録

○小塩小委員長
おはようございます。ただいまより第209回「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
なお、本日も新型コロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き、試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
まず、委員の出席状況について、御報告いたします。
本日は、全員が御出席です。
それでは、早速、議事に入らせていただきます。
本日は「診療報酬調査専門組織 入院・外来医療等の調査・評価分科会からの報告について」を議題といたします。
本日は、入院・外来医療等の調査・評価分科会の尾形分科会長にお越しいただいておりますので、尾形分科会長より御説明をお願いいたします。
○尾形分科会長
入院・外来医療等の調査・評価分科会、会長の尾形でございます。
このたび分科会の所掌範囲が外来医療まで拡大したわけですが、どうぞよろしくお願いいたします。
令和４年３月23日の中央社会保険医療協議会総会におきまして、看護の処遇改善について、診療報酬において対応するに当たり、技術的検討を進めていく必要があることから、入院・外来医療等の調査・評価分科会において必要な調査・分析を行い、検討を進めることとされたことを踏まえまして、４月13日に開催されました分科会において検討を行いました。
本日は、その結果を御報告いたします。
当日は、お手元の資料の中医協診－１「看護の処遇改善について（技術的検討において必要な調査・分析）」及び中医協診－２「看護の処遇改善に係る特別調査実施の検討について（案）」を用いて議論を行いました。
また、中医協診－３が、当日の分科会で議論を行った際の主な意見をまとめたものでございます。
それでは、まず、診－１ですが、看護の処遇改善に係る技術的検討において必要な調査・分析について、総会での御指摘を踏まえながら、検討に向けたスケジュールの考え方について、データの分析について、それから、今後のデータ分析に向けてということで、それぞれ検討を行いました。
次に、診－２でございますが、今後の処遇改善の検討に当たっては、できる限り直近の医療機関の看護職員数等の状況を踏まえるということが考えられることから、そこの２ポツから３ポツにお示ししているような対象、内容、それからスケジュールを踏まえて議論を行いました。
続いて診－３をお願いいたします。
診－１に基づく御意見ということで、２ページ目に、診療報酬による評価方法の検討について及びデータの分析について、それから、３ページ目には、その他ということでまとめてございます。
具体的に少し申し上げますと、例えば２ページ目でございますが、診療報酬による評価方法の検討についてにおいては、そこの３つ目のポツでございますが、入院と外来の割合など様々あるので、看護職員数だけを考慮して点数設計することは可能なのか。医療機関の特性に応じた評価もあり得るではないか。
それから、５つ目のポツですが、どのように設計しても、処遇改善に必要な額と診療報酬で得られる額とのずれが生じると考えられるため、それをどこまで許容するのかという視点で考えることが重要ではないか等の指摘がございました。
それから、次のデータの分析についてにおきましては、１つ目のポツですが、直近のデータで対象となる看護職員数と患者数を適切に把握し、様々なシミュレーションを基に議論を深めることが重要との指摘があった一方で、２つ目のポツですが、既存データを基に時間をかけて様々なシミュレーションを行い、どのような評価方法が適切なのかを検討することで、新たにデータを取得しなくても済むかもしれないという御指摘もありました。
それから、３ページ目でございますが、その他におきましては、調査をするに当たって留意すべき観点等についての指摘がありました。
それから、４ページ目を御覧いただきたいと思います。
こちらは診－２に基づく議論として、反対意見はなかったものの、調査を実施する場合の主な内容に関し、調査の時点及び、新規入院患者数についての御意見がありましたので、ここにまとめてございます。
具体的には、例えば、調査の時点についてにおいては、直近のデータとして令和４年４月１日時点の病床数、人員配置等を把握する意味があるのかとの指摘があった一方で、直近のデータを把握する必要があるならば、令和４年５月１日でもよいのではないか、４月１日は人事異動の時期のためデータが変動しやすいのではないかとの御指摘もありました。
それから、新規入院患者数についてにおきましては、１日当たりの点数と入院時１回算定できるような点数とがあり、様々な点数設計を想定するのであれば、新規入院患者数も把握する必要があるのではないかとの指摘があった一方で、在院日数は医療機関ごとの幅があり、入院時を評価すると、医療機関ごとのばらつきが大きいのではないかとの指摘もございました。
以上、簡単でございますが、分科会において検討を行った結果の御報告でございます。
○小塩小委員長
どうもありがとうございました。
それでは、続きまして事務局から説明をお願いいたします。
○井内医療課長 それでは、続きまして、事務局のほうより、診－４に従って御説明をさせていただきます。
