2019年10月18日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第197回議事録

○田辺小委員長
　それでは、定刻でございますので、ただいまより第197回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、染谷委員が御欠席でございます。なお、松原委員はおくれて出席とお伺いしております。
　なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺小委員長
　早速でございますけれども、議事に入らせていただきます。
　本日は「診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会における2019年度調査（速報）の概要について」を議題といたします。
　入院医療等の調査・評価分科会の尾形分科会長にお越しいただいておりますので、尾形分科会長より御報告をお願いいたします。
　では、よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
　おはようございます。
　分科会長の尾形でございます。
　９月26日に開催されました「入院医療等の調査・評価分科会」におきまして「2019年度調査結果（速報）概要について」を議論いたしましたので、御報告をさせていただきます。
　資料は中医協診－１の３ページをごらんいただきたいと思います。
　既に中医協で御確認をいただいたとおりでございますが、2019年度の調査として、下段の囲みにございます（１）～（３）の３項目について調査を行ったところでございます。
　続きまして、４ページですが、調査全体の概要になります。全体をＡ、Ｂの施設区分に分けて、施設票、病棟票、治療室票を配布しております。
　５ページがその回収結果でございますが、おおむね例年と同様、４割程度の回収率となっております。
　６ページからでございますが、「（１）一般病棟入院基本料等」についてでございます。
　８ページをお願いいたします。回答施設の開設者別の状況でございます。左側が今回の調査回答施設の状況、右側に「参考」として全ての届け出施設の状況をお示ししております。
　９ページにお進みいただきまして、回答施設の許可病床数の分布でございます。左側が今回の調査回答施設の状況、右側に「参考」として全ての届け出施設の状況をお示ししております。
　10ページをお願いいたします。「改定前に一般病棟（７対１）を届け出ていた病棟の状況」でございます。改定前に一般病棟（７対１）を届け出ていた病棟の93.5％が急性期入院料１を届け出ておりました。
　ちなみに、11ページに参考として2018年度の調査の結果をお示ししておりますが、前回の調査ではこの値が96.5％という結果だったわけでございます。
　それぞれ別の調査であることに留意をする必要がございますけれども、事実としては、割合が３％程度減少していたということでございます。
　12ページをお願いいたします。「急性期一般入院料１を届出ている理由」でございます。左側が最も該当する選択肢、右側が該当する選択肢（複数回答）となっておりますが、「改定前の一般病棟（７対１）相当の看護職員配置が必要な入院患者が多い（医療需要がある）ため」「施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めないため」という回答が多いという結果でございました。
　13ページは「一般病棟（７対１）から転換した理由」でございます。
　一般病棟（７対１）から急性期一般入院料２または急性期一般入院料３に転換した医療機関にその理由を聞きますと、「重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが困難なため」が最も多く、次いで「看護師の確保が困難なため」が多いという結果でございました。
　14ページをお願いします。「今後の届出の意向」でございます。多くの入院料種別では「現状を維持」という回答が最も多いという結果でございました。
　また、15ページは「他の病棟へ転換」と回答した病棟の検討している転換先でございます。
　続きまして、17ページから21ページにつきましては、既存の資料でございますので、説明を省略いたします。
　22ページをお願いいたします。「一般病棟入院基本料の重症度、医療・看護必要度の届出状況」でございます。重症度、医療・看護必要度２を届け出ている施設は、急性期一般入院料１では約３割、急性期一般入院料４～６では１～２割、特定機能病院一般病棟７：１では約５割という結果でございました。
