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2017年11月17日 中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会 第187回議事録

○日時

平成29年11月17日(水)8:59~9:26

 

○場所

於 厚生労働省講堂(低層棟2階)

○出席者

田辺国昭小委員長 野口晴子委員 松原由美委員 荒井耕委員 関ふ佐子委員 中村洋委員
吉森俊和委員 幸野庄司委員 平川則男委員 宮近清文委員
松本純一委員 今村聡委員 島弘志委員 遠藤秀樹委員 安部好弘委員
菊池令子専門委員
<参考人>
入院医療等の調査・評価分科会 武藤分科会長
<事務局>
鈴木保険局長 伊原審議官 渡辺審議官 迫井医療課長 古元医療課企画官
矢田貝保険医療企画調査室長 中山薬剤管理官 小椋歯科医療管理官 他

○議題

○診療報酬調査専門組織 入院医療等の調査・評価分科会における検討結果(とりまとめ)について

○議事

○田辺小委員長
それでは、定刻でございますので、ただいまより第187回「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。
まず、委員の出席状況について御報告いたします。
本日は、榊原委員、関委員が御欠席でございます。
それでは、議事のほうに入らせていただきます。
本日は「診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会における検討結果(とりまとめ)について」を議題といたします。
入院医療等の調査・評価分科会の武藤分科会長にお越しいただいておりますので、武藤分科会長より御報告をよろしくお願いいたします。
武藤分科会長、お願いします。
○武藤分科会長
入院医療分科会の武藤でございます。
9月27日の基本問題小委及び総会において、入院医療分科会における平成28年度入院医療等における実態調査の中間取りまとめについて御報告させていただきました。その後、平成29年度の調査についても調査結果の検討を行いまして、中間取りまとめを骨格として、平成29年度調査の検討結果を加えた上で検討結果の報告をまとめさせていただきました。この場をおかりしまして、報告させていただきたいと思います。
資料ですが、報告書の本体が診-1、関連する参考資料が診-1参考1、「入院時の食事療養に係る給付に関する調査結果(速報)概要」が診-1参考2、調査結果の報告書一式が診-1参考3となっております。
なお、時間の関係もございますので、今回の報告については、診-1の報告書本体を用いて、中間取りまとめ以降に追記した部分に絞って御説明させていただきたいと思います。
それでは、お手元の診-1「入院医療等の調査・評価分科会における検討結果 報告」をごらんください。
2ページ目、中ごろに「1-1.一般病棟入院基本料の算定病床の動向」、この上から5つ目の最下段のところの段落を見ていただければ、ここに病棟群単位の届け出について記載しております。平成29年度調査では、病棟群単位の届け出を行っている施設は14施設であり、調査対象施設の約2%でありました。病棟群単位の届け出をしていない理由には、現状で7対1一般病棟の基準を満たしているとの回答が最も多かったです。
3ページ目、下段のほうですけれども、ここに「1-2-1.7対1、10対1一般病棟入院基本料の平成28年度改定の影響」について書かれております。1つ目の段落にありますように、重症度、医療・看護必要度の平成28年度改定で導入された各項目についての分析を行いました。一番下の2つ目の段落で、B項目のうち、新たに追記された「診療・療養上の指示が通じる」・「危険行動」の項目の該当患者割合を見ますと、10%ないし15%であり、認知症やせん妄症状を有する患者の割合と同程度であることがわかりました。
4ページ目、最初の段落で、B項目の「診療・療養上の指示が通じる」あるいは「危険行動」に該当している患者で、A項目に該当するほど、医師の診察や指示の見直し、看護の提供の頻度が高くなっていることから、A項目との組み合わせなど、他の項目より重みをつけてはどうか、こうした指摘がございました。
