2019年8月28日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第196回議事録

○田辺小委員長
定刻前ではございますけれども、おそろいのようでございますので、ただいまより第196回「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は染谷委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺小委員長
それでは、早速でございますけれども、議事のほうに入らせていただきます。
本日は、「入院医療等の調査・評価分科会における検討状況について（報告）」を議題といたします。
入院医療等の調査・評価分科会の尾形分科会長にお越しいただいておりますので、尾形分科会長より御報告をお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
分科会長の尾形でございます。どうぞよろしくお願いいたします。申しわけありません。風邪の後遺症でちょっと声が出にくくなっておりまして、少しお聞き苦しい点があるかもしれませんが、御容赦いただきたいと思います。
６月12日の基本問題小委員会におきまして「2018年度調査結果（速報）の概要について」を御報告させていただいたところでございます。その後、第３回から第５回までの分科会における検討状況につきまして、ポイントを絞って御報告をさせていただきたいと思います。
資料の中医協診－１をごらんください。２ページからが一般病棟入院基本料等でございます。
３ページから７ページにかけましては現行の施設基準です。
８ページから10ページにつきましては、前回の御報告と同じ資料を参考におつけしております。
11ページから入院患者の状態につきまして、入院料、病床規模ごとにお示ししてございます。
12ページでございます。一般病棟の入院患者の年齢階級別分布を見ますと、急性期一般入院料１では、おおむね病床規模が小さいほど高齢の患者が多い傾向が見てとれます。
13ページからは要介護度別。さらに15ページからは日常生活自立度別の患者割合についてお示ししております。
14ページ及び16ページにございますように、急性期一般入院料１では、おおむね病床規模が小さいほど要支援・要介護の患者が多く、自立の患者が少ないという傾向が見てとれます。
18ページは、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合につきまして、平成29年度と平成30年度の入院料ごとの平均値をお示ししております。これは６月12日の基本問題小委員会におきまして速報として御報告をしたものから外れ値を除く処理を行ったものでございます。いずれの入院料におきましても平成30年度のほうが割合が高く、19ページでもお示ししておりますとおり、急性期一般入院料１におきましては平均5.6ポイントの差がございました。
20ページは、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合につきまして、必要度の評価方法１と評価方法２の入院料ごとの平均値をお示ししております。こちらも同じように速報として御報告したものから外れ値を除く処理を行ったものでございます。こちらは、おおむね評価方法１のほうが割合が高く、次の21ページでもお示ししておりますとおり、急性期一般入院料１においては平均4.1ポイントの差がございました。
22ページは、平成29年度と平成30年度の患者割合の差。
23ページは、評価方法１と２の差について、それぞれ急性期一般入院料１の病床規模ごとにお示ししております。ともに病床規模が小さいほどそれぞれの差が大きい傾向が見てとれます。
24ページから28ページにかけましては、重症度、医療・看護必要度の各基準に該当する患者割合につきまして、入院料ごとにお示ししております。各基準の該当患者につきましては引き続き分析を行っているところでございます。
以上のような結果を踏まえまして、29ページに論点をお示ししているところでございます。なお、必要度の該当患者割合につきましては、分科会において改定前後の差や、評価方法１と２の差が５ポイント前後の施設が多かったことを踏まえ、改定における施設基準の設定はおおむね妥当であるという意見があったところでございます。
続きまして、30ページからが療養病棟入院基本料でございます。
31ページから32ページは、現行の施設基準を示したものです。
33ページから35ページは、改定前後の病棟の届け出状況についてお示ししております。
35ページで、改定前に療養病棟入院基本料の経過措置を届け出ていた病棟を見ますと、療養病棟入院料経過措置１を届けている病棟が最も多く、次いで療養病棟入院料１を届け出ている病棟が多いという結果でございました。
36ページは、前回と同じ資料を参考までにおつけしております。
37ページから39ページにつきましては、入院料別の転換意向についてお示しをしたものでございます。37ページでごらんいただきますと、転換意向があるのが入院料１の7.5％。38ページですと、入院料２の2.62％。39ページをごらんいただくと、経過措置１の60.6％という結果でございました。経過措置１を届け出ている病棟の転換先としては介護医療院が最も多いということになっております。
40ページから41ページにつきましては、前回と同じ資料を参考までにおつけしております。
