2020年9月16日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第199回議事録

○井内医療課長
みなさん、おはようございます。
それでは、ただいまより「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催させていただきます。
まず、４月８日の総会におきまして御就任されました小塩会長より、当小委員会に属する委員が指名されたところでございますが、小委員長につきましてはそれぞれの小委員会において選挙することとされております。
新しい小委員長が選任されるまでの間、私のほうで司会進行をさせていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
（首肯する委員あり）
○井内医療課長
ありがとうございます。
それでは、新しい小委員長の選任までの議事進行については私のほうで務めさせていただきます。
それでは、ただいまより第199回「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
なお、本日はコロナウイルス感染症対策の観点から、オンラインによる開催としております。
また、会議の公開について試行的にユーチューブによるライブ配信で行うこととしております。
続きまして、委員の出欠状況について御報告いたします。
本日は、全員に御出席をいただいております。
それでは、議事に入らせていただきます。
初めに、小委員会委員長の選出を行います。
小委委員会には、中央社会保険医療協議会議事規則第13条第２項の規定により、公益を代表する委員のうちから、委員の選挙した小委員長を置くこととしております。
まず、１号側の委員から御推薦をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。
幸野委員、お願いします。
○幸野委員
１号側としては、小塩委員を御推薦申し上げます。
○井内医療課長
ありがとうございます。
続きまして、２号側の委員から御推薦をお願いいたします。
○松本委員
松本です。
２号側の委員としても、小塩委員を推薦いたします。
○井内医療課長
ありがとうございます。
１号側、２号側ともに小塩委員を御推薦いただいております。
小塩委員に小委員長をお願いするということでよろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○井内医療課長
ありがとうございます。
それでは、小塩委員に小委員長をお願いいたします。
小塩小委員長より、一言御挨拶をお願いいたします。
○小塩小委員長
小塩です。おはようございます。
小委員長に就任させていただきました。どうぞよろしくお願いいたします。
○井内医療課長
ありがとうございました。
それでは、今後の進行を小塩小委員にお願いしたいと思います。
よろしくお願いいたします。
○小塩小委員長
分かりました。
本会議は、１件報告事項がございます。
「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会の今後の検討について」を議題といたします。
本日は、入院医療等の調査・評価分科会の尾形分科会長にお越しいただいております。
尾形分科会長より御報告をお願いいたします。
○尾形分科会長
おはようございます。尾形でございます。
それでは、私から説明をさせていただきます。
資料の診－２を御覧いただきたいと思います。
スライド番号の３ページを御覧いただきたいと思います。
令和２年５月27日の中医協におきまして答申書附帯意見のうち、当分科会では記載のとおり大きく４つの項目について調査検証をしていくこととされたところでございます。
具体的には、３ページの上段の点線の四角で囲っている部分でございます。
以下、読み上げさせていただきますが、まず２として、医師・医療従事者の働き方改革を推進し、地域医療を確保するための取組に係る今回改定での対応について、その効果等を検証・調査するとともに、適切な評価の在り方について引き続き検討すること。
それから３としまして、一般病棟入院基本料、療養病棟入院基本料等の入院基本料や、特定集中治療室管理料、地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料等の特定入院料に係る、入院患者のより適切な評価指標や測定方法等について、引き続き検討すること。
４といたしまして、救急医療管理加算の見直しの影響を調査・検証し、患者の重症度等に応じた救急医療の適切な評価の在り方について引き続き検討すること。
そして最後、５でございますが、急性期の医療の標準化を進めるため、病院ごとの診療実態を把握するとともに、医療資源投入量等の指標とその活用方法について引き続き検討することとなっております。
４ページをお願いいたします。