　ちなみに、23ページに、参考として2018年度調査の結果をお示ししておりますが、特に急性期一般入院料１や特定機能病院一般病棟７：１では、必要度２の届け出の増加が見られているところでございます。
　24ページをお願いいたします。「重症度、医療・看護必要度１を届出ている理由」です。届け出ている理由を見ますと、最も多いのは「２の届出に必要な診療実績情報データによる評価体制が整っていないため」でございました。
　続きまして、25ページは「重症度、医療・看護必要度２を届出ている理由」でございます。最も多いのは「２の届出に必要な診療実績情報データによる評価体制が整っているため」であり、次いで「２を用いた場合、１よりも評価票記入者の負担が軽減されるため」でございました。
　続きまして、26ページは「重症度、医療・看護必要度１・２両方を算出している理由」でございます。両方の割合を算出している理由を見ますと、最も多いのは「１・２両者で算出した患者割合にズレがないか確認するため」でございました。
　27ページをお願いいたします。一般病棟入院基本料の重症度、医療・看護必要度の該当患者割合でございます。全体の平均を見ますと、平成30年１～３月期に比べまして、平成31年１～３月期は割合が高く、急性期一般入院料１では平均5.9ポイントの差がございました。
　続きまして、28ページから29ページにつきましては、入院料ごとの平成30年と平成31年の該当患者割合の分布でございます。全体として、改定前よりも改定後の割合が高い傾向にございました。
　30ページでございますが、平成31年１月～３月における重症度、医療・看護必要度１と２の該当患者割合でございます。全体の平均を見ますと、１が２よりも高く、急性期一般入院料１では平均4.2ポイントの差がございました。
　続きまして、31ページから32ページにつきましては、１と２の該当患者割合の分布でございます。全体としまして、２よりも１の割合が高いという傾向にございました。
　これらの結果を踏まえまして、分科会におきましては、重症度、医療・看護必要度の評価票記入者の負担軽減の観点から、２の届け出がさらに進むような取り組みを検討するべきであるという意見がございまして、２の届け出が困難となる理由等について議論を行ったところでございます。
　続きまして、33ページ以降でございますが、「（２）特定集中治療室管理料等」でございます。
　35ページは既存の資料でございますので、説明を省略させていただきます。
　36ページにつきましては「救命救急入院料等の届出状況」、37ページが「救急体制充実加算の届出状況」でございます。
　39ページ及び40ページにつきましては、既存の資料でございますので、説明を省略いたします。
　41ページをお願いいたします。「重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の比較」でございます。平成30年度診療報酬改定で新たに測定を要件とした救命救急入院料１及び救命救急入院料３では、平成30年、平成31年ともに該当患者割合が３～４割という結果でございました。
　続きまして、42ページから44ページにかけましては、入院料ごとの該当患者割合の分布でございます。救命救急入院料１及び３では、分布にばらつきが見られるところでございます。
　46ページは既存の資料でございますので、説明を省略させていただきます。
　47ページをお願いいたします。救命救急入院料と特定集中治療室管理料における「専門性の高い看護師の配置状況」でございます。平成30年度診療報酬改定で配置が要件となりました、特定集中治療室管理料１及び２では、約９割で配置をされているという結果でございました。
　続きまして、48ページは専門性の高い看護師の配置人数、49ページは１名当たり週当たりの配置時間数でございます。
　続きまして、50ページをお願いいたします。「専門性の高い看護師の配置による効果」でございますが、「患者ケアの向上」等の回答が多いという結果でございました。
　51ページをお願いいたします。「専門性の高い看護師を配置していない理由」でございます。配置が要件となっている特定集中治療室管理料１及び２では、全ての医療機関が「経過措置に当てはまるため」という回答でございました。
　53ページは既存の資料でございますので、説明を省略いたします。
　54ページをお願いいたします。「早期離床・リハビリテーション加算の届出状況」でございます。特定集中治療室管理料１、３及び４では約５割、管理料２では約８割で届け出がございました。
　55ページでございますが、加算の月当たり算定患者数、56ページにおきましては、加算の月当たり算定回数をお示ししております。