次の段落ですが、A項目のうち、新たに追加された「救急搬送後の入院」の項目の該当患者の割合を見ますと、0.6%でした。次の段落で、A項目の救急搬送後の入院の対象については、搬送方法によらず重症な患者の場合があるので、例えば救急医療管理加算を算定する患者を参考にしてはどうか、そうした御指摘もございました。
次の段落で、C項目の該当患者割合を見ますと、「骨の手術」1.3%が最も多く、他の項目では全て1.0%以下でした。所定日数と退院日の関係から、所定日数未満で退院した患者の割合は、開腹手術17.0%で最も多かったです。そのほかの手術では1割以下となっておりました。
次に「1-2-2.7対1、10対1一般病棟入院基本料の評価手法」ですが、6ページ目の下のほうに評価手法に関する分析についての部分がありますが、こちらは非常に大部になっておりますので、別添として22ページ目以降にまとめております。これは後ほど御説明させていただきます。
8ページ目、「1-4.特定集中治療室管理料等」についてであります。ここの3つ目の段落ですけれども、救命救急入院料1・3及び脳卒中ケアユニット入院医療管理料は、重症度、医療・看護必要度の基準値は要件になってはいませんが、既に7割近くの病棟で、重症度、医療・看護必要度を測定しており、救命救急入院料1・3及び脳卒中ケアユニット入院医療管理料においても、測定を要件化し、分析に用いることや基準として活用すべきという御指摘がございました。一方で、救命救急の現場では、重症化が予測されているが、重症度、医療・看護必要度の基準に反映されていないような患者を一定程度受け入れるということもあり得るので、要件化するのは難しいのではないかという御意見もございました。
9ページ目、一番上の「1-5.短期滞在手術等基本料」ですが、2つ目の段落、現在、短期滞在手術等基本料3の対象となっていない検査や手術等のうち、平均在院日数が平均値プラス1SDが5日以内、該当症例数が100件以上、かつ、包括範囲出来高点数の分布のばらつきが少ない、この3つの要件の全てに該当する検査・手術を抽出しましたところ、4つの手術等が該当しました。
次の段落で、抽出された4つの手術等を新たに短期滞在手術等の基本料に追加するかどうかについては、分散などの詳細を見ながら慎重に検討すべきとの御指摘や、短期滞在手術等の基本料の対象は該当するものは広めていくべきといった指摘もございました。
次に中ほどの「1-6.総合入院体制加算」ですが、総合入院体制加算の届け出医療機関数を見ますと、平成27年と平成28年を比較すると、特に加算1の届け出医療機関数は4件から32件に増加しており、加算1の算定要件を見直した影響と考えられました。
「1-7.救急医療管理加算」ですが、1つ目の段落、救急医療管理加算については、平成26年度及び平成28年度に改定が行われておりますが、算定回数の推移を見ますと、全体の算定回数はほぼ横ばいから微増であります。内訳を見ますと、救急医療管理加算1は減少し、救急医療管理加算2が増加しておりました。
2つ目の段落で、医療機関ごとの救急医療管理加算算定患者のうち、加算2算定患者の占める割合の分布を見ますと、加算2の算定患者割合は医療機関ごとに幅広い分布を示しておりました。
10ページ目、2つ目の段落になりますが、現行のDPCデータに報告されている臨床指標のうち、ジャパン・コーマ・スケールやNYHAの心機能分類、BurnIndexを用いて、救急医療管理加算1の算定患者の状況を分析しました。
4つ下の段落をごらんください。救急患者は来院時は軽症と見えても、入院後に状態が急激に変化する可能性がある場合もあるため、今回の評価指標の結果だけで判断するのは困難ではないか。また、入院から評価までの一定の時間経過を考慮すべきではないかといった御指摘がございました。
19ページ目、中段ですけれども、慢性期の入院患者に係る提出項目についてです。1つ目の段落、慢性期の病棟において提出を求める項目に関し、疾患名と症状や病態について、医療区分やADL区分の提出を求めている項目や、介護保険の主治医意見書の様式等も踏まえて検討いたしました。
3つ目の段落の真ん中にありますけれども、脱水、褥瘡、嚥下機能の低下等といった項目が提出を求める項目の案として挙げられました。