先ほど尾形分科会長のほうから分科会の状況、議論の内容等を御教示いただきました。その上で１、２というところでまとめております。
その後ということで、今後の対応に係る論点ということでございます。
この後の総会におきまして、この特別調査というのをどうするのかということを決定いただくプロセスとなりますが、その途中段階として、この基本問題小委員会におきましても、御意見等を賜りたいという趣旨でございます。
尾形分科会長の御説明に引き続きまして、今後の対応に係る論点というところを説明させていただきます。
看護の処遇改善に係る特別調査については、入院・外来医療等の調査・評価分科会において議論された診－２の内容を基本とするということとしてはどうか。
その際、調査内容に関してということで、病床数、人員配置等については、人事異動等の時期を考慮し、令和４年４月１日ではなく、５月１日時点の状況を調査時点とすることについてどのように考えるのか。患者の受入状況等については、今後の点数設計を考慮し、新規入院患者数を含めておくことについてどのように考えるかということでございます。
事務局からの説明は、以上でございます。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございますでしょうか。
城守委員、お願いいたします。
○城守委員
ありがとうございます。
入院・外来分科会におかれましては、３月23日の中医協総会での審議を踏まえまして、技術的な課題に関する検討や、特別調査について、鋭意、御審議いただきまして、感謝申し上げます。
この診－４、看護の処遇改善に係る特別調査についての３ポツの今後の対応に係る論点につきまして、コメントをさせていただきます。
この特別調査につきましては、診－２の内容を基本として、病床数、人員配置等については、分科会で指摘いただきましたように、年度始めではなくて、５月１日時点の状況を調査するということで了承したいと思います。
また、患者さんの受入状況等で、様々な点数設計を考慮して、新規の入院患者数を含めるということにつきましても了承をいたしますが、今回対象となる医療機関におきましては、様々な種類の病棟を有している場合も想定されますので、この総入院患者数も、それに劣らず、重要であろうと考えております。
そのほか、医療機関の手間や負担を考慮しつつ、取れるデータはしっかり調査した上で、今後議論を進めていくというスタンスで行くべきであろうと考えております。
また、処遇改善について、補助金であったものを診療報酬で対応する難しさにつきましては、この３月23日の総会や、４月13日の分科会での指摘を見ても、もう皆さん御理解されていることがよく分かります。
中医協といたしましては、実際の必要額と診療報酬のぶれを最小限にする方式を模索するということが重要であるということと、医療現場で発生した実際の過不足についてどのように対応するのか、これは医療機関経営にとって極めて重要な問題になりますので、今後検討していくべきであろうと考えております。
その際、データについては、この処遇改善の議論を行っていくに当たりまして、基本的なデータも含めて、特に医療機関間の様々な実態を、我々中医協委員としても、しっかりとつかんでおく必要があろうと考えております。
どれくらいデータとしてばらつきが見られるのか、制度設計をしていくに当たりまして、許容できるものなのか、かなり難しい判断を迫られるということになっておりまして、そのためのデータの準備を事務局にはしっかりとお願いしたいと思います。
今回、尾形分科会長におかれましては、議論の途中経過ではありましたが、診－３で御報告をいただきました。
我々委員も、このように議論の様子を細かくステップごとに御報告をいただくことによって、この制度をどのように進めていけばよいかがつかみやすくなり、大変ありがたく思っております。
今後もぜひこのような形で、その都度の報告をいただきたく、事務局に対しましても要望させていただきたいと思います。
そして、重ねて申し上げますが、この処遇改善は、医療機関の、いわゆる医業費用に当たる一定の人件費として充当されるというものになるわけでございます。
現在は、この処遇改善として補助金での支給となっていますが、補助金であれば、看護師の数が、この期の途中で変化した場合、そういう場合は支給調整を後ほどする仕組みと、補助金ではなっているわけですけれども、診療報酬では、そのような調整機能というものはございません。
ですので、このばらつきが出た場合の対応をどうするのか、これは中医協の所掌ではない案件になるかもしれませんが、中医協として提言は必要と考えておりますということを付言させていただきたいと思います。
さらに、この本件につきましては、今回も専門員に対しても、後ほど意見を伺っていただければと思っております。
少し長くなりましたが、私のほうからは、以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
それでは、佐保委員、お手が挙がっています。よろしくお願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。
入院・外来医療等の調査・評価分科会での御議論、それから、本日の尾形分科会長からの御報告をいただいたことについて、感謝申し上げます。