　57ページでございますが、加算の届け出による効果でございます。「患者ケアの質の向上」等の回答が多いという結果でございました。
　続きまして、58ページでございますが、加算を届け出ていない理由でございます。「早期離床・リハビリテーションに係る理学療法士、作業療法士を確保できないため」等の回答が多いという結果でございました。
　これらの結果を踏まえまして、分科会におきましては、特定集中治療室における入院患者の適切な評価指標等について議論を行っているところでございます。
　続きまして、59ページから「（３）療養病棟入院基本料」でございます。
　61ページ及び62ページにつきましては既存資料でございますので、説明を省略させていただきます。
　63ページをお願いいたします。回答施設の開設者別の状況でございます。左側が今回の調査回答施設の状況、右側は「参考」ということで全ての届け出施設の状況をお示ししております。
　続いて、64ページでございますが、回答施設の許可病床数の分布でございます。左側が今回の調査回答施設の状況、右側は「参考」として全ての届け出施設の状況をお示ししているところでございます。
　65ページは「改定前に療養病棟（20対１）を届出ていた病棟の状況」でございます。改定前に療養病棟（20対１）を届け出ていた病棟のうち、93.7％が療養病棟入院料１を届け出ておりました。
　66ページに、参考として2018年度調査の結果を示しているところでございます。
　続きまして、67ページをお願いいたします。「改定前に療養病棟（25対１）を届出ていた病棟の状況」でございます。改定前に療養病棟（25対１）を届け出ていた病棟のうち、59.4％が療養病棟入院料２を届け出ておりました。
　同様に、68ページに参考としまして、2018年度調査の結果をお示ししております。
　69ページをお願いいたします。「改定前に療養病棟（経過措置）を届出ていた病棟の状況」でございます。改定前に療養病棟（経過措置）を届け出ていた病棟の61.0％が療養病棟入院基本料の経過措置１を届け出ておりました。
　同様に、70ページに参考ということで、2018年度調査の結果をお示ししております。
　71ページをお願いいたします。「療養病棟入院基本料経過措置１を届出ている理由」でございます。左側が最も該当する選択肢、右側が該当する選択肢（複数回答）でございますが、「医療区分２・３の該当患者割合５割を満たすことが困難であるため」が最も多い結果でございました。
　72ページから77ページにかけましては、療養病棟入院料１、２及び経過措置１を届け出ている病棟の今後の届け出の意向でございます。それぞれ参考として、2018年度調査の結果もお示ししております。
　76ページをお願いいたします。経過措置１の今後の届け出の意向を見ますと、約５割が現状維持、約４割が一部または全部を転換ということでございました。転換を検討している病棟等を見ますと、療養病棟入院料１と介護医療院が多いという結果でございました。
　79ページは既存資料でございますので、説明を省略させていただきます。
80ページをお願いいたします。「療養病棟入院患者の医療区分」の割合です。医療区分２、３の割合は入院料１では約９割、入院料２では約７割でございました。
　続きまして、81ページは各病棟における医療区分２、３の患者の占める割合でございます。入院料１では「95％以上」が最も多く、入院料２につきましては分布がばらついておりました。
　82ページは既存資料ですので、説明を省略いたします。
　83ページをお願いします。「在宅復帰機能強化加算の届出状況」でございます。加算を算定している病棟の割合は、平成30年度調査と比較をいたしまして増加をしていたところでございます。
　在宅復帰機能強化加算に関連して、次の84ページが「療養病棟入院料１を届出ている病棟の在宅復帰率」、85ページは療養病棟入院料１を届け出ている病棟の一般病棟等から入院し、自宅等に退院した年間の患者割合を加算の算定の有無で分けてお示しをしているところでございます。
　87ページにつきましては、既存資料でございますので、説明を省略いたします。
　88ページをお願いいたします。療養病棟の施設基準の要件となった、適切な看取りに対する指針の策定についてということでございます。左の図でございますが、指針策定によりもたらされている効果としましては、「患者・家族の看取りに対する理解が深まった」等の回答がございました。また、右の図ですが、指針の実行に当たり困難と考えられる事項としては、「特に困難と考えられる事項はない」が最も多く、次いで「入棟前に看取りにかかる説明がされていない」が多いという結果でございました。
　引き続き、89ページ以降が「（４）総合入院体制加算」でございます。