43ページまでお進みください。平成30年度改定で見直しを行いました「常時監視及び管理を実施している状態」につきまして、改定前後の患者割合をお示ししております。改定前は全患者の11.3％が該当していたところ、改定後は医療区分３に該当する患者が8.2％、医療区分２に該当する患者が2.1％ということになっております。
45ページまでお進みください。医療区分３の項目別の該当患者割合を見ますと、中心静脈栄養が最も多いという結果になっております。
47ページをお願いいたします。医療区分２の項目別の該当患者割合を見ますと、１日８回以上の喀痰吸引に該当する患者が最も多いという結果でございました。
48ページから51ページにかけましては褥瘡に関する分析、52ページから55ページは在宅復帰機能強化加算に関する分析をお示ししております。これらにつきましては、引き続き分析を行っていきたいと考えております。
57ページにお進みください。平成30年度改定で見直しを行いました救急在宅等支援病床初期加算につきまして、改定後の状況をお示ししております。調査日時点で急性期患者支援療養病床初期加算を算定している患者は4.7％。在宅患者支援療養病床初期加算を算定している患者は1.6％ということでございました。
58ページは、治療方針に関する意思決定支援の取り組み状況を示しております。
以上の結果を踏まえまして、59ページに療養病棟入院基本料等に関します論点をお示ししているところでございます。
続きまして、60ページからは地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料についてでございます。
61ページから65ページにつきましては、点数の変遷及び現行の施設基準をお示ししたものでございます。
66ページから68ページにかけましては、前回と同じ資料を御参考までに添付しているところでございます。
69ページから71ページにかけましては、平成30年度改定で導入されました入院料及び管理料１・３にかかる実績部分の状況についてお示ししております。69ページは自宅等から入棟した患者割合、70ページは自宅等からの緊急入院の受け入れ、71ページは在宅医療等の提供状況の実績の状況をお示ししております。
さらに71ページから74ページにかけましては、手術や検査の実施状況をお示ししております。
75ページ、入院患者の疾患別リハビリテーションの実施状況を見ますと、左の円グラフでございますが、実施している疾患別リハビリテーションは、運動器リハビリテーションが最も多く、次いでいずれも実施していない患者が多いという結果でございました。
少し飛びまして80ページまでお進みいただきたいと思います。入院患者の入棟前の場所につきまして、上のグラフは、入棟前の場所が自院または他院の一般病床の患者割合の分布。下のグラフは、そのうち自院の一般病床の患者割合の分布をお示ししております。下のグラフを見ますと、一般病床から入棟した患者のうち、自院の一般病床が100％という施設が多くあったことがわかります。
81ページから85ページにかけましては、入棟前の場所ごとに手術等の実施状況や患者の状態を分析したものでございます。
これらの結果を踏まえまして、86ページに論点をお示ししてございます。
87ページからが回復期リハビリテーション病棟入院料についてでございます。
88ページから90ページにかけましては、現行の施設基準を示したものでございます。
91ページから95ページにかけましては、アウトカム評価に用いるFIM等のスライドをお示ししたものでございます。
96ページをごらんいただきたいと思います。入院料の届け出状況につきましては、入院料１が半数を超えており、また、入院料１から４で約97％を占めているということでございます。
98ページは、平成30年度改定において専任管理栄養士の病棟配置を努力義務とした入院料１のうち、約８割の施設で管理栄養士が配置されているということがわかります。また、要件が定められていない入院料２から４におきましても、約５割の施設で管理栄養士が配置されている状況にございます。
99ページからは入院している患者の重症度や実績指数等を整理してございますので、適宜御参照いただければと思います。
少しページを飛ばしまして111ページまでお進みいただきたいと思います。管理栄養士が病棟に配置されている場合のリハビリテーション計画書の栄養項目が全員に記載されている割合をお示ししております。入院料１では100％記載がございましたが、記載が必須でない入院料２、３においては約７割というこということになっております。
113ページから115ページにかけましては、入院時と退棟時のADLスコアを比較したデータを示してしております。これらの結果を踏まえまして、回復期リハビリテーション病棟入院料につきまして116ページに論点をお示ししているところでございます。
117ページからが入退院支援でございます。
118ページから122ページにかけましては、現行の施設基準でございます。
123ページにつきましては、前回と同じ資料を参考までにおつけしております。
124ページをお願いいたします。退院支援加算等の算定状況は、おおむね増加傾向にあるということがわかります。
少し飛びまして128ページをごらんいただきますと、入退院支援部門の設置状況を見ると、急性期一般等では８割以上の施設が設置しているということがわかります。
さらに、129ページの設置していない理由を見ますと、「担当する職員数を十分確保できないため」が最も多いという結果でございました。
