2019年6月12日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第195回議事録

○田辺小委員長
それでは、定刻でございますので、ただいまより、第195回「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、松原委員、染谷委員が御欠席でございます。
なお、会議冒頭のカメラの頭撮りはここまでとさせていただきますので、御協力のほうをお願いいたします。
（カメラ退室）
○田辺小委員長
それでは、早速でございますけれども、議事のほうに入らせていただきます。
本日は「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会における2018年度調査（速報）の概要について」を議題といたします。
本日は、入院医療等の調査・評価分科会の尾形分科会長にお越しいただいておりますので、尾形分科会長より御報告のほうをお願いいたします。
では、よろしくお願いいたします。
○尾形分科会長
分科会長の尾形でございます。よろしくお願いいたします。
６月７日に開催されました、入院医療等の調査評価分科会におきまして、2018年度調査結果（速報）の概要について議論いたしましたので、以下、御報告をさせていただきます。
まず、資料の中医協診－１の３ページをごらんください。
既に中医協のほうで御確認をいただいたとおり、2018年度の調査として、中段の色を塗った囲みのところにあります（１）から（４）の４項目について調査を行いました。
続きまして、４ページから５ページは、調査全体の概要ということになります。
５ページにありますとおり、全体をＡ票からＦ票の施設区分に分けまして、施設票、病棟票、患者票を配付しております。
６ページをお願いいたします。
６ページが回収結果でございますが、回収率につきましては、おおむね例年と同様、約３割から４割程度の回収率ということになっております。
続きまして、７ページからが「（１）一般病棟入院基本料」についてでございます。
８ページから13ページにつきましては、調査内容あるいは平成30年度の改定資料として既存の資料でございますので、説明は省略させていただきます。
14ページをお願いいたします。
14ページは、回答施設の開設者別の状況でございます。
左側が今回の調査回答施設の状況、右側が参考ということで、全ての届出施設の状況をお示ししております。
15ページをお願いします。
15ページは、回答施設の許可病床数の分布でございます。
左側が今回の調査回答施設の状況、右側は参考として全ての届出施設の状況をお示ししております。
16ページでございます。
16ページは、改定前に一般病棟（７対１）を届け出ていた病棟の状況でございます。
改定前に一般病棟（７対１）を届け出ていた病棟の96.5％が、これは平成30年11月１日時点でございますが、急性期入院料１を届け出ていたという結果でございます。
17ページをお願いいたします。
17ページは、急性期入院料１を届け出ている理由です。
左側が最も該当する選択肢、右側が該当する選択肢、複数回答ということでございますが、いずれも改定前の一般病棟（７対１）相当の看護職員配置が必要な入院患者が多い、医療需要があるためや、施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めないためという回答が多い結果でございました。
18ページをお願いいたします。
18ページは、一般病棟（７対１）から転換した理由でございます。
一般病棟（７対１）から急性期一般入院料２または３に転換した医療機関に、その理由を聞きますと、重症度、医療・看護必要度の基準を満たすことが困難なためが最も多く、次いで、看護師の確保が困難なためが多いという結果でございました。
19ページをお願いいたします。
19ページは、一般病棟入院基本料の重症度、医療・看護必要度の届出状況です。
重症度、医療・看護必要度２を届け出ている施設は、急性期一般入院料１では約２割、急性期一般入院料４から６では１割前後という結果でございました。
20ページをお願いいたします。
20ページは、一般病棟入院基本量の重症度、医療・看護必要度の該当患者割合です。
該当患者割合につきましては、全体の平均を見ますと、平成29年８月から10月に比べて、平成30年８月から10月は、１の場合は割合が高く、２の場合は割合が低いという傾向にございました。
続きまして、21ページから22ページは、入院料ごとの該当患者割合の分布でございます。
全体として見ますと、改定前よりも改定後の割合が高い傾向がございました。
23ページをお願いします。
23ページは、重症度、医療・看護必要度１を届け出ている理由です。
必要度１を届け出ている理由を見ると、最も多いのは、診療実績情報データによる評価より、評価票の記入のほうが容易であり、２に変更する必要性を感じないためでございました。
24ページは、重症度、医療・看護必要度２を届けている理由です。