　90ページは「総合入院体制加算の概要」でございます。下段にお示ししております届け出施設数を見ますと、近年は横ばいで、そのうち加算２が増加傾向にございました。
　91ページをお願いいたします。今回の調査対象施設の加算の届け出状況でございます。調査対象のうち、いずれかの加算を届け出ている施設は約３割で、いずれの加算を届け出ている施設も、現状、届け出変更の予定はないと回答をしております。
　続きまして、92ページでございますが、加算の要件のうち満たすことが困難な要件でございます。加算２、３を届け出ている施設と届け出なしの施設で、「精神病床を有しており、精神病棟入院基本料等を届出て、現に精神疾患患者の入院を受入れている」と回答した割合が高いという結果でございました。
　続きまして、93ページから96ページにかけましては、総合入院体制加算にかかる手術等の件数につきまして、加算１～３の届け出施設及び届け出なしの施設の実績の分布をお示ししているところでございます。
　93ページの左の図では、全身麻酔の手術等、実績を大きく超えて満たす施設が多い要件と、右の図でございますが、人工心肺を用いた手術等、実績にばらつきがある要件がございました。
　これらの結果を踏まえまして、分科会におきましては、総合入院体制加算の届け出施設の実績等を踏まえ、現行の要件の適切性等について議論を行っているところでございます。
　続きまして、97ページからでございますが、「（５）抗菌薬適正使用支援加算」についてでございます。
　98ページと99ページは既存資料ですので、説明を省略いたします。
　100ページをお願いいたします。左の図が「抗菌薬適正使用支援加算の届出状況」でございますが、全体の45％が届け出ておりました。右のほうの図は、施設基準である「専従職員の職種」で看護師が約８割でございました。
　101ページをお願いいたします。「抗菌薬適正使用支援チームの実績」でございます。左の図の「抗菌薬適正使用に関するカンファレンスの頻度」を見ますと、「週１回」が約７割でございました。右の図でございますが、「周辺地域の医療機関からの相談に応じた実績」を見ますと、直近３か月で「実績なし」が約５割という結果でございました。
　これらの結果を踏まえまして、分科会におきまして、抗菌薬適正使用支援チームの院内、院外における取り組みを適切に進めるために、どのような対応が考えられるか等の議論を行ったところでございます。
　続きまして、102ページからが「（６）横断的事項」でございます。
　104ページから107ページにつきましては、既存資料でございますので、説明を省略させていただきます。
　108ページをお願いいたします。「入院時支援加算の届出状況」でございます。加算を届け出ている施設は、特に急性期一般入院料１や特定機能病院の入院で多く、下段でございますが、平成30年度調査よりも全体として増加しているという結果でございました。
　続きまして、109ページをお願いいたします。「入院時支援加算の届出による効果」でございます。「入院前に利用していたサービスが把握できることで、退院先の見通しが立てやすくなった」等の回答が多いという結果でございました。
　続きまして、110ページでございますが、「入院時支援加算を届出ることが困難な理由」でございます。「入退院支援及び地域連携業務に関する十分な経験を有する専従の看護師の配置が困難なため」等の回答が多いという結果でございました。
　続いて、111ページは加算の今後の届け出意向でございます。
　また、112ページは退院時共同指導料等の算定状況でございます。
　114ページは既存資料でございますので、説明を省略いたします。
　115ページをお願いいたします。「認知症ケア加算の届出状況」でございます。「届け出あり」のうち、急性期一般入院料１と特定機能病院は加算１の届け出が多く、他の入院料では加算２が多いという結果でございました。
　116ページをお願いいたします。加算１を届け出ていない理由でございます。理由としましては「認知症ケアチームの要件である精神科又は神経内科の経験を５年以上有する専任の常勤医師を確保できないため」等が多いという結果でございました。
　続いて、117ページでございますが、こちらはいずれの加算も届け出ていない施設における認知症患者に対する取り組みでございます。いずれも届け出ていない施設においても、加算の要件となっているような認知症患者に対する取り組みを実施しているという施設が一定程度あったところでございます。
　119ページは既存資料でございますので、説明を省略いたします。
　120ページをお願いいたします。「患者サポート体制充実加算の届出状況」でございます。急性期一般入院料１や特定機能病院で届け出が多く、約９割が届け出ているという結果でございました。