131ページから132ページにかけましては、入退院支援に従事する病棟の専従職員、または専任職員がいる場合の効果をお示ししております。各入院料で見ますと、専従、専任の間に大きな違いは認められないという結果でございました。
135ページから136ページにかけましては、平成30年度改定で新設いたしました入院時支援加算について、前回と同じ資料を参考までおつけしております。
137ページは、入院時支援加算を算定した患者に入院前に実施した事項をお示ししております。いずれの入院料におきましても８割以上実施されている項目が多いという結果でございました。
139ページ以降は、入院継続の理由や、あるいは退院後に必要な支援等に関する資料でございます。
以上のような結果を踏まえまして、144ページに入退院支援につきましての論点をお示ししております。
以上、ちょっと長くなりましたけれども、分科会からの報告とさせていただきます。
○田辺小委員長
どうもありがとうございました。
事務局から補足があればお願いいたします。
○森光医療課長
特にございません。
○田辺小委員長
それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問、御意見等ございましたら、よろしくお願いいたします。では、宮近委員、お願いいたします。
○宮近委員
質問を３点ほどさせていただきます。
１点目は、29ページの一般病棟入院基本料等に関する内容です。29ページの現状・課題の一番上の部分ですが、患者の状態に関し、「急性期一般入院料１において、許可病床99床以下を除き、病床規模が小さいほど、高齢の患者、要支援・要介護の患者の割合が多く、自立の患者が少ない傾向にあった」とありますけれども、この要因については、具体的にどのような点が想定されるのかという質問です。
２点目は、39ページの療養病棟入院基本料に関する内容です。39ページにおきまして、療養病棟入院基本料経過措置１を届け出ている病棟の今後の届け出の意向について掲載されております。経過措置１からの転換を予定する病棟が約６割ある。その一方で現状維持と回答するものが４割弱あります。何らかの転換を検討する必要があると思いますけれども、この調査の時点で方向性がまだ決まっていないという病棟ももちろんあると思うのですが、現状を維持する意向である病棟に共通する特徴あるいは事情といったものがあるのかというのが２点目です。
３点目は、105ページの回復期リハビリテーション病棟入院料に関する内容です。105ページの退棟後のリハビリテーションの必要性の有無等では、回復期リハビリテーション病棟の約６割が「必要性あり」とされております。その一方で、右下の円グラフで退棟後のリハビリテーションの必要性ありの患者に対する退棟後のリハビリテーションの実施状況を見てみますと、約33％が「不明」、12％が「実績なし」となっております。こうした患者は別の医療機関あるいは開業施設等においてリハビリを実施しているということになるのかという質問でございます。よろしくお願いします。
○田辺小委員長
３点ほど御質問がございましたけれども、では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
スライド29ページ目、急性期一般入院料１では、病床規模が小さいほど高齢の患者、要支援・要介護の患者の割合が多く、自立の患者が少ない傾向にあったというデータがわかっておるところでございます。入院分科会では、この患者さんにどのような医療が提供されているのかということをさらに分析するということで、詳細な内訳、どのような医療がそのような方に提供されているのかということ、それから退院に向けてどのような支援がされているのかといったことも含めて分析をする予定になっておるところでございます。
２つ目の転換のことでございます。療養病床で今、経過措置１をとっているところにつきまして、現状維持ということで返事をしていたところにつきましては、私どもも非常に心配をしているところでございます。また、これについては、今年度さらに調査をしておりますので、その結果を見てしっかり検討していかなければいけないことだろうと思っておるところでございます。
105ページ目の回復期リハビリテーション病棟を退棟した後、退棟時にリハビリテーションの必要性があるとされた患者さんに対して、リハの実施状況がどうなっているのかというところかと思いますが、このデータについては退棟後７日以内のリハの実施状況ということでございますので、データの収集については若干限界があるところではございます。その点についてもわかる部分については分析をしていく必要があると思っております。
○田辺小委員長
よろしゅうございますか。
○宮近委員
はい。
○田辺小委員長
ほかはいかがでございましょう。では、平川委員、お願いいたします。
○平川委員
今回調査に当たって何点かお願いがございます。１つは、20ページから医療・看護必要度の基準の関係についてです。20ページの例えば急性期一般入院料１と２の差については、これまでの議論の経過からして、おおむね想定された範囲の中かなと思いますが、ただ、22ページを見てみますと、199床以下の病院でばらつきがありますので、この要因や実態についてもう少し分析ができるのであればお願いをしたいと思っています。
