2020年10月28日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第200回議事録

○小塩小委員長
おはようございます。ただいまより第200回「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
なお、本日もコロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催といたしております。
また、今回も会議の公開につきましては、前回に引き続き、試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
最初に、委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、永瀬委員、染谷委員が御欠席です。
それでは、議題に入ります。
「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会の今後の検討について」を議題といたします。
本日は、同分科会の尾形分科会長にお越しいただいております。尾形分科会長より御報告をお願いいたします。
○尾形分科会長
尾形でございます。診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会における調査項目につきましてということでございます。10月22日に開催いたしました分科会での議論を私から報告申し上げます。
まず、資料ですが、中医協診－１－１を御覧いただきたいと思います。
スライド番号３ページ目でございます。令和２年５月27日に開催されました中医協総会におきまして、令和２年度診療報酬改定の答申書附帯意見のうち、入院分科会ではここに記載のとおり、２から５まで４つの項目につきまして調査・検証をしていくということとされたところでございます。
４ページを御覧ください。各調査項目につきましては例年と同様、令和２年度と令和３年度の２年間に分けて調査を行うことを考えております。今年度につきましては、この４ページの真ん中のところですが、赤く塗った部分の４項目について調査を行う予定でございます。
５ページから８ページにつきましては、９月16日に開催されました基本問題小委員会において御承認をいただいた内容でございます。
まず、５ページにつきましては「（１）一般病棟入院基本料等における『重症度、医療・看護必要度』の施設基準等の見直しの影響について（その１）」でございます。
６ページにつきましては「（２）地域包括ケア病棟入院料及び回復期リハビリテーション病棟入院料の実績要件等の見直しの影響について（その１）」でございます。
７ページが「（３）療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響について（その１）」でございます。
最後、８ページですが「（４）医療資源の少ない地域における保険医療機関の実態について」でございます。
続いて、９ページを御覧ください。以上を踏まえまして、令和２年度の調査全体の概要をここにお示ししております。
上段の破線の囲みの部分でございますが、○が５つ載っております。まず、１つ目の○で、調査は原則として調査票の配布・回収によって実施いたします。２つ目の○ですが、調査票の構成については、前回と同様に「施設調査票」「病棟調査票」「患者票」という形でございます。３つ目の○ですが、調査対象施設は、施設区分ごとに整理して調査票の対象施設群から、無作為に抽出するということでございます。４つ目の○ですが、調査負担軽減のため、施設調査票及び患者票の一部については、DPCデータの代替提出を可能とするということにいたしております。最後、５つ目の○ですが、調査項目（４）についてはヒアリングのみで実施し、実態をより詳細に把握できるよう工夫することといたしております。
それから、その下の囲みでございますけれども、先ほど説明いたしました（１）から（４）の調査項目につきまして、調査対象施設の区分に応じて整理して、次の10ページでお示しいたしますが、Ａ票からＤ票及びヒアリング施設区分として調査を行うことといたしております。
それぞれの対象施設につきましては、10ページに示しているとおりでございます。Ａ票からＤ票及びヒアリングについて、それぞれ対象施設数が右端の列に示しております。
続きまして、11ページから14ページにかけましてはそれぞれの調査票の項目の概要ということになっております。
まず、11ページでございます。施設調査票で、共通調査項目というものが左側にあります。おおむね例年と同様でございますが、新設の項目といたしまして「新型コロナへの対応状況」という項目を挙げてございます。さらに、右側にありますように、施設区分ＡからＤのそれぞれに特化した内容を調査する予定でございます。
12ページをお願いいたします。こちらが病棟調査票でございます。こちらも新設の共通調査項目として「新型コロナへの対応状況」を挙げております。
続きまして、13ページが患者調査票でございます。こちらにつきましても同様に「新型コロナの感染有無」を新設項目としているほか、施設区分のＡからＤのそれぞれに特化した内容を調査する予定でございます。
14ページで、こちらがヒアリングにおける調査項目の概要でございます。こちらにつきましても新型コロナウイルス感染症の影響についてお伺いするほかに「５）医療資源の少ない地域に係る診療報酬改定項目に対する評価とその理由」として、令和２年度診療報酬改定において医療資源の少ない地域に所在する保険医療機関では要件が緩和された項目などについて状況を伺うこととしたいと考えております。