　121ページをお願いいたします。「患者サポート体制充実加算の今後の届出意向」でございます。急性期一般入院料１の約二割で届け出予定がありましたが、他の入院料種別の多くは「届出の予定はない」という結果でございました。
　123ページは既存資料ですので、説明を省略いたします。
　124ページをお願いいたします。「総合評価加算の算定状況」でございます。急性期一般入院料１や専門病院において「算定あり」の割合が多く、約４割という結果でございました。
　続きまして、125ページをお願いいたします。「総合評価加算を算定していない理由」でございます。一般病棟等と療養病棟のいずれも「総合的な機能評価に係る適切な研修を終了した医師又は歯科医師がいない」が多いという結果でございました。
　127ページは既存資料ですので、説明を省略いたします。
　128ページをお願いいたします。「排尿自立指導料の算定状況」でございます。急性期一般入院料１、特定機能病院、専門病院等で算定が多く、約２割という結果でございました。
　続きまして、129ページでございますが「排尿自立指導料の算定による効果」でございます。一般病棟等では「排尿の自立につながった」が多く、療養病棟では「尿道カテーテルの留置期間の短縮」が多いという結果でございました。
　130ページをお願いいたします。「排尿自立指導料を算定していない理由」でございます。一般病棟等では「算定対象となる患者がいない」が多く、療養病棟では「経験を有する医師の確保が困難」が多いという結果でございました。
　これらの結果を踏まえまして、分科会におきましては、入退院支援、認知症のケア、排尿自立に向けた取り組み等をさらに進める観点から、現行の評価の要件等について議論を行ったところでございます。
　以上、大変長くなりましたけれども、御報告とさせていただきます。
○田辺小委員長
　御説明、どうもありがとうございました。
　事務局から補足があればお願いいたします。
○森光医療課長
　特にございません。
○田辺小委員長
　それでは、ただいまの説明につきまして、何か御意見、御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。
　有澤委員、お願いいたします。
○有澤委員
　98コマ目になるのですが、抗菌薬適正使用支援加算というのは、他職種による抗菌薬の適正な使用を推進することを評価したものであると理解していますが、現行の施設基準を見てみますと、感染防止対策地域連携加算の上乗せという形になっているので、施設基準としての届け出が大変しづらいものではないかと考えます。
○田辺小委員長
　ほかはいかがでございましょう。
　吉森委員、お願いいたします。
○吉森委員
　22ページ、23ページの「一般病棟入院基本料の重症度、医療・看護必要度の届出状況」を見ますと、急性期一般入院料１や特定機能病院入院料において、届け出２の割合が増加しているということで、前回改定で必要度２はDPCのＥ、Ｆファイルを用いた評価方法を選択できる。
　その背景として、評価のために過剰な労力を割かなくてよいという考え方に基づいたものであると理解しておりますので、今話題の働き方改革の観点からもこの現象というのは非常によい傾向なのかなと考えておりますけれども、一方で、24ページを見ますと、１を届け出ている理由として「２の届出に必要な診療実績情報データによる評価体制が整っていないため」が半数以上挙げられており、逆に次のページで２を届けた理由としては「評価体制が整っている」が８割を占めている。
　この評価体制があるかないかが届け出の大きな理由になっていることについて、素朴にそもそもの趣旨からして違和感を覚えているわけですけれども、もし、この理由としてDPCデータからＥ、Ｆファイルをデータで算出するためのソフトが入っていないことが原因でこのようなことが行われているとするならば、先ほど分科会でも２の促進策について御議論されていると御報告がありましたけれども、今後どうあればいいのか、この辺を現状についてぜひ２号側の先生に御意見をお聞かせ願えればと思います。
○田辺小委員長
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　今、吉森委員から意見を頂戴しましたけれども、24ページのところで、Ｅ、Ｆファイルからなかなか引っ張り出せないところがあるというのは、確かにそのとおりだと思います。
　そこのところを進めていくのも一方では必要かと思いますけれども、医療機関としては制度変更への対応に苦労しながらも、例えば、23ページのところでも、平成30年度の調査と比較すると、急性期一般入院料１での必要度２の採用率は19.3から29.8へと10ポイントふえておりますし、特定機能病院におきましても26％から50％近くまでふえているので、それなりに対応してきているのではないかと思っております。