最下段の「7.入院時食事療養費等について」であります。まず「7-1.病院の給食部門の収支の状況」ですが、おめくりいただいた上で、上から2つ目の段落でしょうか。給食部門について見ますと、患者1人当たり1食当たりの平均での収入と支出の差を見ますと、前回調査と比べて今回調査では、全面委託、一部委託、完全直営のいずれの提供形態も赤字となっておりました。
5つ目の段落ですけれども、平成18年度診療報酬改定で、特別管理加算が入院基本料の栄養管理実施加算に一部置きかえられていること等を勘案しますと、今回の調査では、医療保険の収入として、診療報酬に含まれる食事療養関係の収入が加味されていないことから、単純な比較はできないことに留意することが必要であると考えました。
「7-2.経腸栄養用製品の使用及び食材費等の状況」ですが、1つ目の段落で、食事の内容別の延べ提供数の構成比を見ましたところ、流動食以外の食事が約92%、主として市販の流動食が約7%、主として手製の流動食が約0.4%となっており、平成28年度改定前後で大きな変動はございませんでした。
21ページ目、平成27年6月と平成29年6月とで、入院患者の1食当たりの平均食材費を比較しますと、平均の給食用食材費は287.7円から292.7円と変化は約5円でありましたが、主として市販の流動食の提供を受けている入院患者について、1食当たりの平均食材費を見ますと約280.6円から約320.8円と、変化は約40円となりました。
22ページ目、ここからは「急性期の入院医療の評価手法に関する分析」についてで、ここからは分量の関係から別添として取りまとめをさせていただきました。
具体的な分析内容につきましては「(1)分析の前提」に記載されております。1つ目の段落、現行の一般病棟入院基本料等の施設基準に導入されている「重症度、医療・看護必要度」は、急性期の入院医療における患者の状態に応じた医療及び看護の提供量の必要性を適切に反映するための指標として開発されております。より医療ニーズの手厚い看護の必要性が高い患者の状態や医療処置、看護の提供量等に着目した評価指標となっております。
2つ目の段落ですが、この評価指標については、より正確に医学的な管理や看護の必要性を把握し、適切な看護師の配置管理に活用するとの観点で有用な指標でありますが、報酬算定のための評価手法や事務手続という視点からは必ずしも適切な運用になっていないのではないかという御指摘もありました。
3つ目の段落ですが、一方、「急性期の入院患者」の把握可能性といった視点からは、同じく急性期の入院医療に関するデータとして、主としてDPC対象病院が提出しています急性期の入院患者の診療報酬請求情報でありますEF統合ファイル等が含まれているDPCデータがございます。これらは医事会計システム等から二次的に生成可能であることから、これらを活用できるかを検討するために今回の入院分科会のほうで分析を行ったということでございます。
「(2)分析の目的」ですが、1つ目の段落で、急性期の入院患者の医療・看護の必要性や重症度を、診療報酬に反映させる手法との視点で見たときに、より適切な評価手法かどうかを検討することを目的としております。
具体的には3つ目の段落で、DPCデータを活用して診療報酬で考慮すべき「急性期の入院患者」をどのような項目で把握するかについて、現行の評価指標である重症度、医療・看護必要度の評価項目からEF統合ファイルに関連しているA項目とC項目を参考にして、今回の分析に用いている診療報酬の請求区分の組み合わせのDPC項目モデルを設定して実施いたしました。
4つ目の段落で、この分析の留意点ですが、これらのデータは定義も性質も異なることから、判定結果が一致しないことは自明であり、その該当性を確認することが今回の分析の目的ではなく、診療報酬で考慮すべき「急性期の入院患者」を把握するものとして、一定の合理性があるか、診療報酬の評価に用いる手法として活用可能なものかどうか等を確認することがその目的である。これがこの分析の留意点となります。
24ページ目、上段の「2.分析結果と評価」です。「(1)各項目別の該当患者割合」ですが、1つ目の段落で、各項目別の該当患者割合の具体的数値は、参考資料の46コマ目から48コマ目のスライドのとおりであります。