ただいま御説明いたしました各項目につきまして、例年と同様に２年間に分けて調査を行うということを考えております。
基本的な考え方といたしましてはそこに書いてございますように、１年間の長期の経過措置が設けられている項目等については、令和３年度に調査をすることといたしております。それから、令和２年度調査で実施するものについても、改定による効果がより明らかになるよう経過措置のあるものは原則として経過措置終了後に調査期間を設定することとしております。
このような考え方に基づきまして、中段、下段でお示ししておりますように、令和２年度、令和３年度、それぞれ４項目について調査を実施する予定でございます。
５ページをお願いいたします。
「調査スケジュール（案）」につきましては、令和２年度の調査は本日、調査の項目及び内容について御了承をいただいた場合には、10月から11月にかけて調査票を作成し、11月から12月にかけて調査を実施した上で、順次調査結果を報告してまいりたいと考えております。
６ページ、お願いいたします。
令和３年度の調査につきましては、４月から５月に調査票を決定し、調査を実施後順次結果を報告してまいりたいと考えております。
以下、７ページからが「令和２年度調査項目・内容（案）」についての記載でございます。
８ページをお願いいたします。
上段の四角の枠が附帯意見の該当部分、中段の枠が今回の改定における関連項目、下段の枠が入院分科会の調査内容案という構成になっております。
まず最初ですが、「（１）一般病棟入院基本料等における「重症度、医療・看護必要度」の施設基準等の見直しの影響について（その１）」の調査内容としては、下段の枠の下から３行を御覧いただきたいと思います。（１）各医療機関における入院料の届出状況、職員体制、勤務状況、（２）重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の状況、救急医療管理加算の算定状況、（３）各入院料等における患者の状態、医療提供内容、平均在院日数、入退院支援、退院先の状況等」としております。
９ページをお願いいたします。
こちらは「（２）地域包括ケア病棟入院料及び回復期リハビリテーション病棟入院料の実績要件等の見直しの影響について（その１）」でございます。
同じく下段の枠の調査内容の下から３行の部分でございますけれども、（１）地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の届出を行っている医療機関における在宅医療等の提供状況、（２）回復期リハビリテーション病棟入院料の届出を行っている医療機関におけるリハビリテーションの提供状況及びその実績等の状況。また、共通する項目といたしまして、（３）各入院料等における患者の状態、医療提供内容、平均在院日数等についても調査をすることといたしております。
10ページをお願いいたします。
「（３）療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響について（その１）」でございますが、調査対象として療養病棟入院基本料を算定する医療機関のほか、障害者施設等入院基本料及び特殊疾患病棟入院料等の届出を行っている医療機関といたします。
調査内容といたしましては、他の入院料と共通する項目は省略いたしますけれども、慢性期入院料を対象とすることから、（２）入院患者の医療区分別患者割合の状況や、（３）として最後に記載がございますとおり、各入院料等における看取りの取組の状況等について調査をすることといたしております。
11ページをお願いいたします。
「（４）医療資源の少ない地域における保険医療機関の実態について」でございます。
医療資源の少ない地域については、令和２年度診療報酬改定において、医師に係る要件の緩和等を行ったことを踏まえ、当該項目の算定状況や地域の医療機関との連携の状況等について調査をすることといたしております。
続きまして、12ページ以降が「令和３年度調査項目・内容（案）」でございます。
13ページをお願いいたします。
「（１）一般病棟入院基本料等における「重症度、医療・看護必要度」の施設基準等の見直しの影響について（その２）」につきましては、令和２年度でも調査をいたしますが、経過措置を踏まえた経年の変化を見るために令和３年度にも調査を行うことといたしております。
14ページをお願いいたします。
「（２）特定集中治療室管理料等の集中治療を行う入院料の見直しの影響について」でございます。
令和２年度診療報酬改定の影響も踏まえまして、当該管理料等における重症度、医療・看護必要度の該当患者の状況や、患者の状態、医療提供内容、入退室状況、生理学的スコア等について調査を行う予定でございます。
15ページお願いいたします。