　ただ一つ、入院分科会でも意見があったと思いますが、７対１の移行先として新設されていた急性期一般入院料２、３について、現在は重症度、医療・看護必要度２のほうしか認められていませんけれども、１でも２でも対応できるとしたほうが当面のところはいいのかなと思いますし、逆に必要度１での測定も認めれば、いろいろな意味での選択肢がふえて、進むべき方向性に進むのではないかと思っております。
○田辺小委員長
　ほかいかがでございましょう。
　島委員、よろしくお願いいたします。
○島委員
　今の質問に対して、１つは全て電子カルテ化していないというのが現場の問題として１点あると思います。それから、御指摘のように、電子カルテ化していても２のソフトが導入できていないことに関しては、なるべく適正なソフトを使っていただくようにということで、こちら側としても検討は進めております。
○吉森委員
　ありがとうございました。
○田辺小委員長
　ほかいかがでございましょう。
　宮近委員、よろしくお願いいたします。
○宮近委員
　療養病棟入院基本料に関連しての質問です。療養病棟に関する経過措置期間については、当初の予定どおりとして延長すべきではないと考えておりますが、改定前に療養病棟入院基本料の経過措置を届出ていた病棟について、69ページから70ページにかけて、2018年と2019年の比較がなされているわけですけれども、経過措置１の届出が43.3％から61.0％に増えている。
　さらに76ページから77ページを見ると、療養病棟入院基本料の経過措置１を届出ている病棟の今後の届出の意向について、「現状を維持」と回答している病棟が36.4％から53.2％に増加しているというデータが示されております。
　両データは、調査の対象が恐らく違うのでこのような形にもなるかとは思うのですけれども、経過措置については、前回の改定時に２年間、2020年の３月末までとされているわけですから、このような現状の背景としてどのようなことが考えられるのか、分科会ではどのような分析がなされたかということについてお伺いしたいと思います。
○田辺小委員長
　分科会長でしょうか。
○尾形分科会長
　データとしてはこれだけでありまして、今お話しのように調査対象も違うので、余り決定的なことは申し上げられないとは思いますけれども、やはり現在の届け出ている病棟を今後どのように展開していくかということについては、それぞれの療養病棟の経営者の方の判断が入っているのかなとは思います。
　特にこれについて、分科会でこうであると決定的なことを言ったということではないと思いますが、何か事務局のほうから補足していただければと思います。
○田辺小委員長
　医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
　この調査の施設数については、非常に母数が少ないということ、調査の対象の施設も2018年と2019年で違うということもありまして、そういう数字なので、これについて特にふえた、減ったという視点で分析を入院の分科会のほうでは行われていないということだと承知しております。
○田辺小委員長
　宮近委員、お願いいたします。
○宮近委員
　経過措置の2020年３月末までという期間からすると、あと半年弱しか残っていないのですけれども、この点について事務局としては何かお考えなのでしょうか。
○田辺小委員長
　医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
　分科会のほうでは、このデータの分析ということでございますので、今のこのデータではそれ以上の分析ができないということになるかと思います。
　その後、経過措置を使っている病院について、どのような措置を考えるのかということについては、次の「総会」の場で御議論をいただくということになるかと思います。
○田辺小委員長
　ほか、いかがでございましょう。
　幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
　尾形先生、詳細な御報告をありがとうございました。
　まだ最終取りまとめの段階ではないのですが、現段階における状況について、今後議論していくべきであろう事項や、私の個人的な総括についてコメントさせていただきたいと思いますので、何か違った解釈等をしていましたら御指摘いただきたいと思います。