必要度２を届け出ている理由を見ますと、最も多いのは、重症度、医療・看護必要度２の届出に、必要な診療実績情報データによる評価体制が整っており、１よりも評価票記入者の負担が軽減されるためでございました。
25ページをお願いいたします。
25ページは、重症度、医療・看護必要度１・２両方を算出している理由でございます。
両方の割合を算出している理由を見ると、無回答を除きますと、最も多いのは重症度、医療・看護必要度１・２両者で算出した患者割合にずれがないか確認するためでございました。
26ページをお願いいたします。
26ページは、急性期一般入院料の在宅復帰率でございます。
急性期一般入院料１及び２・３においては、在宅復帰率が90％以上の医療機関の占める割合が大きく、急性期一般入院料４から７の在宅復帰率については、ばらついておりました。
続きまして、27ページでございます。
27ページは、急性期一般入院料１の病棟における患者の流れでございます。
急性期一般入院料１は、入棟元、退棟先ともに自宅が多いという結果でございました。
続きまして、28ページからでございますが「（２）地域包括ケア病棟入院料・回復期リハビリテーション病棟入院料」でございます。
29ページから31ページにつきましては、これも既存の資料のため、説明は省略させていただきます。
32ページをお願いいたします。
32ページは、回答施設の開設者別の状況です。
左側が今回の調査回答施設の状況、右側が参考として全ての届出施設の状況をお示ししております。
33ページをお願いいたします。
33ページは、改定後に地域包括ケア病棟を届け出ていた病棟の改定前の届出状況です。
改定前に地域包括ケア病棟入院料、入院医療管理料を届け出ていたが最も多く、一部に改定前に一般病棟入院基本料（７対１）や（10対１）を届け出ていたという病棟がございました。
34ページをお願いいたします。
34ページは、地域包括ケア病棟・病室を届け出ている理由です。
この理由を見ますと、地域包括ケア病棟・病室にすることで、より地域のニーズに合った医療を提供できるためが最も多く、次いで、地域包括ケア病棟・病室の方が経営が安定するためが多いという結果でございました。
35ページをお願いいたします。
35ページは、地域包括ケア病棟・病室の利用に係る趣旨でございます。
利用に係る趣旨としては、自院の急性期病棟からの転棟先として利用しているが最も多く、次いで無回答を除きますと、在宅医療の後方支援として、急変時の入院先として利用しているが多いという結果でございました。
36ページをお願いいたします。
36ページは、地域包括ケア病棟入院料の重症度、医療・看護必要度の届出状況でございます。
多くの医療機関が重症度、医療・看護必要度１を届け出ているという状況にございます。
37ページをお願いいたします。
37ページは、地域包括ケア病棟入院料の重症度、医療・看護必要度の該当患者割合です。
該当患者割合について、全体の平均を見ますと、平成29年８月から10月に比べて、平成30年８月から10月は、１の場合は、割合に大きな差がなく、２の場合は、割合が低いという傾向にございました。
38ページをお願いいたします。
38ページは、地域包括ケア病棟・病室の在宅復帰率でございます。
地域包括ケア病棟入院料及び入院医療管理料１・２においては、在宅復帰率が施設基準の70％を大きく上回る医療機関が多数ございました。
続きまして、39ページをお願いいたします。
39ページは、地域包括ケア病棟・病室における患者の流れでございます。
入棟元は自院の一般病床が最も多く、退棟先は自宅が最も多いという結果でございました。
40ページにつきましては、既存の資料のため、説明を省略いたします。
41ページをお願いいたします。
41ページは、回復期リハビリテーション病棟の回答施設の開設者別の状況でございます。
左側が今回の調査回答施設の状況、右側は参考として全ての届出施設の状況をお示ししております。
42ページをお願いいたします。
42ページは、改定後に回復期リハビリテーション病棟を届け出ていた病棟の改定前の届出状況です。
改定前に回復期リハビリテーション病棟入院料１を届出ていたがほとんどであるという結果でございました。
続いて、43ページをお願いいたします。
43ページは、回復期リハビリテーションを要する状態の該当割合でございます。
多くの患者が、脳血管疾患等の発症後や、大腿骨等の骨折または手術後の状態にございました。
44ページをお願いいたします。
44ページは、リハビリテーション実績指数でございます。
平成29年10月と平成30年10月のリハビリテーション実績指数を比較いたしますと、全体的に上昇傾向にありますが、特に実績指数が要件となっております、入院料１、３、５においてより高い傾向にございました。
続きまして、45ページから46ページにかけましては、入院ごとの疾患別リハビリテーション料の届出状況でございます。
心大血管リハビリテーション料や呼吸器リハビリテーション料については、届出なしが一定数ございました。
続いて、47ページをお願いいたします。