「（３）地域包括ケア病棟入院料及び回復期リハビリテーション病棟入院料の実績要件等の見直しの影響について（その２）」でございますが、この件につきましては令和２年度でも調査をいたしますけれども、経過措置を踏まえた経年の変化を見るため、令和３年度においても調査を行うということでございます。
16ページをお願いいたします。
「（４）療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響について（その２）」につきましても、経過措置を踏まえた経年の変化を見るため、令和３年度においても調査を行うということでございます。
17ページをお願いいたします。
調査の回収率向上のために、前回の平成30年度・令和元年度調査におきましては、関連団体への協力のアナウンスの依頼、概要に関するリーフレットの配布、調査内容の簡素化、DPCデータの活用による調査票の合理化等の取組を行ってまいりましたけれども、今回の調査でもこれらを継続しつつ、また調査協力を依頼する関係団体を増やす、あるいは、オンラインによる回答方法の活用などによりまして、負担軽減に十分に配慮する等の取組を行ってまいりたいと考えております。
この点につきましては、分科会の委員より、回答の負担軽減の観点から、今年度もDPCデータの活用を進めるべきと御意見をいただいているところでございます。
また、全体を通しまして分科会の委員より、新型コロナウイルス感染症の影響を考慮できるよう、各医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応の有無等について調査項目を設けるべきではないかという意見がございました。
以上でございますが、本日は調査の概要につきまして、入院医療等の調査・評価分科会で取りまとめました案の御報告をさせていただきました。具体的な調査の内容につきましては、本日の基本問題小委員会や総会における議論も踏まえた上で、分科会において原案を作成し、改めて基本問題小委員会に御報告をしたいと考えております。
私からは以上でございます。
○小塩小委員長
どうもありがとうございました。
事務局から補足はございますでしょうか。
○井内医療課長
特にございません。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
それでは、ただいまの説明につきまして御意見、御質問等ございますでしょうか。
松本委員、お願いいたします。
○松本委員
ありがとうございます。
５ページ目及び６ページ目のスケジュール案の下に、新型コロナウイルス感染症の感染拡大の状況等を踏まえ、スケジュールの変更が必要な場合は適宜検討を行い、検討内容も必要があれば修正を加えることが明記されております。
今般の感染症の拡大によって、医療現場は診療報酬改定前の状況と大きく異なっており、令和２年度改定に対応できていないのが実情であります。
新型コロナウイルス感染症患者を受け入れた医療機関、またそのような病院をバックアップする医療機関など、各医療機関の役割に応じて、かかりつけ医から大病院まで医療全体で分担し対応して地域医療の確保に努めてまいりました。
これまでも何回か申し上げてきたことでございますけれども、例年どおりの方法にとらわれず、入院分科会におかれましても、新型コロナウイルス感染症による混乱の推移をよく見た上で、医療現場の負担などに配慮した上で大胆に、あるいは柔軟な対応をさらに御検討いただきたくお願い申し上げます。
以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
ほかに御意見ございますでしょうか。
幸野委員、お手が挙がっていますか。お願いします。
○幸野委員
御説明ありがとうございます。
入院調査の前提としては当初は10月までの予定であった急性期一般病棟、回復期リハ、それから地域包括ケア病棟の施設基準に関する経過措置が前回の中医協で一律、実態的に１年延長になり、コロナ禍とはいえ令和２年度改定の重要なテーマである医療機能の分化・強化、連携が１年遅れたということについては、非常に懸念を持っております。
その上で、経過措置の延長も含めて、調査の内容や回収率、スケジュールに対する意見を３点申し上げたいと思います。
１点目は調査内容についてですが、前回の中医協で、経過措置を一律に延長した理由は、事務局によればコロナの影響が全ての医療機関に及んでいるためということでした。
現時点で、どの程度影響があるか把握できていないということでしたが、我々は今も影響の度合いについては地域や病院の特性によって濃淡があるはずだと思っていますので、令和２年度の調査については改定の影響とコロナの影響を見極めるために、地域や病院の特性が分かるような調査票に工夫してもらいたいと思います。
それから、令和２年度調査については、対象はおそらく８月、９月、10月が対象になると思うのですが、８月、９月、10月はまだ経過措置期間中であります。そのため、どの程度の医療機関がこの経過措置を活用したのかということについてもぜひ、質問票の中に入れていただきたいと思っています。