24ページ以降は基準の見直しの影響ということであります。新設された基準２を満たす患者の割合が入院料ごとに集計されていますけれども、これについては、さきほどのばらつきの問題もありましたが、病床規模別の集計も可能であればお願いをしておきたいと思います。何らかの課題や傾向が見られた場合は、今後の論点とすべきものではないかなと思っているところであります。
139ページのところです。これは前回もどこかの場面で発言しましたけれども、入院継続の理由が、医学的には外来・在宅でもいいけれども、他の要因のために退院予定がないという方が療養病棟などにそれなりに存在しているということについては、一つの大きな問題意識として捉えなければならないのではないかと思っています。その中で、140ページには退院できない理由の記載があり、その中で家族の希望がかなわないということになっています。さらに、141ページにはその理由が書いてありますけれども、これを見ると、地域にさまざまな介護サービスが本当にないのかどうなのか、もしくは連携が悪いのか。それがどうもよくわからないと思っています。その辺をもう少し分析できるのであればお願いしたいと思いますし、もしかしたら地域性があるのかもしれません。それについてもさらなる分析をしていく必要があるのかなと思います。この辺、病院によって地域への移行先がなく、病院が生活の場になっているということについて、改善、改革をしていかないと、これから高齢化が進む中で、本来病院に入るべき人が入れないという問題も起きつつあるのではないかという危機感も言われておりますので、ぜひその辺の分析もお願いをしたいと思います。
調査については以上です。
○田辺小委員長
ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょう。では、中村委員、お願いいたします。
○中村委員
調査のお願いですが、これは前回も議論があったと思うのですが、17ページの重症度、医療・看護必要度Ⅱの比率とは、実際少し低いと思っています。Ⅱは本来であればかなり負担が軽減されるはずですが、まだ浸透していない。いろいろな理由があるかと思いますが、その理由も含めて、調査を引き続きお願いできればと思います。
もう一点は75ページ、リハの一番左の図で「いずれも実施していない」という回答が33％もあります。これはどうして実施されていないのか。いろいろ理由があるかと思いますが、こちらのほうも引き続き調査をお願いできたらと思っております。
以上です。
○田辺小委員長
ありがとうございました。
ほかにいかがでございましょう。では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
引き続きお願いしたい調査について、それぞれ申し上げたいと思います。まず、一般病棟入院基本料については、19ページにありますとおり、重症度、医療・看護必要度が、Ｂ項目、Ｃ項目の評価基準の見直しによって、入院料１の場合では該当患者割合が5.6ポイント上振れしています。前回改定で重症度、医療・看護必要度は25％から30％まで引き上げられましたが、結果としてこの項目の見直しによって上振れしているので、この影響はなかったと分析できると思います。
上振れした理由については、24ページに見られるとおり、新基準２が入った影響がかなり大きいと思われます。入院料Ⅰでは、基準②を満たした該当患者が17％。該当患者の中の割合が50％ぐらいありますが、この該当患者が具体的にどの基準で該当になったかという分析のパターンをもう少し詳しく見る必要があるかと思いますので、次期改定に向けた検討を行うに当たって分析していただきたいと思います。
それから、先ほど平川委員がおっしゃいましたが、22ページにあるとおり、平成29年度と30年度の重症度の割合の差について、病床規模にかかわらず結構ばらつきがあります。病床数が少ないほどばらつきが大きいのですが、このように29年度と30年度で該当患者割合の差にばらつきが出てきているのは、どういった要因であるのかというところを、入院分科会で検討していただきたいと思います。
それから、入院料１の測定方法ⅠとⅡは、前回の改定では５ポイントの差を設けて基準値が設定されましたが、21ページを見ると入院料１は4.1ポイントと下振れしているといったところは、もう少し精査する必要があると思います。また、23ページにあるとおり、医療機関の規模によって方法ⅠとⅡの差にばらつきがありますが、医療機関であるにもかかわらず、なぜ測定方法ⅠとⅡで差が出ているのかというところについても、さらに要因を見ていく必要があるのではないか。今後測定方法を統一していくためにも、分析を実施していただきたいと思います。
療養病棟入院基本料ですが、34ページにありますように、25対１を届け出ていた病棟について、８割が20対１、上のほうに転換している一方、その受け皿としてつくられた介護医療院への転棟は全くなかった。これは２年間算定可能な加算が設けられているということがあったにしても、介護医療院への転換が全くなかったということで、これは物理的な要因があったのかといった点についても分析していただきたいと思います。
宮近委員が質問されたのと同じですが、39ページで経過措置１を届け出ている病棟のうち36.4％が現状維持と回答されていますが、そもそも経過措置というのは期限があることを前提としている措置であって、現状維持という回答をつくるということ自体違和感があるのですが、現状維持と回答した病棟はどのような状況にあるのか。経過措置の延長をもし想定されているのであれば、それはちょっと問題だと思いますので、その辺を精査していただきたいと思います。