最後、15ページで、こちらは調査スケジュール（令和２年度調査）についてでございます。本日この場で御承認をいただきましたら、速やかに調査を実施いたしまして、来年１月以降、結果を報告する予定となっております。
続きまして、診－１－１参考１という資料を御覧いただけますでしょうか。こちらが具体的な調査票の案でございます。
今年度の新設項目につきましては、新型コロナ対応等を中心に赤い＊を付してございます。大変膨大な資料でございますので、ここでは10月22日の入院分科会で御指摘があった主要な部分について簡単に紹介させていただきます。
まず、通し番号で言いますと７ページ目でございます。問６－３－３の選択肢で、もともと、ここに掲げております７つの選択肢のほかに「現在、急性期一般入院料１に応じた職員を雇用しており、転換することで余剰職員が発生するため」という選択肢が案としてはあったわけですが、そもそも、これを選択する者が少ない。それから、選択肢の03と内容が重複するという意見がございましたので、この03の選択肢の文言を修正し、両者を併合いたしております。
少し飛びまして、通し番号85ページをお願いいたします。問13につきましては対象を明確化する必要があるという御意見がございましたので、「回復期リハビリテーション病棟に入院している患者の場合のみ記入」ということを括弧書きで記載いたしました。
また、86ページを御覧いただきますと「Ⅲ 患者の状態等」という項目がございますけれども、ここに含まれる項目について回答する時点を明確にすべきであるという意見がございましたので、見出しの部分に「特に断りがある場合を除き、調査基準日時点を回答してください」という記載を括弧書きで追加いたしております。
続きまして、通し番号87ページを御覧ください。こちらの問７－３につきましては、03の「転院を行うため」という言葉の意味が分かりにくいという御指摘がございましたので、次の88ページの※１という形で「転院してくるため他院で挿入した場合と、転院するため自院で挿入した場合を含む」という注釈を加えております。
また87ページに戻っていただきまして、問７－７につきましては、もともとの選択肢でございます３か月、半年、または１年以内に抜去予定ということでは回答が困難ではないかという意見がございましたので「半年以内に抜去予定」と「半年以上後に抜去予定」という２つに整理をいたしております。
続きまして、通し番号の88ページをお願いいたします。これにつきましては、意思決定支援の現状を把握する必要があるという御意見がございましたので、問９と問10を追加いたしております。
さらに、その下の「Ⅳ 患者の受療状況等」の問１－２及び問１－３につきまして、問いの趣旨を明確化する必要があるという御意見がございましたので、問いの文言に「必要性」という文言を加えてございます。
以上が、入院分科会における具体的な調査票に関する主な御意見とそれに対する対応ということでございます。
続きまして、診－１－１参考２といたしまして、令和２年８月31日に発出した事務連絡をおつけしております。
さらに、診－１－２は「入院医療等の実態調査におけるDPCデータの活用について」という資料でございます。診－１－２参考と併せて御覧いただければと思います。
まず、この資料の「１．概要」というところでございます。
これまでの入院調査でもDPCデータの活用は行っていたところでございますけれども、その活用範囲がＡ票、Ｂ票のみに限られていた、あるいは一部の様式に限られていたということがございました。このほか、令和２年度診療報酬改定においてはデータ提出加算が要件となる入院料の範囲が広がり、救急医療管理加算については算定対象となる状態等についてレセプト電算コードを記載することとなりました。
これらを踏まえまして「２．調査票における提案（案）」の（１）でございますが、入院調査でのDPCデータの活用の範囲を様式３の施設情報についても拡大してはどうかと考えております。
さらに、様式１で収集可能な情報については、退棟患者票で記載不要としてはどうかというものが（２）でございます。
また（３）で、200床以上の病院の場合、データ提出加算が要件となった療養病棟入院基本料や、要件となっていないその他の入院料においても、データ提出加算を算定している場合があることを踏まえまして、Ｃ票、Ｄ票においても、DPCデータによって、一部の項目を代替可能としてはどうかと考えているところでございます。
それから（４）の救急医療管理加算につきましては、DPCデータのみで分析を行ってはどうかと考えております。
このほか、最後の「３．今後の分析における提案（案）」でございますが、今後分析を行う際に退棟患者票とDPCデータを突合し、より詳細に分析を行うこととしてはどうかということでございます。
以上、本日は令和２年度の調査につきまして、入院医療等の調査・評価分科会で取りまとめました案の報告をさせていただきました。
私からは以上でございます。
○小塩小委員長
ありがとうございました。
それでは、事務局からただいまの説明につきまして追加の説明がありますでしょうか。
○井内医療課長
特にございません。
○小塩小委員長
分かりました。
それでは、ただいまの御報告につきまして、御質問、御意見等ございますでしょうか。
吉川専門委員、お手が挙がっているようです。お願いいたします。
○吉川専門委員
ありがとうございます。膨大な調査票の作成、ありがとうございました。