　まず、一般病棟入院基本料のところなのですが、10ページにありますように、改定前に７対１を届け出ていた病棟について６月１日時点の状況を見ると、旧７対１相当の入院料１を届け出ている病棟が93.5％と大数を占めて、中間評価として新設した入院料２は3.2％、入院料３は0.2％にとどまっているという状況になっている。
　これをどう考えるかというところなのです。平成30年度改定において、７対１と10対１を統合して、その間に２つの中間評価を新設し、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の30％以上の引き上げ等の見直しを行って、７対１から10対１への移行を図ったところなのですが、残念ながら入院医療の再編、統合を狙いとした内容からは、93.5％というのはほど遠い内容だと言わざるを得ないと思います。この結果を踏まえ、2020年度改定でさらなる基準の見直しが必要なのではないかと考えます。
　また、12ページでは、入院料１を届け出ている理由を見ると、「施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めない」といった回答が85.5％も占めているところは重視する必要があると考えています。
　また、30ページでは、改定後の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合を見ると、旧７対１相当の入院料１は必要度Ⅰが34.8％、必要度Ⅱが30.6％となっておりまして、基準値からはそれぞれ4.8％、5.6％上振れしているということが見てとれます。
　前回改定の議論では、Ｂ、Ｃ項目を見直したことにより、対象患者が４％程度増加するのではないかということが想定されていて、私たち支払い側は入院料１の基準を34％にすべきだという主張を繰り返してきましたが、公益裁定でこの一番高い山の基準値が30％と低く抑えられたのがこの要因ではないかと思われます。現行の重症度、医療・看護必要度の基準値について、Ａ、Ｂ、Ｃの３項目の評価のあり方も含め、総合的に今後検討していくべきではないかと思われます。
　特に、認知症専門患者への評価を初めとするＢ項目について、これが急性期入院医療の指標としてふさわしいのかということについては、根本から議論をしていく必要があるのではないかと思います。
　さらに、10ページに戻りますが、最も高い山の７対１の基準が30％とかなり低目に設定されたため、入院料１～４までの基準が１％ずつと小刻みになっているという状態があります。一方、入院料１からの転換が0.2％と極めて低調な入院料３の存在価値があるのかということについても議論していく必要があると思います。
　先ほど議論になりました測定の方法なのですが、22ページにありますように、診療実績データによる重症度、医療・看護必要度Ⅱを届け出ている施設が入院料１では約３割となっており、24ページを見ますと、測定Ⅰを届けている理由を見ると、「Ⅱの届け出に必要な診療実績情報データによる評価体制が整っていない」といった回答が２割、「ⅠとⅡの差が0.04に収まらない」という回答が１割という状況を考えれば、ⅠとⅡの測定が各医療機関で標準化されていないのではないかということが懸念されます。これについては対応すべきだと思います。
　この測定方法は、やはりⅡに最終的には集約していくべきだと思うのですが、急性期入院料１から２へ転換を図るためには、ⅠとⅡで両方選択できるというのはやめたほうがいいのではないかと思っています。DPCデータの提出を要件化する医療機関の対象範囲を拡大してきたこれまでの経緯も踏まえて、ⅠとⅡ両方ではなくて、Ⅱを精緻化して集約していくべきではないかということを今後議論していく必要があると思います。
　一般病棟については以上でございます。
　療養病棟入院基本料につきましては、まず67ページなのですが、改定前に旧25対１を届け出ていた病棟の６月１日の状況を見ると、入院料１に上がっている、逆流している病棟が24％を占める一方、受け皿として新たに設定された介護医療院への転換がわずか2.9％にとどまっている。
　さらに、69ページを見ると、改定前に、25対１を満たさないか、あるいは医療区分２、３の患者割合50％を満たさない経過措置を届け出た病棟では、介護医療院への転換をしている病棟が全くないにもかかわらず、１に転換しているのが12.2％、２に転換しているのが9.8％ある。これは平成30年度の改定による趣旨からかけ離れた結果になっているのではないかと思って、今後議論していく必要があるのではないかと思います。
　最後、先ほど宮近委員が御指摘した内容と重複するのですが、改定前に経過措置を受けて、改定後に経過措置１を届け出ている病棟が61％ある。2019年度調査の経過措置１を届け出ている病棟の今後の意向が、76ページでは「現状維持」と回答しているというのが53.2％。