診－４の今後の対応の論点に書かれています、特別調査についての診－２の内容を基本とすることに異論はございません。
また、その際の調査内容に関して、病床、人員配置等については令和４年５月１日、患者の受入状況等については、新規入院患者数を含むことについても、異論はございません。
今後、要件設定に当たっては、小委員会、総会と分科会における議論のキャッチボールを行い、最善の設計にしたという結論を導くことが重要であると考えます。
事務局においては、資料の準備をはじめ、丁寧な審議会運営をお願いしたいと思います。
なお、現在実施中の補助金制度であれば、対象となる看護職員数が変化しなければ、補助金額も増減しないこととなりますが、診療報酬で処遇改善を行うということは、患者一人一人の診療報酬請求に処遇改善分が加わるということになります。
当然のことながら、月ごとに患者数の増減があるので、処遇改善の原資となる診療報酬も増減することになると考えます。
それは、介護職員の処遇改善加算も同様のことが生じていると考えております。
介護報酬における介護職員の処遇改善が先行事例としてあることから、こうした仕組みを参考にしつつ、処遇改善分として診療報酬はどれぐらい入るかといった額の明確化とともに、100％処遇改善の原資として活用され、看護職員をはじめ、医療関係者の手元にしっかりと届くような診療報酬上の仕組みづくりが必要と考えます。
これから本格的な議論に入っていきますので、本日はこの辺りの話にとどめて、今後議論を深めていきたいと考えております。
私からは、以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
それは、続きまして、安藤委員、お願いいたします。
○安藤委員
ありがとうございます。
まず、初めに尾形分科会長をはじめ、分科会の皆様に感謝申し上げます。
本日の診－４の論点につきましては、皆様と同じように、５月１日時点の調査を行うことと同時に、新規の入院患者数を含めることでよろしいと思います。
また、今後議論を進める上で、やはり最大の論点になるのは、診－３の診療報酬による評価方法の検討についての５ポツにありますように、どのように設計しても処遇改善に必要な額と診療報酬で得られる額とのぶれが生じる点にあると思います。
そして、城守委員から御指摘がありましたように、診療報酬上で、この調整機能がないことを、どのようにして、いかに調整していくのかということになると思いますので、それをやっていく上で必要となるのは、やはり、実際に、この制度を10月以降行った後に、各医療機関でお支払いいただいた看護の方たちへの給与と、その病院が診療報酬で得た金額の差がしっかりと分かるようなデータも、当然必要になってくると思います。
医療機関には、大変お手数をかけると思いますが、そのような仕組みを作っていく必要があると思っています。
以上でございます。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
続きまして、松本委員、よろしくお願いいたします。
○松本委員
どうもありがとうございます。
まず、入院・外来医療等の調査・評価分科会での議論並びに尾形会長の説明に関して、お礼を申し上げます。ありがとうございました。
まず、特別調査については、資料の診－２を基本としつつ、分科会からも御意見のあったとおり、病床数と人員配置の状況は、５月１日時点として、患者数について新規入院患者を追加することに特段の異論はございません。
その上で、２つほどコメントを差し上げたいと思います。
まず、特別調査についてのお願いです。医療機関には回答の負荷がかかることは当然承知しておりますけれども、今回の調査は、処遇改善の対象となり得る医療機関に回答していただくことになります。
城守委員等からもありましたけれども、今回の取組は非常に難しい取組でもありますし、できるだけ直近の状態をつかんでおくということが、今後の制度設計には重要かと思います。
そのためにも、あまり回答率が低いことになりますと、データそのものの信頼性にも影響が出ますので、保険財源を使って処遇の改善を支援するという趣旨を十分御理解いただいて、その点の回答について格段の御協力をお願いしたいということが１つでございます。
次は、制度設計に関することです。
分科会のほうでも、地域の状況なども反映してはどうかという御意見があった一方で、ある程度は割り切りをしないとという御指摘もあったようですけれども、そうした様々な要素を考慮すればするほど複雑になり、検証や、今後の例えば修正等も難しくなりますので、できるだけシンプルな仕組みにすべきだろうと考えております。
また、前回も発言させていただきましたけれども、どのような形に設計したとしても、診療報酬で対応する限り、患者数や看護職員数の変動によって、個々の医療機関で見ると必ず過不足は生じます。ある程度は過不足を受け入れながら、診療報酬が、例えばベースアップ、一時金、どういった形で支払われたのか、あるいは対象はどういった職員だったのか等を含めて今後実態を検証して、必要に応じて修正していくことが現実的な対応だろうと考えております。
以上でございます。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