あと、経過措置１を届け出ているにもかかわらず、入院料１や２に戻るという意向を示されているところが多いのですが、果たしてどういう方法といいますか、経過措置を回復する見込みといったことを想定されているのかどうかというところについても詳しく調査していただきたいと思います。
地域包括ケア病棟ですが、スライド72では、手術の実施ありが２割となっていますが、72ページ下のアスタリスクのところに「入院中の手術は同一医療機関内の他の病院で実施された手術を含む」とあります。これは質問ですが、実際に地域包括ケア病棟で実施された手術は何％なのか。急性期で手術をして、その後、地ケアに転棟された割合も含まれているのかというところについてお教えいただきたいです。
それを含めて、手術とリハビリを実施していない割合が３割を超えているということについて、要因を分析していただきたいと思います。
長くなって恐縮ですが、回復期リハについては、スライド104のリハビリテーションの実績指数を見ると、平成30年度改定前後で実績指数も引き上げられたので、それに伴って入棟時から退院時のFIM得点の引き上がっているのですが、どういった項目で引き上げられたのか。セルフケア、排せつ、移乗、移動、コミュニケーション、社会認識等々の項目があり、これが基準の引き上げによって全て引き上がっているのですが、測定方法が変わったのか、それとも何らかの要因で引き上げるようになったのかについて、この測定が標準化されているかどうかも含めて調べていただきたいと思います。
最後は99ページにあります回復期リハの実績部分の評価で、入院料１～４では３割以上が４点以上改善という実績になっているのですが、基準を大きく上回る期間がたくさん存在しています。100ページの在宅復帰率についても同様のことが言えて、基準値に比べて、それを上回っているところがかなりあるというところについて、果たしてこの基準値が妥当なのかどうか。ハードルとして余り高くないのではないかということが想定されるので、この妥当性についてもぜひ検討していただきたいなと思います。
長くなりましたけれども、以上です。
○田辺小委員長
ありがとうございました。
答えられるあれはありますか。アスタリスクのところなどはいかがでございましょう。では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
地域包括ケア病棟における手術の件数等に関してですが、これについては今、分析をしておりまして、入院中の手術のうち地ケア病棟に移ってからの手術なのかどうなのかというところについても今、分析をしたいと思っているということでございます。
○田辺小委員長
ほか、いかがでございましょう。よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようですので、本件にかかわる質疑はこのあたりとして、ただいまいただきました御意見を含めて本日の総会に報告させていただきたいと存じますが、よろしゅうございますでしょうか。
（首肯する委員あり）
○田辺小委員長
ありがとうございました。
それでは、そのようにさせていただきたいと存じます。
尾形分科会長、御出席、御説明ありがとうございました。
それでは、次に「DPC/PDPSの対象病院と準備病院の募集について（案）」を議題といたします。事務局より資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。
では、医療技術評価推進室長、よろしくお願いいたします。
○岡田医療技術評価推進室長
事務局でございます。
中医協診－２の資料をごらんください。「DPC/PDPSの対象病院と準備病院の募集について（案）」という資料でございます。１．DPC準備病院の募集を診療報酬改定に合わせて２年ごとに行うこととされております。次回改定に向けたDPC準備病院の募集につきましては、本年９月１日から９月30日までを募集期間として実施してはどうかと考えております。
２．DPC対象病院への移行手順でございます。（１）DPC対象病院の募集（参加申請）でございますけれども、既にDPC準備病院となっている病院のDPC対象病院への参加申請の期間を本年９月１日から９月30日までとする。
（２）DPC対象病院への移行時期でございますが、対象病院の参加時期が診療報酬改定年の４月１日とされていることから、次回改定に対応したDPC対象病院の移行時期につきましても、令和２年４月１日とするというものでございます。
（３）DPC対象病院への移行の可否の判定についてでございます。DPC対象病院への移行の可否の判定につきましては、基礎係数及び機能評価係数２の導入に伴いまして、医療機関別の係数の算出に要する事務処理期間を勘案いたしまして、２の（１）に記載しております参加申請を行った時点で行うこととし、DPC対象病院の参加基準を満たしている病院としてはどうかというものでございます。
以上でございます。
○田辺小委員長
ありがとうございました。
ただいま説明につきまして、何か御質問ございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。
では、御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
では、本日の「基本問題小委員会」は、これにて閉会といたします。
どうもありがとうございました。