今、尾形分科会長から御説明があったのですけれども、調査票で修正をお願いしたい点が１点ございますので、意見を述べさせていただきます。
ただいま調査の変更の説明があった７ページの６－３－３についてです。こちらの問は来年の令和３年４月以降、急性期一般入院料１の届出を考えている病院に御回答いただく問で、この問の中の選択肢が先ほど修正された説明がありましたが、03「施設基準を満たしており、職員の雇用に影響を与えることから、特に転換する必要性を認めないため」は、既に急性期一般入院基本料１を取られている病院にとって、この「職員の雇用に影響を与えることから」という、この文言がちょっと理解しにくい、分かりにくいということから、これは削除したほうがいいのではないかというところです。
こちらは前回も同様の問いがありまして、前回の回答は「施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めないため」という選択肢でした。今回はこの「職員の雇用に影響を与えることから」という文言が入ったのですけれども、こちらは回答者が非常に混乱するのではないかということと、ちょっと理解に苦しむところがありますので、ここの項目を修正していただきたいと思っております。いかがでしょうか。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
尾形分科会長、いかがでしょうか。
○尾形分科会長
御提案は「職員の雇用に影響を与えることから」という部分を削除という御提案ですか。
○吉川専門委員
はい。そうです。
○尾形分科会長
では、ちょっと事務局のほうから説明をお願いします。
○小塩小委員長
では、医療課長からお願いします。
○井内医療課長
ここの６－３－３のところに「職員の雇用に」という、今、御指摘の文言が入った経緯でございますが、先ほども御説明いただきましたけれども、もともと、転換することで余剰職員が発生するためという選択肢があった。これが選ばれるのが少ないということで、項目をシンプルにするという意味でつけたらどうかという御提案があったということで、そういった背景がある中でこの文言をここに差し込んだ経緯がございます。そういうことで、ここではこの文言になっているということでございます。事実関係としてはそういったことでございます。
○小塩小委員長
吉川専門委員、いかがでしょうか。
○吉川専門委員
削除していただきたいという意見は変わらないのですけれども「雇用に影響を与えること」の意味の捉え方というところで、これは質問項目として必要がないと考えておりますので、シンプルに、施設基準を満たしているから転換する必要がないという回答で十分だと理解しております。
○小塩小委員長
医療課長、よろしいですか。
○井内医療課長
この会議の中で消したほうがいいということであれば当然消させていただきますということではございます。ただ、先ほど少ないと言いながらも項目を１つ消したということで03という形で合体させていただいている経緯はございます。そこを含めてこのままでいいということなのか、やはり本会としてここは消さないと支障が出るという御判断であれば当然消すということになると思っております。
○小塩小委員長
この件につきまして、ほかの委員の方々で御意見はございますでしょうか。
有澤委員、お手が挙がっています。お願いいたします。
○有澤委員
ありがとうございます。
本当にちょっと細かいようなところなのですが、文言の修正をお願いしたいと思います。例えば、全部精査していないのですが、通し番号で15ページあるいは67ページの中で、これは質問で「貴施設と同一敷地内または隣接する敷地内の施設・事業所・サービス等」という選択肢の中で「調剤薬局」という表現がありますが、本来、調剤薬局という法的な規定はありません。「薬局」という形になっておりますので、ほかのところにも出るかもしれませんが、この「調剤薬局」という部分を「薬局」という形の表現に修正を求めたいと思います。
○小塩小委員長
今の御指摘の件につきましてはどうでしょうか。先ほどの吉川専門委員の御指摘とは違うのですけれども。
○井内医療課長
ちょっと資料が行き違いになっているかもしれませんが、現在、15ページのほうで「調剤薬局」というものではなくて「保険薬局」という記載に今日の資料ではなっているということでございます。ちょっとバージョンが少し古いものを見られているのかと思いますので、今日の資料、先ほどの15ページ、13－３の21のところでは「保険薬局」という記載になっております。
○有澤委員
ほかのページについても全て「保険薬局」という形に修正がされているということでよろしいでしょうか。
○井内医療課長
はい。そのとおりでございます。
○有澤委員
了解しました。
○小塩小委員長
では、この件はこれでオーケーということで、先ほどの件です。通し番号７ページのところですけれども、この件について、御意見はありますでしょうか。
幸野委員、お手が挙がっているのですが、この件でしょうか。
○幸野委員
はい。この件です。
○小塩小委員長
お願いします。
○幸野委員
吉川専門委員の御指摘は分かりますが、この「職員の雇用に影響を与える」というのは結構、病院にとっては大きな要素だと思うので、これはこのまま残しておいたほうがいいのではないかと思います。
○小塩小委員長
この件につきまして、ほかにいかがでしょうか。
有澤委員、お手が挙がっていますけれども、この件でいらっしゃいますか。
○有澤委員
すみません。間違えていました。
○小塩小委員長
分かりました。