3つ目の段落ですが、DPCデータを用いた判定のほうがより高い割合となる項目は、例えば「点滴ライン同時3本以上の管理」などのように、現行の評価項目の定義が診療報酬の請求区分で表現・規定できない項目であり、今回分析に用いたDPC項目モデルの組み合わせがより広い設定とならざるを得なかったためと考えられます。
6つ目の段落ですが、重症度、医療・看護必要度の現行の判断基準を用いて、医療機関ごとの該当患者割合の平均値を算出すると、現行では28.8%であったところに対しまして、DPCデータを用いた判定では24.8%となり、前述のような要因からDPCデータを用いた判定のほうが低く算出されました。
「(2)医療機関毎の該当患者割合の変化と比較」です。1つ目の段落ですが、医療機関ごとで2つの該当患者割合の判定値の変化を見ますと、仮にDPCデータを用いた判定の該当患者の基準値を現行と同じ25%以上とした場合、判定結果が変更になる医療機関が一定数存在いたしました。
25ページ目、中ほどの「3.二つの評価手法の整理と活用可能性」についてです。「(1)二つの評価手法の整理」ですが、26ページ目、表の下の部分「評価の性格」というところに記載されていますが、重症度、医療・看護必要度については、患者の状態を中心とした評価項目を設定し、定点的に観測することで、状態の変化を把握するのに適した手法。一方、DPCデータについては、急性期医療全体を捉えた広範囲で汎用性のある評価項目を設定し、複雑で多様性のある個々の診療内容を把握するのに適した手法と取りまとめました。
「(2)特性に応じた評価対象の考え方」として「1 評価指標としての特性の違い」を必要度とDPCデータでまとめております。「ア)重症度、医療・看護必要度」ですが、最後の段落、急性期医療そのものの複雑化や多様化とは異なる点で、患者の状況等をきめ細かく把握する評価、入院による管理の必要性や患者の状態の変化を横断的に捕捉できる手法として活用できる可能性があると考えました。
一方「イ)DPCデータ」ですが、DPCデータ、EF統合ファイルですけれども、これは診療行為に対応した約4,000項目を超える請求区分の全てに対応が可能であり、かつ、診療報酬改定により内容が定期的に更新されるといった特徴がございます。また、EF統合ファイルは、医事会計システム等から二次的に生成可能であるために、新たな業務負荷を伴うことはなく、項目の変更や追加が可能であります。
27ページ目、下段の「4.今後の検討に向けた視点」ですが、(1)の「1 現行の重症度、医療・看護必要度の測定手法へのDPCデータの活用」ですけれども、2つ目の段落、今回のDPC項目モデルの分析結果を踏まえますと、現行の重症度、医療・看護必要度の全ての項目ではなく、評価項目の定義と診療報酬の請求区分の表現・規定とがほぼ一致している項目に限ること、それから、対象医療機関が今回の分析モデルで判定した該当患者割合でも、各項目の該当割合が大きくずれていないこと等を条件にするといった一定の配慮を行えば、現行の重症度、医療・看護必要度の該当患者割合を判定する際に、その一部の項目についてDPCデータを用いることも可能ではないかと考えられました。
28ページ目、「2 急性期の入院医療の評価への活用」ですが、1つ目の段落、2つの評価手法については、その特性を踏まえた診療報酬の評価への活用可能性としては、入院基本料の施設基準における「基本的な要素」を評価するものとしての活用と、入院基本料の中に含まれている診療実績に基づく「変動的な要素」を評価するものとしての活用といった評価の視点によって特性が異なることを考慮した、より適切な評価手法の選択が必要と考えられました。
また、医療の複雑制や多様性を考えますと、このような異なる特徴を持つ2つの手法を適切に組み合わせて評価していくことも診療報酬の評価への活用可能性を考える上で重要と考えられます。
「3 活用するとした場合の留意点」ですが、DPCデータを用いた評価手法を、仮に何らかの形で活用するとした場合の留意点としては、今後新たな手法の具体的な内容を明らかにすること、医療機関がみずから選択する方式も検討すること、評価結果が適切であるかどうかの検証を行うこと、まずは試行的に活用すること、といった現場が混乱しないような一定の配慮が必要ではないかと考えられました。