把握したいことはいろいろあるのですが、我々として最低限把握したいのは令和２年度の改定によって重症度、医療・看護必要度が実際にどのように変化したのか、その要因については最低限把握できればいいのかなと思っています。
それ以外のことについては、同様の調査が令和３年度にもありますので、その辺を区分けした質問にしていただければと思います。
２点目は回収率なのですが、これは従来どおりのやり方で行うと間違いなくコロナ禍で回収率が低下すると思いますので、何らかの工夫が必要なのではないでしょうか。工夫の一つとして分科会でも挙がっておりますように、団体のほうから何か働きかけを行っていただければと思います。
３点目は５ページと６ページにあるスケジュールですが、今回、特別に急性期一般病棟も回復期リハも地域包括ケアも経過措置が一律に延長され、令和２年度の調査の対象月が先ほど申し上げましたように８月、９月、10月の経過措置期間中の調査になるということなので、改定の影響を精緻に反映できるのか懸念しております。
５ページにあります令和２年度調査スケジュールによると、調査結果の報告は３月ですが、まさにこれは経過措置が切れる月です。３月に調査結果の報告となると、それを踏まえた議論の期間が短くなるので、できればこの報告については全ての調査を前倒しして、１か月前の２月に報告していただくことを要望いたします。
以上です。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
ほかに御意見、御要望ございますでしょうか。
眞田委員、お手が挙がっています。お願いいたします。
○眞田委員
ありがとうございます。
先ほど幸野委員からもコメントがありました、17ページの回収率向上について１点確認の質問をさせていただきたいと思います。
調査協力を依頼する関係団体に関してここで言及をいただいていますけれども、これに関しまして、これまで協力をいただいている各関係団体に対して、当該団体傘下の医療機関の調査、回収率の実績を伝えているのかどうか、その点、確認をさせていただきたいと思います。
○小塩小委員長
よろしいですか。
○尾形分科会長
すみません。これは事務局のほうからお願いいたします。
○井内医療課長
今、いただきました御質問につきましてですが、まず事実関係といたしましては、伝えておりません。ただ、今般回収率ということで御意見いただきました。
あと、現場が今、コロナで大変な状況になっているというようなことも御意見いただいたということですので、我々といたしましても、また入院医療等の調査・評価分科会のほうにもそういった御意見があると、相反する要因ではありますが、何とか工夫して現場に負荷をかけることを少なくした上でできるだけ回収率を上げていく方法を検討させていただきたいと思っております。
○眞田委員
ありがとうございます。
新型コロナウイルスの感染拡大という状況下で、回収率を上げるというのは非常に厳しいかと思いますが、中医協の議論そのものはやはりエビデンスであるとか、データに基づいた議論が中心になろうと思いますので、こうした回収率の実績を各関係団体にフィードバックすることによって、参考にお伝えすることによって、少しでも回収率が向上できるように引き続き関係者の御努力をお願い申し上げたいと思います。
以上でございます。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
佐保委員、お願いいたします。
○佐保委員
ありがとうございます。
先ほど、幸野委員、眞田委員からもお話がありました回収率のことですけれども、より精緻な調査結果を得るためには回収率の向上というのは欠かせないと思います。
回答に要する事務負担、特に新型コロナ禍での事務負担はあると思いますが、より多くの調査結果が得られるように求めたいと思います。
また、新型コロナ禍で調査に対する事務負担もありますので、オンラインでの回答など配慮することとなっておりますが、事務負担の軽減に資する調査方法についても必要と考えております。
以上でございます。
○小塩小委員長
ありがとうございます。
ほかに御意見、ございますでしょうか。
よろしいでしょうか。
それでは、ほかに御意見、御質問等ないようでしたら本件に関する質疑はこの辺りといたしまして、ただいまいただいた御意見、御要望も含めて本日の総会にて報告させていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（首肯する委員あり）
○小塩小委員長
ありがとうございます。
それでは、そのようにしたいと思います。
本日の議題は以上です。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の診療報酬基本問題小委員会はこれにて閉会といたします。
どうもありがとうございました。