それでは、吉川専門委員、お願いいたします。
○吉川専門委員
ありがとうございます。
看護の処遇改善に係る特別調査につきまして、分科会の皆様、本当に御検討ありがとうございました。非常に難しい検討事項だと思っております。
看護の立場としまして、御提案のとおり、診－２の内容、それに加えまして、新規入院患者数を加えた調査とするのがよりよいと考えております。
２つ目は、調査時点について、４月１日は新人看護師が入職し、大病院では特にその数が100人を超えるような状況となっております。
そのため、新人看護師のオリエンテーションの間、例えば、大学院進学や、留学する予定という看護師が多く勤務している実態があります。
そのような実態から、退職や異動で落ち着くのは、大体、通常６月以降になるが、調査期間にも制限がありますので、この令和４年５月１日時点での調査がよいと考えます。
以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
ほかに御質問、御意見ございますでしょうか。
飯塚委員、お願いいたします。
○飯塚委員
ありがとうございます。
今回、看護の処遇改善ということで、実際に賃金が、この施策によって上がったかというのを検証するということが必ず必要になるかと思います。
現状の賃金の支払いについてのデータも、当然必要で、それから施策の行われた後の賃金も必要となると思いますが、この診－２の今回の調査には含まれていないと理解いたしましたけれども、これは質問ですが、これは既存のデータで把握可能と理解してよろしいのかというのが１点。
それから、診－２のところ、看護師数等の把握は当然必要になると思いますが、常勤、非常勤といった違いもあると思いますので、そういったところの違いを考えるのか、あるいは常勤換算で取るのか、そういうことも考慮いただければよろしいかと思います。
以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
今、飯塚委員から御質問ありましたが、いかがでしょうか。
○井内医療課長
もし、ほかにもあれば。
○小塩小委員長
ほかに、御質問、御意見はございますでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、事務局から回答をお願いいたします。
○井内医療課長
事務局のほうから、質問に関して、まず、お答えをさせていただきます。
飯塚委員のほうから看護師は、まず、常勤換算でしたほうがいいのではないかということですが、原則、常勤換算で調査をするという前提で考えております。
また、賃金が上がったかどうかの調査内容が含まれていないという御指摘ではありますが、今般は、まず、診療報酬でどのような対応を行うかというために、個々の病院の実態を調査するというものでございます。
端的に言いますと、必要な、いわゆる資金というのが、各病院でどれぐらい要るのかということの調査と理解をしています。
それで、その資金が入った後、賃金がどのように上がったのかということは、その次の段階だと思っておりますので、まずは病院の実態調査をするということで、この特別調査というものが組まれているという理解をしております。
以上です。
○飯塚委員
分かりました。それでは、賃金については、いずれかの形で把握するということで、よろしいでしょうか、はい。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
ほかに御質問、御意見はございますでしょうか。
長瀬委員、お願いいたします。
○長瀬委員
そうしますと、翌年に調査をするということは、翌年に前年と今年の調査をすると、そういうような理解でよろしいのでしょうか。
○小塩小委員長
事務局、お願いします。
○井内医療課長
まず、制度設計に必要な調査という理解でおります。今回の特別調査は制度設計のための調査だと思っております。
今、御指摘がありましたように、賃金が上がったかどうかというのは、実際に施行した後、どうなったかということだと思いますので、その調査というのは、また、何らかの形で行うかどうかということも含めて、今後の検討議題だと考えております。
○小塩小委員長
よろしいでしょうか。
○長瀬委員
分かりました。前年のことを思い出すというのは、普通、毎年調査したほうが、より正確かなと思ったものですから、でも前年のことを思い出すような形で調査するということなのだと分かりました。ありがとうございます。そういうことを検討するということですね。ありがとうございます。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
ほかに御意見、御質問はございますでしょうか。
それでは、ほかには御質問等ないようですので、本件に係る質疑は、この辺りといたします。
本件につきましては、委員の方々から多くのコメントを頂戴いたしました。本日の総会にまとめて報告させていただきたいと思いますが、そういう扱いでよろしいでしょうか。
（異議なしの意思表示あり）
○小塩小委員長
ありがとうございます。
それでは、そのようにしたいと思います。
本日の議題は以上です。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。