47ページは、回復期リハビリテーション病棟の在宅復帰率です。
回復期リハビリテーション病棟入院料１から４においては、在宅復帰率が施設基準の70％を大きく上回る医療機関が多数ございました。
48ページをお願いいたします。
48ページは、回復期リハビリテーション病棟における患者の流れでございます。
入棟元は、他院の一般病床が最も多く、退棟先は、自宅が最も多いという結果でございました。
続きまして、49ページからが「（３）療養病棟入院基本料」でございます。
50ページから53ページにかけましては、既存の資料のため、こちらも説明は省略させていただきます。
54ページをお願いいたします。
54ページは、回答施設の開設者別の状況でございます。
左側が今回の調査回答施設の状況、右側が参考として全ての届出施設の状況を示しております。
続いて、55ページをお願いいたします。
55ページは、回答施設の許可病床数の分布でございます。
左側が今回の調査回答施設の状況、右側は参考として全ての届出施設の状況を示しております。
続きまして、56ページをお願いいたします。
56ページは、在宅復帰機能強化加算の届出状況です。
療養病棟入院料１の届出病棟のうち、在宅復帰機能強化加算を算定する病棟の割合は、全体の４分の１程度ということでございました。
57ページをお願いいたします。
57ページは、改定前に療養病棟（25対１）を届け出ていた病棟の状況でございます。
改定後に療養病棟入院料２を届け出ている病棟が最も多く、次いで、療養病棟入院１、療養病棟入院基本料の経過措置１を届け出ている病棟が多いという結果でございました。
58ページをお願いいたします。
58ページは、療養病棟入院基本料の経過措置１を届け出ている理由でございます。
左側が最も該当する選択肢、右側が該当する選択肢、複数回答ということでございます。
いずれも最も多いのは、医療区分２・３の該当患者割合５割を満たすことが困難であるためでございました。
59ページをお願いいたします。
59ページは、療養病棟入院患者の医療区分です。
区分２・３の患者は、療養病棟入院料１では、全体のおおよそ９割、療養病棟入院料２では、全体のおおよそ７割を占めておりました。
前回調査と比較いたしますと、それぞれやや割合が高くなっております。
60ページをお願いいたします。
60ページは、各病棟における医療区分２・３患者の占める割合の分布でございます。
入院料１では、医療区分２・３の割合は95％以上が最も多く、入院料２では70％以上80％未満が最も多いという結果でございました。
61ページをお願いいたします。
61ページは、療養病棟における患者の流れでございます。
入棟元は他院の一般病床が最も多く、退棟先は死亡退院が最も多いという結果でございました。
続きまして、62ページからが「（４）医療資源の少ない地域」でございます。
63ページから64ページにかけましては、既存の資料のため、省略をさせていただきます。
65ページをお願いいたします。
65ページは、所在地域の指定状況及び離島加算の算定状況でございます。
有床診療所につきましては、離島加算の施設基準を満たす地域に所在する場合であっても、算定していない場合があることが示唆されております。
66ページをお願いいたします。
電子カルテの導入状況等ということでございますが、病院におきましては、導入状況あるいは参加状況が高いという傾向にございました。
67ページをお願いいたします。
67ページは、医療資源の少ない地域に配慮した要件を設けた特定入院料及び加算等の届出状況でございます。
いずれも該当なし、または未回答が多いという結果でございました。
続きまして、68ページからが「（５）横断的事項」でございます。
69ページ及び70ページは、既存の資料のため、説明を省略させていただきます。
71ページをお願いいたします。
71ページは、入退院支援加算及び入院時支援加算の届出状況です。
入退院支援加算及び入院時支援加算は、急性期一般入院料１における届出が多くございました。
72ページをお願いいたします。
72ページは、入院時支援加算の届出による効果でございます。
届出による効果としては、病棟での入院時の受け入れにおける入院生活等の説明にかかる負担が減った、あるいは入院前に利用していたサービスが把握できることで、退院先の見通しが立てやすくなった等が多いという結果でございました。
73ページをお願いいたします。
73ページは、入院時支援加算を届け出ることが困難な理由でございます。
困難な理由として最も多いのは、入退院支援及び地域連携業務に関する十分な経験を有する専従の看護師の配置が困難なためでございました。
74ページをお願いいたします。
74ページは、身体的拘束等の行動制限を最小化する取り組みの実施状況でございます。
取り組みとして、最も実施されていたのは、いずれの入院料でも身体的拘束の実施について病院としての指針（マニュアル等）を定めているということでございました。
75ページから81ページにつきましては、参考資料ということでございます。