今、幸野委員から御意見がありましたけれども、いかがでしょうか。
佐保委員、この件で御意見はありますでしょうか。お手が挙がっています。
○佐保委員
ありがとうございます。
先ほどの吉川専門委員からの発言があった部分で、たとえ、さっきの幸野委員のように残すということであったとしても、ちゃんとした丁寧な説明書きとか、誤解がないようにという配慮は必要ではないかなと思っております。
以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
あとはいかがでしょうか。
吉川専門委員、いかがですか。今、幾つか御意見がありましたけれども。
○吉川専門委員
前回の回答に「職員の雇用に影響を与えること」が加わったということについて、今、おっしゃられたように理由と、混乱を招かないように注釈をつけていただくか何かしていただければ、これはこのままでも結構です。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
今の御意見に関しまして、２号側の委員の方々で御意見はありますでしょうか。
特にないということなのですけれども、どういたしましょうか。
では、医療課長、お願いいたします。
○井内医療課長
それでは、今の吉川専門委員の御意見ということで、本会の御意見ということで承ったということで、少し事務局のほうでも今の御発言を踏まえてどのようなことができるかを少し考えさせていただいて、そういった形で工夫をさせていただきたいと思います。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
ほかの点につきまして、御意見、御質問等はございますでしょうか。
幸野委員、お願いします。
○幸野委員
調査票については特に異論はありませんが、今回はDPCデータを最大限に活用するということなので、調査票以外に追加の調査を２点お願いしたいと思いますので、発言させていただきます。
１点目は、今般の調査はコロナの影響を見極めるため、診－１－１参考１の最初のところに受入れ実績のありなしを問う設問がありますが、これは医療機関によって受入れの規模が様々だと思います。これは１－３によればコロナ患者の受入れありなしということで一括りにされていますが、一括りにするのは少し乱暴ではないかと思っています。コロナ患者を多く受け入れている医療機関とわずかしか受け入れていない医療機関にどのような相違があるのかというところも精緻に見ていく必要があると思うので、DPCデータを最大限に活用するということであれば、DPCデータの様式１で病名が特定できるので、コロナ患者を抽出して、受入れの規模による、例えば重症度、医療・看護必要度の影響などを整理していただきたいということを１点要望いたします。
２点目の要望は、今回のこの調査は令和２年度改定の影響を調査して次回改定へのエビデンスにするという目的がありますが、今回の改定は特殊で、４月からコロナ禍が拡大したため、入院医療についても時限的・特例的措置が相次いで発出されたのが現状です。ICUをはじめ、一般病床でもコロナ患者を受け入れた場合は通常より相当高い点数が設定されました。そのため、この時限的・特例的措置についても検証を行う必要があると思っています。DPCデータでコロナ患者が特定できますので、どのような患者が、どのような病床で、どのような措置が行われているのか、軽症、中等症、重症の患者がどのような病床に入院し、どのような医療が提供されたのかについて分析していただきたいと思います。これは次回改定でも、あるいは特例措置をどうするかという議論にも重要なエビデンスになると思いますので、分析をお願いいたします。 以上、２点のDPCデータによる分析を要望したいのですが、いかがでしょうか。
○小塩小委員長
今、２点の御要望がありましたけれども、医療課長、よろしいでしょうか。
○井内医療課長
今、２点の御要望をいただきました。
まず、この調査につきましては、分析をするときに、もしくはこの調査票を書いていただくときに、あまり煩雑になると分析のしようがないというものが集まってもということでありなしとシンプルな形でおまとめいただいたという理解でおります。ただ、今、御指摘いただきましたように、DPCデータ等を活用して、例えばコロナの影響のところで受入実績の規模によるどういった差異が出ているのか。また、特例措置の運用状況等、どういった病院でというところの分析というものは別途御要望いただいたというふうに受け取らせていただきましたので、我々のほうといたしましても、どのような形で、どのような分析ができるかということを今後検討させていただきたいと思っております。また、そういったことの何かしらの結果が出ましたら、報告をさせていただきたいと思っております。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
ほかに御意見、御質問等はございますでしょうか。
特にないようですので、本件に関する質疑はこの辺りとさせていただきます。
ただ、幾つか御意見をいただきました。そのいただいた御意見も含めて本日の総会に本件を報告させていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○小塩小委員長
ありがとうございます。それでは、そのようにしたいと思います。
本日の議題は以上です。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の診療報酬基本問題小委員会はこれにて閉会といたします。
どうもありがとうございました。