　まずは「現状維持」をどのように解釈するのかというところなのですが、今、経過措置を受けていることを認識しているのか、それとも経過措置が多分延長されるだろうということを前提にこのようなことを考えておられるのかということについては非常に問題であると思っていまして、次期改定で経過措置については、できれば廃止する方向で検討するのが一番だと思いますが、もし継続するということであれば、これについては基準をさらに見直す必要があると思います。
　以上でございます。
○田辺小委員長
　ほかいかがでございましょう。
　松本委員、お願いいたします。
○松本委員
　ありがとうございます。
　幸野委員から御指摘がございましたけれども、まず改定前の一般病棟７対１を届けていた病棟が余り減っていないのではないかという御指摘でございました。ただし、10ページ目と11ページ目を比較していきますと、96.5％から93.5％へ７か月で３ポイント減少しております。これは病床数にカウントすると約１万床に相当いたします。それを考えると、年々減少していることが推測されております。
　届け出病床だけではなく、稼働病床率を考えれば前回改定の結果は確実にあらわれていると考えてよいと思いますけれども、この調査はあくまでも抽出によるもので傾向を判断するものと考えておりますので、実際にどの程度変化しているかにつきましては、できるだけ直近のデータで議論すべきと思っています。
　したがいまして、今後また事務局においては、資料の作成をお願いしたいと思います。
　また、重症度、医療・看護必要度のところでお話がありましたけれども、やはり１と２は当面の間は選択にして、その病院の実情に合わせて幅広く方向性を持っていくことが必要かと思いますし、２の精緻化も図っていかなければならないことを考えると、２だけに限定して進めていくというのは時期尚早ではないかと思います。
　また、重症度、医療・看護必要度の30％という基準でございますけれども、医療の現場は平均値で考えていただいては困るわけです。つまり、30％のところが35％ぐらい実際に余裕を持っていないと、実際問題としては難しいわけです。30％のところで行ったり来たりはできませんので、体制をそのように簡単に変えることはできません。ある程度余裕を持っていかないと、これは維持できないわけです。
　したがって、ある程度の余裕を持つためには、今ぐらいの山があることが妥当だと思いますし、また１と２で５％ぐらいであったというのは、ほぼ改定前に行われたシミュレーションどおりと入院分科会からの御報告があったとおりかなと思っております。
　さらに、療養病棟入院基本料のところですけれども、76ページ、77ページを見れば、確かに「現状を維持したい」という回答が多いということですが、平成30年度の調査では36％、令和元年度の調査では53％となっています。
　これはやはり、なぜ経過措置を維持したいという意向があるかということをもう少ししっかりと分析していく必要があると思います。制度に対応できていない。例えば、先日の総会でも議論がありましたけれども、例えば転換先として期待されている介護医療院につきましては、保険者である市町村の負担がふえることなどの理由から、転換する意向があったとしても消極的な対応になっているという状況もあります。
　結局、開設者の理解と行政の対応がそれに追いついていないこともありますので、拙速に進めると最後に困るのはやはり患者さんになると思います。
　したがって、経過措置につきましては、当面の間さらに延期することが現実的な対応かと考えます。
○田辺小委員長
　ほかいかがでございましょう。
　よろしゅうございますでしょうか。
　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりといたしまして、ただいまいただいた御意見も含めて、本日の総会に報告させていただきたいと思いますが、よろしゅうございますでしょうか。
（委員首肯）
○田辺小委員長
　ありがとうございました。
　それでは、そのようにさせていただきたいと存じます。
　本日の議題は以上でございます。
　なお、次回の日程につきましては追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、本日の基本問題小委員会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。
　尾形分科会長、どうも御報告をありがとうございました。
○岡田医療技術評価推進室長
　事務局でございます。
　引き続きます総会は、10時から開催とさせていただきます。
　よろしくお願いいたします。