以上、大変長くなりましたけれども、御報告とさせていただきます。
○田辺小委員長
どうもありがとうございました。
事務局から補足があれば、お願いいたします。
○森光医療課長
特にございません。
○田辺小委員長
それでは、ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
尾形先生、どうも詳細な説明をありがとうございました。
まずは、この調査の結果を見て、想定どおりだったか、意外な結果だったか、事務局に感想をお伺いしたいのですが、いかがでしょうか。
○田辺小委員長
では、医療課長、お願いいたします。
○森光医療課長
正直申し上げて、どの点のところを特に言われているのかと、ちょっとあれなのですけれども、基本的に、何か今の届出状況に関して、昨年の10月から始まった新しい入院の体制になります。それで、11月の状況ということで、今回、お知らせをさせていただいた、調査がまとまったということでございます。
ですので、今の段階での見解というような形では、ちょっと何かというのはあれですが、ただ、入院医療の評価というのは、前回の改定のときにも、患者さんの状態に応じて、適切な医療資源が投入されるということが必要だということで合意をいただいていると思います。
この点については、引き続き、しっかり取り組んでいくということが必要だろうと考えております。
○田辺小委員長
では、幸野委員、どうぞ。
○幸野委員
ありがとうございます。
30年度の調査ということで、今年度にもう一回調査があるので、これがどう動くかというのは見ていく必要があるのですが、次期診療報酬改定で何をやらなければいけないかというのは、２回目の調査で大きく変われば別なのですが、はっきり今の時点で見えてきたと思います。
個人的には、入院料１の重症度、医療・看護必要度の該当患者割合について、公益裁定に終わったのですが、この30％が妥当であったのかどうかということ。それから、測定方法Ⅱが入ったのですが、ⅠとⅡの相関関係が妥当であったのかどうか、今後議論をしていくべきだと思います。
次期改定に向けて、これは大きな課題になったと思いますので、さらなる資料の追加と、入院分科会への検討の要望を言わせていただきます。
まず、さらなる調査ですが、急性期一般入院料１の該当患者の割合の平均が20ページに出ているように、Ⅰが35.2％、Ⅱが26.7％と出ているのですが、これは平均ではなくて、プロット図で、それぞれどこに配置されているか、プロッティングをしていただいて、改定前と改定後で、この集団がどう動いているかというのを見たいのですが、その資料をお願いいたします。
それと、25ページに急性期一般入院基本料１を届け出ていて、重症度、医療・看護必要度ⅠとⅡを両方算出されている医療機関が367ほどあるのですが、それぞれ算出された値がどういう相関関係になっているのかというのを個別に分析していただくことは可能ですか。。
○森光医療課長
その点については、分析をさせていただきたいと思います。
○幸野委員
もう一点、10ページの対象患者の該当するパターンを知りたいのですが、前回改定でＢ項目のせん妄、認知症がかなり重みづけされて、Ｃ項目の入院は１日減ったのですが、この２項目を改定することによって、得点のとり方がかなり変わったかと思いますが、該当患者はどういう得点のとり方をしているのか、どのようなパターンが多いのかという分析をしていただきたいと思います。項目の改定が、どう該当患者割合に影響したかというところを資料として出していただきたいと思います。
それと、恐縮ですが、入院分科会の尾形先生に御要望なのですが、入院分科会で、今後、検討していただきたいことがあります。20ページに出ているのですが、Ⅰの患者割合が35.2％、Ⅱの割合が26.7％で8.5％の差があるわけです。
前回の改定では、これは５％の差であると想定されて改定されたと思うのですが、実際、ふたをあけてみると、５％ではなくて8.5％、想定と3.5％の差があったということ。もし、この相関関係に誤りがあれば、測定方法Ⅱの基準自体がおかしいのではないか。そういうことになると、入院料１から７まで全部Ⅱの基準を変えなければいけない事態になると思うのですが、この3.5％の差の原因が何なのかというところを、ぜひ、入院分科会で検討していただきたいと思います。
それから、先ほど少し言ったのですが、前回の項目の見直しで、Ｂ項目の認知症、せん妄患者をより重みづけしたことによって、前回改定では、該当患者が３％から４％上振れするのではないかということで終わったのですが、ふたをあけてみたら、想定以上の乖離が生じたことについて、どういった要因があるのか、分析をしていただきたいと思います。
それから、前回改定で、新たな測定方法Ⅱが入ったのですが、このⅠとⅡを両方実施して、高いほうをとるという該当患者の割り出し方が果たして正しいのかというところも、入院分科会の中で、ぜひ、御検討いただければと思います。
以上、よろしくお願いします。
○田辺小委員長
ありがとうございました。
ほかに、では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