下段の「(2)将来に向けた視点」ですが、入院医療の必要性に係る評価手法については、評価手法によりその性格が異なっており、今後もこうした評価手法の検証を行っていくべきと考えられました。また、将来に向けて、急性期の入院医療の評価として、診療報酬で考慮すべき「急性期の入院患者」をより適切に把握できる評価手法の開発・検討が必要と考えられました。
また、報告書の別添資料とは異なりますが、関連資料として、診-1参考1の最後に、分科会の委員から提出されましたアンケート調査結果をつけさせていただいております。
報告は以上でございます。
○田辺小委員長
ありがとうございました。
事務局から補足があればお願いいたします。
医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
特にございません。
○田辺小委員長
ありがとうございます。
それでは、ただいまの説明に関しまして、何か御意見、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。
平川委員、お願いします。
○平川委員
質問ですけれども、22ページの入院医療の調査・評価分科会における検討結果の報告の「(1)分析の前提」のところの2つ目のポツで「この評価指標については、より正確に医学的な管理や看護の必要性を把握し適正な看護師の配置管理に活用するとの観点で有用な指標である」と記載があります。この評価指標について、医学的な管理や看護の必要性を把握し適正な看護師の配置管理に活用するとの観点、ここまで踏み込んで記載があるのですが、前回の診療報酬改定でもこの医療・看護必要度の見直しの議論に際して、ここまで踏み込んだ説明があったかどうかをお聞きしたかったのですが、これは事務局のほうにお伺いします。
○田辺小委員長
医療課長、お願いします。
○迫井医療課長
医療課長でございます。
平川委員御指摘の点は、この分科会の議論の中でも、評価手法、それから、現行の重症度、医療・看護必要度についてかなり詳細な議論をすることになりました。それは私ども事務局としての問題提起もさることながら、委員の中から具体的な経緯でありますとか、その経緯にのっとってどのように評価の手法を変えていったのかということをかなり詳細に議論する必要があるという問題意識のもとで、相当の時間をかけて議論させていただきました。28改定のときの整理では、より詳細な議論をさせていただいた可能性がありますが、あくまでここに至る記載については、平成12年の入院基本料創設の時点での取り扱い、それから、28改定以前の必要度に至るさまざまな観点での規定でございますとか経緯について詳細に検討しましたので、このようなより詳細な記載になっていると私どもとしては理解しております。
○田辺小委員長
よろしゅうございますか。
ほか、いかがでございましょう。
中村委員、お願いします。
○中村委員
どうもありがとうございました。
前回も少しこの場で発言したかと思いますが、気になっていたのは回収率です。実際、今回50%台、あるいは40%台の回収率ということで、前回の平成28年度の調査に比べて回収率が上がっているということで本当によかったと思います。ただ、50%台といってもそれが本当に十分かどうかについては、いろいろな議論もあるかと思いますので、今後も、引き続き回収率の向上に努めていただければと思います。よろしくお願いいたします。
○田辺小委員長
ありがとうございました。
ほか、いかがでございましょう。
よろしゅうございますでしょうか。
では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、今後次期改定に向け中医協総会で御議論いただくため、総会に報告することとしたいと存じます。
本日の議題は以上でございます。
なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
それでは、本日の基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。
分科会長、どうもありがとうございました。
では、閉会いたします。

 

(了)
<照会先>

保険局医療課企画法令第1係

代表: 03-5253-1111(内線)3288

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