今回の調査の結果から見ると、確かに、いろいろ今後の分析を待たなければならないということが非常に多いということは、そのとおりだと思います。
今、御指摘の重症度、医療・看護必要度の分析ですけれども、該当患者割合につきましても、やはり、分布や外れ値をしっかりと確認すべきということは指摘しておきたいと思います。
つまり、どこかに著しく偏ってアップしているところもあるかもしれないということがあろうかと思います。
それから、１と２のずれですけれども、やはり、これは大きな差が出た要因分析をしっかりと行うべきだということは同感でございます。
○田辺小委員長
ありがとうございました。
ほかに、いかがでございましょうか。
よろしゅうございますでしょうか。
では、幸野委員、お願いいたします。
○幸野委員
急性期については以上ですが、さらに、分科会で検討していただきたいのは、療養病棟の入院基本料について、57ページを見てみますと、療養病棟入院基本料２を届け出た病棟がどういった流れをしているかというところがあるのですが、入院料１、すなわち20対１を届け出たのが21％、それから、地ケアに転換したのが15％と４割が、いわゆる上に流れており、逆に、新しくつくられた療養病棟の受け皿になった介護医療院に流れたのは、非常に少ないのではないかと思います。これでは、前回改定の趣旨から逆行しているのではないかと思うのですが、なぜ、こういうことになるのか、ぜひ次期改定でも見直していかなければいけないところだと思いますので、この要因分析を入院分科会で、原因を分析していただきたいので、お願いしておきます。
以上です。
○田辺小委員長
ほかは、いかがでしょうか。
では、島委員、お願いいたします。
○島委員
ありがとうございます。
この調査は、11月の調査ということで、まだ完全なものではないだろうということは思っておりますが、幸野委員が指摘されたように、いろいろ検討するところは多々あるだろうと思っております。
それから、14ページ、32ページ、41ページ、54ページに開設の関連医療機関の右と左で、右側が参考でありますが、左側のほうに、その他の医療施設とか、個人とか、そういったのがあって、右側のほうには、そういったものが入っていないということですので、ここのところは、統一して、その他の法人というのは、どういう法人なのかとか、個人はわかりますけれども、せっかく参考に出してもらっているので、そこをあわせていただくと、理解しやすいかなと思います。
よろしくお願いします。
○田辺小委員長
ありがとうございました。
では、松本委員、お願いいたします。
○松本委員
地域包括ケア病棟、急性期もそうですし、それから、回復期リハビリテーションについても、どこから入棟して、どこに退棟されたかと出ておりますけれども、やはり、最も大切なことは、患者さんが適切な医療を受けることができる、しっかりとした施設に移るということが一番大事なことだと思っておりますので、それを重点的に考えていくべきだと思っております。
○田辺小委員長
では、平川委員、お願いいたします。
○平川委員
最後のほうの参考のところなのですけれども、１つ「入院料ごとの入院継続の理由」、81枚目ですけれども「現時点で具体的な退院日が決まっているため、それまでの間入院を継続している」の前の「医学的には外来・在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない」と、その辺をどう解決していくのかというのは、やはり大きな課題だと思っていますので、この辺、もう少し分析するという意味で、例えば、県別のデータということも含めて出していただければいいのではないかと思います。
これは、中医協の議論に資するかどうかは、また別ですけれども、全体の医療・介護の連携の問題も含めて、その辺、データとしてしっかりと地域別データも分析をしていく必要があるのかなと思っています。
その前の79、80についても、経管栄養のみという入院患者さんがかなり多い状況の中で、これも例えば県別データが見えるようなものにしていく必要があるのではないかと思いましたので、その辺、よろしくお願いいたします。
以上です。
○田辺小委員長
ほか、いかがございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑は、このあたりとして、ただいまいただきました御意見も含めまして、本日の総会のほうに報告させていただきたいと思いますが、これでよろしゅうございますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○田辺小委員長
ありがとうございました。
それでは、そのようにしたいと存じます。
本日の議題は、以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の「診療報酬基本問題小委員会」は、これにて閉会といたします。
どうも御参集ありがとうございました。
尾形分科会長、どうもありがとうございました。